Abschlussarbeit
ÖÄK Diplomlehrgang Geriatrie
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. Franz Böhmer Prim. Univ. Prof . Dr. Monika Lechleitner
Rückfragen:
österreichische akademie der ärzte Weihburggasse 2/5 A‐1010 Wien Tel.: +43 1 512 63 83‐40DW
Die hypertensive Krise beim älteren Patienten
Abschlussarbeit Diplomkurs Geriatrie 2010/2011
Ulla Derhaschnig
2
1 Einleitung
Hypertonie ist eine der häufigsten Erkrankungen der westlichen Industrienationen mit
einer geschätzten Prävalenz von 40 bis 55% (bei 35-74 jährigen) in Europa1, wobei
die Prävalenz mit dem Alter ansteigt und bei den über 60-jährigen 60-80% beträgt.2-4
Es wird momentan geschätzt, dass etwa 1-2% aller Hypertoniker irgendwann in
ihrem Leben eine hypertensive Entgleisung (im Englischen hypertensive crisis) mit
oder ohne Organmanifestation entwickeln.5, 6 Daher stellt die hypertensive
Entgleisung eine der häufigsten Krankheitsbilder an internistischen Notfallaufnahmen
und Intensivstationen dar.7
Die Definition der hypertensiven Entgleisung wurde vom JNC (Joint National
Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure) in den Leitlinien V und VII wie folgt festgelegt8, 9:
• Hypertensive Entgleisung ohne Organmanifestation (hypertensive Krise,
hypertensive urgency): ist eine krisenhafte Blutdruckerhöhung (>180
systolisch und/oder 120 diastolisch) ohne Endorganschaden.8 Die Patienten
berichten über unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Schwindel,
Beklemmung, Kopfschmerz oder Unwohlsein, aber auch Epistaxis.
• Hypertensiver Notfall (hypertensive emergency): ist eine krisenhafte
Blutdruckerhöhung >180/120 mit Endorganschaden, zB. Lungenödem,
kardiale Ischämie (Angina pectoris oder Myokardinfarkt ), Insult (ischämisch
oder hämorrhagisch), Subarachnoidalblutung, hypertensive Encephalopathie,
Aortendissektion, akutes Nierenversagen, retinale Blutung, Eklampsie.
Diese Unterscheidung zwischen hypertensiver Krise (urgency) und hypertensivem
Notfall (emergency) ist im Hinblick auf unterschiedliches Patientenmanagement
und Behandlung wichtig und daher entscheidend (s. Kapitel 3.4, 3.5).
1.2 Ziel der Arbeit
Trotz der Häufigkeit der hypertensiven Krise/ Notfall gibt es in der Literatur kaum
Arbeiten, die sich speziell mit der hypertensiven Entgleisung beim älteren Patienten
auseinander setzen. In Hinblick auf die veränderte Physiologie des kardiovaskulären
Systems beim alten Menschen (wie zB. die zunehmende Wandsteifigkeit der
Arterien, die insgesamte Abnahme des peripheren Gefäßgesamtquerschnitts, die
3
Abnahme der NO-Produktion und Aktivität des Renin-Angiotensin-Systems oder die
Zunahme der sympathischen Aktivität,10 könnten sich die Organmanifestationen und
auch die Therapie der hypertensiven Entgleisung bei älteren Patienten durchaus von
denen der Jüngeren unterscheiden.
Ziel dieser Arbeit soll daher sein, einen Überblick über die zu diesem Thema
vorhandene Literatur zu bieten und eigene Daten, erhoben an einer internistischen
Notaufnahme eines Universitätsspitals, zu präsentieren.
2 Methoden
Für den Überblick über vorhandene Literatur wurde eine Suche in der Pub Med mit
den Suchkriterien [(hypertensive crisis) OR (hypertensive emergenc*) OR
(hypertensive urgenc*)] durchgeführt. Die Suche erbrachte 1798 Treffer, die
Einschränkung der Kriterien auf [(hypertensive crisis) OR (hypertensive emergenc*)
OR (hypertensive urgenc*)] AND (elderly OR old OR older OR elder OR age)] 805
Treffer, die als Überschrift oder Abstracts durchgelesen wurden.
Von diesen wurden schließlich 46 Publikationen als volle Arbeiten durchgelesen und
zitiert.
Im zweiten Teil der Arbeit wurden Daten von Patienten mit hypertensiven Krisen und
Notfällen, die im Rahmen einer Studie an einer internistischen Notaufnahme in den
Jahren 2008-2009 erhoben wurden, vorgestellt. Eigentliches Ziel dieser Studie war
die akute Nierenfunktion, Gerinnungs- und Entzündungsparameter von Patienten mit
hypertensiver Entgleisung mit oder ohne Organmanifestation zu erheben. Die Studie
wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Universität Wien genehmigt.
Nach schriftlicher Einverständniserklärung wurden 20 Patienten mit hypertensivem
Notfall und je 20 geschlechts- und alters-gematchte Patienten mit hypertensiver Krise
bzw. normotensive Kontrollen in die Studie aufgenommen. Die Definition der
hypertensiven Krise/Notfall erfolgte nach den JNC V und VII Leitlinien (s. oben).8, 9
Ausschlußkriterien waren fehlende Konsentfähigkeit oder Weigerung, an der Studie
teilzunehmen, klinische Symptome und/oder Veränderungen im Labor, die auf eine
akute Infektion hinweisen (CRP> 10mg/dL und/oder Fibrinogen >450 mg/dL), akute
Thromboembolie (Pulmonalembolie, tiefe Venenthrombose), Krebserkrankung,
bestehende Therapie mit Antikoagulantien und bekannte chronisch renale
Insuffizienz Grad 3 oder höher.
4
Normotensive Kontrollpatienten hatten keine Hypertonieanamnese, keine
Antihypertensiva in der Heimmedikation, einen Blutdruck von <130/85 (sitzend, 2x
nach 5 Minuten Ruhe gemessen), keinen Diabetes mellitus in der Anamnese, keine
präexistenten kardiovaskulären oder andere medizinisch relevante Erkrankungen.
Die Blutabnahme erfolgte so rasch als möglich nach der Aufnahme bzw. vor
jedweder medizinisch relevanten Intervention, danach wurden alle diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen routinemäßig nach Maßgabe des behandelnden
Arztes durchgeführt. Die Blutproben für ELISA-Bestimmungen (Neutrophilen-
assoziiertes Lipokalin (NGAL), Cystatin-C) wurden gleich zentrifugiert, abgesert und
danach tiefgefroren, die anderen Parameter wurden im Routinelabor bestimmt.
