Die neue, interdisziplinäre IASLC/ATS/ERS-Klassi-fikation des Adenokarzinoms der Lunge hat seitihrer Publikation im Jahr 2011 eine große Beach-tung gefunden. Sie teilt die Adenokarzinome inpräinvasive, minimalinvasive und invasive Sub-typen ein. Dabei haben die präinvasiven Läsionenatypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) undAdenocarcinoma in situ (AIS) zusammen mitdem minimal invasivem Adenokarzinom (MIA)im Falle einer vollständigen Resektion eine exzel-lente Prognose (100% Überleben). Zugleichwurdedurch die Bestimmung des prädominanten his-tologischen Subtyps ein reproduzierbares Tumor-grading etabliert, das mittlerweile in mehrerenNachfolgearbeiten bestätigt werden konnte. Dersogenannte Mischtyp, der früher ca. 80% allerAdenokarzinome ausmachte, wurde dadurch eli-miniert. Gleichzeitig wurde die Bezeichnung desbronchioloalveolären Adenokarzinoms bzw. desbronchioloalveolären Wachstums aufgegeben.Hinter diesem Begriff verbargen sich verschiede-ne Entitäten, die nun eindeutig definiert und denIn-situ-Läsionen AAH und AIS bzw. den Non-in-situ-/invasiven SubtypenMIA, lepidisch prädomi-nantes Adenokarzinom (LPA) und invasiv-muzi-nöses Adenokarzinom (IMA) zugeordnet wurden.Die Klassifikation trägt der Tatsache Rechnung,dass ein Großteil der Adenokarzinome an Biop-sien und Zytologien diagnostiziert werden. Sieenthält Empfehlungen für eine gewebesparendemolekulare Analyse. Darüber hinaus ergeben sichaus der differenzierten morphologischen AnalyseHinweise auf molekulare Veränderungen ein-schließlich therapierelevanter Mutationen, diezielgerichtet analysiert werden können. In diesemArtikel werden wesentliche Daten der Klassifika-tion, die Bestandteil der nächsten WHO Klassifi-kation der Lungentumoren sein wird, und nach-folgender Publikationen dargestellt.
Abstract!
The new, interdiciplinary IASLC/ATS/ERS classifi-cation of lung adenocarcinoma has achieved aconsiderable impact since its publication in theyear 2011. It separates tumours into preinvasive,minimally invasive and invasive subtypes. Thepreinvasive lesions atypical, adenomatous hyper-plasia (AAH) and adenocarcinoma in situ (AIS)together with the minimally invasive adenocarci-noma (MIA), have an excellent prognosis aftercomplete resection with 100% survival. It enablesa reproducible tumour grading by the determina-tion of the predominant histological growth pat-tern which could be confirmed in several follow-up studies. Thereby the mixed subtype was elimi-nated which formerly represented about 80% ofall adenocarcinomas. Similarly, the terms bron-chioloalveolar adenocarcinoma and bronchioloal-veolar tumour growth were eliminated becausethey represented several distinct entities, specifi-cally the in-situ lesions AAH and ACIS as well asthe non-in-situ/invasive tumours like minimallyinvasive adenocarcinoma, lepidic predominantadenocarcinoma (LPA) and invasive mucinous ad-enocarcinoma (IMA). Although the classificationis based on data from tumour resections it accom-modates the fact that most tumours are diag-nosed on biopsies and cytological specimens andincludes recommendations for an efficient work-up to preserve tissue for molecular testing. Fur-thermore, the morphological analysis may pro-vide hints for molecular changes including muta-tions with therapeutic relevance that may enabletargeted molecular diagnostics. This reviewpresents essentials facts of the new classificationthat will be part of the next WHO classificationof lung tumors and its follow-up publications.
Adenokarzinome der Lunge – die neue KlassifikationThe New Classification of Lung Adenocarcinoma
Autor I. Petersen
Institut Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Jena Deutschland
Die neue Klassifikation – eine (Erfolgs-)Geschichte!
Die neue IASLC/ATS/ERS-Klassifikation des Adenokarzinoms derLunge [1] hat seit seiner Publikation im Jahre 2011 eine große Be-achtung gefunden. Dies lässt sich an der hohen Zitationsrate die-ser Arbeit ablesen, nach „Google Scholar“ wurde sie bereits 742-mal referenziert (Stand 15.8.2013, siehe „scholar.google.de“,1. Treffer bei Suchparameter: „Travis WD, Petersen I“).Die Beachtung und Akzeptanz ist wesentlich der Tatsache ge-schuldet, dass die Klassifikation von vornherein interdisziplinärangelegt war und viele Kollegen daran mitgewirkt hatten. Auchwaren mit der International Agency for the Study of Lung Cancer(IASLC), der American Thoracic Society (ATS) und der EuropeanRespiratory Society (ERS) 3 wichtige Organisationen, die sichmit dem Lungenkarzinom beschäftigen, an der Ausarbeitung be-teiligt, wobei der IASLC eine Vorreiterrolle gebührt. Dem Patho-logie-Komittee der IASLC unter Federführung des ErstautorsWil-liam D. Travis kam die organisatorische Leitungsfunktion zu.Doch wurden die wesentlichen Ergebnisse mit klinischen Kolle-gen (Pneumologen, Thoraxchirurgen, Radiologen, Strahlenthera-peuten etc.) wie auch Naturwissenschaftlern, die in den letztenJahren wesentliche Erkenntnisse auf den Gebieten der Genetikund Zellbiologie generiert hatten, diskutiert und in dieser Kon-sensus-Publikation zusammengetragen. Sie enthielt neben dereigentlichen Klassifikation (l" Tab. 1) aktuelle Ergebnisse undEmpfehlungen zu anderen Themengebieten des Adenokarzinomsder Lunge, was zusätzlich zur hohen Zitationsfrequenz beigetra-gen hat [1].Die Wertschätzung der Klassifikation und die Vorreiterrolle derPathologie mag sich auch in der Tatsache