Einleitung. Die Wirkung von Thrombozytenaggregationshemmern (TAH), insbesondere Clopidogrel, zeigt beträchtliche interindividuelle Unterschiede. Diese sind möglicherweise zum Teil auf Medikamenten-interaktionen zurückzuführen. Für Clopidogrel könnte hierbei eine Interaktion mit Protonenpumpenhemmern (PPIs) am Cytochrom P450 bedeutsam sein. Kardiologische Studien untersuchten diese bereits, ihre Ergebnisse waren allerdings kontrovers. Für die periphere arteriel-le Verschlusskrankheit gibt es bisher nur unzureichend Daten.Patienten und Methoden. In unsere retrospektive Auswertung aufge-nommen wurden alle Patienten, die zwischen 1.1.2005 und 31.12.2009 erstmalig mittels Stent-gestützter Dilatation von Beckenarterien bei symptomatischer pAVK der Fontaine Stadien II bis IV an unserer Insti-tution behandelt wurden. Je nach Entlassungsmedikation wurden sie in Gruppen eingeteilt. Endpunkte waren: Re-Intervention wegen sympto-matischer ipsilateraler Beckengefäßpathologie und Gesamtmortalität.Ergebnisse. Von den 298 Patienten, die an 355 Beckenarterien behan-delt wurden, hatten 111 (37,2%) postinterventionell eine Medikation mit PPIs. Die Patienten der „PPI ja“-Gruppe waren älter und litten signi-fikant öfter an Hypertonie (p=0,031), Hyperurikämie (p=0,032), COPD (p=0,002), KHK (p=0,002) und Niereninsuffizienz (p=0,015). Die Aus-wertung der PPI-Gabe auf die Häufigkeit von Re-Interventionen zeigte keinen Unterschied (mit PPI: 20,7% vs. ohne PPI: 20%; n. s.). Die Ge-samtmortalität war in der Gruppe mit PPI-Gabe allerdings tendenziell höher (mit PPI: 28,6% vs. ohne PPI: 20,1%; p=0,053; HR=1.64; 95% CI: 0,99–2,7), dies konnte in der multivariaten Auswertung jedoch nicht bestätigt werden.Schlussfolgerung. Viele Patienten mit pAVK erhalten auch PPIs. Me-dikamenteninteraktionen zwischen TAHs und PPIs könnten somit prinzipiell viele Patienten betreffen. In unserer Arbeit konnte nach endoluminaler Beckengefäßintervention zwar keine Änderung der Re-Interventionsrate in der Patientengruppe mit PPI-Medikation gefunden werden, allerdings eine tendenziell höhere Gesamtmortalität, die ver-mutlich auf häufiger in dieser Gruppe bestehende Komorbiditäten zu-rückzuführen ist, die wiederum die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die Patienten PPI verordnet bekommen. Prospektive Studien zwecks Ausschluss einer relevanten Medikamenteninteraktion zwischen TAHs und PPIs in Patienten mit pAVK sind noch ausständig.
Wirksamkeit der Prostaglandininfusion: Spielt Diabetes eine Rolle?
Kornelia Hirsch1, Jürgen Falkensammer1, Georg Wickenhauser1, Edda Skrinjar1, Christian Senekowitsch1, Michael Mellek1, Thomas Starkl1, Afshin Assadian1
Einleitung. Prostaglandinderivate sind ein wichtiger Eckpfeiler in der Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie im klinischen Stadium III und IV nach Fontaine. Die Wirksamkeit der Verabreichung bei Patienten mit Diabetes Mellitus und/oder einer Neuropathie ist allerdings weiterhin unklar. Ein Assessment der Me-dikamentenwirkung durch direkten Nachweis einer Durchblutungs-zunahme könnte helfen, diese Frage zu klären. Im Rahmen einer Pi-lotstudie sollte die prinzipielle Anwendbarkeit einer Dopplersonde zur Beurteilung einer eventuellen Zunahme des Flussminutenvolumens nach intraoperativen Prostaglandininfusion geklärt werden.Material und Methode. Die Anwendbarkeit der intraoperativen Fluss-messung mittels SonoTT FlowLab™ (em-tec GmbH, München) wurde
Angiologie – Gerinnungsmanagement in der Gefäßmedizin
Ist ein Monitoring der dualen Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit gebranchten oder fenestrierten Stentprothesen empfehlenswert?
Karin Pfister1, Verena Zanon1, Volker Thiele1, Inke Lemberg1, Susanne Heimerl2, Piotr M. Kasprzak1
Hintergrund. Die duale Thrombozytenaggregationshemmung hat sich vor allem in der Kardiologie nach Stentimplantationen durchgesetzt, da sie bessere Offenheitsraten zeigt. Die Dauer der Einnahme ist aber unklar. Analog hierzu wurde dies trotz fehlender Studien in die Gefäß-medizin übertragen, insbesondere nach komplizierten endovaskulären Eingriffen wie fenestrierten und gebranchten Spezialprothesen, aber auch in der Peripherie und nach Kunststoffbypassimplantation. Höhe-re Komplikationsraten der dualen Plättchenhemmung sind vor allem bei den älteren, meist auch niereninsuffizienten Patienten bekannt. Da inzwischen eine validierte Testmethode zur Messung der ASS und Clo-pidogrelwirkung existiert, war es Ziel der Studie, bei Patienten mit Spe-zialprothesen und als Kontrollgruppe bei Komplikationen nach Stent oder Bypass die medikamentöse Therapie mit ASS und/oder Clopidog-rel zu überprüfen. Ein positives Votum der Ethikkommission liegt vor.Material und Methoden. Im Rahmen der Nachkontrolle wurden konse-kutiv insgesamt 54 Patienten prospektiv, nicht randomisiert untersucht: 33 nach endovaskulärer Versorgung eines Bauchaorten- oder thorako-abdominellen Aneurysmas und 21 Patienten mit pAVK. Hierzu wurde die Impedanzaggregometrie (Multiplate™) verwendet, welche die ASS- (ASPI Test, Norm 74–136 U) und die Clopidogrelwirkung (ADP Test, Norm 53–122 U) getrennt voneinander misst. Referenzbereich und the-rapeutischer Zielbereich sind aus Studien gesunder und koronarkran-ker Patienten bekannt.Ergebnisse. ASS wurde 20-mal, Clopidogrel 8-mal, ASS und Clopi-dogrel 24-mal eingenommen. Zwei Patienten nahmen Marcumar und wurden in der Folge ausgeschlossen. Insgesamt auffällig waren bei der dualen Thrombozytenaggregationshemmung die deutlich unter dem Zielbereich (<50 U) liegenden Ergebnisse im ADP Test (Median 12 U) im Vergleich zur Clopidogreleinnahme (30 U) allein. Bei ASS (Ziel-bereich <30 U) konnte dieser Unterschied nicht nachgewiesen werden. Bei 33 Patienten nach endovaskulärer Spezialversorgung (12%) traten 4 schwere transfusionspflichtige, gastrointestinale Blutungsereignisse auf: 1 Patient hatte ein Barrettkarzinom, 3 Patienten hatten Angiodys-plasien. Bei diesen Patienten war unter Clopidogrel (mit/ohne ASS) nur ein ADP wert von median 5 U nachweisbar.Schlussfolgerung. Die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel ist eine sehr effektive Therapie, die bekannter-maßen ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko aufweist. Dies ließ sich in unserem Patientenkollektiv sowohl anhand der Blutungsereignisse als auch in dem signifikant unter dem Zielbereich liegenden ADP Wert, der den Clopidogreleffekt misst, nachweisen. Aufgrund der Möglich-keit des Monitorings halten wir eine Anpassung der dualen Plättchen-hemmung zum Beispiel mit Verlängerung des Einnahmeintervalls in-dividuell für überlegenswert.
Abstracts
432 | Gefässchirurgie 5 · 2013
an 19 Patienten, die einer Rekonstruktion einer Beinarterie unterzogen wurden, untersucht. Präoperativ erfolgte der Ausschluss einer periphe-ren Neuropathie mittels Messung der Nervenleitgeschwindigkeit. Allen Patienten wurden nach Abschluss der Operation 3000 ng Ilomedin® in-traarteriell verabreicht. Die Flussmessung erfolgte unmittelbar vor der Applikation sowie 5 und 10 Minuten nach Medikamentengabe an der Arteria femoralis communis.Ergebnisse. Das mittlere Alter der 19 Patienten (18 Männer, 1 Frau) be-trug 66,3 Jahre. Bei 5 Personen war ein Diabetes mellitus bekannt und in 8 Fällen wurde eine periphere Neuropathie diagnostiziert. Insge-samt wurden 13 Leistengefäßrekonstruktionen und 6 femoropopliteale Bypässe durchgeführt. Während bei stoffwechselgesunden Patienten nach Ilomedingabe ein signifikanter Anstieg des Flussminutenvolu-mens festgestellt werden konnte (253,4±142,0 ml/min auf 405,0±160,4 ml/min; p=0,006), war das bei Diabetikern nicht der Fall (411,4±317,0 ml/min auf 386,0±127,6 ml/min; p=0,786). Bei Stratifizierung nach dem Vorhandensein einer peripheren Neuropathie war dieser Unterschied noch deutlicher zu sehen: von 222,1±95,7 ml/min auf 413,5 ml/min (p=0,002) bei Nervengesunden im Vergleich zu 395,4±274,0 ml/min auf 381,4±104,5 ml/min (p=0,830) bei neuropathischen Patienten.Schlussfolgerung. Sowohl bei Diabetikern als auch bei Patienten mit einer peripheren Neuropathie ist die Wirksamkeit einer intraopera-tiven Ilomedininfusion in Bezug auf eine Durchblutungszunahme deutlich vermindert. Ob der Wirkungsverlust bei Diabetikern alleine auf das Vorhandensein einer (eventuell auch subklinischen) Neuro-pathie zurückgeführt werden kann oder ob auch andere Faktoren eine Rolle spielen, muss anhand eines größeren Patientenkollektivs geklärt werden.
Assoziation moderner Biomarker und klassischer Risikomarker mit einer Atherosklerose der A. carotis – die Gutenberg Health Study
A. Kieback1, C. Sinning2, P. Wild3, F. Ojeda2, S. Debus4, T. Münzel5, St. Blankenberg2, C. Espinola-Klein6
Einleitung. In der Gutenberg Health Study (GHS) wurde ein repräsen-tativer Bevölkerungsquerschnitt aus der Rhein-Main-Region mittels Gefäßultraschall untersucht. Ein Modell kontinuierlicher klassischer Risikomarker (Modell 1: Bauchumfang, HbA1c, LDL/HDL Verhältnis, Packungsjahre und Pulsdruck) wurde für die Vorhersage einer erhöh-ten(≥0,85 mm) Intima-Media-Dicke (IMT) oder von Carotisplaque mit einem Modell moderner Biomarker (Modell 2: CRP, Troponin I, Nt-pro BNP, MR-pro Adrenomedullin, Ct-pro Argeninvasopressin und asym-metrisches Dimethylargenin) verglichen.Material und Methode. Insgesamt 5000 Teilnehmer (35–74 Jahre alt; 2540 Männer, 2460 Frauen) der GHS wurden eingeschlossen. IMT wurde in beiden AA. carotes communes (ACC) mit einem Randerkennungssys-tem gemessen. Protrusionen der ACC, A. carotis interna (ACI) und/oder der A. carotis externa (ACE) ≥1,5 mm wurden als Plaque definiert.Ergebnisse. Der Median der IMT betrug 0,62 mm (25. Perzentile 0,55 mm; 75. Perzentile 0,70 mm) bei Frauen und 0,65 mm (25. Perzen-tile 0,57 mm; 75. Perzentile 0,75 mm) bei Männern. Eine logistische Re-gressionsanalyse wurde für beide Modelle durchgeführt. Beide Modelle sagten eine IMT >0,85 mm mit einem negativen Vorhersagewert von 0,98 und einem positiven Vorhersagewert von 0,16 voraus. Beide Mo-delle konnten Carotisplaque mit einem negativen Vorhersagewert von 0,84 ausschließen. Modell 1 sagte Carotisplaque mit einem positiven
Vorhersagewert von 0,62 voraus, für Modell 2 betrug der positive Vor-hersagewert 0,58.Schlussfolgerung. Die Nutzung fünf einfach zu erhebender klassischer Risikofaktoren erlaubt einen zuverlässigen Ausschluss einer erhöhten IMT bzw. von Plaque der A. carotis in der Primärprävention. Moderne Biomarker erzielen eine annähernd vergleichbare Zuverlässigkeit.
Aorta – Anästhesiologische Aspekte
SCAN = „Screening cardiovascular patients for aortic aneurysms“
Benedikt Reutersberg1, Felix Härtl2, Rüdiger Lange3, Hans-Henning Eckstein2
Einleitung. Aktuelle Studien zeigen eine höhere Prävalenz für das Vor-liegen eines abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) bei Patienten mit behandlungsbedürftiger Koronarer Herzkrankheit (KHK). SCAN („screening cardiovascular patients for aortic aneurysms“) ist ein in-terdisziplinäres Projekt welches die Entwicklung und Implementierung eines AAA-Screening-Programms bei Patienten mit erhöhtem Erkran-kungsrisiko zum Ziel hat.Das Projekt gliedert sich in folgende Komponenten:1. Die Aufklärung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren
über das Krankheitsbild AAA.2. Eine Ultraschalluntersuchung der abdominalen Aorta bei Patienten
mit erhöhtem Risiko an einem AAA erkrankt zu sein.3. Die Akquise von Patientendaten und anschließende Analyse des Kor-
relationsgrades von AAA und kardiovaskulären Erkrankungen.Material und Methode. SCAN ist eine klinische, nicht randomisierte, monozentrische, Kohortenstudie. Der primäre Endpunkt ist die Prä-valenz von AAA bei Patienten mit Z. n. Koronar-Bypass-Operation (CAGB), die sekundären Endpunkte beinhalten die geschlechtsbezoge-ne Prävalenz behandlungsbedürftiger AAA sowie die Korrelation der Risikofaktoren zwischen AAA und KHK. Die geschätzte Studiengröße umfasst mindestens 170 männliche und 110 weibliche Patienten. Einge-schlossen werden Patienten bei denen kürzlich eine koronare Bypass-operation durchgeführt wurde, die ≥65 Jahre alt sind und mindestens einen Risikofaktor für ein AAA (arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, positive Familien-anamnese) aufweisen. Sollte ein AAA diagnostiziert werden, erfolgt ein Follow-up nach dem Screening-Empfehlungen der Deutschen Gesell-schaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG).Zielsetzung. Das langfristige Ziel dieses Programms ist die Etablierung eines Screening-Programms bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für das Vorliegen eines AAA. Hierdurch sollen AAA frühzeitig erkannt und die AAA-assoziierte Letalität gesenkt werden.
Assoziation des NTproBNPVerlaufs mit dem Klemmniveau bei offenen Bauchaortenrekonstruktionen
Jelena Basic1, Edda Skrinjar2, Jürgen Falkensammer3, Nikolaus Duschek1, Christian Senekowitsch2, Georg Wickenhauser2, Wolfgang Hübl4, Afshin Assadian2
Einleitung. Kardiale Komplikationen sind die Hauptursachen für Mor-bidität und Mortalität von Patienten, die großen Gefäßoperationen
433Gefässchirurgie 5 · 2013 |
unterzogen werden. Der inaktive Vorläufer von B-type natriuretischem Peptid (N-terminal pro-BNP) ist als unabhängiger Prädiktor eines postoperativen Myokardschadens charakterisiert worden. Ziel diese Studie war der Vergleich von NT-pro-BNP Verläufen bei Patienten, bei denen im Rahmen einer offenen Sanierung eines Bauchaortenaneurys-mas eine supra- bzw. infrarenale Klemmung durchgeführt wurde.Methoden. Diese Studie untersuchte die peri- und postoperative Ver-änderung von NT-pro-BNP bei 21 suprarenal geklemmten Patienten (Gruppe 1) im Vergleich zu 21 alters- und geschlechtsgematchten infra-renal geklemmten Individuen (Gruppe 2). Blutabnahmen erfolgten prä-operativ sowie 24 Stunden, 10 Tage und 6 Wochen postoperativ.Ergebnisse. Das mittlere Alter betrug in Gruppe 1 66,76±4,86 Jahre, in Gruppe 2 66,52±5,65 Jahre und es wurden jeweils 16 Männer und 5 Frauen eingeschlossen. In beiden Gruppen kam es unmittelbar post-operativ zu einem signifikanten NT-pro-BNP Anstieg, in Gruppe 1 von 213 ng/l (121–493 ng/l) auf 544 ng/ll (297–1127 ng/ml) und in Gruppe 2 von 207 ng/l (85–605 ng/l) auf 588,5 ng/l (181,25–1357,5 ng/l). Zum Zeit-punkt der Follow-up-Kontrolle nach 6 Wochen hatten sich die NT-pro-BNP wieder normalisiert.Schlussfolgerung. Die konventionelle Sanierung eines abdominellen Aortenaneurysmas geht mit einer signifikanten Herzmuskelbelastung einher, was in einer perioperativen Erhöhung von NT-pro-BNP zum Ausdruck kommt. Die suprarenale Klemmung scheint sich hinsichtlich der myokardialen Belastung im Vergleich zur infrarenalen Klemmung nicht negativ auszuwirken. Bei unkompliziertem Verlauf gibt es keinen Hinweis auf negative Spätfolgen durch die Aortenklemmung
Einfluss unterschiedlicher Aorteneingriffe auf kardiovaskuläre Biomarker
Edda Skrinjar1, Jürgen Falkensammer1, Jelena Basic1, Milos Tajsic2, Nikolaus Duschek1, Spyridon Koulas1, Afshin Assadian1
Einleitung. Zu den führenden perioperativen Komplikationen bei gro-ßen gefäßchirurgischen Eingriffen zählen kardiale Erkrankungen und der kardiale Tod. Der Einsatz kardiovaskulärer Biomarker – wie NT-proBNP und Copeptin – für eine Evaluierung des peri- und postopera-tiven kardialen Risikos soll die Auswahl der Eingriffsart und somit das Outcome verbessern. Das N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) ist bereits als Indikator für postoperative myokardiale Schädigung bei gefäßchirurgischen Patienten bekannt. Als neuer Bio-marker kam Copeptin, das C-terminale Fragment des Provasopressins, als nicht-spezifischer Marker für Stress, der prognostische Aussagen beim akuten Myokardinfarkt und bei der Herzinsuffizienz erlaubt, zum Einsatz. Ziel der vorliegenden Studie war die Bestimmung peri- und postoperativer Änderungen dieser Biomarker in der offenen und endovaskulären infrarenalen Aortenchirurgie.Material und Methode. 72 Patienten mit abdominellen Aortenaneu-rysmen (AAA) (n=52) und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) (n=20), die eine offene Operation (OR; n=48) oder eine endo-vaskuläre Sanierung (EVAR; n=24) erhielten, wurden eingeschlossen. Serumwerte von NT-proBNP und Copeptin wurden präoperativ, sowie 24–48 h, 10 Tage und 6 Wochen postoperativ bestimmt. Kardiale Ereig-nisse (nicht tödlicher Myokardinfarkt und kardialer Tod) und weitere Komorbiditäten wurden dokumentiert. Aufgrund der kleinen Patien-tenzahl wurden nichtparametrische Test für die Datenauswertung an-gewendet.Ergebnisse. Baseline Werte von Copeptin und NT-proBNP waren signi-fikant höher bei EVAR-Patienten verglichen mit Patienten, die OR er-hielten: 15,5 pmol/L vs. 4,8 pmol/L, p=0,009 (Copeptin) und 506,0 pg/mL vs. 161,0 pg/mL, p=0,025 (NT-proBNP). Die Copeptinwerte zeigten einen signifikanten Anstieg bei OR-Patienten (PAVK: 4,8 pmol/L auf 6,1 pmol/L, p=0,01; AAA-OR: 5,8 pmol/L auf 16,9 pmol/L, p=0,021), während kein signifikanter Anstieg bei AAA-Patienten mit EVAR zu
verzeichnen war. 6 Wochen postoperativ kehrten die Copeptinwerte der OR-Patienten mit AAA zu den Baselinewerten zurück, während dieser Trend nicht bei den PAVK-Patienten beobachtet werden konnte.Schlussfolgerung. Präoperative Serumwerte von Copeptin und NT-proBNP waren höher bei EVAR-Patienten, was bestätigt, dass Patienten mit relevanten kardiovaskulären Vorerkrankungen eher mittels EVAR versorgt werden. Während der perioperative Anstieg von Copeptinwer-ten nur bei OR-Patienten signifikant war, nicht aber nach EVAR, wurde ein derartiger Verlauf für NT-proBNP nicht beobachtet. Dieses Ergeb-nis spricht dafür, dass ein höheres Risiko für kardiale Erkrankungen und Tod bei OR besteht, wobei Copeptin eine höhere Sensitivität für periprozedurale kardiale Belastung darzustellen scheint.
Zurückhaltende Volumengabe während des initialen Managements des rupturierten Bauchaortenaneurysmas
Einleitung. Beim traumatischen Blutungsschock ist die zurückhalten-de Volumengabe mit permissiver arterieller Hypotonie ein etabliertes und lebensrettendes Konzept, um die Zeit bis zur chirurgischen Blu-tungskontrolle zu überbrücken. Studienziel war es herauszufinden, ob das vor der Blutstillung verabreichte Volumen auch beim rupturierten Bauchaortenaneurysma (BAA) direkt mit der perioperativen Mortalität korreliert.Material und Methode. Prospektiv gesammelte und validierte Daten einer konsekutiven Serie von Patienten mit rupturiertem BAA (Januar 2001 bis Dezember 2010) wurden in dieser nichtrandomisierten Studie analysiert. Grundsätzlich wurde die Volumenreanimation anhand des Blutdrucks des Patienten und seines Bewusstseinszustands gesteuert. Alle vor der chirurgischen Blutstillung verabreichten Volumina (d. h. Kristalloide, Kolloide und Blutprodukte) wurden aus Rettungs- und Anästhesieprotokollen extrahiert und auf ihre Verabreichungsge-schwindigkeit in L pro h standardisiert. Mittels multivariater logisti-scher Regression wurden vermutete Störfaktoren statistisch heraus-gerechnet, so dass ein möglicher direkter Zusammenhang zwischen verabreichtem Gesamtvolumen und dem Risiko eines perioperativen Todes untersucht werden konnte.Ergebnisse. Insgesamt wurden 248 Patienten mit rupturiertem BAA analysiert, von denen 237 (96%) offen-chirurgisch behandelt worden waren. Im Median wurden 0.91 L Volumen pro Stunde (Interquartals-abstand 0,54–1,50 L/h) verabreicht. Die postoperative 30-Tage-Mor-talität lag insgesamt bei 15,3% (38 Verstorbene). Dabei korrelierte die präoperative Transfusionsrate nach Herausrechnen von Störfaktoren direkt mit der 30-Tage-Mortalität: Jeder zusätzliche Liter pro Stunde erhöhte das Risiko eines perioperativen Todes 1,57-fach (95%-Konfiden-zinterval 1,06–2,33; p=0,026). Diese Korrelation blieb auch in Sensitivi-tätsanalysen erhalten.Schlussfolgerung. Aggressive Volumenreanimation vor der chirurgi-schen Blutungskontrolle führt bei Patienten mit rupturiertem BAA zu einem erhöhten Sterberisiko, und zwar auch unabhängig vom arteriel-len Blutdruck. Wie beim traumatischen Blutungsschock sollte die Volu-mengabe also auch beim rupturierten BAA zurückhaltend sein, bis die Blutung chirurgisch gestillt ist.
Abstracts
434 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Erste Erfahrungen mit einer FastTrackRehabilitation in der abdominellen Aortenchirurgie im Vergleich zu EVAR
Nikolaos Tsilimparis1, Oliver Schnell1, Axel Larena1, Tilo Kölbel1, Sabine Wipper1, Christina Lohrenz1, Holger Diener1, E. Sebastian Debus1
Einleitung. Der Stellenwert der Fast-Track-Rehabilitation ist in der Vis-zeralchirurgie etabliert mit nachgewiesener Wirksamkeit an die Re-duktion von postoperativen nichtchirurgischen Komplikationen. Ziel der Arbeit ist die Ergebnisse nach Einführung eines Fast-Track-Proto-kolls für offene Operationen im Vergleich zur EVAR vorzustellen.Methoden. Retrospektive Analyse einer Datenbank von 147 abdominel-len Aortenaneurysmata (AAA), die über 2 Jahren in unserer Abteilung operiert wurden. Patienten die bei einer offenen AAA Operation (OS) mit einem Fast-Track-Protokoll behandelt wurden, wurden mit den en-dovaskulär behandelten Patienten verglichen (EVAR). Eckpunkte des Fast-Track-Protokolls waren der Verzicht auf Darmvorbereitung, die peridurale Analgesie, die restriktive intraoperative Volumentherapie und die frühe postoperative Ernährung und Mobilisation mit Verzicht auf intraoperativen Drainagen. Ergebnisse. 123 Patienten hatten infra- (n=99) oder juxtarenale (n=24) Aneurysmata. In 89% der Fälle handelte es sich um elektive Eingrif-fe. 81 Patienten wurden mittels EVAR (66%, davon 2,5% juxtarenal) und 42 (34%, davon 52% juxtarenal) mittels OS behandelt. Der mitt-lere Aneurysmadurchmesser der Patienten die offen operiert wurden war 6,1±1,2 cm vs. 5,7±1,1 cm von der EVAR Patienten (p=0,09) wäh-rend der modifizierte Mannheim Score war 3,7±05 und 3,4±0,5 cm ent-sprechend. Die 30-Tage-Mortalität war 2,4% für OS und 1,2% für EVAR (p=0,63). 7,1% der OS hatten intraoperative Komplikationen gegen 1,3% der EVAR-Eingriffe. Postoperative Komplikationen allen Schweregra-den waren ähnlich in beiden Gruppen (p=0,08.) Der mittlere postope-rative Aufenthalt war signifikant länger in der OS Gruppe (OS: 11±8 vs. EVAR=6±5 Tage, p<0,001).Schlussfolgerung. Die Einführung des Fast-Track perioperativen Ma-nagements erreicht gute perioperative Ergebnisse auch für komple-xe Anatomien, obwohl der Vorteil von EVAR bezüglich des kürzeren postoperativen Aufenthalts verbleibt. Eine prospektive randomisierte Studie zum Vergleich von EVAR vs. Fast-Track offene Chirurgie ist er-forderlich.
Paraincisional subcutaneous infusion of Ropivacaine after open abdominal vascular surgery shows significant advantages
Lyubov Chaykovska1, Dieter Mayer1, Steffen Gloekler2, Zoran Rancic1, Roberto Tunesi1, Frank Veith3, Mario Lachat1, Dominique Bettex4
Background. Opiates are widely used for postoperative pain relief. Un-fortunately, their side effects, such as inhibited gastrointestinal motili-ty and respiratory depression may compromise or delay postoperative recovery after laparotomy. We used paraincisional subcutaneous 0.25% ropivacaine infusion to improve pain relief and decrease postoperative morphine consumption in patients after open surgery for aortic aneu-rysm.Patients and methods. A retrospective single center study including 58 patients treated by open surgery for aortic aneurysm between October 2006 and June 2012. Overall, 28 patients (control group) received stan-dard postoperative pain management including opiates and 30 patients [pain catheter (PC) group] were treated with paraincisional continuous local analgesia with 0.25% ropivacaine administrated via bilateral sub-
cutaneous catheters along with additional on-demand opiates adminis-tration. Results. Demographic data as well as peri- and postoperative outcomes were comparable between the groups during the first 5 days after sur-gery. Patients of the PC group received significantly less morphine, alt-hough the patients in both groups reported a similar pain relief. Wound healing disorders or catheter associated subcutaneous infection were not observed in any patient of the study cohort. High serum concen-tration of ropivacaine was detected in two patients (6%) with end stage renal disease, who developed temporary neurologic symptoms. This was successfully treated by reduction of the ropivacaine dosage. Length of ICU stay was significantly shorter in the PC group [2 (0–23) vs. 4.5 (0–32) ICU days, *p=0.04].Conclusions. This is the first report about paraincisional subcutaneous catheters for analgesia after laparotomy. This series shows that conti-nuous paraincisional subcutaneous infusion of 0.25% ropivacaine after open surgery for aortic aneurysm repair is feasible and safe in all but renal failure patients where caution regarding dosage is mandatory. This technique allows sustained pain relief with significant reduction of opiate requirement and faster recovery after surgery.
Aorta – Aortenbogen und TAA
Natürlicher Krankheitsverlauf unbehandelter degenerativer Aneurysmen der Aorta descendens thoracalis
Marta Bobkiewicz1, Josef Klocker1, Anna Koell1, Gustav Fraedrich1
1MedizinischeUniversitätInnsbruck
Einleitung. Entscheidungen zur Behandlung arteriosklerotisch-degene-rativer Aneurysmen der thorakalen (TAA) bzw. thorakoabdominellen (TAAA) Aorta werden in Abhängigkeit von der Aneurysma-Morpho-logie und dem individuellen Risikoprofil des Patienten gefällt. Ungüns-tige Interventionsmöglichkeiten führen nicht selten zu weiterem kon-servativem Vorgehen. Wir haben das Outcome dieser Patientengruppe nachuntersucht.Patienten und Methoden. Retrospektive Auswertung. Einschluss aller Patienten, die seit 1996 an unserer Institution wegen eines TAA bzw. TAAA mit Durchmesser ≥5 cm stationär mit Behandlungsabsicht ab-geklärt, aber letztlich dann weder offen noch endovaskulär behandelt wurden. Untersucht wurden: Begründung für das konservative Ma-nagement; Verlauf des Aortendurchmessers (Progredienz wurde defi-niert als Zunahme des Durchmessers um ≥5 mm); Überlebensrate nach 1,3, und 5 Jahren; Todesursache.Ergebnisse. Im Untersuchungszeitraum wurden 40 Patienten mit dege-nerativem TAA bzw. TAAA und Durchmesser ≥5 cm konservativ be-handelt (34 männlich; Alter: median: 75,6 Jahre, Range: 62,6–91,0). Das konservative Management war begründet durch: High-risk-Konstella-tion (n=10), Nichteignung für endovaskuläre Ausschaltung (TEVAR; n=6; davon 5 high-risk bzw. 1 Ablehnung für offene OP), Ablehnung der Behandlung (n=7; davon 3 TEVAR bzw. 4 offene OP), nur langsa-me Progredienz des Durchmessers (n=7), TAA(A)-Diagnosestellung bei rupturiertem infrarenalem Aneurysma (n=2) bzw. Aneurysma-be-dingte Bronchus-Kompression (n=1). 24 Patienten hatten initial einen Durchmesser zwischen 5,0 bis 6,0 cm, von diesen konnten 17 nachkon-trolliert werden: 11 Patienten (65%) waren progredient, davon 10 Patien-ten progredient auf über 6 cm. Insgesamt wurden somit 26 Patienten mit Aortendurchmesser >6 cm konservativ behandelt. Es verstarben 32 der 40 Patienten (80%) im weiteren Verlauf (Nachkontrollzeitraum: Median: 1,6 Jahre; Range: 0–8,7): 24 mit eruierbarer Todesursache, da-von 14 Patienten infolge einer Komplikation des TAA(A). Unter den 26 Patienten mit Aortendurchmesser >6 cm lagen die 1,3- und 5-Jahres-überlebensraten bei 79,2%, 54,2% und 16,7%.
435Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Schlussfolgerungen. Der natürliche Krankheitsverlauf unbehandelter degenerativer TAA bzw. TAAAs ist ungünstig. Viele Patienten verster-ben infolge einer Komplikation des Aneurysmas. Auch bei ungünsti-ger Aneuysmamorphologie und/oder individueller Risikokonstellation sollte möglichst eine Aneurysmaauschaltung angestrebt werden.
Hybridverfahren in Landezone 0 und 1 nach Ishimaru – Alternative zur offenen Aortenbogenrekonstruktion mit extrakorporaler Zirkulation
Bernd Mühling1, Phillipp Winkle2, Matthias Thiere1, Karl Heinz Orend1
Einleitung. Die endovaskuläre Therapie stellt als sog. Hybridverfahren speziell bei Aortenbogenpathologien eine neue Alternative zum offenen Vorgehen mit extrakorporaler Zirkulation (EKZ) dar. Das perioperati-ve Outcome und die Re-Interventionsrate sind bisher jedoch unzurei-chend charakterisiert. Ziel der Untersuchung war daher das periopera-tive Outcome und die Re-Interventionsrate der Hybridverfahren in den Landezonen 0 und 1 nach Ishimaru darzustellen.Material und Methode. Retrospektive Analyse einer prospektiven Datenbank. Von 1/2000 bis 5/2013 wurden insgesamt 247 Patienten in der thorakalen Aorta endovaskulär therapiert. In die Analyse gingen nur elektive Prozeduren in Landezone 0 und 1 ein, so dass schließlich die Daten von 23 Patienten (Zone 0: 8 Patienten, Zone 1: 15 Patienten) analysiert wurden.Ergebnisse. Das mediane Alter der 17 Männer und 6 Frauen war 67 Jah-re; 1/8 Patienten in Zone 0 und 9/15 in Zone 1 waren bereits an der Aor-ta voroperiert. Die behandelten Pathologien waren Bogenaneurysmen (n=8), Post-Dissektions-Aneurysmen (n=9), penetrierende Aortenulce-ra (n=4) und andere (n=2). Der primäre technische Erfolg lag in Zone 0 bei 100%, in Zone 1 bei 86%, die In-hospital-Mortalität und Apoplexrate lag insgesamt jeweils bei 4%. Während des Follow-up (im Mittel: 15 Mo-nate) musste bei 3/23 Patienten (13%) eine Re-Interventionen erfolgen: zentrale Stentarmierung (n=1), offener infrarenaler Ersatz (n=1), Coi-lembolisation (n=1). Schlussfolgerung. Endovaskuläre Therapie in Landezonen 0 bis 1 zeigt einen hohen technischen Erfolg und niedrige Mortalitäts- und Apo-plexraten. Die Frühergebnisse zeigen eine niedrige Re-Interventions-rate. Hybridverfahren stellen daher unseres Erachtens eine echte Alter-native zum offenen Ersatz bei Aortenbogenpathologien dar.
TEVAR mit Anschluss der supraaortalen Gefäße in ChimneyTechnik: VierJahresErfahrungen
Michel Bosiers1, Konstantinos P. Donas1, Giovanni Torsello2, Bernd Gehring-hoff1, Theodosius Bisdas3, Martin Austermann1
Einleitung. Die offene chirurgische Behandlung von thorakalen An-eurysmen oder Typ-B-Dissektionen ist mit einer erhöhten Mortalität korreliert. TEVAR stellt eine effektive und sichere Alternative dar. Das Verfahren ist allerdings limitiert, wenn die supraaortalen Gefäße mit einbezogen sind. In diesem Fall kann mit Hilfe der Chimney-Technik die Einsetzbarkeit von TEVAR erweitert werden. Ziel der vorliegenden retrospektiven Analyse ist, die Effektivität und Sicherheit der Methode zu untersuchen.Material und Methode. Zwischen März 2009 und März 2013 wurden 22 Patienten (15 Männer, 7 Frauen) mittels TEVAR unter Chimney-An-schluss der linke A. subclavia (LSA; n:19) oder A. carotis communis (LACC; n:3) behandelt. Eingeschlossen wurden Patienten mit einem symptomatischen thorakalen Aneurysma (n:11), Typ-B-Dissektion
(n:4), beides (n:3), PAU (n:3), oder mobilem Thrombus in der thorakalen Aorta (n:1). Bei drei Patienten wurde vorher eine Transposition der LSA auf die LACC durchgeführt. Bei 19 Patienten wurde ein Ballon expan-dierender gecoverter Stent und bei 3 ein Bare Metal Stent als Chimney-Graft eingesetzt. Ergebnisse. Der technische Erfolg betrug 91%. Zwei Patienten zeigten postoperativ ein Typ-1-Endoleak. Ein Typ-I-Endoleak wurde mittels Chimney-Stentverlängerung erfolgreich abgedichtet. Im zweiten Fall wurde eine Subclavia-Carotis-Transposition durchgeführt und der thorakale Endograft nach proximal verlängert. Die Offenheitsrate des Chimney Stents war bei einem durchschnittlichen Follow-up von 21 (2–48) Monaten 100%. Ein Patient starb innerhalb von 30 Tagen aufgrund einer kardialen Dekompensation. Vier Patienten zeigten ein Typ-2-En-doleak ohne Größenprogredienz des Aneurysmas. Schlussfolgerung. Die TEVAR mit Anschluss der supraaortalen Äste in der Chimney-Technik stellt sich im Rahmen unserer mittelfristigen Be-obachtung als eine effektive und sichere Methode dar. Langzeitergeb-nisse sind notwendig, um das Verfahren noch besser zu beurteilen.
Zervikale HybridOperationen zur Behandlung aortenbogenassozierter Pathologien: Indikationen, Techniken und Outcome
Christian Reeps1, Brigitta Lutz1, Stefan Ockert1, Georg Eckstein1, H.-H. Eckstein1
Hintergrund. Zervikale Hybridoperationen sind eine potentiell weni-ger invasive Behandlungsalternative zur alleinig offenen Therapie Bo-gen assoziierter proximaler Aortenpathologien. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die kritische Evaluation einer konsekutiven monozentrischen Serie zervikaler Hybridoperationen. Patienten und Methoden. Anhand der elektronischen archivierten Patientenakten/Bildgebung erfolgte eine retrospektive Analyse von Patienten, bei denen im Zeitraum 1/2005–12/2012 ein supraaortales Debranching mittels Subclavia-Transposition/Bypass (CS) oder carot-ido-carotido-subclavialem Crossoverbypass (COBP) in Kombination mit einer thorakalen Stentprothesenimplantation (TEVAR) durchge-führt worden war. Die Patienten wurden danach im Follow-up regel-mäßig nachuntersucht. Ergebnisse. Insgesamt wurde bei 53 Patienten (15 w, 38 m; Median: 63,9±14,2 Jahre) eine zervikale Hybrid-OP durchgeführt (7 TAAA, 18 TAA, 25 Aortendissektionen, 4 Transsektionen). 11 Patienten wurden im Stadium der Ruptur versorgt und bei 12 erfolgte zudem eine viszera-le Hybrid-OP. In 25 Fällen erfolgte ein Debranching mittels COBP, bei 28 Patienten (53%) durch linksseitige Subclaviarevaskularisation. Ein primärer technischer Erfolg mit proximaler Abdichtung nach TEVAR konnte bei 77% und in 87% nach Sekundärintervention erzielt werden. 4 Pat. (8%) mussten mittels Ascendensbypass/offenem Bogenersatz frühkonvertiert werden. Bei 15 Pat. traten Majorkomplikationen auf (zerebrale Ischämie 8-mal, Zugangs-Gefäßverletzungen 2-mal Nach-blutung 3-mal, proximale Stentprothesendislokation 2-mal, ARDS 2-mal). Die 30-Tage-Letalität betrug 7% (n=3) bei elektiv und 36% bei Ruptur-Patienten (n=4). Ein FU von >3 Mo. (Median: 29±22,5 Mo.; 3–89 Mo) konnte bei 43 Patienten (81%) erzielt werden. Hier traten an relevanten Komplikationen 1 s Typ-Ia-Endoleckage (EL) auf und es er-folgten 2 offen-operative Spät-Konversionen wegen persistierender EL Ia. Bei 5 Patienten traten therapiepflichtige Stenosen (n=2) oder asympt. Verschlüsse (n=3) im Bereich der supraaortalen Rekonstruktion auf. Bei 4 Pat. war eine endovaskuläre Sekundärintervention notwendig.Schlussfolgerung. Zervikale Hybrid-Operationen sind technisch an-spruchsvolle Eingriffe bei hoch komplexen Aortenpathologien mit den-noch akzeptablen Mortalitätsraten bei Elektiv- und Rupturpatienten, aber nicht unerheblichen Komplikationsmöglichkeiten. Der mittel-fristige Verlauf zeigt zudem zufriedenstellende Bypassoffenheits- und Sekundärkomplikationsraten
Abstracts
436 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Frühergebnisse von fenestrierten und gebranchten Stentprothesen für Pathologien des Aortenbogens
Nikolaos Tsilimparis1, E. Sebastian Debus1, Sebastian Carpenter1, Sabine Wipper1, Axel Larena1, Tilo Kölbel1
Einleitung. Offene Operationen für Pathologien des Aortenbogens sind mit erhöhter Morbidität und Mortalität insbesondere bei voroperierten und alten Patienten assoziiert. Frühergebnisse der fenestrierten und ge-branchten Stentprothesen für die Behandlung von Aortenbogen Patho-logien werden hier vorgestellt.Methoden. Prospektive nichtvergleichende Studie zur Untersuchung der Frühergebnissen eines Single-Centers von Hochrisiko-Patienten mit fenestrierten oder gebranchten endovaskulären Reparation des Aortenbogens (fb-ArchEVAR). Alle Patienten waren für eine offene chirurgische Therapie nicht geeignet. Alle elektive Fälle wurden mit „customized“ Stentprothesen (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) behandelt.Ergebnisse. In einem 2-jährigen Zeitraum, wurden 10 Patienten (7 männlich) im Alter von 50–76 Jahren (Durchschnittsalter 64) mit fb-ArchEVAR behandelt. Neun Patienten wurden als ASA III–IV klassifi-ziert. Fünf Patienten hatten Voroperationen der thorakalen Aorta. Der mittlere maximale Durchmesser der Aorta war 5,2 cm (3,3–6,5 cm) und die Indikation für elektive Operation war ein PAU in 2 Fällen, Typ-B-Dissektion mit Aortenbogen Beteiligung in 3 Fällen, Aortenbogenan-eurysma in 2 und Residual-Aortenbogen-Dissektionen in 2 Fällen. Eine In-situ-Fenestration nach proximaler Stentmigration wurde während einer Notfall-TEVAR durchgeführt. Insgesamt wurden 15 Aortenbogen Gefäße (Truncus brachiocephalicus = 5, links Arteria carotis commu-nis = 9, „Bovine Arch“ = 1) endovakulär fenestriert oder gebrancht (13 Branchen, 2 Scallops). Die linke A. subclavia (LSA) wurde in allen Fäl-len geplant abgedeckt und in 8 Fällen (6 carotido-subklaviale Bypässe, 2 Transpositionen) präoperativ revaskularisiert. Erfolgreiche Stentgraft Implantation mit Erhaltung aller gezielte Aortenbogen Gefäße wurde in allen Fällen erreicht. Intraoperative Abschluss-Angiographien doku-mentierten eine Typ-II-Endoleckage in einem einzigen Fall. Ein Patient starb am 3. postoperativen Tag nach Erleiden eines retroperitonealen Hämatoms und schweren Schlaganfall. Weitere wesentliche Komplika-tionen waren ein Major-Schlaganfall, mit Hemiparese und frühezeitige klinische Verbesserung und eine Vascular-Plug-Dislokation mit retro-peritonealem Zugang und Plug-Bergung. Die mittlere ICU und Kran-kenhausaufenthalt betrug 2 (1–7) und 9 (3–23) Tagen. Neun Patienten wurden nach Hause und einer in eine Reha-Klinik entlassen. Die erste postoperative CT-Untersuchung zeigte eine Typ-II-Endoleckage bei dem verstorbenen Patienten und eine minimale Typ Ia-Endoleckage bei einem zweiten Patienten, die konservativ behandelt wurde.Schlussfolgerungen. Fenestrierte und gebranchte Stentprothesen stellen eine effektive und sichere therapeutische Option für die Ausschaltung von Aortenbogen Pathologien bei Patienten mit erhöhtem Operations-risiko dar.
Antegrades Aortenbogenstenting nach OffpumpDebranching
Hans-Joachim Florek1, Utz Kappert2
1Weisseritztal-Kliniken,2HerzzentrumDresden
Berichtet wird über eine Möglichkeit des kompletten Off-pump-De-branching der Aortenbogenarterien und anschließender antegrader Ausschaltung des Aortenbogenaneurysmas in endovaskulärer Tech-nik. Im Zeitraum vom 01.06.2012–01.04.2013 wurde dieses Verfah-ren bei 7 Patienten angewandt. Es wird im Vortrag auf diese spezielle Operationstechnik eingegangen und es werden über das postoperative Outcome und die Kurzzeitergebnisse sowie die Komplikationsrate be-richtet. In der Literatur wird auf diese Möglichkeit extrem selten hin-gewiesen. Unsere ursprüngliche Indikation zu diesem Verfahren war erstmals gestellt worden, bei einer kompletten peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit der Beckenarterien mit Unmöglichkeit der retro-graden Passage des Stentgrafts. Dieses Hybridverfahren stellt eine echte Alternative zum Routinevorgehen dar. Aus unserer Erfahrung bewährt sich hierbei sehr die Zusammenarbeit zwischen Herzchirurgie und Ge-fäßchirurgie.
Langzeitergebnisse der thorakalen endovaskulären Stentprothese zur Behandlung von symptomatischen bzw. rupturierten Aortenläsionen (7JahresErgebnis)
Ahmed Koshty1, Meshal Elzien2, Peter Roth2, Nadine Nink2, Andreas Böning2
Einleitung. Die Patienten mit symptomatischen bzw. rupturierten Aor-tenpathologien stellen eine Herausforderung für die Behandlung dar. Es bleibt die Chirurgie als einzige Option für das Überleben. In den letzten 20 Jahren entwickelte sich die thorakale endovaskuläre Stent-prothese als wichtiger Bestandteil der Behandlung der thorakalen Aor-ta. In dieser Arbeit möchten wir unsere 7-Jahres-Ergebnisse evaluieren und präsentieren.Methode. In der Zeit vom 01.01.2005 bis 31.12.2011- 49 Pat. Alter 63±17, 30 Männer und 19 Frauen wurden wegen symptomatischen bzw. rup-turierten thorakaler Aortenpathologien mittels TEVAR behandelt. Die Indikation zu einer OP waren bei 8 Pat. (16%) eine traumatische Aor-tenruptur, bei 20 Pat. (41%) eine akute Typ-B-Dissektionen, bei 4 Pat. (8%) eine chronische Typ-B-Dissektion, bei 13 Pat. (27%) ein symptoma-tisches bzw. ein rupturiertes Aortenaneurysma und 4 Pat. (8%) wurden mit symptomatischen bzw. rupturierten penetrierend Aorten-Ulcus operiert. 6% (n=3) waren bei der Aufnahme nicht ansprechbar, 7 Pat. (15%) waren in Narkose. Die Implantation erfolgte bei 46 Pat. über die AFC und bei 3 Patienten AIC. Die Arteria subclavia musste bei 19 Pat. (39%) überstentet werden. Davon haben wir die Arteria subclavia bei 9 Pat. revaskularisiert. Fünf Patienten (10%) bekamen ein Debranching der abdominalen Aorta zur Optimierung der distalen Landezone. Alle Eingriffe wurden in Intubationsnarkose durchgeführt. Der klinische Erfolg lag bei 100%. Es wurden insgesamt 66 Stents benutzt, entspricht 1,3 Stents pro Patient. Ergebnisse. Die 30-Tage-Letalität betrug 18% (n= 9), Stroke wurde bei 3 Pat. (6,1%) beobachtet, Paraplegie bei einem Pat. (2%), 3 Pat. zeigten eine Niereninsuffizienz postoperativ, davon mussten 2 Pat. dialysiert wer-den. 4 Pat. (8%) zeigten eine mesenteriale Ischämie postoperativ und 2 Pat. (4%) einen Myokardinfarkt. Die Langzeitüberlebensrate lag nach 1, 3 und 7 Jahren bei 69,2%, 61,5%und 61,5%. 36,7% (n=18) unterzogen sich einer Reintervention oder Operation im Kontrollzeitraum.Schlussfolgerung. Eine Notfallindikation beeinflusst die postopera-tive Paraplegierate nicht. Die 30-Tage-Letalität bei Pat. mit sympto-matischen Aortenpathologien ist deutlich höher als bei elektiven Pat. TEVAR hat in der Behandlung der akuten Pathologien der thorakalen Aorta im Vergleich zu konventionellen Operationen eine geringere 30-Tage-Letalität. Die Letalitätsrate und die Reinterventionsrate senken sich ab dem 2. Jahr.
Thorakale StentgraftImplantation als Protektion bei Strahlentherapie bei Bronchuskarzinom
Thomas Hölzenbein1, Karl Wurstbauer1, Ara Ugurluoglu1, Manuela Aspalter1, Nina Mader1, Sophina Trubel1, Klaus Linni1, Felix Sedlmayer1
1PMUSalzburg
Fragestellung. Arrosionen der throakalen Aorta als Komplikation von Strahlentherapie ist ein bekanntes Problem und wurde mehrfach in der Literatur beschrieben. Die Implantation eines thorakalen Stentgrafts (TEVAR) als adjuvante Maßnahme vor Resektion oder als alleinige
437Gefässchirurgie 5 · 2013 |
protektive Maßnahme wurde beschrieben. Wir berichten über unsere Erfahrung mit TEVAR in dieser Indikation.Material und Methoden. Fallbericht von 2 Patienten an einem universi-tären Zentrum.Resultate. Zwei männliche Patienten (73a bzw. 85a) wurden wegen eines auf der thorakalen Aorta aufliegenden Lokalrezidivs nach Resektion eines Bronchuskarzinoms behandelt. Eine Resektion war infolge eines reduzierten Allgemeinzustands nicht mehr möglich. Die Stentimplan-tation erfolgte in Lokalanästhesie, die Platzierung mit Hilfe eines gra-duierten Markerkatheters. Postoperativ trat keinerlei neurologische Symptomatik auf. Mit der Strahlentherapie wurde 2 Wochen postope-rativ begonnen. Das mediane Follow-up beträgt 2 Monate. Zum Zeit-punkt der Einreichung ist das Kontroll-CT nach Bestrahlung bei beiden Patienten noch ausständig.Schlussfolgerungen. Das Verfahren mittels TEVAR die thorakale Aor-ta vor aktinischer Perforation zu schützten wurde erst einmal in der Literatur beschrieben. Die Problematik der Stentimplantation liegt in der exakten präoperativen Planung des Eingriffes, und im Fehlen von anatomischen Anhaltspunkten während der Implantation, sowie dem Überstenten von mehreren Intercostalarterienpaaren, und der damit verbundenen Gefahr der Paraplegie. Das Verfahren scheint komplika-tionsarm zu sein, Langzeitergebnisse müssen jedoch abgewartet wer-den.
Funktionsbeurteilung des linken Armes und Lebensqualität im Langzeitverlauf nach Überstentung des Abganges der A. subclavia sinistra mit Stentgrafts
Josef Klocker1, Anna Koell1, Max Erlmeier1, Georg Goebel1, Werner Jaschke1, Gustav Fraedrich1
1MedizinischeUniversitätInnsbruck
Einleitung. Die endovaskuläre Behandlung thorakaler Aortenpatholo-gien mit Stentgrafts (TEVAR) erfordert vielfach die Überstentung des Abganges der A. subclavia sinistra (LSA). Eine primäre Revakularisati-on der LSA wird in unserer Institution nur in Einzelfällen bei spezieller Risikokonstellation (z. B. dominante linke A. vertebralis) durchgeführt. Wir berichten über die unmittelbaren und langfristigen Auswirkungen des Verschlusses der LSA auf die Funktion des linken Armes und die Lebensqualität in unserer Patientenkohorte.Patienten und Methoden. Alle seit 1996 mittels TEVAR behandelten Pa-tienten wurden eingeschlossen und ausgewertet. Alle Patienten wurden im Rahmen der routinemäßigen Kontrolluntersuchungen gebeten, den DASH-Fragebogen (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) zur Be-urteilung des Armfunktion und den SF-12 Fragebogen (Kurzversion des Fragebogens Short Form-36) zur Erfassung der Lebensqualität aus-zufüllen.Ergebnisse. Von insgesamt 138 mit Stentgraft (TEVAR) behandelten Pa-tienten erfolgte lediglich in 9 (6,5%) Fällen vor TEVAR eine LSA Revas-kularisation. Der Abgang der LSA wurde in 73 Fällen (53%) im Rahmen der TEVAR überstentet bzw. in 49 Patienten (35%) partiell oder kom-plett okkludiert. Nach TEVAR bestand eine behandlungsbedürftige kritische Ischämie der linken Hand lediglich in einem Fall (0,7%). Diese war nach sekundärer LSA-Revaskularisation vollkommen reversibel. Nach einer mittleren Nachkontrollzeit von 4,1±3,7 Jahren konnten 55% der überlebenden Patienten mittels DASH- und SF-12-Fragebogen be-fragt werden: Hinsichtlich Armfunktion zeigte sich kein Unterschied in Patienten mit verschlossener LSA bzw. erhaltener antegrader Perfusion der LSA (26,5±27,1 vs. 22,1±20,8; nicht signifikant). Auch die Lebens-qualität zeigte sowohl für den Physical (PCS) und Mental (MCS) Sco-re ähnliche Ergebnisse (PCS: 41±10,3 vs. 43,3±11,2; MCS: 48,9±12,2 vs. 49,7±10,1; jeweils nicht signifikant).Schlussfolgerungen. Unsere restriktive Politik, die LSA nur selektiv bei streng etablierter Indikation vor TEVAR zu revaskularisieren, hat nur äußerst selten eine behandlungsbedürftige Ischämie des linken Armes nach TEVAR und Verschluss des Abganges der LSA zur Folge.
Die Armischämie ist nach sekundärer Revaskularisation reversibel. Im Langzeitverlauf, beeinflusst der Verschluss der LSA Armfunktion und Lebensqualität der Patienten nicht.
Aorta – Dissektion
Der Verschluss des proximalen Entrys ist nicht genug – Strategien zur Behandlung von komplexen Aortendissektionen
Lars Kock1, Hinrich Brunn1, Friedrich Christian Rieß1
1Albertinen-Krankenhaus
Einleitung. Primäres Behandlungsziel der invasiven Dissektionsbe-handlung ist der Verschluss des proximalen Entrys durch offen chirur-gische oder interventionelle Verfahren. Häufig reichen diese Therapie-formen allerdings nicht aus, um eine Falschlumendilatation mit Ruptur oder Minderperfusionssyndromen von Viszeralorganen zu verhindern, da das falsche Lumen (FL) fast immer über Entrys im Bereich der Vis-zeralarterienabgänge, der infrarenalen Aorta und der Beckenarterien perfundiert bleibt.Material und Methode. Anhand einer Reihe von Dissektionsfällen mit häufig fatalem Ausgang wird demonstriert, wie sich nach primär er-folgreicher offen-chirurgischer Therapie (Typ A) oder endovaskulä-rer Therapie (Typ B) eine Zunahme des FL-Durchmessers bis hin zur Ruptur über fortbestehende Entrys entwickelt. Anhand von weiteren Beispielen aus dem eigenen Patientengut wird demonstriert, wie dieser Entwicklung unter Zuhilfenahme von innovativen Verfahren entgegen gewirkt werden kann.Ergebnisse. Durch Einsatz von Debranching-Verfahren und innovati-ven endovaskulären Verfahren, wie Ascendensstentgraft, Chimney- und Sandwich-Prozeduren, Verwendung von thorakalen und aor-tobiliakalen stentgrafts ggf. mit „iliac side branched device“ und den Einsatz von (ungecoverten) Dissektionsstents ggf. in Verbindung mit der Implantation von Stentgrafts durch die Maschen der Dissektions-stents in Viszeralarterien zum Verschluss hier gelegener Entrys wird gezeigt, dass bei komplexen Dissektionen mit sehr niedriger Kompli-kationsrate eine deutliche Reduktion bis hin zur Ausschaltung der FL-Perfusion erreicht werden kann.Schlussfolgerung. Die eigenen Erfahrungen bestätigen, dass der Ein-fluss auf ein positives Remodelling der Aorta in der frühen Phase nach Dissektionen durch Einsatz oben genannten Verfahren größer ist als in den Fällen, in denen die Dissektion bereits seit vielen Jahren besteht. Aber auch in diesen Fällen lässt sich durchaus eine deutliche Reduktion der FL- Perfusion und die Ausschaltung von FL-Aneurysmata errei-chen und damit der drohenden Ruptur vorbeugen. Die erzielten Ergeb-nisse rechtfertigen aus Sicht der Autoren ein primär aggressiveres Vor-gehen in der invasiven Dissektionstherapie mit Verschluss nicht nur des proximalen Entrys sondern auch weiter distal gelegener (Re-)Entrys.
Akute StanfordADissektion: Was passiert danach?
Daphne Gray1, Yannic Batzler1, Michael Gawenda1, Jens Wippermann1, Jan Brunkwall1
1UniklinikKöln
Einleitung. Akute Stanford-A-Dissektionen stellen einen kardiochir-urgischen Notfall dar und werden in der Regel sofort operativ mittels suprakoronarem Ascendensersatz oder klappentragendem Conduit versorgt. Doch was passiert mit der Dissektionsmembran, die im Fall einer Aortendissektion DeBakey Typ I bis in die Iliakalgefäße reichen kann? Die Theorie ist, dass diese durch Anheften der Membran in der aortalen Anastomose mitbehandelt wird, die Literatur zeigt jedoch, dass eine Persistenz der Dissektionsmembran hauptverantwortlich für Spätkomplikationen ist.
Abstracts
438 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Material und Methode. In Zusammenarbeit mit der kardiochirurgi-schen Klinik unserer Universitätsklinik wurden alle Patienten, die im Zeitraum von 01/2006 bis 02/2011 bei akuter Stanford-A-Dissektion operiert wurden, regelmäßig zu einer regulären Follow-up(FU)-Un-tersuchung mittels Angio-CT einbestellt. Berücksichtigt wurde ein FU über 12 Monate.Ergebnisse. Von 101 operierten Patienten stellten sich 53 (52,5%) Patien-ten zum FU bei uns vor. 21 (20,8%) Patienten waren bereits verstorben (30-Tage-Mortalität 14 Patienten). Eine sichere Aneurysma-bedingte Todesursache zeigte sich nicht, jedoch war bei 5 Patienten die Todes-ursache unklar. Sechs Patienten waren unbekannt verzogen und gingen somit im Follow-up verloren. 21 Patienten sagten den geplanten FU-Ter-min ab. In der durchgeführten Angio-CT-Untersuchung (mittlerer FU Zeitraum 32,8 Monate; min–max: 12–67 Monate) zeigte sich bei insge-samt 40 (75,5%) Patienten eine persistierende Aortendissektion bis in die Aorta abdominalis oder Iliakalgefäße, mit aneurysmatischer Erwei-terung (>3 cm; <6 cm) der Aorta descendens in 60% (24/40) der Fälle. 3/53 (5,6%) Patienten waren aufgrund eines sekundär entstandenen An-eurysmas bereits operativ versorgt worden (2 TEVAR, 1 EVAR). Nur bei 13/53 (24,5%) Patienten war keine persistierende Dissektionsmembran nachweisbar.Schlussfolgerung. Die Ergebnisse zeigten, dass ein Großteil der Patien-ten eine persistierende Aortendissektion nach notfallmäßiger Versor-gung der Typ-A-Dissektion aufweist. Wiederum ist hier nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 32 Monaten in bereits ein Vier-tel der Fälle eine kontrollbedürftige aneurysmatische Erweiterung zu sehen, 3 Patienten wurden aufgrund dieser bereits operativ in unserer Klinik versorgt. Dennoch gestaltet sich die Nachsorge dieser Patienten schwierig, nach Entlassung aus der Klinik nach der initialen Operation werden die Patienten selten einem spezialisierten Zentrum zur weiteren Betreuung angebunden. 20% der Patienten sagten den geplanten FU-Termin ab. Eine bessere Aufklärung bereits vor Entlassung über die mögliche Chronifizierung der Erkrankung sowie das Anbinden an ein Aortenzentrum sehen wir demnach als wichtig für die weitere Behand-lung solcher Patienten an.
TEVAR First: universeller Therapieansatz zur Behandlung der akuten und chronischen BDissektion
Stefan Ockert1, Benedikt Reutersberg2, Christian Reeps2, Hans-Henning Eckstein2
Einleitung. Die Behandlung der B-Dissektion muss auf Basis aktueller Studien-/Registerdaten neu diskutiert werden. Das Dogma einer pri-mär kons. Behandlung (akut-unkompl.) scheint ebenso im Wandel, wie die etablierte zeitliche Einteilung in akut oder chronisch. Die Analyse beschreibt Krankheitskonstellationen eines aortalen Zentrums bei der Behandlung der Dissektion Typ B.Material und Methode. Einschluss aller Patienten mit einer Dissektion Typ Stanford B (akut/chronisch; kompliziert/unkompliziert) im Zeit-raum von 1/2004–4/2013 unter stationärer Behandlung. Retrospektive Auswertung einer prospektiv geführten Datenbank und Anwendung eines standardisierten Nachbeobachtungsprotokolls (klinisch/CTA).Ergebnisse. Über einen Zeitraum von 9 Jahren wurden insgesamt 102 Patienten stationär mit einer Dissektion Typ B behandelt. Insgesamt 52 Patienten (51%) wurden primär oder sekundär invasiv versorgt (ope-rativ/interv./kombiniert). Von den 41 primär versorgten Dissektionen (40%) lag in 39 Fällen eine akut komplizierte Situation vor, bei 2 Pa-tienten erfolgte die Therapie unter Studienbedingungen (ADSORB) bei akut unkomplizierter Dissektion. In 11 Fällen (12%) erfolgte die Ver-sorgung im FU bei sekundärer Expansion (CEAD). Ein endovaskuläres Verfahren (TEVAR) erfolgte in 18 Fällen; 16-mal ein Kombinationsein-griff (Hybrid-TEVAR), konventionell offen wurden 13 Patienten und rein interventionell 5 Patienten versorgt. Die 30-Tage-Mortalität der
operativ versorgten Patienten lag bei 10% (5/52, davon 4 im Stadium der Ruptur). Bei den 50 konservativ behandelten Patienten zeigte sich im FU (Median 31 Monate) bei 42 Patienten (8 Pat. lost of FU) bei nur 10% ein komplett thrombosierter Falschkanal. Bei 33% der Patienten zeigte sich ein partiell thrombosierter Falschkanal und in 57% war das falsche Lumen komplett durchflossen. 22 Patienten hatten im Rahmen des FU eine Progredienz des max. Aortendurchmessers. Schlussfolgerung. Die Art der B-Dissektionen mit denen sich aortale Zentren konfrontiert sehen ist heterogen und subsumiert alle Spielar-ten der Erkrankung (akut/chronisch; kompliziert/unkompliziert; Erst-ereignis/Folgeereignis). Bei der vorgelegten Analyse zeigt sich bei jedem 2. Patienten die Notwendigkeit der akuten oder sekundären Therapie. Von den konservativ behandelten Patienten zeigen sich bereits im FU von nur 2,5 Jahren deutliche Zeichen (fehlende Falschkanalthombose/Progredienz Durchmesser) der Notwendigkeit einer weiteren operati-ven Therapie (>50% der Fälle). Die B-Dissektion stellt eine primär endo-vaskulär (TEVAR) zu versorgende chirurgische Erkrankung dar.
Aorta – Endoleaktherapie
Der PalmazStent zur Behandlung von proximalen Endoleaks nach endovaskulärem Repair infrarenaler Aortenaneurysmen
Alexander Zimmermann1, Felix Härtl1, Hans-Henning Eckstein1
Einleitung. Die erfolgreiche Behandlung infrarenaler abdomineller Aortenaneurysmen (AAA) mit einer endovaskulären Stentprothese (EVAR) hängt im besonderen Maße von einer guten Apposition der Prothese an die Aortenwand ab. Proximale Endoleaks (EL Typ Ia) tre-ten insbesondere bei AAA mit einer sogenannten „hostile neck“-Kon-figuration auf. Unterschiedliche Methoden zur Behandlung dieser Art von Endoleaks stehen zur Verfügung. Die Andilatation der proximalen Attachmentzone mit einem Palmaz Stent stellt dabei eine Möglichkeit dar. In dieser Arbeit sollen die eigenen Ergebnisse und ein Überblick der Literatur dieser Methode vorgestellt werden. Material und Methode. In dieser retrospektiven Analyse wurden 9 kon-sekutive Patienten (Median: 78 Jahre) eingeschlossen, bei denen im Rahmen einer EVAR Implantation bei AAA ein primäres EL Typ Ia auftrat (02/2008–03/2013) und mit einem Palmaz-Stent versorgt wurde. Die Endpunkte dieser Analyse stellten die technische Erfolgsrate, die Erfolgsrate zur Ausschaltung des Endoleaks, das Wiederauftreten der Endoleckage und die Notwendigkeit zur Reintervention dar. Zusätzlich wurde eine PubMed Recherche mit den Suchworten „aortic aneurysm“, „endoleak“, „endovascular“ und „palmaz stent“ durchgeführt.Ergebnisse. Bei den mit einem Palmaz-Stent zu behandelnden Patien-ten betrug der Median des maximalen Aortendurchmessers 56 mm (38–90 mm). Im Bereich des proximalen Halses betrug der Median des Durchmesser 21 mm (19–27 mm), der Länge 16 mm (10–25 mm) und des Winkels 71° (30°–113°). Die dabei verwendeten Stentprothesen waren Cook Zenith (3-mal), Medtronic Endurant (3-mal), Endologix Power-link (2-mal) und Gore Excluder (1-mal). Die Palmaz Stent Implantation zeigte eine technische Erfolgsrate von 90% (1-mal Stentdislokation) mit einer suffizienten Ausschaltung aller EL Typ Ia (100%). Der Median des Nachbeobachtungszeitraumes betrug 23 Monate (2–36 Monate). In die-ser Zeit kam es zu keinem CT-angiographisch erneuten Auftreten eines EL Typ Ia und somit auch zu keiner erneuten Reintervention.Schlussfolgerung. Die Implantation eines Palmaz-Stents stellt eine kos-tengünstige und dauerhafte Methode bei EL Typ Ia nach EVAR Implan-tation dar.
439Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Ersatz der Thorakoabdominellen Aorta nach FrozenElephantTrunkOperationen
Michael Gorlitzer1, Sandra Folkmann1, Gabriel Weiss1, Reinhard Moidl1, Johann Meinhart2, Martin Grabenwöger1
Einleitung. Die Frozen-Elephant-Trunk-Technik wird erfolgreich für den Ersatz der Aorta ascendens, des Aortenbogens und der proxima-len deszendierenden thorakalen Aorta eingesetzt. Die endovaskuläre Therapie für die Behandlung der thorako-abdominellen Aorta ist auf-grund der Beteiligung der Spinal-, Viszeral- und Nierenarterien einge-schränkt. Deshalb ist der offene Aortenersatz der distalen thorakalen und abdominellen Aorta indiziert.Material und Methoden. Zwischen 2005 und 2012 wurden 37 Patienten einen thorakoabdominellen Aortenersatz unterzogen. Fünf weibliche Patienten wurden zuvor mit einer frozen elephant trunk Prothese be-handelt. Das mediane Alter betrug 59 Jahre (40–73), der Zeitraum zur Erstoperation betrug 82 Tage (19–54 Tage). Indikationen für den weite-ren Aortenersatz waren artherosklerotische Aneurysmen bei vier Pa-tientinnen und eine chronische Aortendissektion bei einer Patientin. Der Durchmesser der Aorta distal des Stents in der Aorta descendens betrug bis zu 65,6 mm. Der thorakoabdominelle Aortenersatz wurde mit Hilfe des Linksherzbypasses, selektive Blutperfusion der Viszeral-arterien, kalter Nierenprotektion und Spinaldrainage für 72 Stunden durchgeführt.Ergebnisse. Alle Patienten überlebten den Eingriff. Der mediane Auf-enthalt auf der Intensivstation betrug vier Tage (1–9 Tage), die Spital-saufenhaltsdauer 24 Tage (17–32 Tage). Es wurde kein potoperativer Insult, Paraplegie oder Niereninsuffizienz beobachtet. Eine Patientin mit bekannter koronarer Herzkrankheit wurde einer aortokoronaren Bypassoperation unterzogen.Schlussfolgerung. Der offene thorakoabdominelle Aortenersatz nach durchgeführter Frozen-Elephant-Trunk-Operation ist eine technisch durchführbare und sichere Methode. Die Endoprothese in der deszen-dierenden thorakalen Aorta erleichtert den Zugang und die Erstellung der proximalen Anastomose bei dieser Operation.
Chimney hat bei iatrogener Aortenruptur nicht funktioniert: Was nun? Was tun?
Marwan Youssef1, Tanja Frieß1, Bernhard Dorweiler1, Chrisitan-Friedrich Vahl1
1Universitätsmedizin/Mainz
Einleitung. Eine iatrogene Aortenruptur im Bereich des thorakoabdo-minalen Übergangs ist zum Glück eine Rarität. Deren Therapie kann ein echtes therapeutisches Dilemma in unserem gefäßchirurgischen Alltag darstellen. Für eine solche akute Notfallsituation ist die endovas-kuläre Aortenversorgung mittels Chimney-Technik durchaus gerecht-fertigt. Nun, wie würde ein Gefäßchirurg vorgehen, wenn die Chim-ney-Technik nicht funktioniert hat ?!Material und Methode. Wir berichten über 73-jährige Pat., die mit aku-ter iatrogener Aortenruptur Z. n. Osteosynthese der BWK12 und LWK 1 auf Höhe des Truncus coilacus in unserer Klinik vorgestellt wurde. Zusätzlich befand sich ein sackuläres infrarenales Aneurysma. Bei der notfallmäßigen Situation haben wir uns für endovaskuläre Therapie mit Chimney-Technik entschieden. Aus anatomischen Gründen wur-de eine antegrade Implantation eines 8×15 Viabanprothese als Chim-ney-Graft in dem Truncus coiliacus plus Implantation einer 30×11×30 thorakalen Endoprothese zur Abdeckung der Aortenruptur. Das inf-rarenales AAA. wurde gleichzeitig mit EVAR versorgt. Infolgedessen wurde leider eine Auschaltung der aorten Läsion trotz des adäqauten Oversizings bei Endoleak Ia und Ib nicht erreicht. Da die A. mesenti-rica superior in enger Nachbarschaft mit den kaudalen Nierenarterien war, und darüber hinaus die postinterventionelle Angiographiekon-
trolle die Endoleakage mit hohen Volumen zeigte, waren weitere en-dovaskuläre Maßnahmen ausgeschöpft. Des Weiteren entwickelte die Pat. zunehmende Symptomatik mit einer in Angio-CT nachgewiese-nen Rupturprogredienz von 1,5 cm. Notfallmäßig führten wir viszerales Debranching der sämtlichen Gefäße der Aorta abdominalis, wobei die Chimney-Prothese durchtrennt wurde und die sehr schmalen Nieren-arterien (4 mm) mit autologischen Venenbypässe (VSM) revaskulari-siert wurden. Die retrograde Rekonstruktion der sämtlichen viszeralen Arterien wurde von der re. AIE gespeist. In der gleichen Sitzung haben wir die aortale Verletzung in der Pars IV mit einer getaperten thoraka-len Prothese erfolgreich versorgt.Ergebnis. Die postoperative Angio-CT ergab ein zufriedenstellendes Ergebnis mit regelhafter Ausschaltung der Läsion ohne Nachweis von Endoleakagen mit regelhafter Darstellung der viszeralen Rekonstruk-tion. Trotz des protrahierten Verlaufs mit respiratorischer Insuffizienz, erholte sich die Pat. Sie war regelhaft auf Stationsebene mobil ohne neurologische Defizite. Im 3-Monats-Follow-up ist die Patientin weiter-hin stabil.Schlussfolgerung. Wenn die endovaskulären Therapieoptionen aus-geschöpft sind und die konventionelle operative Therapie (Crawford-Zugang) nicht in Frage kommen,bleibt nur das Hypridverfahren mit viszeralen Debranching, wie bei dem von uns berichteten Fall zur Be-handlung der akuten thorakoabominalen Pathologien als durchaus sinnvoller therapeutischer Ansatz.
Die Behandlung von Endoleaks Typ 1a bei Endoprothesen mit starren Dichtring
Thomas Nolte1, Claudia Habisch2, Stefan Kanduth-Grahl2
Einleitung. Bei der Ovation-Endoprothese sind Fixierung und Abdich-tung des Hauptkörpers getrennt realisiert, wodurch die Prothese in ein 14F-Einführsystem geladen werden kann. Die Abdichtung erfolgt durch Aushärtung eines intraoperativ eingespritzten Polymers, was zur Ausbildung eines passgenauen Dichtringes führt. Tritt dennoch ein proximales Endoleak Typ 1a auf, muss dieser Dichtring nachjustiert werden.Material und Methode. In einer Single-Center-Serie wurden seit 2010 bei 148 EVARs unter Verwendung des Ovation-Stentgrafts in 14 Fäl-len proximale Leckagen durch Dilatation und Stützung der Dichtring-region mit einem Palmaz-Stent (CORDIS) beseitigt. Die Gruppe nach Unterteilung in Patienten mit „favorable“ (FN) oder „hostile neck“ (HN; Halslänge <10 mm, Angulation >60°, reversed tapered neck) ret-rospektiv hinsichtlich der Ursachen der Endoleckage und des Verlaufes verglichen.Ergebnisse. 14 von 148 Patienten (9,4%) dieser konsekutiven Serie wur-den wegen einer primären (78%) oder sekundären (22%) Endoleckage Typ 1a während oder zweizeitig (4/14) nach EVAR mit einer Stent-PTA des Dichtringes behandelt. In allen Fällen konnte das Endoleak erfolg-reich beseitigt werden; Todesfälle traten periprozedural nicht auf. In der Gruppe mit FN (mittl. Angulation 32°, Halslänge 21 mm, Halsdiameter 25,3 mm) waren in 67% planerische Mängel oder technische Probleme Ursache der Typ-1-Leckagen. Insofern fanden sich mit Ausnahme einer sekundären Undichtigkeit nach Prothesenreposition nur primäre En-doleaks, die in 4 von 6 Fällen während des Ersteingriffs erkannt und be-seitigt wurden (mittl. SNZ 109‘,effektive Durchleuchtung 14‘; Flächen-dosisprodukt 3223 cGy*cm², KM-Dosis 154 ml). Die Gruppe mit HN (mittl. Angulation 73°, Halslänge 21 mm, Halsdiameter 25,5 mm) unter-schied sich morphologisch vor allem im größeren Winkel im Aneurys-mahals. Der Einsatz von Ovation erfolgte deshalb bewusst außerhalb der Herstellerempfehlungen, um die Vorteile des Low-profile-Grafts nutzen zu können. Die OP-Kennzahlen spiegeln die höhere technische Komplexität wieder (mittl. SNZ 147‘,eff. Durchleuchtungszeit 10‘; Flä-chendosisprodukt 3986 cGy*cm², KM-Dosis 147 ml).
Abstracts
440 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Schlussfolgerung. Typ 1a Endoleckagen bei Einsatz des Low-profile-Stentgrafts Ovation zu EVAR lassen sich durch Stent-PTA des Dicht-ringes beseitigen. Dies gilt sowohl für den Off-label-Einsatz des Grafts als auch für Undichtigkeiten auf dem Boden planerischer oder techni-scher Mängel. Hinsichtlich des Langzeitverhaltens sind weitere Unter-suchungen notwendig.
