ADHS im Erwachsenenalter- Diagnostik und Therapie
Dr. Alexandra Lam
Medizinischer Campus Universität Oldenburg
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Chefärztin: Prof. Dr. Alexandra Philipsen
Brüche überwinden…
ADHS = Risikofaktor
• Psychosozial:
• „Brüche“ im Lebenslauf
• schlechtere Noten und Schulabschlüsse
• Arbeitslosigkeit
• Häufiger Kinder vor dem 20.Lebensjahr
• Häufiger Kriminalität mit allen Folgen (~ 30% aller Haftstrafen)
• Scheidungen
• Inhaftierungen
Transition!?
Kernsymptome und Subtypen im
Erwachsenenalter A
DH
S
Unaufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
Unaufmerksamer
Subtyp - ADS
Hyperaktiv-
impulsiver Subtyp
Kombinierter
Subtyp - ADHS
„….wächst sich aus“
30%
60%
10%
Zur Terminologie
• cerebrale Dysfunktion (MCD)
• Psychoorganisches Syndrom (POS)
• ICD 9 (1978): Hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters
• DSM III (1980): ADD und ADD-H und ADD Residual Type
• ICD-10 (1992): „Diagnose HKS kann auch im
Erwachsenenalter gestellt werden, die Kriterien sind
dieselben“
Problem bis heute: Weder im ICD-10 noch im DSM-IV/5 gibt es spezifische Kriterien für Erwachsene („Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten - steht in der Klasse häufig auf - hat Schwierigkeiten ruhig zu spielen“)
0
10
20
30
40
50
60
>6 8 bis 10 9 bis 11 12 bis 14 16 bis 17 18 bis 20
Alter in Jahren
Prozent in
Remission
Hyperaktivität
Impulsivität
Unaufmerksamkeit
Veränderung der Symptome
Biederman et al, American Journal of Psychiatry, 2000
Prävalenz im Erwachsenenalter
• Erwachsenenalter 2,5% nach DSM-5
• Persistenz ca. 50 %
• Geschlechtsverhältnis im Erwachsenenalter
Männer : Frauen = 1,5 : 1
• Prävalenz ↓ im Alter
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
18-24J 25-34J 35-44J 45-54J 55-64J
N=1655
Deutschland
1,2 De Zwaan et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2012; Sibley et al. Lancet Psychiatry. 2016 Oct 10.
Prädiktoren für Persistenz?
Prädiktoren für Persistenz: Metaanalyse
Caye et al. Eur Child Adolesc Psychiatry 2016
Systematische Übersichtsarbeit
Sibley et al. Lancet Psychiatry. 2016 Oct 10.
Prävalenz von ADHS-Diagnosen in
Deutschland (24 Mio., AOK) Bachmann et al., Dtsch Arztebl Int 2017; 114(9): 141-8; DOI:
10.3238/arztebl.2017.0141
2
18-69 Jahre: 2014: 0,4% (2009: 0,2%)
Klinische
Symptome
Ursache Ätiopathogenese Befunde / Indizien
Diff.-
Diagn.!!
Erworbene Faktoren Basisdiagnostik Zusatzdiagnostik
somatische
und
psychische
Erkrankungen
(Auswahl)
Schlaf-Apnoe-Syndrom
internistische,
Neurologische,
psychiatrische
Untersuchung,
Labor inkl. Schild-
drüsenparameter
BMI>30, Schlaflabor
Hypo-/Hyperthyreose Schilddrüsenparameter
Medikamenten-NW Anamnese
Substanzabusus/-
abhängigkeit
Anamnese,
Drogenscreening
Systemerkrankungen
(Vaskulitiden,
Kollagenosen etc.)
Anamnese, Labor, EEG,
MRT
Schädel-Hirntraumata Anamnese, EEG, MRT
Entzündliche
Hirnerkrankungen,
Enzephalitis, Meningitis
Anamnese, Labor, MRT
“ADHS kommt selten allein”
4,8 fach erhöhtes
Risiko!
40-60%
50%
10-75%
ADHS im Erwachsenenalter
Ressourcen ?
Energie
Neugier
Risikobereitschaft
Kreativität
Phantasie
Rasche Auffassungsgabe
Anpassungsfähigkeit
„Hyperfokussieren“
ADHS und Mortalität Dalsgaard et al., Lancet. 385: 2190–6
Registerstudie Dänemark (1.9 Mio, 32.000 ADHS):
• 32 J Beobachtungszeitraum (geb. 1981-2011, gest. bis 2013)
• 5580 Menschen gestorben
• Risiken frühere Sterblichkeit
• ADHS x 2 ([MRR] 2·07, 95% CI 1·70–2·50)
• Späte Diagnosestellung >18J x 4 (6J x 1,8)
• ADHS + antisoziales Verhalten + Substanzabusus x 8
10
Diagnostik
• Längsschnitt- und Ausschlussdiagnose
• Fremdanamnese
• Standardisierte Interviews sollten
angewendet werden
• Dennoch: Klinische Diagnose
DSM-IV DSM-5 Kinder und Erwachsene:
6/9 Kriterien Unaufmerksamkeit
und/oder
6/9 Hyperaktivität/Impulsivität
Kinder Anzahl zu erfüllender
Kriterien gleich
Ab 17. Lj. (Adoleszente &
Erwachsene): 5/9 Kriterien
18 diagnostische Kriterien für
Erwachsene ungeeignet
18 diagnostische Kriterien für
Erwachsene geeignet
Keine Anpassung für
Erwachsene
Kriterien bleiben gleich, Beispiele
für verschiedene Altersgruppen
Subtypen „Erscheinungsbilder“
Beginn vor 7. Lj. Beginn vor 12. Lj.