widerspiegeln, dassgleich 2 Pathologen (William D. Travis und Keith Kerr), die ander Erarbeitung beteiligt waren, kürzlich in den Vorstand derIASLC (board of directors) gewählt wurden. In Deutschland wur-de die Klassifikation erstmals auf der Jahrestagung der Deut-schen Gesellschaft für Pathologie im Frühjahr 2010 vorgestellt[2] und bei dem Herbsttreffen der Arbeitsgemeinschaft für Pneu-mopathologie in Jena diskutiert. Es wurde nicht nur das Fachkol-legium, sondern auch die deutsche Ärzteschaft insgesamt früh-zeitig über die neue Klassifikation informiert [3]. Dank diesesInformationsaustauschs konnten wesentliche Nachfolgearbeitenin Deutschland zu der Klassifikation erstellt werden und hierkommt insbesondere den Heidelberger Kollegen ein besonderesVerdienst zu [4–7]. Speziell konnte im Rahmen der Herbsttagungder AG Pneumopathologie im Jahr 2011 in Heidelberg nicht nurdie Reproduzierbarkeit der Klassifikation innerhalb der deut-schen Pneumopathologen bestätigt werden [5], sondern durchdie Teilnahme von Nichtpathologen an dieser und weiteren Ta-gungen in Heidelberg und anderenorts auch die Verbreitung derKlassifikation vorangebracht werden [7].Vielleicht hat die Klassifikation auch deshalb so große Akzeptanzerlangt, weil sie das Adenokarzinom nicht primär nach moleku-laren Charakteristika einteilt. Sie ist eine der wenigen Über-sichtsarbeiten zu dem Thema, die ohne das mittlerweile fast ob-ligate Tortendiagramm der molekularen Veränderungen publi-ziert wurde. Diese Darstellung suggeriert, dass letztlich alle Ade-nokarzinome durch einzelne genetische Mutationen, sogenannteDriver-Mutationen, gekennzeichnet sind. Diese Darstellung istaus Sicht des Verfassers insofern problematisch, da damit häufigder Eindruck erweckt wird, dass man nur die jeweiligenMutatio-nen mittels einer umfangreichen molekularen Testung bestim-men und zielgerichtet zu attackieren braucht, um eine Heilungdes Lungenkarzinoms zu erreichen. Auch wenn durch die mole-
kulare Testung und die zielgerichtete Therapie zweifellos großeFortschritte beim Lungenkarzinom erzielt wurden, hat dieser An-satz das klinische Problem noch lange nicht gelöst. Auch ist zuhinterfragen, ob die derzeitigen molekularen Zielstrukturen, eshandelt sich dabei vorrangig um Rezeptortyrosinkinasen, wirk-lich die entscheidenden Spieler in der Biologie des Lungenkarzi-noms darstellen. Demgegenüber basiert die IASLC/ATS/ERS-Klas-sifikation primär auf der klassischen histomorphologischen Cha-rakterisierung. Gleichzeitig versucht sie, die molekularen Er-kenntnisse mit den häufig schon altbekannten morphologischenKriterien in Einklang zu bringen und bietet Hilfestellungen, wieman sich auf Basis einer subtilen morphologischen Einteilungder molekularen Klassifikation des Adenokarzinoms nähernkann.In dieser Übersichtsarbeit werden die entscheidenden und teil-weise kritischen Punkte der Klassifikation sowie mögliche kli-nische Implikationen beleuchtet.
Vorläufer- und präinvasive Läsionen!
Wesentlich für den Erfolg war und ist vor allem der Inhalt und dieStruktur der Klassifikation, die offenbar viele Kollegen, die mitdem Adenokarzinom der Lunge beschäftigt sind, überzeugt hat.Sie besticht durch eine einfache Systematik, welche die Adeno-karzinome der Lunge und seine Vorläuferläsionen zunächst innur 3 Rubriken einteilt, nämlich präinvasive/nicht invasive, mini-malinvasive und invasive Läsionen (l" Tab. 1). Insofern kommtdem Begriff der Invasivität (s.u.) eine große Bedeutung zu.UnterdemBegriff der präinvasiven LäsionendesAdenokarzinomswerden die atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) und dasAdenocarcinoma in situ (AIS) aufgeführt (l" Tab. 1, Abb. 1). DieAAH ist eine altbekannte Vorläuferläsion des Adenokarzinoms.Sie wird gelegentlich in primär nichtneoplastischen Lungenre-sektaten identifiziert, vor allem wird sie jedoch als zusätzlicherBefund in dem nicht karzinomatösen Lungengewebe von Tumor-resektaten beobachtet. Diese Koinzidenz hat wesentlich dazu
Petersen I. Adenokarzinome der Lunge… Zentralbl Chir 2013; 138: S16–S24
Abb. 1 Adenoide Läsionen der Lunge mit lepidischem Wachstum.
S18 ÜbersichtElek
tronisch
erSo
nderdruck
zurpersö
nlic
hen
Verwen
dung
beigetragen, sie als präinvasive Vorläuferläsion des Adenokarzi-noms aufzufassen.Die morphologische Abgrenzung einer AAH gegenüber einemkleinen Adenocarcinoma in situ kann schwierig sein. Es handeltsich bei dem AIS um das ehemalige „reine“ bronchioloalveoläreAdenokarzinom vom nichtmuzinösen oder muzinösen Subtyp,dem neben der fehlenden Invasivität auch eine Größenbeschrän-kung (3 cm) auferlegt wurde.Wie wir kürzlich an einer kleinen Fallserie zeigen konnten, be-steht bisweilen die Koinzidenz zwischen einer diffusen idiopathi-schen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH)und eines Adenokarzinoms der Lunge [8]. So ließen sich insbe-sondere Fälle nachweisen, bei denen die DIPNECH innerhalb desAdenokarzinoms auftrat und morphologische Übergänge zwi-schen beiden Zellproliferationen vorlagen (l" Abb. 4a), sodasssich die Möglichkeit ergibt, dass die DIPNECH eine weitere Vor-läuferläsion des Adenokarzinoms darstellt [9]. Diese Adenokarzi-nome hatten eine hohe bis maximal mäßige Differenzierung undlangfristige Verläufe. Es handelt sich zwar insgesamt um seltene,aber möglicherweise sehr charakteristische, verhältnismäßig in-dolente Formen eines Adenokarzinoms, die diesen Zusammen-hang aufweisen [8,10].
Lepidische Läsionen!