2.1 Statistik
Numerische Daten werden als Mittelwert und Standartabweichung oder Median und
Range präsentiert. Kategorische Daten wurden mittels Fisher’s Exact Test
verglichen, kontinuierliche Daten mittels nicht- parametrischem Test (Mann Whitney
U Test). Ein p-Wert <0.05 wurde als signifikant gewertet.
3 Resultate
3.1 Epidemiologie
In der Literatur fanden sich keine speziellen epidemiologischen Studien über die
hypertensive Krise/Notfall im Alter.
In einer retrospektiven Analyse untersuchten Bender et al. Notaufnahmepatienten mit
hypertensiver Krise ohne Organmanifestation.11 Es wurden 50 Patienten in die Studie
eingeschlossen, davon waren 42% älter als 60 Jahre, davon 4% älter als 80 Jahre.
Der Altersdurchschnitt der Patienten lag bei etwa 54 + 15 Jahren, es zeigte sich eine
bimodale Altersverteilung mit einer höheren Prävalenz in der Altersgruppe unter 40
Jahren und zwischen 50-69 Jahren.
Marik et al berichtet in einer 2007 erschienenen Übersichtsarbeit, dass die
Epidemiologie des hypertensiven Notfalls der Epidemiologie der Hypertonie
entspricht, nämlich höheres Vorkommen bei Älteren, Männern und
Afroamerikanern.12-14 Weiters steige die Inzidenz trotz Entwicklung effektiverer
Antihypertensiva.14
5
Zampaglione untersuchte 1995 ein Jahr lang hypertensive Krisen an einer
Notaufnahme in Turin.7 Er zeigte, dass etwa 25% aller medizinischen Akut/Notfälle
auf eine hypertensive Entgleisung zurückzuführen waren (davon etwa 80% Krisen
ohne Organmanifestation). Der Altersgipfel war bei Männern früher als bei Frauen
(51 Jahre vs. 61 Jahre für die Krise ohne Organmanifestation, 70 Jahre vs. 90 Jahre
für den hypertensiven Notfall), mit einer insgesamt höheren Prävalenz bei Patienten
über 61 Jahren.7
In einer 2004 veröffentlichten brasilianischen Studie waren allerdings nur 1.7% aller
klinischen Notfälle hypertensive Entgleisungen, davon etwa 40% mit
Organmanifestation.15 Es fand sich die höchste Prävalenz für die hypertensive
Entgleisung (urgency) zwischen 30-60 Jahren bzw. für den Notfall zwischen 40-70
Jahren, die Patienten mit hypertensivem Notfall waren aber signifikant älter als jene
mit hypertensiver Entgleisung.15
Kürzlich wurde eine große Multicenterstudie („STAT-Studie“; 1500 Patienten) mit
Einschluß von Patienten mit „akuter, schwerer Hypertonie“ publiziert.16 Leider
stimmen die Einschlußkriterien nicht exakt mit den Definitionen des JNC überein und
daher sind die Daten nicht ganz genau mit den anderen Studien vergleichbar. Der
Altersdurchschnitt aller Patienten mit akuter schwerer Hypertonie betrug 58 Jahre
und war bei jenen mit akutem oder akut verschlechtertem Endorganschaden
tendenziell höher als bei jenen ohne Endorganschaden (60 vs. 55 Jahre).16
Eine 1994 veröffentlichte Arbeit aus Deutschland berichtete über eine deutliche
Überrepräsentation von über 70-jährigen wenn bei Notarzteinsätzen ein erhöhter
Blutdruck (>160/90 mmHg) festgestellt wurde.17 Allerdings erfolgte in dieser Arbeit
keine Differenzierung zwischen hypertensiver Krise und arterieller Hypertonie.
In unserer Untersuchung können wir keine Aussage über die Altersprävalenz treffen,
da das primäre Design der Studie ein geschlecht- und alters- gematchtes
prospektives cross- sektionales war. Der Altersdurchschnitt der Patienten mit
hypertensivem Notfall (HN) betrug 64 + 14 Jahre, der mit hypertensiver Entgleisung
(HE) 56 + 12 Jahre (p=n.s.). Es war trotz des (gemäß Design) nicht signifikanten
Altersunterschiedes ein Trend zum höheren Alter in der HN-Gruppe zu beobachten.
Dies ist im Einklang mit Ergebnissen einer erst kürzlich erschienenen Studie, die
zeigt, dass Notaufnahmepatienten mit HN signifikant älter waren als jene mit HE.18
6
3.2 Ursachen und Pathophysiologie der hypertensiven Krise
Die meisten hypertensiven Entgleisungen und Notfälle könnten vermieden werden
und sind das Resultat von unbehandelter oder nicht ausreichend behandelter
chronischer Hypertonie19 oder Non-Compliance.20
Nach wie vor aber sind die unmittelbaren zur krisenhaften Blutdruckerhöhung
führenden Faktoren noch nicht im Detail verstanden.14, 21, 22 Der krisenhafte, rasche
Anstieg des Blutdrucks macht jedoch zusätzliche Trigger, die sich auf die chronische
Hypertonie aufpfropfen, wahrscheinlich. Man nimmt an, dass initial ein abrupter
Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes, wahrscheinlich durch humorale
Vasokonstriktoren, erfolgt.23-25 Der sich daraus ergebende Blutdruckanstieg
verursacht mechanischen Stress und einen Endothelzellschaden, was wiederum eine
erhöhte Permeabilität, Gerinnungs- und Thrombozytenaktivierung und
Fibrindeposition bewirkt. Die Folge ist eine fibrinoide Nekrose der Arteriolen.23-25
Dieser Prozess führt schließlich zur Ischämie und wiederum zur Ausschüttung von
vasoaktiven Mediatoren im Sinne eines circulus vitiosus. Oft besteht begleitend eine
Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems, was wiederum eine weitere
Vasokonstriktion und Produktion von pro-inflammatorischen Zytokinen, wie zB.
Interleukin-6 bewirkt.26, 27 Die durch Drucknatriurese ausgelöste Volumendepletion
stimuliert die weitere Freisetzung von Vasokonstriktoren in der Niere. All diese
Vorgänge münden letztlich in eine Endorgan Hypoperfusion, Ischämie und
Dysfunktion, was sich als hypertensiver Notfall manifestiert.14
Die meisten Daten wurden allerdings in Tierversuchen erhoben und entsprechen
wahrscheinlich eher den Vorgängen bei der malignen Hypertonie. Ob diese
Ergebnisse direkt auf den Menschen und vor allem den älteren Menschen
übertragbar sind, ist noch nicht genau untersucht.
