‘Damage Control Surgery’ Chirurgie abrégée en trauma

Soazig Le Guillan, md frcsc Université de Montréal 14 avril 2016

Monsieur C. • H46 • Tentative suicide • Tir par calibre 22 tronqué HCG • Présentation initiale

Monsieur C. en SOP • Laparotomie • Dissociation électro-mécanique • Thoraco G

• Péricardiotomie • Clampage aorte descendante • Massage cardiaque

• Laparotomie • Splénectomie • Résection ‘wedge’ gastrique • Résection jéjunum 10 cm • Résection colon transverse • Paquetage • VAC

Monsieur C. aux SI • À l’arrivée • PO 12h

Monsieur C. retour en SOP • Anastomose jéjuno-jénunale • Colostomie transverse terminale • Réparation diaphragme G • Drain thoracique G • Fermeture primaire thoraco-abdo • Drainage HCG

Monsieur C. • S’éveille

• CT scan cérébral N

• Intubé et ventilé • VS • FiO2 30%

• Stable HD • Gavé

• CT thoraco-abdo C- essentiellement N

• IRA • CVVH

‘Damage Control Surgery’

Décès par exsanguination

Trunkey, DD. Trauma Sci Am, 1983 Gunst, M. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2010

Historique • Exsanguination

• Première cause mortalité 48h • Cause de mortalité réversible

• Triade létale • Acidose < 7,20 • Temp < 34° • Coagulopathie

• Expérience militaire US • Coagulopathie per-opératoire incontrôlable • Associée à décès • Syndrome du compartiment abdominal chez survivants

Stone. Ann Surg 1983

Triade létale • Chirurgie minimale pour stopper saignement

et limiter contamination

• Correction des paramètres physiologiques aux SI

• Réopération pour procédures définitives et fermeture primaire

Rotondo. J Trauma 1993

Pire ennemi du polytraumatisé

Définition • Chirurgie minimale pour stopper saignement

et limiter contamination

• Correction des paramètres physiologiques aux SI

• Réopération pour procédures définitives et fermeture primaire

Rotondo. J Trauma 1993

Indications • Critères suggérant chx abrégée

• Mécanisme (pénétrant, blunt, vélocité) • Instabilité HD à l’arrivée • Choc installé • Acidose et hypothermie pré-op • Plus de 4L GR ou 5L transfusions ou 12L per-op

Asensio. Arch Surg 2004

Indications élargies

Mattox. Trauma 2008

Techniques per-opératoires • Trauma vasculaire

o Ligature veineuse

o Réparation primaire artérielle

o Shunt

o Ballon

Techniques per-opératoires • Trauma intra-abdominal

o Organes creux • Auto-suture pour stopper contamination • Débridement des tissus dévitalisés • Pas d’anastomose / Pas de stomie

o Organes solides

• Foie: suture, Argon, agents hémostatiques, paquetage, ballon pénétrant • Rate: splénectomie • Rein: néphrectomie si hématome expansif • Pancréas: paquetage, drainage

Techniques per-opératoires • Trauma thoracique

o Auto-suture

o Rotation hile pulmonaire

Techniques per-opératoires • Trauma orthopédique

o Bassin • Fixateur externe • Paquetage • Angio-embolisation

o Extrémité • Débridement & lavage • Fixateur externe

Acute Care Surgery • Choc septique

• Empyème • Péritonite • Ostéite • Fasciite nécrosante

• Autres procédures électives qui tourne mal…

• RAB avec hémorragie plexus SI • Chx aortique • Lobectomie avec rupture artère pulmonaire • Revascularisation extrémité

• Pas de données probantes

Dans quel ordre??? • Pire ennemi du polytraumatisé

Dans quel ordre??? • Leadership anesthésique

o Condition iminemment létale • A-B-C • Site de sg: cou, paroi tx, pms, gros Vx, cœur, abdomen, bassin, extrémités • Thoracotomie pour hémostase • Laparotomie

o Damage control • Aucune procédure qui n’est pas ‘life-saving’ • Fermeture temporaire du site chx

o Ortho • Trauma vasculaire • Fixateur externe

o Crânio décompression

Exemple • H34 • Trauma haute vélocité auto-auto • Impact latéral, incarcéré 40 min • Conducteur dcd • Bilan lésionnel