Der Begriff „lepidisch“ wurde neu in die Klassifikation einge-führt, er existiert in der Pathologie aber bereits seit dem Jahr1902 [11]. „Rein“ lepidisch wachsende Läsionen sind die AAHund das AIS (l" Abb. 1). Ihre Beschreibung definiert den Begriff le-pidisch. Positivkriterium ist ein nicht invasives, „In-situ“-Wachs-tum neoplastischer Zellen entlang präexistenter alveolärerStrukturen (= lepidisches Wachstum). Negativkriterien sind einefehlende Invasion in Stroma, Gefäße oder Pleura, ein fehlendespapilläres oder mikropapilläres Wachstum und fehlende intra-alveoläre Tumorzellen. Das bedeutet im Wesentlichen, dass nurein 1-schichtiges Wachstum des neoplastischen Epithels entlangderWände der Alveolen und Bronchiolen bei rein lepidischen Lä-sionen vorliegen darf.Davon abzugrenzen ist das sogenannte „prädominant“ lepidischeWachstum. Es ist ebenfalls durch das obige Positivkriterium ge-kennzeichnet, aber nicht die Negativkriterien. Das heißt, die Tu-morzellen können mehrreihig bzw. mehrschichtig angeordnetsein und auch das Ablösen atypischer Zellen in den Alveolarraumist möglich (l" Abb. 2a und b). Die entsprechenden Läsionen sinddas minimalinvasive Adenokarzinom (MIA), das lepidisch prädo-minante Adenokarzinom (LPA,l" Abb. 2a und b) – der einzige Tu-
Petersen I. Adenokarzinome der Lunge… Zentralbl Chir 2013; 138: S16–S24
mor, der den Begriff lepidisch im Namen trägt – und das invasiv-muzinöse Adenokarzinom (IMA, l" Abb. 4b und c). Sie werdenalle zu den invasiven Läsionen gerechnet (l" Tab. 1, Abb. 1).Der Begriff „lepidisch“ ersetzt in der neuen Klassifikation denTerminus „bronchioloalveolär“, der bewusst eliminiert wurde,da er mit unterschiedlichen Entitäten und Wuchsformen assozi-iert wurde und daher für Verwirrung gesorgt hatte. So wurde erbeispielsweise mit Möglichkeit eines Tumors zur bronchiogenenAussaat, d.h. der Verschleppung über die Atemwege, verknüpft.Dabei kann es zur Ausbildung multipler, „nicht invasiver“ Tumor-knoten in der Lunge kommen. Ein weiterer Begriff, der nicht re-aktiviert wurde, ist der des Alveolarzellkarzinoms. Er bezeichneteigentlich passend die Lokalisation und den wahrscheinlichenEntstehungsort der „lepidischen Tumoren“, nämlich die Alveolenund das alveoläre Deckepithel. Zum Verständnis der Klassifika-tion ist es ist wichtig, sich über die Vielfalt der lepidischen Läsio-nen im Klaren zu sein und auf welche Weise, die „reinen“ und„prädominanten“ Formen mit den Attributen präinvasiv und in-vasiv bzw. in situ und non in situ verknüpft sind (l" Abb. 1).
Invasivität!
Unter dem Begriff „Invasion“ versteht man klassischerweise dieInfiltration von Gewebsstrukturen wie beispielsweise Gefäße,Pleura oder Lymphknoten. Diese Parameter sind in der Regel un-strittig, ihre Bewertung geht ein in das Tumorstaging, d.h. das T-,N-, M-, V-, L- oder PL-Stadium. Bisweilen schwierig kann jedochder Nachweis einer Infiltration in das Tumorstroma sein. Auchdie Tatsache, dass nach der neuen Klassifikation histologischeSubtypen per definitionem mit Invasivität verknüpft wurden,eröffnet einen gewissen Interpretationsspielraum.So ist zu konstatieren, dass selbst ausgewiesene Spezialisten inder Lungentumorpathologie divergente Auffassungen vertreten[12]. Hieraus könnte sich ein gewisses Problem für eine einheitli-che Klassifikation ergeben. Gilt es doch für den Pathologen (undRadiologen), sich nicht nur auf das Vorliegen der Invasivität fest-zulegen, sondern auch deren Ausmaß zu bewerten. Das betrifftbeispielsweise das minimalinvasive Adenokarzinom, ein Tumormit einem maximal 5mm großen Invasionsanteil, der mit einerexzellenten Prognose assoziiert ist. Die gute Nachricht ist, dassdie Interpretation offenbar nicht willkürlich ist, sondern 2 unter-schiedliche „Denkschulen“ existieren, sodass durch Fortbildun-gen und Ringversuche hier vermutlich eine Angleichung zu er-zielen ist [12]. Eine Hilfestellung bei der Festlegung auf einen in-vasiven Subtypmag die Abgrenzung des Non-in-situ-Wachstumsvom In-situ-Wachstum sein (s.o. und l" Abb. 1).
Histologische Subtypen!
Bis auf die Gruppe der „rein“ lepidischen Läsionen sind alle his-tologischen Wachstumsformen des Adenokarzinoms (l" Tab. 1)mit einem invasiven Wachstum assoziiert. Das bedeutet im Um-kehrschluss, dass es letztlich eine untergeordnete Rolle spielt, obder Pathologe im Bioptat (oder Resektat) ein invasivesWachstumin Form einer Gewebsinfiltration nachweist oder nicht. (Gleich-wohl sollte eine solche Invasion im Befund natürlich dezidiertausgewiesen werden.) Falls der Tumor eine der charakteristi-schen histologischen Baumuster eines Adenokarzinoms der Lun-ge aufweist, speziell azinär, papillär, mikropapillär oder solidewächst (l" Abb. 2c–h), und die Abstammung des Tumors aus der
Abb. 2a bis h Histologische Wachstumsmusterund morphologische Heterogenität des Adenokar-zinoms der Lunge. a, b Lepidisch prädominantesAdenokarzinom mit teils mehrreihiger Auskleidungder Alveolarwand und Abschilferung von Tumorzel-len in den Alveolarraum im Sinne eines Non-in-situ-/invasiven Wachstums. c Azinär prädominantesAdenokarzinom. d Papillär prädominantes Wachs-tum. e, f Mikropapillär prädominantes Adenokarzi-nom mit Übergang in ein solides Adenokarzinom(f). g Adenokarzinommit kribriformemWachstum.Es wird formal dem azinären Subtyp zugerechnet,jedoch können sich auch Übergänge zu einem soli-den Wachstum ergeben. h Solid wachsendes Ade-nokarzinom mit intrazytoplasmatischer Schleim-ansammlung (PAS-Färbung) in einzelnen Tumor-zellen. Die starke Variabilität der Kerngrößen wieauch die Mitose mit asymmetrischer Aufteilung derChromosomen (siehe Mitose neben der Schleim-vakuole am oberen Bildrand) sind Hinweiszeichenauf eine High-Grade-Neoplasie im Sinne eines G3-Karzinoms.