3.3 Klinische Präsentation
In einer bereits weiter oben zitierten Studie einer italienischen Arbeitsgruppe wurden
ein Jahr lang hypertensive Krisen an einer Notfallaufnahme untersucht.7 Die Mehrheit
der Patienten mit hypertensivem Notfall zeigte nur einen Endorganschaden, in dieser
Untersuchung am häufigsten einen ischämischen Insult (24%), knapp gefolgt vom
hypertensiven Lungenödem (23%). Das häufigste Symptom von Patienten mit
7
hypertensiver Entgleisung waren Kopfschmerzen (22%), gefolgt von Epistaxis
(17%).7 Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine andere, ebenfalls schon zitierte
Studie aus Brasilien, wo in 58% neurologische Ereignisse beobachtet wurden,
gefolgt vom hypertensiven Lungenödem.28 In einer rezenten, anderen Studie aus
Brasilien war jedoch das Lungenödem der am häufigsten beobachtete
Endorganschaden, gefolgt von neurologischen Ereignissen.18
In der schon weiter oben zitierten STAT-Studie wiesen 14% eine akute oder eine
akut verschlechterte Herzinsuffizienz auf, 17% einen ischämischen oder
hämorrhagischen Insult.16 Allerdings ist auch die Definition der Endorganschäden
nicht ganz exakt, daher sind die Daten nicht 100% mit denen der anderen Studien
vergleichbar.
Leider gibt es in allen Arbeiten keine Stratifizierung der Symptome nach dem Alter,
so dass keine Aussage darüber getroffen werden kann, ob ältere Patienten andere
Symptome aufweisen oder ein bestimmter Endorganschaden besonders häufig
auftritt. In zwei Studien, die verschiedene Therapien des hypertensiven
Lungenödems vergleichen, liegt der Altersdurchschnitt der Patienten zwischen 71-74
Jahren.29, 30 Verglichen mit dem Gesamtdurchschnitt der Patienten mit hypertensiver
Krise (s.o.) scheinen das doch ältere Patienten zu sein.
In unserer Studie war das hypertensive Lungenödem der insgesamt häufigste
Endorganschaden, gefolgt vom Insult. Nach Aufteilung in die zwei Altersgruppen
zeigte sich, dass die unter 65-jährigen häufiger eine cerebrale Manifestation
aufwiesen (50%) als ein Lungenödem (40%), während bei den über 65-jährigen 67%
ein Lungenödem hatten und 22% eine cerebrale Manifestation (Tabelle 1). Allerdings
ist der Unterschied, wahrscheinlich wegen der zu geringen Fallzahl, nicht statistisch
signifikant.
3.4 Klinisches Assessment
Eine frühzeitige Triage des Patienten ist die Grundlage für eine rasche und adäquate
Therapie und vermindert schwere Krankheitsverläufe und Todesfälle20. Daraus ergibt
sich, dass jeder Patient, der mit einer krisenhaften Blutdruckerhöhung an der
Notaufnahme vorstellig wird, einer raschen Untersuchung unterzogen werden soll,
um das optimale Management einzuleiten.
8
Handelt es sich um einen hypertensiven Notfall, sollte der Patient auf eine intensive
Überwachungsstation aufgenommen werden, Herzfrequenz, Blutdruck,
Sauerstoffsättigung kontinuierlich monitiert, ein i.v. Zugang gelegt und ein 12-
Ableitungs-EKG geschrieben werden (koronare Ischämie, Linksventrikelhypertrophie
etc.). Eine symptomorientierte Anamnese sollte erhoben und im Status primär nach
„kardiologischen“ und neurologischen Auffälligkeiten unterschieden werden. Bei
neurologischen Symptomen ist unverzüglich ein Neurologe beizuziehen und eine
entsprechende weitere Bildgebung einzuleiten. Thoraxschmerz und positives EKG
weisen auf eine koronare Beteiligung hin, bei negativem EKG ist eine bedside
Echokardiographie hilfreich (-bei Verdacht auf Aortendissektion sollte raschest eine
Computertomographie durchgeführt werden, bei Hypokinesie besteht der Verdacht
einer koronaren Ischämie, bei unauffälligem Echo und Ausschluss einer
Aortendissektion liegt keine Organmanifestation vor). Bei feuchten RG’s über der
Lunge sollte ein Thoraxröntgen gemacht werden.10, 20, 22, 31, 31 Jedenfalls sollte die
initiale Untersuchung der klinischen Situation angepasst sein.
Auch Laboruntersuchungen sollten notfallmäßig veranlasst werden. Dazu
zählt eine Blutabnahme mit zumindest Bestimmung von Nierenparametern,
Elektrolyten und Leberwerten. Bei klinischem Verdacht sollten auch kardiale Marker,
Blutbild, Gerinnungsparameter und Schilddrüsenhormone bestimmt werden.10, 20 Von
manchen Autoren wird auch eine Harnuntersuchung mit Sediment empfohlen.20
Weiterführende Untersuchungen, wie eine Funduskopie (Blutungen, Exsudate,
Papillenödem), bildgebende Verfahren etc. sollten dann je nach Befunden, die sich
aus der Basisevaluation ergeben und dem klinischen Zustand, im weiteren Verlauf
nach der unmittelbaren Krise erfolgen.10, 20
Algorithmen, wie zB. von Vidt 2004 veröffentlicht, können dabei hilfreich sein.20 Es
gibt in der Literatur allerdings keine Empfehlungen, die speziell für ältere Patienten
ausgesprochen wurden.
3.5 Behandlung
Die Therapieempfehlungen des JNC beinhalten eine prinzipielle Trennung zwischen
dem hypertensiven Notfall und der Blutdruckentgleisung ohne Endorganschaden.
Während bei ersterem eine rasche Senkung (das heißt innerhalb von Minuten bis zu
1h) des Blutdrucks um <25% (Ausnahmen s. unten) bevorzugt mittels intravenöser
9
Applikation des Medikaments erfolgen sollte, reicht beim letzteren eine weniger
aggressive Vorgehensweise.8, 9
Es gibt jedoch in den Leitlinien keine eigene Empfehlung für ältere Patienten und
auch die Literatursuche erbrachte keine rezenten randomisierten Studien, die
speziell an diesem Kollektiv durchgeführt wurden. Eine Übersichtsarbeit, die sich mit
der Therapie des hypertensiven Notfalls bei Älteren befasst, wurde bereits 1984
veröffentlicht, wobei damals „moderne“ Antihypertensiva, wie ACE-Hemmer, noch als
experimentell gegolten haben, und kann daher heute sicher nicht mehr angewendet
werden, eine andere im Jahr 1991.32-34
3.5.1 Therapie des hypertensiven Notfalls
Die Therapie des hypertensiven Notfalls sollte parenteral unter entsprechendem
intensiven Monitoring (kontinuierliche Überwachung von Herzfrequenz, peripherer
Sauerstoffsättigung und in den allermeisten Fällen intraarterielle Blutdruckmessung)
so früh als möglich, optimal bereits in der Notfallaufnahme, erfolgen.
