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„Aktuelle hirurgie des Pankreas“ - oegkv.at · „Aktuelle hirurgie des Pankreas“...

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„Aktuelle Chirurgie des Pankreas“ Fortbildungstage des ÖGKV 7.10.2015 Universitätskliniken für Chirurgie / OP-Bereiche DGKS Gerlinde Domjan (PA) Ao. Univ. Prof. Dr. Georg Werkgartner
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„Aktuelle Chirurgie des Pankreas“

Fortbildungstage des ÖGKV 7.10.2015

Universitätskliniken für Chirurgie / OP-Bereiche

DGKS Gerlinde Domjan (PA)

Ao. Univ. Prof. Dr. Georg Werkgartner

• Chirurgisch relevante Erkrankungen des Pankreas

• Vorbereitung des Patienten

• Vorbereitung im OP

• OP-Techniken

Agenda

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 2

Chirurgisch relevante Erkrankungen des Pankreas

• Pankreatitis

• Zystische Tumoren des Pankreas (IPMN)

• Pankreaskarzinom

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 3

Pankreatitis

Akute Pankreatitis Inzidenz 10 / 100 000 / JAHR

Chronische Pankreatitis Inzidenz 3,5 - 10 / 100 000 / JAHR

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 4

Pankreatitis

Akute Pankreatitis

Definition: Akute, oftmals fulminant verlaufende Entzündung mit Selbstandauung des Organs

Ätiologie:

• Alkoholabusus

• Gallensteinleiden

• Hyperlipidämie

• Hyperparathyreoidismus

• Immunologische Faktoren (Lupus erythematodes)

• Hormonell (Schwangerschaft)

• Iatrogen (Operation, stumpfes Bauchtrauma, ERCP)

• Virusinfektionen 7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 5

Pankreatitis

Akute Pankreatitis

Symptomatik: • Schlagartiger Beginn ! • stärkste, stumpfe Oberbauchschmerzen (gürtelförmig) • Übelkeit, Erbrechen • Abdomen prall – elastisch (Gummibauch!)- Kein bretthartes Abdomen !! • Zeichen eines Sub/Ileus • Aszites • Fieber • Dyspnoe (Pleuraerguss!)

• bis hin zum septischen- oder Volumsmangelschock

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 6

Pankreatitis

Akute Pankreatitis: „Ist eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse unterschiedlichen Ausmaßes“ • Interstitielle Pankreatitis (mild, ödematös (ca. 80% der Fälle))

• schwere, nekrotisierende Pankreatitis (Parenchymnekrosen, Hämorrhagien,

Peri- & intrapankreatische Fettgewebsnekrosen (ca. 20% der Fälle))

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 7

Pankreatitis

Prognostische Parameter der akuten Pankreatitis

Ranson Index

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 8

Pankreatitis

Diagnostik der akuten Pankreatitis

Stufendiagnostik:

• Anamnese, Klinische Erstuntersuchung

• Labordiagnostik (Amylase-; Lipasewerte!!)

• Abdomineller Ultraschall

• Kontrastmittelverstärktes CT

• Ev. Feinnadelpunktion

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Pankreatitis

Akute exsudative Pankreatitis

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Pankreatitis

Therapie der akuten Pankreatitis

konservativ : Schmerzbekämpfung Nahrungskarenz Säureblockade (MS ?) Volumssubstitution (Flüssigkeit, Elektrolyte) Antibiotika Antisekretorische Maßnahmen? (Somatostatin, Glukagon) operativ : bei Verschlechterung des klinischen Befundes Akutes Abdomen Zeichen der Sepsis infizierte Pankreasnekrosen Komplikationen (Blutungen, Magen-Darm-Perforationen)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 11

Pankreatitis

Therapie der akuten Pankreatitis

Ziel der operativen Intervention: Beseitigung der Toxine und des devitalisierten Gewebes • Ausräumung von Nekrosen (Nekrektomie) • Peritonealhöhlen-Lavage • Drainage (Bursa Omentalis, Peritonealhöhle)

• Bei fortschreitenden Prozess Etappenlavage!