S19Übersicht
Elek
tronisch
erSo
nderdruck
zurpersö
nlic
hen
Verwen
dung
Lunge unzweifelhaft ist, kann bzw. muss es als invasives Adeno-karzinom klassifiziert werden. Gleiches gilt für lepidisch wach-sende Tumoren mit einem Non-in-situ-Wachstum, d.h. LPA, MIAund IMA (l" Abb. 1).Daraus wird deutlich, dass bei den einzelnen Subtypen „Invasivi-tät“ nicht notwendigerweise das Gleiche bedeutet. Währendbeim azinären, papillären, mikropapillären und soliden Subtypin aller Regel eine Gewebsinvasion vorliegt (auch wenn die amBioptat nicht immer nachweisbar ist), kann es sich beim prädo-minant lepidischen Subtyp lediglich um ein Non-in-situ-Wachs-tum handeln im Sinne einer Abschilferung von Tumorzellen inden Luftraum (l" Abb. 2a und b). Formal ist so ein Wachstumnach der neuen Klassifikation als „Invasion“ zu bewerten.Die Abschilferung der Tumorzellen in den Luftraum und derenVerschleppung über die Atemwege ist die Voraussetzung für eineaerogene Aussaat. Diese Tumoren haben zwar die Fähigkeit zurAusbildung pulmonaler Metastasen, jedoch fehlt ihnen häufig
die Fähigkeit zur lymphogenen oder hämatogenen Metastasie-rung. Die betrifft vorrangig das lepidisch prädominante Adeno-karzinom und das invasiv-muzinöse Adenokarzinom.Es sei darauf hingewiesen, dass eine bronchiogene Disseminie-rung auch bei nicht lepidischen Adenokarzinomen und prinzi-piell auch bei Nichtadenokarzinomen der Lunge vorkommenkann. Dies wird insbesondere aus dem Wuchsbild des mikropa-pillären Subtyps (l" Abb. 2 und 3) verständlich [13]. Liegt diesesWuchsbild als prädominanter Subtyp vor, besteht in der Regelnicht nur eine Absonderung von Tumorzellen in den Alveolar-raum, sondern auch ein gewebeinvasives Wachstum mit lym-phogener und hämatogener Metastasierung.Die Mehrheit der Adenokarzinome sind mischdifferenziert, d.h.sie können gleichzeitig papillär, azinär, mikropapillär, solide oderlepidisch differenziert sein. Auch wenn die nicht lepidischen Dif-ferenzierungsrichtungen nur zweit- oder drittrangig sind, mussgleichwohl von einer gewebsinvasiven Tumorkomponente und
Petersen I. Adenokarzinome der Lunge… Zentralbl Chir 2013; 138: S16–S24
Abb. 3 Schematische Darstellung des unterschiedlichen Wachstums vonpapillären und mikropapillären Adenokarzinomen (nach Myoshi et al. 2003[13]. Papilläre Karzinome haben im Gegensatz zu mikropapillären Karzino-men eine echte Papille mit einem gefäßführenden Stroma (Gefäß symboli-siert durch gestrichelte Linie bzw. zentralen Punkt).
S20 ÜbersichtElek
tronisch
erSo
nderdruck
zurpersö
nlic
hen
Verwen
dung
damit der Gefahr einer nicht bronchiogenen Metastasierung aus-gegangen werden. Insofern ist es wichtig, dass der Pathologe inseinen Befunden nicht nur den prädominanten Subtyp ausweist,sondern, falls vorhanden, auch die anderen Wachstumsformenbenennt und quantifiziert [1]. Gerade die nicht lepidischen Sub-typen sind zu beachten, da sie präferenziell mit einer Gewebs-invasion und einer lymphogenen und hämatogenen Aussaat as-soziiert sind.Die Klassifikation umfasst weitere histologische Subtypen(l" Tab. 1), auf die nur zum Teil eingegangen werden kann (s.u.).Gleichzeitig wurden einzelne Subtypen eliminiert, speziell dasklarzellige und das siegelringzellige Adenokarzinom, da man an-nahm, dass es sich lediglich um eineWachstumsform, jedoch kei-nen eigenen Subtyp handele. Das mag für die siegelringzelligeVariante verfrüht gewesen zu sein, da mittlerweile gezeigt wer-den konnte, dass ALK-positive Adenokarzinome häufig diesenzytologischen Zelltyp aufweisen [14,15], was exemplarisch inl" Abb. 4e und f gezeigt ist.
Tumorgrading!
Die nichtinvasiven Läsionen AAH und AIS zeigten ein Überlebenin 100% der Fälle, ihnen wird kein Malignitätsgrad zugeordnet.Bei den invasiven Tumoren ist der prädominante histologischeSubtyp mit der Malignität des Adenokarzinoms assoziiert undkorreliert mit der Gefahr der Entstehung eines Tumorrezidivsund dem Überleben. Diese Beobachtung wurde erstmals von Sicaet al. im Jahr 2010 an Adenokarzinomen im Stadium I beschrie-ben [16] und konnte zwischenzeitlich in mehreren Nachfolge-arbeiten bestätigt werden [4,8,17–25].Die Arbeit von Sica et al. enthielt eine schöne Zeichnung, in derdie unterschiedlichen Wachstumstypen schematisch dargestelltund dem Tumorgrad zugeteilt wurden [16]. Diese Zeichnungwurde inAnalogie zumProstatakarzinomauchals „Gleason-Grad-ing“ des Adenokarzinoms der Lunge bezeichnet. Es sei jedoch da-
Petersen I. Adenokarzinome der Lunge… Zentralbl Chir 2013; 138: S16–S24
rauf hingewiesen, dass sich bei der Betrachtung der einzelnenNachfolgearbeiten durchaus Unterschiede ergaben.Ursprünglich wurde dem lepidisch prädominanten Adenokarzi-nom ein Grad 1 zugewiesen, dem azinär und papillär prädomi-nanten Adenokarzinom ein Grad 2 sowie den prädominant soli-den und mikropapillären Karzinomen ein Grad 3. In den Nach-folgearbeiten konnte die verhältnismäßig gute Prognose des lepi-disch prädominanten Adenokarzinoms wie auch die schlechtePrognose des soliden Subtyps bestätigt werden. Abweichungenin der Reihenfolge gab es jedoch bei den azinären, papillärenund mikropapillären Subtypen, wobei sich abzeichnete, dass derazinäre Typ eine bessere Prognose aufwies als die beiden anderenSubtypen [4,21,23]. Dies scheint insbesondere für Tumoren ineinem fortgeschrittenen Tumorstadium zu gelten. Auch mag diebisweilen schwierige Abgrenzung des papillären Typs vom mi-kropapillären für die beobachteten Diskrepanzen mitverant-wortlich sein (l" Abb. 3).
Invasiv-muzinöses Adenokarzinom!
Abweichungen beim Grading und dem Überleben ergaben sichebenfalls bei der Bewertung des invasiv-muzinösen Adenokarzi-noms, dem ehemaligen bronchioloalveolären Adenokarzinomvom muzinösen Subtyp (l" Abb. 4b bis d). Es wurde in initialenArbeiten mit einer verhältnismäßig schlechten Prognose miteinem nur ca. 51%igen 5-Jahres-Überleben assoziiert [17] bzw.einem G3-Status und 76%igem 5-Jahres-Überleben bei Adeno-karzinomen des Stadiums I [18]. Diese Beobachtungenwaren dis-krepant zu den Daten beim nichtmuzinösen bronchioloalveo-lären Karzinom, dem jetzigen lepidisch prädominanten Adeno-karzinom, und hatten dazu beigetragen, diesen Tumor mit eineranderen Terminologie und speziell dem Attribut „invasiv“ zu ver-sehen [1]. Spätere Arbeiten zeigten jedoch, dass dieser Tumortypmit einer signifikant besseren Prognose gegenüber den anderenSubtypen assoziiert war, speziell einem mittleren Überleben von88,7 Monaten [4] bzw. einem 88,8%igen 5-Jahres-Überleben [25].Es ist insofern zu hinterfragen, ob das Attribut „invasiv“ bei derBezeichnung dieser Entität im Sinne eines gewebeinvasivenWachstums gerechtfertigt ist. Aus Sicht dieses Autors ist das nichtder Fall, da der Tumor wie das lepidische Adenokarzinom vomnichtmuzinösen Subtyp häufig nur eine bronchiogene Aussaataufweist. Das Attribut „invasiv“ im Sinne des oben definiertenNon-in-situ-Wachstums ist jedoch zweifellos zulässig.