Allgemeine Therapieempfehlungen
Laut Empfehlungen des JNC ist das initiale Therapieziel eine Reduktion des
mittleren arteriellen Blutrucks um nicht mehr als 25% (innerhalb von Minuten bis 1
Stunde) des Ausgangswertes und dann, wenn der Patient stabil ist, eine Senkung
auf 160/100-110 mmHg innerhalb der nächsten 2-6 Stunden.8, 9 Ein exzessiver
Blutdruckabfall, der zu renaler, cerebraler und koronarer Ischämie führen kann, ist
unbedingt zu vermeiden. Daher hat kurz-wirksames Nifedipin in der Behandlung des
hypertensiven Notfalls (sowie auch der hypertensiven Krise ohne
Organmanifestation) keinen Stellenwert mehr.8 Wenn dieser Blutdrucklevel gut
toleriert wird und der Patient klinisch stabil ist, kann eine weitere graduelle Senkung
auf Normalwerte innerhalb von 24-48h angestrebt werden.
Es gibt Ausnahmen zu diesen Empfehlungen:
• Patienten mit ischämischen Insult: es gibt hier keine klare Evidenz, die eine
sofortige antihypertensive Therapie unterstützt.
• Patienten mit Aortendissektion: der systolische Blutdruck sollte hier sogar
<100mmHg gesenkt werden, wenn dies der Patient toleriert
• Patienten, bei denen eine Thrombolyse geplant ist
10
In den Leitlinien wird allerdings keine gesonderte Empfehlung für ältere Patienten
ausgesprochen.
Zum Erreichen des Therapieziels sind ausschließlich parenteral zu verabreichende
Substanzen einzusetzen, da die parenterale Gabe einen raschen Wirkungseintritt
kombiniert mit guter Steuerbarkeit des blutdrucksenkenden Effekts erlaubt.10 Die am
häufigsten verwendeten Medikamente sind in Tabelle 1 zusammengefasst10 , einen
Vorschlag über den Einsatz bei bestimmten Organmanifestationen findet sich in
Tabelle 2.
Zum Nachlesen der genauen Wirkweise sowie bevorzugte Indikationen bei
speziellen Settings und detaillierte Kontraindikationen von Medikamenten verweise
ich auf folgende rezentere Übersichtsartikel.14, 20, 24 35
In letzter Zeit sind zwei interessante randomisierte, placebo- kontrollierte Studien
erschienen.29, 36 Die eine vergleicht den Einsatz von Nicardipine und Labetalol bei
hypertensiven Notfällen, die andere die Verwendung von Furosemid/Placebo
zusätzlich zu adäquater Blutdrucksenkung mit Urapidil bei hypertensivem
Lungenödem. Allerdings wird in beiden Studien keine getrennte Auswertung nach
jüngeren oder älteren Patienten vorgenommen.
Es muss hier allerdings wieder festgehalten werden, dass keine Leitlinien über die
first-line Therapie beim älteren Patienten bestehen. Es gibt Studien, die
verschiedene Medikamente bei älteren Patienten verglichen haben. Allerdings sind
die Studien alt und die verwendete Medikation nicht mehr Leitlinien konform.37, 38
3.5.2 Therapie der hypertensiven Entgleisung ohne O rganmanifestation
Allgemeines
In den Leitlinien des JNC VII profitieren einige Patienten mit hypertensiver
Entgleisung von einer oralen Therapie mit kurzwirksamen Substanzen, zB. Captopril,
Labetalol oder Clonidin unter Observanz über mehrere Stunden.8 Aber es gibt keine
Evidenz dafür, dass ein Versagen der aggressiven Blutdrucksenkung in der
Notfallaufnahme mit einem erhöhten Kurzzeitrisiko für den Patienten verbunden ist.
Solche Patienten könnten auch von einer Adaptierung der antihypertensiven
11
Heimmedikation profitieren (Kombinationstherapie) oder vom Wiederansetzen bzw.
der regelmäßigen Einnahme der Heimmedikation, wenn ein Complianceproblem
besteht. Am wichtigsten ist, dass die Patienten die Notaufnahme nicht ohne ein
gesichertes Follow-up innerhalb weniger Tage verlassen.10
Eine zu aggressive Therapie der hypertensiven Entgleisung ohne
Organmanifestation sollte vermieden werden, da eine zu rasche Blutdrucksenkung
nicht risikolos ist. Es kann zB. zu einer Kumulation des Medikaments kommen, die
nach Entlassung zu einer Hypotension führen kann.8
Eine Verabreichung kurz wirksamer intravenöser Substanzen ist umstritten,10 da, wie
bereits oben besprochen, der therapeutische Vorteil einer raschen Blutdrucksenkung
bei asymptomatischen hypertensiven Patienten bis dato nicht bewiesen wurde.
Außerdem wurden in den 80’er Jahren schwerwiegende Nebenwirkungen als Folge
zu rascher Blutdrucksenkung mit parenteralen Substanzen berichtet.10 Ursache ist
zB. die veränderte Autoregulation wesentlicher Organe, wie Herz oder Gehirn. Diese
Organe halten den Perfusionsdruck über einen weiten Bereich des systemischen
Blutdrucks konstant. Während beim Gesunden dieser Bereich zwischen 50-150
mmHg des arteriellen Mitteldrucks liegt, ist die Autoregulation bei Hypertonikern nach
rechts verschoben. Ein Absinken des Blutdrucks in einen für Gesunden noch
normalen Bereich führt bei Hypertonikern unter Umständen zu einer Minderperfusion
und dies umso wahrscheinlicher, desto schneller die Blutdrucksenkung erfolgt.10
Es fehlen allerdings prospektive Studien, die die Effektivität und Sicherheit von
modernen oralen und intravenösen Substanzen untersuchen und Studien, die
speziell ältere Patienten einschließen und in dieser Altersgruppe auch die
Medikamentensicherheit untersuchen.