AAASpätruptur nach EVAR – „Rettung“ mittels EVAR
Bernhard Dorweiler1, Marco Doemland1, Michael Pitton2, Christoph Düber2, Christian-Friedrich Vahl1
1UniversitätsmedizinMainz,2Radiologie
Einleitung. Die Ruptur als fatalste Spätkomplikation nach endovaskulä-rer Aneurysmatherapie tritt glücklicherweise selten mit einer Häufig-keit von etwa 0,8% auf. Als ursächlich dafür können Dislokationen oder strukturelle Defekte der Prothese angesehen werden. Wir stellen unsere operative Behandlungsstrategie in einem Fall einer Aneurysmaruptur nach EVAR dar.Material und Methode. Ein 75-jähriger Patient wurde uns notfallmäßig zugewiesen mit einer CT-morphologisch gesicherten gedeckten Aneu-rysmaruptur nach EVAR. 7 Jahre zuvor war in einem externen Kran-kenhaus bei dem Pat. eine Endologix Powerlink-Prothese (34-16-155, prox. Cuff 34-34-100) implantiert worden. Aktuell zeigte sich, dass nun die beiden Prothesenteile diskonnektiert/disloziert waren (Typ-IIIa-Endoleak) und ein ausgedehntes retroperitoneales Hämatom vorlag. Wir entschieden uns aufgrund der Gesamtsituation zur endovaskulä-ren Reparatur.Ergebnisse. Der Eingriff wurde notfallmäßig in Lokalanästhesie durch-geführt (Dauer 180 min). Via brachiofemorales Rendezvous-Manöver konnten die beiden dislozierten Prothesenanteile aufgefädelt und ein steifer Führungsdraht (Amplatz) vorgelegt werden. Über diesen wur-de sodann eine Bifurkationsprothese (36-16-160, zusätzlich prox. Cuff 36-36-50) in die dislozierte Powerlink-Prothese implantiert. Die intra-operative DSA sowie die postoperative CT-Angiographie zeigten eine komplette Abdichtung der Rupturstelle ohne Hinweis auf Endoleckage. Der Pat. konnte nach 7 Tagen nach Hause entlassen werden.Schlussfolgerung. Die Aneurysmaruptur nach EVAR stellt eine Rarität mit jedoch hoher Mortalität dar. Im vorliegenden Fall gelang es, durch Implantation einer zweiten endovaskulären Prothese eine Überbrü-ckung und damit Abdichtung der dislozierten Primärprothese herbei-zuführen. Dieser Fall demonstriert eindrücklich den Vorteil der nied-rigen Invasivität der EVAR sowie die eminente Bedeutung regelhafter Nachkontrollen nach EVAR.
Endovascular repair of stentgraft migration after EVAR
Zoran Rancic1, Gilbert Puippe2, Lyubov Chaykovska1, Dieter Mayer1, Bernard Krüger3, Felice Pecoraro1, Juri Sromicki1, Mario Lachat1
Objective. To present results of endovascular treatment of stent-graft trunk migration or disintegration. Pull-down of previous stent-graft and/or eventual use of parallel grafts allow deployment and safe ancho-rage of new stent-graft device. This technique allows avoiding late open conversions that is associated with significant morbidity and mortality. Patients and methods. Out of 1200 patients treated with EVAR at Uni-versity Hospital Zurich, Switzerland since 1997, we identified 10 patients treated endovascular for stent-graft trunk migration or disintegration. In seven patients new bifurcated endograft could be placed infrarenal and in three patients using chimney grafts technique allowed to land
stent-graft device suprarenal. All reinterventions were performed un-der local anaesthesia supplemented by systemic analgesia/sedation.Results. The new bifurcated endografts were successfully deployed in all patients (technical success: 100%). Complete sealing (defined as absence of endoleaks type I, III or IV in the postoperative contrast enhanced CT scan) was achieved in 10 of the 10 patients. There was no operative mortality or significant morbidity.Conclusions. Secondary endovascular replacement of failed endografts with a bifurcated endograft eventually combined with the Chimney technique proved to be feasible and safe. By the time long-term endo-graft failure has occurred, the patients are older and have more comor-bidities than originally so that they are at a higher operative risk for open surgical correction than they originally were. Thus there are real advantages to salvaging the failed EVAR by endovascular mean, but long-term results are awaited.
Klinische Bedeutung von Typ II Endoleckagen nach TEVAR
Moritz S. Bischoff1, Philipp Geisbüsch1, Drosos Kotelis1, Matthias Müller-Eschner2, Alexander Hyhlik-Dürr1, Dittmar Böckler1
Einleitung. Ziel der Studie ist die Evaluation der klinischen Bedeutung von Typ-II-Endoleckagen (EL II) nach endovaskulärer Ausschaltung thorakaler Aortenpathologien.Material und Methode. Zwischen Januar 1997 und Juni 2012 wurden ins-gesamt 344 Patienten aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen der thorakalen Aorta mittels TEVAR versorgt [TAA: n=86 (25,0%); B-Dis-sektion: n=79 (23,0%); PAU: n=57 (16,6%); TAAA: n=54 (15,7%); Andere: n=68 (19,7%)]. Es erfolgte eine retrospektive Auswertung eines prospek-tiv geführten Patientenregisters. Bei insgesamt 30 Patienten (8,7%; 13 Männer; medianes Alter: 65 Jahre, Spannweite: 24–84 Jahre) wurde in der postoperativen kontrastmittelverstärkten Computertomographie eine ELII diagnostiziert [TAAA: n=10 (33,3%); TAA: n=7 (23,3%); PAU: n=6 (20,0%); Andere: n=7 (23,3%)]. Das mediane Follow-up betrug 29,5 Monate (Spannweite: 8 Monate bis 9,5 Jahre).Ergebnisse. In 93,3% (28/30) der Fälle handelte es sich um primäre EL II. In jeweils 13 Fällen (43,3%) ging die ELII von der linken A. subclavia bzw. von Interkostal- oder Bronchialarterien aus. In 4 Fällen (13,4%) lag eine ELII über ein Viszeralgefäß vor. Die Mortalität in der ELII-Subgruppe betrug 33,3% (10/30), wobei eine ELII-bedingte tödliche Aortenruptur in 2 Fällen (2/30; 6,7%) beobachtet wurde. Das Auftreten einer ELII hatte keinen Einfluss auf das Überleben nach TEVAR (Log-Rank-Test: p=0,652). Die ELII-bedingte Reinterventionsrate betrug 30% (9/30). Die Indikation hierfür war in 5 Fällen eine ELII assoziierte Zunahme des Aortendurchmessers. In 4 Fällen bestanden in der postoperativen Bild-gebung Hinweise auf eine relevante Restperfusion der Aortenpatholo-gie. In 5 von 9 Patienten (55,6%) wurde aufgrund einer ELII über die lin-ke A. subclavia reinterveniert. Eine erfolgreiche Reintervention gelang in 5 von 9 Fällen (55,6%). Insgesamt 12 der 21 konservativ behandelten ELII (57,1%) sistierten spontan während des Follow-ups. Eine Expansion des Aortendurchmessers wurde bei konservativ therapierten Patienten lediglich in einem Fall mit sekundärer ELII beobachtet.Schlussfolgerung. ELII werden nach TEVAR mit ca. 9% seltener beob-achtet als nach EVAR. Ein Einfluss auf das Gesamtüberleben konnte nicht nachgewiesen werden. Die hohe ELII-assoziierte Reinterventions-rate unterstreicht allerdings die klinische Relevanz dieser Befunde. Do-kumentation und kontinuierliches Monitoring von ELII sind im Rah-men der lebenslangen Nachsorge von Patienten nach TEVAR angezeigt.
441Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Aorta – juxtarenal
Auswirkungen der suprarenalen Aortenklemme während der offenchirurgischen Behandlung von juxtarenalen Bauchaortenaneurysmen
Florian Dick1, Daniel Müller1, Christian Tinner1, Jürg Schmidli1, Regula von Allmen1
1UniversitätsspitalBern,Insel
Einleitung. Die offen-chirurgische Behandlung des juxtarenalen Bauch-aortenaneurysmas (BAA) bringt den Nachteil einer suprarenalen Klemmphase mit all ihren Komplikationsrisiken mit sich. In der Aera der endovaskulären Möglichkeiten kommt die offene Chirurgie darum immer mehr unter Druck. Studienziel war es zu überprüfen, ob tatsäch-lich ein direkter Zusammenhang zwischen der suprarenalen Aorten-klemme und einer eingeschränkten Prognose vorliegt, oder ob eine solche eher vom Patientenprofil abhängt.Material und Methode. Alle Patienten, die zwischen Januar 2001 und Dezember 2010 wegen eines BAA offen operiert wurden, wurden kon-sekutiv erfasst. Diejenigen mit juxtarenalem Aortenersatz (also supra-renaler Aortenklemme) wurden denjenigen mit infrarenalem Aorten-ersatz hinsichtlich perioperativer Mortalität und langfristiger Prognose gegenübergestellt. Um einen unabhängigen Effekt der suprarenalen Klemmphase untersuchen zu können, wurde der Einfluss von vermute-ten Störfaktoren mittels multivariater Regression statistisch herausge-rechnet. Berücksichtigte Faktoren waren Alter, Geschlecht, lokale Sym-ptome, Aneurysmagröße und -ausdehnung (bezüglich Beckenachsen), Dauer des Follow-up und Nierenfunktion zum Operationszeitpunkt.Ergebnisse. Insgesamt wurden 619 Patienten operiert, von denen 176 (28,4%) eine suprarenale Klemmphase durchmachten. Der mediane Follow-up war 4,0 Jahre (Interquartilsabstand 2,0-6,4) und bei den Pa-tienten mit infrarenalem BAA deutlich länger (4,7 vs. 3,2; p<0,001), was andeutet, dass die Operationskomplexität über die Jahre zugenommen hat. Die 30-Tage Mortalität war bei Patienten mit juxtarenalem BAA etwas höher: sowohl in absoluten Zahlen (3,4% vs. 0,7%, p=0,019), als auch nach multivariater Anpassung [5,9-faches Sterberisiko, 95%-Kon-fidenzinterval (KI) 1,2–30,1; p=0,031]. Die Langzeitprognose der beiden Gruppen hingegen war ähnlich: nach 5 Jahren lag das erwartete Überle-ben bei 71%, bzw. 79% (relatives Risiko von 1,23, 95%-KI 0,8–1,9; p=0,355).Schlussfolgerung. Die offene BAA-Chirurgie ist über die letzten 10 Jahre komplexer geworden. Die suprarenale Klemmphase steigert das Operationsrisiko tatsächlich fast um das 6-fache, scheint die Langzeit-prognose aber nicht ungünstig zu beeinflussen, weil diese durch das Patientenprofil gegeben ist. Auf jeden Fall sind die heutigen Ergebnisse der offenen juxtarenalen Aortenchirurgie nicht schlechter als die pu-blizierten Ergebnissen von fenestrierten oder gebranchten Endografts.
Klinische Evaluation der „preloaded“ fenestrierten Endoprothese für die Behandlung von pararenalen Aortenaneurysmen
Theodosios Bisdas1, Konstantinos Donas2, Baerbel Berekoven2, Giovanni Torsello2, Martin Austermann2
Einleitung. Ziel dieser Arbeit ist die klinische Evaluation der neuen fe-nestrierten Endoprothese mit einem vorgespannten (preloaded) Draht für die schnelle und effektive Katheterisierung beider Nierenarterien bei der Behandlung von pararenalen Aortenaneurysmen (PAA). Dieses System wird die Basis für die nachkommende fenestrierte Standarden-doprothese für alle PAA (p-branch) sein.Material und Methode. Zwischen Juni 2009 und Februar 2013 wurden 84 Patienten mit PAA mittels einer fenestrierten Endoprothese versorgt. Alle preloaded Endoprothesen (Gruppe I) bestand in diesem Zeitraum
aus 3 Fenestrierungen für die A. mesenterica superior (AMS) und beide Nierenarterien und ein Scallop für den Truncus coeliacus. Als Kont-rollgruppe wurden Patienten mit der standardmäßigen Endoprothese (Gruppe II) und identischer Fenestrierungskonfiguration eingeschlos-sen. Endpunkte der Studie waren die Zeit zwischen der Einbringung der Endoprothese in der Aorta und die Katheterisierung aller Zielge-fäße mit Schleusen durch die Fenestrierungen (T1), die gesamte Opera-tionszeit, die Menge an Jod durch das Kontrastmittel, das Flächendosi-sprodukt (FDP) und die Durchleuchtungszeit.Ergebnisse. Zweiundzwanzig Patienten wurden eingeschlossen (Grup-pe I, N=10, 45% und Gruppe II, N=12, 55%). Der technische Erfolg betrug 100% für Gruppe I und 82% in Gruppe II (AMS Verschluss, p=0,99). Mediane T1 war 19 min (15-36) in der Gruppe I und 48 min (30-65) in der Gruppe II (p=0,001). Die gesamte Operationszeit war höher in der Grup-pe II (Gruppe I: 178±28 min versus Gruppe II: 251±50 min, p=0,006). In Gruppe I wurde statistisch signifikant weniger Jod verwendet (Gruppe I: 37,4±9,5 g versus Gruppe II: 50±11,7 g, p=0,01). Geringer waren auch die Durchleuchtungszeit [Gruppe I: 61 min (41–73) versus Gruppe II: 83 (51–290), p=0,002] sowie das FDP in der Gruppe I [Gruppe I: 3 mGym2 (1,4–6,1) versus Gruppe II: 4,9 mGym2 (3,6–12,7), p=0,004].Schlussfolgerung. In diesem ersten klinischen Vergleich waren die „pre-loaded“ den standardmäßigen fenestrierten Endoprothesen überlegen, was die Zeit der Katheterisierung aller Zielgefäße, die gesamte Opera-tionszeit, die Menge an Jod, die Durchleuchtungszeit und das FDP an-geht.
Therapie von Typ IV und juxtrarenalen Aortenaneurysmen mittels custom made fenestrierter Anaconda
Johannes Kalder1, Karina Schleimer2, Andreas Greiner3, Houman Jalaie3, Michael J. Jacobs3
Einleitung. Auswertung unserer ersten Erfahrungen mit der fenestrier-ten Endoprothese Anaconda bei der Behandlung von Typ-IV- und jux-trarenalen Aortenaneurysmen.Material und Methode. Die Daten der Patienten mit juxtrarenalem BAA (13), bzw. Typ IV thorakoabdominellen Aortenaneurysmen (4), die mittels custom made-fenestrierter Anaconda (Fa. Vascutek) therapiert worden sind, wurden prospektiv ausgewertet. Hierbei wurden die OP-Indikationen, operative und postoperative Mortalität und Morbidität ausgewertet.Ergebnisse. In der Zeit vom Juli 2011 bis Mai 2013 wurden in unserer Klinik 17 Patienten (16 männlich, 1 weiblich) mit einem mittleren Alter von 74 Jahren (62–83 Jahre) und einer ASA-Klassifikation von im Mittel III (II–IV) operiert. Der maximale Aneurysmadurchmesser betrug im Median 58 mm (min: 55 mm; max: 82 mm), bei 4 Patienten lagen si-multan Iliacalaneurysmen vor. Die Fenestrierungsanzahl war: 1×1-fach, 8×2-fach, 7×3-fach, 1×4-fach. Intraoperativ trat bei einem Patienten eine Komplikation auf [Dissektion mit nachfolgender Ruptur der lin-ken Nierenarterie (NA)]. Im Früh-Follow-up vor Entlassung waren alle viscerorenalen Gefäße offen (39/39 Fenestrierungen). Bei 3 Patienten konnte ein Typ-II-Endoleak nachgewiesen werden. Die 30-Tage-Morta-lität betrug 1/17. Drei von 16 Patienten hatten bis zum 30. postoperativen Tag einen Serum-Kreatinin-Anstieg über 30%. Im weiteren Follow-up wurde bislang kein Patient dialysepflichtig. Bei 2 Patienten kam es zur frühen Dislokation eines Stentes aus dem Gefäß (1-mal NA, 1-mal Arteria mesenterica superior). In den 1-Jahres-Kontrollen wurde bei 1 Patienten eine Stentdiskolation (NA) aus dem Hauptkörper nachgewie-sen. Alle 3 Stents konnten ohne Organkomplikationen erfolgreich ver-längert werden. Das aktuelle Follow-up betrug im Median 11 Monate. Es trat keine proximale Stentdislokation auf und auch kein Aneurysma-ruptur. Ein Patient verstarb aneurysmunabhängig (Bronchialkarziom). Schlussfolgerung. Unsere präliminären Ergebnisse bei der Implanta-tion der fenestrierten Endoprothese Anaconda zur Ausschaltung eines
Abstracts
442 | Gefässchirurgie 5 · 2013
juxtarenalen oder Typ IV Aortenaneurysma zeigen gute Behandlungs-erfolge. Aufgrund der Lernkurve ist eine Reduktion der Stentdisloka-tionen noch zu erwarten. Wir halten die Prothese im Früh-Follow-up für ein gutes und sicheres Behandlungsverfahren.
Comparison of repositionable fenestrated endovascular stent graft repair (FEVAR) and open repair (OR) of juxtarenal abdominal aortic aneurysms (JAAA) not suitable for standard endovascular repair – Single centre study
Michael Gawenda1, Robert Shahverdyan2, Payman M. Majd2, Jan Brunkwall2
Background. Juxtarenal abdominal aortic aneurysms encroaching one or both renal arteries are unsuitable for a standard endovascular repair (EVAR) due to the missing sufficient infrarenal landing zone. But they could be considered for fenestrated endovascular repair (FEVAR). The aim of this study was to conduct a risk-adjusted retrospective concur-rent cohort comparison of FEVAR and open repair (OR) for such an-eurysms.Methods. All patients who underwent repair of a primary juxtarenal abdominal aortic aneurysm that was unsuitable for a standard EVAR due to inadequate neck within one institution between April 1999 and March 2013 were identified. Pararenal, paravisceral, and thorakoabdo-minal aortic aneurysm were excluded from this analysis. Case notes were retrieved for clinical data, and aneurysm morphology. Computed tomography scans were reviewed to establish aneurysm morphology. Aneurysm treated endovascularly were excluded by using a repositio-nable fenestrated stent graft (Vascutek, Inchinnan, United Kingdom).Results. A total of 53 patients were identified. The OR cohort included 37 patients (28 men) who were a median age of 72.3 years (interquartile ran-ge [IQR], 12.1; range, 58–84 years). The aortic cross-clamp was suprarenal or above in 27, and inter-renal in ten. Procedure time was 202.5 min in median (IQR, 112.5; range, 100–300). Hospital stay of the cohort was 15.5 days in median (IQR, 10.75; range, 2–39 days). Renal function was not sig-nificantly altered by the OR procedure (Serum Cr: pre –1.04 in median; IQR, 0.275; range, 0.7–2.4; at discharge: 1.09; 0.370; 0.6–2.2). Perioperati-ve mortality was 2.7% (n=1). The FEVAR cohort included 15 patients (14 men) who were a median age of 71 years (IQR, 14.0; range, 60–84 years). The custom-made stent graft devices had two fenestrations (n=9) or 3 fenestrations (n=6). Procedure time was 180 min in median (IQR, 77.0; range, 115–320). Hospital stay was 7 days in median (IQR, 3; range, 4–29 days). Renal function showed no significant change periprocedurally (pre TEVAR: 1.00; 0.290; 0.7–3.8; at discharge: 1.07; 0.400; 0.6–3.5). No patient died perioperatively.Conclusions. In this group of patients, OR and FEVAR of juxtarenal aor-tic aneurysms showed comparable mortality and renal morbidity. Com-pared with open repair, FEVAR reduced total hospital stay substantially.
Aorta – Neue Techniken
TBranch – erste Erfahrungen mit „offthe shelf“ gebranchter Thorakaler Prothese bei thorakoabdominellen Aneurysmen
Elke Cording1, Andreas Schmidt1, Kerstin Erz1, Thomas Umscheid1
1HeliosWilliamHarveyKlinik
Einleitung. Die Versorgung von thorakoabdominellen Aneurysmen durch endovaskuläre Prothesen ist bisher nur durch individualisierte („custom made devices“) möglich. Dies macht bis zu 3 Monaten War-tezeit nötig. Im Versuch dies zu vermeiden sind durch verschiedene
Firmen standardisierte Prothesen („off the shelf devices“) entwickelt worden. Eine davon ist die T-Branch Prothese von Cook.Material und Methode. In der Zeit vom 13.12.2013 bis 13.5.2013 konnten wir diese Prothese, die seit Oktober 2012 in Europa erhältlich ist, bei 7 Patienten implantieren. Dies sind die Zahlen, die bis zur Einreichung dieses Abstracts zur Verfügung stehen. Durchschnittsalter: 78 Jahre, durchschnittliche Op-Zeit: 5 h, durchschnittliche KM-Menge: 179 ml, durchschnittliche Durchleuchtungszeit: 1 h 30 min. Weitere Fälle wer-den bis zum Kongress ergänzt. Ebenso erste Nachuntersuchungen.Ergebnisse. In 5 der genannten Fälle waren wir erfolgreich, selbst bei dem Implantieren außerhalb der gebotenen „instructions for use“ der Firma. Schlussfolgerung. Die T-Branch-Prothese bietet eine innerhalb von 24 h erhältliche Lösung für thorakoabdominelle Aneurysmen. Die erforder-lichen Ausmaße des Aneurysmas, um diese Prothese zu implantieren, sind rein formal erstaunlich gering. Die nötige Erfahrung und der Auf-wand in den einzelnen Fällen erfordert die gleichen nötigen Fähigkei-ten, wie andere gebranchte oder fenestrierte Prothesen zu implantieren. Lediglich das Werkzeug ist steht schneller zur Verfügung.
Erweiterte Indikationen zur StentgraftFixierung mit Endoanchors.
Piotr M Kasprzak1, Karin Pfister1, Markus Janotta1, Hanna Apfelbeck1, Reinhard Kopp1
Einleitung. Die endovaskuläre Stentgraft-Implantation stellt bei ge-eigneter Aortenkonfiguration ein inzwischen etabliertes Verfahren dar. Durch gefensterte und verzweigte (branched) Stentgrafts können auch juxtarenale und thorakoabdominale Aneurysmen endovasku-lär behandelt werden. Trotzdem ergeben sich durch Knickbildung. Elongation, Plaques in der Gefäßwand und kurze, konisch verlaufen-de Aortensegmente oder im distalen Aortenbogen ungünstige Stent-graft-Verankerungszonen. Eine direkte transmurale Verankerung in der Aortenwand erscheint deshalb geeignet die proximale oder distale Stentgraft-Fixierung zu verbessern.Material und Methode. Es wird über erweiterten Indikationen und die perioperativen Erfahrungen mit dem Aptus Heli-FX Aortic Securement System bei der endovaskulären Versorgung thorakaler, thorakoabdo-minaler und infrarenaler Aortenpathologien berichtet.Ergebnisse. Das Prinzip der präventiven oder therapeutischen Fixierung thorakaler, thorakoabdominaler und infrarenaler Aortenstentgrafts wurde bei 26 Patienten angewendet. Die Indikation zur infrarenalen Stentgraft Fixierung (n=16) wurde bei kurzem infrarenalem Aortenseg-ment (<12 mm), geknicktem oder konisch verlaufendem Hals gestellt. Die Interventionen und die bisherigen Verläufe waren unauffällig, ohne Endoleaknachweis. Bei 8 Patienten mit thorakalen oder thorakaoabdo-minalen Aortenpathologien (Aneurysma, chronisch aneurysmatische Aortendissektion, penetrierendes Aortenulcus, traumatische Aorten-ruptur) wurde eine in allen Fällen erfolgreiche Ankerfixierung bei proximalem oder distalem Typ Ia/b Endoleak, Stentgraft Migration, ungünstiger Stentgraftanlagerung an der Aortenwand, Stentgraft Pro-trusion oder partiellem Stengraftkollaps vorgenommen, bei 2 Patienten mit akuter Symptomatik oder gedeckt rupturiertem Aneurysma als Notfalleingriff. Zur Stentgraft-Fixierung wurden 3–10 Schraubanker implantiert, bei 23 Patienten über einen transfemoralen Zugangsweg und in 3 Fällen nach transaxillärer Gefäßfreilegung. Eine Patientin mit zusätzlichem supraaortalen Debranching verstarb perioperativ an mul-tiplen zerebralen Embolien (Mortalität insgesamt: 3,8%). Im weiteren Verlauf (2–22 Monate) war bei einem Patienten nach thorakaler Anker-fixation und sekundärer Stentgraftdiskontinuität eine erneute endovas-kuläre Therapie erforderlich (Reinterventionsrate: 3,8%). Schlussfolgerung. Die Stentgraft-Fixierung durch Implantation von En-doanchors kann bei problematischen aortalen Landungszonen oder bei Komplikationen nach ungünstiger Stentgraft Freisetzung zu einer ver-
443Gefässchirurgie 5 · 2013 |
besserten Abdichtung und Vermeidung von Migration, Endoleak oder Organmangelperfusion beitragen. Bei komplexen Aortenstentgrafts sind im Einzelfall veränderte Kraftvektoren zu berücksichtigen.
Treovance – eine neue StentProthese für das infrarenale Bauchaortenaneurysma (BAA): Ergebnisse der Europäischen ADVANCEStudie
Burkhart Zipfel1, Roberto Chiesa2, Andrea Kahlberg2, Vincent Riambau3, Gioacchino Coppi4, Carlos Esteban5
Einleitung. Die Effektivität und Sicherheit einer neu entwickelten Stent-Prothese wurde in einer prospektiven kontrollierten Studie in 5 euro-päischen Zentren geprüft.Material und Methode. Treovance (Bolton Medical, Sunrise, FL) ist eine trimodulare Bifurkations-Stentprothese aus Polyester und Nitinol mit freien Federn mit Widerhaken zur suprarenalen Fixierung und einer zusätzlichen Reihe von Widerhaken am proximalen Ende des Poly-estermaterials. Die Verbindung zwischen Hauptkörper und iliakalen Schenkeln ermöglicht mit einer variablen Überlappung intraoperativ die Längenanpassung an die anatomischen Verhältnisse. Das Einfüh-rungssystem von 15–19 F ist mit einer mechanischen Freisetzungshilfe ausgerüstet. 30 elektive Patienten mit BAA wurden eingeschlossen ent-sprechend den in der Gebrauchsanweisung angebenden anatomischen Kriterien. Danach ist die Länge des infrarenalen Aneurysmahalses auf minim al 10 mm bei Angulation unter 60° und auf 15 mm bei Angu-lation bis maximal 75° begrenzt. Details der Implantation und Nach-untersuchungen mit CT nach 1, 6, 12 wurden erfasst in einer zentralen Datenbank ausgewertet. Alle Messungen wurden anhand der CT-Bilder von unabhängigen Gutachtern (core lab) überprüft.Ergebnisse. Die Patienten waren im Mittel 72 (50–81) Jahre alt und 96,7% (n=29) Männer. Der Durchmesser der BAA betrug 53 (39–78) mm. Alle Implantationen waren technisch erfolgreich. Die Patienten waren im Mittel 3,2 (2–8) Tage postoperativ hospitalisiert, die 30-Tage-Mortalität war 0%. Während der Beobachtung über 1 Jahr verstarben 3 Patienten an nicht Aneurysma bezogenen Todesursachen, 1 Patient schied aus der Studie aus und ein Patienten zur konventionellen Ope-ration konvertiert. Von den verbliebenen 25 Patienten fanden sich nach einem Jahr Endolecks Typ I bei 4% (n=1) und Typ II bei 24% (n=6). Der Durchmesser der BAA blieb unverändert in 48% (n=12), nahm ab in 48% (n=12) und nahm zu bei 4% (n=1). Es wurden keine Migrationen festgestellt und Metall und Polyesterstruktur der Stentprothesen waren zu 100% intakt. Bei 3 Patienten wurden im Verlauf Prothesenschenkel-verschlüsse festgestellt, die alle als Ursache eine Kompression des Pro-thesenschenkels durch eine verkalkten engen distalen Aneurysmahals bzw. eine enge Beckenarterie hatten. Ein Patient wurde deswegen kon-vertiert, bei einem die Prothese durch Thrombektomie und Stentim-plantation wieder eröffnet und 1 Cros-over-Bypass angelegt.Schlussfolgerung. Die neue Stentprothese zeigte bis zu einem Jahr sehr gute technische Effektivität und gute klinische Ergebnisse. Als Kon-sequenz der 3 Schenkelthrombosen wurde die Gebrauchsanweisung modifiziert: Ausschluss von Durchmessern an der Bifurkation klei-ner 18 mm und Anweisung zur Ballondilatation nach Implantation bei verkalkten Beckengefäßen. Aus den 6-Monats-Ergebnissen der Studie wurde die CE-Zulassung für den europäischen Markt erteilt.
Magellan im Einsatz bei komplexen endovaskulären Aortenprozeduren: erste klinische Erfahrungen
Einleitung. Mit Magellan/Northstar steht ein erstes robotisches Navi-gationssystem zur Verfügung, dessen klinische Tauglichkeit im Einsatz bei komplexen endovaskulären Aortenrekonstruktionen geprüft wur-de.Material und Methode. Das robotische Navigationssystem Magellan (HansenMedical Inc., MountainView, US) besteht aus einem steuer-baren Schleusen/Katheter-System (Northstar), das getrennt manipu-lierbar 180°-Flektionen bei 360° Rotation im Führungskatheter und 90°-Flektionen bei 360°-Rotationsfähigkeit in der Schleuse zulässt. Schleusen stehen in Längen von 50, 65 und 80 cm zur Verfügung; sie haben einen OD von 9F und einen 6F ID-Arbeitskanal. Die separate Drahtmanipulationseinheit lässt den Einsatz aller üblicher Drahtka-liber zu. Berichtet wird über den Einsatz bei 4 thorakoabdominalen endovaskulären Aortenprozeduren, bei denen die Kanülierung der Fenestrationen bzw. Branches und Zielgefäße sowie nachfolgend die Platzierung steifer Interventionsdrähte und z. T. der Stents robotisch gesteuert erfolgte. In 2 Fällen erfolgte die Versorgung durch transaxillä-rem Zugang von links, was bisher weltweit erstmalig erfolgreich gelang. Es wurden bei 4 Patienten (mittl. Alter: 67 J) 2 fenestrierte (6 Fenestra-tionen) und 2 gebranchte (8 Branches) CMDs implantiert.Ergebnisse. Sämtliche Eingriffe wurden erfolgreich mit Endversorgung der Zielgefäße abgeschlossen. Die mittlere Zeit zur Sondierung und Einlage eines steifen Interventionsdrahtes betrug bei den transfemora-len Zugängen 20 min, bei den transaxillären Prozeduren 23 min. Die Nutzungszeiten des Navigationsystem lagen bei 24 min/Fenestration vs. 52 min/Branch. Die mittlere effektive RÖ-Zeit/Zielgefäß lag bei 7 min/Fenestration vs. 8 min/Branch, der Kontrastmittelverbauch bei 41 vs. 51 ml und die Flächendosisprodukte bei 3947 vs. 4646 cGy*cm². Der Verlauf aller Patienten war unkompliziert.Schlussfolgerung. Mit Magellan steht ein vielversprechendes Naviga-tionssystem für endovaskuläre Prozeduren zur Verfügung, dessen vor-dergründigste Limitation im 6F-Kaliber der verfügbaren Schleusensets liegt. Zeitgewinne durch präzisere Steuerung von Führungskatheter und Drähten auch bei komplexer Gefäßanatomie werden so zum Teil durch notwendige manuelle Schleusenwechsel aufgezehrt. Der Einsatz ist nicht mit zusätzlichen Risiken für den Patienten behaftet. Zusätzli-che Nutzen durch Verringerung der Strahlenbelastung für Patient und Therapeut sind bei Weiterentwicklung von Magellan und Einsatztech-nik zu erwarten.
Technische Möglichkeiten der endovaskulären Therapie paraanastomaler Aneurysmen nach konventioneller Aortenchirurgie
Alexander Hyhlik-Dürr1, Dittmar Böckler1
1UniversitätHeidelberg
Hintergrund. Die endovaskuläre Therapie stellt eine minimal-invasive Alternative zur konventionell offenen Chirurgie von paraanastomale Aneurysmen (pAAA) dar. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Band-breite moderner endovaskulärer Techniken zur Behandlung von pAAA im aortoiliakalen Stromgebiet darzustellen.Patienten und Methodik. Die retrospektive Datenanalyse umfasst n=12 Patienten mit proximalem (n=7) oder distalem (n=5) pAAA (n=2 ge-deckte Rupturen), die als offen-chirurgisch nicht therapierbar einge-stuft wurden. Das mediane Alter der Patienten betrug 71,5 Jahre (55–87). Das mediane Zeitintervall zwischen offener Primäroperation und Dia-gnosestellung betrug 15 Jahre (1–31), das mediane Follow-up 1,3 Jahre (0 Tage bis 3,1). Die endovaskuläre Therapie zur Ausschaltung der pAAA erfolgte in 5 Fällen durch Implantation einer aorto-uni-iliakalen (AUI) Endoprothese durch die vorbestehende Bifurkationsprothese (Bif.) Ein
Abstracts
444 | Gefässchirurgie 5 · 2013
distales pAAA nach Rohrprothesenimplantation wurde ebenfalls mit-tels AUI -Endoprothese versorgt. Die Kontralaterale Iliakalachse wurde 4-mal endovaskulär und 2-mal offen chirurgisch verschlossen. Ein Pa-tient erhielt zur Schaffung einer proximalen Landungszone die trans-brachiale Implantation zweier Stentgrafts (chimney Technik). Zwei Patienten wurden mittels fenestrierter Endoprothese zur Ausschaltung ihres juxtarenalen Anschlussaneurysmas nach Bif-Implantation be-handelt. Drei Patienten wurden bei distalem pAAA durch Implantation von Rohrprothesen in die Arteria iliaca therapiert.Ergebnisse. Der technische Primärerfolg betrug 100%. Primäre oder sekundäre Typ-I- und Typ-III-EL wurden nicht beobachtet. Die Kran-kenhausmortalität betrugt 16,8% (n=2). Ein Patient verstarb am 16. postoperativen Tag nach Ausschaltung eines rupturierten pAAA im Multiorganversagen (MOV) auf dem Boden einer pulmonal bedingten Sepsis. Ein weiterer verstarb am 31. Tag nach protrahiertem intensiv-medizinischem Verlauf nach Ausschaltung mit fenestrierter Endopro-these ebenfalls im MOV. Ein Patient verstarb 2 Jahre nach Ausschaltung seines rupturierten pAAA an einer oberen gastrointestinalen Blutung. Damit liegt die in dieser kleinen Serie beobachtete Gesamtletalität im Follow-up bei 25,0% (n=3).Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Ausschaltung von pAAAs ist mit-tels moderner endovaskulärer Techniken bei selektionierten Patienten möglich. Dies gilt insbesondere für Patienten denen eine offen chirur-gische Revisionsoperation aufgrund der erhöhten kardiopulmonalen Belastung nicht zumutbar erscheint. Die ständige technische Weiter-entwicklung der Endoprothesen-Systeme erlaubt die Generierung von neuen, den Patienten schonenden, Therapiestrategien. Die Kenntnis verschiedener Techniken, wie z. B. AUI Systeme oder Coilververfahren, erlaubt die Übertragung etablierter Verfahren der endovaskulären Chi-rurgie zur Behandlung von pAAAs.
Der Multilayer Flow Modulator Stent als Therapieoption beim Hochrisikopatient und Patient mit komplexer Aneurysmamorphologie
Roland Frank1, Franziska Rosch1, Alexander Klose1, Matthias Schmutterer1, Mojtaba Sadeghi1
1GefäßzentrumKreiskrankenhausErding
Einleitung. Der Multilayer Flow Modulator Stent ist eine neue Techno-logie, die vor allem bei Patienten, die aufgrund von Vorerkrankungen, oder komplexer Aneurysmamorphologien nicht den gängigen Thera-pieoptionen zugeführt werden können, zum Einsatz kommen kann.Material und Methode. Wir stellen vier Fälle mit thorakalen, thorakoab-dominellen und abdominellen Aortenaneurysmen vor, die als Hochri-sikopatienten für eine offene Operation galten, aber auch aufgrund der Aneurysmamorphologie nicht für eine endovaskulären Ausschaltung mittels fenestrierter oder gebranchter Stents zugänglich waren. Bei al-len Patienten die mit einem Multilayer Stent versorgt wurden, gingen aus dem Aneurysmasack Seitenäste ab und blieben nach der Prozedur durchgängig. Kein Patient verstarb nach der Prozedur. Lediglich bei einem Patient zeigte sich eine relevante Stenosierung einer Nierenarte-rie. Eine andere vaskuläre, oder systemische Komplikation wurde nicht beobachtet.Ergebnisse. Unsere vorläufigen Ergebnisse zeigen, dass die Verwendung von Multilayer-Stents bei Hochrisikopatienten zulässig ist und für die Therapie von komplexen Aortenaneurysmen bei Patienten die keine andere Therapieoption haben, zu erwägen ist.Schlussfolgerung. Langzeitergebnisse müssen jedoch noch abgewartet werden, da es sich um ein neues Verfahren der Aneurysmaausschaltung handelt.
Antegrade access in branched aortic arch endografts – a feasibility study in pigs
Sabine Wipper1, Christina Lohrenz1, Oliver Ahlbrecht1, Sebastian William Carpenter1, Holger Diener2, Axel Larena-Avellaneda1, Sebastian Debus3, Tilo Kölbel1
Introduction. Transseptal (TSA) and transapical (TAA) antegrade ac-cess for stentgraft deployment in the ascending aorta is feasible in a por-cine model. The aim of this study was to test the technical feasibility of a single sidebranch arch endograft in a porcine model with TSA or TAA for catheterization and introduction of the mating stentgraft.Material and methods. Domestic pigs (n=6) were operated with retro-grade delivery of a single-sidebranch arch endograft and antegrade introduction of a mating stentgraft using TSA (n=3) and TAA (n=3). Technical feasibility, operating time, radiation parameters and hemo-dynamic changes were studied.Results. TSA and TAA were feasible in all animals. Catheterization and introduction of the mating stentgraft was feasible in two of three an-imals in the TSA group and all animals in the TAA group. Technical feasibility was better in the TAA group with shorter operating and fluo-roscopy time and less hemodynamic changes during endograft deploy-ment. Hemodynamic changes were short and reversible in all animals in both groups.Conclusions. Antegrade transcardiac access to the aortic arch for im-plantation of mating stent-grafts in branched arch endografting is feasible in a porcine model with reversible impact on hemodynamic measures during deployment. TAA was technically easier with shorter operating and fluoroscopy tim
Which access for endovascular treatment of the ascending aorta and the aortic arch – a comparison study in a porcine model
Sabine Wipper1, Christina Lohrenz1, Oliver Ahlbrecht1, Sebastian William Carpenter1, Axel Pflugradt1, Axel Larena-Avellaneda1, Sebastian Debus2, Tilo Kölbel1
1UniversitäresHerzzentrumHamburgEppendorf,2UKE
Introduction. Thoracic aortic aneurysms are frequently associated with multiple tortuous segments of the aorta that may lead to inability to advance or deploy an endograft and may prohibit precise placement. Antegrade transseptal access (TSA) using through-and-through gui-dewire technique for endograft introduction into the ascending aorta has previously shown to be feasible in a porcine model. The aim of this study was to compare feasibility and hemodynamic effects of retrogra-de transfemoral (TFA) and antegrade transapical access (TAA) to the ascending aorta to TSA for endograft introduction in pigs.Material and methods. TSA (n=6 pigs, 54±6 kgBW) was compared to TFA (n=6, 52±8 kgBW) and TAA (n=6, 54±8 kgBW). Custom-made en-dografts (polyester-tube + 2 nitinol-stents, 24×32 mm) were advanced and deployed under fluoroscopy into the ascending aorta. Myocardi-al and cerebral perfusion were assessed by fluorescent-microspheres (FM). Transit-time flow measurement (TTFM) on the carotid artery was performed. Hemodynamic parameters were evaluated during ba-seline (M1), sheath forwarding (M2), endograft deployment (M3) and after retraction of the sheath (M4).Results. Endograft deployment was feasible in all animals. All coronary arteries remained patent. Cardiac-output, heart rate and central-ve-nous-pressure were stable throughout the whole study in all animals (p=n. s.). During M2 transient hemodynamic instability due to severe valve insufficiency occurred during TSA and TFA reflected by signi-ficantly higher ratio between pulmonary-arterial and mean-arterial pressure (p<0.05), while values remained stable during TAA. During M4 hemodynamic stability recovered within ten minutes in all an-
445Gefässchirurgie 5 · 2013 |
imals. The innominate artery was partially occluded in 4 animals in each group (66%), reflected by reduced TTFM (p<0.05). There was no periprocedural deterioration of myocardial end cerebral perfusion as-sessed by FM. Endograft deployment during TAA lasted significantly shorter than in TSA and TFA.Conclusions. TSA, TFA and TAA to the ascending aorta are feasible in a porcine model. Transient hemodynamic instability in TSA and TFA recovered to near preoperative values. TAA caused less hemodynamic instability.
Aorta – rAAA
Inzidenz und Letalität des rupturierten und des nichtrupturierten abdominalen Aortenanerysma (AAA) zwischen 2000 und 2011 in Deutschland
Fragestellung. In der Auswertung der Daten des Qualtätssicherungs-projekts „abdominales Aortenaneurysma (AAA)“ der DGG konnte eine Abnahme der Letalität der AAA-OP in der letzten Dekade gezeigt werden. Unklar ist, ob dieser Trend auch in der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes (StBA) Deutschlands nachvollzogen werden kann.Methoden. Analyse der „Tiefgegliederten Diagnosedaten“ und der „To-desursachenstatistik“ des StBA zwischen 2000 und 2011 für die Haupt-diagnosen I71.4 (nicht-rupturiertes AAA) und I71.3 (rupturiertes AAA, rAAA). Endpunkte dieser Studie sind die alters- und geschlechtsspe-zifische Krankenhaus(KH)-Inzidenz und -Letalität. Die Auswertung erfolgte mittels Cochrane-Armitage-Trend-Test.Inzidenz AAA. Von 2000 bis 2011 wurden 147.736 Hauptdiagnosen I71.4 verschlüsselt (88% männlich, Durchschnittsalter: 71,3 Jahre, Män-ner 70,9; Frauen 74,4). Hierbei kam es zu einem Anstieg von 11.697 in 2000 auf 13.665 Hauptdiagnosen in 2011 (Steigerung der Inzidenz von 14,2/100.000 auf 16,7/100.000; p<0,001). In der Gruppe der ≥80-Jäh-rigen war diese Zunahme mit einem Anstieg von 44,5 Hauptdiagno-sen/100.000 in 2000 auf 64,4/100.000 in 2011 noch deutlicher (p<0,001).Letalität AAA. Die KH-Sterblichkeit betrug für I71.4 insgesamt 2,6% (Männer 2,1%; Frauen 6,1%). Dies entspricht einer Sterbewahrschein-lichkeit von 0,39/100.000 (Männer 0,56; Frauen 0,23). in der Gruppe der ≥80-Jährigen Männer zeigte sich eine signifikante Reduktion der Ster-berate von 9,4% (11,3/100.000) in 2000 auf 4,4% (6,87/100.000) in 2011 (p<0,001).Inzidenz rAAA. Insgesamt wurden 27.121 Hauptdiagnosen I71.3 kodiert (79,9% Männer, Durchschnittsalter: 74,6 Jahre, Männer 73,4; Frauen 79,5). Die Diagnosehäufigkeit stieg von 1899 in 2000 auf 2410 in 2010, mit einem Rückgang auf 2190 in 2011. Dies entspricht einem signi-fikanten Anstieg der Inzidenz des rAAA von 2,3/100.000 in 2000 auf 3,0/100.000 in 2010 (p<0,001). Besonders betroffen sind ≥80-jährige Männer (p=0,028).Letalität rAAA. Die Letalität des rAAA lag insgesamt bei 57,2% (1,47/100.000; Männer 51,2%; Frauen 81,1%) mit einer Abnahme von 67,3% (1,55/100.000; Männer 62,7%; Frauen 84,9%) im Jahr 2000 auf 52,3% (1,40/100.000; Männer 46,1% ; Frauen 76,8%) in 2011 (p<0,001). Besonders sank die KH-Sterblichkeit des rAAA bei 65- bis 79-jähri-gen Männern (p<0,001) und bei ≥80-jährigen Männern und Frauen (p<0,001).Schlussfolgerung. Die KH-Inzidenz des AAA hat in den letzten 12 Jah-ren signifikant zugenommen. Dies betrifft insbesondere ≥80-jährige Männer und Frauen. Die KH-Letalität des AAA konnte bei ≥80-jähri-gen Männern reduziert werden und ist bei Frauen mehr als doppelt so
hoch wie bei Männern. Trotz steigender AAA-Behandlungszahlen zeigt sich ein leichter Anstieg der Inzidenz des rAAA, erfreulicherweise mit einer Reduktion der perioperativen Letalität ab dem 65. Lebensjahr. Die geringeren Letalitätsraten korrelieren vermutlich mit einer Zunahme der endovaskulären AAA-Therapie in der letzten Dekade.
Haben symptomatische Bauchaortenaneurysmen wirklich eine schlechtere Prognose?
Regula von Allmen1, Daniel Müller1, Christian Tinner1, Jürg Schmidli1, Florian Dick1
1UniversitätsspitalBern,Insel
Einleitung. Symptomatische Bauchaortenaneurysmen (BAA) werden trotz stabiler Hämodynamik oft mit einer bevorstehenden Ruptur in Zusammenhang gebracht. Dementsprechend werden sie meist dring-lich behandelt, ohne dass die Operabilität des Patienten optimiert wor-den wäre. Das könnte einen ungünstigen Einfluss auf die Prognose haben. Studienziel war es zu untersuchen, ob das Auftreten von Symp-tomen beim BAA tatsächlich zu einer schlechteren Prognose führt.Material und Methode. Alle Patienten, die zwischen Januar 2001 und Dezember 2010 wegen nichtrupturierem BAA behandelt wurden, wur-den erfasst. Patienten mit symptomatischem BAA wurden in der Regel ohne weitere Abklärungen innert 24 h behandelt. Diese Gruppe wur-de hinsichtlich operativem Ergebnis und langfristiger Prognose mit den elektiv behandelten, asymptomatischen Patienten verglichen. Um die prognostische Bedeutung von Aneurysma-Symptomen überhaupt messen zu können, wurden vermutete Störfaktoren mittels multivaria-ter Regression statistisch herausgerechnet. Berücksichtigte Faktoren waren Alter, Geschlecht, Aneurysmagrösse und -ausdehnung, Nieren-funktion, Body-Mass-Index sowie die Operationsmethode (offen vs. EVAR). Ergebnisse. Insgesamt wurden 823 BAA-Patienten analysiert, von denen sich 137 (16,6%) mit Aneurysma-typischen Symptomen vorstellten. 204 Patienten (24,8%) wurden mittels endovaskulärem Aortenersatz (EVAR) behandelt. EVAR wurde deutlich häufiger bei asymptomati-schen Patienten eingesetzt (28,4% vs. 6,6%; p<0,001). Der mediane Fol-low-up war in beiden Gruppen ungefähr gleich und betrug 3,9 Jahre (Interquartalsabstand 2,0–6,1) vs. 3,2 Jahre (1,6–5,9; p=0,215). Insge-samt lag die 30-Tage-Mortalität bei 1,2%, wobei sich kein Unterschied zwischen den Gruppen zeigte (1,5% bei den asymptomatischen vs. 0% bei den symptomatischen, p=0,383). Die Prognose der beiden Grup-pen blieb auch im weiteren Verlauf ähnlich: die Lebenserwartung lag 5 Jahre nach BAA-Ersatz nämlich bei 73,4% (asymptomatische), bzw. 77,9% (symptomatische, p=0,343). Das entspricht einem multivariat an-gepassten relativen Risiko von 0,88 (95%-Konfidenzinterval 0,55–1,41; p=0,591).Schlussfolgerung. Bei den heutigen perioperativen und anästhesiologi-schen Möglichkeiten bedeutet die dringliche Behandlung eines symp-tomatischen BAA keinen prognostischen Nachteil mehr. Die klinische Präsentation scheint beim nichtrupturierten BAA bei standardisiertem Vorgehen also kaum Einfluss auf die Langzeitprognose zu haben.
Der Grad der endovaskulären Eignung bestimmt die Prognose des rupturierten Bauchaortenaneurysmas, auch nach offenchirurgischer Behandlung
Florian Dick1, Nicolas Diehm1, Hendrik Tevaearai1, Regula von Allmen1, Jürg Schmidli1
1UniversitätsspitalBern,Insel
Einleitung. Der endovaskuläre Aortenersatz (EVAR) wird beim rup-turierten Bauchaortenaneurysma (BAA) immer beliebter, aber die vorteilhaften Ergebnisse könnten einfach auf einer günstigen Patien-tenselektion beruhen. Studienziel war es also herauszufinden, ob die
Abstracts
446 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Eignung für eine endovaskuläre Therapie unabhängig von der Behand-lung zu einem besseren Überleben führt.Material und Methode. Zwei unabhängige und verblindete Untersucher werteten alle präoperativen Computertomographie-Angiogramme einer konsekutiven Serie von Patienten mit rupturiertem BAA aus. Dadurch liessen sich die Patienten entweder als „EVAR-geeignet“ oder als „EVAR–ungeeignet“ eingeteilt, wenn sich beide Untersucher ent-sprechend einig waren. Andernfalls wurden die Patienten als «grenz-wertig geeignet» erfasst. Korrelationen zwischen dem endovaskulären Eignungsgrad und dem klinischen Ergebnis wurden statistisch um den Einfluss von vermuteten Störfaktoren korrigiert. Die Verlässlichkeit des Ergebnisses wurde anschliessend durch Sensitivitätsanalysen über-prüft.Ergebnisse. Insgesamt wurden zwischen Januar 2001 und Dezember 2010 248 Patienten wegen rupturiertem BAA behandelt. 237 (95,6%) von ihnen wurden offen-chirurgisch operiert. 70 Patienten (28,2%) wurden nachträglich als „EVAR-geeignet“ eingestuft und 100 (40,3%) als „EVAR-ungeeignet“. 63 (25,4%) erschienen „grenzwertig geeignet“. 15 Patienten (6,0%) konnten nicht beurteilt werden und bildeten die Grundlage für die Sensitivitätsanalysen. Die postoperative 30-Tage-Mortalität lag bei 15,3% (38 Verstorbene). In multivariater logistischer Regressionsanalyse lag das Risiko eines perioperativen Todes bei „un-geeigneten“ Patienten im Vergleich zu „geeigneten“ 9,21-fach (95%-Kon-fidenzinterval 2,16 to 39,23) höher (p=0·003), und bei „grenzwertig ge-eigneten“ 6,80-fach (1,47–31,49; p=0,014). Der günstige Selektionseffekt der endovaskulären Eignung blieb in allen Sensivitätsanalysen erhalten und war zumindest über die ersten 5 postoperativen Jahre nachweisbar.Schlussfolgerung. Beim rupturierten BAA ist die endovaskuläre Eig-nung auch bei offen-chirurgisch operierten Patienten ein unabhängiger und sehr günstiger Prognosefaktor. Umgekehrt repräsentieren offen operierte Patienten in der Aera von EVAR oft eine negative Patienten-selektion.
RAAA– endovaskuläre Versorgungssituation?
Andreas Gussmann1, Oskar Dzumla2
1HeliosKlinikum,2HeliosKlinikenBadSaarow
Einleitung. Das rupturierte Aneurysma stellt mit einer Mortalität von rund 50% ein Problem dar. In der Versorgung von rupturierten Aneu-rysmen wird seit Jahren die Möglichkeit der endovaskulären Therapie diskutiert. Bisher konnte der Vorteil der Therapieoption nicht eindeu-tig belegt werden. Dabei stellt sich immer wieder die Frage: Bei welcher Aneurysmakonfiguration kann eine endovaskuläre Therapie eingesetzt werden.Material und Methode. Seit 1999 bis 2012 wurden insgesamt 723 rup-turierte Aneurysmen in den Helios-Kliniken versorgt. Bei 620 Fällen wurde eine offene Versorgung durchgeführt. Bei 103 Patienten wurde eine endovaskuläre Therapieoption gewählt. Insgesamt wurden 301 Fäl-le einem internen Review zugeführt.Ergebnisse. Die Mortalität der Patienten war erwartungsgemäß hoch. Es zeigte sich aber, dass in der offenen Gruppe eine deutlich höhere Mortalität vorlag. Mit 51,6% in der offenen Gruppe zu 28,3% in der en-dovaskulären Gruppe ist der endovaskulären Versorgung der Vorzug einzuräumen, so könnte man es postulieren. Um festzustellen ob eine endovaskuläre Therapieoption bestand wurden im Zeitraum von 2010 bis 2012 Patienten mit einem rupturierten Aneurysma einem internen Review zugeführt. Dabei stellte sich heraus, dass bei der Hälfte der untersuchten Fälle eine endovaskuläre Therapie möglich gewesen wäre.Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Therapie bei rupturierten Aneu-rysmen stellt derzeit noch nicht die allgemein favorisierte Therapie dar. Die Möglichkeit eine endovaskuläre Therapieform einzusetzen besteht. Aneurysmamorphologisch hätte man in mehr als der Hälfte der Fälle endovaskulär therapieren können. Ob damit eine weitere Senkung der Mortalität verbunden ist, kann derzeit nicht abgeschätzt werden.
Die Therapie des rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas: EVAR vs. Open repair
Benedikt Reutersberg1, Felix Härtl1, Michael Jakubass1, Christian Reeps1, Hans-Henning Eckstein1
Einleitung. Die Ruptur eines abdominalen Aortenaneurysmas (rAAA) ist mit einer hohen Letalität und Morbidität vergesellschaftet. Der tra-ditionelle Therapiestandard ist der offene abdominale Aortenersatz („open repair“, OR). Seit einigen Jahren steht mit der endovaskulären Therapie („endovascular aortic repair“, EVAR) eine Behandlungs-alternative bei Patienten mit geeigneter Morphologie (ausreichende Landezonen, offene Zugangsgefäße etc.) zur Verfügung. Ziel dieser Untersuchung ist die monozentrische Evaluation der Einführung der endovaskulären Therapie beim rAAA im Vergleich zum OR in einem 9-Jahres-Zeitraum.Methodik. Alle Patienten mit rAAA aus dem Zeitraum 1/2004 bis 12/2012 wurden retrospektiv anhand der Patientenakten und der kli-nikinternen SAP-Datenbank identifiziert und mit Hilfe einer Access Datenbank (MS Office 2007) ausgewertet. Primärer Endpunkt dieser Studie ist die Krankenhaus-Letalität. Sekundäre Endpunkte sind sons-tige In-Hospital-Komplikationen sowie die Dauer des Intensiv (ICU)- bzw. Krankenhausaufenthalts.Ergebnisse. 75 Patienten (74,7% M, 25,3% W, Alter: 77,2 Jahre) mit rAAA wurden erfasst. 40 Patienten (53,3%) wurden mittels OR und 35 Patien-ten (46,7%) mittels EVAR (mono-iliacale EVAR+Cross-over-Bypass n=24, bi-iliacale EVAR n=11) behandelt. In der EVAR -Gruppe zeigt sich signifikant häufiger eine arterielle Hypertonie (80% vs. 47,5%; p=0,003) und Hyperlipidämie (45,7% vs. 17,5%; p=0,007). Keine signifikanten Unterschiede ergaben sich in Bezug auf maximalen Durchmesser (70 mm vs. 77 mm; p=0,178), Alter (76 vs. 77 Lj.; p=0,413), Geschlechter-verteilung, Body-Mass-Index (BMI; 23 vs. 26; p=0,618), Raucherana-mnese (12% vs. 17%; p=0,473), Diabetes mellitus (5% vs. 10%; p=0,168), Nierenfunktion (Niereninsuffizienz bei 7% vs. 8%; p=1,0) oder COPD (7% vs. 9%; p=0,795). Die gesamte Krankenhaus-Letalität betrug 30,7%, wobei 14,3% der Patienten der EVAR-Gruppe und 42,5% der OR-Gruppe verstarben. Neben pulmonalen Komplikationen (18 vs. 5; p=0,004) tra-ten in der OR signifikant häufiger renale (12 vs. 2; p=0,007) Komplika-tionen, sowie ein postoperatives Durchgangssyndrom (5 vs. 0; p=0,031) auf. Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich bezüglich der OP-Dauer (185 min vs. 219 min; p=0,385) und der Krankenhausverweildauer (15 Tage vs. 17 Tage; p=0,516) sowie des ICU-Aufenthalts. Bei 6 Patienten wurden Endoleckagen nachgewiesen (EL Typ I n=2, jeweils erfolgreich interventionell behandelt; EL Typ II n=4, 3-mal konservativ, 1-mal in-terventionell behandelt).Schlussfolgerungen. Aufgrund einer niedrigeren Letalität und niedrige-rer Komplikationsraten stellt EVAR im eigenen Vorgehen mittlerweile die Methode der 1. Wahl dar. Mittlerweile werden 80% aller rAAA Pa-tienten mit EVAR versorgt. Hierbei sind jedoch morphologischen Kri-terien zu beachten.
Die Validität des Edinburgh Ruptured Aneurysm Score als prädiktiven Wert für die Letalität des rupturierten abdominellen Aortenaneurysmas nach der offenchirurgischen Versorgung
Felix Krenzien1, Hans-Michael Hau1, Ivan Matia1, Bruno Freitas1, Sven Jonas1, Peter Thomas Fellmer1
1LeipzigUniversity,Leipzig,Germany
Einleitung. Das rupturierte abdominelle Aortenaneurysma (rAAA) be-sitzt eine hohe Letalitätsrate, wobei trotz kostenintensiven Einsatzes operativer und intensivmedizinischer Therapien weiterhin 25 bis 45% der operierten Patienten versterben. Der Edinburgh Ruptured Aneu-rysm Score (ERAS) kann präoperativ erhoben werden, um prädiktiv die
447Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Letalität der Patienten vorherzusagen. Die ERAS Klassifikation wurde im Jahre 2007 erstmalig veröffentlich. Eine ausreichende Stratifizierung an verschiedenen Kohorten ist jedoch bisher nicht erfolgt. Die Zielstel-lung der Studie war es, anhand des eigenen Patientenkollektives ERAS zu erfassen und mit der Letalität sowie dem American Society of Ana-esthesiologists Score (ASA) zu korrelieren.Methodik. In der Zeit zwischen August 2003 bis Februar 2013 wurden 71 Patienten mit rAAA offen chirurgisch therapiert. Die Güte der prä-operativen Risikoabschätzung von ERAS und ASA erfolgt durch die Er-fassung der Krankenhausletalität. Die Sensitivität und Spezifität wurde mittels der Grenzwertoptimierungskurve (ROC) validiert.Ergebnisse. Die Krankenhausletalität der untersuchten Kohorte lag mit einem Medianalter von 76,5 Jahren bei 38%. Die Krankenhausletalität lag bei ERAS≤1,28%, bei einem Wert von ERAS=2 betrug sie 44% und bei ERAS=3 war eine Letalität von 100% nachzuweisen. In der ROC-Analyse ergibt sich für den ASA Score einen Wert von 0,687 (0,55–0,824, Konfidenzintervall 95%) und für ERAS ein Wert von 0,716 (0,591–0,842, Konfidenzintervall 95%). Schlussfolgerung. Der ERAS kann bei eingeschränkter Vorhersagekraft prädiktiv die Letalität von rAAA nach der offen-chirurgischen Versor-gung bestimmen. In der evaluierten Kohorte bestehen leichte Vortei-le von ERAS gegenüber den bestehenden und etablierten ASA-Score. Offensichtlich bestimmen prätherapeutisch erfasste Werte maßgeblich den Therapieerfolg möglicherweise unabhängig der offen-chirurgi-schen Versorgung oder der endovaskulären Stentgraftanlage.
Endovaskuläre Behandlung einer Ruptur der Aorta descendens bei Zustand nach descendofemoralem Bypass: Fallbeispiel und alternative Zugangswege
Philip Düppers1, Hubert Schelzig1, Mansur Duran2, Tolga Sagban1, Klaus Grabitz1, Alexander Oberhuber3
Einleitung. Das „thoracic endovascular aortic repair“ (TEVAR), meist mit transfemoralen, -iliakalen oder abdominellen Zugang, seltener transaxillär, -carotidal oder -apical, entwickelt sich heute zunehmend zur Therapie der 1. Wahl bei thorakalen Aortenprozessen. In diesem Fallbericht zeigen wir einen alternativen Zugangsweg einer retrograden TEVAR über die rechte A. subclavia zur Behandlung einer gedeckten Ruptur der Aorta descendens.Fallbericht. Wir berichten über einen 72-jährigen männlichen Patien-ten, bei dem extern bei chronischem Leriche-Syndrom ein aorto(de-scendo)-links-femoraler 14/7 mm und femoro-femoraler 6 mm PTFE-Crossover-Bypass von links nach rechts mit mehrfachen Revisionen im Verlauf angelegt wurde. Der Patient stellte sich nun mit massiver Hämatemesis extern vor und wurde kurz darauf im hämorrhagischen Schock reanimationspflichtig. Nach erfolgreicher Reanimation zeigte die CT-Angiographie eine gedeckte Ruptur an der proximalen Anas-tomose des aorto-femoralen Bypasses. Nach Übernahme entschieden wir uns für eine endovaskuläre Ausschaltung. Ein transfemoraler, -ilia-kaler oder abdomineller Zugang war aufgrund der anatomischen Situ-ation ausgeschlossen. Als alternativer Zugang wurde daher die rechte A. subclavia gewählt und darüber zwei Medtronic Endurant II 32-32-70 implantiert. Anschließend folgte die Umwandlung des descendo-femo-ralen Bypasses in einen axillo-bifemoralen Bypass durch die Anlage einer 8-mm-PTFE-Prothese zwischen der rechten A. axillaris und dem Cross-over-Bypass in der rechten Leiste. Nach längerem Intensivauf-enthalt konnte der Patient in eine poststationäre Reha entlassen wer-den. In der CT-Kontrolle nach 6 Monaten zeigte sich das Aneurysma komplett ausgeschaltet, ohne Hinweis auf Migration oder Endoleak. Der Patient ist im Alltag gut belastbar und beschwerdefrei.Schlussfolgerung. Supraaortale Zugänge eignen sich besonders bei nicht zugänglichen Beckengefäßen. Hier bieten sich die A. subclavia
oder auch die A. axillaris an. Die A. carotis sollte auf Grund des er-höhten Apoplex-Risikos nur in Ausnahmefällen verwendet werden. Bei elongierten oder stark verkalkten supraaortalen Gefäßen kann der Stentgraft bei ausreichender Expertise über einen transapicalen Zugang implantiert werden.
Aorta – TAAA
10 Jahre Erfahrungen mit stentgestützten Eingriffen bei komplexen Erkrankungen der Aortensegmente II bis IV – Management der Komplikationen
Sebastian Zerwes1, Dimitrios Dedegikas1, Yvonne Goßlau1, Rudolf Jakob1, Giesbert Leissner1, Hans-Kees Bruijnen1, Klaus Wölfle1
1KlinikumAugsburg
Einleitung. Die endgültige Bedeutung der endovaskulären Behandlung von komplexen Aortenerkrankungen wird maßgeblich durch das Aus-maß von Folgeeingriffen während der Langzeitnachbeobachtung be-stimmt. Aus diesem Grund haben wir in einer retrospektiven Analyse die Häufigkeit von Stent-assoziierten Komplikationen erfasst und be-richten im Weiteren über deren Behandlungsmöglichkeiten.Material und Methode. In einem 10-Jahres-Zeitraum zwischen 2003 und 2013 wurden 168 endovaskuläre Behandlungen von komplexen Aor-tenerkrankungen der Segmente II–IV durchgeführt. Es handelte sich dabei um 65 (38,7%) Aneurysmen, 56 (33,3%) Dissektionen, 25 (14,9%) penetrierende Aortenulcera, 2 (1,2%) intramurale Hämatome, 14 (8,3%) traumatische Aortentranssektionen, 2 (1,2%) aortobronchiale Fisteln und 4 (2,4%) Aneurysmen einer A. lusoria. 92 (55,8%) der Eingriffe wurden elektiv und 76 (45,2%) notfallmäßig durchgeführt. Eine allei-nige Stentgraftprozedur kam bei 96 (57,1%) Patienten zur Anwendung, Hybrideingriffe erfolgten kombiniert mit einem Debranching der sup-raaortalen Arterien bei 53 (31,6%) Patienten, sowie der renoviszeralen Gefäße bei 8 (4,8%) Patienten. Chimney-Techniken wurden bei 11 (6,5%) Patienten eingesetzt.Ergebnisse. Der primäre technische Erfolg betrug 79,2%, und die 30 Ta-ge-Letalität lag bei 10,1%. Während der Nachbeobachtung entwickelten 26 (15,5%) Patienten ein relevantes Endoleak [Typ Ia: 15 (8,9%), Typ Ib: 7 (4,2%), Typ III: 4 (2,4%)], das in 18 (10,7%) Fällen interventionell behan-delbar war. Weitere stentspezifische Komplikationen betrafen 1 (0,6%) Stentmigration sowie 1 (0,6%) Knickbildung. Bei 6 (3,6%) Patienten kam es zu einem Verschluss eines Debranchingbypass [3 (1,5%) supraaortale, sowie 2 (1,2%) viszerale bzw. 1 (0,6%) Chimneystents]. Eine Paraplegie trat lediglich bei 2 (1,2%) Patienten auf. Das kumulative Gesamtüber-leben bzw. das interventionsfreie Überleben belief sich auf 58,7% bzw. 34,3% nach 10 Jahren.Schlussfolgerung. Stentgestützte Verfahren stellen eine wesentliche Be-reicherung der Behandlung komplexer Aortenerkrankungen mit einer geringen Paraplegierate dar. Vorkommende Stent-assoziierte Kompli-kationen sind zumeist auf interventionellem Wege wenig invasiv zu be-handeln, wodurch ein zufriedenstellendes Langzeitüberleben begüns-tigt wird.
Erste Erfahrungen mit der „offtheshelf“ 4fach gebranchten thorakoabdominellen Endoprothese (TBRANCH Fa. COOK®)
Michel Bosiers1, Konstantinos P. Donas1, Theodosius Bisdas2, Giovanni Torsello3, Martin Austermann1
Einleitung. Die offene gefäßchirurgische Behandlung von thorakoab-dominellen Aortenaneurysmen (TAAA) ist mit einer erhöhten peri-operativen Morbidität und Mortalität verbunden. In der vergangenen
Abstracts
448 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Decade entwickelte sich die endovaskuläre Therapie von TAAA mittels „custom made“ fenestrierte oder gebranchte Endoprothesen zu einer anerkannten Option. Allerdings stellten die hohen Kosten und die län-gere Wartezeit ein Problem dar. Daher wurden auf Basis der speziell angefertigten Endoprothesen „Off-the-shelf“-Endografts entwickelt, die bei einer größeren Anzahl Patienten eingesetzt werden können: T-BRANCH. Ziel der vorliegenden prospektiven Analyse ist, die Effekti-vität und Sicherheit der Methode bei unseren ersten 10 damit behandel-ten Patienten zu untersuchen.Material und Methode. Zwischen November 2012 und April 2013 wur-den 10 Patienten (7 Männer, 3 Frauen) mit einem TAAA endovaskulär durch Implantation eines T-BRANCH-Endografts behandelt. Diese Endoprothese hat bei einer Länge von 202 mm einen proximalen Dia-meter von 34 mm und einen distalen von 18 mm, wo die Branches ent-springen. Eingeschlossen wurden Patienten mit TAAA größer 6 cm und einer geeigneten Anatomie für diesen Endograft. Zwei Patienten waren symptomatisch, und 2 Patienten hatten zudem eine chronische Typ-B-Dissektion mit „false lumen“ Aneurysma. Vier Patienten wurden in 2 Sitzungen behandelt und erhielten einige Wochen vorher ein TEVAR. Fünf Patienten hatten eine Laparotomie in der Vorgeschichte. Bei allen Patienten wurden Ballon expandierende gecoverte Stents als Bridging-Stent verwand, die mit selbstexpandierenden bare Metal-Stents gelined wurden. Drei Patienten hatten relevante Nierenpoolarterien, welche in der sog. Periscope-Technik angeschlossen wurden. Ein Spinalkatheter wurde bei 8 Patienten eingebracht zum Liquordruckmonitoring und zur Drainage.Ergebnisse. Der technische Erfolg betrug 100%. Alle Zielgefäße konnten erfolgreich angeschlossen worden. Es wurde kein Typ 1 Endoleak ge-sehen. Vier Patienten zeigten ein Typ-2-Endoleak ohne Größenprogre-dienz des Aneurysmas. Die 30-Tage-Mortalität betrug 0%. Ein Patient entwickelte trotz optimalem Monitoring und Liquordrainage ein „Spi-nalis anterior“ Syndrom mit Paraparese der Beine. Die Offenheitsrate der Branches sowie der Periscope-Stents war in der postoperativen An-gio-CT Kontrolle 100%. Eine Patientin entwickelte im postoperativen Verlauf eine Subduralblutung. Drei Patienten zeigten eine Beinheber-schwäche mit kompletter Rückbildung im Verlauf. Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Versorgung von TAAA unter Im-plantation der „off the shelf“ T-BRANCH Prothese stellt sich im frühen Verlauf als eine effektive und sichere Methode dar. Diese Prothese ist auch in Notfallsituationen einsetzbar, da sie als Standardprothese vor-gehalten werden kann. Langzeitergebnisse sind notwendig, um das Ver-fahren noch besser zu beurteilen.
Temporäre Seitenastperfusion des Aneurysmasacks nach branched endovaskulärer Versorgung thorakoabdominaler Aneurysmen zur Reduktion der spinalen Ischämie
Piotr M Kasprzak1, Konstantinos Gallis2, Beatrix Cucuruz2, Karin Pfister2, Markus Janotta2, Markus Wagenschwanz2, Reinhard Kopp2
Einleitung. Die endovaskuläre Behandlung durch verzweigte (bran-ched) Endografts stellt eine weitere Therapieoption zur Versorgung thorakoabdominaler Aneurysmen dar, mit allerdings weiterhin be-stehendem Risiko der spinalen Ischämie mit Paraplegie oder Parapa-rese. Wir beschreiben ein Konzept mit temporärer Perfusion des nach branched endovaskulärer Therapie verbleibenden Aneurysmasacks (TASP) über geplant offen belassene Seitenarme und sekundärer Kom-plettierung der Seitenarm-Organperfusion.Material und Methode. Bei 35 Patienten (Alter: 72+7,5 Jahre) wurde zwi-schen 2008 und 2011 nach branched endovaskulärer Versorgung tho-rakoabdominaler Aneurysmen (TAAA) mit custom-made Endografts die Methode der temporären Seitenarm-Perfusion des Aneurysma-sacks (TASP) angewendet. Entsprechend der Crawford-Klassifikation
handelte es sich um Typ II: 25,7%, Typ III: 45,7% und Typ IV: 28,6% An-eurysmen. Bei allen Patienten war eine Spinaldrainage zur Vermeidung der spinalen Ischämie vorgesehen. Es wurde die Machbarkeit und Si-cherheit dieses Vorgehens entsprechend der perioperativen Morbidität, Letalität und der neurologischen Komplikationen bewertet. Ergebnisse. Die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung mit branched Stentgrafts (3,7 branches pro Patient) konnte bei allen Patienten durch-geführt werden. Die perioperative Offenheitsrate der organperfundie-renden Seitenarme betrug 97,1%. Die temporäre Aneuysmasack Perfu-sion erfolgte über: Trunc. coel.: 53,6%; Nierenarterie, A. hepatica oder AMI: 21,9%; A. iliaca oder distaler Hauptkörper 24,5%. Die sekundäre Komplettierung der Seitenarm-Organperfusion erfolgte nach 59 Tagen (Median), während des Erstaufenthaltes (25,7%) oder als zweitzeitige Intervention. Bei 2 Patienten trat nach sekundärer Komplettierung des Seitenarmes eine spinale Ischämie auf, als Zeichen der veränderten Spinalperfusion. Im Zeitintervall zwischen Primärintervention und se-kundärer Komplettierung verstarb 1 Patient, die Gesamtletalität (peri-operativ für beide Eingriffe + Intervall) betrug 8,5%. Frühpostoperativ traten an neurologischen Komplikationen 2 zerebrovaskuläre Ereignis-se, 1 temporäre Paraparesen und 2 Paraplegien (spinale Ischämie 8,5%) auf. Die Rate schwerer spinaler Ischämien war bei Entlassung oder 30 Tage nach erfolgter Seitenarm-Komplettierung mit 5,7% deutlich gerin-ger als in einem Vergleichskollektiv (20,5%). Schlussfolgerung. Die perioperativen Ergebnisse unterstützen das Kon-zept der temporären Aneurysmsack-Perfusion (TASP) mit geringer Paraplegierate und vertretbarer perioperativer und Gesamtmortalität. Weitere intraoperative neurophysiologische Untersuchungen könnten zukünftig zu einem differenzierten Vorgehen mit risikoadaptierter Sei-tenast-Komplettierung oder selektiv optimierter Spinalperfusion bei-tragen.
Die Einsetzbarkeit der neuen „offtheshelf“ gebranchten Standardendoprothese (tbranch) in Patienten mit thorakoabdominellen Aortenaneurysmen
Martin Austermann1, Theodosios Bisdas2, Konstantinos Donas1, Giovanni Torsello1
Einleitung. Ziel dieser Studie war die erste Evaluation der Einsetzbarkeit der neuen 22F „off-the-shelf“ gebranchten Endoprothese (t-branch) bei Patienten mit thorakoabdominellen Aortenaneurysmen (TAAA) nach ihrer Einführung in Europa.Material und Methode. Zwischen Juni 2008 und Februar 2013 wurden die Angio-CT-Untersuchungen aller Patienten mit individuell gefer-tigten gebranchten Endoprothesen für die Behandlung von TAAA in unserem Zentrum analysiert. Endpunkt der Studie war die primäre Einsetzbarkeit der T-branch-Endoprothese nach den Anwendungsvor-schriften. Wenn die Implantation der neuen Endoprothese nur nach der Durchführung einer sekundären Prozedur möglich war, wurde dies als assistierte Einsetzbarkeit definiert. Bei den sekundären Prozeduren wurden diejenigen Interventionen erfasst, die bei der Implantation einer individuell gefertigten Prothese nicht erforderlich waren.Ergebnisse. Dreiundvierzig Patienten (33 Männer und 10 Frauen, Mit-telalter: 69±8 Jahre) wurden in dieser Studie eingeschlossen. Die TAA-As konnten als Typ I (nach Crawford) in 1 Patient (2%), als Typ II in 16 Patienten (37%), als Typ III in 18 Patienten (42%) und als Typ IV in 8 Patienten (19%) klassifiziert werden. Der maximale Durchmesser des Aneurysmas betrug 64±14 mm. Die Prothese wäre einsetzbar in insge-samt 27 Patienten (63%) mit einer primären Einsetzbarkeit von 49% (21 Patienten) und einer assistierten Einsetzbarkeit von 14% (6 Patienten). Die notwendigen sekundären Prozeduren bestand aus der Implantation einer thorakalen Endoprothese (TEVAR) in 3 Patienten (50%) oder der Kombination von TEVAR und Carotido-subclavia-Bypass in 3 Patien-ten (50%). Folgende anatomische Limitationen hätten die Implantation
449Gefässchirurgie 5 · 2013 |
der T-branch-Endoprothese verhindert: Abstand zwischen Truncus celiacus und distaler Nierenarterie >56 mm (n=9), Durchmesser im re-novisceralen Bereich <25 mm (n=5), proximale Landungszone >40 mm (n=2), eine oder beide Nierenarterien aufwärts orientiert (n=2) und Ab-stand zwischen der Bifurkation der abdominellen Aorta und dem Sei-tenast für die Nierenarterien <67 mm (n=1).Schlussfolgerung. Die erste Evaluation der neuen „off-the-self“ gebran-chten Endoprothese zeigte primäre Einsetzbarkeit in nur der Hälfte der Patienten mit TAAA. Mittels TEVAR konnte die Anwendbarkeit bis auf 63% erhöht werden, wobei in diesem Fall das Risiko einer spinalen Isch-ämie berücksichtigt werden soll.