Zytologisches Tumorgrading!
In der Publikation der neuen IASLC/ATS/ERS-Klassifikation wur-de das Manko früherer Klassifikationen thematisiert, dass dieTypisierung der Tumoren zwar auf Resektaten beruht, in der kli-nischen Praxis die Mehrheit der Tumoren jedoch an einer Biopsieund häufig nur an einer Zytologie diagnostiziert werden. In denletzten Jahren hat es Fortschritte bei der Klassifikation anhandzytologischer Kriterien gegeben. So hatte unsere Arbeitsgruppeim Jahr 2009 eine Kernklassifikation des Lungenkarzinoms ver-öffentlicht, die prognostisch relevant ist und für ein Malignitäts-grading verwandt werden kann [26]. Sie basierte im Wesentli-chen auf der Charakterisierung der Variabilität der Größe von Tu-morzellkernen und Mitosen wie auch dem Nachweis atypischer,speziell tripolarer Mitosen. Letztere waren mit einem nahe-tri-ploiden DNA/Chromosomengehalt der Tumoren assoziiert [27],
Grading über prädominanten histologischen Sub-typ, nukleäres Tumorgrading
Ki67 Proliferationsaktivität
TTF1 schlechtere Prognose vonTTF1-negativen ADC,Ausnahme: IMA
EGFR-Mutation bessere Prognose
prädiktiveMarker
Histo- und Zytomor-phologie
mögliche Strahlensensitivität von prädominant so-liden ADCgehäuft KRAS-Mutation beim invasiv-muzinösenADC (~ 75%)Siegelringzell-Morphologie von ALK-positiven ADC
der auch bei Karzinomen außerhalb der Lunge eine prognosti-sche Relevanz zu haben scheint [28]. Eine starke Variabilität derKern- und Mitosegrößen ist prognostisch ungünstig, sie ist häu-fig bei Karzinomen vom soliden Subtyp zu beobachten(l" Abb. 2 h).Nachfolgend wurde von der Arbeitsgruppe von Masayuki Nogu-chi ein Kerngrading publiziert, das ebenfalls auf der Charakteri-sierung der Tumorzellkerne basierte [29] und offenbar eine guteReproduzierbarkeit aufweist [30]. Die prognostische Bedeutungdes Kerndurchmessers, der nukleären Atypie, der Anzahl der Mi-tosen und insbesondere atypischer Mitosen konnte auch von derArbeitsgruppe von Bill Travis am Memorial Sloan Kettering Can-cer Center unter Mithilfe des Pathologie-Departments der japa-nischen Kagawa-Universität bestätigt werden [31].
Biopsie und Zytologie!
Insofern kann auch an einer Biopsie oder Zytologie ein standardi-siertes Grading erfolgen. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dassaufgrund der bekannten Limitationen dieser Materialien dasGrading möglicherweise nicht die gleiche Präzision und Verläss-lichkeit erreichen wird wie das histologische Grading an Tumor-resektaten. Wichtige Parameter sind an einer Biopsie oder Zyto-logie nicht zu bestimmen. So lässt sich kein „prädominanter“ his-
tologischer Subtyp festlegen, wenn lediglich die kleine Probeeines großen Tumors im Bioptat vorliegt. In der Zytologie sindnur in Ausnahmefällen kleine Gewebsproben enthalten, die einehistologische Bewertung erlauben. Dies trifft insbesondere aufZytoblöcke von EBUS-TBNAs zu (s.u.). Eine umfassende Bewer-tung histologischer Wachstumsmuster ist nicht möglich. Gleich-wohl sollte der Pathologe die vorhandenen Wachstumstypen inder Biopsie (und ggf. einer Zytologie) beschreiben. Sie könnenals Anhaltspunkte für die Festlegung eines Tumorgradings ge-nutzt werden. Das Grading sollte jedoch zusätzlich zytologischeCharakteristika (s.o.) berücksichtigen.In der Zytologie ist das Grading häufig von untergeordneter Be-deutung. Es geht primär umdie Frage, ob in demübersandtenMa-terial, z.B. Pleuraerguss oder sonografiegestützte Punktion einesmediastinalen Lymphknotens (EBUS-TBNA), Tumorzellenvorhan-den sind oder nicht. Bei einem positiven Befund liegt häufig einfortgeschrittenes Tumorstadium vor, es handelt sich in der Regelum eine High-Grade-Neoplasie. Klinisch relevant ist in diesemFall eher die Nutzung des gewonnenen zytologischen Tumorma-terials für eine molekulare Testung. Sie erlaubt einerseits eineSubtypisierung des Lungenkarzinoms bezüglich der Histogenese(Plattenepithelkarzinom versus nichtsquamöse Karzinome) undandererseits die Analyse therapierelevanter Zielgene (l" Tab. 2).Auch in Bezug auf diese Fragestellungen konnten in den letztenJahren Fortschritte erzielt werden durch die Publikation von Pro-tokollen zur Herstellung von Zellblöcken [32,33]. Sie erweiternwesentlich die Möglichkeiten der Nutzung dieses lange Zeit vonden Pathologen vernachlässigten Materials [34].Hinzuweisen ist zudem auf die Notwendigkeit einer gewebespa-rende Nutzung des Bioptatmaterials, dem nicht nur für die Fest-legung des Lungenkarzinomsubtyps, sondern auch der Therapieeine wichtige Bedeutung zukommt [21,35]. Auch dieses Problemwurde im Rahmen der neuen Klassifikation erkannt und es wur-de ein Algorithmus vorgeschlagen, welche Tests in welcher Rei-henfolge sinnvoll sind [1]. Durch die Fortschritte bei der zielge-richteten Therapie wurden zwischenzeitlich mehrere weiteresolcher Empfehlungen publiziert [36–39].
Resektate!