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 12

Pankreatitis

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 13

Pankreatitis

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 14

Pankreatitis

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 15

Pankreatitis

Chronische Pankreatitis: „Ist eine chronisch, schleichende, progrediente Entzündung mit zunehmender Fibrosierung und Funktionsverlust des betroffenen Gewebes“

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 16

Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

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Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

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Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Leitsymptome:

• Schmerz durch intraduktale Druckerhöhung & perineurale Infiltration, Organischämie und Acidose

• Endokrine Pankreasinsuffizinez - (10 – 20%) Diabetes Mellitus erst nach mehr als 10 jähriger Erkrankungsdauer

• Exokrine Pankreasinsuffizinez (Maldigestion & -absorbtion) ab > 75% Parenchymuntergang

Pathomorphologie:

• Obstruktiv

• Kalzifizierend

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Pankreatitis

Chronische Pankreatitis - Organkomplikationen

Pankreaspseudozysten 40 - 60 %

Pankreaskopfvergrößerungen 20 - 30 %

Gallengangsstenosen 25 %

Duodenalstenosen 8 %

Pfortader- u/o Milzvenenthrombose

Pankreaskarzinom (kumulatives Risiko):

10 J nach Diagnosestellung 2 %

20 J nach Diagnosestellung 4 %

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Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Therapie Ist „primär“ keine chirurgische Erkrankung

Der kontinuierliche Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion kann durch keine OP Strategie verhindert werden.

Bei Versagen der konservativen Therapie u/o Auftreten von Komplikationen ist allerdings ein chirurgischer Eingriff indiziert!

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 21

Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Therapie

• Endoskopisch interventionelle Verfahren

• Drainageoperationen

• Resektionsverfahren

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Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

OP-Indikationen • Therapierefraktäre Schmerzen

• Entzündlicher Pankreaskopftumor

• Organkomplikationen

Choledochusstenosen (intrapankreatisches Segment)

Duodenalstenosen (Peripapilär)

Pankreaspseudozysten

Stenosen des Pankreashauptgangs/ Kopfbereich

Thrombotischer Verschluß der Pfortader u/o Milzvene

• Endoskopisch nicht sanierbare Pseudozysten

• Innere Pankreasfisteln u. pankreatogener Aszites

• Susp. maligner Pankreastumor

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Pankreatitis

7.10.2015 24 G. Domjan; G. Werkgartner 7.10.2015

Pankreatitis

7.10.2015 25 G. Domjan; G. Werkgartner 7.10.2015

Pankreatitis

Operationstechniken

Drainageverfahren

Konzept der Eröffnung des Pankreashauptgangs (Umgehung der Obstruktion)

Du Val MK. 1954 Caudal pancreatico - jejunostomy for chronic relapsing pancreatitis

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 26

Pankreatitis

7.10.2015 27 G. Domjan; G. Werkgartner Du Val 7.10.2015

Pankreatitis

Operationstechniken

Drainageverfahren

DEKOMPRESSION DES PANKREASHAUPTGANGES

Multiple Strikturen

Püstow CB 1958 Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic Gillesby WJ. pancreatitis; Arch Surg

Partington PF. 1960 Modified Puestow procedure for retrograde drainage of

Rochelle the pancreatic duct; Ann Surg

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 28

Pankreatitis

7.10.2015 29 G. Domjan; G. Werkgartner Püstow / Partington - Rochelle 7.10.2015

Pankreatitis

7.10.2015 30 G. Domjan; G. Werkgartner Püstow / Partington - Rochelle 7.10.2015

Pankreatitis

Operationstechniken Resektionsverfahren

Whipple AO. 1941 / 46 Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion Traverso LW. Preservation of the pylorus in pancreatico - Longmire WP. 1978 duodenectomy; Ann Surg Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion Beger HG. 1980 Duodenum erhaltendePankreaskopfresektion bei chron. Pankreatitis; Chirurg

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 31

Pankreatitis

Chronische Pankreatitis Pankreas Pseudozysten

• TYP I: Postnekrotisch nach akuter Pankreatitis

Ductus Pankreatikus intakt

• TYP II: Postnekrotisch nach akutem Schub einer chronischen Pankreatitis

Ductus Pankreatikus deutlich verändert im Rahmen der Grunderkrankung

• TYP III: Retentionspseudozysten bei ausgeprägten ductalen Strikturen

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 32

Pankreatitis

Pankreas Pseudozysten

Symptome

• Schmerzen 76 - 94 %

• Übelkeit / Erbrechen 50 %

• Gewichtsverlust 20 - 51 %

• Abdominelles Druckgefühl 25 %

• Cholestase 20 %

• Fieber 5 - 19 %

• Ikterus < 10 %

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 33

Pankreatitis

Pankreas Pseudozysten

OP Indikationen

• Symptomatisch

• Kompliziert

• Malignitätsverdacht

• Zystengröße alleine ist nicht entscheidend !!!