Therapie
Es soll hier nochmals betont werden, dass es zurzeit keine prospektiven Studien mit
den Endpunkten Morbidität, Mortalität, Behandlungseffizienz, die die optimale
Behandlung der hypertensiven Krise ohne Organmanifestation untersuchen, gibt.11
Auch in den Leitlinien der österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie wird
eine orale, rasch wirksame Kombinationstherapie unter engmaschiger
Blutdruckkontrolle als ausreichend betrachtet, sowie empfohlen die Compliance zu
hinterfragen und/oder die Heimtherapie zu optimieren.39 Im Folgenden sollen nur
exemplarisch Substanzen, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, besprochen werden.
12
Ausführliche Übersicht über Medikamente bieten zB. die Übersichtsabreiten sind zB.
Vidt 2004, Pergolini 2009, Haas 2006, Marik 2007.14, 20, 21, 24
Captopril
Ist ein ACE-Hemmer mit einem raschen Wirkungseintritt (zwischen 30 und 60 min),
die Ansprechrate liegt um die 90%.10 Die empfohlene Initialdosis beträgt 12,5 mg und
kann oral oder sublingual gegeben werden. In allen Studien erwies sich Captopril als
sehr gut verträgliche Substanz.40-43 Es gibt jedoch in diesen Arbeiten keine getrennte
Auswertung nach jüngeren und älteren Patienten. Da ältere Menschen aber zur
Risikogruppe der Patienten mit „Erst- Dosis- Hypotension“ zählen (neben Patienten
unter Diuretikatherapie, mit Hypovolämie, mit eingeschränkter Nierenfunktion, mit
renaler Hypertonie, mit akuter oder chronischer Herzinsuffizienz) sollte auf alle Fälle
mit der niedrigsten Dosis und unter engmaschiger Beobachtung begonnen werden
oder einer anderen Substanz der Vorzug gegeben werden.42 Die Verabreichung von
Captopril bei Patienten mit uni- oder bilateraler Nierenarterienstenose ist
kontraindiziert.
Amlodipin
Gehört zur Gruppe der langwirksamen Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ,
die Initialdosis beträgt 5mg. Charakteristisch ist ein langsamer Wirkungseintritt (60-
90min) und eine sehr lange Wirkdauer (>12h).10 Die ist bei Patienten mit
hypertensiver Entgleisung ohne Organmanifestation ein Vorteil, da bis zur nächsten
ärztlichen Kontrolle eine sichere antihypertensive Wirkung besteht.
Labetalol
Wird in zahlreichen Übersichtsartikeln zur Therapie der Krise ohne
Organmanifestation empfohlen.10, 11, 20, 21, 35 Initialdosis ist 200mg, bei nicht
ausreichender Blutdrucksenkung können weitere 200mg pro Stunde (bis max.
1200mg) verabreicht werden. Allerdings ist Labetalol p.o. in Österreich derzeit nicht
erhältlich.
Clonidin
Stimuliert den α2-adrenergen Rezeptor im Gehirn, was eine Inhibierung der
efferenten sympathischen Aktivität und daraus resultierend eine Abnahme des
13
systemischen Gefäßwiderstandes bewirkt.21 Wirkungseintritt nach etwa 30-60min
nach peroraler Gabe, der maximale Effekt tritt nach 2-4 Stunden ein, die Initialdosis
beträgt für gewöhnlich 0.1-0.2 mg und eine stündliche Gabe von 0.1mg ist möglich.
Bis zu 45% der Patienten berichten über Benommenheit, die Gabe von Clonidin
sollte daher vermieden werden, wenn eine genaue Beobachtung der
Bewusstseinslage wichtig ist. Absolute Kontraindikationen sind AV-Block III (wenn
kein Schrittmacher), Raynaud-Syndrom und Depression. 6, 21
In einer interessanten Studie aus Italien wurden etwa 550 Patienten mit
hypertensiver Entgleisung vor einer medikamentösen antihypertensiven Therapie
einer 30min dauernden Ruhephase unterzogen. 32% der Patienten wiesen bereits
danach die Zielblutdruckwerte auf.44
Abschließend soll noch auf das noch immer verwendete kurzwirksame Nifedipin
eingegangen werden. Das Risiko von schweren Nebenwirkungen, insbesondere
retinale Ischämie, koronare Ereignisse oder ischämische Insulte, die hauptsächlich
bei sublingualer Gabe auftreten, hat das US National Heart, Lung, and Blood Institute
zu folgender Warnung veranlasst: „Diese Substanz soll nicht mehr zur Therapie der
Hypertonie, Angina Pectoris und des Myokardinfarkts verwendet werden.“45 Und
gerade bei älteren Patienten sollte diese Substanz unbedingt vermieden werden, wie
auch eine japanische Studie eindrucksvoll untermauert.21, 46
4. Eigene Daten
Insgesamt konnten in unserer Studie 20 Patienten mit hypertensiver Entgleisung und
19 Patienten mit hypertensivem Notfall untersucht werden.
In der Gruppe mit hypertensivem Notfall waren 9 von 19 Patienten älter als 65 Jahre
(47%), in der Gruppe mit hypertensiver Entgleisung 5 von 15 (33%).
4.1 Hypertensive Notfälle
Der Aufnahnmeblutdruck bei Patienten >65a mit hypertensivem Notfall lag bei 215 +
19/107 + 14 und in der Gruppe der < 65-jährigen bei 208 + 35/119 + 24 (p= n.s.). Die
durchschnittliche Blutdrucksenkung lag beim systolischen Blutdruck (SBP) bei 29%
und beim diastolischen Blutdruck (DBP) bei 33% des Ausgangswertes bei den < 65-
jährigen bzw. bei 34-35% (SBP, DBP) bei den Älteren (Tabelle 3). Dies ist etwas
14
höher als die in den Leitlinien vorgeschlagenen Richtwerte (etwa 25%), allerdings
wurden in beiden Gruppen keine unerwünschten Ereignisse durch die Therapie
beobachtet. In beiden Gruppen wurde der Zielblutdruckwert im Median nach 90min
erreicht (Tabelle 3).
In unserer Studie wurden in beiden Altersgruppen am häufigsten α-Blocker
eingesetzt, gefolgt von Diuretika (wahrscheinlich durch das am häufigsten
vorkommende hypertensive Lungenödem bedingt). In der Gruppe der über 65-
Jährigen wurden keine ß-Blocker für die Therapie verwendet (Tabelle 3). Alle
Patienten wurden leitlinienkonform parenteral behandelt.