Auf Basis der Klassifikation und insbesondere der Einführung desAdenocarcinoma in situ und des minimalinvasiven Adenokarzi-noms, die beide eine 100%ige Überlebenswahrscheinlichkeit ha-ben, ergeben sich unmittelbar Konsequenzen für die Aufarbei-tung von Tumorresektaten und mittelfristig möglicherweise fürdie nächste TNM-Klassifikation [40]. Beide Diagnosen, AIS undMIA, sind nur dann zulässig, wenn der gesamte Tumor histolo-gisch analysiert wird, was wiederum die vollständige Einbettungder Läsion voraussetzt. Bezüglich der TNM-Klassifikation könntees sein, dass die Größe des invasiven Tumoranteils größere Be-deutung hat als die Gesamttumorgröße [4]. Zur Festlegung derGröße des invasiven Tumoranteils mag auch die Berücksichti-gung der radiologischen Befunde hilfreich sein [41]. Doch sindhier sicher nochweitere Studien notwendig. Sie sollten insbeson-dere die Kriterien des Parameters „Invasivität“ bzw. „invasiverTumoranteil“ genau definieren und deren Reproduzierbarkeitevaluieren, da es offenbar Unterschiede bei deren Interpretationgeben kann [12]
Petersen I. Adenokarzinome der Lunge… Zentralbl Chir 2013; 138: S16–S24
Abb. 4a bis f Weitere Subtypen des Adenokarzi-noms: a Azinäres Adenokarzinom (links) mit intra-tumoralem DIPNECH-Herd (rechts). b–d Invasiv-muzinöses Adenokarzinom mit atypischer Morpho-logie (fehlende extrazelluläre Schleimbildung, je-doch intrazytoplasmatischer Schleimbildung, sieheAB‑PAS Färbung in c, und fehlenden Satellitenkno-ten als Hinweis auf eine bronchiogene Aussaat).Aufgrund der Morphologie und des Immunphäno-typs (TTF1 negativ, CA 19–9 positiv) wurde zu-nächst die Metastase eines intestinalen Adenokarzi-noms angenomen, das sich jedoch nicht nachwei-sen ließ. Charakteristisch ist das Vorkommen einerKRAS-Mutation (in diesem Fall G12V, siehe d). e,f ALK-positives Adenokarzinom mit siegelringzelli-ger Differenzierung eines Teils der Tumorzellen (e).ALK-Immunhistochemie (f).
S22 ÜbersichtElek
tronisch
erSo
nderdruck
zurpersö
nlic
hen
Verwen
dung
Molekulare Testung!
Die molekulare Analyse des Adenokarzinoms der Lunge soll imFolgenden nur schlaglichtartig beleuchtet werden (l" Tab. 2). Esexistieren diesbezüglich bereits weitere Arbeiten des Autors, an-derer Arbeitsgruppen wie auch die S3-Leitlinie des Lungenkarzi-noms [2,3,39,42–45].Prinzipiell lassen sich diagnostische, prognostische und prädikti-ve Marker unterscheiden (l" Tab. 2). Diagnostische Marker sindbesonders reichhaltig, da bei Tumoren der Lunge prinzipiell auchMetastasen wie auch die nichtepitheliale pulmonale Neoplasiebedacht werden müssen [46]. Ki67 ist ein wichtiger Tumormar-ker, da er Informationen zu dem elementaren Kriterium der Zell-proliferation liefert. Er ist in diesem Kontext differenzialdiagnos-tisch relevant. Darüber hinaus hat er für das nicht kleinzelligeLungenkarzinom prognostische Bedeutung [47].Mit in der l" Tab. 2 aufgeführt sind als Biomarker die Histo- undZytomorphologie. Aus den obigen Ausführungen ist bereits derenBedeutung für die Diagnostik und Prognose deutlich geworden.Sie liefern gleichfalls Hinweise auf mögliche therapierelevanteMutationen und sind insofern ein potenzieller prädiktiver Mar-ker. Das gilt sowohl für zielgerichtete Therapien (siehe obiger Zu-sammenhang zwischen siegelringzelliger Zytomorphologie undeiner potenziellen Aktivierung des ALK-Onkogens) als auch fürklassische Therapieformen. So konnte gezeigt werden, dass eineAssoziation zwischen dem prädominant soliden Subtyp des Ade-
Petersen I. Adenokarzinome der Lunge… Zentralbl Chir 2013; 138: S16–S24
nokarzinoms und einer Sensitivität gegenüber einer Bestrahlungbesteht [4].Insgesamt verfügt kein immunhistochemischer Marker über eineabsolute Spezifität oder Sensitivität. Das Immunprofil wie auchdie molekularpathologische Analyse eines Tumors sollte immerim Kontext der Morphologie interpretiert werden. TTF1 kanntrotzdem als der überragende Biomarker in der Diagnostik desAdenokarzinoms der Lunge bezeichnet werden. Er hat zudemprognostische Relevanz [48]. Dieser Marker kann negativ sein,was prognostisch ungünstig ist. In einem solchen Fall kann derEinsatz weiterer Marker wie etwa Napsin A hilfreich sein [49].Gleichsam bedeutet dies, dass ein negativer TTF1-Befund dasVorliegen eines Adenokarzinoms der Lunge keinesfalls aus-schließt. Und auch der positive Befund ist differenziert zu bewer-ten, da andere Tumoren, wie etwa Schilddrüsenkarzinome, eineImmunreaktivität zeigen können.Es sei in diesem Zusammenhang auf die Ausnahmestellung desinvasiv-muzinösen Adenokarzinoms hingewiesen. Es hat sowohlbezüglich TTF1 wie auch den Zytokeratinen eine gegenüber denanderen Adenokarzinomen abweichende Immunreaktivität.Trotz der in der Regel fehlenden TTF-1-Expression ist es nichtzwangsweise mit einer schlechten Prognose assoziiert (s.o.). Ge-rade bei Fällenmit ungewöhnlicherMorphologie (siehel" Abb. 4)kann dadurch der Eindruck entstehen, dass es sich um die Me-tastase eines anderenorts lokalisierten Primärtumors handelt,sodass sich die Diagnose erst nach klinischem Ausschluss einessolchen Primarius und ggf. einer ergänzenden molekularpatho-
S23Übersicht
logischen Untersuchung sichern lässt. Das IMA hat von allen Ade-nokarzinomen der Lunge die bei Weitem höchste KRAS-Muta-tionsrate (l" Tab. 2).Prädiktive Biomarker, die über eine molekulargenetische (PCR)oder molekularzytogenetische (FISH) Untersuchung detektiertwerden, sind insbesondere EGFR-, KRAS- und ALK-Mutationen.Der Nachweis aktivierender EGFR-Mutationen wie auch derEML4-ALK-Translokation ist Voraussetzung für die Therapie mitEGFR- bzw. ALK-Inhibitoren [37,50,51]. Es wurden mittlerweileeine Reihe weiterer Mutationen bei Adenokarzinomen der Lungenachgewiesen, von denen ROS1, RET, HER2, BRAF und MET po-tenzielle Therapierelevanz erlangen könnten, entsprechende In-hibitoren befinden sich in der klinischen Testung [39,44,45].
sönlic
hen
Verwen
dung
Schlussfolgerung!