Autismusdiagnose schließt
ADHS aus
Auch bei Autismusdiagnose kann
ADHS diagnostiziert werden
Pharmakotherapie bei Erwachsenen
Leitlinien:
• Deutschsprachig (DGPPN)
• International (z.B. National Institute for Health and Clinical
Excellence)
Empfehlung:
• Medikation 1. Wahl: Stimulanzien
• „MULTIMODAL“
• S3 Leitlinien abgeschlossen!
Seixas et al. Systematic review on international guidelines on ADHD. J Psychopharmacol, 2011
• Pharmakotherapie mit Stimulanzien: mittlere bis große
Effektstärken (0,6–4,3)
• Therapieresponse (≥ 30 % Symptomreduktion) unter
leitliniengerechter Medikation etwa 60 %
• zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen
divergierende Daten
Rösler et al. 2009
Biederman et al. 2010
Moriyama et al. 2013
Young et al. 2016 18
Verträglichkeit Methylphenidat? • Appetitminderung und Gewichtsreduktion
• Keinen relevanten Einfluss auf RR und Puls
Philipsen et al. JAMA Psychiatry, 2015 (COMPAS)
Ist Methylphenidat schädlich? N=66, 3 Messzeitpunkte MPH versus Placebo über ein Jahr
Gesamthirnvolumen, graue
Substanz, Basalganglien:
kein signifikanter Unterschied,
Zerebellum Interaktionseffekt F(2,124)=0.85, p=<0.01
Tebartz van Elst et al. J Psychiatry Neurosci, 2016
Alternativen zu MPH bei ADHS
Atomoxetin (Strattera)
o Zulassung 2013
o 1. Wahl bei Sucht
o wirkt langsamer als Methylphenidat aber signifikant, z.B.
o bei Kontraindikationen für MPH
o bei komorbider Depression und Angst
o Durchgängige Wirkdauer gewünscht
Wilens et al.: Correlates of alcohol use in adults with ADHD and comorbid alcohol disorders: exploratory analysis of a placebo-controlled trial of atomoxetine. Curr Med Res. 2011 (Epub ahead)
Medikation in Deutschland 2009-2014 Bachmann, Philipsen, Hoffemann, Dtsch Arztebl Int 2017; 114(9): 141-8
2
Transitionskohorte mit ADHS 2008-2014 Bachmann, Philipsen, Hoffmann, Dtsch Arztebl Int 2017; 114(9): 141-8
2
Psychotherapiekonzepte bei ADHS im
Erwachsenenalter – Evidenz?
Einzeltherapieprogramme
• Kognitiv Behaviorale Therapie (CBT)
• Problem fokussierende Therapie
Gruppentherapieprogramme • Kognitiv Behaviorale Therapie (CBT)
• CBT + Coaching (Kognitives Remediations Programm)
• Freiburger Konzept basierend auf Dialektisch Behavioraler Therapie
• Achtsamkeitsmeditationstraining (MBCT)
• Metakognitives Training
• Reasoning & Rehabilitation
• Psychoedukation
41
Effektstärken 0.23-1.67
Gemeinsamkeiten der
Psychotherapiekonzepte
• Modularer Aufbau
• Psychoedukation
• Umgang mit Ablenkbarkeit
• Zeitmanagement
• Problemanalysen
• Impulskontrolle
• Gefühlsregulation, Beziehungen, Selbstwert
Studiendesign
Baseline (T1)
0 Wochen
N=433
Screening
Screening
N=518
T4
1 Jahr
N=350
T2
13 Wochen
N=400
Placebo & Clinical Management wöchentlich über 12 Wochen
danach monatlich für 1 Jahr
Methylphenidat & Clinical Management wöchentlich über 12 Wochen
danach monatlich für 1 Jahr
Methylphenidat & Psychotherapie
wöchentlich über 12 Wochen
danach monatlich für 1 Jahr
Placebo & Psychotherapie wöchentlich über 12 Wochen
danach monatlich für 1 Jahr
Pre
scre
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(N
=1480)
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2,5
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Förderkennzeichen 01GV0606
Philipsen et al. ADHD, 2013, 2014
Primäre Ergebnisse: ADHD Index 12 Items, N=419 (Full Analysis Set), LMCF
Philipsen & COMPAS Consortium, JAMA Psychiatry, 2015
**p<.01, ***p<.001
** ***
***
Gruppe versus CM n.s.
Subjektive Wirksamkeit (%)
5% 13%
23% 31%
17%
21%
18%
24%
32% 10%
11%
16% 27%
34%
34%
18%
20% 23% 14% 12%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gruppe, MPH Gruppe, Placebo Beratung, MPH Beratung Placebo
nicht wirksam ein wenig wirksam mittelmäßig wirksam wirksam sehr wirksam
GPT+MPH GPT+Plac CM+MPH CM+Plac
Weitere Behandlungsoptionen (experimentell)
• Neurofeedback (ESCAlife Studie) ???
• Stimulationsverfahren (tDCS, Cachoeira et al.
Psychiatry Res. 2016 Nov)
• Kognitives Training, kein Effekt (Stern et al. J Atten
Dis, 2016)
• Sport
• Alternative Behandlungen (kaum Daten): Diät, Kräuter, Vitamine,
Elektrolyte, Mineralien, Massage, Biofeedback, Akupunktur, ......
• ………………………………….
Zusammenfassung
• ADHS häufig und relevant im Erwachsenenalter
• Heredität hoch – Familie berücksichtigen
• Neuropsychologische/-biologische Korrelate
• Zugelassene Medikation (Methylphenidat,
Atomoxetin),
• verhaltenstherapeutische Konzepte
• Psychoedukation = Grundlage der Behandlung