Stellenwert des Hybridverfahrens in der akuten Behandlung von thorakoabdominellen Pathologien
Asimakis Gkremoutis1, Michael Keese1, Jochen Peter1, Thomas Schmitz-Rixen1
1Klinikf�rGefäß-undEndovascularchirurgie
Einleitung. Die Behandlungsoptionen degenerativer thorakoabdomi-neller Aortenaneurysmata und Aneurysmata dissecans bestehen in der konventionellen Operation nach Crawford, dem Einbringen eines ge-branchten oder fenestrierten Stentgrafts oder in einem Hybridverfah-ren. Patienten mit Symptomatik oder einer gedeckten Ruptur müssen notfallmäßig einer sofortigen Versorgung zugeführt werden, somit ent-fällt die Option eines nur per custom-made erhältlichen gebranchten Stentgrafts. In unserer Klinik wurde das Hybridverfahren unter be-stimmten Voraussetzungen für die akute Versorgung solcher Aorten-pathologien eingesetzt.Material und Methoden. Im Zeitraum 02/2007 bis 04/2013 wurden 27 Patienten (8 weibliche und 19 männliche), die einer akuten Versorgung bedurften, mittels Hybridverfahren (thorakale/abdominale Stentgrafts und viszerales Debranching) versorgt. Ergebnisse. Es bestand eine erhebliche Komorbidität. Bei 4 Patienten waren resezierende Darmeingriffe erforderlich. Die Nachbeatmungs-zeit umfasste im Mittel 10,5 Tage. Bei 2 Patienten folgte eine dauerhafte Hämodialyse. Trotz eingebrachter Liquordrainage trat bei 2 Patienten eine persistierende auf. Die Überlebensrate in 1, 12 und 24 Monate be-trug 70,4%, 57,3% und 44,6% entsprechend. Das mittlere Follow-up war 25 Monate (1 bis 72 Monate).Schlussfolgerung. Das Hybridverfahren ist die Alternative zum Stan-dard-Verfahren nach Crawford für die akute Versorgung thorakoabdo-mineller Aortenpathologien und zeigt im Literaturvergleich adäquate Ergebnisse.
Aorta – EVAR vs. OFFEN
Indikation und Therapie des Aortenaneurysmas im Wandel der Zeit: „Das Wiener Modell“
Peter Polterauer1
1MedizinischeUniversitätAKHWien
Introduction. The mortality rates of open graft replacements (OGR) for abdominal aortic aneurysm (AAA) versus endovascular aneurysm repairs (EVAR) over time and after modifying selection criteria were investigated.Material and methods. Using a log-rank propensity-score corrected cox regression-analysis a review was conducted of 1021 consecutive patients who underwent AAA repair from 1989 through 2002. 496 elective OGRs for infrarenal AAAs (STANDARD), 289 elective EVARs for infrarenal AAAs, 59 complex OGRs for suprarenal AAAs and 177 emergent OGRs for ruptured AAAs were performed. Patients from 1995 to 2002 were di-vided into 2 groups based on shifting treatment strategies; 454 patients were treated by STANDARD or EVAR at the surgeon’s discretion bet-
ween 1995 and 2000. The second group comprised 161 patients treated in 2001–2002 after the introduction of “high-risk” screening criteria (age ≥72 years, diabetes mellitus, renal dysfunction, impaired pulmonary function, or ASA class IV) that dictated EVAR whenever anatomically feasible. For comparison, 170 STANDARDs performed in the 6 years prior to EVAR served as a control group.Results. While surgery for ruptured AAAs remained fairly stable over the 14-year observation period, the number of patients undergoing elec-tive aneurysm repair (STANDARD/complex OGR and EVAR) increa-sed due to the implementation of EVAR. ASA class IV patients increa-sed by almost 9 fold in the recent period versus pre EVAR (p=0.006). Despite the increased volume of patients, the overall mortality rate after elective infrarenal AAA repair decreased between the pre and the post EVAR periods (6.5% versus 3.7%). Similarly, mortality after STAN-DARD decreased to 4.8%. In the most recent period, no patient died after STANDARD (p=0.019 versus pre EVAR), leading to a 1.2% (2/161) mortality rate after elective infrarenal AAA repair (p=0.021 versus pre EVAR). Mortality in the EVAR group remained stable with 2.4% in the observed time periods.Conclusions. The implementation of an EVAR program increases the total volume of AAA repairs. By allocating patients to EVAR or OGR based on their individual risk factors, mortality was markedly reduced to as low as 1%. So by EVAR a possibility of treating AAA in otherwise incurable high risk patients was created. Today, both methods should be offered with individual risk indication in high quality vascular institu-tes (. Abb. 1, . Abb. 2).
Die Aneurysmabedingte Mortalität nach elektiver offener und endovaskulärer Exklusion von abdominellen Aortenaneurysmata: eine Metaanalyse
Harald Teufelsbauer1, Teodor Kapitanov1, Peter Polterauer1, Johannes Lammer2, Georg Kretschmer1
Einleitung. Vergleich der Aneurysma-bedingten Mortalitätsrate bei Patienten mit infrarenalem Aortenaneurysma (AAA) nach elektiver offener Operation (OSR) und endovaskulärer Exklusionsoperation (EVAR).Material und Methode. Eine systematische Literatursuche unter Einbe-ziehung von Pubmed®, Medline®, Embase, Cinahl, Biosis and Cochrane Database of Systemic Reviews wurde vorgenommen um Studien mit komparativen Kurz-, Mittelfrist- und Langzeitresultate der elektiven AAA Therapie zu analysieren. Die Daten wurden mittels metaanalyti-scher Standardmethoden aufgearbeitet und auf Unterschiede bezüglich der Aneurysma-bedingten Mortalitätsrate hin untersucht.Ergebnisse. 11 Studien, die Kurz-, Mittel- und Langzeitdaten berichten, wurden mit 22.269 Patienten (EVAR: n=11.754, OSR: n=10.515) in die Metaanalyse inkludiert. Die Spitals- bzw. 30-Tage-Mortalitätsrate war geringer für EVAR (p<0,00001). Nach 6 Monaten (p<0,0005), nach 12 Monaten (p<0,003) als auch nach 2 (p<0,00001) bis 4 Jahren (p<0,01) war die Aneurysma-bedingte Mortalitätsrate nach EVAR signifikant geringer. Nach 5 und 6 Jahren zeigten sich immer noch geringerer Werte im Sinne eines Trends. Eine Subgruppenanalyse, die jeweils die randomisierten und nichtrandomisierten Studien untersuchte, zeigte ähnliche Resultate.Schlussfolgerung. EVAR scheint der offenen Chirurgie hinsichtlich der Aneurysma-bedingten Mortalitätsrate überlegen zu sein. Daher liefert die Aneurysma-bedingte Mortalitätsrate kein Argument EVAR nicht als „first line“ Alternative in der Therapie des AAA anzusehen.
Abstracts
450 | Gefässchirurgie 5 · 2013
LoeysDietzSyndrom und tuberöse Sklerose als seltene Ursachen eines abdominalen Aortenaneurysmas bei kleinen Kindern – 2 Fallberichte
Johannes Schweipert1, Gunter Balling2, Christian Meierhofer2, Peter Ewert2, Hans-Henning Eckstein1
2DeutschesHerzzentrum,1KlinikumRechtsderIsar
Einleitung. Das abdominale Aortenaneurysma (AAA) ist eine Erkran-kung des höheren Lebensalters. Bei jungen Erwachsenen und Kindern ist es selten und meist mit genetischen Syndromen assoziiert. Bindege-webserkrankungen wie das Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom sind in diesem Zusammenhang lange bekannt. Erst 2005 wurde das Loeys-Dietz-Syndrom als weitere Erkrankung aus diesem Formenkreis be-schrieben. Noch seltener wurden AAA beim Turner Syndrom, bei der Neurofibromatose oder bei der tuberösen Sklerose beschrieben.Material und Methode. Wir präsentieren zwei Kinder mit AAA auf dem Boden seltener genetischer Erkrankungen. Ergebnisse. Patient 1: Bei dem jetzt 9-jährigen Jungen wurde im 4. Le-bensjahr ein Loeys-Dietz-Syndrom mit autosomal-dominanter Mu-tation im TGF-β-Rezeptor diagnostiziert. Im Alter von 5 Jahren war bereits ein Aneurysma der Aorta ascendens und der Aorta descendens offen ausgeschaltet worden. Zwei Jahre später waren ein erneuter Ascen-densersatz mit Aortenklappenplastik sowie ein Aortenbogenersatz mit Reimplantation der supraaortalen Gefäße notwendig geworden. Aktu-ell präsentierte sich der nun 8-jährige Junge mit einem dissezierenden Aneurysma der Aorta abdominalis (max. Durchmesser 49 mm) unter Einbeziehung der Viszeral- und Nierenarterien. Die operative Thera-pie erfolgte mittels einer 16-mm-Dacronprothese unter Reinsertion der Viszeral- und Nierenarterien. Ein postoperatives MRT zeigte einen re-gelrechten Befund. Patient 2: Bei dem jetzt 2-jährigen Patienten besteht eine tuberöse Sklerose (TSC2) mit Herz-, Gefäß-, Haut-, Nieren- und Hirnbeteiligung. Mit 16 Monaten wurde bei größenprogredientem An-eurysma der A. iliaca externa links (max. Durchmesser 25 mm) sowie einem neu diagnostizierten iuxtarenalen abdominalen Aortenaneu-rysma (max. Durchmesser 35 mm) die Indikation zum offenen Ersatz mittels infrarenalem 10 mm Dacroninterponat sowie Rekonstruktion der linken Beckenachse gestellt. Am 2. postoperativen Tag wurde eine Revision bei Adhäsionsileus notwendig. Die anschließende duplexso-nographische Kontrolle zeigte ein regelrechtes Operationsergebnis.Schlussfolgerung. Abdominelle Aortenaneurysmen im Kindesalter sind extrem selten. Die operative Versorgung ist aufgrund der anatomischen Verhältnisse sowie der häufig zusätzlichen bestehenden Begleiterkran-kungen im Rahmen genetischer Syndrome komplex und bedarf eines interdisziplinären Vorgehens von Gefäßchirurgen, Herzchirurgen, Kinderkardiologen und Anästhesisten.
Ergebnisse von 100 konsekutiven EVAR mit dem EndurantStentgraft unter klinischen Alltagsbedingungen
Richard Kellersmann1, Janine Dösch1, Udo Lorenz1, Christoph Bühler1, Christian Ritter2, Albert Busch1, Ralph Kickuth2
1Universitätsklinik Würzburg, Gefäßchirurgie – Endovaskuläre Chirurgie, 2Universitätsklinik Würzburg, Interventionelle Radiologie Einleitung. Der endovaskuläre Aneurysmarepair (EVAR) hat sich zur Standardthera-pie des abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) entwickelt. Hierfür steht eine Vielzahl verschiedener aortaler Stentgrafts zur Verfügung, die in der Regel in Zulassungsstudien und Registern evaluiert werden. Solche Untersuchungen beinhalten die Gefahr einer Selektionsbias und spiegeln den tatsächlichen klinischen Nutzen oftmals nicht wider. In einer uni-zentrischen Studie wurden die ersten 100 Patienten, die einen Stentgraft des Typs Endurant unter klinischen Alltagsbedingungen er-halten haben, auf ihre kurz- und mittelfristigen Ergebnisse untersucht. Material und Methode. Zwischen Februar 2009 and May 2013 erhielten 100 Patienten (91% männlich; mittleres Alter: 73± 8,4 Jahre) mit AAA einen Endurant Stentgraft. Die morphologischen Parameter der AAA lagen in 96% der Fälle innerhalb der „instruction for use“ (IFU). Das Follow-up beinhaltet im Wesentlichen eine Computertomographie nach 12 Monaten oder alternativ einen Kontrastmittel-verstärkten Ul-traschall. Untersucht wurden die Endoleak-Rate, der Durchmesser des Aneurysmasacks und andere EVAR-bezogene Komplikationen.Ergebnisse. Der mittlere Aneurysmadurchmesser lag bei 57±11 mm, die durchschnittliche Halslänge bei 28±14 mm, der mittlere proxima-le Halsdurchmesser bei 24±3 mm. Fünf „tube grafts“, 12 uni-iliakale und 83 Bifurkationsprothesen wurden verwendet. Fünf Aneurysmen wurden als Notfall versorgt, 11 dringlich innerhalb von 48 h. 58 Patien-ten wurden nicht in einem Hybridoperation operiert. Ein Drittel aller Eingriffe dienten der Assistentenweiterbildung. Es konnte eine pri-märe technische Erfolgsrate von 99% erreicht werden. Ein Patient mit rupturiertem AAA erfuhr eine intraoperative Konversion. In 24% der Fälle fand sich intraoperativ ein Typ II, in 3,0% ein Typ I und in 3% ein Typ III Endoleak. Die 30-Tage-Mortalität lag bei 2%. Im mittleren Follow-up von 12±12,2 Monaten (Range 0–43 Monate) ergab sich eine Gesamt-Mortalität von 12%. Sechs Re-Interventionen mussten erfolgen. Eine >3 mm-Zunahme des Aneurysmadurchmessers nach >12 Monaten wurde bei 4,1% der Patienten festgestellt. Zu diesem Zeitpunkt fanden sich 20,3% Endoleaks (17,6% Typ II, 2,7% Typ I). Schlussfolgerung. Diese unizentrische Studie belegt, dass der Endur-ant-Stentgraft bei sorgfältiger Einhaltung der IFU auch außerhalb von prospektiven Studien und Registern vergleichbar gute kurz- und mit-telfristige Ergebnisse bietet. Die klinische Alltagssituation, die diese Untersuchung zeigt, ergibt sich z. B. durch den Anteil an Interventionen als Notfall oder Ausbildungseingriff sowie der zur Verfügung stehen-den Technik außerhalb einer Hybridoperation.
Einleitung. Die Paraplegie als verheerendste Komplikation in der Be-handlung infrarenaler Aortenaneurysmata ereignet sich mit einer Häu-figkeit von etwa 0,1% bei offener und 0,2% bei endovaskulärer Therapie. Als ursächlich dafür kann beispielsweise ein atypisch tiefer Abgang der Arteria radicularis magna (ARM) aus Lumbalarterien angesehen wer-den. Wir stellen unsere operative Behandlungsstrategie in 3 Fällen mit einer solchen Konstellation dar.Methodik. Im Rahmen der endovaskulären Aneurysmatherapie erfolgt bei allen Patienten in unserer Institution eine selektive Darstellung von Lumbalarterien zwecks Embolisation zur Prophylaxe eines Typ-II-En-doleak. Im Zeitraum von 2002 bis 2012 wurden insgesamt 3 Patienten identifiziert, die einen atypisch tiefen Abgang der ARM aus Lumbalar-terien L2-L4 aufwiesen. In diesen Fällen wurde sodann ein Verfahrens-wechsel von der endovaskulären Therapie zur offenen Operation mit Einsatz protektiver Maßnahmen (HLM-Einsatz) durchgeführt.Ergebnisse. Bei zwei Patienten war es möglich, die ARM-speisende Lumbalarterie durch Herstellen einer angeschrägten Anastomose zu erhalten. In einem Fall wurde ein separates Interponat (VSM) zwischen dem Prothesenhauptkörper und der Lumbalarterie angelegt. In allen Fällen erfolgte während der proximalen Anastomose eine direkte Per-fusion der Lumbalarterie von distal über eine an der Leiste angeschlos-sene HLM. Während der distalen Anastomose wurde die HLM-ge-stützte Perfusion des A.-iliaca-interna-Stromgebietes aufrechterhalten. Der postoperative Verlauf gestaltete sich jeweils unkompliziert ohne Hinweis auf Paraparese/Paraplegie. Die postoperative Bildgebung do-kumentierte die ARM-speisende Lumbalarterie jeweils offen bzw. suf-fizient revaskularisiert.Schlussfolgerung. Die präoperative Identifikation einer aus dem AAA abgehenden ARM stellt den Operateur vor die schwierige Frage der Verfahrenswahl zur operativen Behandlung. Die Entscheidung zur offen-chirurgischen Therapie mit der Option eines protektiven HLM-Einsatzes stellt nach unserer Erfahrung in diesen Fällen einen Thera-pieansatz mit größtmöglicher Sicherheit zur Prophylaxe einer spinalen Ischämie dar.
Ausbildung
Konzept der interdisziplinären Weiterbildung zum Gefäßmediziner an einem Gefäßzentrum
Thomas Nowak1, Volkmar Bongers2, Wolfgang Grotz3, Günther Flämig4
Einleitung. In aktuellen Klinikstrukturen ist die Gründung von Gefäß-medizinischen Abteilungen und Kliniken mit interdisziplinärer Beset-zung als zukunftsweisendes Konzept zunehmend anzutreffen. Schwie-rigkeiten bestehen im Mangel einer strukturierten Konzeptionierung der Weiterbildung dieser Gefäßmediziner.Konzept. In der neu gegründeten Klinik für Gefäßmedizin am Alfried Krupp Krankenhaus in Essen Rüttenscheid finden sich Gefäßchirurgen und interventionell tätige Angiologen unter einem Dach. Hier wird das komplette Spektrum der vaskulären operativen, interventionellen so-wie konservativen Medizin gebündelt. Der Weiterbildungsumfang be-steht in der kompletten gefäßchirurgischen und angiologischen Weiter-
bildungsberechtigung. Die Weiterbildungsassistenten rekrutieren sich aus dem chirurgischen und interistischen Common trunk.Umsetzung. Die Weiterbildungskonzeptionierung sieht für internis-tische als auch gefäßchirurgische Weiterbildungsassistenten in den ersten zwei Jahren die strukturierte Ausbildung im Bereich der Gefäß-diagnostik (Doppler-, Duplexsonographie, Gefäßlabor), einfacherer gefäßchirurgischer Eingriffe (Schrittmacherimplantationen, Port- und Dialysekatheteranlagen, septische Chirurgie, einfache venöse und ar-terielle Rekonstruktionen) sowie diagnostischer und einfacherer inter-ventioneller Angiographien vor. Je nach Weiterbildungsziel (Angiolo-gie, Gefäßchirurgie) verschieben sich hierauf die Weiterbildungsinhalte in die spezialisierten Bereiche. Die Bereitschaftsdienste werden gemein-sam gefäßmedizinisch mit fachärztlichem Hintergrund organisiert. Die Präsentation wird die Struktur und Umsetzung dieses Konzeptes an einem konkreten Beispiel erläutern. Fazit. Es Fehlt derzeit noch ein gemeinsames Ausbildungskonzept für Gefäßmediziner, die sowohl strukturiert interventionell als auch opera-tiv ausgebildet werden sollen. In Insellösungen werden diese Konzepte entwickelt und vorangetrieben. Diese dienen als Beispiele für die Fach-gesellschaften. Interdisziplinäre Konzepte müssen schnell entwickelt werden, um die Problematik der Weiterbildung zu strukturieren.
Die Zertifizierung zum endovasculären Chirurgen der DGG: Herausforderungen und Chancen aus österreichischer Sicht. Ein Erfahrungsbericht
Christoph Kaindl1 1Abteilungf�rChirurgie,LKHVöcklabruck,Österreich
Einleitung. Als Gefäßchirurg stellt sich die Frage der Kombinati-ons(=Hybrid)-Eingriffe immer häufiger. Diese zu erlernen ist in ge-wachsenen und vorgegebenen Krankenhaus – und Abteilungsstruk-turen nicht immer möglich oder sogar unerwünscht. Durch einen organisatorischen Zufall ergab sich für mich die Möglichkeit und auch die Herausforderung den endovaskulären Chirurgen der DGG zu ab-solvieren. Material, Methoden und Ergebnisse. Im Rahmen des Vortrages werden der Zeitablauf, die Planungen der Ausbildungskurse, die Erstellung und Erarbeitung der obligaten Logbookanforderungen dargestellt. Weitere Herausforderungen waren die zu schaffende Logistik im OP, der Zeit-aufwand bei Schulungen des OP Personales, die anfallenden Kosten und es werden die Ergebnisse mit Fallbeispielen präsentiert. Schlussfolgerung. Die im Rahmen der Ausbildung und Zertifizierung zum endovaskulären Chirurgen unserer Schwesterngesellschaft DGG notwendigen Erfordernisse haben mir die Fähigkeit gebracht, endovas-kuläre Techniken im Operationssaal selbständig durchzuführen. Im Hinblick auf die Ausbildung unserer österreichischen Gefäßchirurgen ist dieses Zertifikat besonders zu empfehlen, da wir uns damit eine ob-jektive Grundlage unserer Tätigkeit und Ausbildung schaffen. Dieser Erfahrungsbericht soll auch als Motivationsschub verstanden werden, sich auf diesem Gebiet eine objektive Expertise zu erarbeiten und kann als Zukunftsmodell der endovaskulären Ausbildung in Österreich gel-ten.
Abstracts
452 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Das Training auf einem lebensechtem CarotisModell mit pulsatilem Fluß führt zu einer signifikanten Verbesserung chirurgischer Fähigkeiten und des Operationsergebnisses
Nikolaus Duschek1, Afshin Assadian2, Peter Lamont3, Klaus Klemm4, Jürg Schmidli5, Herbert Mendel6, Hans-Henning Eckstein7
Einleitung. Die Gefäßchirurgie zeichnet sich durch komplexe Operatio-nen aus. Durch mangelnde Ausbildungszeit und dem Aufkommen neu-er endovaskulärer Techniken müssen neue Konzepte für Training und Evaluation operativer Fertigkeiten gefunden werden. In den letzten Jah-ren zeigten Operationssimulatoren immer realistischere Bedingungen für einen lebensnahen Trainingshintergrund. Diese Studie untersuchte den Effekt eines 3 Tage dauernden Intensivkurses auf gefäßchirurgische Fertigkeiten und Operationsergebnis.Material und Methode. Prospektive, nichtinterventionelle Kohortenstu-die zur objektiven Erfassung chirurgischer Fertigkeiten und des ope-rativen Ergebnisses von 10 Kursteilnehmern (7 m, 3 f) vor und nach 3 Tagen eines intensiven gefäßchirurgischen Simulatortraining. Am Si-mulationsmodell mit pulsatilem Fluss wurde eine konventionelle Ca-rotis Endarterektomie (CEA) mit einem Dacron-“Patch“ durchgeführt. Die primären Endpunkte waren die chirurgische Fertigkeit und das Si-mulationsergebnis welche mittels standardisierten Beurteilungsbögen „procedure-based assessment forms“ (PBAs) erfasst wurden. Die Er-gebnisse von 1 (inadäquat) bis 5 (ausgezeichnet) wurden mittels related-sample Wilcoxon-signed Test verglichen, die Interobserverreliabilität der Tutoren mittels Cronbach‘s Alpha (CA).Ergebnisse. Es wurde eine signifikante Verbesserung der chirurgischen Fertigkeiten (p<0,001) erzielt. Die durchschnittliche Punkteanzahl stieg um 21,5% von befriedigend (3,43±0,93) auf gut (4,17±0,69) (p<0,001). Ebenso stieg das durchschnittliche Ergebnis der Simulationsoperation um 0,96 (27%,) von befriedigend (3,55±0,87) auf gut (4,51±0,76; p<0,01). Die Interobserverreliabilität hinsichtlich des Operationsergebnisses war akzeptabel (CA=0,713) und gering hinsichtlich der chirurgischen Fertigkeiten (CA=0,424).Schlussfolgerung. Diese Studie zeigt, dass ein lebensechtes Training mit pulsatilem Fluss eine signifikante Verbesserung der chirurgischen Fer-tigkeiten als auch des Ergebnisses einer komplexen gefäßchirurgischen Operation erzielt. Das Training am Simulator stellt eine vergleichsweise günstige und lebensnahe Trainingsmöglichkeit zur Erlangung chirur-gischer Fertigkeiten dar.
Operationslehre online – neue Möglichkeiten für die (Gefäß)chirurgische Ausbildung
Einleitung. Theoretisches Erlernen chirurgischer Techniken bildet, ins-besondere zu Beginn der Ausbildung, die Grundlage zur praktischen Durchführung operativer Eingriffe. Hierzu stehen derzeit hauptsäch-lich Buchmedien zur Verfügung. Entsprechende gefäßchirurgische Werke sind selten und oft kostspielig. Die Aktualität ist naturgemäß eingeschränkt. Eine Übertragung von Zeichnungen und Fotos auf die Realität im OP ist abstrakt.Material und Methode. Neue digitale Medien bieten eine Alternative zu klassischen Lehrmaterialien. Onlineportale wie „www.webop.de“ sind ubiquitär verfügbar und stellen eine OP-Lehre in elektronischer Form bereit. Aktuell stehen hauptsächlich viszeralchirurgische Inhalte zur Verfügung. Die Implementierung gefäßchirurgischer Beiträge hat mit einer endovaskulären Aneurysmaausschaltung bereits begonnen. Wei-tere Artikel werden fortlaufend bearbeitet.
Ergebnisse. Anatomische Grundlagen, Indikationsstellung, OP-Vor-bereitung und -Durchführung, Komplikationen, Nachsorge sowie ak-tuelle Evidenz werden didaktisch präsentiert. Videos können parallel zu klassischen Zeichnungen betrachtet werden und geben Operatio-nen realitätsnah wieder. Beiträge können online kommentiert und mit Autoren und Experten diskutiert werden. Aktualisierungen aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse sind jederzeit möglich. Ver-schiedene Studien haben die Effektivität multimedialer Lernkonzepte bestätigt.Schlussfolgerung. Elektronische Lehrmedien könnten zukünftig die chirurgische Basisausbildung verbessern. Über die einfache Nutzung als Informationsquelle hinaus ist eine aktive Teilnahme der User an der Gestaltung möglich.
Beckenarterien
Endovaskuläre Behandlung bei Aneurysmata der Beckenetage mit gebranchten Devices
Vladimir Makaloski1, Martin Czerny1, Dai-Do Do2, Matthias Widmer1, Jürg Schmidli1
Einleitung. Die konventionelle chirurgische Therapie von Aneurysmata der Beckenetage ist insbesondere beim älteren Patienten mit einer er-höhten Begleitmorbidität verbunden. Gebranchte Devices stellen hier eine sehr gute Alternative dar. Ziel dieser Untersuchung war es, unsere Ergebnisse bei Aneurysmata der Beckenetage mit gebranchten Devices zu untersuchen.Material und Methode. Es wurden alle Patienten analysiert, die vom 2008 bis 2013 eine endovaskuläre Aneurysmaausschaltung mittels ge-branchter Devices erhalten haben. Prä- und postoperativ wurde rou-tinemäßig eine Computertomographie (CT) durchgeführt. Die Nach-kontrollen wurden nach 3, 6, 12 Monaten und danach jährlich mittels Duplex oder bei Bedarf nochmals mittels CT durchgeführt.Ergebnisse. Insgesamt wurden 22 iliacale gebranchte Devices bei 20 Patienten (17 Männer) im Alter von 70 Jahren (median, Range 57–83) implantiert. Bei zwei Patienten (10%) wurden gleichzeitig bilaterale Iliacalaneurysmata saniert. Sieben Patienten (35%) hatten ein zusätz-liches Bauchaortenaneurysma, welches ebenfalls mittels Endoprothe-se behandelt wurde. Alle Prothesen konnten technisch problemlos implantiert werden. Der Zugang erfolgte chirurgisch über die jeweils ipsilaterale Leiste. Ein Patient (5%) verstarb nach 18 Tagen aufgrund einer hämorrhagischen Pankreatitis. Ein Patient musste wegen Wund-heilungsstörung inguinal reoperiert werden und ein weiterer Patient wurde mit einer perkutanen Aspirationsthrombektomie wegen intra-operativ eingetretener peripherer Embolisation behandelt. Insgesamt okkludierten zwei Iliacae internae (10%), eine unmittelbar postoperativ und eine nach 18 Monaten. Frühpostoperativ wurden 2 Typ III (im Be-reich der gebranchten Device) und 4 Typ-II-Endoleaks (zwei ausgehend von Lumbalarterien und zwei ausgehend von der A. mesenterica infe-rior) beobachtet. Nach 6 Monaten war nur noch ein Typ III Endoleak vorhanden. Der mediane Follow-up liegt derzeit bei 18 Monaten (Range 1–48). In allen postoperativen CTs konnte keine Größenprogredienz des Aneurysmasacks nachgewiesen werden.Schlussfolgerung. Die Ergebnisse nach gebranchten Endoprothesen zur Behandlung von Aneurysmata der Beckenetage sind vielversprechend. Obwohl diese Eingriffe sehr anspruchsvoll sein können, stellen sie eine valide Alternative zur konventionellen chirurgischen Therapie dar. Eine kontinuierliche klinische und bildgebende Nachsorge dieser Pa-tienten bleibt wesentlich.
453Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Bifurcated endovascular devices for infrarenal aortic aneurysm associated with chronic iliac occlusion
Daniela Branzan1, Andrej Schmidt1, Michael Piorkowski1, Bernd-Michael Harnoss1, Dirk Scheinert1
1ParkKrankenhaus
Purpose. Aortouniiliac devices combined with femoral-femoral cross-over bypass represent often the treatment of choice for patients with concurrent infrarenal aortic aneurysm (AAA) and chronic iliac oc-clusion. With improved endovascular techniques and materials, the standards bifurcated endovascular graft can be an alternative option precluding the need of an extra-anatomic bypass.Methods. From January 2012 to April 2013, six patients underwent en-dovascular aneurysm repair (EVAR) with bifurcated endograft after previous recanalization of an occluded iliac artery. The patients were followed-up clinically and with computed-tomography at discharge and every three months during the first year.Results. Technical success was achieved in all patients. There were no endoleaks. The endovascular aortoiliac bifurcated reconstruction res-tored iliac artery flow immediately in all cases. There were no procedu-re related complications and no mortality in this series.Conclusions. The use of bifurcated endovascular devices after recana-lization of an occluded iliac artery is technically feasible, effective and safe in the management of concomitant AAA and chronic iliac occlu-sion.
EVAR mit simultaner Embolisation der Arteria iliaca interna – klinische Auswirkungen
Einleitung. In 20% der Fälle ist ein abdominelles Aortenaneurysma mit einem Aneurysma der Iliacalarterien vergesellschaftet. Bei der endova-sculären Therapie von abdominellen Aotenameurysmen, die sich bis in die Iliacalarterien erstrecken, war lange Zeit die Embolisation der Arteria iliaca interna und die Verlängerung des Stentgrafts bis in die Arteria iliaca externa die gängige Therapieoption. Jedoch kann dieses Vorgehen zu ischämischen Komplikationen und Langzeitsymptomen führen. Wir stellen eine Auswertung der Ergebnisse unserer EVAR Pa-tientenkohorte bezüglich dieser Fragestellung vor.Material und Methode. Die Datenbank unserer EVAR-Patientenkohorte wurde bezüglich einer zusätzliche Intervention an der Arteria iliaca in-terna und einer Verlängerung der aortalen Stentgrafts bis in die Arteria iliaca externa durchgesehen. Die Basisdaten der Patienten, die Daten der Intervention sowie die Kurz- und vor allem Langzeitergebnisse wurden erhoben. Besonderes Augenmerk wurde auf klinische Symp-tome gelegt. Anschließend erfolgte ein Vergleich zwischen der Gruppe von Patienten, welche mit EVAR und ergänzender Embolisation der Arteria iliaca externa behandelt wurde gegen die Gruppe welche mittels einfacher EVAR-Prozedur behandelt wurde. Ergebnisse. Bei 24 der 106 Patienten, die zwischen 2001 und 2010 an unserem Zentrum mit EVAR behandelt wurden, war eine zusätzliche Embolisation und Überstentung der Arteria iliaca interna durchgeführt worden. Die Interventionszeit und der Kontrastmittelverbrauch sowie die Komplikationsrate (12,5% vs. 2,4%; p=0,041) waren in der Gruppe mit Arteria iliaca interna Embolisation signifikant erhöht. Auch die Langzeitergebnisse nach mittlerer Nachbeobachtungszeit von 52 Mona-ten waren in dieser Gruppe in einigen Punkten signifikant schlechter. So die Rate der Aneurysmarupturen (1,2% vs. 12,5%; p=0,036), das Auf-treten einer Beckenklaudicatio (8,6% vs. 43,8%; p=0,001) und eine neu aufgetretene erektile Dysfunktion (17,3% vs. 42,9%; p=0,043).Schlussfolgerung. Sollte aufgrund einer Aneurysmaausdehnung bis in die Iliacalarterien eine Embolisation und Überstentenung der Arteria
iliaca interna erforderlich sein, ist mit einer erhöhten Komplikations-rate und schlechteren Langzeitergebnissen zu rechnen. Therapeutische Alternativen sollten bei der Indikationsstellung entsprechend intensiv überlegt werden.
Stellenwert der offenen und halboffenen Verfahren zur Revaskularisierung von TASC C und D Läsionen der Beckenstrombahn: retrograde TEA und iliakofemoraler Bypass
Ingolf Töpel1, Matthias Wiesner1, Christian Uhl1, Thomas Betz1, Markus Steinbauer1
Einleitung. Ziel der Untersuchung ist ein Vergleich der retrograden TEA (rTEA) und des iliako-femoralen Bypasses (IFBP) bei der Behandlung iliakaler TASC C und D Läsionen. Die Ergebnisse werden in Hinblick auf die „endovascular first“-Strategie mit den publizierten Ergebnissen perkutaner endovaskulärer Methoden verglichen.Material und Methode. Retrospektive Analyse von 108 Patienten, die in einem Zeitraum von 3 Jahren entweder mittels rTEA (n=42) oder IFBP (n=66) behandelt wurden.Ergebnisse. Beide Verfahren unterscheiden sich hinsichtlich Mortalität (0% vs. 2%) und primärer 5-Jahres-Offenheitsrate (83% vs. 92%) bei einer medianen Nachuntersuchungszeit von 46 Monaten nicht signifikant. In der rTEA-Gruppe traten mehr Frühverschlüsse (7% vs. 2%) auf. In der IFBP Gruppe traten signifikant mehr Lymphfisteln und Wund-heilungsstörungen auf (0% vs. 20%), bei 4 Patienten kam es zu einem Protheseninfekt.Schlussfolgerung. Die operativen Verfahren zur Revaskularisierung von TASC-C- und -D-Läsionen der AIE stellen hinsichtlich der Langzeiter-gebnisse immer noch den Goldstandard dar, insbesondere bei Patienten mit zusätzlichen Pathologien in der AFC oder APF. Halboffene „Hyb-rid“-Verfahren zeigen bei geringer Invasivität eine mit endovaskulären Verfahren vergleichbare Mortalität und Morbidität.
Relaxatio versus Hernie: Bauchwandkomplikationen nach retro bzw. transperitonealem Aortenzugang
Edda Skrinjar1, Jürgen Falkensammr1, Nikolaus Duschek1, Thomas Starkl1, Jelena Basic1, Spyridon Koulas1, Afshin Assadian1
Einleitung. In der offenen abdominalen Aortenchirurgie werden stan-dardmäßig zwei operative Zugangswege verwendet, welche sich – abhängig von anatomischen Gegebenheiten – nicht durch eindeutige Indikationen unterscheiden, sondern durch den Chirurgen gewählt werden. Der transabdominale Zugangsweg erfolgt über eine media-ne Laparotomie mit der typischen postoperativen Komplikation einer Narbenhernie. Im Rahmen des retroperitonealen Zugangs im Bereich des linken Mittel- und Unterbauches und der damit verbundenen queren Durchtrennung der Bauchmuskulatur findet man nach dieser Technik eine Relaxatio der Bauchwand. Die vorliegende Studie soll die Häufigkeit des Auftretens einer Bauchwandschwäche in Abhängig-keit vom chirurgischen Zugangsweg sowie assoziierte Risikofaktoren untersuchen.Material und Methode. In dieser retrospektiven Kohortenstudie wur-den Patienten eingeschlossen, die zwischen Januar 2007 und Dezember 2012 einer operativen Sanierung eines abdominalen Aortenaneurysmas oder einer Stenose der Aorta abdominalis über einen retroperitonealen (Gruppe 1) oder über einen transperitonealen Zugang (Gruppe 2) unter-zogen wurden. Für jeden Patienten wurden Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Body-Mass-Index sowie im Rahmen ambulanter Nachkont-
Abstracts
454 | Gefässchirurgie 5 · 2013
rollen das Auftreten einer Bauchwandhernie beziehungsweise einer Re-laxatio und protrahierter postoperativer Schmerzen erhoben.Ergebnisse. Insgesamt wurden 109 Patienten – 86 Männer und 23 Frau-en – untersucht, von welchen 50 über einen retro- und 59 über einen transperitonealen Zugang behandelt worden waren. Eine Bauchwand-schwäche trat nach retroperitonealem Zugang in 9 Fällen (18%), nach transperitonealer Operation in 18 Fällen (28,8%) auf; p=0,137. Protra-hierte Schmerzen wurden in Gruppe 1 in 13 Fällen (26%), in Gruppe 2 in 11 Fällen (19%) berichtet; p=0,259. Die lineare Regressionsanalyse ergab keinen Hinweis auf eine Assoziation eines der untersuchten Risikofak-toren mit dem Auftreten eines Bauchwanddefektes oder protrahierter postoperativer Schmerzen (. Tab. 1).Schlussfolgerung. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede im Auftreten einer postoperativen Bauchwandschwäche oder protrahier-ter Schmerzen in Abhängigkeit vom chirurgischen Zugang.
Introduction. Iliac aneurysms complicated by an aneurysmo-enteric fis-tula are rare events. We found only 10 cases described in the literature. The main difficulty is the reconstruction of the aneurysm in a septic situation with a high incidence of further complications. Material and methods. A 77-year-old male presented with fever and self-limiting, arterial rectal bleeding. The computertomography showed a diverticulitis of the sigmoid and a contained ruptured aneurysm of the left internal iliac artery. Additionally there was an infrarenal aneurysm (43 mm). The diverticulitis was treated with piperacillin. A colonosco-py some days later showed no residual infection, a fistula could not be detected. During the hospital stay, another episode of acute bleeding occurred, the haemoglobin dropped to 70 g/l. Therefore, the operation was performed semi-electively with implantation of an aorto-monoilia-cal (polytetrafluorethylen PTFE) graft with anastomosis on the right to the distal A. iliaca communis. The left A. iliaca externa was ligated and the aneurysm of the A. iliaca interna was excluded. To avoid any form of contamination, the reconstruction of the left side was performed with a femoro-femoral cross-over bypass (PTFE). In the same procedure, the sigmoid colon was resected via a Hartmann-procedure.Results. The postoperative course was uneventful. No septic complicati-ons occurred. 3 months after the operation there is no evidence for a low grade infect of the graft. 6 months later the reversal of the Hartmann-procedure is being planned.
Conclusions. In the cases described in the literature, the 30-day morta-lity was 100% when a bowel resection was performed simultaneously with an open ipsilateral graft implantation. Aneurysmal exclusion with ligation or aneurysmorraphy without bowel resection lowers the infec-tion and mortality risk, but this was not an option in our case. Recons-truction with an aorto-monoiliacal graft in a non-contaminated area with a femoro-femoral crossover bypass seems to be a good alternative when a simultaneous bowel resection cannot be avoided.
Carotis – symptomatisch
Die sehr frühe Carotisendarterektomie birgt kein erhöhtes perioperatives Risiko
Barbara Rantner1, Christoph Schmidauer2, Gustav Fraedrich3
Einleitung. Langzeitergebnisse der operativen Therapie des infrarena-len Bauchaortenaneurysmas im Vergleich Stentgraft-Prothese (EVAR) zum offenen Bauchaortenersatz (OR) sind selten. Methode. In einer prospektiven Datenbank untersuchten wir alle Pa-tienten, die bei infrarenalem BAA elektiv im Zeitraum 2002 bis 2007 operiert wurden. Auswahlkriterien sind, das alle Patienten prinzipiell EVAR-tauglich (Allenberg-Klassifikation) und elektiv entweder mittels EVAR oder OR behandelt worden sind. Hauptendpunkt der Untersu-chung ist die Ermittlung der therapiebezogenen Reinterventionsrate in beiden Gruppen. Darüber hinaus ist ein weiteres Ziel der Untersuchung die Detektion von Prognosefaktoren für die Therapieentscheidung EVAR versus OR. Ergebnisse. Von 2002 bis 2007 ermittelten wir insgesamt 188 Operatio-nen mit 98 Implantationen einer Rohrprothese und 90 Stentgraft-Pro-thesen. Hierunter waren 168 Männer und 20 Frauen mit einem media-nen Alter von 71(42–90) Jahren. Das Risikoprofil der Patienten anhand der ASA-Klassifikation und der Komorbiditäten unterschied sich in den beiden Untersuchungsgruppen nicht. Die Gesamtletalität lag bei 1,6% (3/188) mit 0,9% in der EVAR und 2% in der OR-Gruppe. Die Rate der Reinterventionen war in der OR Gruppe 4,1% im Vergleich zu 29% in der EVAR-Gruppe wobei hier 11 Embolisationen, 10 Stentgraft-Ver-längerungen und 5 Konversionen bei Infekt bzw. Stentmigration im Verlauf notwendig waren. Das mittlere Langzeitüberleben lag in der EVAR-Gruppe bei 94 (85–102) und in der OR Gruppe bei 103 (96–110) Monaten. Die Analyse der Subgruppen erfolgt gerade.Schlussfolgerung. Beide Verfahren zur Aneurysma-Ausschaltung sind sicher durchführbar. Das Langzeitüberleben ist trotz leicht erhöhter Mortalität in der OR-Gruppe verlängert. Die Rate an Reinterventionen in der EVAR Gruppe muss bei der Therapieentscheidung Berücksich-tigung finden.
Carotisstenose aus chirurgischer Sicht. Standalone und kombinierte Eingriffe im Rahmen kardiochirurgischer Operationen
Hannes Müller1, Milan R. Vosko2, Georg Caravias2, Cornelia Brunner2, Christine M. Fellner3, Daniel Flöry3, Christoph Gross1
Einleitung. Laut aktueller Studienlage ist die chirurgische Sanierung die Methode der Wahl bei der Behandlung der hochgradigen (>70%) Ca-rotisstenose. Kardiochirurgische Patienten mit Carotisstenosen stellen eine eigenständige vaskuläre Hochrisikogruppe dar. Die einzeitige chi-rurgische Versorgung wird kontroversiell diskutiert. Wir präsentieren
Tab. 1 | Patientencharakteristika
Total Retroperitoneal
Transperitoneal
pWert
Anzahl 109 50 59
Risikofaktoren
Alter 64,0±7,7 64,0±7,5 64,0±7,9 0,942
Geschlecht(m)
86(78,9%) 41(82%) 45(76,3%) 0,312
Gewicht 77,0±15,0 76,0±15,5 77,0±14,7 0,572
Größe 1,7±0,1 1,7±0,1 1,7±0,1 0,737
BMI 24,5±3,7 24,2±3,9 25,1±3,5 0,682
PostoperativeCharakteristika
Hernia/Relaxatio
26(23,9) 9(18%) 17(28,8%) 0,137
ProlongierterSchmerz
24(22,2%) 13(26%) 11(19%) 0,259
455Gefässchirurgie 5 · 2013 |
die Ergebnisse der letzten 6 Jahre in Hinblick auf alleinige Carotisope-rationen und kombinierte Eingriffe.Material und Methode. Im Zeitraum von 2007–2013 wurden 532 Carotis Operationen durchgeführt. Davon waren 170 kombinierte Eingriffe. Die häufigste Operationstechnik bei der Carotisstenose war die Eversion-sendarterektomie; bei spezieller Indikation auch offene Endarterekto-mie mit Venen/Kunststoffpatch und Shunt, sowie Veneninterposition. Als kardiochirurgische Eingriffe fanden sich: ACB, AKE, AKE+ACB, TAVI, MK-Repair, TK-Repair, teilw. mit VHF-Ablation und IABP. Prä-operativ wurde eine zerebrale Magnetresonanztomographie mit intra- und extrakranieller Angiographie durchgeführt. Weiters wurden die Patienten mit farbkodierter Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien prä- und postoperativ untersucht. Eine klinische prä- und postoperative Untersuchung erfolgte durch den Neurologen.Ergebnisse. Das Patientengut und die Ergebnisse der kombinierten Ein-griffe, sowie der alleinigen Carotisoperation werden präsentiert.Schlussfolgerung. Sowohl alleinige Carotisoperationen als auch kom-binierte Eingriffe bei einem kardiochirurgischen Patientengut können mit gutem neurologischen Outcome und vergleichbarer Komplika-tionsrate durchgeführt werden. Eine prospektive randomisierte Aus-wahl der Patienten zwischen kombinierten Eingriff und zweizeitiger operativer Sanierung sollte durchgeführt werden um objektive Daten bekommen zu können.
Carotisstenting in der Hand des Gefäßchirurgen – Ergebnisse einer SingleCenterStudie
Carola Marie Wieker1, Nicolas Attigah1, Serdar Demirel1, Maani Hakimi1, Dittmar Böckler1
1UniversitätHeidelberg
Einleitung. Carotis-Stenting (CAS) wird als Therapiealternative zur Ca-rotisendarteriektomie (CEA) mehrheitlich v. a. von Kardiologen und interventionellen Radiologen durchgeführt. Ziel dieser Untersuchung ist es, prozedurale und klinische Ergebnisse von CAS in der Hand des endovaskulär tätigen Gefäßchirurgen zu analysieren. Material und Methodik. Zwischen April 2008 und Mai 2013 wurden 1197 Patienten an einer hämodynamisch relevanten extrakraniellen A.-ca-rotis-interna(ACI)-Stenose behandelt. Der Anteil der endovaskulär be-handelten Patienten betrug 5,0% (CAS n=60 vs. CEA n=1137). Die Pa-tienten der CAS Gruppe (m=44, Durchschnittsalter 70 J.) wurden von 2 endovaskulär erfahrenen Gefäßchirurgen behandelt. Studienendpunk-te waren die Erfassung der Indikation zu CAS, prozedurale technische Parameter, Abbruchrate, periprozedurale stroke-assoziierte Mortalität und Morbidität und schlaganfallfreies Überleben. Es erfolgte eine ret-rospektive Auswertung einer prospektiv geführten Datenbank.Ergebnisse. Bei 33 von 60 Patienten (55,0%) wurde wegen Rezidivstenose die Indikation zu CAS gestellt. Weitere Indikationen waren kontralate-raler ACI-Verschluss (n=13; 21,7%), radiogene ACI-Stenose (n=5; 8,3%), erhöhtes kardiales Risiko (n=4; 6,6%) und kontralaterale Rekurrenzpa-rese (n=2; 3,3%). Die Rezidivstenose war bei 31 Patienten post-CEA, bei 2 Patienten post-CAS bedingt. Bei den post-CEA Stenosen lagen in 87,1% (n=27) asymptomatische mit einem durchschnittlichen Stenosegrad von 83,9% und in 12,9% (n=4) symptomatische Rezidivstenosen (Steno-segrad 90,0%) vor. Die durchschnittliche Prozedurzeit und Durchleuch-tungszeit betrug 61 bzw. 14 Minuten. Bei 90.0% (n=54) wurde die Inter-vention planmäßig durchgeführt, die Abbruchrate betrug 10,0% (n=6), bei 4 Patienten auf Grund morphologischer Kriterien (z. B. Kinking der A. carotis interna), bei 1 Patienten bei Verdacht auf Takayasu-Arteriitis und bei 1 Patienten auf Grund intraoperativer Ruptur der Beckengefä-ße. Die Konversionsrate mit nachfolgend konventioneller CEA betrug 5,0% (n=3 von 4). Die periprozedurale Schlaganfallrate betrug 3,3% (1 ischämischer Apoplex, 1 intrakranielle Blutung), 2 weitere Patienten erlitten eine TIA (5%), die kombinierte Herzinfarkt und Schlaganfall-rate betrug 5,0%. Die Mortalität betrug 0. Die Komplikationsrate (v. a. kardial bedingt) betrug 10,0%. Die Reinterventionsrate während des
medianen Follow-up-Zeitraums von 7,4 Monaten (1–33 Monate) betrug 3,3% (n=3). Das schlaganfallfreie Überleben betrug 100% im Follow-up.Schlussfolgerung. Diese Single-Center-Erfahrung zeigt, dass die endo-vaskuläre Therapie der Carotisstenose in der Hand der Gefäßchirurgen trotz hochselektioniertem Patientengut sicher ist. Die 10%ige Abbruch-rate belegt, dass die komplementäre CAS-Therapie von Chirurgen nicht überstrapaziert wird.
Carotis – asymptomatisch
Vom Ideal zur Realität – Probleme der Rekrutierung von Patienten für die dreiarmige SPACE2 Studie zur asymptomatischen Carotisstenose
Heiko Wendorff1, Holger Poppert2, Harald Mudra3, Hans-Henning Eckstein1
Einleitung. Aufgrund fehlender randomisierter Studien zur optimalen operativen (CEA), endovaskulären (CAS) oder bestmöglichen medi-kamentösen Behandlung (BMT) asymptomatischer Carotisstenosen, wurde im Jahr 2009 die SPACE-2 Studie initiiert. Aufgrund einer zu niedrigeren Rekrutierungsrate von <400 Patienten in 4 Jahren wurde 2013 das Studienprotokoll geändert. Unklar ist bisher, warum nur ein geringer Teil aller Patienten mit einer höhergradigen asymptomati-schen Carotisstenose in SPACE-2 eingeschlossen werden konnten.Patienten und Methoden. Von Beginn an wurden an einigen Zentren alle potentiell einschlussfähigen Patienten konsekutiv erfasst. In der vorliegenden Analyse werden die Daten von zwei Münchener Zentren für den Zeitraum August 2009 bis Dezember 2012 (40 Monate) ausge-wertet. Ergebnisse. Von 376 Patienten konnten 50 Patienten (13,3%, 1,3 Patien-ten/Monat) in SPACE-2 eingeschlossen werden. Die Gründe für den Nicht-Einschluss in die Studie waren bei den verbleibenden 326 Patien-ten: Ablehnung der Teilnahme durch den Patienten oder den Zuweiser (66%, hiervon in >2/3 der Fälle Ablehnung durch den Patienten allein), angiomorphologische Ausschlusskriterien (24%) und andere Gründe (10%).Schlussfolgerungen. Trotz einer erheblichen Zahl potentiell geeigneter Patienten blieben die Einschlusszahlen aufgrund einer niedrigen Rek-rutierungsrate von 13,3% deutlich hinter den Erwartungen zurück. Der häufigste Grund für die Nicht-Teilnahme an SPACE-2 war die Ableh-nung seitens der Patienten. Trotz engagierter Aufklärung durch unter-schiedliche Fachdisziplinen erschwert der dreiarmige Studienansatz das Verständnis und senkt die Bereitschaft zur Teilnahme bei einem Großteil geeigneter Patienten. Dies gilt vermutlich in besonderer Weise für Ballungsräume mit sehr breitem medizinischem Angebot. Viele Pa-tienten sind durch die modernen Medien über die verschiedenen The-rapieoptionen sehr gut informiert und werden dann mit einem klaren Behandlungswunsch vorstellig. Hinzu kommen eindeutige Therapie-empfehlungen seitens der zuweisenden Fachärzte (Neurologie, Kardio-logie, Angiologie etc), die ebenfalls zu einer vorbestehenden Therapie-bahnung beitragen. Eine dreiarmige Studie zum Vergleich von CEA, CAS und BMT hat sich daher als nicht durchführbar erwiesen.
Abstracts
456 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Ergebnisse der chirurgischen Therapie der InStentRestenose der Arteria carotis durch Thrombendrteriektomie und Stentexplantation (TEASE)
Dominik Jost1, Claus-Georg Schmedt2, Carsten Czuprin1, Günter Jenal1, Alexander Goerig1, Helfried Meissner1, Thomas Hupp1
Einleitung. Die interventionelle Therapie der extracraniellen Stenose der Arteria carotis durch Angioplastie und Stentimplantation (CAS) stellt eine Alternative zur chirurgischen Thrombendarteriektomie (TEA) dar. Es bestehen jedoch Unklarheiten bezüglich der Langzeit-prognose dieser Therapieform. Insbesondere bei der Entstehung einer In-Stent-Restenose (ISR) und deren erneute Behandlung ist die Daten-lage zur Verfahrenswahl (erneute Angioplastie vs. Thrombentarteriek-tomie und Stentexplantation) mangelhaft. Diese Studie erfasst sämtli-che Ergebnisse und Verläufe aller Patienten, bei denen eine chirurgische TEA und Stentexplantation (TEASE) aufgrund einer ISR vorgenom-men wurde.Material und Methode. Von Oktober 2003 bis Dezember 2012 wurden 10 Patienten mit hochgradiger ISR durch eine TEASE behandelt (5 weiblich, 5 männlich, Alter: 71,6±9,2 Jahre). Die Zeitdauer von CAS zur Entwicklung einer ISR betrug 6,8±4,2 Monate. 4 Patienten waren ursprünglich aufgrund einer symptomatischen Stenose behandelt wor-den. Bei 4 Prozeduren wurde eine Standard-TEA und Dacron-Patch-plastik, bei 1er-Prozedur eine TEA und Venenpatchplastik sowie bei 5 Prozeduren eine Eversions-TEA angewendet. Ergebnisse. Die Endarteriektomie mit kompletter Stentexplantation war in 100%, auch als Eversions-TEA, (Video-Demo) möglich. Die durch-schnittliche Operationszeit betrug 118±46 min. Die periprozedurale Komplikationsrate betrug 10% aufgrund einer transienten Ischämie mit reversibler Aphasie eines Patienten. Eine Wundrevision wegen symp-tomatischer Hämatombildung musste bei einem Patienten 24 Stunden nach Eversions-TEA vorgenommen werden. Alle Patienten konnte in das Follow-up-Programm der Klinik integriert werden. Bei einem wei-teren Patient kam es zu einem asymptomatischen Verschluss der ACI nach 2 Monaten. Die mittlere Überwachungszeit ohne Nachweise einer hämodynamisch relevanten Re-Stenose, oder neuaufgetretenem neuro-logischen Defizit beträgt aktuell 26 Monate (2–84 Monate).Schlussfolgerung. Die Indikation zur Behandlung einer ISR durch eine TEASE ist derzeit (noch) eine Seltenheit. Dieses Behandlungskonzept sollte bei Patienten mit einer signifikanten ISR in Erwägung gezogen werden, denn die TEASE ist sicher und mit guten Langzeitergebnissen durchführbar.
Patch, Bypass oder PTA mit Stent zur Behandlung der Carotisrezidivstenose nach Endarterektomie
Manuela Aspalter1, Klaus Linni1, Ara Ugurluoglu1, Nina Mader1, Thomas Hölzenbein1
1Departmentf�rVaskuläreundEndovaskuläreChirurgie
Einleitung. Das optimale Verfahren zur Behandlung von Carotisrezi-divstenosen (CRS) nach Endarterektomie ist weiterhin umstritten. Re-do-Patchplastik und Stent-PTA sind bereits untersucht, Vergleiche mit Carotis-Interponaten wurden jedoch nicht durchgeführt.Material und Methode. Retrospektive Analyse von konsekutiven Pa-tienten, welche aufgrund einer hochgradigen CRS behandelt wurden. Primärer Endpunkt war das Auftreten von myokardialen oder zerebro-vaskulären Komplikationen oder Tod. Ergebnisse. Insgesamt wurden 93 Patienten im Zeitraum von 02/97 bis 03/2013 einem Rezidiveingriff unterzogen. Bei 33 Patienten (35,5%, Gruppe 1) wurde eine Patchplastik, bei 32 (34,4%; Gruppe 2) ein Inter-ponat und bei 28 (30,1%; Gruppe 3) eine PTA durchgeführt. Der me-diane Zeitraum vom Ersteingriff bis zur Rezidivoperation betrug 68,
118 und 54 Monate in den Gruppen 1, 2 und 3 (p=0,02). In den Gruppen 1 und 2 zeigte sich ein signifikant höherer Anteil an Rauchern im Ver-gleich zu Gruppe 3. Der Body-Mass-Index war in den Gruppen 2 und 3 signifikant höher als in Gruppe 1 (p=0,049). Patienten in Gruppe 2 waren signifikant häufiger asymptomatisch verglichen mit Gruppe 1 und 3. Hinsichtlich der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren oder des Stenosegrades wiesen die Gruppen keine Unterschiede auf. Bei 5 Patienten in Gruppe 3 (18%) konnte die Intervention aus unterschied-lichen Gründen nicht erfolgreich durchgeführt werden. Es wurde auf ein operatives Verfahren gewechselt, welches komplikationslos durch-geführt wurde. Die 30-Tage-Mortalität betrug 2,2%, jeweils 1 Patient in Gruppe 2 (3,6%) und 3 (3,1%) verstarb aufgrund eines zerebrovaskulä-ren Ereignisses. In den operativen Gruppen zeigte sich eine signifikant höhere Rate an Nervus-laryngeus-recurrens-Läsionen (Gruppe 1: n=7, 21%; Gruppe 2: n=9, 28%) verglichen mit Gruppe 3 (n=0; p=0,009). Bei 3 Patienten in Gruppe 1 (9%) und 4 Patienten in Gruppe 2 (12,5%) trat eine postoperative Blutung auf, welche operativ versorgt wurde. Die media-ne Nachbeobachtungszeit betrug 48 Monate (3–14 Jahre). Hinsichtlich des berechneten 4-Jahre-Überlebens und 4-Jahres-ereignisfreien-Über-lebens zeigten sich keine Unterschiede. Patienten in Gruppe 3 wiesen eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit einer weiteren Intervention unterzogen zu werden auf (25% nach 4 Jahren, p=0,014).Schlussfolgerung. Obwohl in der interventionellen Gruppe das ge-wählte Verfahren in 18% der Patienten aufgrund von unterschiedlichen Faktoren gewechselt werden musste, liegt die Rate der perioperativen Komplikationen signifikant unter jenen der operativen Verfahren. Alle 3 Gruppen wiesen in Bezug auf die definierten Studienendpunkte ein vergleichbares Langzeitergebnis auf, wobei Patienten in der interven-tionellen Gruppe signifikant häufiger weiteren Eingriffen unterzogen wurden. Interponate und Patchplastiken weisen vergleichbare Lang-zeitergebnisse auf.
Die Bedeutung primitiver carotideobasilärer Anastomosen für die operative Behandlung der A.carotisinternaStenose
Andrej Udelnow1, Michael Görtler1, Frank Meyer1, Zuhir Halloul1
1UniklinikMagdeburg
Einleitung. Primitive carotideobasiläre Anastomosen (PCA) sind selte-ne kongenitale Residuen embryonaler extrakranieller hirnversorgender Arterien. Während die häufige Koinzidenz mit anderen kardiovaskulä-ren Anomalien, zum Beispiel der A.-vertebralis-Hypoplasie bereits aus-führlich beschrieben wurde, liegen zur Bedeutung für die A.-carotis-interna(ACI)-Stenose noch keine Untersuchungen vor.Patienten und Methoden. Von 2007 bis 2012 wurden alle konsekutiven Patienten mit ACI-Endarteriektomie und Patchplastik (N=356) wegen ACI-Stenose in die Analyse eingeschlossen, wobei 6 Patienten eine PCA aufwiesen (1,7%). Patienten mit und ohne PCA wurden anhand prä- und postoperativer klinischer und sonographischer Daten statistisch verglichen (insgesamt 23 Variablen).Ergebnisse. Die Inzidenz der PCA war im analysierten Kollektiv höher (1,7%) als in demographischen Erhebungen der Normalbevölkerung (0,1–0,6%). Die Hälfte der PCA wurde erst intraoperativ entdeckt. Alle Patienten mit PCA waren symptomatisch, während 46% der Patienten ohne PCA keine Symptome aufwiesen (Fisher‘s exact Test; p=0,03). Symptome der Patienten mit PCA bestanden in Hemiparese, Amauro-sis fugax, Aphasie und glichen denen der symptomatischen Patienten ohne PCA. Alter, ASA-Klassifikation, Stenosegrad der ipsi- und der kontralateralen Seite sowie das postoperative Outcome wiesen keine signifikanten Unterschiede auf.Schlussfolgerungen. Ein kausaler Zusammenhang zwischen PCA und ACI-Stenose kann anhand der vorliegenden Daten nicht nachgewiesen werden. Patienten mit PCA zeigten signifikant häufiger Symptome, nämlich immer, gegenüber Patienten ohne PCA. Als Erklärung kann hier die Tatsache dienen, dass PCAs häufig bei Patienten mit koinziden-ten anderen Anomalien der hirnversorgenden Arterien vorkommen,
457Gefässchirurgie 5 · 2013 |
was auf eine Persistenz der embryonalen Arterien aufgrund einer unzu-reichenden arteriellen zerebralen Versorgung hindeutet. Im Falle einer ACI-Stenose scheint auch eine detektierbare PCA keine ausreichende Kompensationsfähigkeit des zerebrovaskulären Systems beispielsweise durch Flussumkehr, Steal- oder Bypassphänomene zu bewirken. Die Anomalie hat somit klinische als auch operativ-technische Relevanz und sollte sonographisch oder intraoperativ festgestellt werden.
HistonModifizierungen und Expression korrespondierender Transferasen in atherosklerotischen Carotisläsionen
Jaroslav Pelisek1, Anna Greißel1, Mihaela Culmes1, Alma Zernecke1, Hans-Henning Eckstein1
Hintergrund. Histon-Modifizierungen spielen eine wichtige Rolle in der Veränderung der Chromatinstruktur und somit in der Regu-lierung der Genexpression. Der Einfluss solcher Modifizierungen in Atherosklerose ist bislang weitgehend unbekannt. Das Ziel der vorgelegten Studie war deshalb eine systematische Untersuchung der Histon-Methlyierung und -Acetylierung in frühen und fortgeschritte-nen Stadien der Atherosklerose in humanen Carotisläsionen.
Methoden. Die Studie schloss 80 Patienten mit hochgradiger Carotis-stenose ein. Atherosklerotische Plaques wurden histologisch in frühe (II–III nach AHA-Klassifizierung, n=40) oder fortgeschrittene Stadien (V–VII, n=40) der Atherosklerose eingeteilt. Acht gesunde Gefäße wur-den als Kontrollen verwendet. Alle Proben wurden histologisch charak-terisiert, um die Plaquemorphologie zu erfassen und mittels Immun-histochemie das Vorhandensein methylierter und acetylierter H3K4, H3K9 und H3K27 untersucht. Die Expression korrespondierender Methyl- und Acetyl-Transferasen (MLL2/4, SET7/9, hSET1A, SUV39H1, SUV39H2, SETDB1, EHMT1, EZH2, G9a, GCN5L, P300, MYST1 und 2) wurde mittels quantitativer PCR analysiert.Ergebnisse. Die Methylierung und Acetylierung der Histone unter-schied sich signifikant zwischen gesunden Gefäßen und verschiedenen Stadien atherosklerotischer Läsionen. Die Methylierung von H3K4 kor-relierte signifikant mit dem Fortschreiten der Atherosklerose, insbeson-dere in glatten Muskelzellen (2-fach; p=0,050). Die Methylierung von H3K9 wurde dagegen in fortgeschrittenen Stenosen deutlich reduziert, wiederum insbesondere in glatten Muskelzellen (12-fach; p=0,003). Auch die Methylierung von H3K27 war in atherosklerotischen Läsionen signifikant reduziert, verglichen mit gesunden Gefäßen, jedoch insbe-sondere in Leukozyten (1,5-fach; p=0,038) und Makrophagen (1,4-fach; p=0,017). Die Histon-Acetylierung von H3K9 und H3K27 korrelierte mit der Progression der Atherosklerose, vor allem in Makrophagen und glatten Muskelzellen(1,9-fach; p=0,006 und 2,8-fach; p=0,035 und 1,5-fach; p=0,004 und 3,7-fach; p=0,022). Quantitative Expressionsana-lysen auf mRNA-Ebene zeigten in atherosklerotischen Läsionen eine signifikant erhöhte Expression von Methyltransferase MLL2/4 (Methy-lierung von H3K4, p<0,001) und eine signifikante Reduktion von G9a (Methylierung von H3K27, p=0,002). Eine signifikant erhöhte Expres-sion von Acetyltransferasen in atherosklerotischen Läsionen wurde bei GCN5L (p=0,001) beobachtet.Schlussfolgerung. Unsere Ergebnisse zeigen signifikante Veränderun-gen in Histon-Methylierung und -Acetylierung und der Expression einiger korrespondierenden Transferasen, die mit dem Fortschreiten der Atherosklerose einhergehen. Somit scheinen epigenetische Ver-änderungen eine bedeutende Rolle in atherosklerotischen Läsionen zu spielen.
Intraoperative Angiographie bei KarotisRekonstruktion – Pathologische Befunde, Zuverlässigkeit und Bedeutung des Verfahrens
Jasmin Dillner1, Frank Meyer1, Andreas Oldag1, Michael Görtler1, Zuhir Halloul1
1UniversitätsklinikumMagdeburgA.Ö.R.
Einleitung. Die Bedeutung der intraoperativen DSA zur sofortigen Validierung des Rekonstruktionsergebnisses einer Thrombendarte-riektomie (TEA) der A. carotis wird kontrovers diskutiert. Wir unter-suchten Art und Häufigkeit der erhobenen Pathologien, die Reliabilität der intraoperativen Beurteilung gegenüber einer retrospektiven Nach-beurteilung und verglichen die angiographisch erhobenen Pathologien mit den einige Tage postoperativ erhobenen duplexsonographischen Pathologien.Patienten und Methoden. Seit 2003 wird das Rekonstruktionsergebnis bei TEA einer A.-carotis-Stenose mittels intraoperativer DSA kont-rolliert. Bewertung (normal/pathologisch), Ort (lokal/Abstrombahn) und Pathologie werden vom Operateur intraoperativ vorgenommen und dokumentiert. Die als Ausdruck oder digital dokumentierten DSA wurden von einem zweiten Auswerter erneut beurteilt und mit der in-traoperativen Auswertung verglichen. Alle Patienten wurden einige Tage postoperativ ohne Kenntnis der DSA duplexsonographisch unter-sucht. Die sonographischen Befunde wurden mit denen der beiden DSA-Auswertungen verglichen.Ergebnisse. 535 konsekutive TEA-Patienten (74% Männer, mittleres Alter: 67,8 Jahre, SD 9,5) wurden intraoperativ angiographiert, 531 postoperativ duplexsonographisch untersucht. 24 (4,5%) DSA wurden intraoperativ als pathologisch beurteilt. 13 (2,4%) wiesen relevante Pa-thologien auf: 8 (1,5%) lokal, die unmittelbar korrigiert wurden (hoch-gradige Stenose durch Nahteinziehung, thrombotischer Verschluss), 5 (0,9%) im Abstromgebiet (Verschluss, Engstellung), die ebenfalls the-rapiert wurden (lokale Thrombolyse, Angioplastie). Die Zweitevalua-tion detektierte 61 Pathologien (11,4%), die überwiegend die A. carotis externa betrafen sowie zusätzlich einen relevanten Lokalbefund (hoch-gradige ACC-Stenose) und einen distalen intrakraniellen A.-carotis-in-terna-Verschluss. Duplexsonographisch wurde bei 72 (13,5%) Rekonst-ruktionen ein auffälliger Befund in der Erstuntersuchung 6,1 Tage (SD 3,4) postoperativ beschrieben. Relevant waren dabei 23 (4,3%) Clam-ping-induzierte Intima-Media-Dissektionen mit z.T. stenosierenden Lefzen und 27 (5,4%) Stenosen/Engstellungen am distalen Patchende.Schlussfolgerung. Relevante intraoperative Pathologien sind selten und werden i.d.R. bei der intraoperativen DSA-Beurteilung erkannt. Clam-ping-Läsionen der Intima-Media in der ACC werden regelhaft nicht er-kannt, Einengungen/Engstellungen am distalen Patchende werden im Vergleich zur Sonographie unterschätzt.
SingleZentrum Erfahrung mit Chirurgie für Glomustumoren
Vladimir Makaloski1, Martin Czerny1, Florian Dick1, Matthias Widmer1, Jürg Schmidli1
Einleitung. Ziel dieser Studie war die Evaluation der postoperativen Er-gebnisse aller Patienten, bei denen eine chirurgische Exzision eines Glo-mustumors durchgeführt wurde.Material und Methode. Es handelt sich hier um eine deskriptive Analyse einer konsekutiven Serie an Patienten, welche sich an unserer Klinik vom 2004 bis 2013 einer Glomustumorresektion unterzogen hat. Alle Patienten wurden präoperativ mittels Duplexultraschall und MR der supraaortalen Äste abgeklärt. Alle Tumoren wurden histopathologisch aufgearbeitet. Eine ambulante Kontrolle nach 3 Monaten konnte bei al-len Patienten abgeschlossen werden.Ergebnisse. Es wurden insgesamt 12 Patienten (8 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 46 Jahren (Range 20–78) operiert und analy-siert. Ein Patient hatte einen bilateralen Glomustumor. Das mediane Tumorvolumen betrug 43ml (Range 5–88). Gemäß Schamblin‘s Klas-
Abstracts
458 | Gefässchirurgie 5 · 2013
sifikation wurden 7 Tumoren (54%) als Typ III und 6 (46%) als Typ II bezeichnet. Sechs Patienten (4 mit Typ-III-Tumoren) hatten eine prä-operative therapeutische Embolisation des Tumors. Alle Patienten wurden unter Intubationsnarkose operiert und alle Tumore konnten radikal entfernt werden. Die Histopathologie konnte ein malignes Geschehen in allen Fällen ausschließen. Der mediane intraoperative Blutverlust war identisch bei den Patienten mit und ohne präoperati-ve Embolisation und betrug 200 ml (Range 50–800). Wegen extremem Kinking musste bei zwei Patienten eine Segmentresektion mit End-zu-End Reanastomosierung der Arteria carotis communis durchgeführt werden. Zwei Patienten (15%) hatten eine Reoperation wegen relevanter Nachblutung. Es wurden weder Insulte, Hirnnervenverletzungen noch Todesfälle beobachtet. Der mediane Krankenhausaufenthalt betrug 4 Tage (Range 2–11). Nach 3 Monaten waren alle Karotiden offen, ohne Stenosen und ohne Hinweis auf Rezidiv.Schlussfolgerung. Die chirurgische Exzision von Glomustumoren ist sicher und kann mit oder ohne vorherige Embolisation durchgeführt werden. Eine adäquate präoperative Planung und eine metikulöse chir-urgische Technik ermöglichen eine radikale Resektion ohne bei diesem anspruchsvollen Eingriff Kollateralschäden zu verursachen.
Management der Protheseninfektion
Erfassung multiresistenter Keime und therapeutische Konsequenzen am universitären Herzzentrum Hamburg
Holger Diener1, Christian Hermans2, Gefion Franke3, Eike Sebastian Debus4
Einleitung. Die Besiedlung und Infektion mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) stellt nach wie vor eine hohe Belastung für unser Gesundheitssystem dar. Besiedlung und Infektion mit MRSA gelten als eine sehr ernst zu nehmende Gefährdung des Ge-sundheitszustandes von Patienten, da die Ausbreitung als nosokomiale Infektion besondere Risiken birgt. Therapie und Schutzmaßnahmen führen zu einem sehr hohen organisatorischen und finanziellen Auf-wand. Es gilt zu prüfen, ob eine Erweiterung der Screeningindikation zusätzlich zu den Empfehlungen des RKI und nach dem Infektions-schutzgesetz zu einer Verbesserung der Bekämpfung von MRSA führen kann. Material und Methoden. Mittels der elektronischen Akten wurden von 1.10.2012 bis 31.10.2012 an 2400 stationären Patienten im Universitären Herzzentrum der Universität Hamburg Eppendorf im genannten Zeit-raum geprüft werden, wie hoch die tatsächliche Screeningrate war. Für jeden Patienten wurde ein Risikoprofil erstellt. Neben den vom RKI empfohlenen Risikofaktoren wurden Haupt- und Nebendiagnosen er-hoben. Verglichen wurden die Daten mit einer Auswertung der Klinik für Mikrobiologie. Eine statistische Auswertung zeigt, ob die leitlinien-gerechte Diagnostik zu einem ähnlich hohen Screeningerfolg, gemessen an der Zahl der ermittelten Besiedlungen, geführt hätte wie ein erwei-tertes Screening.Ergebnisse. Wir haben 2400 Patienten, die sich im Quartal 4/2012 in sta-tionärer Behandlung des UHZ befanden versucht, eine MRSA-Scree-ning-Rate von 100% zu erreichen. Außerdem wurde überprüft, ob sich der Screeningerfolg stark von dem des RKI empfohlenen Screeningver-fahren unterscheidet. Weitere in der Literatur genannte Risikofaktoren zur gezielteren Auswahl der zu screenenden Patienten wurde hinzuge-zogen. Zusätzlich erfolgte in der Gefäß- und Herzchirurgie eine täg-liche Erfassung aller isolationspflichtiger Patienten um frühzeitig Epi-demien und nosokomiale Infektionen durch multiresistente Erreger
sofort zu erfassen. Dabei zeigte sich eine MRSA Rate von 0,8%, bei ESBL von 0,7% und VRE von 0,2% im Jahr 2012.Schlussfolgerung. Trotz erhöhter MRSA-Raten in Deutschland und einer hohen vermuteten Anzahl isolationspflichtiger Patienten im Sta-dium pAVK IV sind die Zahlen trotz einer hohen Anzahl an Hochrisi-kopatienten um Universitären Herzzentrum deutlich niedriger. Konse-quente Strategien verhindern eine weitere Ausbreitung und verhindern nosokomiale Infektionen
Infizierte Aortenprothesen und Stentgrafts: hohe perioperative Mortalität, endovaskuläre Notfalltherapie und homo/autologer Gefäßersatz
Piotr M Kasprzak1, Karin Pfister1, Beatrix Cucuruz1, Markus Janotta1, Volker Thiele1, Lucian Costin1, Piotr M Kasprzak1
Einleitung. Die Infektion endovaskulär implantierter Gefäßprothesen und Stentgrafts stellt eine seltene, aber zunehmende Komplikation in der Gefäßchirurgie dar. Die Inzidenz wird mit 0,1–0,7% angegeben. Probleme bei der Behandlung dieser Patienten ergeben sich aus der be-grenzten Möglichkeit der Gefäßrekonstruktion mit autologem Gefäß-ersatz und der hohen perioperativen Mortalität.Methodik. Es wurden die Patienten (n=28) von 1998–2013 mit gesicher-ter oder vermuteter Prothesen- oder Stentgraft Infektion retrospektiv analysiert. Die Parameter Alter, Geschlecht, Voroperation, Fistelnach-weis und Lokalisation, Notfallsituation, Blutung, endovaskuläre Thera-pie, Komorbiditäten, aortale Rekonstruktion, Homograft und autologe oder alloplastische Rekonstruktion wurden ausgewertet. Ergebnisse. Aorto-enterale oder -bronchiale Fisteln waren bei 21/28 (75%) Patienten (duodenal: 38,7%; ösophageal: 22,6%; bronchial: 9,7%) Ursache der Infektion. Ein krankheitsverursachender Keim konnte bei 11/28 Patienten (39,3%) nachgewiesen werden. Bei 18 Patienten mit thorakalen oder abdominalen Aortenstentgrafts wurde eine sekundä-rer Infektion nachgewiesen (berechnete Häufigkeit der Stentgraft In-fektion: 0,12%). Die Gefäßrekonstruktionen im Gesamtkollektiv wurde mit Homograft (n=8), autologer tiefer Vene (n=4), Silber-beschichteter (n=3), Rifampicin-getränkter Gefäßprothese (n=1), als extraanatomi-scher Bypass (3), Hybrid-OP (n=1), endovaskulärer Therapie (n=3) und anderer Verfahren (n=5) vorgenommen. Die perioperative Gesamtmor-talität betrug 45,2%, mit einer Sterblichkeit von 20% bei Patienten ohne oder mit bronchialer Fistel im Vergleich zu aortoösophagealen/-duode-nalen Fisteln von 55,5% (p=0,069). In der Blutungssituation betrug die Mortalität 68,8% (11/16), ohne Stentgraft Implantation 100% (6/6) mit Stentgraft 50% (5/10; p=0,037). Konnte der infizierte Stentgraft entfernt und mit Homograft oder deep vein ersetzt werden betrug die periope-rative Sterblichkeit 0% (0/6) vs. 80% (4/5; p=0,015). Schlussfolgerungen. Die operative Sanierung infizierter Stentgrafts er-fordert komplexe gefäßchirurgischen Eingriffe, weiterhin verbunden mit hoher perioperativer Mortalität. Bei aortoösophagealen und entera-len Fisteln kann in der Notfall- und Blutungssituation durch temporäre Stentgraft Implantation und nachfolgendem homo-/autologem Gefäß-ersatz die Überlebenschance verbessert werden.