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Pankreatitis

Pankreas Pseudozysten

OP Indikationen

• US gezielte FNP ( Akutentlastung u. Diagnostik )

• CT o. US gezielte perkutane Kathederdrainage

• Endoskopische Zystoenterostomie

• Endoskopische - Endosonographische Zystogastrale o. transpapilläre Stentimplantation

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Pankreatitis

Pankreas Pseudozysten Chirurgische Verfahren

Innere Drainage

• Zystogastrostomie

• Zystoduodenostomie

• Zystojejunostomie

Resektion

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Zystische Tumore Pankreas

IPMN

Zystische Adenome

Zystische Adeno-karzinome

Zystische Neuro- endokrine Tu

benigne borderline

•seröses Zystadenom

•mucinöses Zystadenom

•intraduktal papilläres Adenom

Zystische Mesenchymale Tu

Squamous-lined Cysts

•seröses Zystadeno CA

•mucinöses Zystadeno CA

•papillär mucinöses CA

•solid pseudopapilläres CA

•Acinuszell-Zystadeno CA

•mucinös zystischer Tu

•intraduktaler papillär mucinöser TU

•solid pseudopapillärer Tumor

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Zystische Tumore Pankreas

IPMN

Ia. Main Duct Type

Ib. Branch Duct Type

Ic. Combined Type

Kuroda A. J Billiary Tract and Pancreas; 1997

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Pankreatitis

Nekrotisierende Pankreatitis

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 39

Zystische Tumore Pankreas

IPMN

Normal PanIN-1A PanIN-1B PanIN-2 PanIN-3

Her-2/neu K-ras p16

P53 DPC4

BRCA2

Su GH, Current Oppinion in Gastroenterology; 2000

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 40

Zystische Tumore Pankreas

IPMN

ipmn7 ipmn7 ipmn2

Adenom Borderline Tumor Carcinom – nicht invasiv

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 41

Zystische Tumore Pankreas

IPMN

Argumente für grundsätzliche Entscheidung zur Resektion

I. Potentielle Malignität

II. Sicherstellung der Diagnose – Histologie des Gesamtpräparates

III. Tumorbedingte Komplikationen (Blutung; Ikterus)

IV. Niedrige Letalität bei chirurgischer Intervention

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 42

Zystische Tumore Pankreas

IPMN

Argumente für grundsätzliche Entscheidung zur Resektion

I. Hauptgang:

Dilatation - Corpus / Cauda (10%): Distale Resektion SS – proximaler RR Dilatation - ges. Gangsystem: Proximale Resektion SS – distaler RR

II. Seitenast:

Anatomisch onkologisch ausgerichtete Resektion

Totale Pankreatektomie (19%) – wenn kein tumorfreier RR

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 43

Zystische Tumore Pankreas

IPMN

Alle zystischen Tumore sind potentiell maligne

• Muzinös zystischen Tumoren stellen borderline oder maligne Tumoren dar und müssen nach onkologischen Kriterien reseziert werden

• Benigne zystische Tumoren sollen organsparend reseziert werden

• Chirurgie ist Hauptpfeiler der therapeutischen Strategien

• Gegenüber duktalem Adenokarzinom des Pankreas signifikant bessere Überlebensraten (auch bei + LK)

• Bei lokalrezidiv Reoperation

• Bei Drainage OP – Abklärung der Zystenwand

• Bei Verlaufsbeobachtung – bestmögliche Diagnoseabsicherung

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 44

Pankreaskarzinom

Inzidenz: • 10/100.000 Neuerkrankungen jährlich Gordis L. World J Surg 1984

• mänl./weibl. = 1,5 – 2 : 1 Muir C. Interntl. Res. Cancer 1987

• > 80% zum Diagnosezeitpunkt: 60 – 80 Jahre

Risikofaktoren: • Chronische Pankreatitis: 10a nach Diagnose ~ 2% 20a nach Diagnose ~ 4% • Nikotinabusus • Diabetes Mellitus • Hereditär • Molekulare Veränderungen: Onkogene (K-ras) Tumor-Suppressor-Gene (p53, p16, TPT4, BRCA2)