• TCC sévère • Instable HD • Hémothorax G 1,6 L • FAST + • Fx bassin type ‘open book’ • Fx ouvert fémur G

Qui fait quoi??? Patient

Ortho

Chirurgien thoracique

Chirurgien général

Anesthésiste

Neurochx

Fermeture temporaire

Fermeture temporaire • Sac de Bogota

Fermeture temporaire • VAC thérapie

Fermeture temporaire

Correction des paramètres physiologiques aux SI

• Température o Matelas chauffant, couverture chauffante, Coolguard, irrigation drains, solutés chauds, CVVH o Viser > 34°

• Acidose o Déficit de base corrigé (-5 mmol/L si <-15 mmol/L au départ) o pH > 7,2 o Lactate N

• Coagulopathie o PT < 15s o PTT < 35s o INR < 1,4 o Plaq 50 000 o Fibrinogène > 2

• Cardiovasculaire o Index cardiaque > 3L/min/m2

• Pulmonaire o FiO2 < 0.50 o Sat O2 > 95%

Morris et al. Curr Prob Surg 1996

Retour précoce en SOP • Trauma fermé

o Normo T° et 2 culots/h o Syndrome du compartiment abdo

• Trauma pénétrant o Normo T° et 2 culots/h o HypoT° qui ne se corrige pas avec sg ≥ 15 culots

Morris et al. Curr Prob Surg 1996

Données probantes • Rotondo, J Trauma 1993

o Trauma abdominal pénétrant nécessitant > 10 u GR

• Cosgriff, J Trauma 1997 o Étude prospective de 58 patients o Facteurs prédicteurs de coagulopathie

• ISS > 25 • pH < 7.10 • Temp < 34 C • TA syst < 70

o Si les 4 facteurs présents: 98% chance de coagulopathie

• Garrison, J Trauma 1996 o 70 patients, rétrospective o Non survivants : ISS plus élevé, pH plus bas, plaq plus bas, INR et PTT plus

élevés

Données probantes • Damage Control à ses débuts

o Mortalité entre 39% et 63% • Morris, Ann Surg 1993 • Carrillo, J Trauma 1993 • Talbert, J Trauma 1992 • Hirshberg, Mattox, J Trauma 1994

• Rotondo, Surg Clin N Am 1997 o Revue de 961 patients (damage control)

• Mortalité 58%

Données probantes • Séries récentes montrent amélioration du taux

de mortalité o Soins de meilleure qualité aux SI o Expérience avec abdomen ouvert o Contrôle de la température

• Johnson, J Trauma 2001 … 10% (58% avant damage control) • Sutton, J Trauma 2006 … 27% • Miller, J Trauma 2005 …25% (344 patients) • Arthurs, Am J Surg 2006 … 28% • Asensio, Arch Surg 2004 … 24% • Finlay, Brit J Surg 2004 … 7.1%

Données probantes

• Comparaison avec contrôles historiques • Survie (65-77%) • < de transfusions, d’infections, complications GI • < durée SI et durée séjour • Fermeture abdominale précoce 27% à 93%

Données probantes • Complications • Carillo, J Trauma 1993

14 patients, morbidité 56%

• Sharp, Ann Surg 1992 Morbidité 27%

• Nicholas, J Trauma 2003

Augmentation sepsis, abcès intra-abdo, fistule GI

• Rotondo, Surg Clin N Am 1997 961 patients, morbidité 40%

• Sutton, J Trauma 2006

56 patients, 76% ré-admission Infection, hernie ventrale, fistule

• Fermeture abdominale • Précoce (≤ 8j) : 93% succès • Tardive: 63% hernie géante et perte de domaine