AortenstentInfektion nach Lebertransplantation: Erfolgreiches Management einer seltenen Komplikation
Benjamin Juntermanns1, Eugen Malamutmann1, Anna Cyrek1, Johannes Bernheim1, Fuat Saner2, Andreas Paul2, Johannes Hoffmann1
Einleitung. Lebertransplantierte Patienten sind hochgradig gefährdet lebensbedrohliche Infektionen zu entwickeln. Die Indikation zu pro-
459Gefässchirurgie 5 · 2013 |
phylaktischen operativen Eingriffen ist in diesem Kollektiv zurück-haltend zu stellen, bei deutlich erhöhter Morbidität und Mortalität im Vergleich zum Normalkollektiv. In der Regel sollte die gefäßchirurgi-sche Versorgung nach Rücksprache mit dem Transplantationszentrum erfolgen.Material und Methoden. Wir berichten über eine Patientin, die bei Le-berzirrhose aufgrund einer Autoimmunhepatitis erfolgreich in unserer Klinik 04/2012 allogen transplantiert wurde. Nach komplikationslosem Verlauf wurde 10/2012 bei progredientem infrarenalem Bauchaortenan-eurysma (5,2 cm) ohne Kontaktaufnahme mit dem Transplantations-zentrum in einem heimatnahen Krankenhaus eine endovaskuläre Aor-tenstentgraft-Implantation (EVAR) durchgeführt. Die Patientin wurde 6 Wochen nach EVAR bei abdominellen Schmerzen und subfebrilen Temperaturen mit V. a. Stentgraft-Infektion uns notfallmäßig zuver-legt. Die hier durchgeführte PET-CT bestätigte die Verdachtsdiagnose mit einem paraduodenalen Abszess im Bereich des Aneurysmahalses. Es zeigte sich zusätzlich eine vermehrte Kontrastmittelaufnahme im gesamten Aneurysmasack, welche retrospektiv bereits im auswärtigen Kontroll-CT nach EVAR nachweisbar war. Aufgrund des ausgeprägten Befundes stellten wir die Indikation zur Stentexplantation und Aneu-rysmaresektion mit Ersatz durch Y-Silberprothese. Intraoperativ zeigte sich eine septische Arrosion des Duodenums durch die Abszessbildung, welche übernäht wurde. Die proximale Anastomose gestaltete sich auf-grund der entzündlich alterierten Aortenwand schwierig. Lokal erfolg-te die Deckung mit einer Omentumplastik. Eine Fremdblutgabe war intraoperativ nicht notwendig. Ergebnisse. Nach kurzer Überwachung auf der Intensivstation wurde die Patientin am 12. postoperativen Tag mit primär heilender Wunde beschwerdefrei nach Hause entlassen. Ein Kontroll-CT vor Entlassung zeigte einen regelrechten Befund, bis auf eine relative Stenose der obe-ren Anastomose ohne Revisionsbedürftigkeit. Auch ein halbes Jahr nach Versorgung ist die Patientin in einem guten Allgemeinzustand und stellt sich regelmäßig in unserer Gefäßsprechstunde und Trans-plantationsambulanz vor.Schlussfolgerung. Nach unserer Literaturrecherche ist dies der erste pu-blizierte Fall einer Aortenstentexplantation aufgrund abszedierender Infektion nach EVAR und erfolgreichem Aortenersatz mit Y-Prothese bei einem lebertransplantierten Patienten. Detailliert wird das periope-rative Management (Bildgebung, Antibiotikaregime, intraoperatives Procedere, intensivmedizinisches Procedere und Gerinnungsmanage-ment) beschrieben und ein Überblick über mögliche Alternativen und die Literatur gegeben.
Der transiliacale Bypass: Eine ungewöhnliche Lösung für die schwierige Leiste; LiteraturÜberblick und eigene Ergebnisse
Nina Mader1, Klaus Linni1, Manuela Aspalter1, Sophina Trubel1, Thomas Hölzenbein1
PMUSalzburg
Fragestellung. Massive Leisteninfektionen mit Gefäßbeteiligung sind seltene und schwer zu behandelnde Komplikationen. In einigen Fällen ist der Obturatorbypass als extraanatomisches Standardverfahren un-möglich. Wir berichten über Erfahrungen mit dem transiliacalen By-pass, der eine alternative extraanatomische Rekonstruktionsmöglich-keit darstellt.Material und Methoden. Literaturrecherche (1978–2013) und retrospekti-ve Analyse eigener Patienten an einem universitären Zentrum. Ergebnisse. 15 Patienten konnten bei der Literaturrecherche identifiziert werden. Es handelt sich dabei entweder um primäre oder sekundäre septische Leistenprobleme oder Gefäßverletzungen mit Weichteil-defekt. Bei 75% wurde alloplastisches Material verwendet. Die mittel-fristigen Resultate hinsichtlich Bypassfunktion (Spätverschlüsse n=4), Beinerhalt (Amputation n=1) und Überleben (n=1 nach 30 Tagen) wa-ren ausgezeichnet. Vier weitere Patienten (2 Männer, medianes Alter: 60a) wurden im eigenen Krankengut operiert. Indikationen waren:
Septisches Pseudoaneurysma nach Drogenapplikation (n=2), septische Arrosionsblutung nach osteosynthetischer Versorgung einer pertro-chantären Fraktur (n=1), Verschluss eines Obturatorbypass wegen akti-nischem A.-Iliaca-Verschluss (n=1). In 3 Fällen wurde nicht reversierte ipsilaterale V. saphena magna als Bypassmaterial verwendet, ein mal heparinbeschichtetes ePTFE. Zweimal wurde die Gefäßrekonstruk-tion um eine Sartorius-Lappenplastik erweitert. Alle Eingriffe waren erfolgreich, keine 30-Tage-Mortalität. Die mediane Beobachtung be-trug 2 Jahre. Im Verlauf musste 1-mal eine Thrombektomie mit PTA der proximalen Anastomose durchgeführt werden. Keine Amputation, oder Bypass-assoziierte Mortalität. Schlussfolgerung. Der transiliacale Bypass stellt eine sichere Alternative für den Iliaco-femoralen Bypass bei versperrtem Weg über die orthotope oder mediale Route dar. Der Bypass kann, im Gegensatz zu dem Obturator Bypass oder dem sub-scrotalen Bypass, auch mit autologem Material durchgeführt werden, was insbesondere bei septischen Prozessen von Vorteil sein kann. Die in der Literatur publizierten und die eigenen Resultate sind deckungs-gleich und ausgezeichnet.
Verhinderung der bakteriellen Einsaat in das Operationsgebiet durch antimikrobielle chirurgische Handschuhe: eine prospektiv randomisierte Studie
Hintergrund. Die mikrobielle Kontamination des sterilen Operations-feldes während der Implantation von Fremdkörpern, ist ein Risiko-faktor für die Entstehung postoperativer Wundinfektionen. Während operativer Eingriffe sind Perforationen der sterilen Handschuhe mit bis zu 25% verhältnismäßig häufig. Im Falle einer Handschuhperforation werden diese Bakterien in das Operationsgebiet eingetragen. Ein chi-rurgischer Handschuh mit einem inneren Chlorhexidin-basierten Be-schichtungskomplex könnte in der Lage sein im Fall einer Perforation die bakterielle Einsaat in das Operationsfeld infolge der Reduktion der Hautflora zu verhindern.Material und Methoden. Die Studie wurde als doppelverblindete ran-domisierte Studie durchgeführt [ISRCTN trial no.: CCT-NAPN-22137]. Es erfolgt eine Prüfung der mikrobiellen Hautflora nach Tragen eines antimikrobiellen Handschuhs (HS A) an einer, und eines nicht antimi-krobiellen Handschuhs (HS B) an der anderen Hand von teilnehmen-den Chirurgen bei gefäßchirurgischen Operationen. Ergebnisse. Patientenalter: 72±9 Jahre (Range: 60–85 Jahre); Män-ner: n=7; Alter: 73±8 Jahre (Range: 60–84 Jahre); Frauen: n=4; Alter: 70±11 Jahre (Range: 61–85 Jahre). Gesamt-Operationsdauer: 112±43 min (Range: 50–185). Carotis-Endarterektomie (n=4): 68±15 min. Revasku-larisationen [A. profunda femoris] (n=3): 129±18 min. Periphere By-pass-Operationen (n=4): 144±37 min. Die mittlere Erregerzahl pro mL Handschuhsaft (mean cfu/mL) lag bei antimikrobiellen Handschuhe bei 0,28 cfu/mL (median: 0,00; Max.: 2 cfu/mL); Die mittlere Erreger-zahl pro mL Handschuhsaft für nichtantimikrobielle Standardhand-schuhe lag bei 299,00 (Median: 15,00; Max. 3.000 cfu/mL). Der Unter-schied zwischen den Erregerzahlen lag bei 1,68 log10 cfu/ml, und war statistisch signifikant unterschiedlich (p=0,006).Schlussfolgerung. Während gefäßchirurgischer Eingriffe kann ein antimikrobieller Handschuh die Hautflora der Hand der Operateure signifikant reduzieren. Damit könnte ein neues Konzept im Rahmen der Multibarriere-Strategie zur Prävention von postoperativen Wund-infektionen und zur Steigerung der Patentensicherheit vorliegen.
Abstracts
460 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Carotisstentinfektion mit unilateralen Hirnabszessen und Endophthalmitis: eine sehr seltene Komplikation und deren Management
Johannes Hoffmann1, Johannes Bernheim1, Marc Schlamann2, Benjamin Juntermanns1, E Biewald3, Christian Weimar4, Andreas Paul5, Anna Cyrek1
Einleitung. Während nach Versorgung von Arrosionsblutungen bei Halstumoren Stentgraftinfektionen in der Literatur beschrieben sind, wurde die primäre Stentinfektion nach elektivem Stenting bei A. carotis interna (ACI) Stenose unseres Wissens noch nicht beschrieben.Material und Methode. Ein männlicher 71-jähriger Patient (Risikofakto-ren: Alkoholabusus, Hypertonus) wurde wegen einer unklaren rechts-seitigen Retinitis aus einer benachbarten kardiologischen Klinik in die Augenklinik der Universität verlegt und uns konsiliarisch vorgestellt. Vorausgegangen war 3Wochen zuvor eine transfemorale Carotiss-tentimplantation rechts bei asymptomatischer ACI Stenose rechts im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung (invasiver Ausschluss KHK). Anamnestisch waren 10 Tage nach der Stentimplantation ein Leisten-abszess und ein Halsabszess jeweils rechts in einer benachbarten Chi-rurgischen Klinik mit Nachweis von jeweils S. aureus mit identischem bakteriologischem Resistenzmuster entlastet worden.Ergebnisse. Die Untersuchung des Augenhintergrunds zeigte septische Entzündungsherde rechts. In der MRT- und CT-Angiographie wurden rechtshemisphärisch septische Embolien und ein ausgedehnter Rezi-divabszess rechts cervical mit Verdrängung des Hypopharynx und des Kehlkopfs bei offenem Stent in der ACI nachgewiesen. Nach Absetzen von Clopidogrel und Einleitung einer i.v. Antibiose mit Meronem wur-de unter Fortsetzung der Aspirinbehandlung eine operative Revision mit Resektion der Carotisgabel und Ersatz der ACI mittels V. saphena magna vom li. Oberschenkel durchgeführt. Bei ausgedehntem Lokal-befund erfolgte am 2. postoperativen Tag geplant eine erneute Lavage mit sekundärem adaptierendem Wundverschluss. Postoperativ zeigte sich im neurologischen Konsil kein Defizit. Der Patient konnte nach dreitägiger Intensivbehandlung auf die Normalstation zurückverlegt werden und am 8. Postoperativen Tag bei primärer Wundheilung ent-lassen werden. Die Antibiotikatherapie wurde insgesamt für 2 Wochen fortgesetzt.Schlussfolgerung. In diesem Fallbericht wird das Procedere bei infizier-tem Stent der ACI mit entsprechender Bilddokumentation und Über-blick über die Literatur erläutert.
Nutzung von Homografts mit positivem Keimnachweis als Folgen des Mangels an Spendergefäßen.
Olaf Richter1, Torsten Morscheuser2, Silvio Rohm3, Holger Staab4, Markus Ernst5, Frank-Peter Nitschke6
Einleitung. Die Bereitstellung von Gefäßtransplantaten für die Versor-gung von Patienten mit infizierten Gefäßprothesen stellt nach wie vor eine Herausforderung dar. Dieses liegt zum einen in der nach wie vor mangelnden Verfügbarkeit von Spendergefäßen und zum anderen in den Entnahme- und Prozessierungsverfahren. Die Hauptressource für eine Gefäßspende ist der Organspender. Hier konkurriert die Verfüg-barkeit von Gefäßen mit der Organtransplantation, bei der für die Im-plantation solider Organe ebenfalls Gefäßtransplantate aus der Organ-spende zur Verfügung gestellt werden müssen. In den Folgeprozessen der Aufarbeitung von gespendeten Gefäßpräparaten wird eine umfang-reiche mikrobiologische Diagnostik der Transportflüssigkeiten der Ge-fäße und der Transplantate vor und nach einer antibiotischen Dekonta-mination durchgeführt. Nicht selten ist im Rahmen dieser Diagnostik
ein mikrobiologischer Keimnachweis vorhanden, der die Transplanta-bilität des Gefäßes in Frage stellen kann (gemäß Erlaubnis des Paul-Ehrlich-Institutes zum Inverkehrbringen von Gewebezubereitungen) bzw. eine Transplantation nur unter strenger Indikationsstellung (Not-fall) erlaubt. Aufgrund des akuten Mangels kann kein anderes Trans-plantat in dieser speziellen Situation zur Verfügung gestellt werden und damit stellt sich die Frage, ob bei vitaler Bedrohung des Patienten eine Transplantation gerechtfertigt ist.Material und Methode. Im Zeitraum von 09/2010 bis 01/2013 sind am Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig 13 Patienten mit der Diagnose septi-sche Gefäßprotheseninfektion mittels kryokonserviertem Gefäßtrans-plantat der DGFG (Deutsche Gesellschaft für Gewebetransplantation) versorgt worden. In der folgenden Auswertung werden die klinischen Ergebnisse, unter Berücksichtigung der mikrobiologischen Befunde dargestellt. Ergebnisse. 6/13 Spendergefäße wiesen vor der Aufbereitung Keime auf, die nach der Prozessierung nicht mehr nachweisbar waren. In den intraoperativen mikrobiologischen Kontrollen zeigten sich bei 3/13 Spendergefäßen ein Keimnachweis (2-mal Staph. epidermidis, 1-mal Bacillus circulans, 1-mal Peptostreptococcus magnus) welche nach Antibiogramm behandelt wurden, aber different zu den im Rahmen der Prozessierung gewonnenen Kontrollen waren. Alle betroffenen Pa-tienten überlebten. Von den verstorbenen Patienten (5/13) hatten ledig-lich 2 einen nicht relevanten Keimnachweis im Herstellungsprozess, die in den intraoperativ gewonnenen Kontrollen nicht mehr nachgewiesen wurden.Schlussfolgerung. Die Nutzung von Homografts mit positivem Keim-nachweis in der Prozessierung erscheint in der akuten Ausnahmesitu-ation bei ggf. vitaler Indikation gerechtfertigt, sollte aber jeweils eine medizinische Einzelfallentscheidung bleiben.
Effekte der lokalen hyperbaren Sauerstofftherapie auf die qualitative und quantitative bakterielle Besiedlung von chronischen Wunden
Daniel Manzoni1, Gaston Schütz1, Anja Braun-Schaudin1, Wilfried Kottmann1, Ursula Marie Kraneburg1, Dirk Grotemeyer1
Einleitung. Die aktuelle multimodale Therapie von chronischen Wun-den beinhaltet die lokale hyperbare Sauerstofftherapie („topical hyper-baric oxygen therapy“, TOT). Die Rationale der TOT ist die Annah-me, dass Sauerstoff einen Benefit im Heilungsprozess von chronischen Wunden unterschiedlicher Genese durch bakterizide/bakteriostatische Effekte hat. Wir präsentieren unsere ersten Ergebnisse der qualitativen und quantitativen Bakterienbesiedlung von Wunden vor, während und nach der TOT.Material und Methode. Von August 2010 bis Dezember 2012 wurde bei 133 Patienten mit chronischen Wunden unterschiedlicher Genese (ve-nöse Ulcera, pAVK Stadium IV und diabetisches Fusssyndrom) eine TOT durchgeführt. Alle Patienten wurden zunächst interdisziplinär von Seiten der Angiologie, Diabetologie und Gefäßchirurgie an der zur chronischen Wunde führenden Grunderkrankung behandelt. Die be-troffene Extremität wurde an jedem Werktag in einer hermetisch ab-geschlossenen Acrylglassbox (two2™ extremity chamber, AOTI, Galway, Ireland) für 60 Minuten mit 50 mmHg reinem Sauerstoff pulsatil be-handelt. Wöchentlich wurde bei den Wunden ein Abstrich entnommen und qualitativ und quantitativ auf die bakterielle Besiedlung unter-sucht. 117 Patienten mit insgesamt 166 Wunden erfüllten die Kriterien einer mindestens fünftägigen Behandlung (Intervalle von 5 bis 96 Ta-gen) mit mindestens zwei Wundabstrichen.Ergebnisse. Zum Behandlungsbeginn waren 14,5% der Wunden steril, der Anteil steriler Wunden nach TOT stieg auf 20,1%. Am ersten Be-handlungstag wurden 26 verschiedene Bakterienspezies identifiziert, während nach der TOT die Anzahl auf 22 reduziert war. Die quanti-tative Analyse zeigte keine signifikanten Veränderungen vor, während
461Gefässchirurgie 5 · 2013 |
und nach der TOT. Die fünf am häufigsten nachgewiesenen Keime wa-ren Staphylococcus areus, Staphylococcus haemolyticus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae und Serratia marcescens. Staphylo-coccus areus und Serratia marcescens wurden häufiger (21,7 zu 27,7% bzw. 3,3 zu 4,2%) und Pseudomonas aeruginosa und Enterobacter cloa-cae weniger (9,6 zu 7,2% bzw. 4,2 zu 2,4%) nach TOT identifiziert. Der Nachweis von Staphylococcus haemolyticus war vor und nach TOT mit 9,6% gleichbleibend.Schlussfolgerung. Ein relevanter bakterizider/bakteriostatischer Effekt einer lokalen hyperbaren Sauerstofftherapie im Heilungsprozess von chronischen Wunden konnte durch unsere Serie nicht nachgewiesen werden. Der klinisch relevante positive Effekt von TOT ist unabhän-gig von der bakteriellen Besiedlung eher in der Stimulation der Kol-lagensynthese, der Steigerung des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), der Neovaskularisation, der Reduzierung des Gewebeödems und der Bildung von Granulationsgewebe zu sehen. Weitere Auswer-tungen unseres Patientenkollektives mit diesen Ansätzen sind in Pla-nung.
Angiogenesis and perigraft inflammation of silver acetate coated and vaporized elementary silver vascular Dacron grafts
Pascal Jeanmonod1, Matthias Laschke2, Maximilian von Heesen1, Nils Gola2, Michael D. Menger2, Mohammed Reza Moussavian3
Introduction. In vascular surgery, graft infection remains a serious life-threatening complication. The outlook of current trends in resistance of hospital micro-organisms indicates that maximum effort is needed to avoid vascular graft infection. Because of the consequences to avoid vascular graft infection, strategies are focused on primary prevention involving silver-coated prosthetic vascular grafts. The antibacterial me-chanism of ionized silver coated alloplastic material is well studied. In that study we compare the difference of ionized coated Dacron grafts with vaporized Dacron grafts in an experimental approach during the initial phase after implantation. Materials and methods. Two different prosthetic vascular grafts, i.e. sil-ver acetate-coated Dacron Silver+TM and vaporized silver Dacron Sil-vereTM, were implanted into the dorsal skinfold chamber of C57BL/6 mice (n=8 per group) to study angiogenesis and leukocytic inflammati-on at the implantation site by means of repetitive intravital fluorescence microscopy over a 14-day period. At the end of the in vivo experiments, collagen formation, apoptosis and cell proliferation was analyzed in the newly developed granulation tissue surrounding the implants by histo-logy and immunohistochemistry. Results. During the initial 14 days after implantation, Dacron Silver+TM exhibited an improved vascularization, as indicated by a significantly increased functional capillary density when compared to Dacron Sil-vereTM. However, this was not associated with a stronger leukocytic inflammatory host tissue response to the implants. Moreover, silver acetate coating did not affect collagen formation, apoptosis and cell proliferation at the implantation site. Conclusions. Silver acetate coating of prosthetic vascular grafts impro-ves their early vascularization without inducing severe inflammatory side effects. At least the biocompatibility of silver-acetate coated and vaporized elementary silver grafts is significantly different during the initial period after implantation.
Modernes Wundmanagement
Duale Zellstimulation (DUCEST) als Option in therapierefraktären Wunden bei pAVK IV
Michael Haas1, Andrea Dalborgo1, Herwig Trischler1, Georg Philipp Györi1, Peter Götzinger1
1ChirurgieLandesklinikumSt.Pölten
Einleitung. Die Behandlung von therapierefraktären keimbesiedelten Wunden bei gefäßchirurgisch austherapierten pAVK-Patienten im Stadium IV stellt eine der größten Herausforderungen der modernen Wundbehandlung dar. Ziel dieser Studie war die Anwendungsbeob-achtung der dualen Zellstimulation (körpereigenes Fibrin +Thrombo-zyten) verbunden mit darin eingebrachtem topisch wirkenden Antibio-tikum in solchen Wunden.Material und Methode. Eingeschlossen wurden alle Patienten im Zeit-raum von 9/2012 bis 1/2013 mit therapierefraktärer pAVK im Stadium IV ohne weitere Möglichkeit einer gefäßchirurgischen Therapie. Die Wundsituation vor Ducest-Applikation zeigte Keimbesiedelung mit Resistenzen und keine Heilungstendenz unter herkömmlicher Wund-behandlung. Nach Gewinnung eines Antibiogramms wurden die Wun-den zuerst débridiert, anschließend ein körpereigenes Fibrin-Thrombo-zyten-Gemisch verbunden mit einem nach Antibiogramm passenden Antibiotikum nach Vorgaben des Herstellers als Vivostat Co-Delivery-Präparat auf die Wunde appliziert. Als Schutzbarriere wurde darauf ein Gitterverband (z. B. Mepithel) gelegt und ein Unterdruckverband (−75 bis −100 mmHg) angebracht. Dies verblieb für 7 Tage, dann erfolgte eine Reevaluierung der Wunde bzw. Wiederholung des Procederes. Als Therapieziele wurde ein Composite Endpunkt aus Keimzahlreduktion, sowie fortgeschrittener Wundheilung, mit Möglichkeit zur konservati-ven Ausbehandlung definiert.Ergebnisse. Es wurden 6 Patienten in die Studie eingeschlossen (w:m=1:5). Das mediane Alter der Patienten betrug 65 Jahre (56–71). Von Aufnahme der Patienten bis zur ersten Behandlung vergingen im Mittel 28 Tage. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 35 Tage mit median 6 (4–7) Anwendungen. Fünf der Patienten erreichten den Endpunkt, ein Patient ist derzeit in Behandlung und zeigt sehr gute Heilungstenden-zen.Schlussfolgerung. Die guten Erfolge der Ducest-Therapie in der Initial-beobachtung rechtfertigen eine weitere prospektive Evaluierung der lo-kalen Fibrin/Plättchen/Antibiotika-Applikation bei therapierefraktärer pAVK im Stadium IV.
Die WICVACStudie: eine prospektive randomisierte Studie zum Vergleich einer Kombinationstherapie von PolyMem® und Unterdruckwundtherapie mit herkömmlicher Unterdruckwundtherapie
Edda Skrinjar1, Nikolaus Duschek2, Sebastian Bayer1, Spyridon Koulas1, Jürgen Falkensammer1, Afshin Assadian1
Einleitung. In der Therapie von Gewebedefekten und Wundinfektionen findet die Unterdruckwundtherapie (V.A.C.) breiten Einsatz. Der Ver-bandswechsel ist häufig schmerzvoll aufgrund eines Einwachsens von Granulationsgewebe in den Schwamm des V.A.C.-Systems, weshalb dies häufig in Sedoanalgesie oder auch in Allgemeinnarkose im Opera-tionssaal zu erfolgen hat. Dies führt einerseits zu einer zusätzlichen Be-lastung der meist multimorbiden Patienten und andererseits - durch die üblicherweise drei- bis viertägige Wechselfrequenz - zu einer vermin-derten Verfügbarkeit von OP-Ressourcen. Ziel der WICVAC- Studie war die Evaluation der Effizienz und Sicherheit einer Kombinations-therapie mit polymeren Verbandsstoffen (PolyMem® WIC) und Unter-
Abstracts
462 | Gefässchirurgie 5 · 2013
druckwundtherapie (V.A.C., KCI®) verglichen mit der V.A.C.-Monot-herapie.Material und Methode. In dieser prospektiv randomisierten, nichtver-blindeten, Singlecenterstudie erhielten Patienten mit chronischen oder postoperativen Wunden eine V.A.C.®-Therapie oder eine Kombina-tionstherapie mit PolyMem® WIC und V.A.C (WICVAC). PolyMem® WIC fungierte in der Kombinationstherapie als direkte Wundauflage, dessen Farbumschlag die Indikation zum Verbandswechsel stellte. Als Covariablen wurden Wundbeschaffenheit und -ausdehnung doku-mentiert. Primäre Endpunkte waren die Therapiedauer und die Anzahl der Verbandswechsel bis zum Wundverschluss (maximal jedoch bis 30 Tage). Unterschiede hinsichtlich der Endpunkte wurden mittels Mann-Whitney-U-Test ermittelt, der Effekt von Covariablen mittels Cox-Re-gressions-Modellen. Ein zweiseitiger p-Wert (p) kleiner als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.Ergebnisse. In der Per-protocol-Analyse von 50 der insgesamt 60 ein-geschlossenen Patienten (52% Kombinationstherapie, Alter 67±10 Jah-re). war die Differenz in Wundgröße und -beschaffenheit, sowie die Dauer der Therapie (21±13 Tage) zwischen den Therapieformen nicht signifikant (p>0,05). Jedoch differierte die Anzahl der Verbandswechsel bis zur kompletten Abheilung entscheidend (Thxsingle 4,5±2,9 versus Thxcomb 2,9±2,7; p=0,038).Schlussfolgerung. Die Kombination von Unterdruckwundtherapie und PolyMem® stellt eine sichere Methode zur Behandlung chronischer Wunden und Wundinfektionen dar. Durch eine deutliche Reduktion der nötigen Verbandswechsel verbessert sie Lebensqualität sowie Nut-zung der OP- und Personalressourcen.
Prävention von postoperativen Wundinfekten in der Leiste durch VakuumWundauflage
Tino Beck1, Christian Müller1, Christian Willy1, Michael Engelhardt1
1BundeswehrkrankenhausUlm
Einleitung. Wundinfektionen in der Leiste nach gefäßchirurgischen Eingriffen haben eine Inzidenz von 10–30%. Sie stellen somit eine erheb-liche Herausforderung dar, insbesondere wenn alloplastisches Material verwendet wurde. Das Prevena™ Incision Management System (KCI Medical, San Antonio, Texas, USA) ist eine speziell für solche Problem-wunden entwickelte Vacuum-Wundauflage. In einer randomisierten, kontrollierten Studie sollte überprüft werden, ob das Prevena™-System in der Lage ist die Inzidenz an Wundinfekten in der Leiste nach arte-rieller Rekonstruktion bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit (AVK) zu senken.Material und Methode. Daten zu 60 Patienten, die alle für eine Gefäß-rekonstruktion mit Darstellung der Femoralisgabel anstanden, wurden prospektiv gesammelt. Alle Patienten wurden entweder in die VAC-Gruppe oder in die Non-VAC-Gruppe randomisiert. In der VAC-Grup-pe wurde das Prevena™ System intraoperativ aufgebracht und nach 5 Tagen entfernt. In der Non-VAC-Gruppe wurde ein herkömmlicher steriler Verband verwendet. Die Leistenwunden wurden nach 5, 14, 28 und 42 Tagen inspiziert. Wundinfekte wurden gemäß der Szilagyi-Klassifikation eingestuft.Ergebnisse. Hinsichtlich Risikofaktoren und Co-Morbiditäten gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Insgesamt wurden 5 Patienten im Follow-up verloren. Indikationen zur Opera-tion waren: AVK Fontaine Stadium IV (13; 24%), III (9; 16%) und II (33; 60%). Am fünften postoperativen Tag zeigte keine der 26 Wunden in der VAC-Gruppe einen Wundinfekt. Von den 29 Wunden in der Non-VAC-Gruppe wiesen 5 (17%) einen Infekt Szilagyi I° auf (P=.036). Nach 42 Tagen lagen in der VAC-Gruppe 2 (8%) Wundinfekte vor: Szilagyi I° (1; 4%) und II° (1; 4%). In der Non-VAC-Gruppe fanden sich 5 (17%) Wundinfekte: Szilagyi I° (3; 10%) und II° (2; 7%) (P=.173). Stratifiziert nach Risikofaktoren (Diabetes, Adipositas, Alter) ergab sich keinen sig-nifikanten Unterschied beider Verfahren.
Schlussfolgerung. Die ersten Ergebnisse dieser randomisierten, kont-rollierten Studie deuten an, dass das Prevena™-System die Inzidenz von Wundinfekten in der Leiste nach gefäßchirurgischen Eingriffen bei AVK senken kann.
Wundbehandlung nach Erscheinen der S3 Leitlinie was ist sinnvoll? Eine kritische Bwertung
Holger Diener1, Sebastian Debus2, Katharina Herberger3, Matthias Augustin3
Derzeit leiden in Deutschland bis zu 4% der Bevölkerung, also rund 3 Mio. Patienten an chronischen Wunden. Aufgrund einer zunehmenden Le-benserwartung und der demographischen Entwicklung ist von einer steigenden Inzidenz und Prävalenz auszugehen. Die häufigste Ursache einer chronischen Wunde ist das Ulcus cruris venosum und Folgen des postthrombotischen Syndroms (57-80%). Die Rezidivrate beträgt mehr als 90%, bis zu 30% der Patienten erleiden im Laufe ihres Lebens mehr als 4 Rezidive. In 4–30% findet sich eine pAVK als unmittelbare Ursa-che einer chronischen nicht abheilenden Wunde. Wissenschaftliche Er-hebungen zeigen zudem, dass nur 20% aller Patienten mit chronischen Wunden einer differenzierten Versorgung zugeführt werden. Erschwe-rend im Management chronischer Wunden ist die neue Leitlinie, die überwiegend Empfehlungen als „good clinical practice“ ausweist und somit mehrfach auf die Expertise der Anwender zurückgreift. Dagegen steht dem Therapeuten im Rahmen der modernen Wundbehandlung ein reichhaltiges und scheinbar unüberschaubares Armentarium an Wundauflagen und Verbandsstoffen als auch technische Hilfsmittel zur Verfügung, die aufgrund spezifischer Eigenschaften einen differen-zierten Einsatz erfordern. Die Heilung chronischer Wunden stellt somit in mehrfacher Hinsicht eine Herausforderung dar. Es wird eine kriti-sche Bewertung der im Jahr 2012 erschienenen S3-Leitlinie chronischer Wunden anhand evidenzbasierter Kriterien über die Leitlinie hinaus vorgenommen und daraus folgende Therapiestrategien vorgestellt.
Lokaltherapie des Ulcus cruris mit einer neuen Wundauflage (Suprathel)
David Shubitidze1, Matthias Rapp1, Anke Strölin2, Stefan Beckert2, Mostafa Ghahremani3, Sylvia von Kiparski4, Klaus Klemm1
Einleitung. Trotz Ausschöpfung herkömmlicher Maßnahmen (operativ, konservativ) verbleiben therapieresistente Ulzera cruris. Eine resorbier-bare Membran aus Polylactid, Trimethylencarbonat und ε-Caprolacton (Suprathel®, Polymedics), ist seit 2004 in der EU für die Behandlung von zweitgradigen Verbrennungen und Spalthautentnahmestellen zugelas-sen. Bei Einzelfallanwendungen konnte bei 8 Patienten mit chronischen Unterschenkelgeschwüren nach zweijähriger erfolgloser Vorbehand-lung, ein kompletter Wundverschluss innerhalb eines Jahres erreicht werden. In 2 Multizenterstudien zeigte Suprathel® auf oberflächlichen zweitgradigen Verbrennungen und auf Spalthautentnahmestellen eine signifikante Reduktion der Wundschmerzen. Auf Grund dieser positi-ven Vorstudienergebnisse stellten wir uns die Frage ob Suprathel ® auch in der Therapie des Ulcus cruris einen Stellenwert hat. Der Antrag für die Studie wurde von der Ethikkommission positiv bewertet.Methodik. Multizentrische prospektive Studie im Eingruppendesign in 6 Studienzentren. Eingeschlossen wurden Patienten mit seit mindes-tens 3 Monaten persistierendem Ulcus cruris. Ausgeschlossen wurden Patienten mit noch operationsbedürftiger venöser oder arterieller Ge-fäßpathologie. Studieneinschluss dieser Patientengruppe war 3 Mona-
463Gefässchirurgie 5 · 2013 |
ten postoperativ nach herkömmlicher (frustraner) Wundtherapie mög-lich. Die Behandlungsdauer wurde auf 6 Monate (24 Wochen) befristet.Ergebnis. 22 Patienten wurden eingeschlossen (Intent-To-Treat-Analy-se (ITT)). 7 Patienten (32%) waren als Drop-outs einzustufen, entspre-chend 15 Pat. für die Per-Protocol Analyse (PP). Bei 11 Patienten kam es innerhalb von 24 Wochen zur vollständigen Wundabheilung entspre-chend 50% (ITT) und 73% (PP). Die mediane Abheilungszeit betrug 115 Tage (28–153 Tage). Die Wundfläche verkleinerte sich in 97% (ITT) und 100% (PP). Schmerzfreiheit wurde in 82% (ITT) und 93% (PP) erreicht. Die Entzündungsaktivität der Haut veränderte sich wie folgt: besser/gleich/schlechter:41/54/5% (ITT) und 60/40/0% (PP).Diskussion. Suprathel® führte auf chronischen, oberflächlichen, schmerzhaften Wunden, nach vorausgegangener herkömmlicher, aber frustraner Wundbehandlung in 93% sowohl zu einer Schmerzfreiheit, als auch in 73% zu einer kompletten Wundabheilung. Da es sich um eine stark negative Patientenselektion handelte, rechtfertigen diese Ergeb-nisse weitere Untersuchungen durchzuführen. In dieser Studie konnte Suprathel® für alle Wunden eingesetzt werden. Wie bereits in Wunden bei Verbrennungen gezeigt, hat sich auch in der Ulcusbehandlung eine sehr gute Verträglichkeit von Suprathel als Wundauflage bestätigt. Da-mit stellt dieser Wundverband unserer Meinung nach eine akzeptable Alternative in der modernen Wundtherapie des therapierefraktären Ulcus cruris dar.
Erste Erfahrungen mit der Anwendung von PlatletRichPlasma (GLOPRP) bei chronischen Wunden der unteren Extremitäten
Alexander Fröschl1
1I. ChirurgischeAbteilung,KHHietzingderStadtWien
Einleitung. Die Behandlung von chronischen Wundheilungsstörungen stellt eine multidisziplinäre Herausforderung dar. Wir berichten über unsere Erfahrungen der ersten 10 Patienten mit der Therapie von fib-rinreichem Plättchenplasma bei chronischen Wundheilungsstörungen im Bereich der unteren Extremität.Material und Methoden. Die Herstellung des plättchenreichen Fibrin-plasmas wurde laut Herstelleranleitung in zwei Zentrifugationsschrit-ten aus dem Blut des Patienten durchgeführt. Das Aufbringen von PRP erfolgte 2-mal im Abstand einer Woche auf die gereinigte Wunde (Nassphase und Débridement). Fünf Patienten wurden vor der Anwen-dung einer gefäßchirurgischen Sanierung der betreffenden Extremität
unterzogen. Drei Patienten wurden einer erfolgreichen endovaskulären Therapie zugeführt. Bei 2 Patienten wurde ein chronisch venöses Ulcus ohne arterielle Beteiligung behandelt.Ergebnisse. Alle Patienten die gefäßchirurgisch und endovaskulär re-vaskularisiert wurden, konnten wenige Tage nach der 2. Anwendung von PRP einer erfolgreichen Meshgaftdeckung unterzogen werden. Die beiden venösen Ulcera zeigten Heilungstendenz, die Meshgraftdeckung erfolgte später. Ein Meshgraft ist nicht angeheilt (. Abb. 3, . Abb. 4).Schlussfolgerung. Die plättchenreiche Fibrinplasmatherapie zeigt an unserer Abteilung gute Ergebnisse. Das trifft im Besondern für die arteriell revaskularisierten Patienten zu. Eine Weiterführung der PRP-Therapie an unserer Abteilung ist geplant.
Neue Prothesen, Techniken und Devices
Hybrid approach for acutely occluded Arteriovenous fistula for dialysis access with resistant stenosis: initial single centre experience with open thrombectomy and primary cutting balloon angioplasty
Bruno Leonardo de Freitas Soares1, Robert Kromer2, Ivan Matia1, Felix Krenzien2, Peter Fellmer1
Introduction. There are different options to restore fistula’s flow after acute thrombosis. Nevertheless, the surveillance procedures haven’t yet show satisfactory results and optimal treatment is not yet defined. We compared patients that were treated with hybrid surgery-HS (open thrombectomy and blade angioplasty) and with open surgical throm-bectomy and surgical revision-TSR, retrospectively. To our knowledge, this is the first study to compare results of this hybrid approach with standard thrombectomy procedure and best surgical revision.Material and methods. 15 patients(mean age: 56.2±4.5 years; 9 men) un-derwent TSR revision and in 14 patients HS (mean age: 71.1±9.9 years; 6 men). Type of vascular access, age of AVFs, and length of time between thrombosis and salvage procedure, operating time, technical success rates and procedure related complications were collected. The level of stenosis was assessed with clinical and physical examination. Flow ex-aminations using Doppler ultrasound and/or fistulography were used to outline significant stenosis (>50% stenosis, increased velocities). Technical success rate was defined as the successful restoration of AVF
Abb. 3 8
Therapieform
Therapiedauer (tage)
Wun
den
bis
Hei
lung
(% x
100
)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 10 20 30 40 50 60
MonotherapieKombinationstherapie
Abb. 4 8
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0 4.0
2.0 2.0
P = 0.038
Wundverband
Anz
ahl d
er V
erba
ndsw
echs
el
*
.0
VAC WICVAC
Abstracts
464 | Gefässchirurgie 5 · 2013
flow with uneventful dialysis after the procedure. Primary patency was calculated from the date of the initial salvage procedure to the next sub-sequent access intervention. Fistula follow-up was censored for patient death, transplant, and change of dialysis modality. This single center re-trospective study has been approved by the Institutional Review Board.Results. There was no difference between both groups concerning age (mean diff.: 14.9; p=0.068), shunt age (mean diff.: 2.65; p=0.756), secon-dary diagnosis (diabetes (p=0.990); hypertension (p=0.984)), side of the arm (p>0.999) and type (forearm or not; p=0.984). Moreover, other va-riables as access age, side, type, and mean duration of thrombosis were also not significantly different between the groups (p>0.05). The tech-nical success(TS) and the clinical success(CS) of both groups was not significantly different (TS: p=0.995; CS: p=0.990). Three patients from the hybrid approach group died 0, 11 and 14 months after the operation – unrelated to the intervention. The post-intervention primary patency rates at 1-month, 3-months and 6-months for the Hybrid surgery were respectively 90.0%, 76.0% and 70.0%, and in TSR group were 86.7%, 80.0% and 80.0%. The Log-rank (Mantel-Cox) test showed no signifi-cant difference between both curves (χ2=0.5543; p=0.457).Conclusions. The hybrid approach was a useful, less invasive, feasible and easier alternative for resistant stenosis when compared to surgically revised patients. Patients with a high risk for recurring stenosis profit from hybrid approach, resulting in similar long-term durability when compared to surgical revision and better results when compared to simple thrombectomy.
Erste Ergebnisse mit der SLF Prothese in der Shuntchirurgie
Wolfgang Hofmann1, Nikolaus Hübl1, Alexander Loibnegger1
1Abteilung für Gefäßchirurgie LKH Feldkirch Einleitung. AV Grafts als Dialysezugang sind mit einer hohen Rate an Stenosen im Bereich der Graft -Venösen Anastomose behaftet. Dies bedingt eine deutlich ein-geschränkte primäre Funktionsrate und häufige Re-Interventionen. Pa-thologische Flussmuster im Anastomosenbereich sind zu einem Groß-teil für diese, durch Neointima bedingten, Stenosen verantwortlich. Der natürliche Blutfluss in großen und mittleren Arterien hat ein lami-när-spiralförmiges Muster. Die hier vorgestellte SLF Prothese (Vascular Flow Technologies, Dundee UK) generiert durch ein spezielles Profil im Anastomosen Bereich dieses spiralförmige-laminare Flussmuster, das, nach bis dato vorliegenden experimentellen Daten, die überschießende Neointimagenese verhindern soll.Material und Methode. Es wird die theoretische Grundlage des Konzep-tes vorgestellt und eine eigene, kleine Serie sowie eine Übersicht über die bis dato weltweit implantierten Grafts gegeben.Ergebnisse. Seit September 2010 wurden am eigenen Zentrum 10 SLF Prothesen an 9 Patienten implantiert. Bei einem Patienten kam es zu einem Verschluss nach 2 Monaten ohne nachweisbare Stenosen. Auch eine zweite bei ihm eingebrachte Prothese verschloss sich früh. In die-sem Fall scheint die Compliance des Patienten (C2H5OH Abusus) das Problem zu sein. Alle anderen Prothesen waren zum Zeitpunkt der Abstracterstellung offen und zeigten im Duplex keinen Hinweis auf Stenosen im Anastomosen Bereich, Das mediane Follow-up betrug 7 Monate (1 bis 31).Schlussfolgerung. Obwohl dies nur eine kleine Serie ist, sind die Ergeb-nisse erfolgversprechend. Der erste implantierte Graft ist nun schon über zwei Jahre offen und zeigt keine Stenose im Anastomosen Bereich. Es erscheint deshalb gerechtfertigt, dieses Konzept weiter zu verfolgen.
Erste Erfahrungen mit dem AZUR® HydrocoilEmbolisationssystem im Rahmen gefäßchirurgischer Eingriffe
Alexander Hyhlik-Dürr1, Dittmar Böckler1
1UniversitätHeidelberg
Einleitung. Ziel der Studie ist es erste klinische und technische Ergeb-nisse von Embolisationen mit dem AZUR™ peripheral HydroCoil® be-schichteten Embolisationssystem bei zentralen und peripheren Gefäß-pathologien zu präsentieren.Material und Methode. Zwischen 2011 und 2012 wurden bei 11 Patienten (medianes Alter 74 Jahre (63–81) 12 Zielgefäße mit dem Embolisations-system verschlossen. Eingeschlossen wurden in der Mehrzahl asym-ptomatische Aneurysmen der Arteria iliaca interna (n=6) mit einem mittleren Durchmesser von 3,8cm (2,5-6cm). Ein gedeckt rupturierter, distaler Anastomosenausriss nach Rohrprothesenimplantation mit De-novo-Aneurysma der Arteria iliaca communis. Eine symptomatische Typ-Ia-EL nach Ausschaltung eines infrarenalen Aortenaneurysmas, eine Typ–Ib-EL und bestehendem Arteria-iliaca-interna-Aneurysma nach endovaskulärer Ausschaltung eines symptomatischen, infrare-nalen Aortenaneurysmas, und ein Patient mit aktiver Blutung aus der Arteria tibialis anterior nach iatrogener Verletzung. Bei zwei Patienten wurde zur Verhinderung einer Rückblutung in den Aneurysmasack (Typ-II-EL) während der Implantation einer fenestrierten Endoprothe-se eine akzessorische Nierenarterie mit dem Coilsystem verschlossen. Die additive endovaskuläre Therapie erfolgte durch aorto-uni-iliakale (n=6), chimney (n=1), fenestrierte (n=2) und Iliacale (n=3) Endopro-thesen. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum betrug 7,6 Monate (0,6–14,5).Ergebnisse. Der technische Erfolg, definiert als vollständiger Verschluss des Zielgefäßes betrug 100%. Primäre oder sekundäre Typ-I- und -III-EL wurden nicht beobachtet. Die Blutung aus der Arteria tibialis ante-rior wurde suffizient gestoppt. Ein Patient verstarb im Rahmen einer endovaskulären Ausschaltung eines rupturierten aorto-iliacalen An-eurysmas im Multiorganversagen. Ein weiterer, prozedurunabhängig zwei Jahre postoperativ an einer oberen gastrointestinalen Blutung. Während des Follow-ups zeigten 3 Patienten bei Verschluss der Arteria iliaca interna eine Gesäßklaudikatio, weitere Coil-assoziierte Kompli-kationen wurden nicht beobachtet.Schlussfolgerung. Erste Ergebnisse mit dem AZU R™ peripheral Hy-droCoil® Embolisationssystem sind vielversprechend. Das System ist primär effektiv, Langzeitergebnisse stehen jedoch aus. Im Vergleich zu anderen Okklusionsverfahren bieten sie Vorteile wie Kleinkalibrigkeit, und Re-Positionierbarkeit.
Frühergebnisse der Stent optimierten Angioplastie der unteren Extremitäten mittels des EntrustTM Delivery System
Konstantinos Stavroulakis1, Konstantinos Donas1, Arne Schwindt1, Giovanni Torsello1
Einleitung. Der transfemorale Zugang gilt unverändert als die erste Wahl für die peripheren Interventionen. Die Verwendung eines oberen Extremitätenzugangs ist begrenzt auf solche Fälle, bei denen eine Punk-tion der A. femoralis communis nicht indiziert ist. Ziel der vorlegenden Arbeit war die Evaluation eines neuen 150 cm langen Einführungssys-tems von selbst-expandieren Stents bei Läsionen der Gefäße der unte-ren Extremitäten mittels einer transcubitalen Punktion.Material und Methoden. Zwischen November 2012 und Mai 2013 wur-den 10 Patienten (8 Männer/2 Frauen) mittels des EntrustTM Delivery System behandelt, bei hämodynamisch relevante Stenosen der Gefäße der unteren Extremitäten. Das Durchschnittsalter betrug 67,5 Jahre (50–80 Jahre). Das Ziel Gefäß war die A. femoralis superficialis (N: 8), die A. poplitea (N:1) und die A. iliaca externa (N:1). Eine transfemorale
465Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Punktion war nicht indiziert wegen einer mehrmals operierten Leiste (N: 4), wegen Leistenmykose (N:2) und bei verschlossener Becken- oder Femoralachse (N: 4).Ergebnisse. Der technische Erfolg betrug 100%. Bei einem Patient ist ein interventionsbedürftiges Hämatom an der Punktionsstele aufgetreten. Bei 9 Patienten gestaltete sich der periinterventionelle Verlauf kompli-kationslos. Kein früher Stent-Verschluss ist aufgetreten und die Durch-schnittsdauer des stationären Aufenthalts betrug 2,7 Tage (2–5 Tage)Schlussfolgerung. Zusammenfassend ermöglicht das EntrustTM De-livery System mit einer Katheterlänge von 150 cm die periphere stent- optimierten Angioplastie der unteren Extremitäten mittels einer trans-cubitalen Punktion. Allerdings, Mittel- sowie Langzeitergebnisse der Offenheitsrate der implantierten Stents fehlen noch.
PaclitaxelElutingBalloons in der Iliacalstrombahn: ein neues Konzept zur Behandlung von Instentrezidivstenosen
Einleitung. Behandlungen von Stenosen der Iliacalstrombahn mittels Stentimplantation gehen mit hoher Offenheitsrate auch im Langzeit-verlauf einher. Allerdings gibt es bislang nur wenige Daten über die Behandlung von Instentrezidivstenosen in diesem Segment. Über den Einsatz von Paclitaxel-Eluting-Balloons bei Instentrezidivstenosen in der Iliacalstrombahn gibt es bislang keine Berichte. Material und Methode. In unserer Klinik wurden im Zeitraum Dezem-ber 2009 bis November 2011 12 Läsionen (7-mal AIC, 5-mal AIE) bei 11 Patienten (7 m, 4 w, ~68 Jahre) komplikationslos mit einem solchen Ballonkatheter (In. Pact, Medtronic) behandelt. Mit Ausnahme eines Patienten war die stenosierende pAVK bei allen übrigen Patienten auf die Iliacalstrombahn beschränkt. Bei allen Patienten liegt ein Follow-up von mindestens 12 Monaten vor. Das Rutherfordstadium betrug durchschnittlich 3,3 (2–5). Im Mittel waren bereits 1,5 (1–2) Interven-tionen pro Läsion erfolgt. Der zeitliche Abstand zur letzten Interven-tion betrug 874 (128–3285) Tage. Das Follow-up erfolgte per klinischer Untersuchung, Duplexsonographie sowie unter Bestimmung des ABI.Ergebnisse. Nach einem Follow-up von 12 Monaten bestand eine Frei-heit von erneuten Rezidivstenosen bei 72,7% (8/11) der Läsionen. Ein Verschluss (AIC) sowie eine Rezidivstenose (AIE) bestanden nach we-niger als 3 Monaten, eine Rezidivstenose der AIE nach 12 Monaten. Der ABI betrug 0,87 (postoperativ 0,85) bei den rezidivfreien Patienten. Das Rutherfordstadium betrug nun im Mittel 1 (0–5) bei diesen Patienten. Bei einem Patienten wurde im Zeitraum des Follow-up eine Behand-lung der femoropoplitealen Strohmbahn der gleichen Seite notwendig. Insgesamt hatten 7 der 10 Patienten eine Verbesserung um mindestens 1 Kategorie erfahren.Schlussfolgerung. Die Behandlung von Instentrezidivstenosen der Ilia-calstrohmbahn ist möglich. Eine abschließende Beurteilung sollte je-doch erst nach längerem Follow-up bei einer größeren Patientengruppe erfolgen, da die Primärbehandlung mittels Stent bereits mit einer hohen Langzeitoffenheit einhergeht.
EVRR – das endoskopisch videoassistierte Vorgehen zur Resektion der ersten Rippe beim „Thoracic outlet“Syndrom, ein minimal invasives Vorgehen
Carsten Czuprin1, Dominik Jost1, Thomas Hupp1
1KlinikumStuttgart,Katharinenhospital
Einleitung. Das „Throracic outlet“-Syndrom wird in unserer Klinik seit 2011 standardmäßig mit dem endoskopisch videoassistierten Verfahren (EVRR) behandelt. Seitdem sind deutlich weniger Komplikationen im Bereich der peripheren Nerven festzustellen. Die Frage stellt sich, ob
dieses Verfahren flächendeckend eingesetzt werden kann oder nur auf geschulte gefäßchirurgische Abteilungen beschränkt werden sollte. Material und Methode. Im Zeitraum von 08/11 bis 05/13 führten wir bei 63 Patienten minimal-invasiv die Resektion der ersten Rippe durch. Da-bei wurde ein kleiner Hautschnitt in der Axilla angelegt und die Präpa-ration und Resektion der Rippe endoskopisch videoassistiert überwacht und dokumentiert. Von 09/11 bis 05/13 erfolgte die Nachuntersuchung.Ergebnisse. Es zeigte sich bei 6 Pat. eine Sensibilitätsstörung am dorsa-len Oberarm. Eine Verletzung der A. sublavia wurde ebenfalls unter en-doskopisch videoassistierter Kontrolle ohne nachfolgende Komplika-tionen behandelt. Weitere behandlungsbedürftige Nachblutungen oder Verletzungen des Gefäß-Nervenbündels lagen nicht vor. Der axilläre Hautschnitt konnte auf das minimal Notwendigste (<3,5 cm) reduziert werden. Die Patienten konnten schon am nächsten Tag den Arm wieder über 90° abduzieren. Es bestand vollständige Dekompression. Die Ope-rationszeit hat sich im Durchschnitt nur um 6 min verlängert.Schlussfolgerung. Durch das minimal-invasive Vorgehen bei endo-skopisch videoassistierten Resektion der 1. Rippe (EVRR) zeigt sich das Verfahren zum konventionellen Vorgehen als gute und schonende Alternative. Grundsätzlich sollte der Operateur den Umgang mit den endoskopischen Geräten gut beherrschen, damit der Pat. tatsächlich einen Benefit durch das endoskopische Verfahren hat. Die schnelle Be-weglichkeit des Armes auf der Seite der endoskopisch videoassistiert durchgeführten Rippenresektion zeigt einen Vorteil dieses schonenden Verfahrens auf. Weitere positive Effekte liegen in der schnellen Arbeits-wiederaufnahme sowie der generellen Lebensqualitätsverbesserung.
Orthotope Aortatransplantation bei Mäusen mittels „Sleeve“Technik – eine Videodemonstration zum Erlernen der Operationstechnik
Zuzanna Rowinska1, Elisa Liehn1, Simone Zander2, Marc Merx2, Thomas Koeppel3, Alma Zernecke4
Mittels Videodemonstration präsentieren wir die Operationstechnik zur orthotopen Aortentransplantation mittels „Sleeve“-Technik bei Mäusen. Diese Technik ist ein sehr schnelles Verfahren mit Operations-zeit von durchschnittlich 18–22 Minuten, das reproduzierbar und er-folgreich unter Minimierung technischer Komplikationen angewandt werden kann. Initial wurde die „Sleeve“-Anastomose bei Nieren- und Herztransplantation in Ratten eingeführt und erstmalig durch Dam-brin et al. für die Transplantation der Aorta bei Mäusen verwendet. Mit der Aortentransplantation mit „Sleeve“-Anastomose steht ein Maus-modell zur Verfügung, mit dem sich verschiedene Gefäßreaktionen des transplantierten Grafts untersuchen lassen. In der Videodemonstration zeigen wir das Aortansplantationsverfahren, welches in unserem Labor etabliert wurde.Syngene Aortentransplantation (infrarenaler Aortenersatz in „Sleeve“-Technik): Operativ erfolgt nach medianer Laparotomie die Präparation der Aorta des Spendertieres. Nach Punktion der V. cava und Injektion einer Heparin-Natrium-Lösung wird ein ca. 0,5–1 cm langes Aortenseg-ment zwischen Nierenarterien und den beiden Aa. iliacae entfernt und für den Transfer in das Empfängertier verwendet. Der Graft wird bis zur Implantation bei 4°C gelagert. Zur Vorbereitung des Empfänger-tiers erfolgt eine mediane Laparotomie und Freipräparation der Aorta zwischen Nierenarterien und Bifurkation. Im Anschluss wird die Aorta proximal unterhalb der Nierenarterien und distal oberhalb der Bifurka-tion mit einem Seidenfaden angezügelt und die Aorta durchtrennt. Nun erfolgt die Interposition der Spenderaorta zwischen die Gefäßstümpfe in „Sleeve“-Technik mit einem Polyamidfaden.
Abstracts
466 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Neuigkeiten in der Gefäßchirurgie
Innovationen im Ultraschall – „schöne“ Bilder oder Nutzen in der Praxis?
Karin Pfister1, Susanne Lunz1, Hanna Apfelbeck1, Markus Janotta1, Piotr M Kasprzak1
1UniversitätsklinikumRegensburg
Einleitung. Die Doppler/Duplexsonographie ist in der Gefäßmedizin unstrittig das Verfahren der Wahl in der Primärdiagnostik, aber auch in der Nachsorge. Eine Neuentwicklung der vergangenen Jahre, die Kontrastmittelsonographie, hat aufgrund fehlender Nephrotoxizität vor allem in der Nachkontrolle nach endovaskulärer Aortenversorgung (EVAR) zur Endoleakdetektion einen hohen Stellenwert erlangt. Von entscheidender Bedeutung ist aber der Aneurysmadurchmesser, der im Ultraschall schwierig zu bestimmen sein kann. Im Vergleich hier-zu haben sich in der CT Angiographie Messprogramme etabliert, die einen 3D-Datensatz verwenden. Innovationen im Ultraschall erlauben nun ebenfalls eine 3D-Darstellung (Curefab CS – ein Zusatzsystem mit spezieller Software) mit Messmöglichkeit sowie den direkten Vergleich mit dem CT bei einer Bildfusion im Ultraschallgerät. Beide Systeme be-nötigen zur Ortslokalisation ein Magnetfeld mit GPS-Triggerung und sind daher bei Patienten mit Schrittmachern kontraindiziert.Material und Methodik. 20 Patienten mit einem Aortenaneurysma (me-dian 5,4 cm Durchmesser) wurden konsekutiv mit Bildfusion (Ascen-dus, Hitachi Medical systems; Logiq 9, GE) und/oder Curefab CS unter-sucht. Hierbei wurde der Aneuyrsmadurchmesser im Ultraschall und der CT verglichen.Ergebnisse. Die technische Durchführung der Bildfusion war schluss-endlich bei allen Patienten möglich. Allerdings musste aufgrund der hohen Bildanzahl im Multislice CT immer eine Einschränkung erfol-gen. Neuartige Systeme wie das Ascendus, Hitachi ermöglichen dies direkt am Ultraschallgerät, ansonsten muss vor dem Einspielen der CD in das Ultraschallsystem über ein Laufwerk eine Bearbeitung der CT erfolgen. Vorteilhaft ist hier eine Netzwerkschnittstelle, allerdings nur bei im Haus durchgeführten Untersuchungen. Die Vergleichbarkeit des Aneurysmdurchmessers war bei 15 Patienten nach EVAR durch die Ver-knüpfung mit dem Stent problemlos möglich, präoperativ zeigten sich in der Messung Unterschiede von im Median 5 mm. Die Ultraschall-messung in 3 Ebenen durch den 3D-Datensatz des Curefab CS konnte sowohl prä- als auch postoperativ der CTA vergleichbare Ergebnisse liefern (median 3 mm Abweichung). Schlussfolgerung. Der für die Verlaufskontrolle nach EVAR entschei-dende Aneuyrsmadurchmesser kann durch Innovationen wie die Bild-fusion, aber auch Zusatzlösungen wie das Curefab CS im Ultraschall sicher bestimmt werden. Hieraus resultiert eine geringere Anzahl an CT-Untersuchungen mit Strahlen- und/oder KM-Belastung für den Pa-tienten. Derzeit ist in der Praxis auf einfache Weise vor allem die Bild-fusion geeignet, in Zweifelsfällen den Ultraschalldurchmesser mit dem CT Befund zu korrelieren. High end Geräte aller Firmen können hier-für aufgerüstet werden, haben aber ihren Preis.
Der intravaskuläre Ultraschall bei der endovaskulären Therapie von Aortenerkrankungen – Gimmick oder Tool?
Axel Stübinger1, Werner Lang1
1Chir.Universitätsklinik
Einleitung. Obwohl die Anwendung des intravaskulären Ultraschalls (IVUS) bei der endovaskulären Behandlung aortaler Pathologien eine Reihe an theoretischen Vorteilen bietet, ist er bisher kaum verbreitet. Die wesentlichen Vorteile liegen in der Einsparung nephrotoxischer Kontrastmittel, der genauen intraluminalen Messung und der exakten Identifizierung der relevanten Gefäßabgänge.
Material und Methode. Bislang wurden 6 Eingriffe an der Aorta IVUS-gestützt durchgeführt. Verwendet wurde ein 10 MHz IVUS-Katheter mit 8,2 F Außendurchmesser. Die Untersuchungen wurden vor, wäh-rend und nach der Platzierung der Stentprothesen durchgeführt. Das mittlere Alter betrug 73,7 J. (Range 55–88 J.). Behandelte Pathologien: 1 TAA, 3 AAA, 2 PAUs (jeweils 1-mal abdominal, 1-mal thorakal). Ver-wendete Prothesen: 3-mal Medtronic Valiant, 1-mal Medtronic Endur-ant, 2-mal Gore Excluder. Prospektiv erfasst wurden die Operationszeit (Schnitt-Naht), die Anzahl der durchgeführten DSA-Serien, intra- und postoperative Komplikationen sowie die Beurteilbarkeit der relevanten Gefäßabgänge und der aortalen Pathologie selbst. Die Längenmessun-gen mit dem IVUS- und graduierten Messkathetern wurden verglichen.Ergebnisse. Es traten keine durch die IVUS-Anwendung bedingten Komplikationen auf. Die Identifikation der für die korrekte Platzie-rung von Aortenstentprothesen wichtigen Arterien war in sehr genauer Übereinstimmung mit der DSA. Die Zahl der für die Stentprothese-nimplantation notwendigen DSA-Serien und damit auch die applizierte Kontrastmittelmenge konnte im Vergleich zum Standardvorgehen re-duziert werden. Nicht perfundierte Aortenpathologien wie z. B. throm-bosierte Anteile im Aneurysmahals oder in einem PAU konnten im Gegensatz zur DSA sicher identifiziert werden.Schlussfolgerung. Die Anwendung von IVUS ist ohne zusätzliche Risi-ken für den Patienten gut durchführbar und wenig zeitaufwendig. Sie bietet einen Informationszugewinn im Vergleich zur DSA. Die Plat-zierung kann ohne Parallaxenfehler präzise kontrolliert werden. Die Kontrastmittelmenge kann durch IVUS reduziert werden. Die Kosten-Nutzen-Relation und Alternativen zur Einsparung von Kontrastmittel werden anhand der Literatur diskutiert. Die ersten Ergebnisse der Pilot-studie sind vielversprechend, allerdings sind aufgrund der bislang ge-ringen Fallzahl noch keine statistisch signifikanten Aussagen möglich.
Numerische Simulation der Strömungskonfiguration abdominaler Aortenaneurysmen mit Validierung am physikalischen Strömungsmodell
Felix Förster1, Frank Preser1, Hans Scholz2, Ulf Krüger2, Jens Kitzhofer3, Felix Krenzien4, Peter Fellmer5
Einleitung. Bei der Behandlung infrarenaler abdominaler Aortenaneu-rysmen (AAA) werden in der klinischen Praxis Parameter wie Durch-messer und Wachstumsraten zur Indikation chirurgischer Interven-tion herangezogen. Im Hinblick auf eine Rupturvorhersage bleibt der Einfluss des Strömungsverhaltens innerhalb der Aneurysmen bisher jedoch weitestgehend unbeachtet. Ziel dieser Studie ist daher die nu-merische Simulation der Fluid-Struktur-Interaktion (FSI) von AAA anhand patientenspezifischer 3D-Modelle, generiert aus CT-Bildern. Über eine Validierung am physikalischen Strömungsmodell soll die klinische Relevanz der Simulation anhand von Bilddaten vor und nach Ruptur aufgezeigt werden.Material und Methode. Die patientenspezifischen CT-Aufnahmen wer-den zunächst in dreidimensionale diskretisierte Modelle überführt. Nach Festlegung der notwendigen Rand- und Anfangsbedingungen, wird die numerische Simulation der zu betrachtenden Aneurysmen durchgeführt. Die Ergebnisse der numerischen Betrachtung werden zu-sätzlich experimentell validiert. Hierzu werden die dreidimensionalen Modelldaten über ein Rapid-Prototyping-Verfahren in physikalische Modelle überführt, aus denen in einem mehrstufigen Urformprozess hochtransparente Silikonkörper hergestellt werden, die anschließend in ein komplexes Kreislaufmodell integriert werden können. Mittels laser-optischer Verfahren erfolgt die quantitative Bestimmung ausgewählter Strömungsparameter.
467Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Ergebnisse. Die Herstellung eines physikalischen Durchströmungskör-pers aus einem ersten Patientendatensatz wurde erfolgreich abgeschlos-sen. Über experimentelle Strömungsversuche erfolgte eine qualitative Beschreibung der Strömungskonfiguration des Aortenmodells. Inner-halb der Querschnittserweiterung zeigt sich eine Ablösung der Strö-mung von der inneren Aortenkontur, was in der Folge zur Ausbildung eines komplexen Wirbelsystems führt. Die pulsatile Strömung zeigt da-bei ein transitionelles Verhalten mit lokaler Turbulenzentwicklung. Die experimentellen Ergebnisse bestätigen die im Vorfeld der FSI-Simula-tionen durchgeführten reinen Strömungssimulation (CFD) qualitativ.Schlussfolgerung. Die Untersuchung der Strömungskonfiguration eines AAA konnte sowohl im physikalischen Modell als auch numerisch im Rahmen einer CFD umgesetzt werden. Die Überprüfung der klini-schen Relevanz anhand von CT-Bilddatensätzen vor und nach Ruptur erscheint erfolgversprechend. Um den Einfluss der Strömung auf die dynamische Belastung der Aortenwand verifizieren zu können, ist die Erweiterung des numerischen Modells um die strukturmechanische Komponente (FSI) unverzichtbar. Ziel ist es, eine Reihe von Patienten-daten in physikalische sowie numerische Modelle zu überführen und diese pathologischen Befunde unter strömungsmechanischen Gesichts-punkten morphologisch zu clustern.
Orbitasonographie als nichtinvasive Methode zur Messung des Spinaldruckes nach endovaskulärer Aortenversorgung
Karin Pfister1, Corinna Brückl1, Marcus Creutzenberg2, Felix Schlachetzki3, Piotr M Kasprzak1
Einleitung. Die Messung des Sehnervs und seiner Hüllscheide mittels Ultraschall durch das Auge ist als nichtinvasive Messung des Hirn-drucks bekannt. Ein Durchmesser über 6 mm geht mit einem erhöhten Hirndruck einher. Aufgrund der Liquorzirkulation in einem weitestge-hend geschlossenen System sollte daher auch ein erhöhter Spinaldruck zu einer Verbreiterung der Sehnervenscheide führen. In der Aorten-chirurgie wird häufig ein Spinalkatheter zur Druckmessung und zum konsekutiven Ablassen von Liquor angelegt. Deshalb sollte bei diesen Patienten geklärt werden, ob sich die Orbitasonographie als nichtinva-sive Untersuchungsmethode eignet.Material und Methode. Insgesamt 23 Patienten wurden präoperativ, di-rekt postoperativ sowie am 1. und 2 postoperativen Tag und vor Ent-lassung in Horizontallage mittels B-Bild-Ultraschall an beiden Augen untersucht. Zu jedem Untersuchungszeitpunkt wurden pro Auge je-weils mindestens 3 Messungen durchgeführt und ein Median gebildet. Hierzu wurde ein hochfrequenter Linearschallkopf (Toshiba Aplio 500™) mit einem speziellen Untersuchungsprogramm zur Reduktion der Sendeleistung verwendet, um eine Schädigung des Auges zu ver-meiden. Neben Aufklärung und Einwilligung der Patienten lag hierzu ein positives Votum der Ethikkommission vor.Ergebnisse. Präoperativ und direkt postoperativ unterschieden sich die Messungen sowohl am linken als auch am rechten Auge bei den ein-zelnen Patienten hoch signifikant (p<0,01). Die Durchmesser der Seh-nervenscheide stiegen im Median um 0,3 mm an von 4,8 auf 5,1 mm. Hiermit korrelierte ein erhöhter Spinaldruck, der durch Ablassen von Liquor reduziert wurde. Nachfolgende postoperative Messungen konn-ten in der Orbitasonographie keine weiteren Unterschiede aufzeigen.Schlussfolgerung. Im Gegensatz zur Hirndruckmessung konnte bis-lang bei der nichtinvasiven Abschätzung des Spinaldrucks durch die Messung der Sehnervenscheide durch die Orbita kein allgemein ver-bindlicher Grenzwert festgelegt werden. Allerdings zeigten sich intra-individuell hoch signifikante Unterschiede prä- und postoperativ. Diese ersten Erkenntnisse könnten in Einklang mit der Beobachtung stehen, dass neurologisch auffällige Patienten völlig unterschiedliche Spinal-druckwerte aufweisen. Weitere Untersuchungen werden zeigen, ob sich die Orbitasonographie als einfaches, bettseitiges Monitoring eignet.
Beurteilung des Rupturrisikos des infrarenalen Bauchaortenaneurysma durch real time 3D Speckle Tracking Sonographie
Wojciech Derwich1, Luara Schönewolf1, Peter Bihari1, Christopher Blase2, Andreas Wittek2, Thomas Schmitz-Rixen1
Einleitung. Die Ruptur des infrarenalen Aortenaneurysma geht nach wie vor mit einer hohen Mortalität einher, so dass die Prophylaxe durch adäquate Beurteilung des Rupturrisikos von besonderer Bedeutung ist. Biomechanische Analysen zeigten, dass nicht die Aneurysmagröße selbst, sondern die regionale Stabilität der Aortenwand als Screening-parameter das individuelle Rupturrisiko präziser beschreibt. Real time 3D Speckle Tracking Sonographie wurde bereits erfolgreich eingesetzt, um nicht nur komplexe Strukturen wie spezifische Pathologien dreidi-mensional darzustellen, sondern auch um biomechanische Eigenschaf-ten, sowohl im Herzen als auch in der abdominellen Aorta unter aktu-eller Kreislaufsituation zu erfassen. Ziel dieser Studie ist die Bewertung der durch real time 3D Speckle Tracking Sonographie erhobenen bio-mechanischen Parameter als mögliche Indikatoren zur Statifizierung des Rupturrisikos des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas.Material und Methode. In der vorliegenden prospektiven Studie wurden Patienten mit einer normalkalibrigen Aorta (n=10) und einem Aneu-rysma im infrarenalen Abschnitt (n=10) mittels real-time 3D Speckle Tracking Sonographie untersucht. Die biomechanischen Eigenschaften der infrarenalen Aorta wurden anschließend durch die Analyse der 3D-Rekonstruktionen in beiden Gruppen miteinander verglichen. Die Studie erfolgte nach schriftlicher Erfassung der Einverständniserklä-rung und Erhebung der Patientendaten unter Zustimmung der lokalen Ethikkommission. Ergebnisse. Die biomechanischen Eigenschaften der infrarenalen Aor-ta hängen stark vom Alter, Kalzifikationsgrad und Gefäßdurchmesser ab. Mit dem ansteigenden Aortenkaliber nimmt die Heterogenität der Dehnungsverteilung zu. Zusätzlich zeigt sich im Aneurysmabereich eine stark ausgeprägte Dyssynchronität der Wandbewegung in jedem Herzzyklus. Die maximalen Amplituden der Verschiebungs- und Deh-nungsverteilung lassen sich lokal durch real time 3D Speckle Tracking Sonographie präzise identifizieren.Schlussfolgerung. Real-time 3D Speckle Tracking Sonographie ermög-licht eine präzise örtliche Bestimmung der Wandareale mit einem pathologischen Dehnungs- und Verschiebungsmuster sowie auch die Erfassung der Dyssynchronität von Wandbewegungen im Aneurysma unter aktueller Herzkreislaufsituation. Somit stellt real time 3D Speckle Tracking Sonographie eine klinisch viel versprechende diagnostische Methode zur Bestimmung der durch Aneurysmaruptur gefährdeten Risikopatienten dar.
Vessel Navigation – is it accurate? Preliminary results in EVAR procedures
Background. Endovascular exclusion of an infrarenal aortic aneurysm (EVAR) is performed with iodinated contrast for the visualisation of the renal and hypogastric arteries. This contrast agent may impair the renal function thus excluding some patients from this treatment then recei-ving open repair with its higher mortality risk. If one could visualise the above mentioned arteries with substantially reducing contrast load, the renal damage would be less and operative time would also be won. By using preoperative CT scan that would be imported to the angiographic computer such navigation would be possible.
Abstracts
468 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Objective. The aim of the present study was to determine the effective-ness and the accuracy of the intraoperative 3D Reconstruction-Over-lay of arteries (the infra renal abdominal aorta including the visceral arteries and the internal ilia arteries) using a new system called Vessel Navigator (VN) in our Philips Allura Angio-Suit Software.Methods. Preoperative CT scans (acquisition, thickness of slices) bur-ned on a CD were loaded in to the Allura system and using a special software (Vessel Navigator). A 3D reconstruction with marking of the vessels of interest was performed and overlay was done using “bony landmarks” with the use of two xrays in 90° angle without any contrast. Having adjusted the bones (columnar spine and ribs) on the CT with the fluoroscopy, the vessels were mounted on a screen used for fluoro-scopy. The accuracy of the used overlay with regard the origins of the renal and internal iliac artery having injected contrast was performed. In eight patients (7 males and 1 females) the mean age was 75.5 years old (SD ±11.8 years), with planned EVAR the accuracy of the 16 renal arte-ries as well as the 16 hypogastric arteries was measured and calculated.Statistics. Values are presented as Mean and SD using the SPSS 21.0 Sta-tistical software. Results. The statistical analysis showed an accuracy of the overlay with respect to the determination of the origin of the renal artery with 2.75 mm (SD ±1.5 mm), and of the internal iliac artery 2.25 mm (SD ±1.9 mm).Conclusions. The early results shows an acceptable accuracy of the di-gitally produced overlay to determine the orifices of the renal and iliac arteries and would allow catheterisation of the renal arteries without any contrast. More studies and comparison of the amount of contrast needed for EVAR are needed.
Nierenarterien, Viszeralarterien
Die interdisziplinäre Therapie der Mesenterialischämie
Regina Rieckeheer1, Dominik Jost1, Jörg Köninger1, Götz Richter1, Thomas Hupp1
1KatharinenhospitalStuttgart
Einleitung. Auch heute noch ist die Letalitätsrate in der Therapie der akuten mesenterialen Ischämie unverändert hoch, wegen der raschen Progression in der Gewebeschädigung. Die optimale Behandlungsor-ganisation stellt daher eine entscheidende Rolle in der Verlaufsprognose dar. Wir berichten über die Möglichkeiten der interdisziplinären Zu-sammenarbeit bei akuter Mesenterialischämie zwischen Gefäßchirur-gie, interventioneller Radiologie und Viszeralchirurgie am Fallbeispiel der erfolgreichen Therapie einer 91-jährigen Patientin.Fallbericht. Die Patientin wurde mit akutem Abdomen bei seit dem Vor-tag bestehenden rezidivierenden diffusen Abdominalschmerzen not-fallmäßig aufgenommen. Die Computertomographie des Abdomens mit Angiographie zeigte einen frischen thrombembolischen Verschluss des Hauptstammes der A. mesenterica superior (AMS) und eine hoch-gradige Stenose des Truncus coeliacus (TC). Bei der explorativen Lapa-rotomie fand sich initial 1,5 m minderdurchblutetes Ileum, bei immer wieder tastbaren Pulsen im Dünndarmmeso. Bei fehlendem Hinweis auf eine manifeste Ischämie wurde zunächst auf eine Darmresektion verzichtet und die Indikation zur interventionellen Therapie gestellt. Es wurde ein ballonexpandierbarer Stent in den Abgang des TC implan-tiert. In der Angiographie gute Perfusion des TC, sowie von Kollate-ralen der A. gastroduodenalis, weshalb bei Gefahr der Thrombusver-schleppung nach peripher auf eine Intervention an der AMS verzichtet wurde. Nach 24-stündiger Beschwerdefreiheit erforderten erneut ein-setzende akute Abdominalschmerzen einen sofortigen Second look. Initial ausgedehnte Minderdurchblutung von Dünndarm und Kolon. Eingehend über die Bursa omentalis wurde nun die AMS offen embo-lektomiert und lysiert. Danach gute Reperfusion, so dass sich nur noch
terminales Ileum und das rechte Hemikolon zur Resektion demarkier-ten. Anlage eines Jejunostomas. Nach 3 Wochen wurde die Patientin vollständig rehabilitiert entlassen.Schlussfolgerung. Die rasche Verfügbarkeit offener und endovaskulä-rer Therapieoptionen sowie die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit können das Outcome bei mesenterialer Ischämie verbessern.
Das WILKIESyndrom – Ätiologie, Diagnostik und operative Erfahrungen mit 7 Patienten.