Es fand sich zwischen den Altersgruppen kein signifikanter Unterschied zwischen
den Laborwerten bei Aufnahme (Tabelle 3). Interessanterweise war auch die
Nierenfunktion, gemessen mit Standardparametern, wie Kreatinin, als auch neuen
Funktionsparametern, wie NGAL oder Cystatin C, zwischen den Altersgruppen nicht
unterschiedlich (Tabelle 3).
4.2 Hypertensive Entgleisung
In unserer Studie waren nur 5 Patienten mit hypertensiver Entgleisung älter als 65
Jahre. Während der systolische Aufnahmeblutdruck nicht signifikant unterschiedlich
war, war der DPB bei den unter 65-jährigen signifikant höher als bei den älteren
Patienten (p<0.05, Tabelle 4). Die Zahl der Patienten mit anamnestisch bekannter
Cholesterinerhöhung war signifikant höher bei den über 65-jährigen (p<0.05) und
dadurch erhielten auch mehr Patienten eine Therapie mit Statinen (p<0.05).
Die durchschnittliche Blutdrucksenkung betrug beim SBP in beiden Gruppen etwa
30% (SBP) vom Ausgangswert. In der Gruppe der unter 65-jährigen wurde der DBP
um etwa 12.5% gesenkt, in der Gruppe der über 65-jährigen um etwa 10 %. Im
Median dauerte die Zeit bis zum Erreichen des Zielblutdrucks 120 (< 65 Jahre) bzw.
90 min (>65 Jahre).
In beiden Altersgruppen waren die am häufigsten eingesetzten Substanzen
langwirksame Kalziumantagonisten, Nitrospray wurde nur bei unter 65-Jährigen
verwendet. Auch bei der hypertensiven Entgleisung wurden keine unerwünschten
Ereignisse durch die Therapie beobachtet.
Die Laborwerte bei Aufnahme, einschließlich der Nierenfunktionsparameter,
unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Altersgruppen. Einzig der
Natriumwert war unterschiedlich. Allerdings müssen aufgrund der geringen Fallzahl
15
und des primär auf andere Endpunkte ausgerichteten Studiendesigns diese
Aussagen mit großer Vorsicht betrachtet werden und es kann kein definitiver Schluss
gezogen werden.
Man kann abschließend vielleicht aber sagen, dass die urgencies lt. neuesten
Leitlinien fast zu intensiv therapiert worden sind, obwohl keine unerwünschten
Wirkungen durch die Therapie aufgetreten sind.
Zusammenfassung
Hypertensive Entgleisungen ohne oder mit Organmanifestation sind häufige
Ereignisse, auch im höheren Alter. Umso erstaunlicher ist es, dass es in der Literatur
kaum Daten über die hypertensive Krise im geriatrischen Patientenkollektiv gibt. Es
können daher momentan keine eigenständigen Richtlinien für die Behandlung älterer
Patienten mit hypertensiver Krise erstellt werden.
Konklusion
Da nur wenige Daten über die hypertensive Krise mit oder ohne Organmanifestation
für ältere Patienten vorliegen, sind Studien zur Epidemiologie und vor allem zur
optimalen Behandlung von älteren Patienten dringend nötig.
16
Anhang
Tabelle 1 Übersicht über Medikamente zur Therapie des hypertensiven Notfalls
Substanz Bolus Initiale Dosis Wirkeintritt Wirkdauer Kont. Dosis
Urapidil Ja 12,5-25mg 10-15min 4-6h 5-40mg/h
Labetalol Ja 20-80mg 10-15min 2-6h 2mg/min
Nitropussid Nein 1µg/kg/min 0,5-1min 2-5min Bis 3µg/kg/min
Nitroglyzerin Nein 0,3mg/h 5-10min 15-30min Bis 3mg/h
Fenoldopam Nein 0,1-0,2
µg/kg/min
30-45min <10min Bis
1,7µg/kg/min
Nicardipin Nein 10-15mg/h 5-10min 15-30min 3-5mg/h
Esmolol Ja 200mg 5-10min 15-20min 200-600mg/h
Enalaprilat Ja 0,625mg 20-30min 6h ----------------
Hydralazin Ja 12,5-25mg 10-15min 4-6h ----------------
Kont…kontinuierlich; Tabelle nach Hirschl MM, modifiziert nach Drugs 1995; 50:991-
1000
Tabelle 2 Therapie der hypertensiven Krise nach Organmanifestation
Organmanifestation Mittel der Wahl Kontraindikation
Cerebraler ischämischer
Insult
Urapidil, Labetalol Nitropussid, Nifedipin,
Nitroglyzerin
Cerebraler
hämorrhagischer Insult
Labetalol, Urapidil,
Enalaprilat
Nitropussid, Nifedipin,
Nitroglyzerin
Hypertensive
Encephalopathie
Labetalol, Urapidil Nitropussid, Nifedipin,
Nitroglyzerin
Akutes Koronarsyndrom Nitroglyzerin, Esmolol Hydralazin, Nifedipin
Hypertensives LÖ/akute
Linksinsuffizienz
Nitroglyzerin, Urapidil Hydralazin, Nifedipin
Akute Aortendissektion Esmolol, Nitropussid,
Nitroglycerin, Urapidil
Nifedipin, Hydralazin
LÖ..Lungenödem; aus MM Hirschl, „der hypertensive Notfall“ in
Hypertoniebehandlung in der Praxis, Uni-Med Verlag, 2008
17
Tabelle 3) Charakteristika von Patienten mit hypertensivem Notfall
< 65 (n=10) >65 (n=9) p-Wert
Geschlecht (w/m) 2/8 5/4
Alter (Jahre) 54 + 7 77+7 0.00
SBP bei Aufnahme (mmHg) 208 + 35 215 + 19
DBP bei Aufnahme (mmHg) 119 + 24 107 + 14
SBP bei Entlassung (mmHg) 147 + 19 142 + 19
DBP bei Entlassung (mmHg) 79 + 13 69 + 10
Dauer bis Ziel-BP (min) 90 (30-399)° 90 (50-180)°
Anamnese
Raucher
Kardiovaskuläre Erkrankung 2 (20%) 3 (33%)
CMP 2 (20%) 0
DM 2 (20%) 2 (22%)
Cholesterinerhöhung 6 (60%) 2 (22%)
BMI (kg/m²) 31 + 4 27 + 4
HTN Dauer (Monate) 30 (0-210)° 49 (0-420)°
Heimtherapie
ACE-Inhibitor 3 (30%) 2 (22%)
ARB 1 (10%) 1 (11%)
Diuretika 3 (30%) 0
ß-Blocker 2 (20%) 2 (22%)
α-Blocker 1 (10%) 2 (22%)
Kalziumantagonist 0 0
ASS 4 (40%) 2 (22%)
Clopidogrel 1 (10%) 0
Statin 3 (30%) 1 (11%)
Endorganschaden
Lungenödem 4 (40%) 6 (67%)
Cerebral 5 (50%) 2 (22%)
Kardial 1 (10%) 1 (11%)
Medikamente
18
α- Blocker 9 (90%) 7 (77%)
ß- Blocker 5 (5%) 0
Kalziumantagonist 0 1 (11%)
ACE-Inhibitor/ARB 0 0
Nitroglycerin 2 (20%) 2 (22%)
Diuretikum 4 (40%) 3 (33%)
Laborwerte bei Aufnahme
Natrium (mmol/L) 137 + 5 136 + 8
Kalium (mmol/L) 3.7 + 0.7 3.8 + 0.8
Glucose (mg/dL) 208 + 88 225 + 58
Kreatinin (mg/dL) 1.3 + 0.3 1.3 + 0.3
BUN (mg/dL) 22 + 7 23 + 13
Cystatin C (ng/mL) 1197 + 209 1483 + 443
NGAL (ng/mL) 164 + 56 231 + 61
CK (U/L) 166 + 64 152 + 96
TnT (ng/mL) 0.09 + 0.2 0.03 + 0.01
Daten sind Mittelwert + Standardabweichung bzw. ° Median und Min-Max
SBP .. systolischer Blutdruck; DBP.. diastolischer Blutdruck; CMP.. Kardiomyopathie;
DM.. Diabetes Mellitus; BMI.. Body-Mass-Index; HTN.. Hypertonie; ACE..