Insgesamt ist die Hoffnung berechtigt, dass es durch das derzeitschnell wachsende Verständnis der molekularen Veränderungenbeim Adenokarzinom der Lunge und der durch sie gesteuertenzellulären Mechanismen [52,53] zu einer Verbesserung der The-rapie kommen wird. Präklinische Studien unter Nutzung zellbio-logischer Ansätze und tierexperimenteller Modelle spielen dabeieine große Rolle [54–57]. Gleichzeitig eröffnet die Erweiterungdes Arsenals wirkgenauer Pharmaka die Möglichkeit einer zielge-richteten Therapie. Unklar ist bisher, welcher diagnostische Weges erlauben wird, schnell, effektiv und kostengünstig die relevan-ten Veränderungen zu identifizieren, die es zu attackieren gilt.Die neue Klassifikation der Adenokarzinome weist darauf hin,dass eine differenzierte Analyse der Morphologie, welche diemolekulare Komplexität eines Tumors widerspiegelt, zusammenmit einer zielgerichteten molekularen Diagnostik dabei einewichtige Rolle spielen wird.
Elek
tronisch
erSo
nderdruck
zurper
Danksagung!
Masoud Mireskandari wird gedankt für die Bereitstellung vonHistologiebildern.
Interessenkonflikt: Nein
Referenzen1 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et al. International association forthe study of lung cancer/american thoracic society/european respira-tory society international multidisciplinary classification of lung ad-enocarcinoma. J Thorac Oncol 2011; 6: 244–285
2 Petersen I. [Morphological and molecular pathology of lung cancer].Pathologe 2010; 31 (Suppl. 2): S204–S210
3 Petersen I. The morphological and molecular diagnosis of lung cancer.Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 525–531
4 Warth A, Muley T, Meister M et al. The novel histologic International As-sociation for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society classification system of lung adenocarci-noma is a stage-independent predictor of survival. J Clin Oncol 2012;30: 1438–1446
5 Warth A, Cortis J, Fink L et al. Training increases concordance in classi-fying pulmonary adenocarcinomas according to the novel IASLC/ATS/ERS classification. Virchows Arch 2012; 461: 185–193
6 Warth A, Stenzinger A, von Brünneck AC et al. Interobserver variabilityin the application of the novel IASLC/ATS/ERS classification for pulmo-nary adenocarcinomas. Eur Respir J 2012; 40: 1221–1227
7 Schnabel PA, Petersen I, Junker K. [Current issues in pulmonary pathol-ogy. Report of the working group on pulmonary pathology of the Ger-man Society of Pathology]. Pathologe 2012;33 (Suppl. 2): S351–S354
8 MireskandariM, Abdirad A, ZhangQ et al.Association of small foci of dif-fuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia (DIPNECH)with adenocarcinoma of the lung. Pathol Res Pract 2013; DOI: 10.1016/j.prp.2013.06.019
9 Petersen I, Schnabel PA. [Whatʼs new in lung pathology: minutes fromthe Pulmonary PathologyWorking Group of the German Society of Pa-thology]. Pathologe 2011; 32 (Suppl. 2): 351–357
10 Warth A, Herpel E, Schmähl A et al.Diffuse idiopathic pulmonary neuro-endocrine cell hyperplasia (DIPNECH) in associationwith an adenocar-cinoma: a case report. J Med Case Rep 2008; 2: 21
11 Jones KD. Whence Lepidic? Arch Pathol Lab Med 2013 [Epub ahead ofprint]
12 Thunnissen E, Beasley MB, Borczuk AC et al. Reproducibility of histo-pathological subtypes and invasion in pulmonary adenocarcinoma.An international interobserver study. Mod Pathol 2012; 25: 1574–1583
13 Miyoshi T, Satoh Y, Okumura S et al. Early-stage lung adenocarcinomaswith a micropapillary pattern, a distinct pathologic marker for a signif-icantly poor prognosis. Am J Surg Pathol 2003; 27: 101–109
14 Yoshida A, Tsuta K, Watanabe S et al. Frequent ALK rearrangement andTTF‑1/p63 co-expression in lung adenocarcinomawith signet-ring cellcomponent. Lung Cancer 2011; 72: 309–315
15 Popat S, Gonzalez D, Min T et al. ALK translocation is associated withALK immunoreactivity and extensive signet-ring morphology in pri-mary lung adenocarcinoma. Lung Cancer 2012; 75: 300–305
16 Sica G, Yoshizawa A, Sima CS et al. A grading system of lung adenocarci-nomas based on histologic pattern is predictive of disease recurrencein stage I tumors. Am J Surg Pathol 2010; 34: 1155–1162
17 Russell PA, Wainer Z, Wright GM et al. Does lung adenocarcinoma sub-type predict patient survival?: A clinicopathologic study based on thenew International Association for the Study of Lung Cancer/AmericanThoracic Society/European Respiratory Society international multidis-ciplinary lung adenocarcinoma classification. J Thorac Oncol 2011; 6:1496–1504
18 Yoshizawa A, Motoi N, Riely GJ et al. Impact of proposed IASLC/ATS/ERSclassification of lung adenocarcinoma: prognostic subgroups and im-plications for further revision of staging based on analysis of 514 stageI cases. Mod Pathol 2011; 24: 653–664
19 Shim HS, Lee da H, Park EJ et al. Histopathologic characteristics of lungadenocarcinomas with epidermal growth factor receptor mutations inthe International Association for the Study of Lung Cancer/AmericanThoracic Society/European Respiratory Society lung adenocarcinomaclassification. Arch Pathol Lab Med 2011; 135: 1329–1334
20 Solis LM, Behrens C, Raso MG et al. Histologic patterns and molecularcharacteristics of lung adenocarcinoma associated with clinical out-come. Cancer 2012; 118: 2889–2899
21 Sterlacci W, Savic S, Schmid T et al. Tissue-sparing application of thenewly proposed IASLC/ATS/ERS classification of adenocarcinoma ofthe lung shows practical diagnostic and prognostic impact. Am J ClinPathol 2012; 137: 946–956
22 Yeh YC, Wu YC, Chen CY et al. Stromal invasion and micropapillary pat-tern in 212 consecutive surgically resected stage I lung adenocarcino-mas: histopathological categories for prognosis prediction. J Clin Path-ol 2012; 65: 910–918
23 Russell PA, Barnett SA, Walkiewicz M et al. Correlation of mutation sta-tus and survival with predominant histologic subtype according to thenew IASLC/ATS/ERS lung adenocarcinoma classification in stage III(N2) patients. J Thorac Oncol 2013; 8: 461–468