Wilhelm Sandmann1, Siamak Pourhassan2, Dirk Grotemeyer3, Kai Balzer4, Martin Schröder5, Theodor Heuer6
Einleitung. Das WILKIE-Syndrom ist eine weithin unbekannte Entität, welche klinisch dem Bild eines hohen Ileus mit jahrelangem rezidivie-rendem Erbrechen und Gewichtsverlust entspricht und morphologisch durch Kompression der Pars horizontales inferior des Duodenums zwi-schen Aorta und spitzwinklig abgehender Arteria mesenterica super-ior charakterisiert ist. Überwiegend sind junge Frauen betroffen. Das Krankheitsbild wurde 1921 von WILKIE im British Journal of Surgery vorgestellt und 1927 über 75 Patienten berichtet. Die konservative The-rapie geht von der Theorie aus, dass durch Gewichtszunahme das Fett-polster zwischen Arteria mesenterica superior und Aorta vergrößert werden kann, so dass dadurch der spitzwinklige Abgang geändert und dem Duodenum wieder mehr Platz gegeben wird. Tatsächlich ist die konservative Therapie selten von Erfolg gekrönt. Die übliche chirurgi-sche Therapie besteht in der Abtrennung und Übernähung der steno-sierten Pars horizontales inferior und Anastomosierung des aboralen jejunalen Schenkels in den Magen. Dadurch wird ein Abfluss von Galle und Pankreas sowie Magenduodenalsekret orthograd verhindert, die Refluxbeschwerden sind auch von anderen Krankheitsbildern bestens bekannt.Material und Methode. Vor 6 Jahren haben wir zum ersten Mal eine Transposition der Arteria mesenterica superior nach Abtrennung aus der Aorta in den infrarenalen Aortenabschnitt vorgenommen und auf diese Weise den Abgangswinkel der Darmarterie erweitert und die Kompression des Duodenum aufgehoben. Heute verfügen wir über Er-fahrung an 7 Patienten (6 Frauen, 1 Mann), Altersspanne 14–42 Jahre (Durchschnitt: 24 Jahre), welche sämtlich die Symptome eines hohen Ileus, rezidivierendes Erbrechen und progredienten Gewichtsverlust aufwiesen. Ein 14-jähriges amerikanisches Mädchen litt außerdem an Ehlers-Danlos-Syndrom und wurde bezüglich Transposition der A. mesenterica superior als zu risikoreich eingestuft. Diese Patientin und alle übrigen 6 haben den Eingriff gut überstanden, die Nachbeob-achtung beträgt 6 Jahre bis 3 Monate.Ergebnisse. Alle Patienten haben deutlich an Gewicht zugenommen, dass Erbrechen ist verschwunden, in Einzelfällen musste sich der Dick-darm erst wieder an die Nahrungsmenge adaptieren. Komplikationen der operativen Therapie wurden nicht beobachtet.Schlussfolgerung. Abschließend kann festgestellt werden, dass die Transposition der Arteria mesenterica superior zur Dekompression der Pars horizontales inferior duodeni einen Paradigmawechsel darstellt, welcher den Patienten vor Komplikationen der offenen gastrointestina-len Chirurgie bewahrt und die Stenosierung des Duodenum aufhebt.
469Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Die akute mesenteriale Ischämie: Vaskulärer Notfall mit chirurgischer Therapie
Mansur Duran1, Eva Pohl2, Tolga Atilla Sagban2, Alexander Oberhuber2, Klaus Grabitz2, Hubert Schelzig2
Einleitung. Die akute mesenteriale Ischämie (AVI) ist ein seltenes und komplexes Krankheitsbild mit einer hohen Letalität. Das Überleben der Patienten hängt vom Management, der Diagnosestellung und einer ra-schen Revaskularisation ab.Material und Methode. Zwischen 2001 und 2011 wurden 50 Patienten (25 Frauen und 25 Männer) mit einer akuten mesenterialen Ischämie ope-riert. Das Durchschnittsalter betrug 57 Jahre, wobei 10 Patienten (20%) über 70 Jahre alt waren. Retrospektiv wurden Risikofaktoren, Manage-ment bis zur Diagnosestellung, vaskuläre Therapie sowie Verlauf evalu-iert und statistisch ausgewertet.Ergebnisse. Aufnahmesymptomatik war ein akutes Abdomen. Verzöge-rungszeitintervall betrug im Mittel 14 Stunden (n=30). Risikofaktoren waren arterielle Hypertonie (60%, n=30), KHK (30%, n=15), Diabetes mellitus (22%, n=11), Nikotinabusus (20%, n=10), Hyperlipoproteinämie (20%, n=10), Rhytmusstörung (16%, n=8), pAVK (16%, n=8), Adiposi-tas (2%,n=2; pAVK, p=0,085 und Alter, p=0,074 größte Einflussfakto-ren). Operationsverfahren waren TEA (44%, n=22), Transposition der A. mesenterica superior (14%, n=7), Thrombektomie/Embolektomie (26%, n=13), Resektion der Dissektionsmembran (22%, n=11), Bypässe (26%, n=13), explorative Laparatomie (4%, n=2), viszerale Operation (16%, n=8) und Second look (27%, n=22). Komplikationsrate lag bei n=27 (54%). 30-Tage-Letalität betrug 30% (n=15). Spätletalität lag bei 26% (n=13) und kumulatives Überlebensrisiko bei 44,6%. Überlebensrate lag im Mittel bei 60,5 Monate [Männer: 70,2 Monate, Frauen: 42,8 Mona-te (p=0,529) und Altersgruppe bis 70 Jahre 72,6 Monate, Altersgruppe über 70 Jahre 9,5 Monate (p=0,035)]. Todesursachen waren in der Früh-letalität Darmnekrose (n=5), Multiorganversagen (n=5), andere Ursa-che (n=5) und in der Spätletalität Darmischämie (n=2), andere Ursache (n=3), unklare Todesursache (n=8). Die Letalität der Gruppe des Zeit-intervalls <12 Stunden (n=19) betrug 32%, die der Gruppe 12–24 Stunden (n=5) 20% und die des Intervalls >24 Stunden 50% (n=6; Kreuz-Tabelle, χ2-Test ohne Signifikanz, p=0,42). Die Offenheitsraten lagen primär bei 80% für die Transposition, 62% für den Bypass, 53% für die TEA und sekundär bei Bypass 77%, TEA 79% Kein signifikanter Zusammenhang zwischen Wahl des Bypasses und Wahl des Materials in Bezug auf das Überleben. Langzeitergebnisse beziehen sich auf 12 Patienten. Alle 12 Patienten (100%) hatten eine Verbesserung ihrer Beschwerden.Schlussfolgerung. Differenzialdiagnostisch muss das Krankheitsbild der AVI aufgrund der weiterhin hohen Letalität besonders bei Risiko-patienten miteinbezogen werden. Diagnosestellung und Indikation zur Gefäßdarstellung mittels CT-Angiographie sollte rasch geschehen. Eine Gefäßrekonstruktion richtet sich nach dem Verschlusstyp.
Endovaskuläre Ausschaltung eines gedeckt perforierten A. lienalis Aneurysma
Kasim Oguz Coskun1, Frank Dieckhoff1, Jürgen Wiens1, Tomislav Stojanovic1
1KlinikumWolfsburg
Einleitung. Viszeralarterienaneurysmen sind zwar eine seltene Entität, jedoch klinisch bedeutsam, da sie sich in 22% der Fälle sich als klini-sche Notfälle präsentieren mit einer Mortalität von bis zu 8,5%. Obwohl in der Literatur bis zu 3000 Fälle dokumentiert wurden, ist die exakte Inzidenz unbekannt. Der natürliche Verlauf führt zu Expansion und Ruptur. Während in der Vergangenheit viszerale Aneurysmen syphili-tischer oder mykotischer Genese waren, ist heute die Ursache für wahre Aneurysmen in Atherosklerose oder Mediadegeneration und für fal-sche Aneurysmen in Trauma oder Entzündung (z. B. Pankreatitis) zu
suchen. In der Häufigkeit der betroffenen Gefäße finden sich die A. lie-nalis (60%), A. hepatica (20%), A. mesenterica superior (5,5%), Truncus coeliacus (4%) A. gastrica oder gastroepiploica (4%), A. pancreaticoduo-denalis (2%), A. gastroduodenalis (2%). Die Diagnose wird entweder bei akuten Symptomen oder zufällig im Rahmen einer Bildgebung des Ab-domens gestellt.Material und Methoden. Wir präsentieren den Fall eines gedeckt rup-turierten A.-lienalis-Aneurysmas bei einem 79 Jahre alten Mann. Der Pat wurde mit abdominellen Schmerzen in die Klinik aufgenommen. In der CT-Abdomen-Untersuchung zum Ausschluss einer mesenteria-len Ischämie konnte ein gedeckt rupturiertes Aneurysma der A. lienalis im Bereich des Pankreasschwanzes dargestellt werden. Aufgrund des Alters des Patienten und des zu erwartenden Eingriffes mit möglicher-weise Pankreas und/oder Milzresektion, wurde zunächst der Versuch einer endovaskulären Ausschaltung des Aneurysmas unternommen. In Lokalanästhesie wurde zunächst der Trunkus coeliacus sondiert. Über eine 7F-Schleuse wurde dann eine Gore Viabahn® endovaskuläre Pro-these (5 mm × 5 cm) exakt über das Aneurysma platziert.Ergebnisse. Die Implantation der endovaskulären Prothese verlief pro-blemlos. In der postoperativen Bildgebung wurde eine komplette Aus-schaltung des Aneurysmas dokumentiert. Es zeigte sich allerdings ein Milzinfarkt, welcher mutmaßlich durch die Drahtmanipulation her-vorgerufen wurde. Eine Splenektomie wurde nicht notwendig. Der Pa-tient konnte am 4. postoperativen Tag entlassen werden.Schlussfolgerung. Ein primär endovaskuläres Vorgehen bei Viszeralar-terienaneurysmen im asymptomatischen Stadium oder im Stadium der gedeckten Ruptur kann mit einiger Sicherheit versucht werden, da im Erfolgsfalle hier für den Patienten aufgrund des geringen Traumas ein erheblicher Vorteil besteht. Im Stadium der akuten Ruptur mit Blutung ist dies jedoch kritisch abzuwägen, da das endovaskuläre Verfahren zeitaufwendig ist und ein entsprechend ausgestattetes Konsignations-lager sowie eine qualitativ hochwertige Bildgebung erforderlich ist.
Konventionelle Aortenchirurgie: Einfluss des Klemmniveaus auf die Nierenfunktion
Jelena Basic1, Edda Skrinjar1, Nikolaus Duschek1, Jürgen Falkensammer2, Georg Wickenhauser1, Kornelia Hirsch1, Wolfgang Hübl3, Afshin Assadian1
Einleitung. Cystatin C (CsyC) ist ein sensitiver neuer Marker für Nie-renfunktionsstörungen. Rezente Untersuchungen haben gezeigt, dass insbesondere die Beurteilung von Langzeitschäden nach Aortenein-griffen durch CsyC im Vergleich zu Kreatinin und der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) verbessert werden könnte. Die vorliegende Untersuchung vergleicht die Effizienz von CysC, Kreatinin und eGFR zur Beurteilung der Nierenfunktion nach supra- bzw. infrarenaler Klemmung im Rahmen einer konventionell-chirurgischen Sanierung eines abdominellen Aortenaneurysmas.Material und Methode. Diese Studie untersuchte die peri- und postope-rative Veränderung der Nierenfunktion bei 21 suprarenal geklemmten Patienten (Gruppe 1) im Vergleich zu 21 alters- und geschlechtsgematch-ten infrarenal geklemmten Individuen (Gruppe 2). CysC, Kreatinin und eGFR wurden unmittelbar präoperativ sowie 24 Stunden, 10 Tage und 6 Wochen postoperativ ermittelt.Ergebnisse. Das mittlere Alter der Patienten betrug in Gruppe 1 66,76±4,86 Jahre und in Gruppe 2 66,52±5,65 Jahre. Es wurden jeweils 16 Männer und 5 Frauen eingeschlossen. In beiden Gruppen kam es unmittelbar postoperativ zu einem nicht signifikanten Anstieg der Kreatininwerte. Im Rahmen der Follow-up-Untersuchung wurde bei Patienten mit infrarenaler Klemmung eine persistierende, signifikan-te Kreatininerhöhung festgestellt (p=0,016). Signifikante Veränderun-gen der glomerulären Filtrationsrate konnten nicht festgestellt wer-den. Die Cystatin-C-Verläufe zeigten hingegen nur nach infrarenaler Klemmung einen leichten, nicht signifikanten Anstieg, was allerdings
Abstracts
470 | Gefässchirurgie 5 · 2013
auch bei diesen Parameter in einem anhaltenden, signifikanten Anstieg nach 6 Wochen resultierte (p=0,007).Schlussfolgerung. Die infrarenale Klemmung der abdominellen Aorta im Rahmen einer offenen Aneurysmaresektion ist mit einer anhalten-den Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert, was sich in einer langfristigen Erhöhung der Kreatinin- und Cystatin-C-Werte im Blut widerspiegelt. Die isolierte perioperative Kontrolle der Nierenfunk-tionswerte könnte eine Verschlechterung der Nierenfunktion unter-schätzen.
Paraplegie und Niereninsuffizienz bei einer KorallenriffAorta – der interessante Fall
Alexander Gombert1, Paula Keschenau1, Houman Jalaie1, Andreas Greiner1, Michael J. Jacobs1, Johannes Kalder2
Einleitung. Eine Korallenriff-Aorta im viszerorenalen Segment ist eine seltene Erkrankung, die sowohl periphere, als auch renale und viszerale Komplikationen verursachen kann. Wir stellen eine 61-jährige Patien-tin mit einer akuten Paraplegie und einer dialysepflichtigen Nierenin-suffizienz vor.Fall. Bei der Patientin lagen seit 2 Monaten, neben der Querschnitts-symptomatik, eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz, eine arterielle Hypertonie sowie eine chronische intestinale Perfusionsstörung mit Gewichtsverlust vor. In der klinischen Untersuchung waren die unteren Extremitäten atroph, jedoch ohne Ulzerationen. Die initiale Lähmung war latent rückläufig. In einem CT wurde eine Korallenriff-Aorta des viszerorenalen Segmentes sowie ein Leriche-Syndrom diagnostiziert (. Abb. 5b, c). Im Verlauf erfolgte eine Revaskularisation mittels By-pass von der Aorta descendens auf die infrarenale Aorta. Hiervon aus-gehend folgten selektive Bypässe auf die Arteria mesenterica superior, den Truncus coeliacus und die Iliakal-Bifurkation (. Abb. 5a). Die pe-rioperativ abgeleiteten motorisch evozierten Potentiale konnten zu-nächst keine Signale an den Unterschenkeln nachweisen. Drei Minuten nach Freigabe der iliakalen Perfusion konnten erstmals Unterschenkel-Potentiale abgeleitet werden (40% im Vergleich zu den Armpotentia-len). Postoperativ erholte sich die Nierenfunktion rasch. Eine Dialyse war seitdem nicht mehr erforderlich (6 Monate Follow-up). Die Patien-tin ist aktuell am Rollator mobil; es persistiert eine Peroneusläsion links als neurologischer Restschaden. Schlussfolgerung. Die Korallenriff-Aorta im viszerorenalen Segment ist eine seltene Form der arteriellen Verschlusskrankheit. Manifestiert sich
die Entität im infrarenalen Aortensegment, so wird von einigen Auto-ren die endovaskuläre Therapie als Behandlungsoption beschrieben. Ist die Lokalisation jedoch im viszerorenalen Aortensegment, ist eine endovaskuläre Therapie eher ungünstig. Deswegen favorisieren wir in diesem Aortensegment ein offen chirurgisches Vorgehen, welches auch bei zeitlicher Latenz zu den ersten Symptomen (wie im o. g. Fall be-schrieben) gute Aussichten auf eine Regeneration der nachgeschalteten Organe und Organsysteme bietet.
Nierenarterienstenose: ReDilatation und Stent, Dilatation einer Instentstenose bei Adoleszenten: Wo ist die Rationale?
Martin Schroeder1, Wilhelm Sandmann1
1EKNDuisburg
Einleitung. Berichtet wird über 2 Jugendliche (13/16 J), welche bei Nie-renarterienstenose dilatiert, instent-redilatiert, bevor als Therapie ein aortorenaler Venenbypass angelegt wurde. Fragestellung: Ist die Bal-londilatation mit Stent in jugendliche Organarterien eine Lösung im Hinblick auf die Langzeit-Lebensdauer?Fall 1. 13 J m, wird über „Kopfschmerzen“ als Hochdruckpatient diag-nostiziert. Die bildgebende Diagnostik ergibt eine Stenose mit Dissek-tion am Abgang der rechten Nierenarterie. Es folgt die Ballondilatation und Stent-Einbringung. Frühes Rezidiv des massiven Hypertonus mit subtotalem Segmentverschluss im Stent-Bereich führt zur Zuweisung zum operativen Vorgehen. Es wird ein aorto-rechts-renaler ipsilateraler VSM Umkehrbypass angelegt. Der Eingriff liegt 10 J zurück, der Pa-tient ist seit dieser Zeit normoton ohne Medikamente. Der Patient läuft Marathon.Fall 2. 16 J m, Grunderkrankung „Moya-Moya“, vorbehandelt mit ex-traintrakraniellem Venenbypass bds., normale Entwicklung, zeigt als Folge einer genuinen Stenosierung der A. renalis rechts einen massiven Hypertonus mit 3-facher Medikation. Zusätzlich besteht ein G6P De-hydrogenase-Mangel sowie eine Niereninsuffizienz. Drei Monate nach Ballondilatation der rechten Nierenarterie erfolgt eine Re-Dilatation und Stentimplantation. Zwei Monate später erneute Dilatation einer In-stentstenose. Eine nochmaligen Dilatation wird abgelehnt und der Pa-tient zur Operation zugewiesen. Es wird ein aorto-rechts-renaler ipsila-teraler VSM Umkehrbypass angelegt. Der G6P-Dehydrogenase-Mangel hat mehr im theoretischen wie im praktischen Ablauf von Anästhesie und Operation eine Rolle gespielt, so wurde die kontraindizierte Ap-plikation von Aspirin nicht unterbrochen, da der seinerzeit den extra-intrakraniellen Bypass bds. operierte Neurochirurg auf Fortsetzung be-stand, ohne Schaden für den Patienten, wie wir aus dem postoperativen Verlauf bestätigen können. Die postoperative Kontrolle zeigte einen gut funktionierenden Bypass, der Patient ist 3 Monate nach dem Eingriff normoton ohne Medikamente.Ergebnisse. Bei unterschiedlicher Ätiologie der Nierenarterienstenosen, war das morphologische Röntgenbild gleichartig und insofern die The-rapie mit Ballonkatheter und Stent uniform, aber keineswegs klinisch orientiert und nicht sinnvoll auf das Langzeitüberleben von Organ und Patient. Nur die operative Therapie hat den gewünschten klinischen und hämodynamischen Erfolg gebracht. Schlussfolgerung. Es ist aus unserer Sicht eine Conditio sine qua non bei allen Gelegenheiten in Diskussion und Publikation darauf hinzu-weisen, dass die Zuwendung zu Katheter-gestützten Maßnahmen bei Stenoseprozessen von Kindern und Jugendlichen in Bezug auf die Kau-salität der Erkrankung aber auch in Bezug auf das Lebensalter keines-wegs gerechtfertigt ist.
Abb. 5 8
471Gefässchirurgie 5 · 2013 |
PAVK – Endo vs. Bypass I
Bioresorbierbare Stentimplantation (BASI) vs. Thrombendariterectomie (TEA) der Arteria femoralis communis (AFC): Frühresultate einer randomisierten Studie
Klaus Linni1, Ara Ugurluoglu1, Wolfgang Hitzl2, Nina Mader1, Manuela Aspalter1, Thomas Hölzenbein1
Einleitung. Endovaskuläre Eingriffe an der AFC können zu Stentver-formung und Stentbruch mit konsekutivem Gefäßverschluss führen und weitere perkutane Interventionen bei liegendem Stent erschweren. Diese Nachteile könnten durch BASI vermieden werden. Das Ziel dieser Studie ist es technischen Erfolg, Offenheit und klinische Resultate von Patienten zu vergleichen, welche mittels BASI oder TEA der AFC be-handelt wurden.Material und Methode. Patienten, welche für eine Revaskularisation der AFC bestimmt waren, wurden konsekutiv entweder in die Gruppe A (BASI) oder Gruppe B (TEA) randomisiert. Ergebnisse. Von 5/2011 bis 4/2013 wurden 80 Patienten (40 in jeder Grup-pe) in die Studie inkludiert. Die TEA erfolgte mittels Patchplastik. Für BASI wurden Milchsäurestents verwendet. Es gab zwischen den beiden Gruppen keinen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich Alter (p=0,71), Geschlecht (p=0,48), kardiovaskulären Risikofaktoren, BMI (p=0,94), and präoperativem ABI (p=0,47). AFC Verschlüsse: Grup-pe A: n=12, Gruppe B: n=14 (p=0,63). Primär technische Erfolgsraten waren 97,5% und 100% für Gruppe A und B. Postoperative ABI Werte waren vergleichbar (p=0,38). In der Gruppe B kam es zu 7 postoperati-ven Wundheilungsstörungen (WHS), in Gruppe A zu keiner (p=0,01). Der postoperative Aufenthalt war in Gruppe B signifikant länger als in Gruppe A (median 6 Tage vs. 1 Tag, p<0,001). 30 Tage primäre Offen-heitsraten waren 92,5% in Gruppe A und 100% in Gruppe B (p=0,038). In der Gruppe A kam es bei 5 Patienten zu einem Stentverschluss (alle Patienten wurden primär wegen AFC Verschluss gestentet) und bei 1 Patient zu einer Restenose (primär AFC Stenose). In der Gruppe B gab es kein postoperatives Versagen der Rekonstruktion (p=0,02). Die pri-mären Offenheitsraten nach 1 Jahr waren 80% vs. 100% (p=0,007) und die sekundären Offenheitsraten 84% vs. 100% (p=0,01) für Gruppe A und B. In der Gruppe A musste eine Majoramputation durchgeführt werden. Überlebensraten nach 1 Jahr waren 88% and 90% für Gruppe A und B (p=0,51).Schlussfolgerung. Bei Verschlusserkrankung der AFC ist BASI eine the-rapeutische Option mit gutem primärem technischem Erfolg, kurzer Aufenthaltsdauer und niedriger Rate an WHS. Die Offenheitsraten bioresorbierbarer Stents sind jedoch signifikant schlechter im Ver-gleich zur Leisten TEA. Langzeituntersuchungen sind notwendig, um optimale Patientenselektion, Rate an Stentspätverschlüssen, Einfluss auf sekundäre offene chirurgische Verfahren und Kosteneffizienz zu evaluieren.
Alleinige Stentgraftversorgung von langstreckigen AFSVerschlüssen ausreichend?
Einleitung. Langstreckige symptomatische Läsionen der A. femoralis superficialis stellten in jüngster Vergangenheit eine Indikation zum operativen Vorgehen dar. Ergebnisse aktueller Studien zeigen identische Durchgängigkeitsraten endovaskulärer ePTFE Stentgrafts und klas-sischer Kunststoffbypässe bei Implantation oberhalb des Kniegelenk-spalts. Ziel dieser Arbeit war festzustellen, in wieweit eine Einstrom-verbesserung, TEA des Leistenverteilers mit Erweiterungspatchplastik
zusätzlich zur Endograftimplantation in die A. femoralis superficialis (Anwendung des Hybridverfahrens), zur Behandlung der Pathologie der A. femoralis nötig ist. Material und Methode. Retrospektive Analyse unserer prospektiv ange-legten Datenbank zur Implantation eines Stentgrafts in die A. femoralis superficialis bei symptomatischer pAVK. In dem Zeitraum von 10.2010 bis 07.2012 wurden 74 Patienten (32 Männer, medianes Alter 72 Jahre, Range 50–89) behandelt. Die A. femoralis superficialis wurde rekanali-siet und eine Viabahn-Endoprothese implantiert (76 Extremitäten, 106 Viabans). Bei stenosierenden und okkludierenden Prozessen der Femo-ralisgabel erfolgte zusätzlich eine TEA mit Erweiterungspatchplastik. Analysiert wurden präoperative, operative und postoperative Follow-up-Daten. Erhoben wurde eine Anamnese, klinische Untersuchung, Duplexsonographie sowie Ankle Brachial Index (ABI) nach 6, 12, 24.Ergebnisse. Typische Risikofaktoren waren vorhanden und sind lite-raturgleich. Überwiegende Anzahl der Patienten wiesen eine schwere Claudicatio intermitens sowie Gewebeuntergang auf (Rutherford 3–5). Rechtes Bein war in 50%, das linke in 47% und beide Beine in 3% be-troffen. Mittlere Läsionslänge der A. femoralis superficialis betrug 131,22 mm. Mittlere implantierte Stentgraftlänge lag bei 169,46 mm (Range 50–250 mm). Bei 27 Patienten (36,49%) musste zur Einstromver-besserung eine TEA des Leistenverteilers mit Erweiterungspatchplastik zusätzlich zur Stentgraftimplantation in die A. femoralis superficialis (Hybridchirurgie) durchgeführt werden. Primäre Offenheitsrate der Rekonstruktionen lag nach 6 Monaten bei 96,05%, nach 12 Monaten bei 90,78% und nach 24 Monaten bei 88,16%.Schlussfolgerung. Endovaskuläre Behandlung der langstreckigen sym-ptomatischen Läsionen der A. femoralis superficialis mittels eines Stentgrafts oberhalb des Kniegelenkspalts zeigt in der Literatur und im eigenen Krankengut sehr gute Ergebnisse. In 36% aller Fälle ist jedoch eine Verbesserung des Einstromes nötig. Dieser Fakt fordert die Durch-führung der Behandlung aus einer Hand (Beherrschung der offen chir-urgischen und endovaskulären Methoden).
Offene und endovaskuläre femoropopliteale Interventionen im Vergleich ihrer 5Jahres Ergebnisse
Eva Schönefeld1, Christina Weber2, Laura Marie Lang2, Nani Osada2, Giovanni Torsello3
Einleitung. Ziel der durchgeführten Studie ist die Erfassung von Lang-zeitergebnissen offener und endovaskulärer Verfahren der femoropo-plitealen Revaskularisation. Methoden. Patienten mit primärer Stenttherapie wurden im Zeitraum 2006–2009 prospektiv erfasst, die femoropolitealen Bypasseingriffe (P1–3) wurden dokumentiert und über ein mittleres Follow-up von 60 Monaten nachuntersucht. Insgesamt wurden 136 Beine mit 178 Stents versorgt (endovaskuläre Gruppe: ER) und 136 Patienten mit 142 Bypäs-sen (offene Gruppe: OR). Beide Kollektive waren in ihren demografi-schen Parametern und Komorbiditäten vergleichbar; in Hinblick auf den Läsionstyp waren jedoch in der OR 100% TASC C/D-Läsion, in der ER nur 39,0%.CLI-Patienten waren bei OR in 54,9% vorhanden und bei ER zu einem Drittel (33,7%). Ergebnisse. Nach einem mittleren Follow-up von 60,0 Monaten lag die primäre Offenheitsrate bei OR bei 53,6% versus 50,2% bei ER (p=0,23; OR 1,3). Betrachtet man das TASC C/D-Subkollektiv bei ER im Ver-gleich zum Bypass-Kollektiv, so ist die primäre Offenheit nach 5 Jahren 46,6% (ER versus OR; p=0,57; OR 1,2). Die sekundäre Offenheit nach 5 Jahren ist für beide Gesamtkollektive signifikant unterschiedlich zu-gunsten ER (p=0,04; Odds Ratio 1,9). Betrachtet man jedoch das TASC C/D Subkollektiv, so sind die sekundären Offenheitsraten similär (p=0,21; OR 1,7). In den IC Extremitäten ist der Unterschied in der se-kundären Offenheit ebenfalls signifikant (p=0,03; OR 2,5), gleicht sich
Abstracts
472 | Gefässchirurgie 5 · 2013
aber in der CLI-Gruppe an (p=0,77; OR 1,2). Es fanden sich 6 Majoram-putationen bei OR und 4 bei ER-Gruppe ohne signifikanten Gruppen-unterschied (p=0,57; OR 1,3). Signifikanz erreichte das Überleben bei ER mit 74,5% nach 5 Jahren versus 54,5% bei OR (p=0,04; OR 1,7) Die Subanalyse erbrachte eine entsprechende Signifikanz für die Stents in TASC C/D Läsionen mit einer höheren Odds Ratio von 2,3.Schlussfolgerung. Im Vergleich zu den offenen Rekonstruktionen zeigt auch die endovaskuläre Versorgung in der Oberschenkel- und Popli-tealetage gute Langzeitergebnisse. Unabhängig vom klinischen Be-schwerdebild (IC vs. CLI) als auch von der Läsionsmorphologie (TASC) ist die primäre Stenttherapie ein effektives, gleichberechtigtes Verfah-ren.
PAVK – Endo vs. Bypass II
Die präoperative periphere Intervention – ein negativer Prädiktor für das Bypassoutcome
Sheila Mirzakhyl1, Silvio Rohm1, Holger Staab1, Nicole Kramer1, Olaf Richter2
Einleitung. Major-Amputationen sind trotz der weit fortgeschrittenen Möglichkeiten und der sprunghaften Entwicklung endovaskulärer und gefäßchirurgisch rekonstruktiver Techniken im letzten Jahrzehnt bei paVK-bedingter Nekrosen oder fortgeschrittenem diabetischen Gan-grän nicht immer vermeidbar. Ziel der Studie war die Evaluierung des Outcomes der Major-Amputationen an einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit hochspezialisierter Gefäßchirurgie unter Berücksichtigung der tatsächlich erfolgten prothetischen Ver-sorgung.Material und Methoden. In der prospektiven Studie wurden alle Pa-tienten mit Major-Amputationen im Zeitraum 11/2010–02/2012 ein-geschlossen. Die orthopädietechnische Versorgung erfolgte durch 2 unterschiedliche Sanitätshäuser mit spezialisierter Prothesentechnik-abteilung. Die Daten wurden anhand erstellter Fragebögen und Ergeb-nissen initialer prä- und postoperativer Untersuchung, sowie Nach-untersuchung nach 6–8 Monaten erhoben.Ergebnisse. In die Studie wurden n=42 Patienten mit einem durch-schnittlichen Alter von 74,2 (49–92) und einer Geschlechtsverteilung von 14-mal männlich, 28-mal weiblich eingeschlossen. Amputations-ursache war bei 13 Patienten eine Diabetes bedingte Gangrän, bei 29 Patienten eine austherapierte paVK. Hauptamputationshöhe war der Oberschenkel (n=30), gefolgt von dem Unterschenkel (n=11) und der Hüfte (n=1). Ausschlusskriterien (multivariat) für eine prothetische Versorgung waren: Demenz (33%), Kontrakturen der angrenzenden Gelenke (12%), schwere systemische Begleiterkrankungen (54%), Schä-digung der kontralateralen Extremität (17%). Prothetisch versorgt wur-den lediglich 13 der 42 Patienten. Alle prothetisch Versorgten wurden im Vorfeld multipel operativ oder interventionell behandelt. Im Erfas-sungszeitraum verstarben zwei prothetisch versorgte Patienten (2/13). In der Verlaufskontrolle waren lediglich drei Patienten des Gesamtkollek-tivs Außenbereichsgeher und nutzten die Prothese mehr als 1 h/d.Schlussfolgerung. Langzeitstudien über die prothetische Versorgung von paVK-Patienten fehlen. Trotz steigendem Anspruchsdenken von Patienten und Angehörigen besteht eine Diskrepanz zur Anzahl der orthopädietechnischen Versorgungen. Hauptursache für eine fehlende Prothesenversorgung sind die schweren Begleiterkrankungen und die Folgeerscheinungen des hohen Durchschnittsalters (unzureichende Motivation, fehlende Kraft und Koordination). Eine sinnvolle prothe-tische Versorgung nur bei einem geringen Anteil der Patienten realis-tisch.
Rekanalisation eines langstreckigen AFSVerschlusses mittels Stentgraft – eine Illusion?
Einleitung. Ziel der Studie ist die klinische Evaluation der Offenheits-raten der Rekanalisation von langstreckigen Stenosen und Verschlüssen der Arteria femoralis superficialis mittels Viabahnendoprothese zur Behandlung der symptomatischer pAVK. Der Vergleich der Ergebnis-se erfolgte anhand der vorhandenen Daten (Bypass-Operationen und Stentimplantationen) aus der Literatur.Material und Methode. Über einen Zeitraum von Oktober 2010 bis zum Juli 2012 wurden 74 Patienten (42 Frauen, 32 Männer, Durchschnitts-alter: 72 Jahre) interventionell und operativ behandelt. Die A. femoralis superficialis wurde rekanalisiert und anschließend mit Viabahnendo-prothesen (106 Prothesen, Länge 50–250 mm, 76 Extremitäten) ver-sorgt. Präoperativ und postoperativ, sowie nach 6, 12 und 24 Monaten, erfolgte die Erfassung folgender Parameter: klinische angiologische Untersuchung, Einteilung nach Rutherford, Ankle Brachial Index, du-plexsonographische Untersuchung.Ergebnisse. Die mittlere AFS Läsionslänge betrug 131,22 mm. Die mitt-lere eingesetzte Stentgraftlänge betrug 169,46 mm. Von 74 Patienten wurden 73 über einen Zeitraum von 32 Monaten beobachtet, ein Patient verstarb infolge kardiovaskulärer Komplikationen. Die primäre Offen-theitsrate nach 6 Monaten betrug 96,05%, bei Verschluss von 4 Viabah-nendoprothesen (3 wegen Absetzten der Antikoagulation, 1 Patientin bei Gartenarbeit über 1,5 h in Kniestellung (Beugung/Knickung). Nach 12 Monaten lag die Offentheitsrate bei 90,78%, bei Verschluss von insge-samt 7 Viabahnendoprothesen. Nach 24 Monaten lag die Offenheitsrate bei 88,16%, bei Verschluss von insgesamt 9 Viabahnendoprothesen. Bis dato (32 Monate) liegt die Offenheitsrate bei 86,84%, bei Verschluss von insgesamt 10 Viabahnendoprothesen.Schlussfolgerung. Die Behandlung der Patienten mit Claudicatio inter-mittens bei langstreckigen Stenosen und Verschlüssen der AFS mittels einer Viabahnendoprothese, ohne Tangierung der eventuellen Bypass-landungszonen oberhalb des Kniegelenksspaltes, könnte mittel der Wahl werden. Die primäre Offenheitsrate der Viabahnendoprothese in dem o. g. Beobachtungszeitraum, bei gleichzeitiger ausreichender dualer Thrombozytenaggreationshemmung liegt bei über 90% und ist damit besser als die Ergebnisse der BMS und DES. Auch Kunststoff-bypässe haben vergleichbare oder niedrigere Durchgangsraten. Ferner sind reduzierte Komplikationsrate und schnelle Genesung/Mobilität sowie verkürzter Krankenhausaufenthalt bei minimal-invasiver Chir-urgie von Bedeutung.
Erste Erfahrungen mit dem neuen dual component Gore Tigris Stent® in der Therapie der ArteriafemoralissuperficialisStenosen und Verschlüsse
Kazim Oguz Coskun1, Tomislav Stojanovic1
1KlinikumWolfsburg
Ziel. Die Therapie von A.-femoralis-superficialis(AFS)-Stenosen und -Verschlüssen mit „bare metal stents“ wird kontrovers diskutiert. Seit Mai 2012 ist der neue dual component Tigris Stent® (W.L.Gore) auf dem Markt und soll sich durch sein neues Design besser an die schwierigen anatomischen Verhältnissen in der AFS anpassen können. In unserer Analyse, evaluieren wir die ersten Erfahrungen mit dem Gore Tigris Stent® in der Therapie der AFS Stenosen und Verschlüsse in der täg-lichen klinischen Praxis.Methode. Es wurden Patienten mit AFS Stenosen und Verschlüssen ein-bezogen und nach den TASC Kriterien klassifiziert. In unserer Ana-lyse evaluieren wir retrospektiv die Offenheitsrate des Tigris Stents. Die meisten Eingriffe wurden beim Cladicatio intermittent durchgeführt (14 Patienten). Anamnese, DSA und nichtinvasive diagnostische Maß-nahmen wurden prä und postprozedural evaluiert. Patientendemogra-
473Gefässchirurgie 5 · 2013 |
phie und Risikofaktoren wurden analysiert. Bei allen Patienten erfolgte das Follow-up für mindestens 6 und maximal 12 Monaten.Ergebnisse. 16 Patienten wurden analysiert. Das mittlere Alter lag bei 69,6±10,1 Jahre, 7 Frauen (44%) und 9 Männer (56%). 5 waren Diabe-tiker (31%), 44% die Läsionen waren Totalverschlüsse und 2 Patienten hatten eine kritische Beinischämie. 11 (78%) Patienten erhielten eine primäre Intervention, der Rest waren Redo-Eingriffe. Der Primärerfolg lag bei 100% ohne In-hospital-Mortalität oder Morbidität. Die Mediane Stent-Diameter war 6 mm. Der mittlere präpozedurale ABI war 0,51, postoperativ ABI 0,91 mit einer primären Offenheitsrate von 83,3%. 5 Patienten mussten operiert werden und erhielten einen femoro-popli-tealen Bypass. Alle Patienten hatten das gleiche Thrombozytenaggre-gationshemmer-Protokoll. Die retrospektive Analyse zeigt, dass TASC-D-Läsionen ein signifikanter Risikofaktor für frühe Stent-Dysfunktion und Verschlüsse war. Es wurde keine Amputationen notwendig im 12-Monatsverlauf.Schlussfolgerung. Die primäre Offenheitsrate des neuen Gore Tigris Stent® zeigt optimistische Ergebnisse, wenngleich langstreckige TASC-D-Läsionen mit einer erhöhten Verschlussrate vergesellschaftet waren. Unsere Single-Center-Erfahrung in einem geringen Patientenkollektiv zeigte eine akzeptable Offenheitsrate und Effektivität in der Therapie der lange AFS-Läsionen mit dem neuen dual component Gore Tigris Stent®.
Der crurale und pedale Composite Bypass mit der Propaten® Prothese – Frühergebnisse und kritische Wertung
Einleitung. Die Früh- und Langzeitergebnisse peripheren Bypasschir-urgie mit autologer Vene werden beim langstreckigen Verschluss durch keine andere Form der interventionellen oder operativen Therapie erreicht. Bei unzureichender autologer Vene stellt sich die Frage nach zusätzlicher Verwendung einer Gefäßprothese. Hier steht die heparin-beschichtete PTFE-Prothese (Propaten®) für sehr distale Rekonstruk-tionen zur Verfügung.Material und Methode. Bei kritischer Ischämie wurden von der Länge her nicht ausreichende autologe Restvenensegmente mit einer heparin-beschichteten PTFE-Prothese kombiniert. Die autologe Vene wurde als distaler Anteil eines Composite Bypasses entweder mit einem oder zwei arteriellen curalen oder pedalen Anschlussgefäßen anastomosiert. Im Einzelfall wurde eine adjuvante distale AV-Fistel angelegt. Nachunter-suchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 18, 24 Monaten in Hinsicht auf By-passfunktion und Gliedmaßenerhalt.Ergebnisse. Zwischen 06/10 und 05/13 erfolgten bei 34 Patienten (16 Männer und 18 Frauen; 79±9,8 Jahre) mit kritischer Ischämie (2-mal akute Ischämie, 35-mal chronische kritische Ischämie) 37 Bypassopera-tionen mittels eines Propaten®-Composite Bypasses an 35 Extremitäten. 23 Patienten waren arteriell 1- bis 4-mal voroperiert. Für den distalen Bypassanteil (42 Venensegmente) wurde 13-mal V. saphena magna, 26-mal Armvene, 2-mal V. saphena parva und einmal V. femoralis super-ficialis implantiert. Die Composite-Anastomose lag in 16 Fällen am distalen Unterschenkel. Distal wurde 31-mal eine crurale Arterie und 13-mal eine pedale Arterie anastomosiert. In 14 Fällen wurden zwei arterielle Anschlussgefäße anastomosiert (13-mal Brückenbypass) und eine adjuvante AV-Fistel in 15 Fällen angelegt. 4 Patienten verstarben innerhalb von 30 Tagen. Vier Beine wurden innerhalb von 6 Monaten, 3-mal trotz offenem Bypass, amputiert. In einem Fall kam es zur tiefen Wundinfektionen mit Prothesenbeteiligung. Nachoperationen oder Interventionen waren bei 8 Rekonstruktionen erforderlich. Die primä-re und sekundäre Offenheit, Beinerhalt und Überleben betrugen nach 12 Monaten 40%, 63%, 85% und 68% bei einer mittleren Nachbeobach-tungszeit von 10 Monaten.
Schlussfolgerung. Die Implantation der Propaten®-Prothese in Form eines femorodistalen Composite Bypasses liefert akzeptable Frühergeb-nisse insbesondere in der Rezidivsituation. Die langfristige Funktion dieser Rekonstruktionen muss abgewartet werden.
Behandlungsaspekte bei cruralen Pseudoaneurysmen
Alexandra Gratl1, Josef Klocker1, Marius Wick2, Martin Freund2, Gustav Fraedrich1
Einleitung. Iatrogen verursachte Pseudoaneurysmen (PA) im Bereich der Unterschenkelarterien stellen ein seltenes, aber in der Behandlung komplexes Problem dar. Ursache können einerseits gefäßchirurgische Interventionen sein, andererseits orthopädische/unfallchirurgische Operationen. Therapeutisch stehen neben dem konservativen Manage-ment auch eine operative Versorgung oder endovaskuläre Methoden zur Verfügung.Material und Methode. Retrospektiv wurden alle Patienten, die im Zeit-raum von 01.01.2003 bis 31.12.2012 in unserer Institution aufgrund eines cruralen PAs in konservativer, offen chirurgischer oder endovaskulärer Behandlung waren, aufgearbeitet. Ausgewertet wurden: Ursache, Be-handlungsverfahren, Outcome inkl. vaskuläre Re-Intervention, Lang-zeit-Offenheit und Extremitätenerhalt.Ergebnisse. Insgesamt wurde im Untersuchungszeitraum bei 30 Patien-ten ein crurales PA diagnostiziert. Ursächlich waren in 27 Fällen (90%) gefäßchirurgische Interventionen (25 Katheter-Thrombektomien; 1 endoskopische Perforansvenen-Ligatur; 1 Intervention mit Aspirations-thrombektomie). Bei 3 Patienten (10%) war eine orthopädische/unfall-chirurgische Operation die Ursache des PAs. Lokalisation der PAs: Truncus tibiofibularis (n=4; 13,3%), A. tibialis posterior (n=10; 33,3%) bzw. anterior (n=5; 16,7%) und A. fibularis (n=11; 36,7%). Als Thera-pie wurde bei 3 Patienten (10%) eine operative Versorgung gewählt, 13 (43,3%) wurden endovaskulär behandelt und 14 (46,7%) konservativ. In der Gruppe der endovaskulär versorgten Patienten wurde 9-mal ein En-dograft implantiert, der sich im weiteren Verlauf (medianer Nachkont-rollzeitraum: 6,9 Monate) in 8 Fällen verschloss. Bei 4 Patienten wurde eine Embolisation durchgeführt. Bei allen operativ oder endovaskulär behandelten Patienten waren bezüglich des PAs keine Re-Interventio-nen erforderlich. Bei 4 Patienten wurde im weiteren Krankheitsverlauf eine Major-Amputation notwendig, diese stand allerdings nicht in Zu-sammenhang mit dem Auftreten des PA.Schlussfolgerung. Crurale arterielle PAs sind zumeist Folge vaskulä-rer Interventionen, häufiger nach operativer Thrombektomie als nach endovaskulären Verfahren. Vielfach ist eine konservative Behandlung möglich. Die Wahl der Therapie hängt einerseits von der Größe und der Lokalisation des PAs, andererseits vom Auftreten von Beschwerden ab. Die endovaskuläre Behandlung mit Endografts führt nicht zu den erhofften Ergebnissen, da die Langzeitoffenheitsrate gering ist. Zur Ver-meidung sollten crurale Ballon-Katheter-Thrombektomien Führungs-draht-gesteuert und unter Bildwandlerkontrolle erfolgen.
Anastomosenmodifikationen bei femorodistalen Bypässen mit heparinbeschichteten Allografts – Spielerei oder unverzichtbar?
Peter Knez1, Patrick Samp1, Farzin Adili1
1KlinikumDarmstadt
Einleitung. In der Bypasschirurgie gelten distale Anastomosenmo-difikationen bei Verwendung alloplastischer Prothesen als mögliche Strategie zur Erhöhung der Funktionsraten. Seit der Einführung hepa-rinbeschichteter Gefäßprothesen wird auf diese Techniken allerdings immer häufiger verzichtet. Die Fragestellung der vorliegenden retros-pektiven Analyse lautet daher ob heparinbeschichtete PTFE-Prothesen
Abstracts
474 | Gefässchirurgie 5 · 2013
mit zusätzlicher Modifikation der distalen Anastomose unterschiedli-che Funktionsraten im Vergleich zu alloplastischen Rekonstruktionen ohne Modifikation aufweisen.Material und Methode. Eingeschlossen wurden alle Patienten die von April 2009 bis März 2012 aufgrund kritischer Extremitätenischämie einen femoro-distalen Bypass unterhalb des Kniegelenks erhielten. Die demographischen Daten, Komorbiditäten, Rekonstruktionsverfahren, Überlebensrate, Extremitätenerhalt sowie Offenheitsraten wurden er-fasst.Ergebnisse. Bei 178 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie wurden 210 femorodistale Bypässe mit infrapoplitealem Anschluss angelegt. Hierbei fanden sich 160 autolog venöse Bypässe (VEN) und 50 alloplastische (ALLO). Bei 26 alloplastischen Bypässen wurde eine distale Anastomosenmodifikation vorgenommen (ALLO+). 13 Linton-patches, 8 St. Mary‘s Boots, 2 Veneninterponate und 3 Brückenvenen. Der distale Anschluss der Rekonstruktionen mit Anastomosenmodifi-kation erfolgte auf die A. poplitea (P3) (n=6), A. tibialis anterior (n=13), A. tibialis posterior (n=2), Truncus tibiofibularis (n=3) und A. fibularis (n=3). Alle drei Gruppen (VEN, ALLO, ALLO+) wiesen bezüglich Al-ters-, Geschlechts- und Komborbiditätenverteilung keine Unterschiede auf. 1- und 2-Jahres-Überlebensraten bei ALLO+ lagen im Vergleich zu ALLO bei 88% und 84% vs. 74% und 74%, der 1- und 2-Jahres-Extremi-tätenerhalt bei 60% und 56% vs. 70% und 65% und die primären 1- und 2-Jahres-Offenheitsraten bei 48% und 40% vs. 65% und 52%. Bei den nichtmodifizierten Bypässen lag der distale Anschluss jedoch zu 70% auf dem P3-Segment mit einer 2- oder 3-Gefäßversorgung des Beines gegenüber einer 1-Gefäßversorgung in der ALLO+-Gruppe. Bei 106 Ve-nenbypässen lag das 1- und 2 Jahres-Überleben bei 87% und 76%, der 1- und 2-Jahres-Extremitätenerhalt bei 79% und 67% und die primären 1- und 2-Jahres-Offenheitsraten bei 72% und 57%.Schlussfolgerung. Die zusätzliche Anwendung einer distalen Anasto-mosenmodifikation bei heparinbeschichteten Prothesen führte im untersuchten Krankengut zu keiner Verbesserung der Funktionsraten. Die überwiegend distalere Anastomosenlokalisation bei Ein-Gefäß-Versorgung legt jedoch einen negativen Bias in der ALLO+-Gruppe nahe, so dass im Einzelfall bei schmalen, stark veränderten Anschluss-gefäßen eine Anastomosenmodifikation erwogen werden sollte.
Armvene – eine vernachlässigte Alternative in der peripheren Bypasschirurgie?
Einleitung. Die Verwendung der autologen Vena saphena magna führt zu sehr guten Langzeitergebnissen in der peripheren Bypasschirurgie. Bei unzureichender Vena saphena magna bietet sich als Alternative zum kleinkalibrigen prothetischen Ersatz die Verwendung der autologen Armvenen an. Material und Methode. Bei unzureichender Vena saphena magna wurde beim peripheren Bypass zum Erreichen der notwendigen Bypasslänge autologe Armvene entweder als einzelnes Segment oder kombiniert mit anderen autologen Venensegmenten implantiert. Bei unzureichender Länge wurde die Armvene auch mit einer Gefäßprothese (PTFE oder Omniflow) kombiniert und dabei der distale Bypassanteil mit Armvene angelegt. Nachuntersuchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 18, 24 Monaten in Hinsicht auf Bypassfunktion und Gliedmaßenerhalt.Ergebnisse. Zwischen 06/10 und 05/13 erfolgten bei 117 Patienten (71 Männer und 46 Frauen; 74±10,7 Jahre) 129 Bypassoperationen unter Verwendung von Armvene an 120 Extremitäten. In 116 Fällen lag eine chronisch kritische oder akute Extremitätenischämie vor. In 73 Fällen (57%) war arteriell 1- bis 4-mal voroperiert. 71 Vena cephalica Segemente und 111-mal Vena basilica zur Anwendung. In 86 Fällen (67%) konnte mit anderen Venensegmenten ein komplett autologer Bypass und in 43 Fällen (33%) ein Composite-Bypass angelegt werden. 17-mal erfolgte ein
poplitealer und in 112 Fällen ein cruraler oder pedaler Anschluss bzw. ein Ersatz eines distalen Bypasses. Komplexe sequentielle Revaskula-risationen wurden 28-mal angewandt. Bei einigen Rekonstruktionen wurde im Einzelfall auch eine adjuvante AV-Fistel angelegt. Sieben Pa-tienten verstarben innerhalb von 30 Tagen. Vier Beine wurden inner-halb von 30 Tagen amputiert. Insgesamt kam es innerhalb von einem Jahr zu 11 Majoramputationen. Die primäre und sekundäre Offenheit, Beinerhalt und Überleben betrugen nach 24 Monaten 58% (autologe Vene 66%, Composite 41%), 66% (autologe Vene 75%, Composite 41%), 80% (autologe Vene 85%, Composite 69%) und 69% bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 14 Monaten.Schlussfolgerung. Die Verwendung von Armvene erlaubt in vielen Fäl-len eine komplett autologe Bypasskonstruktion mit guter Prognose. Bei unzureichender Venenlänge kann auch die Composite-Technik zur Anwendung kommen. Die Frühergebnisse sind für komplett autologe Bypässe gut und für Composite-Rekonstruktionen zufriedenstellend.
PAVK – kritische Ischämie
Vergleich von Reintervention und Amputationsraten zwischen den FirstlineTherapien in Patienten mit kritischer Beinischämie
Theodosios Bisdas1, Ute Ludwig2, Arne Stachmann1, Alexander Zimmer-mann2, Giovanni Torsello1, Hans-Henning Eckstein2
Einleitung. Ziel dieser Studie war die retrospektive Analyse der First-line-Therapien in Patienten mit kritischer Beinischämie in zwei gefäß-chirurgischen Universitätskliniken.Material und Methode. Zwischen Januar 2009 und März 2013 wurden alle Patienten mit kritischer Beinischämie (Stadium III und IV nach Fontaine) in die Studie eingeschlossen und analysiert. Folgende Para-meter wurden erfasst: Art der Behandlung (offen-chirurgisch, endo-vaskulär, konservativ), Risikofaktoren, Komplikationen, Mortalität, und Reinterventions- sowie die Amputationsrate. Eine logistische Re-gressionsanalyse wies die Risikofaktoren für Reintervention (RI) oder Majoramputation (MA) nach.Ergebnisse. Zweihundertzwölf Patienten (n=212) wurden in die Studie eingeschlossen. Der Studienkohort bestand aus 97 Diabetikern (46%), 101 Patienten unter Statintherapie (48%), und 84 Rauchern (40%). Die bevorzugte First-line-Therapie war die endovaskuläre in 96 Patienten (Gruppe I, 45%), die offen-chirurgische in 108 Patienten (Gruppe II, 51%) und ein Hybridverfahren in 8 Patienten (Gruppe III, 4%). Kein Pa-tient wurde in diesem Zeitraum konservativ behandelt. Ulzerationen bzw. Gangrän wurden in 147 Patienten festgestellt [68%, Gruppe I: 70% (n=68), Gruppe II: 68%, (n=73) und Gruppe III: 50% (n=4); p=0,32]. Die behandelten Gefäße waren die A. femoralis in 165 Patienten (78%), die A. poplitea in 98 (46%) und die cruralen Arterien in 56 Patienten (26%). Die RI-Raten waren statistisch schwach höher in Gruppe I [Gruppe I: 52% (n=48/93) versus Gruppe II: 37% (n=39/106); p=0,050]. Diabetes mellitus war der Hauptrisikofaktor für RI in beiden Gruppen (Grup-pe I: OR: 0,42, 95% CI: 0,17–0,97; p=0,02), Gruppe II: OR: 5,39, 95% CI: 2,16–13,44; p=0,003). Die MA-Raten waren vergleichbar zwischen den Prozeduren [Gruppe I: 10% (n=9/92) versus Gruppe II: 12% (n=13/106); p=0,74]. In beiden Gruppen erhöhte jede RI das Risiko einer MA (Grup-pe I: OR: 9,54, 95% CI: 1,11–82,13; p=0,039, Gruppe II: OR: 6,86, 95% CI: 1,63–28,91; p=0,009).Schlussfolgerung. Diese Pilot-Studie zeigt vergleichbare Anwendungs-rate zwischen endovaskulärer und offen-chirurgischer Behandlung als First-line-Therapie in Patienten mit kritischer Beinischämie. Obwohl die endovaskuläre Behandlung häufiger zur RI führte, war die Amputa-tionsrate nach beiden Prozeduren vergleichbar. Umfassende, multizen-
475Gefässchirurgie 5 · 2013 |
trische Studien sind erforderlich um den Stellenwert der verschiedenen Behandlungsstrategien zu evaluieren.
Kritische Beinischämie: Welche Patienten haben ein höheres Risiko für „no option critical limb ischemia“?
Gabriel Inaraja1, Maria Concepción Bernardos Alcalde1, Jose Antonio Lechón Saz1, Vicente Manuel Borrego Estella1, Ernest Spitzer Cano1, Gerardo Pastor Mena1, Miguel Ángel Marco Luque1
1HospitalUniversitarioMiguelServet
Einleitung. Zwischen 10% und 30% der Patienten mit Kristicher Bein-ischämie (KBI) haben keine Chancen, revaskularisiert zu werden. In diesen Fällen sollte man bei einer konservativen Behandlung bleiben und wenn die Gewebeschäden zu groß sind, muss man eine primäre Amputation durchführen.Material und Methoden. Die Daten von 202 Patienten, die wegen KBI eingewiesen und mit Knöchel-Arm-Index und AngioCT/Angiographie diagnostiziert wurden, wurden in einer Datenbank gesammelt. Um die Risikofaktoren (RF) zu bestimmen, wurde eine „per-patient“ Analyse mit dem Programm SPSS gemacht.Ergebnisse. Von den 202 Patienten wurden 80 (39,2%) als „no op-tion“ diagnostiziert. Es gab keine statischen Unterschiede je nach Ge-schlecht (p=0,609), Bluthochdruck (p=0,290), Raucher (p=0,568), KHK (p=0,232), Niereninsuffizienz (p=0,111) und Patienten mit vorherigen chirurgischen Revaskularisationen (p=0,970). Wir haben folgende RF gefunden: Diabetes (p=0,016; RR=1,3), hilfsbedürftige Patienten (p=0,024; RR=1,5) und einen niedrigen Knöchel-Arm-Index (0,39 vs. 0,46; p=0,028). Diese Patienten sind länger im Krankenhaus gewesen (42,8 vs. 29,1 Tage; p<0,001) und hatten ein größeres Amputationsrisiko (Major-Amputation, p<0,001; RR=26).Schlussfolgerung. Diabetes, Hilfsbedürftigkeit und ein niedriger Knö-chel-Arm-Index sind Risikofaktoren und bedeuten eine schlechtere Prognose bei Patienten mit Kritischer Beinischämie.
Gefäßchirurgische Argumente gegen das AngiosomKonzept am Fuß
Gerhard Rümenapf1, Janine Dentz1
1Diakonissen-Stiftungs-KrankenhausSpeyer
Einleitung. Das Angiosom-Konzept stammt aus der plastischen Chi-rurgie und soll helfen, durch gezielte Revaskularisation des Gewebe-gebietes, in dem die Fußläsion liegt, das gefäßmedizinische Ergebnis zu verbessern [1]. Zu beachten ist, dass die Angiosome zunächst die normale Anatomie nicht erkrankter Gefäße widerspiegeln, und dass es insbesondere für die Zehendurchblutung unterschiedliche Angiosom-Konzepte gibt. Wie weit das auch für das diabetische Fußsyndrom gilt, ist nicht bekannt. Unklar ist auch, ob das Angiosom-Konzept für die pedale Bypass-Chirurgie hilfreich ist. Methoden. Zwischen 03/1999 und 12/2012 wurden in unserem Hause 372 pedale Bypasses angelegt. Zwischen Januar 2010 und Dezember 2012 wurden insgesamt 96 pedale Bypasses durchgeführt (69 auf die Art. dorsalis pedis, 27 auf die Art. tibialis posterior). Bei 12 Patienten gab es die Wahl zwischen Art. dorsalis pedis und Art. tibialis posterior als Anschlussgefäß. Bei 17 der 90 Patienten war der Fußbogen intakt. Je nach Angiosom-Konzept (Zehen komplett durch Art. tibialis posterior versorgt oder dorsal von Art. dorsalis pedis versorgt) waren zwischen 20 und 40% der Patienten mit den pedalen Bypasses angiosomgerecht versorgt. Schlussfolgerung. Die Angiosom-Theorie ist schon deshalb kritisch zu bewerten, weil es verschiedene Angiosom-Konzepte gibt. Endovaskulä-re Spezialisten können mit großem Aufwand „angiosomgerecht“ revas-kularisieren, indem sie verschlossene Fußarterien rekanalisieren. Der Gefäßchirurg muss mit dem zufrieden sein, was an Fußarterien noch
anschlussfähig ist. Hat er die Wahl, dann nimmt er das Gefäß, das ihm am aussichtsreichsten für einen Bypass erscheint. Unsere Daten zeigen, dass das meist nicht angiosomgerecht ist. 1. Alexandrescu V et al (2012) Scand J Surg 101:125–31
Intervention mit Lyse bei akuter Extremitätenischämie – wie oft erfolgreich? Ergebnisse eines universitären Zentrums
Fragestellung. Periphere Interventionen werden bei der Extremitäten-ischämie zunehmend als Therapie der ersten Wahl eingesetzt. Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Evaluation der interventionellen Therapie bei akuter Extremitätenischämie hinsichtlich des klinischen Erfolgs, der Morbidität und Mortalität und unter besonderer Berück-sichtigung des Verfahrenswechsels bzw. der Re-Intervention.Methode. Retrospektive Analyse aller Patienten, die im Zeitraum von 1/2008 bis 10/2010 bei akuter Extremitätenischämie interventionell be-handelt wurden. Ergebnisse. Im Untersuchungszeitraum wurden 48 Patienten mit einem Altersmedian von 80 Jahren bei akuter Extremitätenischämie interventionell behandelt. Das Verschlussalter betrug im Median 1 Tag (1–10 Tage). Ursächlich war in 50% eine Thromboembolie, in 45,8% eine arterielle Thrombose und bei jeweils einem Patienten (2,1%) eine Plaqueembolisation nach Herzkatheter. Als Indexprozedur erhielten 60,4% eine alleinige Lyse mit Urokinase, 31,3% eine Lyse plus Aspirati-onsthrombektomie. Weitere Verfahren waren die alleinige Aspirations-thrombektomie, die Ballondilatation plus Stentimplantation und bzw. deren Kombination. Der klinische Erfolg der alleinigen Intervention als Indexprozedur lag bei 43,8% (21/48), wobei die alleinige Lyse eine ge-ringere Offenheitsrate zeigte als Lyse plus Aspirationsthrombektomie (37,9% vs. 53,3%; p=0,357). Re-Intervention bzw. Verfahrenswechsel zur chirurgischen Therapie waren bei 54,2% (26/48) der Patienten nötig. In 20,8% (10/48) kam es zu schwerwiegenden Komplikationen: operations-bedürftige Blutungen 5-mal, Hirnblutung 1-mal, akutes Nierenversagen 3-mal, akuter Herzinfarkt 1-mal. Die Amputationsrate betrug 16,7%, die In-hospital-Mortalität 8,3%. Schlussfolgerung. Bei Patienten mit einer akuten Extremitätenischämie führt die alleinige interventionelle Therapie nur in weniger als 50% der Fälle zum Erfolg. Mehr als die Hälfte der Patienten benötigen Re-Inter-ventionen oder einen Verfahrenswechsel hin zur chirurgischen Thera-pie. Darüber hinaus bewirken Lysetherapie und Kontrastmittelexposi-tion spezifische Komplikationen (Blutungen, Nierenversagen), die die Mortalität der Intervention bei diesem Patientengut bestimmen.
PAVK – Varia I
Kompletter arterieller Unterarmquerschnittsverschluss beim Problempatienten – immer eine Indikation zur Amputation? Ein Fallbericht
Brigitta Lutz1, Christian Reeps1, Hans-Henning Eckstein1
Einleitung. In dieser Falldarstellung wird über eine 48-jährige Patientin berichtet, die im Rahmen einer aktivierten Colitis ulcerosa rezidivie-rende akute Ischämien des linken Armes erlitten hatte. Die durchge-führte Emboliequellensuche zeigte als Ursache der Gefäßverschlüsse
Abstracts
476 | Gefässchirurgie 5 · 2013
einen flottierenden Thrombus im distalen Aortenbogen, welcher in den linken Arm embolisierte. Falldarstellung. Nach primär erfolgreicher Embolektomie der A. bra-chialis und der Unterarmarterien konnte die Patientin bei vollkommen wiederhergestellter Perfusion des linken Arms mit der Maßgabe zur therapeutischen Antikoagulation und immunsuppressiver Therapie der aktivierten Colitis ulcerosa entlassen werden. Wenig später wurde sie erneut wegen eines rezidivierenden Gefäßverschlusses in einer hei-matnahen Klinik vorstellig. Dort erfolgten vier Re-Thrombektomien und die Patientin wurde nach frustraner Revaskularisierung erneut in unserer Klinik vorgestellt. CT-angiographisch konnte hier ein resi-dueller Aortenthrombus ausgeschlossen werden. Aufgrund des jungen Alters der Patientin erfolgten zwei weitere Thrombektomieversuche der Arm- und Unterarmarterien inklusive Kompartmentspaltung sowie eine lokale Langzeit-Lysetherapie. Trotz aller technischen Anstrengun-gen resultierte erneut ein kompletter Verschluss aller Stammarterien ab der distalen A. brachialis. Klinisch zeigte sich eine stark schmerzhafte schwere Ischämie des linken Unterarms mit sensomotorischer Parese der distalen Unterarm- und Handmuskulatur sowie aufgehobenen dis-talen Dopplersignalen und einer transkutanen Sauerstoffsättigung von 4 mmHg. Konsequenterweise wurde daraufhin eine Unterarmamputa-tion indiziert und eine Demarkation abgewartet. Die Schmerztherapie erfolgte oral, intravenös und regional (Leitungsanästhesie). Zusätzlich wurde eine vasodilatative Therapie mittels Alprostadil durchgeführt. Überraschenderweise verbesserte sich im weiteren Verlauf die lokale Si-tuation, sodass bei schrittweiser Schmerzfreiheit, erholter Sensomoto-rik und deutlich verbesserter Kapillarperfusion der Hand mit 31 mmHg in der tcpO2-Messung, auf eine Amputation verzichtet werden konnte. Schlussfolgerung. Auch nach frustranen Revaskularisationsversuchen muss eine akute Unterarmischämie nicht zwangsläufig zur Extremi-tätenamputation führen. Aufgrund der im Vergleich zur unteren Ex-tremität deutlich geringeren Muskelmasse sollten alle konservativen Therapieoptionen ausgeschöpft werden. Möglicherweise ist eine erfolg-reiche Anästhesie des Plexus brachialis in dieser Situation besonders wichtig, da hierdurch neben der Schmerztherapie auch eine maximale Sympathikolyse erzielt werden kann.
Perkutane Angioplastie in Spinalanästhesie: Übertrieben, gefährlich oder doch sinnvoll?
Richard Kellersmann1, Wolfgang Tillenburg2, Karl-Heinz Günther2, Matthias Schneider3, Jürgen Schneider2
Einleitung. Perkutane Interventionen bei pAVK werden in der Regel in Lokalanästhesie durchgeführt. Diese Technik erlaubt eine schmerz-freie Gefäßpunktion bei sehr niedrigem Komplikationsrisiko. Gerade bei mehrfachen Punktionsversuchen und längerer Interventionsdau-er wird diese Anästhesieform vom Patienten oft als nicht ausreichend empfunden. Die Durchführung einer Spinalanästhesie bietet neben der kompletten Schmerzausschaltung der unteren Extremität und der erhaltenen Kommunikation mit dem Patienten auch den potentiellen Vorteil einer peripheren Vasodilatation.Material und Methode. Von 10/2009 bis 5/2013 wurden 44 perkutane Angioplastien in Spinalanästhesie durchgeführt. 31 Patienten waren männlich, das Durchschnittsalter lag bei 70,1 Jahren. Die Spinalan-ästhesie wurde durch einen Anästhesisten in der üblichen Standard-technik durchgeführt und überwacht. 32 Patienten wiesen ein pAVK Stadium IIb auf, 11 ein Stadium IV, 1 Patient hatte eine Ruheschmerz-symptomatik. Ergebnisse. In allen Fällen wurde technisch erfolgreich angioplastiert. 4-mal musste zur sicheren Punktion der Arterie eine femorale Mini-In-zision erfolgen. Die Interventionszeit lag durchschnittlich bei 56,5 Mi-nuten (30–105 Minuten). Kein Patient benötigte periprozedural Anal-
getika. Neun Patienten mit pAVK IV erhielten im weiteren stationären Verlauf systemische Schmerzmittel. Es kam zu keiner postinterventio-nellen, revisionsbedürftigen Nachblutung im Punktionsbereich. Spezi-fische Komplikationen der Spinalanästhesie wurden nicht beobachtet. Schlussfolgerung. Die Spinalanästhesie kann gerade bei zu erwarten-der komplexer peripherer Angioplastie eine für den Patienten und Be-handler angenehme und sichere Alternative zur Lokalanästhesie sein. Mögliche positive Effekte auf die peri-interventionelle Schmerzwahr-nehmung und hämodynamische Parameter muss eine randomisierte Studie, die beide Anästhesieverfahren vergleicht, zeigen.
Die intraarterielle FlunitrazepamFehlinjektion. Vorstellung eines Therapieansatzes
Silvio Rohm1, Sheila Mirzakhyl1, Holger Staab1, Nicole Kramer1, Olaf Richter2
Einleitung. Eine intraarterielle Fehlinjektion von aufgelösten Flunitra-zepam-Tabletten durch Drogenabhängige, mit dem ursprünglichen Ziel der eigentlich intravenösen Applikation, hat katastrophale Folgen für die betreffende Extremität. In der Mehrzahl dieser Fälle resultiert eine kritische Extremitätenischämie mit dem Risiko einer irreversiblen Gewebeschädigung in der betreffenden Extremität, die meist Amputa-tionen zur Folge haben. Ein effektives Behandlungsregime für derarti-ge Patienten ist nicht etabliert, so dass die Therapieergebnisse denkbar schlecht sind.Material und Methoden. In der vorliegenden Studie wurden in unserer Klinik über einen 3-Jahres-Zeitraum alle i.v.-Drogenabhängigen (n=16), die nach intraarterieller Fehlinjektion von Flunitrazepam eine kritische Extremitätenischämie entwickelten, mit einem standardisierten, multi-modalen Behandlungsprotokoll therapiert. Dazu gehörten die initiale Bolusgabe, gefolgt von einer dauerhaften systemischen Heparinappli-kation, eine hocheffektive Schmerztherapie mit Piritramid, die Arte-riographie der betroffenen Extremität mit lokoregionärer Lysetherapie (rt-PA) und alternierender intraarterieller Prostaglandinapplikation (PGE1)über insgesamt 24 -48 Stunden mit entsprechender Kontrollar-teriographie, eine intermittierende iv-PGE1-Gabe nach Abschluss der intraarteriellen Therapie, eine Antibiotikaprophylaxe sowie eine früh-zeitige aktive und passive physikalische Therapie.Ergebnisse. Durch diese Behandlung wurde bei 13 Patienten (81%) eine vollständige Restitution der betroffenen Extremität ohne morphologi-sche und funktionelle Defizite erzielt. Weder Blutungskomplikationen noch andere therapieassoziierte Komplikationen wurden beobachtet. Lediglich eine Majoramputation nach Applikation von 30 mg Fluni-trazepam (15 Tabletten) und eine Fingergrenzzonenamputation bei verzögertem Therapiebeginn (Initialtherapie 72 h nach intraarterieller Fehlinjektion) waren erforderlich. Ein weiterer Patient entwickelte ein persistierendes neurologisches Defizit am betroffenen Fuß.Schlussfolgerung. Die konsequente Umsetzung dieses intensiven Be-handlungsprotokolls nach intraarterieller Flunitrazepam-Fehlinjek-tion führt in der Mehrzahl derartiger Behandlungsfälle zu einer voll-ständigen Normalisierung der betroffenen Extremität, selbst bei einer verzögert oder spät einsetzenden Initialtherapie.
Braucht ein NTXZentrum einen Gefäßchirurgen
Axel Krause1
1KHD.Elisabethinen
Material und Methode. Retrospektive Analyse von 179 Nierentranplan-tationen der Jahre 2010–2012, bezüglich arterieller und venöser Rekons-truktionen sowie operativer als auch interventioneller Revisionen.Ergebnisse. In der Analyse der letzten 3 Jahre von 179 Nierentransplan-tationen, wobei hier 46 Lebendtransplantationen (25,7%) vorlagen, zeig-
477Gefässchirurgie 5 · 2013 |
te sich bei etlichen Eingriffen die Notwendigkeit von gefäßchirurgi-scher Expertise. In 7,3% der Fälle war am Empfängergefäß der A. iliaca ex. eine über die Länge der Anastomose hinausgehende Thrombendar-teriektomie erforderlich, wobei lediglich einmal eine Interposition mit PTFE von Nöten war. Eine akzessorische Nierenarterie lag bei 25 Nieren (20%) vor, wobei hier eine Reinserierung nur in der Hälfte der Fälle not-wendig war. Auf Grund der erforderlichen Länge der Nierenvene wurde in 38 Fällen (21%) aus der vorliegenden Cava ein Cava-Conduit konst-ruiert. Eine postoperative Revision war in 16 Fällen (8,9%) erforderlich, wobei hier der Großteil Hämatomausräumungen (n=14), sowohl subku-tan (n=8) als auch subfaszial (n=6) waren. Einmalig wurde in der Revi-sion ein V. saphena magna Interponat ani der Nierenarterie hergestellt und einmalig hatte sich durch eine Intimaläsion der Nierenarterie ein Plaque aufgestellt, welcher durch eine Thrombendarteriektomie beho-ben wurde. Beide Situationen wurden durch die obligate postoperative Duplexsonograpie detektiert.Schlussfolgerung. Unsere kritischen retrospektiven Daten zeigen, dass das Vorhandensein eines Gefäßchirurgen an einem Transplantations-zentrum auf Grund der technischen Schwierigkeit der venösen als auch arteriellen Rekonstruktionen erforderlich ist.
Life before limb – die Gefäßverletzung und das Polytrauma
Nadja Weigert1, Joachim Zaage1
1BGKlinikenBergmannstrostHalle
Einleitung. In unserer Klinik wurden in den vergangenen 15Jahren 1147 polytraumatisierte Patienten mit einem durchschnittlichen ISS von 33,9 behandelt, die Letalität liegt bei 10,6%. Die Gefäßverletzung ist auch in überregionalen Traumazentren selten, stellt aber eine interdisziplinäre logistische Herausforderung unter hohem Zeitdruck dar.Material und Methode. Die Polytraumaversorgung folgt einem standar-disierten Algorithmus und beachtet streng das Prinzip damage control. Retrospektiv werteten wir die Daten der Gefäßverletzungen von 2008–2012 hinsichtlich der Schwere und der Verteilung der Verletzungen aus, gehen auf die erforderliche Diagnostik und das Outcome ein. Ergebnisse. Von 2008 bis 2012 wurden auf diese Weise 474 polytrauma-tisierte Patienten behandelt. Beim kreislaufinstabilen Patienten muss im Rahmen des Damage-control-Konzeptes die initiale OP-Zeit so kurz wie möglich gehalten werden, so dass ausgedehnte Rekonstruktionen kontraaindiziert sind. Die weitaus meisten Gefäßverletzungen bei den schweren Polytraumen betreffen das Abdomen (40% mit abdomineller Beteiligung) oder subtotale Amputationen. Vaskuläre Läsionen finden wir sowohl bei schweren Monoverletzungen, als auch bei Polytrau-matisierten. In den vergangenen 5 Jahren rekonstruierten wir 50-mal. Traumatische Aortendissektionen traten in 7, Verletzungen der oberen in 16 und der unteren Extremität in 21 Fällen auf. Viszerale bzw. iliacale Rekonstruktionen waren 6-mal erforderlich. Ein Bein musste sekundär amputiert werden. Ausschlaggebend für die verbleibende Funktionsfä-higkeit war immer der begleitende nervale Schaden. Schlussfolgerung. Die im Rahmen der Polytraumabehandlung trainier-te reibungslose, enge und interdisziplinäre Zusammenarbeit ist Voraus-setzung für eine suffiziente Versorgung dieser schweren Verletzungen. Die bei uns durchgeführte Computertomographie („Traumaspirale“) stellt das Ausmaß der Gefäßverletzung so sicher dar, dass eine weiter-führende angiographische Diagnostik nur im Ausnahmefall und dann mit therapeutischer Intention oder zur zentralen Blutungskontrolle er-forderlich ist.
Thoraxchirurgische Begleiteingriffe nach endovaskulärer Behandlung thorakaler Aortenverletzungen
Sarah Zehm1, Josef Klocker1, Thomas Schmid1, Gustav Fraedrich1
1MedizinischeUniversitätInnsbruck
Einleitung. Die Behandlung der traumatischen thorakalen Aortenrup-tur (TAI) erfolgt im Regelfall endovaskulär durch Implantation von Stentgrafts (TEVR). Wir haben die in diesen Fällen erfolgten Begleit-eingriffe, die zur Behandlung des assoziierten Hämatoms bzw. Häma-tothorax erforderlich waren ausgewertet.Patienten und Methoden. Retrospektive Analyse aller Patienten, die seit 1996 wegen einer TAI mittels TEVR in unserer Institution behan-delt wurden. Endpunkte waren: Häufigkeit der Anlage von Thorax-drainagen, sowie von nachfolgenden thorakoskopischen oder offenen thoraxchirurgischen Eingriffen (Thorakotomien) zur Behandlung des Hämatoms bzw. Hämatothorax oder von Pleuraergüssen.Ergebnisse. Im Untersuchungszeitraum wurden insgesamt 50 Patienten mit (post)traumatischen thorakalen Aortenläsionen mit TEVR behan-delt (44 männlich; medianes Alter: 38,9 Jahre, Range: 14,9–81,7). Die 30-Tage-Mortalität lag bei 2%. In 17 Fällen (34%) zeigte sich CT-morpho-logisch ein interventionsbedürftiger Hämatopneumothorax, der durch Anlage von Bülau Drainagen (n=14) oder Pigtail-Drainagen (n=1) bzw. thorakoskopisch (n=1) oder mittels Thorakotomie (n=1) behandelt wur-de. Wegen Pleuraergüssen wurde zusätzlich in 11 Fällen (22%) Thorax-drainagen angelegt (Bülau: n=3; Pigtail: n=8).Schlussfolgerungen. Nach traumatischer Läsion der thorakalen Aorta, ist nach Implantation von Stentgrafts in mehr als der Hälfte der Patien-ten auch eine Intervention zur Behandlung des assoziierten Hämato-thorax oder von Pleuraergüssen erforderlich. In den allermeisten Fällen kann dies durch Thoraxdrainagen erfolgen, lediglich in Einzelfällen durch Thorakoskopie oder Thorakotomie.