Angiotensin Converting Enzyme; ARB.. Angiotensin Rezeptor Antagonist; ASS..
Acetylsalicylsäure; BUN.. Harnstoff; NGAL.. Neutrophilen Gelatinase assoziiertes
Lipocalin; CK.. Creatinkinase; TnT..TroponinT
19
Tabelle 4) Charakteristika von Patienten mit hypertensiver Entgleisung ohne
Organmanifestation („Hypertensive Urgency“)
< 65 (n=15) >65 (n=5) p-Wert
Geschlecht (w/m) 6/9 4/1
Alter 48.8 + 9 68 + 3.6 <0.001
SBP bei Aufnahme (mmHg) 191 + 6 191+9
DBP bei Aufnahme (mmHg) 96+ 17 80 +19 <0.05
SBP bei Entlassung (mmHg) 155+ 20 144 + 14
DBP bei Entlassung (mmHg) 84+ 15 72 + 14
Dauer bis Ziel-BP (min) 120 (60-270)° 90 (70-300)°
Anamnese
Raucher 5 (33%) 1 (20%) n.s.
Kardiovaskuläre Erkrankung 2 (14%) 1 (20%)
CMP 1 (7%) 1 (20%) 0.42
DM 0 0
Cholesterinerhöhung 2 (14%) 4 (80%) 0.014
BMI (kg/m²) 27.6 + 6 25.2 + 3
HTN Dauer 12 (0-180)° 36 (0-180)°
Heimtherapie
ACE- Inhibitor 4 (28%) 3 (60%)
ARB 2 (14%) 1 (20%)
Diuretika 1 (7%) 2 (40%)
ß-Blocker 4 (28%) 4 (80%)
α-Blocker 2 (14%) 0
Kalziumantagonist 0 1(20%)
ASS 2 (14%) 3 (60%)
Clopidogrel 0 0
Statin 0 3 (60%) 0.009
Therapie
α-Blocker 2 (14%) 0
ß-Blocker 2 (14%) 1 (20%)
20
langw. Kalziumantagonist 6 (42%) 3 (60%)
ACE-Inhibitor 1 (7%) 1 (20%)
ARB 0 0
Nitroglycerin 5 (35%) 0
Diuretikum 0 0
Laborwerte bei Aufnahme
Natrium (mmol/L) 140 + 2 141+ 1
Kalium (mmol/L) 3.8 + 0.4 3.9 + 0.4 p<0.5
Glucose (mg/dL) 106 + 22 106 + 5
Kreatinin (mg/dL) 0.89 + 0.17 1.0 + 0.2
BUN (mg/dL) 14 + 6 15 + 2
Cystatin C (ng/mL) 847 + 189 932 + 103
NGAL (ng/mL) 107 + 29 102 + 33
CK (U/L) 132 + 85 75 + 22
TnT (ng/mL) <0.03 <0.03
Daten sind Mittelwert + Standardabweichung bzw. ° Median und Min-Max
SBP.. systolischer Blutdruck; DBP.. diastolischer Blutdruck; CMP.. Kardiomyopathie;
DM.. Diabetes Mellitus; BMI.. Body-Mass-Index; HTN.. Hypertonie; ACE..
Angiotensin Converting Enzyme; ARB.. Angiotensin Rezeptor Antagonist; ASS..
Acetylsalicylsäure; BUN.. Harnstoff; NGAL.. Neutrophilen Gelatinase assoziiertes
Lipocalin; CK.. Creatinkinase; TnT..TroponinT
21
Referenzen
(1) Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M,
Kastarinen M, Poulter N, Primatesta P, Rodriguez-Artalejo F, Stegmayr B,
Thamm M, Tuomilehto J, Vanuzzo D, Vescio F. Hypertension prevalence
and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United
States. JAMA 2003 May 14;289(18):2363-9.
(2) Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ,
Labarthe D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results
from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-
1991. Hypertension 1995 March;25(3):305-13.
(3) The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997
November 24;157(21):2413-46.
(4) Del GA, Pompa G, Aucella F. Hypertension in the elderly. J Nephrol 2010
September;23 Suppl 15:S61-S71.
(5) McRae RP, Jr., Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986
July;70(4):749-67.
(6) Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am
Heart J 1986 January;111(1):220-5.
(7) Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive
urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation.
Hypertension 1996 January;27(1):144-7.
22
(8) Lenfant C, Chobanian AV, Jones DW, Roccella EJ. Seventh report of the
Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC 7): resetting the hypertension sails.
Hypertension 2003 June;41(6):1178-9.
(9) The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993
January 25;153(2):154-83.
(10) Auer J. Hypertoniebehandlung in der Praxis. 2008. Bremen, Uni-Med-
Verlag.
(11) Bender SR, Fong MW, Heitz S, Bisognano JD. Characteristics and
management of patients presenting to the emergency department with
hypertensive urgency. J Clin Hypertens 2006 January;8(1):12-8.
(12) Bennett NM, Shea S. Hypertensive emergency: case criteria,
sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. Am J Public
Health 1988 June;78(6):636-40.