Gansauge F. Langenb. Arch Surg 1998

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 45

Pankreaskarzinom

70% 20% 10%

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 46

Pankreaskarzinom

CAPUT

CAPUT/ CORPUS

CAUDA

CORPUS/CAUDA

CAPUT/CORPUS/CAUDA

Part.Pankreatikoduodenektomie

(PPD / Kausch – Whipple)

2 cm Sicherheitsabstand und RR im

SS tumorfrei.

Subtotale Pankreatektomie (PPD)

Hemipankreatektomie li.

Subtotale Pankreaslinksresektion

Totale Pankreatektomie

Resektionsverfahren

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 47

Vorbereitung des Patienten auf Station

Vortag:

Chirurgisches Aufklärungsgespräch

OP – Einwilligung

PDU (Präoperative Durchuntersuchung)

Narkoseeinwilligung

Darmentleerung

OP-Tag:

Nüchtern

Prämedikation

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 48

Rückenlagerung:

• Anästhesiearm (Abduktion ca 80°)

• Bauchgurt

• Knierolle und Fersenpatscherl

• Gelmatte oder Schaumstoff

• Warmtouch

Waschen u. Abdeckung:

• ganzer Bauch (von den Mamillen bis zur Symphyse)

Hautdesinfektion:

• Betaseptic oder gefärbtes Desinfektionsmittel

Vorbereitung im OP

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 49

Rückenlagerung:

Vorbereitung im OP

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 50

Waschen und Abdeckung:

Vorbereitung im OP

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 51

Vorbereitung im OP

Instrumententasse:

• Grundtasse

• Lebertasse

Zusatzinstrumente:

• Robotrac und Bauchdeckenretraktor (« Sonne »)

• ev. Ultrascision oder Ligasure

• Heizlavoir

• Pankreaszusatztasse

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 52

Instrumentiertische:

Vorbereitung im OP

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 53

Instrumentiertische:

Vorbereitung im OP

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 54

Instrumentiertische:

Vorbereitung im OP

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 55

Grundtisch:

Vorbereitung im OP

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 56

Vorbereitung im OP

Einmalartikel:

• Sauger + Ansatz

• Bändchen u. Vesselloops

• 20 ml Spritze

• Inzisionsfolie

• Wundprotektor

• Heizlavoirberzug

• Websingerschienen 7, 8, 9

• diverse Klingen

• 2 Kamerabezüge

• Fibrinkleber

• GIA 60 oder 100

• Ultrascisionschere od. Ligasure

• ev. Clipsetzer

• 2 Blakedrains

Nahtmaterial:

• Vicryl 2/0; 3/0; sutu kurz u. lang

• PDS 4/0 SH1, SH, MH

• Vicryl 2/0 SH; 3/0 SH1; 2/0 FS2

• Prolene 4/0, 5/0 Rb1

• Ethibond 0 FSL

• Monoplusschlinge

• Hautklammern

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 57

Vorbereitung im OP

Websingerschiene:

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 58

OP-Techniken

• Enukleation (Insulinom)

• Pankreaslinkresektion

• OP nach Whipple/pyloruserhaltend

• Chirurgische Interventionen bei Pankreatitis

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 59

Zugang

Mediane Laparotomie

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 60

Enukleation eines Pankreastumors

Operationsablauf:

• Mediane Laparotomie

• Einsetzen von Wundprotektor, Robotrac und Sonne

• Überprüfung der Operabilität

• Lösen des Omentum majus vom Kolon transversum

• Eröffnen der Bursa omentalis

• Ermittlung der Lokalisation des Tumors mit dem Ultraschall

• Haltefäden (PDS 4/0)

• Herausschälen des Tumors mit dem Ligasure oder einer Schere

• Verschluss von offener Pankreasgänge (PDS 4/0)

• Versiegeln des Pankreas mit Fibrinkleber und ev. Tachosil

• Schlitznaht (PDS 4/0 SH1)

• Handschuhwechsel

• Spülungen mit NaCL 0,9% (37°C)