PAVK – Varia II
Die Effektivität der kontinuierlichen Wundinfiltration mit Lokalanästhetikum über einen Painbuster nach Oberschenkelamputation bei Patienten mit pAVK
Christian Uhl1, Thomas Betz1, Ingolf Töpel1, Markus Steinbauer1
1KHBHBRegensburg,Klinikf�rGefäßchirurgie
Einleitung. Die Behandlung der postoperativen Wund- und Phantom-schmerzen nach einer Oberschenkelamputation stellt eine große Her-ausforderung in der Gefäßchirurgie dar. Oft kann nur durch Einsatz hoch dosierter Opioide eine Schmerzlinderung erreicht werden. Der Einsatz eines Pain-busters könnte zu einer Schmerzreduktion bei gleichzeitiger Reduktion des Opiodbedarfs führen.Material und Methode. Von Juli 2012 bis Juli 2013 werden in einer pro-spektiven Studie alle Patienten (bisher 31 in die Studie eingeschlossene Patienten, davon 13 mit Pain-buster) nach Oberschenkelamputation an unserer Klinik erfasst. Bei Einverständnis für einen Pain-buster er-halten die Patienten für 3 Tage postoperativ dieses lokale Infiltrations-system. Alle anderen Patienten werden wie bisher ohne intraoperative Anlage eines Pain-busters amputiert. Die Zustimmung der Ethikkom-mission Regensburg liegt vor.Ergebnisse. Die Intensität von Stumpfschmerz sowie das Vorliegen von Phantomschmerz und der postoperative Schmerzmittelbedarf werden erfasst. Etwa 20% der bisher amputierten Patienten mussten ausge-schlossen werden. Grund dafür war eine unzureichende Schmerzäu-ßerung wegen fortgeschrittener Demenz oder eine Langzeitbeatmung. Bei den restlichen Patienten zeigt sich an Hand der bisher vorliegenden Ergebnisse eine durch den Pain-buster bedingte Reduktion der Stumpf-schmerzen bei gleichzeitig reduziertem Opioidbedarf (57 mg/Tag vs. 30 mg/Tag; p=0,025).
Abstracts
478 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Schlussfolgerung. Ziel der Studie ist es die Effektivität der lokalen Wundinfiltration mit Lokalanästhetikum bei Patienten nach Ober-schenkelamputationen in der Gefäßchirurgie nachzuweisen. Bei er-folgreichem Nachweis könnte ein Pain-buster standardmäßig bei Ma-joramputationen zum Einsatz kommen.
Revascularisationsmöglichkeit mittels in situ Venenbypass an der oberen Extremität bei schwerer kritischer Ischämie – 2 Fallbeispiele
Einleitung. Im Vergleich zur pAVK der unteren Extremität ist die funk-tionseinschränkende pAVK der oberen Extremität eher selten und be-triff nur etwa 10% der pAVK-Erkrankungen. Die überwiegende Zahl der Fälle, mit etwa 70%, betrifft dabei den Unterarm und die Hand. Die übrigen 30% betreffen insbesondere die A. subcalvia und mit nur etwa 5% die A. brachialis. Die Genese ist dabei überwiegend embolisch und nur zu etwa 10% atherosklerotischer Herkunft. Material und Methode. Bei zwei Dialyse-Patienten, im Mittel mit 75 Jah-ren, lag jeweils eine pAVK der oberen Extremität im Stadium IV vor. Es erfolgte jeweils die Darstellung der arteriellen Versorgung mit einer DSA. Dabei stellten sich in beiden Fällen die Oberarmarterien unauf-fällig dar. Am Unterarm war jeweils nur die A. interossea als kaliber-schwaches Gefäß erhalten. Die A. ulnaris war jeweils verschlossen. Die A. radialis zeigte sich im Verlauf mit höchstgradigen Stenosierungen und Verschlüssen. Das distale Segment der A. radialis war allerdings in beiden Fällen erhalten und speiste jeweils noch einen gut erhaltenen Hohlhandbogen. Da bei den Patienten, aufgrund der vorbestehenden bekannten pAVK, zur Dialyse jeweils ein Demerskatheter zum Einsatz kam, waren die nativen Venen, insbesondere die Vena cephalica am Unterarm, noch erhalten. Wir führten daher zur Revascularisation eine Operation mit Anlage jeweils eines V. cephalic In-situ-Bypasses von der A. brachialis auf das distale Segment der A. radialis mit AV-Fistelligatur durch.Ergebnisse. Intraoperativ konnten die In-situ-Venenbypässe problem-los realisiert werden. Die jeweiligen Flussmessungen ergaben einmal 70 ml/min und zum anderen 40 ml/min. Dabei guter Abstrom des Kontrastmittels in der intraoperativen DAS in den jeweiligen Hohl-handbogen. Der intraoperative sowie der perioperative Verlauf waren in beiden Fällen komplikationsfrei mit primärer Wundheilung. Die Schmerzhaftigkeit der Hände und Finger erfuhr eine rasche Besserung. Unter begleitender krankengymnastischer Therapie kam es im Ver-lauf von 4 Monaten zu einer deutlichen Rückführung der Ulzerationen an den Fingern mit Wiedererlangung der Einsatzfähigkeit der Hände. Aufgrund einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern erfolgte die Antikoagulation in beiden Fällen mit Marcumar.Schlussfolgerung. Im Vergleich zur pAVK der unteren Extremität ist die pAVK der oberen Extremität mit etwa 10% der Fälle eher selten. In schweren Fällen bei kritischer Ischämie ist bei geeigneter arteriel-ler Gefäßsituation die Revascularisation mit Bypässen sinnvoll. Zur Schonung der VSM kann mittels einer In-situ-Rekonstruktion, insbe-sondere mit der Vena caphalica, die Handperfussion wiederhergestellt werden und damit Ulzerationen und Funktionseinschränkungen zur Abheilung und Besserung gebracht werden. Die Antikoagulation sollte in gleicher Weise wie bei der pAVK der unteren Extremität zur Anwen-dung kommen.
KHK bei Patienten mit kritischer Beinischämie
Gabriel Inaraja1, Ernest Spitzer Cano1, Maria Concepción Bernardos Alcalde1, Jose Antonio Lechón Saz1, Vicente Manuel Borrego Estella1, Gerardo Pastor Mena1, Miguel Ángel Marco Luque1
1HospitalUniversitarioMiguelServet
Einleitung. Koronare Herzkrankheit (KHK) ist ein wichtiger Faktor bei Patienten mit pAVK, auf welchen man achten muss. Herzkranke Pa-tienten haben eine niedrigere Lebenserwartung und ein höheres Risiko, Komplikationen im Krankenhaus zu entwickeln.Material und Methoden. Die kardiologischen Daten (EKG, Echokardio-gramm und Herzkatheter) von 265 Patienten mit chronischer Beinis-chämie Fontaine IV wurden in einer Datenbank gesammelt und eine „per-patient“-Analyse mit SPSS durchgeführt.Ergebnisse. Es gab 179 (67,5%) männliche Patienten und 171 Diabetiker (64,5%). 37 Patienten (14%) hatten Angina pectoris gehabt und 28 (10,6%) einen Herzinfarkt erlitten. Ein Herzschrittmacher wurde bei 18 Patien-ten (6,8%) implantiert, 63 (23,8%) litten unter Vorhofflimmern und 64 (24,2%) unter Herzinsuffizienz. Ein Echokardiogramm wurde bei 110 Patienten durchgeführt (41,5%) und ein Herzkatheter bei 27 (10,2%). Eine statistische Beziehung wurde gefunden zwischen einem kalzi-fizierten Annulus der Mitralklappe und Vorhofflimmern (p=0,001; RR=1,8), Sklerose der Aortenklappe (p<0,001; RR=2,5), Bluthochdruck (p=0,013; RR=1,5) und hohem Cholesterin (p=0,007; RR=1,5).Schlussfolgerung. Eine ausführliche Untersuchung ist sehr wichtig bei Patienten mit kritischer Beinischämie und häufig sind Untersuchun-gen wie EKG und Echokardiographie nötig, um das präoperative Risiko korrekt zu beurteilen.
Stellenwert der CTAngiographie in der Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
Ahmed Koshty1, Andreas Breithecker2, Meshal Elzien3, Gabriele Krombach3, Alexander Kreutz3
Einleitung. In den letzten Jahrzehnten hat die CT-Angiographie einen höheren Stellenwert im Bereich der Diagnostik der Gefäßchirurgie ge-wonnen. Bei Aneurysmen, der aortalen, iliakalen, femoralen und pop-litealen Bereichen, hat die CT-Angiographie eine unverzichtbare Rolle bei der Diagnostik sowie der Planung der Therapie. In dieser Studie ist zu prüfen, ob die CT-Angiographie eine geeignete und zuverlässige Me-thode bei der Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrank-heiten in den unterschiedlichen Gefäßabschnitten ist.Material und Methoden. In den Jahren 2011 und 2012 wurden in der Kli-nik für Radiologie 300 CT-Angiographien bei AVK-Patienten durchge-führt. Alter 70,2±10,5 (46–93), Männer zu Frauen 67% zu 33% (202 zu 98). Eine AVK hatten 8 Patienten im Stadium I, 21 Patienten im Stadium IIa, 101 Patienten im Stadium IIb, 80 Patienten im Stadium III und 78 Patienten im Stadium IV. Bei zwölf Patienten konnte retrospektiv keine Klinik erhoben werden, die Untersuchungen wurden mit einem 64-Zei-le-CT-Gerät der Firma Siemens unter der Gabe von 120 ml Kontrast-mittel durchgeführt. Die Befundung wurde von einem Facharzt für Radiologie, sowie einem Facharzt für Gefäßchirurgie durchgeführt.Ergebnis. Die Gefäße wurden in vier Abschnitte unterteilt „Aorta, Be-cken, Oberschenkel und Unterschenkel“. Die Beurteilbarkeit war in den Bereichen der Aorta mit 0%, des Beckens mit 2%, der Oberschenkel mit 2,3% und der Unterschenkel mit 9% eingeschränkt.Schlussfolgerung. Die CT-Angiographie ist eine zuverlässige diagnos-tische Methode im Bereich der Aorta, Becken- sowie der Oberschen-kelgefäße mit einer relativ geringen Fehlinterpretationsrate. Im Unter-schenkelbereich jedoch ist die Fehlinterpretationsrate von 9% recht hoch, so dass bei AVK vom Unterschenkeltyp auf andere diagnostische
479Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Mittel wie z. B. DAS zurückgegriffen werden sollte. Die CT-Angiogra-phie eignet sich nicht zur Diagnostik bei AVK vom Unterschenkeltyp, wie z. B. bei einem Diabetiker.
Hybrideingriffe bei akuter und chronischer Extremitätenischämie: möglicher Vorteil der Lokalanästhesie
Johannes Bernheim1, Anna Cyrek1, Benjamin Juntermanns1, Andreas Paul2, Johannes Hoffmann1
Einleitung. Die Kombination von offener und endovaskulärer Opera-tionstechnik hat bei der Versorgung von Patienten mit Mehretagen-pAVK sowohl bei akuter als auch chronischer Ischämie einen hohen Stellenwert bei der gefäßchirurgischen Versorgung. Diese Analyse von Patienten mit multisegmentaler Verschlusskrankheit und Versorgung mittels Hybrid-Prozedur, fokussiert auf den möglichen Vorteil der ope-rativen Versorgung in Lokalanästhesie und Analgosedierung gegen-über der Allgemeinanästhesie, sowohl bei Notfalleingriffen als auch bei elektiven Hybrideingriffen.Material und Methoden. Zwischen 5/2012 und 1/2013 wurde eine konse-kutive Serie von n=18 Patienten mit pAVK oder akuter Extremitäten-ischämie mittels Hybrid-Prozedur behandelt, davon n=8 in Lokalan-ästhesie und Analgosedierung (LA) und n=10 in Intubationsnarkose/ Allgemeinanästhesie (ITN). Notfalleingriffe wurden bei einem Drittel der Patienten bei akuter kritischer Ischämie durchgeführt. Zusätzlich zur chirurgischen Revaskularisierung mit TEA/Patchplastik oder By-passanlage und/oder Thrombektomie erfolgte mittels PTA/Stent bei n=11 Patienten eine Zustromverbesserung, bei n=2 eine Abstromver-besserung und bei n=5 eine simultane Verbesserung des Zu- und Ab-stroms. Erfasst wurden neben demographischen Daten Dauer des In-tensivaufenthalts, stationäre Verweildauer sowie Komplikationen und Offenheitsraten.Ergebnisse. Bei vergleichbaren demographischen Daten und Schwe-re der Gefäßerkrankung, zeigte sich in der Gruppe der Patienten, die in Lokalanästhesie versorgt wurden gegenüber den Patienten in All-gemeinanästhesie ein signifikant verkürzter Intensivaufenthalt (LA: 0,8+0,3 Tage vs. ITN: 2,0+0,8; p<0,05) und eine signifikant verkürzte stationäre Verweildauer (LA: 14,8+2,5 Tage vs. ITN: 26,2+3,4 Tage). Die OP-Zeit war in beiden Gruppen vergleichbar ebenso wie die Rate an lokalen Infektionen. Ein primärer technischer Erfolg stellte sich im Gesamtkollektiv bei 100% der Patienten ein. Bei vergleichbaren Kom-plikationsraten betrug die primäre Patency (3 Monate) 78% im Gesamt-kollektiv trotz des hohen Anteils an Notfalloperationen. Schlussfolgerung. Die Hybridprozedur stellt eine sinnvolle Möglich-keit der Behandlung von Patienten mit multisegmentaler Verschluss-krankheit, sowohl bei akuter als auch bei chronischer Ischämie dar. Es ergeben sich Hinweise auf eine reduzierte Gesamtmorbidität gemes-sen an der Intensivverweildauer und der stationären Verweildauer bei Durchführung des Hybrideingriffs in Lokalanästhesie. Die Kenntnis und Beherrschung endovaskulärer Techniken stellt eine Bereicherung des therapeutischen Portfolios der modernen Gefäßchirurgie dar und ist in der Hand des Gefäßchirurgen insbesondere bei der Versorgung von hochbetagten und multimorbiden Patienten zur Vermeidung einer zweizeitigen endovaskulären Prozedur von Vorteil.
Qualitätssicherung, Ressourcen und Kosten
Optimierte Verlaufserfassung in Beobachtungsstudien – validierte Resultate eines randomisierten Vergleichs von zwei Kontaktstrategien
Florian Dick1, Christian Tinner1, Hendrik Tevaearai1, Jürg Schmidli1, Regula von Allmen1
1UniversitätsspitalBern,Insel
Einleitung. Die Gültigkeit von Beobachtungsstudien hängt großteils von der Vollständigkeit der Verlaufsinformationen ab: Je selektiver, desto verzerrter sind die Resultate. Studienziel war es herauszufinden, ob ein Vorwarnbrief die oftmals tiefe Erfolgsrate von telefonischen Be-fragungen optimieren kann.Material und Methode. Eine konsekutive Patientenserie (Bauchaorten-ersatz zwischen 2001–2010) wurde in eine Experiment- und eine Va-lidierungsgruppe randomisiert. Bei Patienten der Experimentgruppe wurde zufällig eine von zwei möglichen Kontaktstrategien angewen-det: Gruppe A wurde nach vorgegebenem Zeitplan bis zu 10-mal an die letztbekannte Nummer angerufen. Gruppe B wurde ein Vorwarnbrief gesendet mit der Bitte um Terminvereinbarung. Nach einer gesetzten Frist wurden diejenigen, die nicht antworteten, wie die Gruppe A kon-taktiert. Mittels „intention-to-treat“-Analyse wurden Erfolgsrate, An-zahl Anrufversuche pro Patient und Dauer der Befragung verglichen. Die bevorzugte Strategie wurde anschließend validiert.Ergebnisse. Insgesamt 728 Patienten wurden analysiert. Die Grup-pen A (n=183) und B (n=187) waren hinsichtlich Alter (76 (Interquar-tilsabstand 69–82) vs. 75 Jahre (68–82), p=0,799), Geschlecht (91% vs. 90% männlich; p=0,858), Verlaufsdauer seit dem Eingriff [54 (31–92) vs. 54 Monate (30–77); p=0,705] und Mortalität (21,3% vs. 18,7%; p=0,702) praktisch identisch. Beide Strategien schafften es, den Überlebens-status bei 99,5%, bzw. 98,9% der Patienten aus erster Hand zu klären (p=1,0). 146 Gruppe-B-Patienten (78%) vereinbarten einen Termin, was die durchschnittliche Zahl der Anrufsversuche deutlich reduzierte (1,3 vs. 2,2; p<0,0001). Der individuelle Zeitaufwand war in Gruppe A aber trotzdem nicht größer (10,1 vs. 10,5 Minuten), und die gesamte Be-fragung schneller [im Median 4 (2–8) vs. 11 Tage (9–17); p<0,0001). In der Validierungsgruppe führte die A-Strategie reproduzierbar zu einer „lost to follow-up“-Rate von unter 1% (p=1,0).Schlussfolgerung. Mittels systematischen Vorgehens kann die Verlaufs-datenerfassung von harten Endpunkten wie der Mortalität in Telefon-umfragen fast auf 100% optimiert werden. Ein Vorwarnbrief bringt hinsichtlich Erfolgsrate keinen Vorteil im Vergleich zu multiplen An-rufversuchen nach systematischem Zeitplan, bereitet die Patienten aber auf das Gespräch vor. Auf jeden Fall sollten selektive Verlaufsinforma-tionen in Beobachtungsstudien nicht mehr akzeptiert werden.
Die Einführung des CharlsonKomorbiditätenIndex zur Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren
Marko Aleksic1, Christian Schmidt2, Carsten Thüsing3
Einleitung. In der heutigen Medizin gewinnt die Qualitätssicherung nicht nur im Rahmen gesetzlicher Bestimmungen immer mehr an Be-deutung. Sie dient auch der Verbesserung innerbetrieblicher Prozessab-läufe und kann ein Instrument zur Außendarstellung sein. Die alleini-ge Erhebung von z. B. Mortalitätsraten als Qualitätsindikator erscheint allerdings insbesondere in Krankenhäusern der Maximalversorgung als unzureichend. In Anbetracht der dort höheren medizinischen Fall-schwere sollte eine Risikoadjustierung erfolgen, wofür der Charlson-Komorbiditäten-Index benutzt werden kann.
Abstracts
480 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Material und Methode. Der ursprünglich bereits 1984 entwickelte Charl-son-Komorbiditäten-Index wurde zuletzt 2011 überarbeitet und um-fasst 12 Komorbiditätserkrankungen, die direkt aus den ICD Codes der Nebendiagnosen erfasst werden können. Der einzelne Score liegt zwi-schen 0 und 6. In der Summe ergeben sich daraus 4 unterschiedliche Komorbiditätsklassen mit steigenden Gewichtungspunkten. Entspre-chend wurden sämtliche Fälle mit letalem Ausgang unter den im Jahre 2012 stationär behandelten Patienten analysiert.Ergebnisse. Von 631 Patienten waren 24 verstorben (3,8%). Die Aufnah-mediagnosen dieser Patienten verteilten sich wie folgt: 8-mal akute kri-tische Extremitätenischämie, 8-mal AVK IV, 6-mal BAA (2mal sympto-matisch, 1-mal rupturiert), 1-mal Shuntverschluss, 1-mal Steal-Syndrom bei Hämodialyse. Das Sterblichkeitsrisiko stieg kontinuierlich in Bezug auf die Komorbiditätsklasse: I 2,9%, II 4,3%, III 8,2%, IV 10%. Schlussfolgerung. Durch Bestimmung des Charlson-Komorbiditäten-Index ist eine Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren möglich, was das Berichtswesen in der Qualitätssicherung erweitert und die komplexen Zusammenhänge in der Behandlung schwerkranke Patien-ten transparenter macht.
Medikolegale Aspekte gefäßchirurgischen Handelns, richterliche Urteile der Jahre 2009 bis 2012
Einleitung. Die Zunahme medikolegaler Aspekte im täglichen Handeln des Mediziners erfordert eine eingehende Auseinandersetzung mit der-artigen Fragestellungen. Insbesondere der chirurgisch und interventio-nell tätige Arzt ist stets bei Ausübung seiner Tätigkeit im Fokus gut-achterlich tätiger Institutionen und juristischer Auseinandersetzungen. Die Kenntnis aktueller richterlicher Entscheidungen auf dem jeweiligen medizinischen Spezialgebiet ist neben der reinen medizinischen Fach-kenntnis immer häufiger Voraussetzung für die Vermeidung juristi-scher AuseinandersetzungenMaterial und Methode. Aktuelle Juristische Datenbanken („Juris“) wur-den anhand der Schlagwörter „Gefäßchirurgie“, „Gefäßmedizin“, „Ge-fäßerkrankung“, „Angiologie“ und „Haftung“ durchsucht. Entspre-chende Ergebnisse wurden anhand ihrer Relevanz für den praktisch tätigen Gefäßchirurgen bewertet. Die ausgewählten Urteile wurden hinsichtlich des Sachverhaltes, gutachterlicher Argumentation und der richterlichen Entscheidung untersucht. Ergebnisse. Die Datenbankabfrage „Juris“ aus den Jahren 2009 bis 2012 erbrachte 5 Urteile mit erheblicher Relevanz für die Gefäßchirurgie. Thematisch überwiegen Auseinandersetzungen zur korrekten Aufklä-rung vor interventionellen Eingriffe. Jedoch führten auch technische Aspekte (Größe einer Gefäßprothese), Indikationen (Thrombolyse) und das Nichterkennen von Gefäßverschlüssen zu medikolegalen Aus-einandersetzungen. Schlussfolgerung. Zunehmend geraten auch gefäßchirurgische und in-terventionelle Therapien in den Fokus medikolegaler Auseinanderset-zungen. Erstaunlich ist die detaillierte Bewertung gefäßchirurgischer Vorgehensweisen, die bis zur Verwendung bestimmter Prothesengrö-ßen reicht. Die Bewertung wissenschaftlich strittiger Vorgänge kann durch die Tatsache eines singulären Gutachters zur Überbewertung einzelner Schulen führen.
Retter in der Not oder verlorene CM Punkte? – Vaskuläre KonsilEingriffe bei nichtgefäßchirurgischen Patienten – Häufigkeit und Personalressourcenverbrauch in einem Krankenhaus der Maximalversorgung
Einleitung. Vaskuläre Eingriffe bei nicht primär gefäßchirurgischen Patienten sind meist dringliche oder notfallmäßige konsiliarische Ope-rationen. Es liegen derzeit wenig Zahlen zur Häufigkeit und der damit verbundenen personellen und organisatorischen Belastung einer Klinik für Gefäßchirurgie an einem Krankenhaus der Maximalversorgung vor.Material und Methode. Für den Zeitraum 1.1.2009 bis 31.12.2012 wurden alle gefäßchirurgischen Eingriffe bei stationären, primär nichtgefäß-chirurgischen Patienten dokumentiert. Die Fälle wurden den einzelnen Fachgebieten zugeordnet und hinsichtlich verbrauchter Personal- und Zeitressourcen (Schnitt/Naht Zeit) erfasst. Die innerklinische Kosten-verrechnung erfolgt über Erstattung des OP Minuten-Preises und im Fremd-OP über den Minutenpreis für den Einsatz vor Ort. Es erfolgte eine Unterteilung in dringliche, also im Gefäß-OP durchgeführte Kon-sil-, und in Notfalleingriffe im Fremd-OP.Ergebnisse. Im 4-Jahres-Zeitraum 2009-2012 wurden in unserer Klinik durchschnittlich pro Jahr 1321 operative Eingriffe durchgeführt, davon für andere Fachgebiete 2009 144 (14%), 2010 175 (14%), 2011 199 (15%) und 2012 219 (14%). Die in Anspruch nehmenden Fachgebiete sind in abneh-mender Häufigkeit: Kardiologie, Allg. Chirurgie, Neurologie, Nephro-logie, Neurochirurgie, Urologie, Unfallchirurgie, Orthopädie. Im Jahr 2012 fanden 21% (46 von 219) aller Konsil-OPs notfallmäßig in anderen OPs statt. Allein für diese Leistungen wurde ein Ressourcenverbrauch von 10.894 OP-Minuten dokumentiert. Ausgehend von einer Monats-arbeitszeit von 182,62 h und einem Minutenpreis von 1 Euro/min ent-spricht dies einer reinen Arbeitszeit von 1 Monat für einen Oberarzt für die Behandlung vaskulärer Notfälle im fremden OP.Schlussfolgerung. Etwa 15% aller gefäßchirurgischen OPs sind Konsil-OPs bei primär nichtgefäßchirurgischen Patienten, bei jeder 5. Kon-sil-OP handelt es sich um einen absoluten vaskulären Notfall. Die In-anspruchnahme gefäßchirurgischer Konsilleistungen erfolgt durch Fachdisziplinen, die regelmäßig und häufig operative Behandlungen oder arterielle Punktionen durchführen. Bei der betriebswirtschaft-lichen Evaluation gefäßchirurgischer Abteilungen müssen die echten Kosten für den fachärztlichen Einsatz bei Konsil-OPs für andere Fächer absolut kostenneutral für die Gefäßchirurgie dargestellt werden. Hier-zu gehören fachärztliche Personalressourcen, aber auch die Kompen-sation möglicher betriebswirtschaftlicher Verluste durch das bei Not-fällen häufig notwendige Absetzen elektiver gefäßchirurgischer OPs vom Tages-OP-Programm und die damit verbundene Unsicherheiten bei der elektiven OP-Planung.
Thorakale StentProthesenImplantation – sind die Kosten durch die DRG gedeckt?
Einleitung. Thorakale Stentprothesen (TEVAR) gehören zu den teuers-ten gefäßchirurgischen Implantaten. Die Kodierung erfolgt im G-DRG System über leistungsbezogene OPS und spezifische Diagnosen und stellt hohe Anforderungen an die Dokumentation. Eine TEVAR-Kosten-trägerrechnung ist wichtig, um die Wirtschaftlichkeit dieser Therapie für die behandelnde Klinik zu überprüfen. Patienten und Methoden. Retrospektiv wurden 19 Patienten mit der Hauptdiagnose (HD) TAA, TAAA oder Aortendissektion Typ B (AOD)
481Gefässchirurgie 5 · 2013 |
erfasst, die mit einer endovaskulären Stentprothese (OPS 5-38a.70, 5-38a.80, 538a.a*) versorgt worden waren. Ausschlusskriterien waren komplexe fenestrierte Prothesen und aortale Verletzungen. Die fall-bezogene Kostenanalyse erfasste neben den Implantatkosten, Blutpro-dukte, sonstige OP-Materialien, OP-/Anästhesie-Kosten, Laboranalysen und die fallbezogene Bildgebung. Alle Kosten wurden dem DRG-Erlös gegenübergestellt.Ergebnisse. Es zeigte sich nur bei 9 der 19 Fälle eine Kostendeckung der tatsächlich entstanden Kosten durch die ausgelöste DRG. Insgesamt wurden 33 Stentprothesen implantiert, drei Patienten kamen in die Beat-mungs-DRG >499 und <1000 Stunden. Aufgrund der unterschiedlich gruppierten DRGs ist die Deckung nicht vom implantierten Material abhängig. Die Analyse der einzelnen DRGs erbrachte jedoch deutliche Unterschiede: Eine positive Kosten/Erlös Bilanz (Durchschnittswerte) bestand in folgenden Situationen: AOD Typ B (n=8, nur thorakale Aor-ta) +1678 €, endovaskuläre Korrektur einer Endoleckage nach TEVAR (n=2) +4685 €, rupturiertes TAAA (n=2) +32.634 €, nichtrupturiertes TAA (n=2) +1925 €. Eine negative Kosten/Erlös Bilanz bestand bei AOD Typ B mit Befall der thorakoabdominalen Aorta (n=3, −8087 €) und bei nichtrupturiertem TAAA (n=2, −19.167 €). Über alle 19 Fälle ergibt sich eine Gesamtkostendeckung von +13.718 €. Die gesamten Materialkosten variierten zwischen 10.766 € und 67.705 €. Für die Fälle der Beatmungs-DRGs errechnete sich eine positive Bilanz von insgesamt +17.670 €.Schlussfolgerungen. Die durchgeführte Kostenträgerrechnung zeigt, dass die transparente, Diagnose- und leistungsbezogene Darstellung von Kosten und Erlösen die Wirtschaftlichkeit von TEVAR darstellen kann. Sehr hohe Materialkosten können nur durch das Erreichen einer Beatmungs-DRG gedeckt werden.
TVT
Therapieoptionen bei Beckenvenenthrombosen – ein Update
Heinz Weber1
1SozialstiftungBamberg–Klinikum
Einleitung. Die Therapie von Venenthrombosen soll Akutkomplika-tionen, wie Lungenembolie, aber auch Langzeitschäden, wie ein post-thrombotisches Syndrom, verhindern. Die Therapie erfolgt primär durch eine konservative Therapie, bestehend aus Antikoagulation und Kompressionstherapie. Darüber hinaus kann eine Thrombus beseiti-gende Therapie in Form von invasiven rekanalisierenden Maßnahmen erfolgen, um die venöse Abstrombahn möglichst vollständig wieder zu öffnen.Material und Methode. Thrombusbeseitigende Maßnahmen stellen bei Patienten mit ascendierenden Thrombosen der Vena saphena magna, bei isolierten Beckenvenenthrombosen, sowie in Einzelfällen auch bei chronischen Beckenvenenverschlüssen, eine gute Therapieoption dar. So wurden im eigenen Krankengut innerhalb von acht Jahren 84 Pa-tienten mit solchen Krankheitsbildern behandelt. Auf den Einsatz eines Cavafilters konnte in allen Fällen verzichtet werden. Bei in die Vena cava inferior reichenden Befunden wurde mittels kontralateral einge-brachtem Ballonkatheter eine Protektion vor zentraler Embolisation durchgeführt. Sämtliche Fälle wurden intraoperativ durch Phlebo-graphie kontrolliert. Zeigte sich hierbei ein ursächlicher Venensporn, wurde in gleicher Sitzung ein selbstexpandierbarer Stent im Bereich der Stenose implantiert. Die Peripherie wurde passiv durch Auswickeln und Ausklopfen thrombektomiert. Im Bedarfsfall wurde intraoperativ zusätzlich eine isolierte Lyse im Bereich der distalen Venenabschnitte eingebracht. Auf die Anlage von AV-Fisteln konnte im Verlauf in den meisten Fällen verzichtet werden.Ergebnisse. Im Rahmen der Nachuntersuchungen aller 84 Patienten, die in Zeiträumen zwischen sechs Monaten und fünf Jahren durchge-führt wurden, zeigten sich Offenheitsraten von über 90%. Sämtliche in
die Beckenvene ascendierenden Thrombosen der Vena saphena magna konnten erfolgreich behandelt werden.Schlussfolgerung. Das von uns verwendete Verfahren stellt eine mini-mal-invasive Operation dar, mit Zugangsweg oberhalb des Leistenban-des, ohne wesentlich kosmetische Begleiteffekte. Die Verwendung eines Cell-savers erübrigte die Gabe von Fremdblut. Im Bedarfsfall wurde der Eingriff als Hybrideingriff mit Stenteinlage durchgeführt. Insbe-sondere auch bei chronischen Beckenvenenverschlüssen stellt dies eine gute Therapieoption dar. Die Anlage einer AV-Fisteln war meist nicht notwendig, so dass darauf verzichtet werden konnte. Die Protektion bei Cavabeteiligung kann im Bedarfsfall mit kontralateraler Ballonblocka-de durchgeführt werden. Da vorwiegend junge Patienten dieses Krank-heitsbild zeigen, sollte allen Betroffenen eine solche Therapieoption im darauf spezialisierten Zentrum angeboten werden, um schwere post-thrombotische Veränderungen zu vermeiden.
Sind die Indikation und Techniken zur operativen Behandlung der iliocavalen Thrombose noch präsent?
Martin Schroeder1, Wilhelm Sandmann1
1EKNDuisburg
Einleitung. Thrombosen im iliocavalen Abschnitt entstehen bei Throm-bophilie aszendierend und bei Anomalien und/oder Läsionen der Hohl-vene (Trauma, Tumor, Bestrahlung, Kompression) deszendierend. Die Indikation zur operativen Behandlung ergibt sich aus der Vermeidung einer Lungen- bzw. Re-Lungenembolie, damit zur Vermeidung eines pulmonalen Hypertonus sowie zur Vermeidung von postthromboti-schem Syndrom und Amputation.Material und Methode. Aus nahezu 200 operierten Patienten mit allei-niger (10%) oder Mehretagen (90%) Cava-inferior-Thrombose, welche in allen Fällen – nachgewiesen durch postoperative Bildgebung – zur Wiederherstellung der unteren Hohlvene führte, werden 8 Patienten (6 weiblich, 2 männlich) mit „benignen“ Thrombosen (tumorassoziierte wurden nicht berücksichtigt, da diese mit anderen operativen Fächern gemeinsam behandelt wurden) exemplarisch vorgestellt. In 3 Fällen lag eine proximale oder komplette Aplasie/Hypoplasie der V. cava inferior gleichzeitig vor, so dass der suprarenale Abschnitt mit Anastomose an den rechten Vorhof mittels ringverstärkter PTFE-Prothese geschaffen werden musste, in 1 Fall lag eine komplette Anomalie der Beckenvenen-strombahn bds. vor, in 2 Fällen waren die Abgänge der Nierenarterien mit einbezogen, aber Cava-Ersatz war nicht erforderlich und 1 Patient wird als Beispiel einer den Krankheitsprozess ignorierenden internisti-schen Antikoagulation mit nach 6 Monaten beginnendem postthrom-botischen Syndrom vorgestellt, wo nur noch temporäre adjuvante arte-riovenöse Fisteln zur Verbesserung der Kollateralzirkulation möglich waren. In den übrigen 7 Fällen konnte eine komplette Wiederherstel-lung des Venensystems erzielt werden, die unverzichtbare temporäre arteriovenöse Fistel (n) wurde (n) 6 Wochen bis 3 Monate später durch Ligatur verschlossen. Ergebnisse. Die Nachbeobachtung mittels klinischer Kontrolle und Bildgebung beträgt zwischen 11 Jahre und 3 Monate. Die Ergebnis-se belegen den klinischen Wert der rekonstruktiven Gefäßchirurgie, welche allerdings angesichts der endovaskulär-lastigen Gefäßmedizin, aber auch bei Internisten und Angiologen in Vergessenheit zu geraten scheint.
Abstracts
482 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Die Rolle der Endophlebektomie der Vena femoralis in der Rekanalisation chronisch venöser Obstruktionen
Houman Jalaie1, Rick De Graaf2, Jochen Grommes1, Andreas Greiner1, Johannes Kalder1, Michael Jacobs1, Cees Wittens3
Einleitung. Bei eingeschränkter Spontanrekanalisation bei Z. n. ilia-cocavalen tiefen Beinvenenthrombose (TVT) ist die Entstehung eines postthrombotischen Syndroms (PTS) sehr häufig. Die endovenöse Rekanalisation verdrängt bei diesen Patienten zunehmend die klas-sische offene Operation als Behandlungsmethode der Wahl. Bei ein-geschränkter Zufluss von peripher kommt es jedoch häufig zu einem Frühverschluss nach Rekanalisation. Eine offene Desobliteration der Vena femoralis communis (VFC; Endophlebektomie) verbessert den Zufluss aus der Vena femoralis, Vena profunda femoris und der Vena saphena magna. Wir präsentieren unsere Erfahrungen mit 35 Patienten, die in unserem Gefäßzentrum wegen eines PTS bei Z. n. TVT femoroi-liacal und caval endovaskulär rekanalisiert und im Sinne von Hybrid-verfahren endophlebektomiert sind.Material und Methode. 35 Patienten mit PTS (CEAP Score C4–6) oder venöser Claudicatio, die Zwischen 2011–2012 in unserem Gefäßzentrum behandelt wurden, sind in dieser Beobachtungsstudie eingeschlossen. Die präoperative Diagnostik erfolgte mittels Duplexsonographie und Magnet Resonanz Venographie (MRV). Die Behandlung bestand aus endovenösen Rekanalisation (Stentangioplastie) kombiniert mit Endo-phlebektomie und Anlage einer AV-Fistel. Die Kontrolluntersuchung erfolgte duplexsonographisch in regelmäßigen Abständen.Ergebnisse. Insgesamt konnten 35 Patienten (20 weiblich und 15 männ-lich) und 40 Beine eingeschlossen werden. Das mittlere Alter betrug 40 Jahre (18–63). 23 Mal das linke Bein, 7-mal das rechte Bein und 5-mal waren beide Beine betroffen. Die Zeit zwischen TVT und Behandlung betrug 7,6 Jahre (1–40). 14 Patienten (40%) hatten May-Thurner Syn-drom. 10 von 20 (50%) untersuchten Patienten hatten Thrombophilie. Bei 3 (8,6%) Patienten kam es zu einer Wundinfektion, bei 3 (8,6%) Pa-tienten zu einer Blutung, davon 1 (2,8%) revisionspflichtig. Die Mortali-tät betrrug.0. Die primäre Offenheitsrate nach einem Jahr betrug 69%, die sekundäre Offenheitsrate 81%.Schlussfolgerung. Inadäquater Zufluss aus der Peripherie ist eine häu-figste Ursache eines Frühverschlusses bei Z. n. Rekanalisation der fe-moroiliacalen und cavalen Segmente. Die Endophlebektomie der VFC mit Anlage einer AV-Fistel verbessert durch einen vermehrten Zufluss die mittlere Offenheitsrate nach Rekanalisation.
Thrombektomie der Vena cava
Johanna Fruhmann1, Stephan Koter1, Tina U. Cohnert1
1DIV.ofVascularSurgery,GrazUniversityHospital
Einleitung. Venöse Thrombembolien (VTE) sind bedrohliche Erkran-kungen. Sie beinhalten einerseits die tiefe Venenthrombose als auch die Pulmonalartierenembolie (PAE). Risikofaktoren für VTE sind bei-spielsweise Immobilisation, Trauma oder Neoplasie. Als Goldstandart der Therapie hierbei gilt die orale Antikoagulation. In komplexen Fäl-len kann eine Lysetherapie stattfinden, ebenso die prophylaktische Im-plantation von Vena-cava-Filtern findet Anwendung. Selten kann eine chirurgische Thrombektomie als zusätzliche therapeutische Maßnah-me notwendig werden.Methode. In den letzten fünf Jahren (2008–2013) wurden 5 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 32,2 Jahren an der gefäßchirurgi-schen Abteilung bei flottierenden Thromben der Vena cava thrombek-tomiert. Diagnostisches Vorgehen beinhaltete Ultraschall, CT-, sowie MR Angiographien des Abdomen und Thorax. Präoperativ erhielten drei Patienten einen Cavafilter, in zwei Patienten mit beidseitiger PAE
eine wurde eine Lysetherapie gestartet. Alle Patienten wurden primär mit Heparin anbehandelt.Ergebnisse. Die Operation beinhaltete bei allen Patienten die Cavato-mie und Thrombektomie, bei drei Patienten konnten hier zusätzlich Thrombuszapfen welche in die Vena iliaca communis (VIC) links reichten, geborgen werden. Die drei Cavafilter, welche in zwei Patienten zu einer Perforation der Venenwand führten, wurden zeitgleich explan-tiert. Bei einem Patienten zeigte sich die VIC vollständig thrombosiert und nicht mehr revaskularisierbar. Postoperativ erhielten die Patienten individuelles Gerinnungsmanagement, es kam zu keiner Rethrombose. Diskussion. Die chirurgische Entfernung von Thromben der Vena cava und ihren Zuflüssen sollte vor allem bei jungen Patienten mit ausge-dehnten Befunden diskutiert werden. Neben der konservativen, un-bedingten oralen Antikoagulation ist die Implantation von Cava-Fil-tern in vielen Fällen nicht ausreichend, ebenso bergen diese Filter ein hohes Komplikationsrisiko. Um das akute Rethromboserisiko indi-viduell zu bestimmen und gezielt mit Risiko-Nutzen-Abwägung der Antikoagulation weiter behandeln zu können, sollte bei allen Patienten ein Thrombophiliscreening sowie kurzfristige Ultraschallkontrollen durchgeführt werden.
Atresie der V. cava inferior Case Reports und Literaturreview
Aurelia Hölzer1, Hermann Berger1, Hans-Henning Eckstein1
Einleitung. Die Atresie der V. cava inferior ist ein seltenes Krankheits-bild, das meist zufallsbefundlich festgestellt wird. Ursächlich ist eine Fehlentwicklung des retroperitonealen Venensystems aus den embry-onalen Kardinalvenen. Es kann eine Koinzidenz mit weiteren Malfor-mationen bestehen. Je nach Umgehungskreisläufen und sekundärer Stauungsproblematik können Symptome oder Komplikationen auf-treten. Am häufigsten sind hierbei thrombembolische Ereignisse. Bei Kollateralabfluss über intraspinale Venen kann es in seltenen Fällen zu neurologischen Symptomen kommen, bei viszeralem Rückstau zu gastrointestinalen Beschwerden oder Duodenalvarizenblutungen. Auch urologische Komplikationen wie Varikozelenbildung mit mög-licher Fertilitätsminderung können auftreten. Die Behandlung erfolgt meist konservativ. Eine Thrombophiliediagnostik sollte in jedem Fall erfolgen. Wir berichten über zwei Fälle der Vena-cava-inferior-Atresie unterschiedlicher Ausprägung.Fall 1. 40-jähriger Patient mit fraglich symptomatischem Aneurysma der linken Nierenvene (Dmax 6 cm) bei Atresie der suprarenalen Vena cava inferior. Der Patient hatte sich mit seit Wochen bestehenden Ober-bauchbeschwerden vorgestellt. Abdomen-Sonographie, Gastroskopie, Coloskopie, Abdomen-CT und CT-Phlebograhie hatten keinen weg-weisenden Befund erbracht. Laborchemisch wurden Pankreatitis und Leberstoffwechselerkrankungen ausgeschlossen. Die durchgeführte Cavographie zeigte bei o. g. Nierenvenenaneurysma und Cavaatresie einen guten venösen Abfluss via V. azygos und hemiazygos sowie peri- und intraspinale Venen. Bei Größenkonstanz des Aneurysmas seit 2009 wurde ein konservatives Procedere vereinbart.Fall 2. 21-jähriger Patient mit unklaren Abdominalbeschwerden, rezi-divierenden tiefen Beinvenenthrombosen und ausgeprägten varikösen retroperitonealen Veränderungen bei Atresie der infrarenalen V. cava inferior und komplexem kindlichen Herzfehler. Der Patient wurde uns bei bekannter Cava-inferior-Atresie und postprandialem Meteorismus und Völlegefühl vorgestellt. Koloskopie und Gastroskopie waren un-auffällig. Die CT-Cavographie zeigte sekundäre Stauungsveränderun-gen mit retroperitonealer Varikosis sowie Ektasie der V. testicularis und Varikozele. Bei CT-phlebomorphologisch stabilem Befund, Ausschluss einer Stauungsgastropathie und spontan rückläufigen Beschwerden er-folgte eine konservative Therapie. Bezüglich der Thrombosen wird die Kompressionsbehandlung sowie orale Antikoagulation mit Markumar fortgesetzt.
483Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Inzidenz und Diagnostik von V.subclaviaThrombosen infolge Schrittimplantationen vor erneuter V.subclaviaPunktion
Einleitung. Thrombosen der ipsilateralen V. subclavia nach Herzschritt-macher-Eingriffen werden in der Literatur mit 4–12% angegeben, sind meist asymptomatisch und führen zu unliebsamen Überraschungen bei erneuter V.-subclavia-Punktion.Material und Methode. Am eigenen Krankengut wurden Inzidenz, Prä-valenz bei CHF- und Nicht-CHF-Patienten sowie die präoperative Dia-gnostik von ipsilateralen V.-subclavia-Thombosen nach Schrittmache-rimplantation analysiert.Ergebnisse. Inzidenz von ipsilateralen Thrombosen bei CHF-Pa-tienten 24% vs. 4% bei Nicht-CHF-Patienten (p=0,017). Thrombosen in der CHF-Gruppe trotz Antikoagulation (vs. Nicht-CHF) häufi-ger (p=0,006). Thrombosen treten in der CHF-Gruppe früher auf (ab Schrittmacherimplantation: p=0,007). Der Volumenflow in der V. subclavia ist in der CHF-Gruppe niedriger (p=0,019). Die Sonogra-phie erfasst V.-subclavia-Thrombosen aufgrund von Kollateralflüssen schlecht. Die Phlebographie zeigt als Prädelektionsstellen den rechten Venenwinkel sowie die retrosternale V. anonyma, die sonographisch schlecht/nicht zugänglich sind.Schlussfolgerung. Bei CHF-Pat. mit Schrittmacher ist vor einer V.-sub-clavia-Punktion (Thromboserate 24%) eine Phlebographie anzustre-ben. Eine sonographische Abklärung ist unzureichend.
Das venöse Popliteaaneurysma – die übersehene Gefahr
Franziska Rosch1, Mojtaba Sadeghi-Azandaryani1
1KreiskrankenhausErding
Einleitung. Das venöse popliteale Aneurysma ist nach wie vor ein selte-nes Krankheitsbild, welches früher häufig erst nach einem stattgehab-ten thrombembolischen Ereignis diagnostiziert wurde. Eine Indikation zur Operation besteht bei einer bereits abgelaufenen Venenthrombo-se und bei großen Aneurysmen, die Flussunregelmäßigkeiten in der Duplexsonographie aufweisen, sowie bei sakkiformen Aneurysmen. Am häufigsten wird dabei das popliteale Venenaneurysma tangential reseziert und die V. poplitea mit einer fortlaufenden Naht direkt ver-schlossen, aber auch aufwendigere Rekonstruktionsverfahren können notwendig werden. Eine konservative Patientenüberwachung ist nur bei kleinen, fusiformen und asymptomatischen Aneurysmen möglich. Eine dauerhafte Antikoagulation bleibt einzelnen Fällen vorbehalten, bei denen keine Rekonstruktion nach durchgemachter Thrombose und wiederholter Lungenembolie in Frage kommt.Material und Methode. Wir stellen 7 dokumentierte Fälle aus unserem Krankengut mit Kontrolle im Langzeitverlauf vor. In allen unseren Fäl-len zeigte der postoperative Verlauf ein frei durchgängiges popliteales Venensystem. Dabei werden wir den Stellenwert der diagnostischen Möglichkeiten und die Therapieoptionen darstellen. In allen Case Re-ports wird die prä- und postoperative Antikoagulation unterschiedlich diskutiert und weist ein großes Spektrum auf. Hier werden die neuen Antikoagulantien einen neuen Stellenwert einnehmen.Ergebnisse. In allen Fällen konnte eine komplette Aneurysmaauschal-tung ohne weitere thromembolische Komplikation vorgenommen wer-den. Im Rahmen des Nachbeobachtungszeitraumes zeigte sich bei allen Patienten eine gute Perfusion des betroffenen Venenabschnittes.Schlussfolgerung. Die operative Therapie stellt nach unseren Erfahrun-gen eine sichere Methode zur Ausschaltung der venösen Aneurysmen mit niedriger Morbidität dar. Das venöse Popliteaaneurysma bleibt trotz Zunahme der Möglichkeiten der Duplexsonographie als Scree-ningmethode eine Seltenheit, dessen Erkennung und adäquate Thera-pie aber infolge der hohen Morbidität und Mortalitätsgefahr bei tiefen Beinvenenthrombosen sowie Lungenembolien umso wichtiger ist.
Laserassistierte Thrombolyse – ein mögliches Verfahren zur Behandlung der tiefen Bein/Beckenvenenthrombose
Justus Groß1, Rouven Berndt1
1Klinikf�rHerz-undGefäßchirurgieUKSH-CampusKiel
Introduction. A multidisciplinary approach is recommended in patients with chronic deep vein thrombosis. Up to now disease management has been dominated by conservative treatment: anticoagulation therapy and in few instances thrombolysis have major priority, thrombectomy is only rarely performed. However, these treatments often only limit the progress of thrombus growth without disintegrating it and without pre-venting embolic events. In this in vitro study, we analyzed an innovative laser-assisted lysis therapy concept.Material and methods. We used the Chandler loop as a model system, an established experimental platform for extracorporal blood circula-tion. Laser-assisted thrombolysis was performed with a laser catheter utilizing ultraviolet light to vaporize the fibrin network. Afterwards, we performed an additional conventional lysis with recombinant tis-sue-type plasminogen activator (rt-PA). Conventional lysis therapy only served as a control.Results. The interventional procedure combining laser and lysis therapy proved to be significantly more effective than conventional lysis alone, regarding thrombus weight and structure.Conclusions. Therefore, this innovative approach may offer new options in the treatment of chronic deep vein thrombosis which has to be pro-ven by further studies.
Varia
Prothesenversorgung nach MajorAmputation, wie ist die Realität?
Nicole Kramer1, Silvio Rohm1, Holger Staab1, Sheila Mirzakhyl1, Olaf Richter2
Einleitung. Major-Amputationen sind trotz der weit fortgeschrittenen Möglichkeiten und der sprunghaften Entwicklung endovaskulärer und gefäßchirurgisch rekonstruktiver Techniken im letzten Jahrzehnt bei paVK-bedingter Nekrosen oder fortgeschrittenem diabetischen Gan-grän nicht immer vermeidbar. Ziel der Studie war die Evaluierung des Outcomes der Major-Amputationen an einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit hoch spezialisierter Gefäßchirurgie unter Berücksichtigung der tatsächlich erfolgten prothetischen Versor-gung.Material und Methoden. In der prospektiven Studie wurden alle Pa-tienten mit Major-Amputationen im Zeitraum 11/2010 bis 02/2012 ein-geschlossen. Die orthopädietechnische Versorgung erfolgte durch 2 unterschiedliche Sanitätshäuser mit spezialisierter Prothesentechnik-abteilung. Die Daten wurden anhand erstellter Fragebögen und Ergeb-nissen initialer prä- und postoperativer Untersuchung, sowie Nach-untersuchung nach 6 bis 8 Monaten erhoben.Ergebnisse. In die Studie wurden n=42 Patienten mit einem durch-schnittlichen Alter von 74,2 (49–92) und einer Geschlechtsverteilung von 14-mal männlich, 28-mal weiblich eingeschlossen. Amputations-ursache war bei 13 Patienten eine Diabetes bedingte Gangrän, bei 29 Patienten eine austherapierte paVK. Hauptamputationshöhe war der Oberschenkel (n=30), gefolgt von dem Unterschenkel (n=11) und der Hüfte (n=1). Ausschlusskriterien (multivariat) für eine prothetische Versorgung waren: Demenz (33%), Kontrakturen der angrenzenden Gelenke (12%), schwere systemische Begleiterkrankungen (54%), Schä-digung der kontralateralen Extremität (17%). Prothetisch versorgt wur-den lediglich 13 der 42 Patienten. Alle prothetisch Versorgten wurden im Vorfeld multipel operativ oder interventionell behandelt. Im Erfas-sungszeitraum verstarben zwei prothetisch versorgte Patienten (2/13).
Abstracts
484 | Gefässchirurgie 5 · 2013
In der Verlaufskontrolle waren lediglich drei Patienten des Gesamtkol-lektivs Außenbereichsgeher und nutzten die Prothese mehr als 1 h/Tag.Schlussfolgerung. Langzeitstudien über die prothetische Versorgung von paVK-Patienten fehlen. Trotz steigendem Anspruchsdenken von Patienten und Angehörigen besteht eine Diskrepanz zur Anzahl der orthopädietechnischen Versorgungen. Hauptursache für eine fehlende Prothesenversorgung sind die schweren Begleiterkrankungen und die Folgeerscheinungen des hohen Durchschnittsalters (unzureichende Motivation, fehlende Kraft und Koordination). Eine sinnvolle prothe-tische Versorgung nur bei einem geringen Anteil der Patienten realis-tisch.
Die interdisziplinäre Herausforderung: septisches Handgelenkempyem, akute Beinischämie und mykotisches Aortenaneurysma bei rheumatoider Arthritis mit Pneumokokkeninfektion – erfolgreicher Aortenersatz mit Vena femoralis superficialis
Achim Neufang1, Marie Christine Haager1, Lothar Scholz1, Metin Kilic1, Nikolaos Vitolianos1, Anselm Grizmek1, Savvas Savvidis1, Elisabeth Märker-Hermann1
1Dr.HorstSchmidtKlinik
Fragestellung. Die rheumatoide Arthritis geht mit einer erhöhten An-fälligkeit für infektiöse Komplikationen der Gelenke und weiterer septischer Streuung einher. Eine Infektion der Aorta mit embolischen Komplikationen stellt eine lebensgefährliche Bedrohung dar. Es wird der Fall einer rheumatologischen Patientin mit mehreren septischen Komplikationen und erfolgreicher interdisziplinärer Therapie be-schrieben. Fallbericht. Eine 52-jährige Patientin wurde wegen Fieber und Schüt-telfrost, grippalen Symptomen und starken Gelenkschmerzen in der rheumatologischen Klinik aufgenommen. Unter der Diagnose einer septischen Arthritis des rechten Handgelenks wurde eine Antibiose eingeleitet. Bei bekannter rheumatoider Arthritis war in der Vergan-genheit eine Kortikoidtherapie erfolgt. In einer Blutkultur und im Ge-lenkpunktat fanden sich Pneumokokken. Vor der geplanten Gelenksre-vision entwickelte sich eine schwerste akute Ischämie des linken Fußes. Es wurden mehrfache notfallmäßige operative Thrombektomien mit intraarterieller Lyse durchgeführt sowie eine Revision des Handgelenks mit Spülung. Hierunter erholte sich zwar die Durchblutung des betrof-fenen Beines, es zeigte sich aber als ursächlich ein mykotisches Aneu-rysma der infrarenalen Aorta mit lokaler Wandperforation. Der Defekt der abdominellen Aorta wurde durch ein y-förmiges Interponat aus autologer Vena femoralis superficialis ersetzt in Kombination mit einer halbgeschlossenen TEA der linken Beckenetage. Unter begleitender antibiotischer Therapie kam es zu einer primären Abheilung der Läsion bei unauffälliger Durchblutung und Abheilung des Gelenkempyems.Schlussfolgerung. Durch enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ließen sich septische Komplikationen einer rheumatologischen Systemerkran-kung erfolgreich beherrschen. Der Einsatz der Vena femoralis super-ficialis erlaubte eine Ausheilung der infektbedingten aortalen Läsion.
Langzeitergebnisse nach chirurgischer und endovaskulärer Therapie von Subclaviaaneurysmata
Sarah Zehm1, Andreas Chemelli2, Werner Jaschke3, Gustav Fraedrich1, Barbara Rantner1
Einleitung. Subclaviaaneurysmata sind selten, aber eine aufgrund ihres Risikos für Thrombosen, Embolien, Ruptur und Kompression benach-barter Strukturen, ernstzunehmende Erkrankung. Als Therapie stehen
operative und endovaskuläre Techniken zur Verfügung. Bisher wurden diesbezüglich nur wenige Langzeit-Nachuntersuchungen publiziert.Material und Methode. Wir untersuchten die Langzeitergebnisse von insgesamt 15 Patienten, von denen elf offen chirurgisch und vier endo-vaskulär therapiert worden waren. Ergebnisse. Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 77 Monaten (83 Monate für die offen chirurgische Gruppe, und 38 Monate für die endovaskuläre Gruppe), waren zehn von elf offen chirurgischen Rekonstruktionen, und alle primär implantierten Stentgrafts offen. Se-kundärinterventionen waren bei zwei Patienten erforderlich. Die 30-Ta-ge-Mortalität für beide Gruppen betrug 0%. Nach der Therapie kam es bei sechs von zehn Patienten zu einer vollständigen Rückbildung aneu-rysmaabhängiger Symptome.Schlussfolgerung. In beiden Behandlungsgruppen konnten Langzeiter-gebnisse mit guten technischen Resultaten, Offenheitsraten und gerin-ger periprozeduraler Morbidität gezeigt werden.
Das seltene Phänomen der kollabierenden Vene bei avFisteln – oder: Wann fließt das Wasser bergauf?
Ulf Krüger1
1KöniginElisabethKrankenhausHerzberge
Einleitung. Außerordentlich selten, aber beim Auftreten umso ein-drucksvoller, ist das Phänomen einer pulssynchron kollabierenden Vene nach der Anlage eines av-Gefäßzuganges zu beobachten. Der Grund dafür ist unklar. Wir untersuchten ein Modell einer av-Fistel am Modellkreislauf, um die Ursachen des Kollabierens aufzuspüren. Unse-re erste Annahme war, dass eine Stenose in der Arterie einen Ansaug-effekt aus der Vene heraus verursachen könnte, welches das Kollabieren verursacht ähnlich dem Wirkprinzip einer Wasserstrahlpumpe. Die Fragestellung war: Unter welchen strömungsmechanischen Bedingun-gen ist es möglich, einen derartigen Effet zu produzieren? Methode. Wir bauten ein transparentes Silikon-Model einer av-Fistel mit einer arteriellen Stenose, welche unmittelbar vor der Anastomose positioniert war. Der Stenosegrad war von außen einstellbar. Unsere Untersuchungen wurden am Modellkreislauf unter physiologischen Bedingungen durchgeführt. Als Modellflüssigkeit benutzten wir ein Glycerin-Wasser-Gemisch. Der systemische Druck, die Einstromfluss-rate, der zentral venöse Druck und der Stenosegrad wurden variiert. Ergebnisse. Bei zunehmenden Stenosegrad konnten wir einen Ansaug-effekt nachbilden und visualisieren. Ein Stenosegrad von 75% verur-sachte den maximalsten Ansaugeffekt. Der simultan aufgezeichnete venöse Druck unmittelbar stromab von der Anastomose war negativ (bis zu −14 mmHg).Schlussfolgerung. Unter experimentellen Bedingungen ist es möglich, eine Strömungsumkehr in der Vene nachzubilden. Dennoch sind die experimentellen Randbedingungen (Stenosegrad, Einstromrate, Größe des distalen arteriellen Ausstroms) so extrem und von der Realität so weit entfernt, dass die Annahme, der Bernoulli-Effekt könne das Kol-labieren der Vene erklären, verworfen werden muss. Weitere Untersu-chungen sind notwendig.
Operative Versorgung arterieller Gefäßpathologien von Berufsradfahrern
Problemstellung. Exzessive und langdauernde Radsport-Trainingsbe-anspruchung kann zu Knickbildungen, Fibrosierungen, Aneurysmose und Verschlüssen in der arteriellen Beckenstrombahn führen.Methodik. Nach Diagnostik mittels Provokationsangiographie wurden die erkrankten Knick-Bereiche reseziert und reanastomosiert und ver-
485Gefässchirurgie 5 · 2013 |
schlossene Stromgebiete thrombektomiert und mit Patchplastik ver-sorgt.Ergebnisse. Es wurden insgesamt 15 Radsportler (davon Frauen) ope-riert. 12-mal wurde die Arteria iliaca externa teilreseziert und reanas-tomosiert (2-mal beidseits), 4-mal die Arteria femoralis communis im Knickbereich reseziert und reanastomosiert, 4-mal wurde die ver-schlossene Arteria iliaca externa thrombektomiert und mit Patchplas-tik versorgt. 1-mal wurde eine Release-Operation ausgeführt. Kompli-kationen: 2-mal operationspflichtige Nachblutungen, 1-mal Nahtausriss – 3 cm Goretexprotheseninterposition Arteria iliaca externa. Reanasto-mosierungen wurden mit resorbierbaren Nähten in Einzelknopftech-nik realisiert.Diskussion. Die operativen Verfahren wurden unter der Prämisse des Erhalts der eigenen arteriellen Strombahn gewählt. Der Ort der Knick-bildung ist zumeist der Anfangsteil der Arteria iliaca externa. Knicke in der Arteria femoralis communis waren Nebenbefunde. Die Blutungen sind auf das verminderte Nahtrückhaltevermögen des vorliegenden Ar-teriengewebes rückführbar. Das Training wird i. A. nach 4 Wochen mit einer 4- bis 8-wöchigen Steigerung wieder aufgenommen.
AVflo oder Vectra – Vergleich zweier Grafts zur frühen Hämodialyse
Jürgen Falkensammer1, Hans Kern1, Jelena Basic1, Edda Skrinjar1, Spyridon Koulas1, Kornelia Hirsch1, Afshin Assadian1
1GefäßchirurgieWilhelminenspital
Einleitung. Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist der Vergleich eines neu entwickelten mehrschichtigen Hämodialysegrafts aus Poly-carbonat-Urethan mit einer Polyurethanprothese, die bereits seit 10 Jahren kommerziell erhältlich ist. Beide sind als früh punktierbare Grafts konzipiert.Material und Methode. Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden 16 AVflo™ Grafts (Nicast Ltd., Lod, Israel), implantiert zwischen März 2011 und März 2013 mit Daten von 28 Vectra® Prothesen (C. R. Bard, Inc., Murray Hill, NJ, USA), implantiert zwischen März 2006 und Fe-bruar 2011, verglichen. Untersucht wurden neben den Offenheitsraten das Zeitintervall bis zur ersten Punktion und postoperative Komplika-tionen.Ergebnisse. Während sich das mediane Alter und die Anzahl der Män-ner/Frauen zwischen den Gruppen nicht unterschieden, waren die Nachbeobachtungsintervalle bei den Patienten mit Vectra Prothesen signifikant länger. Die Inzidenz von postoperativen Wundinfektionen, Hämatomen und Extremitätenödemen war vergleichbar. Ein Großteil der Grafts in beiden Gruppen wurde innerhalb von 24 Stunden post-operativ erstmals punktiert. In der Gruppe der Vectra-Grafts wurde ein Fall eines Pseudoaneurysmas an einer Punktionsstelle beobachtet. Assistierte primäre Offenheitsraten waren 32,4% und 48,3%, sekundäre Offenheitsraten 51,1% und 60,2% für AVflo- beziehungsweise Vectra-Grafts. Die Log-rank-Analyse ergab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.Schlussfolgerung. Die neu entwickelte Shuntprothese aus Polycarbo-nat-Urethan bietet die Möglichkeit eines frühen und sicheren Hämo-dialysezuganges bei niedrigen perioperativen Komplikationsraten und Offenheitsraten, die mit einer herkömmlichen Polyurethanprothese vergleichbar sind.
The use of biosynthetic prosthesis in challenging unsual surgical situations
Bruno Leonardo de Freitas Soares1, Ivan Matia1, Felix Krenzien2, Peter Fellmer1
Introduction. Finding a potential alternative in case of not suitable auto-logous vein for vascular bypass surgery has always been challenging. Biosynthetic prosthesis represents a potential alternative material in va-scular surgery. Although scarce, encouraging data is available for its use as replacement material for infected vascular prosthesis, as well as in arteriovenous graft procedures. Omniflow II® (Bio Nova International, Victoria, AU) is a composite biosynthetic prosthesis and consists of a polyester mesh, incorporated by a sheep fibrous collagen transversally-crossed matrix cover. The range of possibilities for its use appears to be rising, as unusual challenging situations rise. The aim of this study was to report the use of Omniflow II in 3 surgical cases from our de-partment.Material and methods. First case: Female patient 72 years, presenting with an advanced extensive adenocarcinoma in Cecum, involving pel-vis and right inguinal region. In order to achieve a wide acceptable tu-mor extirpation, we proceeded to an extensive approach in the right groin, what leaded to a femoro-popliteal crossover bypass for revascula-rization of right lower limb. We performed an extra-anatomic crossover bypass using Omniflow II due to unsuitability of veins and an impe-rative second intention open wound in the right groin. Second Case: Male patient, 48 years, with a large seminoma with Para-aortal lymph nodes affected and a concomitant Leriche Syndrome with limiting walk capacity, irresponsive to clinical treatment offered so far. Our proce-dure included an expanded lymphadenectomy and an aortobifemoral bypass with Omniflow II. Third case: Male patient 62 years, underwent liver transplant due to end stage chronic liver disease, presenting severe infection in the portal anastomosis region and sepsis. In this life-threa-tening scenario, we decided to proceed extensive debridement and drai-nage of the region and an aorto-hepatic bypass using this biosynthetic prosthesis. Results. Immediate success was achieved in all three patients, with graft patency evidenced by palpable pulse and controlled with duplex ultra-sound. No infection or bleeding complication succeeded in post-opera-tive period. Control radiologic and haematological exams pointed no complication related to the use of this biosynthetic prosthesis. The third patient died in late post-operative period, due to clinical complications not related to the use of OmniflowConclusions. The use of biosynthetic prosthesis as vascular substitutes represent a useful option in some challenging critical situations as in cancer and post-transplant surgery, and its use should be considered in such scenarios.
Inzidenz und Outcome thorakaler Aortenverletzungen in polytraumatisierten Patienten – eine ZentrumsAnalyse
Thomas Schmandra1, H. Wyen2, I. Marzi3, Th. Schmitz-Rixen3, F. Walcher3
Einleitung. Das Auftreten traumatisch bedingter thorakaler Aortenver-letzungen ist mit hoher Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. Die genaue Kenntnis über Verletzungsursache und -muster und die damit verbundenen therapeutischen Ansätze sind für den Behandlungsver-lauf entscheidend. Häufigkeit und Outcome thorakaler Aortenverlet-zungen in polytraumatisierten Patienten wurden deshalb in der eigenen Klinik ermittelt.Patienten und Methodik. Eingebracht wurden alle Patienten, die einen Injury Severity Score (ISS) von >15 (= Polytrauma) mit thorakaler Aor-
Abstracts
486 | Gefässchirurgie 5 · 2013
tenbeteiligung aufwiesen. Die Datenerfassung erfolgte mittels einer ACCESS-basierten Datenbank-Software. Hierin wurden die initialen klinischen Befunde und therapeutischen Maßnahmen parallel zur laufenden Schockraumversorgung eingepflegt. Die Erhebung der kli-nischen Verlaufsparameter erfolgte nach Patientenakte und klinischer Nachuntersuchung.Ergebnisse. Zwischen 2003 und 2009 wurden 2669 Personen im Schock-raum behandelt. Von diesen hatten 76 Personen (2,8%) einen ISS > 15 mit begleitender Gefäßverletzung. Der Anteil thorakal Aortenverletzter betrug 10,5%. Bei allen (100%) war ein stumpfes Trauma ursächlich für die Verletzung. Die Letalität betrug 37,5%, wobei zwei Patienten noch im Schockraum verstarben. Die operative Versorgung der thorakalen Aortenverletzungen erfolgte zu 100% endovaskulär.Schlussfolgerung. Der Anteil der thorakalen Aortenverletzungen in polytraumatisierten Patienten ist vergleichsweise gering, die Letalität beachtlich hoch. Im Vergleich zu anderen Gefäßverletzungen ist das stumpfe Verletzungsmuster dominant. Diagnostische und therapeuti-sche Infrastruktur, Team-Training sowie die Möglichkeit der Opera-tion (auch endovaskulär) im Schockraum können hier u. U. eine Ver-besserung des Outcomes ermöglichen. Der Aufbau eines Registers für Gefäßverletzungen sollte diskutiert werden.
Varizentherapie endovenös vs. Stripping
HachIRezidivvarikose nach endoluminaler Varizenbehandlung
Wolfgang Trubel1, Gerhard Kögler2
1PKDöbling,2OrdinationOpernring
Einleitung. Die Implementierung von endovaskulär-okklusiven Be-handlungsmethoden der Stammvarikose führte zu einem Paradig-menwechsel von der vollständigen (chirurgischen) Ausschaltung des pathologischen Rezirkulationskreislaufes hin zur Fokussierung aus-schließlich auf die Beseitigung der proximalen refluxiven venösen Strombahn. Die inguinale Krossektomie wurde und wird besonders im Rahmen der Radiofrequenzablationstechniken vielfach gar als kontra-produktiv qualifiziert, das Belassen der Vena epigastrica superficialis als proximalstem Krosseast als Erfordernis bezeichnet. Dies konter-kariert die aus der klassischen Chirurgie stammende Empfehlung zur absoluten Radikalität der Krossektomie, wird doch die inkomplette Krossektomie als Hauptursache für das inguinale Rezidiv der Krosse beschrieben. Material und Methode. Im eigenen Behandlungszentrum wird der Aus-schaltung des primären Insuffizienzpunktes der Stammvarikose prio-ritärer Stellenwert eingeräumt, operationstechnische Modifikationen zur Verringerung der Krosserezidive wurden beschrieben („erweiterte Krossektomie“). Pro Jahr werden hier etwa 700 Patienten mittels ingui-naler Krossektomie und distaler Schaumsklerotherapie behandelt. In den vergangenen 3 Jahren musste unter diesen eine stetig ansteigende Patientenuntergruppe mit Zustand nach endovenöser Varizenbehand-lung und nachfolgender hoher Seitenastvarikose beobachtet werden. Ergebnisse. Die chirurgische Therapie dieses Befundes gestaltet sich bei diesem Kollektiv bedingt durch postphlebitische Adhäsionen und vielfach pathologisch vergrößerte und adhärente Lymphknoten als be-sonders anspruchsvoll und kann nicht – wie sonst üblich – in Lokal-anästhesie durchgeführt werden. Eine erhöhte postoperative Kompli-kationsrate wurde aber nicht beobachtet.Schlussfolgerung. Zuletzt häufen sich Berichte von – derzeit klinisch nicht relevanten – Stammvenenrefluxrezidiven nach endovenöser Varizenbehandlung. Inwieweit bei diesen die Nichtausschaltung des primären Insuffizienzpunktes eine ähnliche Rolle spielt, als bei den in unserem Kollektiv beobachteten hohen Varizenrezidiven, wird die wei-tere Zukunft zeigen.
Schaumsklerosierung als Alternative zum Stripping im Rahmen der 4SchrittOperation
Manfred Kalteis1, Peter Adelsgruber1, Florian Huber2, Irmgard Berger3
Einleitung. Mit der Schaumsklerosierung steht eine einfach anzuwen-dende und kostengünstige endovenöse Behandlungsalternative zum Stripping der Vena saphena magna zur Verfügung. Daraus ergibt sich die Frage ob ein Einsatz der Schaumsklerosierung an der der Stammve-ne im Rahmen der klassischen 4-Schritt-Operation Vorteile bringt. In einem Pilotprojekt wurde dieses Vorgehen an 5 Patientinnen getestet. Wir präsentieren nun die mittelfristigen Ergebnisse bezüglich Thera-pieerfolg und Patientenkomfort.Material und Methode. Bei fünf Patientinnen mit typischer Stammvari-kose der Vena saphena magna wurde im Rahmen der operativen Vari-zentherapie das Stripping durch eine Schaumsklerosierung der Stamm-vene ersetzt. Die restlichen Operationsschritte erfolgten wie üblich. Die Sklerosierung erfolgte mittels Katheter, welcher von der Leiste aus in die Vena saphena magna eigebracht wurde. Beim Rückzug wurden 5 bis 7 ml Schaum (Polidocanol 1%, im Verhältnis 1 zu 4 mit Luft geschäumt) in die Vene appliziert. Nach einem postoperativen Intervall von im Me-dian 30 Monaten (28 bis 31 Monate) erfolgte eine klinische und duplex-sonographische Kontrolle.Ergebnisse. In der Duplexsonographie ergab sich kein Hinweis für ein Rezidiv oder eine Insuffizienz in der Leiste. Die Vena saphena magna war am Oberschenkel bei keinem Patient mehr nachweisbar. Somit war die Sklerosierungstherapie in allen Fällen erfolgreich. In zwei Fällen waren diskrete Seitenast-Rezidive aufgetreten, welche jedoch nicht mit der Vena saphena magna in Zusammenhang standen. Alle Patientin-nen waren mit dem Gesamtverlauf zufrieden oder sehr zufrieden. Die postoperativen Schmerzen wurden als minimal angegeben, das kosme-tische Ergebnis wurde einheitlich als sehr gut bewertet.Schlussfolgerung. Die Schaumsklerosierung der Vena saphena magna könnte eine Alternative zum Stripping im Rahmen der klassischen 4-Schritt-Operation der Varikose darstellen, mit dem Potential bei gleichem Therapieerfolg einen besseren Patientenkomfort zu bieten. Größere prospektive Studien sind jedoch zur endgültigen Beurteilung dieses Vorgehens erforderlich.
Die Radiofrequenztherapie (RFO) und das endoskopisch videoassistierte Crosseclipping (EVCC). Eine sinnvolle Kombination zur Behandlung der Crosse und Stammveneninsuffizienz
Carsten Czuprin1, Dominik Jost1, Carolin Winter2, Alicia Brunnert3, Thomas Hupp1
Einleitung. Die Radiofrequenztherapie (RFO) ist ein etabliertes Verfah-ren zur minimal-invasiven Behandlung der Stammveneninsuffizienz. Die Crosse wird damit nicht behandelt und stellt bei einer Crosseinsuf-fizienz eine unvollständige Therapie dar. Durch Einsatz des endosko-pisch videoassistierten Crosseclipping (EVCC) kann die Crosse effektiv und minimal-invasiv behandelt werden.Material und Methode. Zwischen 6/2011und 5/2013 wurde bei 11 Patien-ten eine venöse Stammveneninsuffizenz der VSM und Seitenastvari-cosis mittels RFO und endoskopisch videoassistierter Crosseclipping (EVCC) durchgeführt. Im Nachbeobachtungszeitraum zwischen 7/2011 und 5/2013 erfolgte eine Kontrolle mittels Duplexsonographie.Ergebnisse. Alle Crosse konnten suffizient ausgeschaltet werden. Bei einem Pat. wurde die Crosse offen wegen einer Seitenastblutung be-handelt; dieser adipöse Pat. bildete im postoperativen Verlauf eine Lymphfistel, die vollständig ausheilte. Weitere Komplikationen wie In-
487Gefässchirurgie 5 · 2013 |
fektionen oder Verletzungen von Nerven oder größerer Gefäße lagen nicht vor. Im Nachbeobachtungszeitraum kam es zu keiner Re-Crosse-bildung oder Rekanalisation der VSM.Schlussfolgerung. Die minimalinvasive Technik der RFO in Verbin-dung mit der sicheren Ausschaltung der Crosse mittels EVCC ist ein Verfahren, um minimal-invasiv eine Stammveneninsuffizienz und Crosseinsuffizienz effektiv und schonend zu behandeln.