24 Gu J, Lu C, Guo J et al. Prognostic significance of the IASLC/ATS/ERS clas-sification in Chinese patients-A single institution retrospective studyof 292 lung adenocarcinoma. J Surg Oncol 2013; 107: 474–480
25 Yoshizawa A, Sumiyoshi S, Sonobe M et al. Validation of the IASLC/ATS/ERS lung adenocarcinoma classification for prognosis and associationwith EGFR and KRAS gene mutations: analysis of 440 Japanese pa-tients. J Thorac Oncol 2013; 8: 52–61
26 Petersen I, KotbWF, Friedrich KH et al. Core classification of lung cancer:correlating nuclear size and mitoses with ploidy and clinicopathologi-cal parameters. Lung Cancer 2009; 65: 312–318
27 Kotb WF, Petersen I. Morphology, DNA ploidy and HPV in lung cancerand head and neck cancer. Pathol Res Pract 2012; 208: 1–8
28 Schulze S, Petersen I. Gender and ploidy in cancer survival. Cell Oncol(Dordr) 2011; 34: 199–208
29 Nakazato Y, Minami Y, Kobayashi H et al. Nuclear grading of primarypulmonary adenocarcinomas: correlation between nuclear size andprognosis. Cancer 2010; 116: 2011–2019
Petersen I. Adenokarzinome der Lunge… Zentralbl Chir 2013; 138: S16–S24
31 Kadota K, Suzuki K, Kachala SS et al. A grading system combining archi-tectural features and mitotic count predicts recurrence in stage I lungadenocarcinoma. Mod Pathol 2012; 25: 1117–1127
32 Weihmann J, Weichert C, Petersen I et al. [Evaluation of a cell blockmethod in cytological diagnostics]. Pathologe 2012; 33: 553–559
33 Warth A, Bubendorf L, Gütz S et al. [Molecular pathological diagnosis incytopathology of non-small-cell lung cancer:Standardization of speci-men processing]. Pathologe 2013; 34: 310–317
34 Herth FJ, Bubendorf L, Gütz S et al. [Diagnostic and predictive analyses ofcytological specimens of non-small cell lung cancer: strategies andchallenges]. Pneumologie 2013; 67: 198–204
35 Kayser G, Csanadi A, Otto C et al. Simultaneous multi-antibody stainingin non-small cell lung cancer strengthens diagnostic accuracy espe-cially in small tissue samples. PLoS One 2013; 8: e56333
36 Lindeman NI, Cagle PT, Beasley MB et al.Molecular testing guideline forselection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase in-hibitors: guideline from the College of American Pathologists, Interna-tional Association for the Study of Lung Cancer, and Association forMolecular Pathology. Arch Pathol Lab Med 2013; 137: 828–860
37 Thunnissen E, Bubendorf L, Dietel M et al. EML4-ALK testing in non-small cell carcinomas of the lung: a review with recommendations.Virchows Arch 2012; 461: 245–257
38 Thunnissen E, Kerr KM, Herth FJ et al. The challenge of NSCLC diagnosisand predictive analysis on small samples. Practical approach of awork-ing group. Lung Cancer 2012; 76: 1–18
39 Warth A, Stenzinger A, Weichert W. [Novel morphological and molecu-lar aspects of lung cancer]. Pathologe 2013; 34: 419–428
40 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et al. Diagnosis of lung adenocarci-noma in resected specimens: implications of the 2011 InternationalAssociation for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society classification. Arch Pathol Lab Med2013; 137: 685–705
41 Lederlin M, Puderbach M, Muley T et al. Correlation of radio- and histo-morphological pattern of pulmonary adenocarcinoma. Eur Respir J2013; 41: 943–951
42 Goeckenjan G, Sitter H, Thomas M et al. [Prevention, diagnosis, therapy,and follow-up of lung cancer]. Pneumologie 2010; 64 (Suppl. 2): e1–e164
Petersen I. Adenokarzinome der Lunge… Zentralbl Chir 2013; 138: S16–S24
43 Petersen I. Morphologische Analyse und molekulare Diagnostik.Schwerpunkt: Lungenkarzinom. ONKOLOGIE heute 2012; 3: 11–13
44 Takeuchi K, Soda M, Togashi Y et al. RET, ROS1 and ALK fusions in lungcancer. Nat Med 2012; 18: 378–381
45 Cardarella S, Johnson BE. The impact of genomic changes on treatmentof lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2013 Jul 10 [Epub ahead ofprint]
46 Nitsche K, Günther B, Katenkamp D et al. Thoracic neoplasms at the Jenareference center for soft tissue tumors. J Cancer Res Clin Oncol 2012;138: 415–424
47 Jakobsen JN, Sørensen JB. Clinical impact of ki-67 labeling index in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2013; 79: 1–7
48 Kadota K, Nitadori J, Sarkaria IS et al. Thyroid transcription factor-1 ex-pression is an independent predictor of recurrence and correlates withthe IASLC/ATS/ERS histologic classification in patients with stage I lungadenocarcinoma. Cancer 2013; 119: 931–938
49 Ordóñez NG. Napsin A expression in lung and kidney neoplasia: a re-view and update. Adv Anat Pathol 2012; 19: 66–73
50 Penzel R, Sers C, Chen Y et al. EGFRmutation detection in NSCLC–assess-ment of diagnostic application and recommendations of the GermanPanel for Mutation Testing in NSCLC. Virchows Arch 2011; 458: 95–98
51 von Laffert M, Warth A, Penzel R et al. Anaplastic lymphoma kinase(ALK) gene rearrangement in non-small cell lung cancer (NSCLC): Re-sults of a multi-centre ALK-testing. Lung Cancer 2013; 81: 200–206
52 Imielinski M, Berger AH, Hammerman PS et al. Mapping the hallmarksof lung adenocarcinomawith massively parallel sequencing. Cell 2012;150: 1107–1120
53 Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation.Cell 2011; 144: 646–674
54 Yang L, Chen Y, Cui T et al. Desmoplakin acts as a tumor suppressor byinhibition of theWnt/β-catenin signaling pathway in human lung can-cer. Carcinogenesis 2012; 33: 1863–1870
55 Cui T, Chen Y, Yang L et al. The p53 target gene desmocollin 3 acts as anovel tumor suppressor through inhibiting EGFR/ERK pathway in hu-man lung cancer. Carcinogenesis 2012; 33: 2326–2333
56 Soda M, Takada S, Takeuchi K et al. A mouse model for EML4-ALK-pos-itive lung cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105: 19893–19897
57 Arai Y, Totoki Y, Takahashi H et al. Mouse model for ROS1-rearrangedlung cancer. PLoS One 2013; 8: e56010