• Einlegen eines Blakedrains

• Bauchdeckenverschluss

• Verband

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 61

Pankreaslinksresektion

Operationsablauf:

• Mediane Laparotomie

• Aufspannen mit Robotrac und Bauchdeckenretraktor

• Darstellen des Pankreas und Prüfung der Operabilität

• Lösen des vorderen Blattes des Omentum majus und zurückschlagen desselben (mit Schere, Kauter &

Pinzette)

• Spaltung des Lig. Phrenicocolicum (zieht vom Zwerchfell zur linken Colonflexur mit Overhold und Ligaturen)

• Präparation des Leberhilus (Overhold und Ligaturen oder Ligasure)

• Digitale Untertunnelung des Corpus Pankreatis

• Darstellung der A. und V. lienalis

• Evtl. intraoperativen Ultraschall

• Anschlingen des Pankreas mit einem Bändchen (Unterfahren mit Präparierer)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 62

Pankreaslinksresektion

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 63

Pankreaslinksresektion

• Offene Durchtrennung des Pankreas (Skalpell und Schmiedensonde)

• Ev. TA 55 resorbierbar

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 64

Pankreaslinksresektion

• Mobilisation des Pankreasschwanzes (Präparierer/Vicryl oder Ligasure)

• Resektion der Milz (versorgen der A. und V. Lienalis mit Prolene 4/0 SH)

• Präparat ad Pathologie (SS)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 65

Pankreaslinksresektion

• Umstechung bzw. Verschluß des Ductus Pancreaticus mit PDS 4/0 RB1

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 66

Kompetenzstufen nach Benner OP - DGKP

Pankreaslinksresektion

• Versorgung der Resektionsfläche mit PDS 4/0 SH

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Pankreaslinksresektion

• Versiegelung des Resektionsgebiets mit TachoSil

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 68

Pankreaslinksresektion

• Spülung mit NaCl 0,9% (37°C)

• Einlegen des Blakedrains

• Bauchdeckenverschluss

• Verband

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OP nach Whipple

Operationsablauf:

• Mediane Laparotomie

• Einsetzen von Wundprotektor, Robotrac & Sonne

• Überprüfung der Operabilität

• Lösen des Omentum majus vom Kolon transversum

• Spalten des Lig. Phrenicocolicum (Overhold & Ligaturen)

• Präparation des Magens (2/3 + Lymphadenektomie)

• Präparation des Leberhilus und Lymphadenektomie (Overhold & Ligaturen)

• Anschlingen des D. Choledochus (gelbes Vesselloop)

• Präparation des Duodenums nach Kocher

• Digitale Untertunnelung des Pankreas & Anschlingen (Bändchen)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 70

OP nach Whipple

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 71

OP nach Whipple

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 72

• Lig. A.&V. Gastroepiploica und A.&V. Pankreaticoduodenalis (Overhold &Ligaturen)

• Schlagen der A. Gastroduodenalis

OP nach Whipple

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 73

OP nach Whipple

• Absetzen des Magens (TA 90 oder GIA 100) • Cholezystektomie und Durchtrennung des Ductus Choledochus • Distal des duodeno-jejunalen Übergangs (GIA 60) • Durchtrennung des Pankreas (Skalpell)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 74

OP nach Whipple

• Mobilisation des Pankreaskopfes (Präparierer/Vicryl oder Lígasure) • Präparat ad Pathologie (Resektionsrandanalyse / SS)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 75

OP nach Whipple

Anastomosen:

• Pankreatiko – Jejunostomie (PDS 4/0 SH1 u. RB1; Einstülpend; 2 Reihig)

• ev. einlegen eines Lost Drains (Websingerschiene)

• Hepatico - Jejunostomie (PDS 4/0 RB1; Einstülpend; 1 Reihig)

• Schienung mit einer Websingerschiene (mit Sonde oder Fadenführer)

• Tabaksbeutelnaht mit Vicryl 3/0 SH1 (Austrittsstelle am Darm)

• Ausleiten der Websingerschiene

• Fixation an der Bauchdecke innen mit Vicryl 3/0 SH1

• Annaht an der Haut mit Ethibond 0 FSL

• Methylenblautest

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 76

OP nach Whipple

Pankreas Anastomose

Bilio-Digestive Anastomose

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 77

OP nach Whipple

• Gastro - Jejunostomie (Vicryl 3/0 SH1 oder PDS 4/0 SH1; 2 Reihig nach Mikulicz)