Vaskuläre Biologie I
Vergleich der FinitenElementeAnalyse abdomineller Aortenaneurysmen mit histopathologischen Befunden der Aneurysmawand
Philipp Erhart1, Caspar Grond-Ginsbach2, Alexander Hyhlik-Dürr1, Susanne Dihlmann1, Maani Hakimi1, Dittmar Böckler1
Einleitung. Trotz Screening nimmt die Letalität rupturierter abdomi-neller Aortenaneurysmen (AAA) nicht ab. Der Aneurysmadurch-messer ist der entscheidende Parameter zur Indikationsstellung einer operativen Versorgung. Die Finite Elemente Analyse (FEA) könnte bei der Bestimmung des individuellen Rupturrisikos zusätzliche Informa-tionen liefern. Die vorgestellte Studie evaluiert Parameter der präope-rativen FEA mit intraoperativ gewonnen histologischen Befunden der korrespondierenden Aneurysmawand.Material und Methode. Prospektiv eingeschlossen wurden 14 Patienten (männlich, Durchschnittsalter: 73 Jahre) mit AAAs und elektiver offen-chirurgischer Versorgung. Präoperativ wurden Wandspannung (PWS) und Rupturrisiko Index (RRI) des AAAs aus der CT-Angiographie be-rechnet und mittels 3D-Rekonstruktion Gefäßwandbereiche mit ho-hem und niedrigem RRI visualisiert. Die FEA erfolgte mit der Software A4 clinicsTM (Fa. VASCOPS, Graz, Österreich) unter Berücksichti-gung von patientenspezifischen Risikofaktoren wie Blutdruck (mmHg) und Thrombusdicke (mm). Intraoperativ wurden Vollwandpräparate des AAAs mit hohem und niedrigem RRI entnommen und histolo-gisch ausgewertet. Beurteilt wurden u. a. der Anteil an atherosklero-tischer Plaque, glatten Muskelzellen, Elastikafasern und intramuralen Entzündungszellen. Die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der FE- Messmethode mittels „inter observer variability“-Analyse wurde von unserer Arbeitsgruppe bereits publiziert. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Wilcoxon-paired-Test und einer univarianten Regres-sionsanalyse.Ergebnisse. Aneurysmabereiche mit hohem RRI zeigten im Vergleich zu Kontrollpräparaten mit niedrigem RRI histomorphologisch eine stärkere Degeneration der Gefäßwand (Anzahl glatte Muskelzellen [Mittelwert (MW) 0,38 vs. MW 1,15; p=0,013], Anzahl elastische Fasern [MW 0,54 vs. MW 1,23; p=0,038], Anteil Cholesterol Plaques [MW 2,79 vs. MW 2,29; p=0,038], Anteil kalkhaltiger Plaques [MW 2,36 vs. MW 1,29; p=0,011]. Alle Aneurysmapräparate wiesen eine Entzündungs-reaktion unterschiedlichen Ausmaßes auf. Eine Korrelation zwischen PWS und RRI zum histologischen Degenerationsgrad konnte nicht nachvollzogen werden. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zeigte sich zwischen berechnetem RRI und dem Kalkplaqueanteil der Gefäßwand [p=0,012].Schlussfolgerung. Die Identifikation von rupturgefährdeten Bereichen eines AAAs mittels FEA stimmt mit der histologischen Degeneration von glatten Muskelzellen/Elastikafasern und dem Anteil an athero-sklerotischer Plaque überein. Der Grad der histologischen Degenera-tion war nicht mit dem individuell berechneten Rupturrisiko assoziiert. Durch die Integration des Kalkgehaltes der Aneurysmawand in die FEA könnte die Übereinstimmung mit histopathologischen Analysen verbessert werden. Größere Fallzahlen sind notwendig.
Die Rolle der natürlichen KillerzellenZytotoxizität beim abdominalen Aortenaneurysma
Irene Hinterseher1, Charles M Schworer2, John H Lillvis3, Elizabeth Stahl2, Robert Erdman2, Zoran Gatalica4, Gerard Tromp2, Helena Kuivaniemi2
Einleitung. Zielstellung der Studie war die Rolle der natürlichen Killer-zellen (NK-Zellen) und ihres zytotoxischen Aktivierungswegs in der Pathobiologie des humanen abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) zu untersuchen.Material und Methode. Die Ergebnisse einer genomweiten Microarray Expressionsstudie zeigten 3274 unterschiedlich exprimierte Gene zwi-schen Aneurysmagewebe und Kontrollaortengewebe mit einer False Discovery Rate (FDR) von <0,05. Es erfolgte die Analyse von biologi-schen Aktivierungswegen unter Nutzung der Datenbanken Gene On-tology (GO) und Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes (KEGG). Eine Bestätigung der Microarrayergebnisse auf Proteinebene erfolgte für ausgewählte signifikant unterschiedlich exprimierte Gene mittels Immunhistochemie zwischen Proben von AAA-Gewebe und Kontroll-aortengewebe.Ergebnisse. Die Pathwayanalysen zeigten eine extreme Überrrepre-sentation der Gene in den Kategorien des Immunsystems und von Entzündungsfaktoren. Hauptkategorien waren die GO Kategorie “Im-munantwort” (GO:0006955; FDR=2,1×10−14), und der KEGG Akti-vierungsweg „Natural Killer Cell Mediated Cytotoxicity“ (hsa04650; FDR=5,9×10−6). Von 127 der untersuchten Gene waren 86 entweder im AAA Gewebe oder im Kontrollgewebe exprimiert (AAA: 84; Kontrolle: 75). Interessanterweise waren 55% (47/86) der in diesem Aktivierungs-weg exprimierten Gene signifikant unterschiedlich zwischen AAA- und Kontrollgewebe exprimiert. Immunohistochemische Analysen mit Antikörpern gegen verschiedenste Mitglieder des Natural Killer Cell Mediated Cytotoxicity Aktivierungsweges zeigten eine signifikante Färbung im AAA-Gewebe und bestätigten auf Proteinebene die Micro-array-Ergebnisse.Schlussfolgerung. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass der Natural Killer Cell Mediated Cytotoxicity Aktivierungsweg eine Rolle beim humanen AAA spielt. Basierend auf unseren Microarraydaten und den immunhistologischen Studien ist dieser Aktivierungsweg beim AAA aktiviert. Mitglieder des Natural Killer Cell Mediated Cytotoxicity Aktivierungsweges könnten somit eine Rolle bei der Entwicklung von neuen therapeutischen Substanzen in der Therapie des AAA spielen.
Etablierung eines neuen Mausmodelles der Elastaseinduzierten Aneurysmabildung in Kombination mit Aortentransplantation – eine Videodemonstration zum Erlernen der OPTechnik
Zuzanna Rowinska1, Elisa Liehn1, Simone Zander2, Marc Merx2, Thomas Koeppel3, Alma Zernecke4
Einleitung. Wir haben ein demonstratives Video erstellt, in dem die Operationstechnik zur reproduzierbaren Generierung eines Elast-ase-induzierten Aneurysma-Mausmodelles in Kombination mit einer Aortentransplantation mittels „Sleeve“-Technik vorgestellt wird. Die Kombination des abdominellen Aortenaneurysma-Modells mit einer Aortentransplantation bietet erstmalige die Möglichkeit, den Beitrag von Spenderzellen der Gefäßwand von zirkulierenden Zellen des Emp-
Abstracts
488 | Gefässchirurgie 5 · 2013
fängers differentiell bei der Entstehung der Aneurysma-Bildung im Mausmodell zu betrachten. Methoden. Bei dem Verfahren erfolgen nach medianer Laparotomie die Präparation der Aorta und der vorübergehende, proximale Verschluss der Aorta unterhalb der Nierenarterien und oberhalb der Aortenbifur-kation mit einem Seidenfaden. Über eine Aortotomie wird ein Polyur-ethan-Katheter eingeführt, über den Elastase mittels einer kalibrierten Pumpe für 5 Minuten in die Aorta eingebracht wird. Nach Entnahme des Katheters wir die infrarenale Aorta entnommen und umgehend mittels „Sleeve“-Technik in das Empfängertier transplantiert. (. Abb. 6)
An in vitro rotation model composed of disposables for investigation of endothelialization of artificial vascular prostheses
Mario Lescan1, Meltem Avci-Adali1, Julia Westendorff1, Matthias Lenglin-ger1, Bernd Neumann1, Hans-Peter Wendel1, Christian Schlensak1, Joseph Kobba1
1UniversitätsklinikumT�bingen
Introduction. The incomplete endothelialization of mainly small caliber vascular prostheses is a major drawback in cardiovascular surgeries. The lack of an endothelium leads to the occurance of thrombosis at the luminal surface of artificial vascular prostheses. The generation of an fully functional endothelium on the surface of blood contacting devices is a promising approach in terms of the improvement of hemocompati-bility and the maintenance of long term graft patency.Materials and methods. A rotation model (. Abb. 7) consisting of single-use sterile devices was designed to test endothelial adhesion and endot-helialization efficiency on different small caliber vascular prostheses, such as stents and vascular grafts. The prostheses were incubated for 3 or 4 days in the rotation model. Thereafter, the adhesion of endothelial cells was investigated using scanning electron microscopy and calcein AM staining.Results. The maintenance of sterility during the cultivation of prostheses with endothelial cells is a major challenge in complicated devices with long plastic tubes, peristaltic pumps, expensive custom-made connec-tors which must be autoclaved and reused. In contrast, the use of the designed rotation model with sterile single-use medical devices that can be found in almost every cell culture laboratory ensures the maintenance of sterility during the cultivation period. The rotation of the chambers helps to keep the cells in solution. Thereby, a uniform distribution and adhesion of cells to the prostheses can be guaranteed. Using the rota-tion model, a uniform endothelialization (. Abb. 8 and . Abb. 9). was identified on small caliber vascular grafts and stents with endothelial cell adhesion- and growth-promoting surfaces. Different coatings and materials influenced the adhesion and speading of endothelal cells. Furthermore, the staining of the prostheses after 4 days of cultivation with calcein AM demostrated that the surfaces were covered with viable endothelial cells.
Conclusions. The established rotation model is eminently suited to make a pre-clinical statement about the endothelialization efficiency of diffe-rent materials and surface coatings for small caliber vascular prostheses.
Point of care technology for standardized vascular graft engineering: use of a novel bioreactor technique
Bruno Leonardo de Freitas Soares1, Katrin Golz2, Shibashish Giri2, Augustinus Bader2, Peter Fellmer1
Introduction. Medical need and recent developments in cell culture technology have contributed to initiate a process of rethinking about the meaning of material biocompatibility of vascular implants in cli-nical therapy. Reconstructive surgery is therefore facing a major chal-lenge being increasingly forced to reconsider traditional methods. The gold standard conduit for bypass of diseased small-diameter arteries remains autologous vascular tissue. In the absence of such tissue, pa-tients are offered bypass with prosthetic material, with far less durable results. Vascular tissue engineering, the creation of a vascular conduit by seeding a tubular scaffold with various cells, may offer an alterna-tive approach to this difficult situation. This is paralleled by a clinical redefinition of biocompatibility to include the aspects of integration or assimilation into the host. This requires the shift to a new concept in biomaterial development moving from non-interacting to interacting materials. The materials needed for future implant therapies should be materials that can be shaped by the human autologous cells. The extracellular matrix is a complex aggregate composed of a number of different macromolecules whose structural integrity are important in maintaining normal tissue architecture and tissue function. Bioreactors can induce a conditioning of these structures as a basis for remodelling. Bioreactors to recultivate biomaterials with the patients own autolo-gous cells play a pivotal role in the field of tissue engineering. One of the key problems in the in vitro engineering of transplantable organs is the lack of a fast track and reproducible processing technology. Pri-mary cells need a lead structure supplied in a bioreactor to grow on, no matter whether the targeted cardiovascular structure is, it will possess a unique 3-D matrix structure. The bioreactor acts as a containment, a GMP compatible production unit and as a transport device. The aim of this study is to present a novel technique for seeding and integrating epithelial cells on a biosynthetic prosthesis. Material and methode. Experimental in vitro research attempting to de-monstrate a new cell epithelial seeding and integrating technique using
a novel bioreactor on different issues, including cardiovascular tissue and biosynthetic prosthesis.Ergebnisse. Viable cells were proved to be seeded in both protocols, as well as reproduced and integrated to the tissue, both by morphometric and immunoassays.Schlussfolgerung. This novel seeding process of epithelial cells a feasi-ble, reproducible and stable process. Further in vitro and experimental studies are needed in order to perform human clinical testing.
Immunogenität venöser und arterieller Allografts im Rattenmodel
Ivan Matia1, Martin Varga2, Katrin Splith1, Milos Adamec2, Bruno Freitas1, Moritz Schmelzle1, Sven Jonas1, Peter Fellmer1
Einleitung. Arterielle und venöse Allografts finden unter besonderen Bedingungen Verwendung in der Gefäßchirurgie. Die Notwendig-keit einer Immunsuppression wird in diesem Zusammenhang zent-renabhängig unterschiedlich beurteilt. Die auf Endothel- und glatten Muskelzellen vorhandenen Major-Histocompatibilitäts-Komplexe (MHC) triggern eine immunvermittelte Reaktion auf diese Allografts. In vorhergehenden Arbeiten an venösen und arteriellen Allografts im Ratten-Modell wurden die prinzipiellen Prozesse im Rahmen der Ab-stoßung bereits untersucht. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Unterschieden hinsichtlich der Zell- und Antikörpervermittelten Rejektion bei venösen und arteriellen Allografts.Material und Methode. Die abdominelle Aorta männlicher Lewis-Ratten (LEW) wurde ersetzt, durch arterielle (abdominelle Aorta) bzw. durch venöse Allografts (Iliolumbar-Vene) aus Brown-Norway Ratten (BN). Die hälfte der Tiere erhielt eine Immunusuppression mit Tacrolimus (0,2 mg/kg/Tag) für 30 Tage nach Transplantation. Homolog trans-plantierte Lewis Ratten dienten als Kontroll-Gruppe. Die transplan-tierten arteriellen und venösen Grafts wurden an Tag 30 entfernt und histologisch und immunhistologisch aufgearbeitet. Das Vorhandensein von spenderspezifischen Anti-MHC-Klasse-I-und -II-Antikörpern im Empfänger Serum wurde an Tagen 0, 14 und 30 mittels Flow-Zytome-trie bestimmt.Ergebnisse. Sowohl venöse als auch arterielle Grafts in „nichtimmun-supprimierten“ Tieren waren bei Explantation an Tag 30 nahezu voll-ständig destruiert. Diese Tiere zeigten spenderspezifische anti-MHC-Antikörper (Klasse I und II). Die arteriellen Allografts zeigten eine Intima-Hyperplasie und eine massive Infiltration der Intima und der Adventitia mit immunkompetenten Zellen Weiterhin fanden sich Nek-rosen der glatten Muskelzellen mit Ablagerungen von Immunglobuli-
nen. Die venösen Allografts zeigten ebenfalls eine deutliche Infiltration von Immunkompetenten Zellen, jedoch keine Ablagerung von Im-munglobulinkomplexen. Im Gegensatz dazu konnte die Low-dose-Im-munsuppression histologischen Zeichen einer akuten Rejektion unter-binden. Spenderspezifische anti-MHC-Antikörper konnten im Serum nicht nachgewiesen werden. Die venösen Allografts entwickelten eine Hyperplasie der Tunica muscularis.Schlussfolgerung. Sowohl venöse als auch arterielle Allografts unter-lagen einer akuten zellvermittelten Rejektion mit klassischen his-tologischen Zeichen. Eine direkte antikörpervermittelte Rejektion konnte nur in arteriellen Allografts nachgewiesen werden. Eine Low-dose-Immunsuppression verhinderte eine Aktivierung des Immunsys-tems gegen venöse und arterielle Allografts und ermöglich eine Hyper-plasie glatt-muskulären Bestandteile der venösen Allografts im Sinne einer „Arterialisierung“.
In Mäusen ohne miRNAs in glatten Muskelzellen ist der Gefäßumbau beeinträchtigt
Kerstin Troidl1, Georg Jung2, Christian Troidl3, Wolfgang Schaper2, Thomas Schmitz-Rixen4
Einleitung. Arteriogenese ist der Umbau präformierter Kollateralgefäße in funktionstüchtige Arterien nach Verschluss eines Hauptgefäßes. Mi-croRNAs (miRNA) sind an der post-transkriptionalen Genregulation beteiligt. Wir haben die Beteiligung von miRNAs während der Arterio-genese im Mausmodell der Ligatur der Femoralarterie untersucht.Material und Methoden. Für die spezifische Ausschaltung von miRNAs in glatten Muskelzellen (SMCs) wurden konditionale Dicer KO Mäuse verwendet. Das Enzym Dicer ist essentiell für die Generierung von rei-fen miRNAs. Mittels Immunfärbungen und qRT-PCR wurde die glatt-muskelspezifische Ausschaltung von miRNAs validiert. 12 WT und 12 KO Mäuse erhielten eine Ligatur der Femoralarterie (FAL). Mittels Laser Doppler wurde die Perfusion im Hinterlauf über einen Versuchs-zeitraum von 21 d gemessen. Sowohl die Proliferationsaktivität als auch die Apoptoserate von Endothelzellen (EC), SMCs sowie perivaskulären Zellen wurde 2 d und 7 d nach FAL in histologischen Schnitten be-stimmt. Außerdem wurde die Akkumulation verschiedener Subtypen von Makrophagen untersucht.Ergebnisse. Mäuse, die keine miRNAs in SMCs generieren, zeigen eine signifikant schlechtere Regeneration der Perfusion im Hinterlauf. (90% vs. 50% nach 3 Wochen). Während sich insgesamt die Apoptoserate und die Proliferationsaktivität der ECs 3d nach FAL nicht verändern, ver-
mindert sich die Proliferationsaktivität der SMCs 7 d nach der Ligatur in den Dicer KO Tieren. Dahingegen konnte eine kontinuierliche Proli-feration von ECs in dieser Gruppe beobachtet werden, die letztendlich zwar zu einer Lumenzunahme der Kollateralgefäße, nicht aber zur Ver-stärkung der Wand beiträgt. Zudem wurden ein Drittel weniger Mak-rophagen um die wachsenden Gefäße gefunden.Schlussfolgerung. Diese Daten implizieren eine Beteiligung von miR-NAs während des Gefäßumbaus. Offensichtlich hat das Fehlen von miRNAs in den SMCs nicht nur Auswirkungen auf die Proliferation der Zellen selbst, sondern auch auf benachbarte ECs und perivaskuläre Makrophagen.
Ist die Infektion ein Risikofaktor für eine Arteriosklerose? Ein Überblick zur Datenlage
Dominik Lange1, Thomas Discher1, Andreas Böning1, Alexander Kunold1, Ahmed Koshty1
1UniversitätsklinikumGießenundMarburg
Einleitung. Das Vorkommen arteriosklerotischer Veränderungen in HIV-infizierten Personen wird in der Literatur divergent beschrieben. Den Studien gemeinsam ist das junge Alter der Patienten, einhergehend mit einem weiten Spektrum von Arteriosklerose. Aktueller Gegenstand verschiedener Forschungen ist der Einfluss antiretroviraler Therapie und ihrer Nebenwirkungen. Aus gefäßchirurgischer Sicht ist von In-teresse, ob arteriosklerotische Veränderungen im asymptomatischen Zustand diagnostizierbar sind.Material und Methode. Literaturrecherche der Studienlage und Auswer-tung der Daten ergab: Eine 2011 veröffentlichte Studie mit 205 HIV-po-sitiven Patienten (Durchschnittsalter: 41 Jahre, 66% Männer) berichtete, dass 6,3% der Probanden einen Ankle-brachial-Index von <0,9 aufwie-sen. Eine im gleichen Jahr veröffentlichte Studie mit 231 HIV-infizier-ten Probanden identifizierte bei 20% ein kardiovaskuläres Risikoprofil aufgrund anormaler ABI-Werte. Ferraioli et al. untersuchten bei 54 HIV-Infizierten duplex-sonographisch die A. Karotis und bestimmten die Intima-Media-Dicke. Sie stellten einen Unterschied zur nichtinfi-zierten Kontrollgruppe fest und vermuteten das Vorhandensein einer subklinischen Atherosklerose im Kollektiv der HIV-positiven Proban-den. Veller und Pillai berichteten Anfang 2012 über das Vorkommen von Arterienverschlüssen und multiplen Aneurysmen bei jungen, nicht antiretroviral therapierten Patienten. Diese Veränderungen wurden im Jahr 2000 bereits von Wild et al. beschrieben, allerdings bei älteren, in antiretroviraler Therapie befindlichen Personen.Ergebnisse. Die komplexe Datenlage führt zu divergenten Ergebnis-se der Studien. Eine Kombination aus verschiedenen nichtinvasiven Untersuchungsverfahren existiert bis dato nicht.Schlussfolgerung. Seit Mai 2013 wird eine klinisch prospektive Studie, mit insgesamt 150 HIV-infizierten Patienten, die sich seit mindestens 5 Jahren in antiretroviraler Therapie befinden, durchgeführt. Es kom-men ausschließlich nichtinvasive Verfahren zum Einsatz: ABI-Mes-sung, Bestimmung der Intima-Media-Dicke der Karotiden, standardi-sierte Gehstreckenmessung. In einem Anamnesebogen werden Daten zu kardiovaskulären Risikofaktoren, zur Medikation und zum Verlauf der Infektion erhoben. Der Erfolg der antiretroviralen Therapie und das Bestehen von aktuellen Entzündungen werden über verschiedene Laborparameter überprüft
Vaskuläre Biologie II
Histologische Charakterisierung arteriosklerotischer Läsionen der unteren Extremitäten bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK)
Alexander Zimmermann1, Jaroslav Pelisek1, Simon Senner1, Johannes Schweipert1, Alma Zernecke1, Hans-Henning Eckstein1
Einleitung. Die Hauptursache der peripheren arteriellen Verschluss-krankheit (PAVK) stellen arteriosklerotische Prozesse der Gefäßwand dar. Diese Prozesse werden in verschiedene Stadien eingeteilt, die be-reits detailliert für koronare und carotidale Gefäße, aber nicht für die PAVK, untersucht wurden. Ziel dieser Studie war die Klassifizierung arteriosklerotischer Läsionen der PAVK und die Erfassung möglicher Korrelationen mit klinischen Parametern.Material und Methode. 85 arteriosklerotische Plaques (A. femora-lis communis und A. femoralis superficialis) von 71 Patienten (Alter: 69±10 Jahre, 68% männlich) mit einer klinisch symptomatischen PAVK (OP 01/2009 bis 07/2010) wurden in das Studienkollektiv eingeschlos-sen. Die klinischen Daten der Patienten wurden retrospektiv erfasst. Es erfolgte eine semiquantitative histologische und immunhistochemisch Auswertung für Kollagen, Elastin, Kalzifikationen, glatte Muskelzellen, Leukozyten (CD45), Makrophagen (CD68) und Zellularität. Abschlie-ßend erfolgte eine Einteilung nach der Klassifikation von Stary (Typ I–VIII). Die statistischen Unterschiede wurden mit der Spearman‘s Rang-korrelation, dem Mann-Whitney-Test, dem t-Test für unverbundene Stichproben und dem Kruskal-Wallis-Test berechnet.Ergebnisse. 91% aller Plaques konnten als instabile Läsion Typ V–VII nach Stary klassifiziert werden (Typ III=2, Typ IV=1, Typ V=9, Typ VI=34, Typ VII=34, Typ VIII=5). Inflammatorische Zellen (CD45 und CD68) waren signifikant erhöht bei Patienten mit chronisch kritischer Ischämie im Vergleich zur Claudicatio (CD45: p=0,025 und CD68: p=0,020) und bei rupturierten Plaques (Typ VI) im Vergleich zu al-len anderen arteriosklerotischen Plaque-Typen (CD45: p<0,001; CD68: p=0,013). Zusätzlich waren inflammatorische Zellen mit einer ausge-prägteren Neovaskularisation korreliert (CD45: p=0,015; rho=0,273 und CD68: p=0,016; rho=0,275). Keine signifikanten Unterschiede konnte zwischen dem Plaquetyp und dem Lebensalter (p=0,811), Ni-kotinabusus (p=0,804), Geschlecht (p=0,644), Diabetes (p=0,855) und klinischem Stadium (p=0,935) gefunden werden. Bei Patienten mit Ni-kotinabusus (p=0,003) und Männern (p=0,012) zeigte sich eine höhere Plaquezellularität als bei Nichtrauchern und Frauen.Schlussfolgerung. Arteriosklerotische Läsionen der Femoralgefäße zeigten eine ähnliche morphologische Zusammensetzung wie Plaques von koronaren und carotidalen Gefäßen. Allerdings hatten inflamma-torische Zellen einen größeren Einfluss auf Plaqueprogression und -de-stabilisierung als alle anderen Faktoren.
Mesenchymale Stammzellen bei der arteriellen Verschlusskrankheit – eine randomisierte Studie
Peter Heider1, Katarina Ivanicova1, Tobias Traeger1, Oliver Rudi Wolf1, Christine Günther²
VasculäreundEndovasculäreChirurgieM�nchen,2ApcethGmbH&Co.KG,M�nchenEinleitung. Die autologe Stammzelltransplantation zur Induktion the-rapeutischer Angiogenese stellt eine potenziell beinerhaltende Thera-pieoption bei chronisch kritischer Extremitätenischämie bei Patienten ohne chirurgische oder interventionelle Revaskularisationsmöglichkeit dar. Vorläufige Ergebnisse der überwiegend unkontrollierten klini-schen Untersuchungen deuten auf positive Effekte hin.
491Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Material und Methode. In einer prospektiven randomisierten Studie werden bei Patienten mit einer chronischen kritischen Extremitätenis-chämie (ABI <0,5) und einer interventionell therapierbaren Gefäßläsion die Effekte einer Applikation mesenchymaler Stammzellen hinsichtlich der Verbesserung der Offenheit nach interventioneller Therapie über-prüft. Ebenso werden Sicherheit und Zuverlässigkeit der Anwendung evaluiert. Es werden in der Test- und Kontrollgruppe jeweils 15 Patien-ten eingeschlossen. Während der Intervention erfolgte dabei bei der Testgruppe die Knochenmarksentnahme, die Stammzellen werden nach 10 bis 12 Wochen i.v. reinfundiert. Im Follow-up erfolgt die Ana-lyse des Verschlussdruckindex sowie der tcpO2-Werte. Ebenso werden subjektive Parameter (Schmerzscore, Lebensqualität) evaluiert. Wir präsentieren die Daten der ersten Zwischenauswertung.Ergebnisse. Das mittlere Alter der 23 Patienten betrug 69,5 Jahre (SD ±5,2 Jahre). Hinsichtlich der Komorbidität bestehen keine signi-fikanten Unterschiede. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum in der Testgruppe betrug 228,7 (SD ±49,8), in der Kontrollgruppe 264,0 (SD ±94,5) Tage. Nach dieser Zeit war die primäre Offenheit in der Test-gruppe 49,8%, in der Kontrollgruppe 26,2%. Die Rückgabe der Stamm-zellsuspension zeigte bei keinem Patienten eine adverse Reaktion.Schlussfolgerung. Die Therapie mit mesenchymalen Stammzellen zur Verbesserung der peripheren Perfusion und Offenheit vaskulärer Re-konstruktionen ist sicher und durchführbar. Die Daten der Zwischen-auswertung belegen die klinische Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie. Die Anwendung von patienteneigenen Stammzellen ist unseres Erachtens ein neuer Therapieansatz zur Verbesserung der peri-pheren Perfusion der ischämischen Extremität.
Alprostadil and ischemic preconditioning in ischemia and reper fusion syndrome
Bruno Leonardo de Freitas Soares1, Guilherme Pitta2, Montero Edna3, Maria Freitas4
Introduction. Ischemia and Reperfusion Syndrome (IRS) is a systemic disease, with complex pathways and significant persistent mortality. Initial inflammatory response appears to be a trigger mechanism. Re-cent data suggested a protective effect of prostaglandins in inflamma-some, diminishing the expression of intercellular adhesion molecule type I(ICAM-1). Ischemic remote preconditioning (IPC) demonstrated promising results in local and systemic tolerance against IRS. This is the first study evaluating the effects of IPC in association with Alprostadil in the renal tissue of rats, subjected to ischemia and reperfusion.Material and methods. Thirty outbred Wistar rats, male, between 90 and 120 days and 250–350 g divided into five groups: Sham (Sh), Ischemia/reperfusion (IR), Ischemic Preconditioning (IPC), Alprostadil (AL) and Ischemic preconditioning + alprostadil (IPC/Al). Animals underwent intraperitoneal anesthesia. In group Sh, we performed infrarenal aor-tic isolation and closure of the abdominal cavity after 90 min. IR rats underwent aortic clamping for 30 min and reperfusion for 60 min. In Al group, we proceeded infusion of Alprostadil (20 mcg/kg-IV) before declamping. In IPC and IPC/Al groups, we performed remote ischemic preconditioning in 5 cycles (ABCDE), whereas A/C/E corresponded to a 2 minutes aortic clamping and declamping for 2 minutes in B/D. The-reafter, followed ischemia/reperfusion procedures as described. IPC/Al Study animals underwent infusion of Alprostadil (20 mcg/kg-IV) before declamping. Serum samples and left nephrectomy was made. Primary endpoints: inflammatory response with assessment of ICAM-1 expression. Secondary endpoint: Tissue architecture analysis with his-tolopathology. Statistical analysis: Groups comparison by 1-way analy-sis of variance or Kruskal-Wallis 1-way analysis and complemented by post hoc (Student-Newman-Keuls) and ANOVA tests. Difference was
considered statistically significant when p<0,05.Results. There was no difference on the weights between groups. Expression of ICAM-1 was assessed as quali-quantitative analysis of early inflammatory respon-se showed statistically different degrees of ICAM-1 expression between the groups, with lower levels in group IPC/Al. (IR>IPC≈Al>IPC/Al>Sh; p=0.032). Histopathological damage was assessed through optic mi-crocopy and graded. The distribution of degrees of histopathological damage response was different between the groups, with less edema, vacuolization, architectural disarrangement and necrosis in the groups studied, when compared to IR.(IR>IPC≈Al>IPC/Al>Sh; p=0.0266)Conclusions. Alprostadil and IPC mitigate the impact of the early in-flammatory and acute necrotic alterations in the renal tissue of rats subjected to the experimental model used. These protective effects were more relevant in IPC group.
Atherosklerose beeinflusst die Wirkung von rhEPO auf die Nierenfunktion im Schwein nach einer Ischämie und Reperfusionssequenz durch Aortenokklusion.
Florian Simon1, Šárka Matějková2, Angelika Scheuerle3, Michael Gröger2, Oscar Mccook2, Enrico Calzia2, Peter Radermacher2, Hubert Schelzig4
Einleitung. Rekombinantes humanes Erythropoietin (rhEPO) zeigte neuroprotektive Effekte in einem Ischämie und Reperfusionsexperi-ment mit jungen und gesunden Schweinen [1]. Diese Effekte stehen im Widerspruch zu Untersuchungen an Intensivpatienten, bei denen rhE-PO die Nierenfunktion nicht wesentlich verbessern konnte [2]. Athe-rosklerose ist eine weit verbreitete Grunderkrankung, die mit Organ-schäden und Funktionseinschränkungen einhergeht. Daher verglichen wir die Effekte von rhEPO auf die postischämische Nierenfunktion in jungen, gesunden Schweinen mit einer Schweinerasse mit generalisier-ter Atherosklerose [3].Material und Methode. Die Schweine erhielten entweder rhEPO (300 IU/kg), rh-EPO (5000 IU/kg) oder Placebo über 30 Minuten vor und über einen Zeitraum von 4 Stunden nach Clamping. Die Aorta wurde mit-tels eingebrachten Ballonkatheters auf Höhe der Nierenarterienabgän-ge okkludiert. Während dieser Okklusion wurde der mittlere arterielle Druck zwischen 80 und 120% des Ausgangsblutdrucks vor dem Gefäß-verschluss gehalten. Die Nierenfunktion wurde bestimmt mittels Krea-tinin-Clearance und fraktioneller Na+-Exkretion. Weiterhin wurden die systemische Hämodynamik sowie die Gewebehistologie und Im-munhistologie verglichen.Ergebnisse. Mit rhEPO behandelte gesunde, junge Tiere zeigten, trotz vergleichbarer Hämodynamik und renalem Blutfluss, eine signifikant höhere Kreatinin-Clearance [67 (45–126) vs. 49 (38–63) mL/min]. Athe-rosklerotisch vorgeschädigte Tiere zeigten eine reduzierte glomeruläre Filtration (Kreatinin-Clearance 74±24 vs. 90–140 mL/min) und vorbe-stehende histologische Organschäden, die durch die Gabe von rhEPO postischämisch nicht verbessert werden konnten. Immunhistologische Untersuchungen zeigten, dass Atherosklerose Einfluss auf die EPO Re-zeptordichte und eNOS Expression in renalen Gewebe hat.Schlussfolgerung. Atherosklerose als vorbestehende Grunderkrankung kann durch Veränderungen in der Rezeptoren und Proteinexpression die zytoprotektive Wirksamkeit von EPO in Nierengewebe reduzieren.1.SimonFetal(2011)IntensiveCareMed37:1525–15332.ThimTetal(2010)EuroIntervention6:261–2683.EndreZetal(2010)KidneyInt77:1020–1030
Abstracts
492 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Perfusionslösungen in der Gefäßchirurgie unter besonderem Augenmerk auf das Überleben von Endothel
Kai M. Balzer1, Elleonore Schiegel2, Katja Wacker2, Tolga Attila Sagban2
Einleitung. Ziel des Forschungsvorhabens war es, in vitro verschiedene zur Perfusion von entnommenen Venen verwendete Lösungen bezüg-lich ihrer Funktion auf das Überleben des Endothels zu testen. Methode. Zur Gewinnung der reifen Endothelzellen wurden Venen-stücke, die bei Operationen nicht mehr benötigt wurden, verwendet. Die so aus Venensegmenten gewonnenen reifen Endothelzellen wur-den nach entsprechender Kultivierung (Dauer ca. 4 bis 8 Wochen pro Kultur) in Zellkulturflaschen und Erlangen von konfluierenden Endo-thelrasen abgelöst und in Wells ausgesät. Es wurden erschiedene Perfu-sionslösungen verwendet. Die Auswertung erfolgte mit Hilfe des Fluo-reszenzreaders Victor X4 nach Färbung mittels Live-Dead-Markierung. Zusätzlich wurden Endothelzellen auf Glas- bzw. Thermanoxplättchen ausgesät. Diese wurden dann unter definierten Perfusionsbedingungen in einer Flusskammer (Flow Chamber System FCS der Fa. ProVitro, Berlin, Abb. 25) mit verschiedenen Lösungen für verschiedene Zeit-intervalle perfundiert. Die Plättchen wurden sodann wiederum mit Live-Dead-Markierung gefärbt und der Anteil lebender/toter Zellen ausgewertet.Ergebnisse. Im statistischen Vergleich der Absolutzahlen der Zellkul-turen zeigte sich in den Untersuchungen nach einer Stunde statistisch signifikante Unterschiede im Vergleich zum Medium für gängige Per-fusionslösungen (p<0,0001, t-Test), nach drei Stunden zeigten sich statistisch signifikante Unterscheide im Vergleich zu Medium für alle untersuchten Substanzen (p<0,0001, t-Test), in den folgenden Messun-gen nach 6, 12 und 24 h zeigten sich statistisch signifikante Unterschie-de für alle Substanzen (p<0,01, t-Test), außer in den mit menschlichem Serum behandelten Kulturen. Bei den Perfusionsversuchen zeigte sich, dass im Rahmen der statistischen Auswertung nach 1 und 3 Stunden le-diglich Ringer-Heparin-Lösung einen statistisch signifikanten Nachteil im Vergleich zu Medium erbrachte (p=0,03 bzw. 0,02, t-Test), welcher nach 6 Stunden nicht mehr nachweisbar war.Schlussfolgerung. Es zeigte sich, dass im Vergleich zu Medium unter Kulturbedingungen lediglich humanes Serum ähnlich gute Ergebnisse bzgl. des Überlebens erbringen kann, alle anderen Substanzen zeigen hier statistisch signifikante Nachteile. Dies entspricht den Lagerungs-bedingungen im Operationssaal nach Präparation einer Vene vor An-lage eines Bypasses. Interessant scheint, dass diese Unterschiede schon nach 3 Stunden bestehen, sodass in diesem Zusammenhang Eigenblut des Patienten zur Konservierung eingesetzt werden sollte.
Assoziation zwischen symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit und der relativen TelomerLänge: Ergebnisse der CAVASIC Studie
Barbara Rantner1, Julia Raschenberger2, Barbara Kollerits2, Angelika Hammerer-Lercher3, Marietta Stadler4, Margot Haun2, Peter Klein-Weigel5, Gustav Fraedrich6
Hintergrund. Eine Verkürzung der Telomerlänge ist Ausdruck des bio-logischen Alterungsprozesses und wird auch bei Atherosklerose be-obachtet. Bislang gibt es kaum Information über die Telomerlänge bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pVAK). Die aktuelle Studie befasst sich daher mit der relativen Telomerlänge bei
Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrank-heit.Material. Mittels quantitativer PCR wurde die relative Telomerlänge bei Patienten der CAVASIC-Studie (prospektive Fall-Kontroll-Studie mit 241 männlichen pAVK Patienten und 249 alters- und Diabetes gematch-ten Kontrollpersonen) bestimmt.Ergebnisse. Wir beobachteten signifikant kürzere relative Telomer-längen bei Patienten im Vergleich zu gesunden Kontroll-Personen (1,24±0,19 vs. 1,32±0,23; p<0,001). Jede Verkürzung der relativen Telo-merlänge um eine Standardabweichung erhöhte das Risiko, ein pAVK Patient zu sein um 44% (alters-adjustierte OR=1,44, 95% CI 1,19–1,75, p<0,001). Der Zusammenhang zwischen Telomerlänge und pAVK-Status blieb auch nach Adjustierung für klassische Risikofaktoren (log-CRP, GFR, HDL-Cholesterin, aktueller Raucherstatus und log-NT-proBNP) signifikant. Nach Ausschluss von Patienten mit präva-lenter KHK blieben die Ergebnisse annähernd konstant. Im Vergleich verschiedener Risikomodelle mit unterschiedlichen kardiovaskulären Risikofaktoren brachte die Adjustierung auf die relative Telomerlänge zusätzliche Information für die Diskriminierung zwischen Patient und Kontrolle.Schlussfolgerung. Wir konnten in unserer Studie mit symptomatischen pAVK-Patienten zeigen, dass die relative Telomerlänge signifikant mit dem Krankheitsstatus assoziiert ist. Der Zusammenhang bleibt auch nach Ausschluss von Patienten mit prävalenter KHK gegeben. Wir schlussfolgern daher, dass die relative Telomerlänge als relevanter Mar-ker, der sowohl genetische als auch Umwelteinflüsse widerspiegelt, für pAVK eingesetzt werden kann.
InvitroRemodelling durch Flowaugmentation
Rita Al Weissi1, Kerstin Troidl2, Thomas Schmitz-Rixen3, Thomas Schmandra4
Einleitung. Die Ausbildung von Kollateralen zur Umgehung atheroskle-rotisch bedingter Gefäßokklusionen wird neben der poststenotischen, intrazellulären Hypoxie v. a. durch die Veränderung der intravasalen Schubspannung (FSS) distal der Stenose bestimmt. Die Veränderung des FSS korreliert mit dem Expressionsmuster des Transient Receptor potential Kationen-Kanal, Subfamilie V, Mitglied 4 (TRPV4). Da die bisherigen Ergebnisse im Tierversuch erzielt wurden, stellt sich die Frage nach der Übertragbarkeit auf den Menschen. Im Rahmen des Forschungsprojekts sollte ein In-vitro-Modell etabliert werden, in dem die Auswirkungen unterschiedlicher FSS und Strömungsmuster auf die Expression von TRPV4 in humanen Endothelzellen untersucht werden kann. Das Projekt wird durch das Forschungsstipendium der DGG ge-fördert. Die Forschungsgruppe legt hiermit die ersten Zwischenergeb-nisse vor.Material und Methode. Kultivierte humane Endothelzellen (HUVEC und HUAEC) werden in Flusskammersystemen ausgesät und nach-folgend definierten, reproduzierbaren FSS ausgesetzt. Nach Ernten der FSS-stimulierten Endothelzellen erfolgt die unmittelbare Isolation der RNA unter vollständiger Entfernung der genomischen DNA. Anschlie-ßend wird die RNA revers transkribiert und die mRNA-Expression durch quantitative real-time Polymerase-Kettenreaktion (qRT-PCR) bestimmt und eine quantitative Aussage zur TRPV4-Expression ge-troffen.Ergebnisse. Die Etablierung des In-vitro-Modells zur Untersuchung der Auswirkungen unterschiedlicher FSS auf humane Endothelzellen konnte erfolgreich durchgeführt werden. Die selbst gewonnenen und kultivierten HUVEC und HUAEC generierten nach Aussaat im Fluss-kammersystem einen stabilen, kontinuierlichen Zelllayer. Für definier-te, reproduzierbare FSS-Applikationen auf den Zelllayer konnte eine entsprechende Dynamik für die endotheliale Expression von TRPV4 nachgewiesen werden. Das Maximum der Expression lag bei einer
493Gefässchirurgie 5 · 2013 |
FSS-Applikation von acht Stunden. Hierbei zeigte sich ein signifikanter Unterschied zur statischen Kontrolle.Schlussfolgerung. Die ersten Ergebnisse im validierten In-vitro-Modell scheinen die bereits im Tierversuch nachgewiesenen Mechanismen der FSS auf die Expression von TRPV4 auch für humane Endothelzellen zu bestätigen. Nach erfolgreichem Nachweis der zeitlichen Dynamik der TRPV4-Expression ist nun die Untersuchung der speziellen Aus-wirkungen von hämodynamischen Turbulenzen zum Maximumszeit-punkt geplant.
Influence of myeloperoxidase on vascular tone of conductance and resistance vessels invivo
Sabine Wipper1, Beate Reiter1, Eike Sebastian Debus1, Axel Pflugradt1, Tilo Kölbel1, Axel Larena-Avellaneda1, Hermann Reichenspurner1, Stefan Baldus1
1UniversitäresHerzzentrumHamburgEppendorf
Introduction. Ex-vivo studies suggest that myeloperoxidase (MPO), a heme protein abundantly expressed and released by activated neutrop-hils, oxidizes endothelial-derived nitric oxide (NO). Whether free MPO affects vascular tone in a leukocyte-independent manner in-vivo howe-ver remains elusive.Material and methods. Human MPO and human serum albumine (HSA, 18 µg/kg BW each), respectively was injected into the left atri-um of open chest, continuously paced pigs (n=16, 56±6 kg) in a blinded randomized manner. Internal mammaria artery (IMA) and LAD blood flow was assessed using a doppler flow probe (TTFM). Myocardial per-fusion was quantified by Fluorescent Microspheres (FM).Result. Following MPO bolus administration, MPO plasma levels pea-ked immediately (1 min: 1115±453 pmol/l) and rapidly declined thereafter (5 min: 295±132; 90 min: 4±6.8 pmol/l), reflecting rapid binding of MPO to the vessel wall. LAD [mean decrease per 30 min was 7,5 (95% CI: 4.1 to 10.9) ml/min; p<0.001] and IMA flow [mean decrease per 30 min was 302 (95% CI: 22.5 to 37.9) ml/min; p<0.001] decreased following MPO application (. Abb. 10) as did myocardial perfusion (90 min: 1.48±0.25 vs 2.3±0.64 ml/min/g in controls p<0.05).Conclusions. Administration of free MPO elicts profound systemic changes in vascular tone of conductance and resistance vessels in-vivo.
Zukunft der Gefäßchirurgie
Gefäßchirurgie im Greisenalter: eine Bestandsaufnahme
Einleitung. Die moderne Medizin bietet derart vielfältige Behandlungs-möglichkeiten, wobei das Lebensalter allein für Entscheidungsprozesse nicht mehr ausschlaggebend ist. Gleichzeitig steigen auch die Ansprü-che der immer älter werdenden Bevölkerung. Entsprechend werden insbesondere in einem Fach wie der Gefäßchirurgie zunehmend hoch betagte Patienten vorgestellt. Die Erfahrungen mit dieser Patienten-gruppe im klinischen Alltag sollen im Folgenden beschrieben werden.Material und Methode. Von Februar 2009 bis April 2013 wurden insge-samt 33 Patienten operiert, die zu diesem Zeitpunkt älter als 90 und ma-ximal 99 Jahre waren (Gruppe A). Die Behandlungsergebnisse werden mit denen von 98 Patienten verglichen, die zwischen 85 und 89 Jahre alt waren (Gruppe B).Ergebnisse. Die Diagnosen in Gruppe A umfassten im Wesentlichen die typischen gefäßchirurgischen Notfälle (akute Extremitätenischämie, rupturiertes Bauchaortenaneurysma), so dass 75% der Eingriffe (24/33) entsprechend noch am Aufnahmetag durchgeführt worden waren. Auch bei den übrigen 9 Patienten lagen dringliche Behandlungsindika-
tionen (pAVK IV, sympt. ACI Stenose) vor. Die Mortalitätsrate betrug in Gruppe A insgesamt 18% (6/33). In Gruppe B erfolgten hingegen noch 26% (25/98) der Eingriffe unter elektiven Bedingungen (Dialysezugän-ge, Ulcera cruris, asymptomatisches Bauchaortenaneurysma, asym-ptomatische ACI Stenose). Insgesamt waren in Gruppe B 11 Patienten verstorben (11%), wobei dies nur bei dringlichem bzw. Notfalleingriffe eintrat (11/73=15%).Schlussfolgerung. Die Ergebnisse der bei über 90-jährigen Patienten vorwiegend unter Notfallbedingungen durchgeführten gefäßchirurgi-schen Eingriffe sind mit einer hohen Mortalitätsrate verbunden, aber nicht wesentlich schlechter als bei vergleichbaren Operationen von Pa-tienten, die mindestens 85 Jahre alt sind. Unter Berücksichtigung der individuellen Lebenssituation erscheint sicherlich auch eine Limitation der therapeutischen Bemühungen in Konsens mit Angehörigen oder Betreuern möglich.
Gefäßchirurgische klinische Versorgungsforschung im Krankenhaus am Beispiel der Kooperation mit einem Dialysezentrum
Christoph P. Schröders1, Tobias M. Steinke1
1Klinikf�rGefäßchirurgie
Einleitung. Für einzelne Behandlungsprozesse gibt es in chirurgischen Kliniken definierte Prozessabläufe, oft als Behandlungspfade bezeich-net, mit festgelegten Entscheidungsalgorithmen. Berücksichtigt werden dabei bestehende Leitlinien und chirurgische Erfahrung. Zielkriterien sind hierbei in der Regel eine hohe Ergebnis- und Prozessqualität. Durch die Kontrolle einzelner Schlüsselparameter kann die Einhaltung der Zielparameter überwacht werden. Zuweiser beurteilen die Prozess- und Ergebnisqualität einer chirurgischen Klinik dagegen aus einer an-deren Perspektive. Hier steht der Einzelfall deutlich mehr im Vorder-grund und gelegentlich wird auch die Ergebnisqualität anders definiert.Material und Methode. Am Beispiel von Langzeitdialysekathetern wird gezeigt, wie unterschiedlich Ergebnisqualität bewertet werden kann und wie anhand der klinikinternen Dokumentation ein Benchmarking der Zuweiser aufgebaut werden kann. Hierdurch wird ein strukturier-ter Dialog mit den Zuweisern ermöglicht, in dem unterschiedliche Be-wertungskriterien verdeutlicht und gemeinsame Zielvereinbarungen formuliert werden können.Ergebnisse. Im Zeitraum von Januar 2006 bis Dezember 2012 wurden insgesamt 4950 Dialysezugangsprozeduren durchgeführt, davon ent-fielen 1020 (20,6%) auf die Implantation von Langzeitkathetern. Die durchschnittliche Laufzeit aller implantierten Katheter betrug 159 Tage, 45% konnten elektiv nach Schaffung eines definitiven Zugangs ent-fernt werden. 15% verstarben mit laufendem Katheter, in 12% wird der Katheter aktuell noch genutzt. Zielvorgabe einiger Dialysezentren ist, die Quote von Katheterdialysen auf deutlich unter 20% zu senken. In
0
20
40
60
80
100
120
140
Baseline 30 60 90
time [min]
TTFM
�ow
[ml/m
in]
LIMA HSA
LIMA MPO
LAD HSA
LAD MPO
Abb. 10 8
Abstracts
494 | Gefässchirurgie 5 · 2013
gemeinsamen Fallkonferenzen konnte für einzelne Zentren der Unter-schied in Morbidität und Gefäßstatus der Patienten im Vergleich zu anderen Zentren herausgearbeitet und ein Konzept zur Senkung der Katheterquote entwickelt werden. Hierbei wurde für jeden Patient indi-viduell ein alternatives Zugangskonzept erarbeitet. Durch Umsetzung dieses Konzepts konnte die Katheterquote im Dialysezentrum nahezu halbiert werden.Schlussfolgerung. Prozess- und Ergebnisqualität wird in den verschie-denen Sektoren des Gesundheitssystems durchaus unterschiedlich bewertet. Eine enge Kommunikation und Kooperation des Kranken-hauses mit den Zuweisern kann unterschiedliche Bewertungskriterien verdeutlichen und zu gemeinsamen Zielvereinbarungen führen. Hierzu ist eine klinikinterne Datenerfassung und -auswertung hilfreich.
MVZ – mögliche Vorteile für die intersektorale Versorgung von Gefäßpatienten
Martin Heidrich1, Alexander Stehr1
1EvangelischesKrankenhausM�lheim/Ruhr
Einleitung. Die intersektorale Versorgung von Gefäßpatienten gestal-tet sich nicht selten schwierig. Dabei ist insbesondere die konsequente Nachsorge nach komplexen gefäßchirurgischen Eingriffen ineffektiv oder überhaupt nicht gewährleistet. Eine gute Vernetzung des ambu-lanten KV-Bereiches, zum Beispiel in Form eines angeschlossenen in-terdisziplinären MVZ, mit einem gefäßmedizinischen Zentrum, kann eine gute Lösungsvariante darstellen.Material und Methode. Im Jahr 2012 wurde ein medizinisches Versor-gungszentrum in unmittelbarer Nachbarschaft zum Krankenhaus gegründet. Betreffend das gefäßchirurgische Fachgebiet hat die Im-plementierung der Gefäßchirurgischen KV-Sitze in das MVZ, die be-stehenden Ermächtigungen abgelöst. Das MVZ umfasst die Disziplinen Gefäßchirurgie, Radiologie, Labormedizin und Strahlentherapie. Da-mit werden auch im MVZ relevante Kerndisziplinen der Gefäßmedizin abgebildet.Ergebnisse. Durch die effiziente Zusammenarbeit zwischen MVZ und Krankenhaus, können zahlreiche Synergien genutzt werden. In der prästationären Phase ist die optimale Vorbereitung der Patienten mit konsekutiver Verkürzung der stationären Liegedauer möglich. Sämtli-che Gefäßpatienten werden schon im ambulanten Sektor einem Gefäß-Screening und – wenn erforderlich MRSA-Screening – unterzogen. Im Rahmen täglich abgehaltener interdisziplinärer Konferenzen können kurze und effiziente Kommunikationswege genutzt werden. Relevante Vorteile ergaben sich in der poststationären Nachsorge für komplexe Gefäßoperationen und Interventionen (Bypassoperationen, EVAR, TE-VAR sowie gebranchte und fenestrierte Aortenprothesen).Schlussfolgerung. Durch die enge Verzahnung eines Medizinischen Versorgungszentrums mit dem Krankenhaus ist eine umfassende und qualitätsgesicherte Leistungserbringung möglich, die sich nicht nur auf den stationären Aufenthalt gefäßmedizinischer Patienten beschränkt. Eine enge Kooperation zwischen MVZ und Krankenhaus bietet nicht zuletzt die Chance auf ein erfolgreiches Agieren im regionalen Gesund-heitsmarkt.
Poster (P01–P45)
P01 Rupturierte abdominelle Aortenaneurysmen nach EVAR
Andreas Greiner1, Karina Schleimer1, Johannes Kalder1, Houman Jalaie1, Michael J Jacobs1
Einleitung. Auswertung unserer ersten Serie rupturierter abdomineller Aortenaneurysmen nach zuvor durchgeführter EVAR. Methode. Die Daten von Patienten mit rupturierten abdominellen Aor-tenaneurysmen, die zuvor mittels EVAR behandelt worden waren, wur-den retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse. In der Zeit vom Januar 2011 bis zum April 2013 wurden in unserer Klinik 46 Patienten mit rupturierten Aneurysmen eingeliefert; davon waren 29 infrarenale AAAs. Von diesen 29 Patienten wurden 26 Patienten operiert, mit einer 30-Tage-Überlebensrate von 73% (19/26). Bei 5 Patienten war bereits in einem Zeitraum zwischen 4–78 Mona-te zuvor eine EVAR auswärts durchgeführt worden (17%). Es bestand ein Endoleak Typ Ia (n=3), Typ Ib in Kombination mit Endoleak Typ II (n=1) oder ein Endoleak Typ II (n=1). Bei 3 Patienten wurde die Ex-plantation der Stentprothese und Implantation einer Dacron-Prothese durchgeführt. Bei dem Patienten mit Typ-II-Endoleak erfolgte eine Umstechung von 3 kräftigen Lumbalästen. Bei einem Patienten wurden Lumbalarterien umstochen und gleichzeitig das Typ-Ib-Endoleak ab-gedichtet. Die 30-Tage-Überlebensrate betrug 100%.Diskussion. Bei der Therapie von AAAs kommen zunehmend endovas-kuläre Verfahren zum Einsatz. Wir haben in den letzten Monaten die Beobachtung gemacht, dass AAA Rupturen mit bereits einliegenden Endoprothesen notfallmäßig zu behandeln waren. In allen Fällen wa-ren Endoleaks Ursache der Ruptur.
P02 Abdominal aortic aneurysm rupture associated with endoleak type II after previous treatment with Anaconda™ AAA Stent Graft System
Jacek Poniewierski1
1SurgicalCenterCôteD’opale
Introduction. We present a case of a 79-year-old female with type II en-doleak and rupture of the aortic abdominal aneurysm 5 years after en-dovascular treatment with the Anaconda™ Stent Graft System.Methods. The patient was admitted to the Emergency Department with severe abdominal pain and hypovolemic shock, the abdominal CT de-tected presence of right retroperitoneal hematoma due to aneurysm rupture. The patient underwent urgent surgical intervention with dia-gnosis of ruptured AAA due to endoleak type II. After disconnection of the right leg from the main body of the prosthesis two important lumbar arteries in the posterior wall of the aneurysmal sac have been identified and ligated. No proximal or distal endoleak were found. The continuity between the main body and the right leg of the prosthesis has been re-established and the whole prosthesis left in place without need for other manipulations.Results. The postoperative period was uneventful and the patient reco-vered without complications.Conclusions. Endoleak type II with enlargement of the aneurysmal sac is a potentially dangerous condition and may result in the rupture of the anaurysm. The Anaconda™ Stent Graft System for repair of the abdo-minal aortic aneurysms consists of 3 separate parts: main body and two limbs, the ligation of the posterior lumbar arteries was possible after disconnection and mobilization of the right limb and without explan-tation of the prosthesis.
495Gefässchirurgie 5 · 2013 |
P03 Komplexe Rekonstruktion eines rupturierten thorakalen und abdominalen Aortenaneurysmas
Einleitung. Komplexe Aortenpathologien stellen auch in der Zeit von endovaskulären Rekonstruktionsmöglichkeiten eine Herausforderung dar.Methoden. Beschreibung einer im Verlauf komplexen Aortenrekonst-ruktion bei thorakoabdominalem Aortenaneurysma und Typ-B-Dis-sektion eines 61-jährigen Patienten.Ergebnisse. Der Patient stellte sich mit plötzlich aufgetretenen rechts-seitigen Unterbauchschmerzen vor. Bei V. a. ein abdominales Bauch-aortenaneurysma (AAA) erfolgte die Computertomographie-Angio-graphie (CTA) des Thorax und Abdomens: Es zeigte sich ein AAA von 9,5 cm Durchmesser, ein Aneurysma der A. iliaca communis rechts von 5 cm und zusätzlich ein 6,5 cm großes thorakales Aortenaneurys-ma (TAA) am Abgang der A. subclavia sinistra. Der Patient willigte zunächst nur für die Operation des abdominalen Aortenaneurysmas ein. Es erfolgte die konventionelle Aneurysmaausschaltung mittels aor-tobiiliakaler Y-Prothese. Am 4. postoperativen Tag klagte der Patient über heftige linksthorakale Schmerzen. Die sofortige CTA zeigte eine Ruptur des TAA mit Hämatomediastinum und linksseitigem Hämato-thorax. Interdisziplinär wurde notfallmäßig in einem Hybridverfahren ein Y-Bypass zwischen Aorta ascendens und Truncus brachiocephali-cus sowie der A. carotis communis links angelegt und das TAA endo-luminal mittels Stent versorgt. Die postoperative durchgeführte CTA zeigte eine komplette Ausschaltung des TAA ohne Anhalt für ein En-doleak und eine regelrechte Durchströmung des angelegten Bypass und der aortobiiliakalen Y-Prothese. Am 20. postoperativen Tag entwickelte der Patient eine Hemiparese links. In der sofortigen operativen Revi-sion zeigte sich dass der entfaltete Stent proximal im Aortenbogen den Abgang des aortobrachiocephalen Bypasses verlegt hatte. Es erfolgte eine Bypassneuanlage von der Aorta ascendens auf den vorbestehenden Bypass. Die postoperativ durchgeführte Duplexsonographie zeigte eine unauffällige extrakranielle Durchblutungssituation. Der weitere post-operative Verlauf gestaltete sich problemlos. Bypass und Extremitäten-pulse waren allzeit kräftig palpabel, die armbetonte Hemiparese zeigte sich gut rückläufig.Schlussfolgerungen. Die Kombination von offenen und endovaskulären Operationsmethoden spielt vor allem bei komplexen Aortenpatholo-gien eine herausragende Rolle.
P04 Gestagte Hypridtherapie eines komplexen Bogenaneurysmas Z. n. ISTAOperation mit A. subclavia losuria
Einleitung. Die aneurysmatische Erkrankung des Aortenbogens beim Zustand nach operativer Therapie einer Aortenisthmusstenose mit aus dem Aneurysma abgehender A. subclavia lusoria stellt eine klinische Rarität in der gefäßchirurgischen Praxis dar.Material und Methode. Wir berichten über eine 52-jährige Pat. mit sa-ckulärem 5,5 cm großem Aortenbogenaneurysma und hochkomplexer Morphologie, wobei eine A. sub. lusoria re. aus dem Aneurysma ent-springt und der Abgang der li. A. sub. aneurysmatisch erweitert ist so-wie anatomischer Variation der re. A. vertebralis. Wir haben uns für eine Hypridtherapie durch komplettes Rerouting des Aortenbogens mit 3 Debranchingoperationen entschieden: Bogenumbau mit kompletter
Durchtrennung und blindem chirurgischem Verschluss des nativen Aortenbogens sowie Interposition einer Dacronrohrprothese zwischen der A. ascendens und dem Aneurysmahals als Landungszone zum Debranching der beiden ACC re. und li. (das Verfahren wurde, soweit uns bekannt, nie beschrieben!) unter Einsatz der Herz-Lungen-Mashi-ne. Transposition der li. A. sub. Transposition der re. A. sub. lusoria. Zeitversetzt erfolgte die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung durch Implantation einer custom-made sanduhrförmigen Stentprothese mit proximaler Landungszone in Zone 0. Auf Grund der schmalkalibrigen Beckengefäße musste eine Dacronprothese an die Aorta abdominalis als Conduit angeschlossen werden, um auf retrogradem Weg eine Ex-klusion des distalen Bogenaneurysmas zu erreichen.Ergebnisse. Die durchgeführte postoperative Angio-CT ergab eine re-gelhafte Aneurysmaausschaltung ohne Nachweis von Endoleakagen mit zufriedenstellendem Prothesensitz und regelrechter Darstellung sämtlicher supraaortalen Äste. Die Pat. entwickelte postoperativ nach Transposition der re. A. sub. lusoria eine Chylusfistel,die mittels paren-teraler Ernährung und Somatostatininfusionen erfolgreich behandelt werden konnte. Trotz des „gestagten“ Vorgehens mit komplexen Ope-rationsschritten kam es zu keinen weiteren periprozeduralen Kompli-kationen.Schlussfolgerung. Aortenbogenpathologien stellen nicht selten ein the-rapeutisches Dilemma im klinischen Alltag dar und erfordern, wie der von uns berichtete Fall, manchmal wochenlange Mühe und Planung, wobei ein gewisses Maß an gefäßchirurgischer operativer Kreativität erforderlich ist.
P05 Midterm results of hypogastric aneurysm repair with iliac branch device
Daniela Branzan1, Andrej Schmidt1, Michael Piorkowski1, Bernd-Michael Harnoss1, Dirk Scheinert1
1ParkKrankenhaus
Background. Hypogastric artery (HA) embolization with or without iliac limb extension is often the treatment of choice for patients with internal iliac artery aneurysms. However, symptomatic pelvic ischemia following HA exclusion can be debilitating. The aim of our study was to analyze safety and midterm efficacy of the iliac branch device (IBD) as a flow-preserving technique for endovascular treatment of hypogastric aneurysms.Methods. Between 2007 and 2012, 14 consecutive patients with hypo-gastric aneurysms, isolated or in combination with aortic and common iliac aneurysms, underwent endovascular treatment using the IBD. Pa-tients were routinely followed-up with computed-tomography.Results. All patients were male with a mean age of 69.3 years. Preope-rative median hypogastric aneurysm diameter was 21.81 mm (inter-quartile range: 14–34 mm). Two patients had isolated hypogastric an-eurysm, three patients had an aorto-iliac aneurysm and nine patients had a combined common and internal iliac aneurysm. The two patients with bilateral hypogastric aneurysm underwent coiling of HA on one side. In six patients coiling of one branch of HA was performed in order to create a distal non-diseased landing zone for the IBD. Periprocedu-ral technical success was 100% and there was no mortality. At a mean follow-up of 15.45 months (range 1-36 months) there was no aneurysm expansion, iliac endoleak (type 1b and 3) developed in 2 patients and buttock claudication due to IBD occlusion in 3 patients. There was no aneurysm-related mortality.Conclusions. Our midterm results show that the implantation of IBD is safe and effective in the treatment of internal iliac aneurysm, allowing preservation of hypogastric flow, potentially decreasing pelvic ischemic complications.
Abstracts
496 | Gefässchirurgie 5 · 2013
P06 Homozystein verbessert die Risikostratifizierung von Patienten vor Endarterektomie bei asymptomatischer hochgradiger CarotisinternaStenose
Nikolaus Duschek1, Jürgen Falkensammer1, Edda Skrinjar1, Reinhold Klug2, Kurt Huber3, Johann Wojta4, Wolfgang Hübl5, Afshin Assadian1
Einleitung. Die Carotis-Endarterektomie dient der Schlaganfallpräven-tion in Patienten mit hochgradigen asymptomatischen Carotis-interna-Stenose (ACAS), jedoch hängt ihre Effizienz von der Lebenserwartung (mindestens 5 Jahre) ab, weshalb sie in über 75-Jährigen nicht empfoh-len wird. Das Ziel der Studie ist die Evaluation von Homocystein-Spie-geln (tHcy) hinsichtlich ihres additiven prädiktiven Wertes zusätzlich zum Lebensalter eines Patienten. Material und Methode. Single-Center, nichtrandomisierte, offene pro-spektive Kohorten-Studie von 2003 bis 2012 (mittlerer Beobachtungs-zeitraum 102±4 Monate, EK Nr.: 04-067-0604) von 214 konsekutive Patienten (88 f, 126 m, mittleres Alter 71±10 Jahre) welche eine CEA für ihre ACAS erhielten. Homozystein, Alter und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren wurden zur Berechnung eines Prognostischer Indizes (PI) erhoben. Ein Reklassifikationseffekt wurde durch den Vergleich der kumulativen Überlebensraten (KM-Kurven) von PI-basierten Quintilen über die Altersgruppen (<75 Jahre, n=130; ≥75 Jahre, n=84) berechnet.Ergebnisse. Homozystein hatte einen signifikanten Effekt auf das Über-leben (p<0,0001). Thcy-basierte Quintilen zeigten eine bessere Überle-bensprognose als Alter allein. Das führte zu einer Reklassifizierung von 17 Patienten (20,2%) über 75 Jahren als operationstauglich, aber zeigte auch ein erhöhtes Risiko für 19 Patienten (14,6%) unter 75 Jahren, wel-che profitieren dürften. In der Mehrheit (79,8%) der Patienten über 75 Jahren kann, statistisch betrachtet, eine CEA aufgrund ihrer signifikant reduzierten 5-Jahres-Überlebensrate nicht empfohlen werden.Schlussfolgerung. Diese Studie zeigt, dass ältere Patienten mit ACAS und hohen Homozystein-Spiegeln eher von einer intensiven konserva-tiven Therapie als von einer CEA profitieren. Patienten mit einem ge-ringen prognostischen Index dürften auch in höherem Alter von einer CEA profitieren.
P07 Sekundär penetrierende Verletzung der A. carotis communis drei Wochen nach stumpfer Gewalteinwirkung beim KickboxSparring
Einleitung. Fallvorstellung einer sekundären, penetrierenden Verlet-zung der A. carotis communis drei Wochen nach stumpfer Gewaltein-wirkung (Kickbox-Sparring), entstanden durch ein scharfkantig frak-turiertes Cornu superior des Kehlkopfes.Material und Methode. Darstellung der ungewöhnlichen Anamnese und Klinik, CT- und Duplexsonographie, Erläuterung der Operationsstra-tegie und Bericht über den weiteren Krankheitsverlauf. Demonstration des Verletzungsmechanismus und des anatomischen Lagebezugs.Ergebnisse. Nach duplexsonographischem Ausschluss einer Dissektion oder Intimaverletzung konnte der Defekt in der A. carotis communis unter kurzfristigem Ausklemmen übernäht werden. Das Larynxknor-pelfragment wurde abgeschliffen und zur zusätzlichen Sekundärpro-phylaxe ein Musculus-omohyoideus-Lappen zwischen A. carotis und
Larynx transponiert. Nach protrahiertem Weaning konnte der Patient 5 Tage später extubiert werden und blieb ohne neurologisches Defizit.Schlussfolgerung. Eine zunächst folgenlos anmutende stumpfe Hals-verletzung kann auch Wochen später in einem hochakuten, lebensge-fährlichen Krankheitsbild münden. In diesem Fall hat das scharfkantig frakturierte Cornu superior infolge der natürlichen Larynxbewegung zu einer schrittweisen Arrosion und schließlich Perforation der A. ca-rotis communis geführt.
P08 Bilateral extracranial carotid artery aneurysm repair: a case report and review of the literature
Marcus Poglitsch1, Babak Sobhian1
1KaiserFranzJosefsSpital
Introduction. Carotid artery aneurysms occur less than 1% of all peri-pheral aneurysms. Bilateral carotid artery aneurysms are even more rare. The most common cause is atherosclerosis by far. The most fre-quent site of location is the common carotid artery at the bifurcation in-volving the proximal part of the internal carotid artery. Several surgical approaches have been described in literature, including resection and end-to-end anastomosis, resection with autologous vein or graft repla-cement, aneurysmorrhaphy and patch angioplasty and interventional techniques.Case report. During preoperative workup a bilateral carotid artery an-eurysm was identified via sonography in an 65-year-old male patient suffering from larynx carcinoma (squamous cell carcinoma G2, cT2, cN0, cM0 – HPV associated high risk no. 18.). Primary larynx carci-noma resection was suspended in favor of reconstruction of the carotid anatomy in a two staged approach. First the left internal carotid aneu-rysm with a diameter of 4 cm was resected, subsequently the internal carotid artery was transposed proximally at the common carotid artery. Three days later the right carotid aneurysm located at the bifurcation was resected and bypassed by an autologous vein interponate (left vena saphena magna) between the internal carotid artery and the common carotid artery utilizing an end-to-end suturing technique. Postopera-tively, the patient could be admitted to radiotherapy and further treat-ment of the larynx carcinoma.Conclusions. After 36 months of follow up the patient is still alive and free of any neurological event.
P09 Minimale Chirurgie für eine aberrante rechte A. subclavia (A. lusoria) mit Husten
Ibrahim Sharaf1, Jost Jenkner1, Georg Rothenbacher1, Martin Storck1
Einleitung. Die A. lusoria ist mit einer Inzidenz von 0,5–2% eine seltene angeborene Anomalie des Abgangs und Verlaufs der rechten A. subcla-via. Normalerweise verläuft sie retroesophageal, selten vor dem Öso-phagus oder der Trachea. Diese Gefäßanomalie bleibt in den meisten Fällen symptomfrei, es kommt jedoch vereinzelt zu Beschwerden wie Dysphagie und noch seltener zu Husten. Anhand eines Fallberichtes mit Literaturanalyse soll die Bedeutung der Hybrid-Behandlung eva-luiert werden.Fallbeschreibung. Es wird über eine 74-jährige Frau berichtet, welche seit 20 Jahren unter chronischem Husten leidet. Die Evaluation ergab eine A. lusoria ohne Komorell-Divertikel oder aneurysmatische Dege-neration. Die bildgebenden Verfahren zeigte Kompression der Trachea, mit subglottischer Stenose (SGS), ohne Beteiligung des Ösophagus. Da das Arteria-lusoria-Syndrom meistens eine Dysphagie einschließt, war Hustenreiz das einzige Symptom im vorliegenden Fall. Eine Trans-position der rechten A. subclavia zur A. carotis communis rechts wur-
497Gefässchirurgie 5 · 2013 |
de durchgeführt, mit zentraler Übernähung der rechten A. subclavia retroösophageal über einen rechts-supraclaviculen Zugang. Diese Be-handlung führte zu einem Sistieren der Symptome. Eine Nachuntersu-chung mit einer CT-Angiographie nach 2 Monaten zeigte eine Restper-fusion des Stumpfes, mit Zunahme des Thrombose-Anteils.Schlussfolgerung. Die Behandlungsart, minimale Chirurgie vs. Hybrid-Behandlung oder offene transsternale Resektion, sollte unter Berück-sichtigung anatomischer Besonderheiten sowie der Komorbidität des Patienten ausgewählt werden.
P10 Rivaroxaban (Xarelto®) als Therapiealternative bei Lungenarterienembolie nach offener Cavathrombektomie – ein Fallbericht!
Guido Rumberg1, Dominik Jost1, Tetwin Saalmüller1, Thomas Hupp1
1Klinikf�rGefäßchirurgieKH-Stuttgart
Einleitung. Seit der Zulassung zur Therapie bei Lungenarterienembolie (LAE) im November 2012 stellt Rivaroxaban als direkter Faktor Xa-In-hibitor eine noch junge Therapiealternative zu den arrivierten Anti-koagulantien dar. Wir berichten über die erfolgreiche Anwendung bei zentraler LAE nach offener Cavathrombektomie.Material und Methoden. Übernahme eines 51-jährigen Patienten aus einem auswärtigen Krankenhaus, nach Sturz und Milzresektion mit kompliziertem Verlauf. Es bestand die Erstdiagnose eines großen, 17 cm langen, okkludierenden Thrombus der Vena cava inferior (VCI) distal der Venae renales mit wandadhärentem Thrombuszapfen in die linke A. iliaca communis auslaufend. Der Patient wurde durch eine offene Thrombektomie als Hybridverfahrens unter Einbringung eines Cava-ballons behandelt. Die Operation und die ersten 24 h verliefen ohne Komplikation. Unter NMH in volltherapeutischer Dosis kam es zu einer akuten Ruhedyspnoe und Tachykardie bei Erstmobilisation. Die CT-Diagnostik, ergab den Befund einer zentralen LAE. In der TTE zeigte sich eine erhebliche Rechtsherzbelastung. Laborchemisch zeigte sich ein massiver Anstieg des proBNP (>6000 pg/ml). Bei anamnestisch 2008 erlittener Sinusvenenthrombose unter Heparintherapie wurde eine mögliche HIT II als Ursache vermutend, auf Rivaroxaban umge-stellt. Des Weiteren wurde mit einer entsprechenden Herzinsuffizienz-therapie begonnen.Ergebnisse. Eine kardiale Dekompensation konnte durch die Therapie vermieden werden. Die pulmonale Insuffizienz besserte sich unter Ri-varoxaban. Im Verlauf kam es zur Regredienz der initial stark erhöhten proBNP-Werte (Peak von 6723 pg/ml). Die Kontroll-TEE zeigte schließ-lich eine gute Ventrikelfunktion. Die durchgeführte Kontroll-CT nach 5 Tagen ergab eine verbesserte Perfusion der Lungenarterien. Der Pa-tient konnte nach 14 Tagen in gutem AZ entlassen werden. Blutungs-komplikationen traten nicht auf. Im 3-Monate-Follow-up kam es zu keinen weiteren Auffälligkeiten.Schlussfolgerung. Die offene Thrombembolektomie einer Cava-infe-rior-Thrombose als Hybridverfahren stellt trotz möglicher Komplika-tionen eine sinnvolle Therapieoption dar. Mittels Rivaroxaban existiert eine neue und suffiziente Alternative im Rahmen eines komplikations-behafteten perioperativen Gerinnungsmanagements.
P11 Antikoagulanzientherapie im Wandel?
Heinz Weber1
1SozialstiftungBamberg–Klinikum
Einleitung. Antikoagulanzientherapie im Wandel? Welche „modernen“ Antikoagulanzien beeinflussen uns in unserer Therapieentscheidung?Material und Methode. Anhand bestehender Leitlinien sowie einer möglichst hohen Praktikabilität wurden in einem Schwerpunktkran-kenhaus Guidelines zur Antikoagulanzientherapie entwickelt. Hierbei
wurde sowohl auf Studienergebnisse, als auch auf Zulassungsbeschrän-kungen eingegangen, die jedoch nicht immer im Einklang mit dem Pa-tientenwunsch zu treffen waren. Ergebnisse. Ein praktischer Kitteltaschen-Leitfaden ist das Ergebnis des klinikweiten Workshops über Antikoagulanzientherapie.Schlussfolgerung. Neue orale Antikoagulanzien spielen eine Rolle zur Prophylaxe im Bereich der elektiven Hüft- und Kniegelenk-Chirurgie, sowie zur Kurzzeittherapie bei Patienten mit Thrombose oder Lungen-embolie die alternativ mit parenteral subkutaner Gabe über einen Zeit-raum von bis zu sechs Monaten therapiert würden. Für die Langzeit-therapie ist ein Einsatz nur in Einzelfällen gerechtfertigt.
P12 Gefäßchirurgische Notfälle und intensivmedizinische Komplikationen bei einem Patienten mit EhlersDanlosSyndrom Typ VI
Albert Busch1, René Wildenauer1, Richard Kellersmann1
Einleitung. Der kyphoskoliotische Typ des Ehlers-Danlos-Syndroms (EDS) ist eine seltene Bindegewebserkrankung, sie sich unter anderem mit lebensgefährlichen spontanen arteriellen Blutungen manifestieren kann. Aufgrund der geringen Inzidenz der Erkrankung ist nur sehr we-nig bekannt über spezifische chirurgische Versorgungsmöglichkeiten und intensivmedizinische Verfahrensweisen.Material und Methode. Wir präsentieren den Fall eines 32-jährigen Pa-tienten der binnen 48 Stunden wegen dreier lebensgefährlicher arteriel-ler Blutungen interventionell und operativ behandelt werden musste und berichten über den achtwöchigen intensivstationären Verlauf mit Vena-cava-Thrombose, Rhabdomyolyse, akutem Nierenversagen, Tra-cheotomie und erfolgreichem Weaning. Unter Einbezug der Literatur zeigen wir spezifische chirurgische Probleme und Lösungsansätze auf. Schlussfolgerung. Nach einer kritischen Phase mit scheinbar erhöhter Gefäßfragilität sind viele intensivstationäre Behandlungsmaßnahmen in Analogie zu Nicht-EDS-Patienten möglich. Ein spezifisches Problem ist die rasch progrediente Muskelhypotrophie bei längerer Immobili-sierung.