• Fußpunktanastomose nach Braun „Jejuno – Jejunostomie“ S/S (Vicryl 3/0 SH1 oder PDS 4/0 SH1)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 78

OP nach Whipple

Gastro Jejunostomie

Braun´sche Anastomose

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 79

OP nach Whipple

• Schlitznaht (Vicryl 3/0 SH1 oder PDS 4/0SH1)

• Bauchspülung (NaCl 37°)

• 2 x Blakedrain

• Bauchdeckenverschluß

• Hautklammern, Verband

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 80

OP nach Whipple pyloruserhaltend

Operationsablauf:

• Mediane Laparotomie

• Einsetzen von Wundprotektor, Robotrac und Sonne

• Überprüfung der Operabilität

• Lösen des Omentum majus vom Kolon transversum

• Eröffnen der Bursa omentalis

• Präparation des Leberhilus und Lymphadenektomie (Overhold und Ligaturen)

• Anschlingen des D. Choledochus (gelbes Vesselloop)

• Evtl. Anschlingen von A. hepatica und Pfortader (rotes und blaues Vesselloop)

• Mobilisation der rechten Colonflexur

• Cholezystektomie

• Präparation des Duodenums nach Kocher

• Digitale Untertunnelung des Pankreas und Anschlingen (Bändchen)

• Ligieren der A.& V. Gastroepiploica und A.& V. Pankreaticoduodenalis (Overhold und Ligaturen)

• Schlagen der A. Gastroduodenalis

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 81

OP nach Whipple pyloruserhaltend

• Zirkuläre Freipräparation des Bulbus duodeni und Absetzen mit dem Linear Cutter oder GIA

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 82

OP nach Whipple pyloruserhaltend

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 83

OP nach Whipple pyloruserhaltend

• Durchtrennung der Jejunumschlinge 15cm distal der Treitz`schen Falte mit dem Linear Cutter oder GIA

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 84

OP nach Whipple pyloruserhaltend

• Durchtrennung des Pankreas (Skalpell und Schmiedensonde - Abstrich)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 85

OP nach Whipple pyloruserhaltend

• Nach Durchtrennung des Pankreas ev. eine Scheibe des verbleibenden Pankreas zur Resektionsanalyse

• Resektion des Pankreaskopfes (Präparierer/Vicryl oder Ligasure)

• Durchtrennung des Ductus Choledochus

• Präparat ad Pathologie (Resektionsrandanalyse/ SS)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 86

OP nach Whipple pyloruserhaltend

• Pankreatiko – Jejunostomie (PDS 4/0 SH1 u. RB1; Einstülpend; 2 Reihig) • ev. einlegen eines Lost Drains (Websingerschiene)

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 87

OP nach Whipple pyloruserhaltend

• Hepatico - Jejunostomie (PDS 4/0 RB1; Einstülpend; 1 Reihig)

• Schienung mit einer Websingerschiene (mit Sonde oder Fadenführer)

• Tabaksbeutelnaht mit Vicryl 3/0 SH1 (Austrittsstelle am Darm)

• Ausleiten der Websingerschiene

• Fixation an der Bauchdecke innen mit Vicryl 3/0 SH1

• Annaht an der Haut mit Ethibond 0 FSL

• Methylenblautest

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 88

OP nach Whipple pyloruserhaltend

• Schlitznaht (PDS 4/0 SH1)

• Handschuhwechsel

• Spülungen mit NaCl 0,9% (37°C)

• Einlegen der Blakedrains

• Bauchdeckenverschluss

• Verband

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 90

Chirurgische Intervention - Pankreatitis

Operationsablauf:

• Mediane Laparotomie

• Einsetzen von Wundprotektor, Robotrac und Sonne

• Lösen des Omentum majus vom Kolon transversum

• Eröffnen der Bursa omentalis

• Inspektion des Pankreas

• Abtragung der Nekrotischen Gewebe (Pinzette, Schere, Tupfer, Hand)

• Ev. Ausräumung der parakolischen Nekrosestrassen

• Ausgedehnte NaCl Spülungen (38°)

• Einlegen von Honigdrains (Cross Over Drainage)

• Ev. Anlegen eines VACs

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 91

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 92


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