P13 Erste Erfahrungen mit dem epidermalen Unterdrucksystems „PREVENA Incision Management System“ im Bereich der Leiste bei 20 Hochrisikopatienten
Einleitung. Wundheilungsstörungen und -infektionen im Bereich der Leiste stellen ein gravierendes Problem, bezüglich der postoperativen Morbidität bei gefäßchirurgischen Patienten, dar. Folgen für die Patien-ten sind u. a. eine verlängerte stationäre Aufenthaltsdauer, Gefährdung des Operationsergebnisses, eine verminderte Lebensqualität und eine Zunahme der Mortalität. Zur lokalen Wundabdeckung steht das epi-dermalen Unterdrucksystems „PREVENATM Incision Management System“ zur Verfügung.Material und Methode. Aufgrund der ersten positiven Ergebnisse des PREVENATM Incision Management System in der Literatur, wurde bei 20 Hochrisikopatienten (Diabetes mellitus, Adipositas per magna, Re-visionseingriff) das epidermale Unterdrucksystem in der Leiste, nach lokaler Leistenrekonstruktion oder femorodistaler Bypass-Operation, angewendet. Hierbei wurde nach Ausleitung einer Redondrainage ein mehrschichtiger Wundverschluss der Haut das PREVENATM System auf die Haut aufgebracht und für maximal 8 Tage (Haltbarkeit des
Abstracts
498 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Akkus) belassen. Nach Entfernung des Systems wurde eine Fotodoku-mentation des Lokalbefundes durchgeführt.Ergebnisse. Bei keinem Patienten kam es zu einer Ausbildung eines oberflächlichen oder tiefen Wundinfekts.Schlussfolgerung. Langzeitergebnisse müssen in einer größeren Serie abgewartet werden.
P14 Veränderungen des TcPO2 durch vagale Stimulation bei Patienten mit PAVK
Thomas Payrits1
1LKWienerNeustadt
Einleitung. Im Rahmen klinischer Beobachtungen konnte gezeigt wer-den, dass durch vagale Stimulation die Gehstrecke bei Patienten mit PAVK im Stadium II nach Fontaine verbessert werden konnte. Zugrun-de liegende Messungen fehlten bis jetzt noch. Im Rahmen einer pros-pektiven Pilotstudie konnten Veränderungen des ABI und des TcPO2 gezeigt werden.Material und Methode. Untersucht werden 15 Patienten mit einer PAVK im Stadium IIB nach Fontaine mit radiologisch nachgewiesenen Ver-schlüssen und Stenosen distal der A. iliaca externa. In den letzten 3 Monaten durften keine gefäßchirurgischen Operationen oder radiolo-gische Interventionen an den Beinarterien stattgefunden haben, oder eine medikamentöse Therapie mit vasoaktiven Medikamenten, oder ein strukturiertes Gehtraining begonnen worden sein. Die Patienten erhielten für 7 Tage eine vagale Stimulation mit einem modifizierten P-STIM Gerät, mit dem die bisherigen, vorliegenden Erfahrungen ge-macht worden waren. Unter standardisierten Bedingungen wurden vor Therapiebeginn und nach 7 Tagen Therapie der Knöchelarmindex (ABI), sowie der transkutane Sauerstoffpartialdruck (TcPO2) gemes-sen.Ergebnisse. Bis jetzt wurden 7 Patienten ausgewertet. Es zeigten sich bei 6 Patienten nach einer einwöchigen Therapie Veränderungen des TcPO2 und bei 5 Patienten eine Veränderung des Knöchelarmindex. Bei einer Patientin zeigte sich keine nennenswerte Änderung der Mess-ergebnisse. Der ABI der vor Therapiebeginn im Durchschnitt bei 0,53 lag, zeigte nach einer 7-tägigen Therapie eine durchschnittliche Verbes-serung von 0,8 auf 0,61. Auch bei den TcPO2-Messungen, je 2 Mess-punkte am Unterschenkel und 2 am Fuß, zeigten sich nach der 7-tägi-gen Stimulationstherapie Veränderungen. Vor Therapiebeginn fanden wir am Unterschenkel einen durchschnittlichen Wert von 42,5 mmHg (gemessen mit einer Radiometerelektrode) und am Fuß ein durch-schnittlicher Wert von 37,6 mmHg. Nach 7 Tagen vagaler Stimulations-therapie zeigte sich eine mittlere Verbesserung des TcPO2 um 19 Pro-zent. (Unterschenkel 51 mmHg, Fuß 44,37 mmHg).Schlussfolgerung. In dieser Pilotstudie werden erstmals messbare Ver-änderungen gezeigt, die durch vagale Stimulation bei Patienten mit PAVK erhoben werden konnten. Die Veränderungen können durch-wegs positive gewertet werden. Da es sich um eine Pilotstudie handelt, ist die Anzahl der Patienten ist klein. Um diese Daten zu verifizieren, ist sicherlich ein größeres Patientenkollektiv notwendig.
P15 Kritische Extremitätenischämie und PGE1Therapie: Gibt es neue Erkenntnisse durch die IndocyaninFluoreszenzangiographie?
Matthias Heinrich Tenholt1, Maher Fattoum1, Stefan Kennel1, Edeltraud Ramminger1
Einleitung. Die PGE-1-Therapie ist ein etabliertes Verfahren zur The-rapie der kritischen Extremitätenischämie nach Ausschöpfung inter-ventioneller und operativer Verfahren. In den deutschen Leitlinien zur
Diagnostik und Therapie der PAVK stellt es die letzte Behandlungs-option vor einer drohenden Amputation dar. Im Vergleich zu Placebo kann unter PGE 1 sowohl die Ulkusheilung und Schmerzreduktion si-gnifikant verbessert werden als auch Extremitätenerhalt nach 6 Mona-ten Follow-up. Unklar bleibt, welche Patienten von der PGE-1-Therapie profitieren (Responder) und welche Patienten nicht von der Therapie profitieren (Nonresponder).Methodik. Die Datenerhebung orientierte sich soweit möglich an den empfohlenen Standards von TASC8) und der SVS/ISCVS. In die Daten-sammlung eingeschlossen wurden Patienten älter als 18 Jahre mit chronisch kritischer Extremitätenischämie (Rutherford Kategorien 4, 5 und 6). Ausschlusskriterien waren Schwangerschaft, Jodallergie, eine MRSA-Infektion und die Tatsache, dass keine Patienteneinwilligung vorliegt. Unmittelbar vor und nach der Gabe von PGE 1 (Pridax 40 Mi-krogramm über 30 min. Kurz wurde eine Videoaufnahme der ICG-Fluoreszenz am Fuß durchgeführt. Das Vorgehen war hierbei in einem Ablaufschema festgelegt. Die Änderung der Fluoreszenzintensität über die Zeit wurde mit einer Software quantitativ im Sinne einer „time to appearance und time to peak“ ausgewertet. Ergebnisse. Die Pridax-Gabe bewirkte sowohl im symptomatischen Bein als auch im kontralateralen Bein eine Verkürzung der „time-to-appearance“ sowie der „time-to-peak“. Innerhalb eines Beins wurde ein signifikanter Unterschied zwischen der „time-to-appearance“ vor Pri-dax-Gabe und der „time-to-appearance“ nach Pridax-Gabe festgestellt. Dies gilt sowohl für das stärker betroffene Bein als auch für das weniger stark betroffene, kontralaterale Bein der Patienten. Auch die „time-to-peak“ wurde im betroffenen Bein nach Pridax-Gabe signifikant früher erreicht. Im weniger stark betroffenen, kontralateralen Bein wurde die „time-to-peak“ im Durchschnitt zwar früher erreicht, dieser Unter-schied ist jedoch nicht signifikant.Schlussfolgerung. Die Daten zeigen, dass bei allen Patienten, unabhän-gig von den unterschiedlichen Voraussetzungen jedes Einzelnen, die Mikrozirkulation der Haut durch Pridax-Gabe verbessert wird. Ein „Steal-Effekt“ ischämischer Areale/der symptomatischen Extremitäten wurde nicht beobachtet. Alle Patienten reagierten auf die Infusion von PGE 1 mit einer Verkürzung der „time-to-appearance“ und der „time-to-peak“. Nonresponder konnten daher nicht identifiziert werden.
P16 Endovaskulärer Ausschaltung eines symptomatischen A.ilaca internaAneuyrsmas
Abdurrahman Durmus1, Halil Celepci1, Arzou Agaev1, Thomas Christian Schmandra1
1Gefäßchirurgie
Einleitung. Die Therapie des isolierten, symptomatischen A.-iliaca-in-terna-Aneurysmas stellt den Gefäßchirurgen häufig vor indikatorische Probleme. Die offene Sanierung gewährleistet oft den Erhalt der Inter-naperfusion, ist jedoch stark invasiv, die interventionelle Ausschaltung mit Coiling bedeutet die Aufgabe des Strombgebiets. Therapieziel sollte jedoch die minimal-invasive Ausschaltung unter Perfusionserhalt der A. iliaca interna sein.Material und Methode. Vorgestellt wird eine 71-jährige Patientin mit 67 mm im Durchmesser messendem Aneurysma der A. iliaca interna rechts bei Adipositas per magna. Es liegt bereits eine Arrosion des Os sacrum und Affektion des ipsilateralen N. ischiadicus mit entsprechen-dem klinischen Beschwerdebild (Dauerschmerz) vor. Die angiographi-sche Untersuchung zeigt, dass das Aneurysma unmittelbar von der ab-gehenden A. obturatoria rechts gespeist ist. Es erfolgt die transfemorale endovaskuläre Ausschaltung des Aneurysmas. Ein- und Abstrombe-reich des Aneurysmas werden mittels Coils abgedichtet. Anschließend wird eine Stentprothese in die A. iliaca interna eingebracht und der Ab-gang der A. obturatoria überstentet ioniert.Ergebnisse. Es gelingt die erfolgreiche endovaskuläre Ausschaltung des A.-obturatoria-Aneurysmas. Die intraoperative angiographische Kon-
499Gefässchirurgie 5 · 2013 |
trolle zeigt keinen Anhalt für Endoleak oder Dissektion. Der weitere Verlauf ist komplikationslos. Die Patientin ist nach der endovaskulären Maßnahme schmerzfrei und wird am 6. postoperativen Tag entlassen. In den weiteren Kontrollen zeigt sich die Ausschaltung stabil ohne En-doleak mit Verkleinerung des Aneurysmadurchmessers.Schlussfolgerung. Die Ausschaltung des Interna-Aneurysmas ist pri-mär endovaskulär anzugehen. Randomisierte Studien belegen die Re-duktion der perioperativen Letalität durch die endovaskuläre Technik. Idealerweise sollte die Versorgung auch auf den Erhalt der Interna-Per-fusion abzielen.
Einleitung. Die endovaskuläre Therapie von Aneurysmen hat in den Helios-Kliniken die offene Operation verdrängt. Zunehmend finden sich jetzt Fälle, bei denen sich eine endovaskuläre Therapie nicht ge-eignet hat. Resultierend finden sich abgerutschte Prothesen, wo neben der Wahl der Prothese, Messfehler, als auch Komplikationen bei der Im-plantation sichtbar werden. Material und Methode. Von 1999 bis 2012 wurden in den Helios-Klini-ken 3567 Patienten mit einem infrarenalem Aneurysma versorgt. Im Jahre 2008 stellte sich ein Gleichstand in der Versorgung zwischen offe-ner Operation und endovaskuläre Therapie ein. 2012 wurden 403 endo-vaskuläre Versorgungen und 114 offene Operationen durchgeführt. In unserer Klinik wurden seit 2002 645 Patienten endovaskulär versorgt. Bei 132 wurden komplexe endovaskuläre Eingriffe vorgenommen. Be-sonders die Reparaturen von Graftsystemen erfordert eine hohe Exper-tise. Ergebnisse. Migrationen von Gefäßprothesen fanden sich in 11 Fällen. Dabei scheint es bekanntermaßen die Prothesen zu betreffen, die nicht über eine suprarenale Fixation verfügen. Auch bei Patienten, die eine Prothese ohne fixierende Häkchen erhielten, konnten Migrationen fest-gestellt werden. Bei 3 Patienten muss man von Messfehlern ausgehen. Bei allen Patienten führten wir eine endovaskuläre Reparatur durch, die im Vortrag kurz erläutert werden. Neben fenestrierten und gebran-chten, bifurkations und unilateralen Stentgraftsystemen kamen auch Cuffs mit Schraubenfixation zur Anwendung.Schlussfolgerung. Genaue Prothesenauswahl vermeidet ein Abrutschen der Stentgraftprothesen. Genaue Messung und Bestimmung der Lan-dungszonen vermeidet Fehler. Komplizierte Reparaturen erfordern einen hohen Materialaufwand und eine hohe Expertise.
P18 Technische Option zum aortalen Debranching der Viszeralarterien
Nadine Nink1, Andreas Breithecker1, Meshal Elzien1, Andreas Böning1, Ahmed Koshty1
1UniversitätsklinikumGießenundMarburg
Einleitung. Das aortale Debranching ist ein anspruchsvoller Eingriff, der mit einer hohen Letalität verbunden ist (bis zu 31% bei elektiven Patienten). Das können wir an unserem Patientengut bezeugen. In der Zeit von 2005–2013 wurden in unserer Klinik 11 Patienten wegen einem TAAA mittels Hybrid-Technik (Debranching und Stent-Prothese) be-handelt. Bei einem Notfallanteil von 45% lag die Letalität bei 45% (5 Patienten). Ein Faktor, der das Outcome der Patienten negativ beein-flusste, waren postoperativ auftretende Darmischämien mit erhöhten Laktatwerten. Diese führten in 4 von 5 Patienten zu Sepsis und zum Tod der Patienten.Material und Methode. Ausgehend von dieser Problematik entwickel-ten wir eine Variante zur zügigen Behandlung der TAAA, die anhand
des folgenden Fallbeispiels vorgestellt wird: Notfallmäßige Aufnahme eines 74-jährigen Patienten mit starken Rückenschmerzen. Im CT zeig-te sich ein 12 cm messendes Aneurysma in Segment IV der Aorta bei Z. n. konventioneller Behandlung eines thorakalen Aneurysmas vor 11 Jahren. Noch am Aufnahmetag erfolgte die notfallmäßige Behand-lung in Chimney-Technik zur Erhaltung des Truncus coeliacus. Das Kontroll-CT am 3. postoperativen Tag zeigte ein Endoleak Typ Ib. Die Behandlung des Endoleaks erfolgte mittels einer einfach fenestrierten Stent-Prothese der Firma Bolton Medical mit Platzierung der Ausspa-rung am Abgang der A. mesenterica superior. Zusätzlich wurden bds. aortorenale Bypässe mittels Hybrid-Prothese der Firma Gore angelegt.Ergebnisse. Die Entlassung in die Anschlussheilbehandlung erfolgte am 23. Tag postoperativ. Im Laufe des Aufenthalts zeigten sich norma-le Laktat- und Kreatinin-Werte, es gab keine Zeichen einer Darmdys-funktion. Das CT zeigte einen regelrechten Befund ohne Hinweis auf ein Endoleak.Schlussfolgerung. Die Vermeidung mesenterialer Anastomosen senkt unserer Meinung nach die Letalität bei Patienten mit TAAA. Die ein-fach fenestrierte Hybridprothese der Fima Bolton Medical stellt eine moderne Methode zur Anlage viszeraler Bypässe dar. Die einfach fe-nestrierten Prothese mit schnellerer industrieller Verfügbarkeit (5–10 Werktage), im Vergleich zu mehrfach fenestrierten Prothesen, ist bei dringender Indikation zu empfehlen.
P19 Endovaskuläre Gefäßrekonstruktionen des Unterschenkels
Einleitung. Verschlussprozesse der Unterschenkelarterien werden bei kritischer Ischämie oder drohender Amputation behandelt. Dann muss so rasch wie möglich revaskularisiert werden. Voraussetzung dafür sind offene distale arterielle Segmente als Zielgefäß für eine Aufdehnung oder einen Venenbypass. Leider gibt es keine randomisierte prospektive Vergleichsstudie zwischen endovaskulärer und gefäßchirurgischer Re-vaskularisation der Unterschenkelarterien. Vermutlich sind bereits die Patientenkollektive, die einer endovaskulären oder gefäßchirurgischen Behandlung zugeleitet werden, unterschiedlich. Denn der Gefäßchir-urg muss immer häufiger komplexe Läsionen und langstreckige Ver-schlüsse bei vordilatierten Patienten behandeln. Die Verfahren sollten nicht konkurrieren, sondern sich ergänzen.Methoden. Gefäßchirurgen müssen die endovaskuläre Revaskularisa-tion aus folgenden Gründen beherrschen: Bei vielen endovaskulär be-handelbaren Patienten machen operationspflichtige Fußläsionen eine Behandlung im Operationssaal ohnehin notwendig. Dann ist ein Split-ting der Behandlung (Dilatation durch Radiologen, Minoramputation durch Chirurgen) weniger sinnvoll als der Kombinationseingriff durch den Gefäßchirurgen selbst. Im Rahmen von sog. „Hybrideingriffen“ können Mehretagen-Verschlüsse durch eine Kombination aus gefäß-chirurgischer und endovaskulärer Revaskularisation nachgeschalteter Engstellen der Unterschenkelarterien einzeitig behandelt werden. Der gefäßchirurgische Anteil der Operation und das damit verbundene Ri-siko (s. oben) bleiben gering. Schlussfolgerung. Kombinations- und Hybrideingriffe bieten die Mög-lichkeit, alle Teileingriffe während einer Operation mit nur einer Nar-kose durchzuführen. Dies ist sowohl für den Patienten als auch für die Wirtschaftlichkeit des Klinikbetriebs sinnvoll. Viele Patienten gehen dem Gefäßchirurgen an konkurrierende Nachbardisziplinen (Radio-logie, Angiologie, Kardiologie) verloren, wenn er diese Techniken nicht selbst vorhält. Werden Zeit- und Materialaufwand hoch, kann der Ge-fäßchirurg auf die herkömmliche Gefäßchirurgie (z. B. pedaler Bypass) zurückgreifen, oder den Patienten einem in der Behandlung solcher komplexer Läsionen erfahreneren endovaskulären Therapeuten über-geben.
Abstracts
500 | Gefässchirurgie 5 · 2013
P20 Frühergebnisse mit der ovinen Kollagenprothese (Omniflow II®) in femoropoplitealer Position als Alternative zum synthetischen Gefäßersatz
Einleitung. Der autologe femoropopliteale Venenbypass liefert bei der Extremitätenischämie exzellente Langzeitergebnisse bezüglich Graft-funktion und Gliedmaßenerhalt. Bei inadäquater autologer Vene bietet sich als Alternative zum synthetischen Prothesenbypass auch die Ver-wendung eines biologischen Blutleiters an. Derzeit steht hier nur die glutaraldehydfixierte ovine Kollagenprothese (Omniflow II) zur Verfü-gung. Die 3-Jahres-Erfahrungen aus einer konsekutiven Serie mit dieser biosynthetischen Gefäßprothese werden dargestellt.Material und Methode. Bei nicht für einen komplett autologen Bypass ausreichender autologer Vene wurde bei akuter oder chronischer Ext-remitätenischämie mit notwendigem poplitealem Anschluss die ovine Kollagenprothese implantiert. Nachuntersuchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 18, 24 Monaten und jährlichen Abständen.Ergebnisse. Zwischen 06/10 und 05/13 wurden bei 48 Patienten (28 Männer und 20 Frauen; 69±10, 52–93 Jahre) 48 popliteale Bypassope-rationen an 48 Extremitäten mit akuter oder chronischer Ischämie, femoropoplitealem Aneurysma oder Bypassgraftdegeneration durch-geführt. 26 Operationen erfolgten bei chronisch kritischer Ischämie oder einem akuten Gefäßverschluss. In 22 Fällen lag eine limitierende Claudicatio intermittens, ein degeneriertes vaskuläres Implantat bzw. ein femoropopliteales Aneurysma vor. In 12 Fällen wurde das Implantat bei einer Reoperation eingesetzt. 2 Patienten (4,1%)mit pAVK IV (1-mal dialysepflichtig) verstarben innerhalb von 30 Tagen an allgemeinen septischen Komplikationen mit Multiorganversagen. Bei einem dieser beiden Patienten musste das Bein frühzeitig amputiert werden. In vier Fällen kam es zu einem Bypassfrühverschluss mit notwendiger Revi-sion. Eine tiefe Wundinfektion wurde mit partiellem Prothesenersatz behandelt mit späterer erfolgreicher Bypassneuanlage. Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 11 Monaten (1 bis 26 Monate) kam es zu einem weiteren Bypassverschluss mit erfolgreicher Thrombekto-mie. Frühergebnisse in Hinsicht auf Funktion und Beinerhalt werden vorgestellt.Schlussfolgerung. Die Verwendung der ovinen Kollagenprothese in fe-moropoplitealer Position zeigt günstige Frühergebnisse in Hinsicht auf Offenheit und Vermeidung einer Amputation. Langfristige Ergebnisse bezüglich Funktion oder Entwicklung einer möglichen Biodegenera-tion müssen abgewartet werden.
P21 Ist das Alter bei kritischer Beinischämie entscheidend?
Gabriel Inaraja1, Maria Concepción Bernardos Alcalde1, Jose Antonio Lechón Saz1, Vicente Manuel Borrego Estella1, Ernest Spitzer Cano1, Gerardo Pastor Mena1, Miguel Ángel Marco Luque1
1HospitalUniversitarioMiguelServet
Einleitung. Wegen der besseren Kontrolle der kardiovaskulären Risiko-faktoren und der Verbesserung der chirurgischen Eingriffe steigt das Durchschnittsalter von Patienten mit kritischer Beinischämie (KB). Deswegen kommt es häufig vor, dass die Patienten älter als 70 und 80 Jahre sind.Material und Methoden. Die Daten (Risikofaktoren, Krankheiten und chirurgische Eingriffe) von 267 Patienten mit KB, die zwischen 2006 und 2010 ins Krankenhaus eingewiesen wurden, sind in einer Daten-bank gespeichert worden. Wir haben diese Daten in drei Altersgruppen aufgeteilt (die unter 70/unter 75/unter 80 Jahre alt waren), um zu be-stimmen, ob das Alter einen eigenständigen Risikofaktor darstellt.
Ergebnisse. Patienten in der Gruppe „unter 70“ waren häufiger männ-lich (p=0,017; RR=1,2), Raucher (p=0,001; RR=1,6) und es wurde häufiger eine pAVK (hatten vorher eine Klaudikatio) diagnostiziert (p=0,027; RR=1,4). In der Gruppe „unter 75“ und „unter 80“, litten die Patienten öfters unter Diabetes (p<0,001; RR=1,6) und hatten erhöhte Cholesterinwerte (p<0,001; RR=2,3). Trozt dieser Unterschiede in den Risikofaktoren haben wir keine Differenzen in Minoramputationen (p=0,257; p=0,289; p=0,532), Majoramputationen (p=0,956; p=0,941; p=0,332) oder Primäramputationen (p=0,231; p=0,310; p=0,677) fest-stellen können.Schlussfolgerung. Unserer Meinung nach ist Alter kein eigenständiger Faktor, der eine Revaskularisation kontraindiziert oder eine Primär-eamputation indiziert. Man muss auf andere Aspekte achten und in jedem Fall eine individuelle Entscheidung treffen.
P22 Welchen Einfluss hat die Selbstständigkeit auf die Prognose des Patienten bei kritischer Beinischämie?
Gabriel Inaraja1, Maria Concepción Bernardos Alcalde1, Jose Antonio Lechón Saz1, Vicente Manuel Borrego Estella1, Ernest Spritzer Cano1, Gerardo Pastor Mena1, Miguel Ángel Marco Luque1
1HospitalUniversitarioMiguelServet
Einleitung. Die kritische Beinischämie (KBI) verursacht nicht nur hohe Kosten, sondern hat auch einschneidende Konsequenzen für die Patien-ten. Heutzutage sind primäre Amputationen immer noch erforderlich und der Ausgangsstatus des Patienten ist ein wichtiger Faktor, auf den es zu achten gilt.Material und Methoden. Wir haben Daten von 156 Patienten gesammelt, die zwischen 2006 und 2010 wegen KBI operiert worden sind. Wir ha-ben die Risikofaktoren, Lebensstil und das Outcome untersucht. Als selbständig wurden Patienten definiert, welche ohne jegliche Hilfsmit-tel gehen konnten. Als hilfsbedürftig wurden Patienten definiert, die nicht gehen konnten o0der Hilfsmittel zum Gehen benötigten (Rolla-tor, Rollstuhl...).Ergebnisse. 85 Patienten (54,5%) waren selbständig vor der Aufnahme. Selbständige Patienten waren jünger (69,8 vs. 77 Jahre, p<0,001), hat-ten ein niedrieges ASA Risiko (p=0,045; RR=0,7), es gab mehr Rau-cher (p<0,001; RR=2) und sie hatten ein geringeres Appoplexrisiko (p=0,017; RR=0,6). Sie wiesen vorher eine Klaudicatio (p<0,001; RR=2) und in wenigen Fällen hatten sie Gewebeschäden in der Ferse (p=0,020; RR=0,6). Es gab auch weniger Verkalkung der Arterien in dieser Grup-pe (p=0,040; RR=0,7), sie wurden in mehreren Fällen revaskularisiert (p<0,001; RR=2,5) und sie hatten wenige Komplikationen nach dem Eingriff (p=0,044; RR=0,7). Selbständig zu sein, ist ein Schutzfaktor gegen Unterschenkelamputation gewesen (p=0,010; RR=0,7). In einer multivarianten Analyse lässt sich eine signifikante Beziehung zum Al-ter (p=0,022) und den Komplikationen (p=0,024; OR=0,2) aufweisen.Schlussfolgerung. Selbständige Patienten haben bessere Revaskularisie-rungschancen und eine bessere Prognose als hilfsbedürftige Patienten.
P23 Der Abflussindex nach Morton (aus Vollmar 1996) antiquiert oder ein zeitloses Instrument zur Planung arterieller Eingriffe an den unteren Extremitäten
Robert Kaiser1
1KantonsspitalSt.Gallen
Einleitung. Bei der Planung von revaskularisierenden Eingriffen besteht eine hohe Erwartungshaltung seitens des Patienten und der Zuweiser. Im Zeitalter der Shift hin zur Intervention und weg von der Operation entsteht ein zusätzlicher Konkurrenzdruck. Die Frage ist kann man die Erfolgschancen einer Maßnahme vorab besser einschätzen bzw. sich
501Gefässchirurgie 5 · 2013 |
auch mit gutem Erfolg auf einen limitierten Eingriff wie die Profunda-plastik versus distaler nicht autologer Rekonstruktion einlassen. Gibt es einen Score, der uns Hinweise darauf geben kann wie erfolgreich unsere Maßnahmen sein werden bzw. welche wir einsetzen sollten? Der Abfluss ist ein sehr entscheidender Faktor für den Erfolg einer Re-konstruktion und muss bei der Planung berücksichtigt werden. Fragen welche Rekonstruktion wird gewählt, welches Material wird verwendet sind wichtige Punkte bei der Planung eines Eingriffes. Der Begriff „of-fenes Empfängersegment“ ist bekannt und gehört zum Abfluss. Gibt es einen Score? Hat er seine Berechtigung bzw. Nutzen? Sollte man ihn entstauben?Material und Methode. Die Recherche ergab den Score nach Morton, der im Werk des hoch geschätzten gefäßchirurgischen Pioniers und Leh-rers J. Vollmar (Ausgabe 1996) auf Seite 266 erwähnt wird. Bei der Suche nach Grundlagen und Regeln, die zum Erfolg führen wird man immer bei J. Vollmar fündig, so auch bei der Fragestellung nach einem Index zur Einschätzung des Abflusses. Der Abflussindex nach Morton be-ruht auf einem Punktescore, jede Unterschenkelarterie erhält 4 Punkte der tractus tibiofibularis als zuführendes Gefäß zur tibialis post. und zur fibularis ebenfalls 4 Punkte. Einteilung in Stadium 1:16–12 Punkte, Stadium 2:11–7 Punkte und Stadium 3:6–0 Punkte. Ein volles Lumen: 4 Punkte, Stenose 25%:3 Punkte, 50%:2 Punkte,75%:1 Punkt, Verschluss:0 Punkte. Ergebnisse. Unter Berücksichtigung des Scores ergibt sich eine kla-re Entscheidungshilfe gesehen der anzuwendenden Methode und des verwendeten Materials. Bei einem Stadium 1 ist eine Verbesserung es Zustromes ausreichend, bei einem Stadium 2 ist eine nichtautologe Re-konstruktion möglich, bei Stadium 3 wird man ein autologes distales Verfahren wählen.Schlussfolgerung. Der Morton-Score gibt uns klare Hinweise darauf, welche Methode mit welchem Material zu einem adäquaten Erfolg führt, dies ist entscheidend um in der Aera der nahezu „schrankenlo-sen“ Interventionen bestehen zu können.
P24 Aortobifemorale Rekonstruktion bei PAVK in der Schwangerschaft
Einleitung. Gefäßchirurgische Revaskularisierungseingriffe bei Schwangeren sind eine große Seltenheit und bedürfen einer genauen Risikoabwägung.Methoden. Es wurde uns im April 2011 eine 40-jährige Patientin in der 14. Schwangerschaftswoche mit Zehennekrosen Digitus III und IV rechts vorgestellt. Es bestand eine deutliche Verminderung der Geh-strecke. Anamnestisch bestanden ein ausgeprägter Niktoinabusus (40 Zigaretten pro Tag) und eine Adipositas. In der durchgeführten Bild-gebung zeigte sich ein Verschluss der A. iliaca links und hochgradige Stenose der A. iliaca communis rechts. Aufgrund der bestehenden pAVK IV° bestand eine absolute Therapieindikation. Nach ausführ-licher interdisziplinärer Diskussion wurde die Indikation zur Anlage einer aortobifemoralen Prothese gestellt.Ergebnisse. Die Operation erfolgte komplikationslos, die infrarenale Aorta zeigte sich erheblich arteriosklerotisch verändert. Es wurde kei-ne Blutkonservengabe benötigt. Intraoperativ erfolgte ein sonographi-sches Monitoring des Fötus vor und nach dem Ausklemmen der Aorta sowie am Ende der Operation. Die Patientin wurde insgesamt 6 Tage intensivmedizinisch betreut und am 11. postoperativen Tag von uns aus dem Krankenhaus entlassen. Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft trat ein Gestationsdiabetes auf, der mit Insulin behandelt wurde, im Oktober 2011 wurde eine geplante Sectio durchgeführt und ein gesun-des Mädchen (3415 g, 49 cm, APGAR 9/10/10) geboren.Schlussfolgerung. Dieser ungewöhnliche Fall zeigt, dass auch in der Schwangerschaft große gefäßchirurgische Aorteneingriffe möglich
sind, und bei absoluter OP-Indikation auch durchgeführt werden soll-ten.
P25 Eine neue Form der adjuvanten AVFistel beim peripheren Prothesenbypass mit unzureichender autologer Vene – die arteriovenöse Brückenfistel
Achim Neufang1, Lothar Scholz1, Metin Kilic1, Patrick Ewald1, Nikolas Vito-lianos1, Marie Christine Haager1, Christine Espinola-Klein2, Savvas Savvidis1
1Dr.HorstSchmidtKlinik,2UniversitätsmedizinMainz
Einleitung. Die schwere Ischämie nach gescheiterten endovaskulären oder chirurgischen Rekonstruktionen hat ein hohes Amputationsrisi-ko. Bei unzureichender autologer Vene hat die adjuvante AV-Fistel als Routinemaßnahme beim synthetischen Prothesenbypass zwar keinen prinzipiellen Vorteil erbracht, dennoch stellt sich im Einzelfall die Fra-ge nach der Anlage einer solchen adjuvanten arteriovenösen Fistel zum Erhalt der Bypassfunktion bei eingeschränktem peripherem Abstrom.Material und Methode. Bei schwerer akuter oder chronischer Ischämie wurden von der Länge her nicht ausreichende autologe Restvenenseg-mente mit einer PTFE-Prothese kombiniert. Die Vene wurde in Form eines arteriovenösen Brückenbypasses mit dem distalen arteriellen An-schlussgefäß und einer Unterschenkelvene anastomosiert und der Zu-strom durch eine ringverstärkte PTFE Prothese mit End-zu-Seit-An-astomose zur Venenbrücke hergestellt. Nachuntersuchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 18, 24 Monaten in Hinsicht auf Bypassfunktion und Glied-maßenerhalt.Ergebnisse. Zwischen 02/10 und 05/13 erfolgten bei 14 Patienten (7 Män-ner und 7 Frauen; 76±9,7 Jahre) mit schwerer Ischämie (einmal akute Ischämie, 13-mal chronische kritische Ischämie) 14 Bypassoperationen mit einer arteriovenösen Brückenfistel. Neben endovaskulären Eingrif-fen waren schon 1–4 Bypassoperationen an der betroffenen Extremität bei 12 Patienten vorausgegangen und vier Patienten bereits kontralate-ral amputiert. 8-mal wurde Armvene, 4-mal V. saphena magna und je einmal V. saphena parva bzw. V. femoralis superficialis als Brücke im-plantiert und mit einer ringverstärkten PTFE-Prothese (13-mal hepa-rinbeschichtet) als proximalem Bypassanteil kombiniert. Distal wurde 6-mal eine crurale Arterie und 8-mal eine pedale Arterie anastomo-siert. Der venöse Abstrom erfolgte über eine Unterschenkelvene. Drei Beine wurden innerhalb von 3 Monaten (2-mal trotz offenem Bypass) amputiert. Vier Bypässe verschlossen sich nach 3, 9, 10, 12 Monaten in einem Fall nach zweimaliger Thrombektomie. In einem Fall wurde im Unterschenkel amputiert. Einmal erfolgte die Neuanlage einer Venen-brücke nach Thrombektomie. Drei Patienten verstarben nach 9, 11 und 28 Monaten. Sechs Rekonstruktionen waren nach 1, 5, 10, 12, 16 und 27 Monaten intakt und durchgängig.Schlussfolgerung. Die arteriovenöse Brücke erlaubt vor allem in der schwierigen Rezidivsituation die Anlage eines langen peripheren Pro-thesenbypasses zum Gliedmaßenerhalt mit ermutigendem Frühergeb-nis. Die langfristige Funktion dieser Rekonstruktionen muss abgewar-tet werden.
P26 Femorocruraler extraanatomischer Bypass in Lokalanästhesie: Individualindikation bei hochbetagten Hochrisikopatienten
Anna Cyrek1, Johannes Bernheim1, Andreas Paul2, Najib Schahab3, Franz Brock3, Johannes Hoffmann1
Einleitung. Aufgrund der demographischen Entwicklung ist die Gefäß-medizin zunehmend mit hochaltrigen Patienten konfrontiert.
Abstracts
502 | Gefässchirurgie 5 · 2013
Material und Methode. Wir berichten über eine 95-jährige Patientin, die sich in unserer Ambulanz mit seit längerer Zeit bestehender progre-dienter Phlegmone bei arteriellen Ulcerationen im Bereich des linken Vorfußes vorstellte. Klinisch zeigte sich der linke Fuß kühl ohne tastba-re Fußpulse mit arteriellen Dopplerdrucken im Sinne einer kritischen Ischämie. Zusätzlich war eine Analgetikapflichtigkeit und in der Folge ein Verwirrungs- und Dämmerzustand gegeben. Nach CT-angiogra-phischer Untersuchung der Becken-Bein-Gefäße wurde die Patientin cross-over angiographiert, wobei sich ein kompletter nicht rekanalisier-barer Verschluss der A. poplitea zeigte.Ergebnisse. Bei der gegebenen Konstellation und der Ablehnung einer primären Amputation entschieden wir uns bei der multimorbiden und nicht Narkose-fähigen Patientin als Individualentscheidung für die Revaskularisation des Beines in Form eines lateralen femorocruralen (A. tibialis anterior) extraanatomischen Propaten-Bypasses in Lokalan-ästhesie und Analgosedierung. Die postoperative Duplexsonographie zeigte regelrechte Befunde. Die Phlegmone im Bereich des linken Vor-fußes zeigte sich im Verlauf rückläufig. Eine Minoramputation wurde bei kompletter Abheilung der Ulcera nicht notwendig. Die Patientin erholte sich gut von dem Eingriff. Eine oberflächliche Wundinfektion in der Leiste wurde durch Vacuseal vorbehandelt und es erfolgte ein sekundärer Wundverschluss.Schlussfolgerung. Bei der Anlage eines femorocruralen extraanatomi-schen lateralen Anteriorbypasses in Lokalanästhesie handelt es sich um ein schnelles und für die multimorbiden Patienten schonendes Verfah-ren zum Extremitätenerhalt bei kritischer Ischämie. Dieses Verfahren hat sich in unseren Händen bereits mehrfach als Individuallösung bei hochbetagten Patienten bewährt. Der Fallbericht wird mit der aktuellen Literatur zur Bypassanlage in Lokalanästhesie und Analgosedierung diskutiert.
P27 Einfluss arterieller Gefäßläsionen auf die Behandlungsergebnisse von Extremitätenfrakturen
Bernhard Dorweiler1, Alexander Hofmann2, Christoph Gilbert2, Pol Rommens2, Christian-Friedrich Vahl1
1UniversitätsmedizinMainz,2Unfallchirurgie
Einleitung. Bei Extremitätenfrakturen mit Gefäßverletzung handelt es sich um ein seltenes jedoch hochkomplexes Krankengut. Die besondere Herausforderung liegt hierbei in der Diagnostik sowie der Versorgung der begleitenden Gefäßverletzung. In der Literatur vorhandene Daten belegen erhöhte Komplikations- und Amputationsraten für dieses Kol-lektiv, wobei sich die überwiegende Mehrzahl dieser Arbeiten auf den Extremitätenerhalt als primärem Endpunkt fokussiert, ohne dabei je-doch die Funktion und Lebensqualität zu berücksichtigen. Material und Methoden. Wir untersuchten in einer retrospektiven Ana-lyse 25 dieser seltenen Verletzungen sowie eine Vergleichsgruppe von 25 Patienten mit gleichem soziodemographischem Profil, jedoch ohne Ge-fäßverletzung. Die Zielsetzung der hier durchgeführten retrospektiven Analyse besteht zum einen in der Gewinnung von Langzeit-Daten, zum anderen in der Kombination von üblichen Outcome-Parametern wie Überleben und Extremitätenerhalt mit Daten zur Lebensqualität und Funktion anhand des standardisierten Fragebogens SF36.Ergebnisse. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 5,6 Jahren konnte in der Gruppe der Patienten ohne Gefäßläsion eine Beiner-haltungsrate von 100% erreicht werden. In der Gruppe der Patienten mit Gefäßläsion war eine Beinerhaltungsrate von 84% zu verzeichnen, wobei allerdings zu bemerken ist, dass in dieser Gruppe aufgrund der Schwere der Verletzung (anhand des MESS-Scores) eine deutlich nied-rigere Beinerhaltungsrate zu erwarten war. Insofern stellt dieses Ergeb-nis einen beachtlichen Behandlungserfolg dar. Die Daten zur Funktion und Lebensqualität zeigen allerdings auch, dass trotz Extremitätener-halt in der Gruppe der Patienten mit Gefäßläsion die Funktionsfähig-
keit der Extremität sowie die subjektive Lebensqualität teilweise deut-lich eingeschränkt ist.Schlussfolgerung. Die Erhaltung der Extremität bei Extremitätenfrak-turen mit begleitender Gefäßläsion stellt eine besondere Herausforde-rung an die Kooperation von Traumatologen und Gefäßchirurgen dar. Es besteht die Notwendigkeit zur Errichtung entsprechender Standards im Diagnose- und Behandlungsmanagement dieser seltenen Verlet-zungsform.
P28 Großes Aneurysma spurium der Arteria dorsalis pedis bei Zustand nach endoprothetischer Versorgung einer Obersprunggelenkfraktur – eine sehr seltene Komplikation
Adel Elhanash1
1St.WillehadHospital
Bei einer 72-jährigen Patientin mit Zustand nach Implantation einer Plattenosteosynthese sowie Verschraubung bei Obersprunggelenk-fraktur fand sich am 3. postoperativen Tag ein 4,5×6 cm messendes Aneurysma spurium im Obersprunggelenk lateralseitig. Das Aneurys-ma spurium entsteht durch ein parabasales Hämatom nach Verletzung einer Blutstrombahn. Durch den persistierenden Blutfluss über das ver-sorgte Gefäß, ist es durchaus möglich, dass das Aneurysma an Größe zunimmt und es zu einer Ruptur führen kann. Im vorliegenden Fall zeigte das Aneurysma eine Progredienz mit freischwimmender Platten-osteosynthese. Die durchgeführte angiographische Darstellung ergab eine Unterbrechung der Arteria dorsalis pedis von circa 1,5 cm sowie einer ausgeprägten Arteriosklerose mit fehlender Arteria tibialis pos-terior und arteriosklerotisch veränderter Arcus plantaris. Der Vorfuß zeigte sich ischämisch und das umliegende Gewebe, um das Aneurys-ma gerötet und mit beginnender Phlegmone. Der CT-Befund zeigte die frei schwimmende Plattenosteosynthese sowie die Schrauben in das Aneurysma hineinragend. Bei der jedoch ausgeprägter Arteriosklero-se, cruralen pedalen Verschlussprozess, sowie sehr schmalkalibriger Arteria pedalis pedis konnte das Gefäß mittels eines Veneninterponats gefäßchirurgisch revaskularisiert werden, trotz der freiliegenden Plat-tenosteosynthese und Schrauben. Dieser Fall war eine gefäßchirurgi-sche Herausforderung bei großer Infektionsgefahr. Das Aneurysma spurium nach Frakturen oder osteosynthetischer Versorgung ist eine seltene Komplikation. Das Risiko einer akuten Blutung nach Aneurys-maruptur darf jedoch nicht vernachlässigt werden. Bei Auftreten sol-cher arteriellen Komplikationen, sollte unmittelbar ein Gefäßchirurg konsultiert werden. Bei drohender Vorfußamputation sollte trotz des schmalkalibrigen zu rekonstruierenden Gefäßes und der großen Infek-tionsgefahr bei freiliegendem osteosynthetischem Material eine gefäß-chirurgische Revaskularisation erwogen werden.
P29 Intervallischämie: 2 Fallvorstellungen
Andrea Märki1, Regula Marti1
1KantonsspitalAarau
Einleitung. Eine Intervallischämie ist eine seltene Komplikation nach peripheren Revaskularisationen. Bei ungenügender Kollateralisation des, durch einen Bypass überbrückten Intervalls, insbesondere im Fall einer fehlenden zugrundeliegenden PAVK, kann sich trotz suffizienter Durchblutung der Peripherie, im Intervall eine Ischämie entwickeln. Methode. Anhand von 2 Fallberichten wird das Phänomen der Inter-vallischämie präsentiert.Patient 1. Ein 69-jähriger Patient wird aufgrund einer akuten Ischämie des linken Beines zugewiesen. Eine PAVK ist nicht vorbestehend. Im Duplex kann ein thrombosiertes Aneurysma der A. pop. I nachgewie-sen werden bei ektatischer, teilweise wandthrombosierter AFS. Zudem
503Gefässchirurgie 5 · 2013 |
zeigt sich ein vollständig thrombosiertes Aneurysma der APF. Es er-folgte die Revaskularisation mittels Femoro-poplitealem P III Bypass mit distaler End-zu-end Anastomose. Die APF kann nicht revaskula-risiert werden. Postoperativ präsentiert der Patient einen kompletten sensomotrischen Ausfall ab Mitte Oberschenkel. Im CT erfolgt ein Ausschluss einer Nervenkompression, es zeigten sich aber Hinweise auf ischämische Muskelschäden. Im ENMG Nachweis einer ischämi-schen Läsion des N. ischiadicus und des N. femoralis. Angiographisch intakter Bypass, fehlende Perfusion der APF und fehlende Kollateralen am Oberschenkel. Bei progredienter Nekrotisierung der Oberschenkel-muskulatur erfolgte schließlich die Oberschenkelamputation.Patient 2. Ein 82-jähriger Patient wird mit einer akuten Ischämie des linken Bein zugewiesen. Im Duplex zeigt sich ein kompletter Verschluss eines Poplitealaneurysma mit Verschluss sämtlicher Unterschenkelar-terien. Nach mehreren erfolglosen cruralen Thrombektomieversuchen und intraoperativer Lyse wird ein distaler femoropedaler (ADP) Bypass angelegt. Postoperativ entwickelt der Patient massive Schmerzen im Unterschenkel. Klinisch besteht ein warmer Fuß bei funktionierendem Bypass, jedoch ein livide verfärbter Unterschenkel mit sensomotori-schem Ausfall. Bei progredienter Verschlechterung des AZ erfolgt die Oberschenkelamputation. Der Patient verstirbt 5 Tage später.Schlussfolgerung. Eine Intervallischämie ist eine sehr seltene Kompli-kation nach peripherer Revaskularisation. Ursächlich ist eine fehlen-de oder schlecht ausgebildete Kollateralisation des, durch den Bypass überbrückten Intervalls. Betroffen sind Patienten ohne vorbestehende PAVK, d. h. meist sind dies Patienten, die aufgrund von Aneurysmata behandelt werden. Trotz erhaltener peripherer Durchblutung distal der distalen Anastomose muss meist eine Amputation erfolgen.
P30 Arterielle Verschlusssysteme – das unterschätzte Risiko
Edwin Mattens1, Martin Heidrich1, Alexander Stehr1
1EvangelischesKrankenhausM�lheim/Ruhr
Einleitung. Seit der Einführung femoraler Verschlusssysteme (VS) ha-ben zahlreiche Verschlusssysteme ihren Vorteil durch eine Verringe-rung der Hämostasezeit bei gleichzeitiger Steigerung Patientenkomforts im Vergleich zum manuellen „Abdrücken“ mit Anlegen eines Druck-verbandes unter Beweis gestellt. Eine gesicherte Überlegenheit dieser Verschlusssysteme in Bezug auf die Gesamtinzidenz der Zugangskom-plikationen konnte jedoch in Meta-Analysen nicht belegt werden. Seit dem Einsatz arterieller Verschlusssysteme sind immer wieder periphere ischämische Komplikationen als spezifische mit diesen Systemen ver-bundene Komplikationen bemerkt worden. Das zurzeit gebräuchlichste System ist das Angio-Seal® Verschlusssystem. Die Publikationen über Komplikationen verbunden mit der Anwendung von VS sind zahlreich. Auch wir haben die letzte Zeit mehrere Komplikationen nach Verwen-dung von VS behandeln müssen.Material und Methoden. In einem Zeitraum von acht Monaten wurden uns 7 Komplikationen bei 7 Patienten/Extremitäten zur Behandlung vorgestellt. Vier ereigneten sich nach einer PTA, zwei nach einer PTCA (PCI) und eine nach einer auswärts durchgeführten Koronarangiogra-phie. Zweimal handelte es sich um eine Ischämie im Stadium II, 2-mal um eine Ischämie im Stadium III, 2-mal um ein Aneurysma spurium (akutes Leistenhämatom) und einmal um ein retroperitoneales Häma-tom.Ergebnisse. Es konnten alle 7 Komplikationen erfolgreich operativ ohne Spätschaden beseitigt werden. Bei den Blutungskomplikationen fand sich das Angio-Seal stets extravasal. Es erfolgte jeweils eine Hämatom-ausräumung und eine direkte Gefäßnaht. Einmal fand sich das kom-plette VS im Gefäß. Hier wurde über eine quere Arteriotomie das VS geborgen und eine Thrombektomie der AFS durchgeführt. In den übri-gen Fällen erfolgte eine Thrombendarteriektomie der Femoralgabel mit Patchplastik. Zweimal musste im Verlauf wegen einer Wundheilungs-störung eine Wundrevision durchgeführt werden (1-mal bei Aneurys-
ma spurium, 1-mal bei retroperitonealem Hämatom). Nach erfolgter Leisten-TEA musste einmal eine Nachblutung übernäht werden. Bei einem weiteren Patienten mit fortgeschrittener pAVK war vier Monate später eine erneute Patchplastik der Femoralgabel in Kombination mit einer retrograden Ringstripper-TEA der AIE erforderlich.Schlussfolgerung. Obwohl Komplikationen nach Verwendung von VS nicht häufig sind, können diese laut der Literatur schwerwiegend sein und deren operative Therapie durchaus auch anspruchsvoll. Durch einen Publikationsbias könnte die reale Rate der Komplikationen, as-soziiert mit Verschlusssystemen, häufiger sein als in der Literatur er-wähnt. Wir empfehlen das konsequente Registrieren der durch die Ver-wendung von Verschlusssystemen verursachten Komplikationen.
P31 Trauma der Fossa poplitea demaskiert eine beidseitige zystische Adventitiadegeneration
Axel Stübinger1, Tilman Rau2, Rolf Janka3, Michael Uder3, Werner Lang4
Einleitung. Umschriebene popliteale Verschlüsse beim jüngeren Patien-ten haben nicht selten eine Genese, die nicht auf einer Arteriosklerose beruht. Die präoperative differentialdiagnostische Abklärung kann schwierig sein und liefert nicht immer eine eindeutige Diagnose.Material und Methode. Fallbericht eines 59-jährigen Patienten, der nach einem direkten Trauma in der Kniekehle eine Claudicatiosymptomatik entwickelt hat. Angiographisch zeigte sich ein segmentaler Verschluss der A. poplitea im Segment II. Die Operation erfolgte über einen direk-ten transpoplitealen Zugang. Intraoperativ fand sich wider Erwarten als Verschlussursache eine zystische Adventitiadegeneration, die nach hochauflösender MRT-Diagnostik auch auf der Gegenseite in einem sehr frühen Stadium nachgewiesen werden konnte. Es werden detail-lierte Fotos des intraoperativen Situs, der Histologie sowie der DSA- und MRT-Diagnostik präsentiert.Ergebnisse und Schlussfolgerung. Beim „jüngeren“ Patienten ohne Ri-sikofaktoren für eine Arteriosklerose ist immer auch an nichtarterio-sklerotisch bedingte Arterienerkrankungen zu denken. Zusätzlich zur Angiographie sollte auch bei scheinbar klaren Fällen eine Schnittbild-gebung erfolgen. Der direkte transpopliteale Zugang ermöglichte hier die letztendliche – auch histologische – Klärung der zugrundeliegenden Verschlussursache. Deshalb hat dieser Zugang zum Segment II Vorteile gegenüber einer popliteo-poplitealen Bypassrekonstruktion von medial her. Die Klärung der Ursache des arteriellen Verschlusses hat für den Patienten unmittelbare prognostische und evtl. auch versicherungs-rechtliche Konsequenzen.
P32 Einsatz der DUCEST Therapie beim Patienten mit Durchblutungsstörungen des Fußes
Jozsef Constantin Szeles1
1MedizinischeUniversitätWien
Einleitung. Arterielle Durchblutungsstörungen nach traumatischen Ereignissen, können für Patienten mit Arteriosklerose und Diabetes mellitus, insofern gefährlich werden, weil bei einer Verlangsamung des arteriellen Blutflusses, die Nutrition des Gewebes durch die Sauerstoff-unterversorgung des Fußes gestört wird. Es können sich rasch Nekro-sen im Bereich der Weichteile ausbilden und irreversible Veränderun-gen der Fußfunktion verursachen. Durchblutungsstörungen des Fußes nach einem Unfall, führen klinisch manchmal zu besonders schwieri-gen Situationen.Material und Methode. 62-jähriger Patient wurde im Rahmen unserer Spezialambulanz an der Universitätsklinik für Chirurgie wegen aus-
Abstracts
504 | Gefässchirurgie 5 · 2013
gedehnten Nekrosen im Bereich des lateralen Malleolus links und der rechten Ferse behandelt. Nach Nekrosektomien, wöchentlichen Débri-dements und anschließenden DUCEST-Therapien waren alle Wunden verschlossen. Anhand der immer besser wissenschaftlich erschlossenen Methoden – wie P-Stim-Therapie – zur Verbesserung der peripheren Durchblutung, – Vivostat (Plättchen angereichertes autologes Fibrin) – für die lokale Wundbehandlung und gezielte Antibiotikabehandlung, können wir zeigen, dass chronische in aktive Wunden konvertiert wer-den können und dadurch ein rascher Wundverschluss ermöglicht wird. Ergebnisse. Anhand eines Case-Reports eines 62-jährigen Patienten nach einem schweren Polytrauma, bei dem anamnestisch eine PAVK bekannt war, zeigen wir, dass durch die chirurgischen Maßnahmen und unter Zuhilfenahme eines neu entwickelten Therapiekonzeptes (DUCEST-Therapie) die Beinerhaltung ohne Funktionseinbußen selbst dann möglich war, wenn die Indikation zur Unterschenkelamputation beidseits bereits bestanden hat.Schlussfolgerung. Weltweite medikamentöse Therapiemaßnah-men(Blutdrucksenkung, Lipidsenkung, Antikoagulation, Diabetes-einstellung) haben in den letzten Jahrzehnten zwar zum Rückgang der vaskulären Komplikationen geführt, trotzdem müssen weiterhin bei vielen PAVK- und DM-II-Patienten Fußamputationen durchgeführt werden. Anhand der stetig verbesserten interventionellen, gefäßchir-urgischen und neuen chirurgischen Therapien eröffnen sich nicht nur Perspektiven für die weitere Reduktion der Amputationszahl, sondern auch für die Fußerhaltung mit möglichst geringen Funktionseinbußen nach akuter und chronischer Ischämie, sowie akuter Infekt-Sepsis. Mit Hilfe und routinierten Umgang mit diesen neuen Methoden können Fehler in der Indikationsstellung und dadurch Revisionseingriffe ver-mieden werden.
P33 Fallbericht über ein Angiosarkom der Vena cava superior
Gisela Bischoff1, Thomas Barth2, Tim Clausnitzer3, Karl-Heinz Orend3
Einleitung. Das Angiosarkom ist mit nur etwa 1–2% aller Weichteilsar-kome ein seltener maligner Tumor. Nur 3% aller Angiosarkome kom-men als primäre Angiosarkome des Herzens und der großen Gefäße vor. Die Prognose des Angiosarkoms ist schlecht, umso wichtiger ist die frühzeitige Diagnostik.Material und Methoden. Wir berichten über eine 48-jährige Patientin, die mit Gesichtsschwellung und Schwellung der Hände symptomatisch wurde. Im durchgeführten FDG-PET-CT zeigte sich ein subtotaler Ver-schluss der Vena cava superior mit intensiver FDG-Aufnahme. Bei V. a. eine frische Cavathrombose wurde eine Therapie mit niedermolekula-rem Heparin eingeleitet. Differenzialdiagnostisch kam ein Gefäßtumor in Betracht. Eine FDG-PET-CT-Kontrolle nach 2 und 4 Monaten ergab einen unveränderten Befund mit weiterhin intensiver FDG-Aufnahme. Rondina und Mitarbeiter haben in ihrer 2012 veröffentlichten Studie erstmals gezeigt, dass akute tiefe Venenthrombosen intensiv FDG auf-nehmen und erst 80 bis 90 Tage nach Symptombeginn wieder auf nor-male Werte abfallen.Ergebnisse. Bei unverändertem FDG-Uptake wurde die Indikation zur operativen Therapie gestellt. Es wurde ein Cavaersatz durchgeführt. Histologisch bestätigte sich nun ein Angiosarkom (pT1b, V0, L0, Nx, Mx, R0, GII). Ein unklarer Lungenrundherd wurde in gleicher Sitzung reseziert. Histologisch fand sich hier eine Sarkoidose. Wir berichten über einen 4-monatigen tumorfreien Nachbeobachtungszeitraum nach PET-CT-Kontrolle.Schlussfolgerung. Die FDG-PET-CT scheint bei der Abgrenzung von frischen Thrombosen und Angiosarkomen in der Kontrolluntersu-chung nach ca. 3 Monaten Vorteile gegenüber der alleinigen CT-Unter-suchung zu haben.
P34 CaseReport: Idiopathisches Aneurysma der Arteria thoracica interna als Ursache eines ThoracicOutletSyndroms
Alexander Klose1, Jens Heyn2, Nadine Mendl1, Franziska Rosch1, Mojtaba Sadeghi1
Einleitung. Ein Aneurysma der Arteria thoracica interna ist eine seltene Erkrankung und tritt vornehmlich iatrogen, im Rahmen von Vasku-litiden, Bindegewebserkrankungen, Infektionen oder auf Grund einer Atherosklerose auf.Material und Methode. Wir berichten über den Fall eines 46-jährigen Mannes, bei dem im Rahmen der Operationsvorbereitung bei Varikose der Vena saphena magna im Röntgen-Thorax ein apikaler und pleura-ständiger Rundherd (4,7 cm im Durchmesser) links aufgefallen war. Bei Verdacht auf Pancoast-Tumor erfolgte die erweiterte Diagnostik, wobei weder im Thorax-CT noch im MRT die Dignität des Tumors sicher bestimmt werden konnte. In der Phlebographie zeigte sich eine Kompression der Vena subclavia von außen im Sinne eines Thoracic-Outlet-Syndroms. Daraufhin führten wir die transaxilläre Resektion des Tumors durch.Ergebnisse. Sowohl der Schnellschnitt ais auch die histologische Unter-suchung zeigte ein teilthrombosiertes Aneurysma der Arteria thoracica interna.Schlussfolgerung. Ein idiopathisches Aneurysma der Arteria thoraci-ca interna ist ein seltener thorakaler Tumor, besonders als Ursache des Thoracic-Outlet-Syndroms. Nach Diagnosestellung sollte aber eine zeitnahe Therapie erfolgen um Komplikationen, wie Blutungen bei Ruptur zu verhindern oder wie in diesem Fall eine Kompression be-nachbarter Strukturen zu verhindern.
P35 Chirurgische Lösung beim symptomatischen langstreckigen SubclaviaVerschluss
Einleitung. Im Gegensatz zur chronischen Ischämie der unteren Ext-remität ist die chronische Ischämie der oberen Extremität eine seltene Erkrankung, die meistens asymptomatisch verläuft. Hierfür gibt es eine heterogene Reihe von möglichen Ursachen, wie z. B. Bindegewebser-krankungen, Atherosklerose, stattgehabte Embolien, Thoracic-Out-let-Syndrom, Traumata und Autoimmunprozesse. Aufgrund der lang-samen Entstehung von atherosklerotischen Verschlüssen der oberen Extremität, und der in diesem Fall meist gut ausgebildeten Kollatera-len, ist ein gefäßchirurgisches Vorgehen nur in wenigen Ausnahmefäl-len notwendig. Die offene Revaskularisation der oberen Extremität ist technisch aufwendig und mit spezifischen Risiken (wie z. B. Bypassver-schluss) behaftet. Im Fall der Notwendigkeit einer offen chirurgischen Revaskularisation haben autologe Venenbypässe die besten Ergebnisse bezüglich Offenheits- und Komplikationsraten. Aber auch hierbei gilt es die Besonderheiten des Schultergürtels zu berücksichtigen.Fallbericht. In unserer Klinik stellte sich im Januar 2013 eine 78-jähri-ge Patientin mit kritischer Ischämie der linken Hand vor. Diese wurde aufgrund eines abgangsnahen 3,2 cm langen Verschlusses der linken A. subclavia sowie multiplen nachgeschalteten Stenosen der A. subcla-via und A. axillaris bei verschlossener A. vertebralis links hervorgeru-fen. Aufgrund der ausgeprägten Beschwerdesymptomatik der linken Hand wurde ein carotido-brachialer Venenbypass bei der Patientin angelegt. Der proximale Bypassanteil wurde zusätzlich mit einer ring-verstärkten PTFE-Manschette gegen Kompression durch die Clavicula geschützt.
505Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Schlussfolgerung. Der carotido-brachiale Venenbypass stellt eine lang-fristige und sichere Therapieoption bei langstreckigen symptomati-schen Verschlüssen oder Stenosen der A. subclavia und A. brachialis dar. Eine Kompression des Bypasses unterhalb der Clavicula kann durch eine ringverstärkte PTFE-Manschette verhindert werden.
P36 Vascular injury in obese patients after ultralowvelocity trauma
Ismael Fuchs1, Thomas Allmayer2, Franz Schweighofer3, Josef Tauss4, Manfred Wonisch5, Gerald Seinost6, Manuela Jaindl7, Florian Kovar7
Introduction. Vascular injury after knee dislocation is a relatively rare serious, potentially-limb-threatening injury that may result in signifi-cant long-term functional disability. In our case series of two female patients vascular injury occurred after an ultra low velocity trauma in the domestic home. Due to the fact of imminent diagnosis and surgical treatment, limb loss was observed in one patient. Material and methods. Case 1: A 72-year-old female, BMI 28 kg/m2, with diabetes mellitus Type II, arterial hypertonia, obesity in her past medi-cal history was admitted on an outpatient basis due to acute ischemia of the lower limb following ultra-low-velocity trauma after knee disloca-tion. Case 2: A 57-year-old female, BMI 44 kg/m2, with diabetes mellitus Type II, psychosis, obesity in her past medical history was admitted on an outpatient basis due to acute ischemia of the lower limb following ultra-low-velocity trauma after knee dislocation.Results. Case 1: Emergency surgery to preserve the limb was performed within three hours after CTA-scan diagnosis. Intraoperative finding was a stenosis at the crossover between SFA (superficial femoral arte-ry) and popliteal artery due to an arteriosclerotic plaque. The major saphenus vein was harvested contra lateral and implemented in end-to-end technique. After the total time of surgery of four hours, peripheral vascularization was normal, tissue color comparable to the uninjured contra lateral side. Case 2: Emergency surgery to preserve the limb was performed immediately after CTA-scan diagnosis. The major saphenus vein was harvested contra lateral in a distance of 40 cm and implemen-ted in end-to-end technique. Proximal docking site of the graft was the SFA, the distal anastomosis was connected at the III segment of the popliteal artery at the outlet of the anterior tibial artery, showing dry anastomosis and a palpable dorsalis pedis artery after flushing.Schlussfolgerung. The fact of adverse outcomes, even in this very rare diagnosis, should increase our awareness in obese patients with knee pain after seemingly ultra-low-velocity trauma. X-rays, and if suspicion is raised, CT-scan lead to a detailed and profound diagnosis, enabling immediate surgical intervention to save the affected limb.
P37 Recurrence of cystic adventitial degeneration at the sight of a saphenous vein interposition – lesson to be learned
Mario Lescan1, Matthias Lenglinger1, Julia Westendorff1, Christian Schlensak1, Joseph Kobba1
1UniversitätsklinikumT�bingen
Introduction. Cystic adventitial degeneration (CAD) is a rare pathology of the popliteal artery affecting young or middle-aged men. The patho-logy is caused by mucinous degeneration of the adventitia associated with development of cysts in the arterial wall and consecutive obstruc-tion of the lumen leading to claudication. Material and methods. We report a case of a 47-year-old man with a his-tory of cystic adventitial degeneration (CAD) treated by popliteal exci-
sion and reversed saphenous vein interposition. Only 16 months after treatment the patient redeveloped claudication of the right calf. In the CT imaging the recurrence of the CAD was suspected and was defini-tely confirmed intraoperatively in the region of the vein interposition.Results. The cyst was enucleated and the postoperative imaging showed regular anatomy of the popliteal fossa without popliteal interposition stenosis.Conclusions. Even after complete operative sanation – including popli-teal resection – the recurrence of the cystic adventitial degeneration at the sight of the saphenous vein interposition is possible.
P38 Die intravasale aortale Aspergillose – Fallbeschreibung einer Rarität
Mareike Matthias1, Hubert Schelzig1, Klaus Grabitz1, Tolga Sagban1, Alexander Oberhuber1, Mansur Duran1
Einleitung. Wir berichten über eine 69-jährige Patientin mit B–NHL. Bei Schmerzen in der rechten Leiste ergab das durchgeführte Angio-CT ein Aneurysma der A. iliaca communis rechts. Auf Grund der Neben- und der Grunderkrankung erfolgte die Entscheidung zur endovaskulä-ren Ausschaltung mittels Coiling der A. iliaca interna und Stentgraft-versorgung des Aneurysmas.Therapie und weiterer Verlauf: Diese erfolgte am 22.10.12 mittels iliacalem Stentgraft (Medtronic Endurant 16/13/82). In der Kontroll-CT 4 Wochen später zeigte sich eine In-Stent-Thrombosierung und neue Knickste-nose am distalen Stentende. Nach Thrombektomie und Stent-Verlän-gerung am 03.12.12 mittels 10×60 mm Baremetal-Stent Optimed waren Pulsstatus und ABI unauffällig. Bei bekanntem B-NHL und bekann-tem vergrößertem LK parailiacal li erfolgte ein Staging CT. Hier zeigte sich überraschenderweise ein nahezu okklusiver Thrombus der Aor-tenbifurkation bis in beide Aa. iliacae communes reichend. Bei dro-hendem Leriche-Syndrom erfolgte die transfemorale Thrombektomie bds. Der makroskopisch bereits atypisch aussehende Thrombus wurde histopathologisch aufgearbeitet und ergab eine herdförmige Aspergil-lusbesiedlung. Wir leiteten eine antimykotische Therapie mittels Vor-iconazol ein. Die Entzündungsparameter zeigten sich rückläufig. Eine Verlaufs-CT-Kontrolle zeigte keinen Hinweis mehr für eine Entzün-dung oder intravasale Thrombosierungen. In stabilem Allgemeinzu-stand konnte die Patientin 3 Wochen später unter laufender oraler Vor-iconazoltherapie entlassen werden. Eine Kontroll-CT 4 Wochen später zeigte einen stabilen Befund. Weitere 4 Wochen später erfolgte die notfallmäßige Vorstellung mit pulsatiler Schwellung im rechten Unter-bauch. Im Angio-CT zeigte sich der V. a. ein rupturiertes mykotisches Aneurysma der iliacalen Strombahn rechts. Es erfolgte die operative Versorgung mittels Ligatur der A. iliaca communis rechts und Anlage eines femoro-femoralen Crossover-Bypasses mit V. saphena magna so-wie Explantation des gesamten Fremdmaterials. Der pathologische Be-fund des Aneurysmamaterials ergab erneut die Diagnose einer Asper-gillose. Unter Weiterführung der Therapie mit Voriconazol zeigten sich die Entzündungsparameter regredient. Ein Angio-CT vor Entlassung ergab einen zufriedenstellenden postoperativen Befund. Die Patientin konnte nach 3 Wochen in gutem Allgemeinzustand aus der stationären Betreuung entlassen werden.Schlussfolgerung. Ein arterieller Thrombus mit Aspergillus durchsetzt, entstanden am ehesten nach Chemotherapie bei maligner Grunder-krankung stellt eine Rarität dar. Trotz durchgehend antimykotischer Therapie kam es zum Rezidiv und der Notwendigkeit wiederholter chirurgischer Interventionen. Erst die Entfernung des gesamten endo-vaskulären Materials einschließlich gezielter antimykotischer Therapie führte zur Ausheilung.
Abstracts
506 | Gefässchirurgie 5 · 2013
P39 Percutaneous endovascular Ystenting of a malignant superior vena cava and innominate vein obstruction
Reginald Cordial1, Mohammed Reza Moussavian2, Hartmut Görtz3, Jörg Teßarek3
Superior vena cava syndrome is considered one of the telltale signs of a terminal malignant process. We describe a successful endovascular desobliteration of a subtotal occluded vena cava superior and the left innominate vein by using a Y-stent technique in a 46-year-old female with a mediastinal nodal metastasis of a relapsing renal cell carcinoma. Complete clinical improvement of symptoms within the first 24 hour of the procedure and no complication was observed. This report de-scribes endovascular stenting of the superior vena cava as a palliation therapy to overcome the severe clinical symptoms of vena cava superior syndrome besides surgical or chemotherapy in mediastinal malignancy masses.We suggest that a malignant superior vena cava and innominate vein obstruction due to a mediastinal metastasis can be successfully treated with endovascular Y-stenting to prevent stent dislocation during tumor regression or progression. The procedure-related mortality is accepta-ble low and the immediate decompression provides significant sympto-matic improvement for patients with a short life expectancy.
P40 Segmentale arterielle Mediolyse, ein seltene Ursache für Dissektion der Viszeralgefäße
Einleitung. Die segmentale arterielle Mediolyse ist eine akute vaskuläre Erkrankung mit vorwiegender Beteiligung der Viszeralgefäße.Material und Methode. Die Krankengeschichte eines 52-jährigen Patien-ten wird dargestellt.Ergebnisse und Schlussfolgerung. Therapieoptionen bestehen in der symptomatischen Therapie der Gefäßläsionen. Ätiologie, Pathogenese Diagnostik und Therapieoptionen werden dargestellt.
P41 Aneurysma spurium der A. tibialis anterior nach Osteosynthese einer Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenkes – gefäßchirurgische Versorgung – eine seltene Komplikation
Rainer Sarnow1
1St.WillehadHospital
Fallbericht. Die Patientin wurde in unserer Klinik mit einen pulsieren-dem Tumor im Bereich des OSG vorgestellt. Vorausgegangen war bei der Patientin eine Osteosynthese nach Luxationsfraktur. Klinisch zeigte sich eine deutliche Schwellung mit tastbarer Pulsation. Die Umgebung war gerötet. Der Vorfuß war kühl. Die Patientin beklagte Schmerzen.Ergebnisse. In der Duplexsonographie war ein Aneurysma spurium der A. tibialis anterior zu sehen. In der DSA waren ATA und AF offen. Die ATP verdämmert in Unterschenkelmitte. Die ADP war auf 15 mm unterbrochen. Eine CTA ergab eine Ausdehnung von 4,5×6 cm. Das Osteosynthesematerial lag in unmittelbarer Nähe. Die Indikation zur Operation war damit gegeben. Wir entschlossen uns zu einem Vene-ninterponat.
Schlussfolgerung. Bei einem Aneurysma spurium und Unterbrechung der arteriellen Strombahn als Traumafolge und einer vor dem Unfall noch nicht symptomatischer pAVK sollte auf jeden Fall neben der Re-sektion des Aneurysmas auch die Rekonstruktion der Strombahn er-folgen. Eine Ischämie des Vorfußes könnte damit vermieden werden.
P42 Die Rolle von miRNA194 und miRNA654 bei der Entstehung des humanen Aortenaneurysmas
Einleitung. MikroRNAs (miRNA) sind kleine, evolutionär hoch kon-servierte, regulatorische Nukleotide welche über mRNA-Modifikation die Funktion einzelner Gene bis hin zu ganzen Pathways verändern. Im Zuge des besseren Verständnisses vieler komplexer Pathogenesemecha-nismen wird ihnen als übergeordnete Einheit vielfach eine Schlüsselrol-le zugeschrieben. In der komplexen, multifaktoriellen Entstehung eines Aortenaneurysmas ist ihr Einfluss bislang noch unklar. Material und Methode. Aus humanem Aortengewebe mit und ohne an-eurysmatischer Veränderung wurde ein miRNA-Expressionsprofil mit 754 Kandidaten erstellt. Signifikant unterschiedlich exprimierte Nuk-leotide wurden in der Folge mittels RT-PCR weiter evaluiert und mittels Biostatistik ihre Rolle in menschlichen Pathways analysiert. Ergebnisse. Viele miRNAs sind im aneurysmatischen Gewebe unter-schiedlich exprimiert. Neben vielen aus der Arteriosklerose-Forschung bekannten und gut charakterisierten kleinen regulatorischen RNAs wie z. B. miRNA-21, könnten auch miRNA-194 und miRNA-654 eine wich-tige Rolle bei der Aneurysmaentwicklung spielen.
P43 Familiäres Auftreten des AneurysmenOsteoarthritisSyndroms (AOS) mit molekulargenetischem Nachweis einer SMAD3Genmutation in drei Generationen
Marco Doemland1, Oliver Bartsch1, Britta Keyser2, Tanja Frieß1, Bernhard Dorweiler1, Ralph Stephan von Bardeleben1, Karl-Friedrich Kreitner1, Chris-tian-Friedrich Vahl1
Einleitung. Das Marfan-Syndrom (MFS) ist die häufigste autosomal-do-minante vererbte Bindegewebserkrankung, die mit typischen Skelett-veränderungen sowie Pathologien am kardiovaskulären System und den Augen einhergeht. Die häufigsten Ursachen eines MFS sind Mu-tationen im FBN1-Gen. Zu den selteneren marfanoiden Bindegewebs-erkrankungen gehört das Loeys-Dietz-Syndrom (LDS). Wir berichten über eine Familie mit dem seltenen Aneurysmen-Osteoarthritis-Syn-drom (AOS, alias LDS Typ 1C).Material und Methode. In unserer interdisziplinären Marfansprech-stunde betreuen wir eine 51-jährige Patientin, ihren 21-jährigen Sohn und ihren 81-jährigen Vater. Die Patientin weist eine leichte Mitralin-suffizienz, eine unilaterale Ektasie der A. poplitea, eine Myopie, Doli-chostenomelie, Arachnodaktylie, Skoliose, ein Pectus excavatum, Pes planum und einen Hypertelorismus auf. Klinische Hauptsymptome sind schmerzhafte Halswirbelprobleme, polytope Arthrosen sowie ein Blasen-, Uterus- und Rektumprolaps. Der Sohn ist beschwerdefrei, je-doch bestehen marfanoide Skelettveränderungen, eine geringe Erwei-terung des Aortenbulbus auf 3,7 cm und eine Duraektasie. Beim Vater, dessen Aortenklappe ersetzt ist, liegen eine ektatische Aorta ascendens und ein Bauchaortenaneurysma vor.
507Gefässchirurgie 5 · 2013 |
Ergebnisse. Die molekulargenetische Untersuchung zeigte bei al-len drei Patienten im SMAD3-Gen in Exon 7 eine Sequenzverän-derung c.934G>A in heterozygoter Form, welche eine Veränderung (p.Ala312Thr) im SMAD3-Protein vorhersagt (Missense-Mutation). Biometrische Analysen ergaben, dass es sich um eine wahrscheinlich krankheitsverursachende Sequenzveränderung handelt.Schlussfolgerung. Sollten bei Patienten mit dem klinischen Hinweis auf das Vorliegen eines Marfan-Syndroms oder einer anderen Binde-gewebserkrankung mit kardiovaskulären und Skelettveränderungen keine molekulargenetischen Mutationen in den Genen FBN1, TGFBR1 und TGFBR2 vorliegen, sind ergänzende molekulargenetische Untersu-chungen gerechtfertigt. Die Analyse des SMAD3-Gens führte in dieser Familie zur Diagnose des sehr seltenen AOS.
P44 CCL5abhängige Vermittlung der Transplantationsinduzierten atherosklerotischen Läsionsbildung in der Aorta
Zuzanna Rowinska1, Elisa Liehn1, Norbert Gerdes2, Christian Weber2, Alma Zernecke3
Einleitung. Das Chemokin CCL5 spielt eine aktive Rolle bei der Rekru-tierung von Leukozyten in entzündetes Gewebe und ist entscheidend an der Atherosklerose beteiligt. Ziel unsere Studie war es, die Bedeu-tung von CCL5 auf die Entstehung der Transplantatherosklerose im Apoe-/--Mausmodell zu untersuchen.Methoden. Abdominelle CCL5-/- Apoe-/- Aortensegmente wurden in Apoe-/- Mäuse und Apoe-/- Aortensegmente in CCL5-/- Apoe-/- Mäu-se orthotop infrarenal transplantiert (n=4–6 Mäuse, durchschnittliche Anastomosezeit 18–22 min). Nach 4 Wochen wurde die Größe intima-ler Plaques im Bereich des transplantierten Aortensegments in seriellen Schnitten, sowie der Plaquegehalt an Makrophagen in immunhistoche-mischen Färbungen analysiert.Resultate. Es zeigte sich, dass die Defizienz von CCL5 in vaskulären Zel-len des transplantierten Aortensegments (Transplantation von CCL5 Apoe-/- Aorten in Apoe-/- Mäuse) im Gegensatz zur Defizienz von CCL5 in zirkulierenden Zellen (Transplantation von Apoe-/- Aorten in CCL5-/- Apoe-/- Mäuse) zu einer verminderten Ausbildung athero-sklerotischer Plaques und einer reduzierten Ansammlung von Makro-phagen im Plaque führte.Schlussfolgerung. Diese Ergebnisse zeigen, dass CCL5 auf Zellen der Gefäßwand eine wichtige Rolle in der Ausbildung atherosklerotischer Läsionen und der Rekrutierung von Monozyten/Markophagen in die Gefäßwand nach Aortentransplantation spielt.
![x Programm 2 x Zum Konzept der Tagung 2 x Abstracts der ... ?· [4] [→ Programm] [→ Abstracts] [→…](https://static.unterlagen.site/doc/80x56/5cf0951488c9932f2d8baaa8/x-programm-2-x-zum-konzept-der-tagung-2-x-abstracts-der-4-programm.jpg)