(13) Lip GY, Beevers M, Potter JF, Beevers DG. Malignant hypertension in the
elderly. QJM 1995 September;88(9):641-7.
(14) Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest
2007 June;131(6):1949-62.
(15) Martin JF, Higashiama E, Garcia E, Luizon MR, Cipullo JP. Hypertensive
crisis profile. Prevalence and clinical presentation. Arq Bras Cardiol 2004
August;83(2):131-6.
23
(16) Katz JN, Gore JM, Amin A, Anderson FA, Dasta JF, Ferguson JJ,
Kleinschmidt K, Mayer SA, Multz AS, Peacock WF, Peterson E, Pollack C,
Sung GY, Shorr A, Varon J, Wyman A, Emery LA, Granger CB. Practice
patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute
severe hypertension: the Studying the Treatment of Acute hyperTension
(STAT) registry. Am Heart J 2009 October;158(4):599-606.
(17) Breidung R, Heuner S, Hager K. [Hypertensive blood pressure in elderly
patients in emergency care]. Fortschr Med 1994 September 20;112(26):347-
9.
(18) Vilela-Martin JF, Vaz-de-Melo RO, Kuniyoshi CH, Abdo AN, Yugar-Toledo
JC. Hypertensive crisis: clinical-epidemiological profile. Hypertens Res 2011
March;34(3):367-71.
(19) Tisdale JE, Huang MB, Borzak S. Risk factors for hypertensive crisis:
importance of out-patient blood pressure control. Fam Pract 2004
August;21(4):420-4.
(20) Vidt DG. Hypertensive crises: emergencies and urgencies. J Clin Hypertens
2004 September;6(9):520-5.
(21) Pergolini MS. The management of hypertensive crises: a clinical review. Clin
Ter 2009;160(2):151-7.
(22) Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000 July
29;356(9227):411-7.
24
(23) Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiological events leading to the end-organ
effects of acute hypertension. Am J Emerg Med 1985 December;3(6
Suppl):10-5.
(24) Haas AR, Marik PE. Current diagnosis and management of hypertensive
emergency. Semin Dial 2006 November;19(6):502-12.
(25) Wallach R, Karp RB, Reves JG, Oparil S, Smith LR, James TN.
Pathogenesis of paroxysmal hypertension developing during and after
coronary bypass surgery: a study of hemodynamic and humoral factors. Am
J Cardiol 1980 October;46(4):559-65.
(26) Funakoshi Y, Ichiki T, Ito K, Takeshita A. Induction of interleukin-6
expression by angiotensin II in rat vascular smooth muscle cells.
Hypertension 1999 July;34(1):118-25.
(27) Han Y, Runge MS, Brasier AR. Angiotensin II induces interleukin-6
transcription in vascular smooth muscle cells through pleiotropic activation of
nuclear factor-kappa B transcription factors. Circ Res 1999 April 2;84(6):695-
703.
(28) Monteiro Junior FC, Anunciacao FA, Salgado FN, Silva GM, Barbosa JB,
Ferreira PA, Lages J, Mandarino NR, Silva Junior WS, Monteiro CC.
Prevalence of true hypertensive crises and appropriateness of the medical
management in patients with high blood pressure seen in a general
emergency room. Arq Bras Cardiol 2008 April;90(4):247-51.
(29) Holzer-Richling N, Holzer M, Herkner H, Riedmuller E, Havel C, Kaff A,
Malzer R, Schreiber W. Randomized placebo controlled trial of furosemide
25
on subjective perception of dyspnoea in patients with pulmonary oedema
because of hypertensive crisis. Eur J Clin Invest 2011 June;41(6):627-34.
(30) Schreiber W, Woisetschlager C, Binder M, Kaff A, Raab H, Hirschl MM. The
nitura study--effect of nitroglycerin or urapidil on hemodynamic, metabolic
and respiratory parameters in hypertensive patients with pulmonary edema.
Intensive Care Med 1998 June;24(6):557-63.
(31) Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990
October 25;323(17):1177-83.
(32) Vidt DG. Treatment of hypertensive emergencies in the elderly. Geriatrics
1984 February;39(2):55.
(33) Vidt DG. Treatment of hypertensive emergencies in the elderly. Geriatrics
1984 March;39(3):77-9, 83.
(34) Thacker HL, Jahnigen DW. Managing hypertensive emergencies and
urgencies in the geriatric patient. Geriatrics 1991 October;46(10):26-7.
(35) Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.
Drugs 2008;68(3):283-97.
(36) Peacock WF, Varon J, Baumann BM, Borczuk P, Cannon CM, Chandra A,
Cline DM, Diercks D, Hiestand B, Hsu A, Jois-Bilowich P, Kaminski B, Levy
P, Nowak RM, Schrock JW. CLUE: a randomized comparative effectiveness
trial of IV nicardipine versus labetalol use in the emergency department. Crit
Care 2011 June 27;15(3):R157.
26
(37) Marigliano V, Santilli D, Fiorani M, Ariani A, Cacciafesta M, Ferri C, Piccirillo
G. Hypertensive emergencies in old age: effects of angiotensin converting
enzyme inhibition. J Hypertens Suppl 1988 November;6(1):S91-S93.
(38) Vargas-Ayala G, Rubio-Guerra AF, Rodriguez-Lopez L, Narvaez-Rivera JL,
Lozano-Nuevo JJ, Ramos-Brizuela LM. Comparison between isosorbide
dinitrate in aerosol and in tablet form for the treatment of hypertensive
emergencies in the elderly. Blood Press 2000;9(5):283-6.
(39) Slany J, Magometschnigg D, Mayer G, et al. Klassifikation, Diagnosik und
Therapie der Hypertonie 2007- Empfehlungen der österreichischen
Gesellschaft für Hypertensiologie. Journal für Hypertonie 11, 7-11. 2007.
(40) Kazerani H, Hajimoradi B, Amini A, Naseri MH, Moharamzad Y. Clinical
efficacy of sublingual captopril in the treatment of hypertensive urgency.
Singapore Med J 2009 April;50(4):400-2.
(41) Woisetschlager C, Bur A, Vlcek M, Derhaschnig U, Laggner AN, Hirschl MM.
Comparison of intravenous urapidil and oral captopril in patients with
hypertensive urgencies. J Hum Hypertens 2006 September;20(9):707-9.
(42) Grossman E, Ironi AN, Messerli FH. Comparative tolerability profile of
hypertensive crisis treatments. Drug Saf 1998 August;19(2):99-122.
(43) Biollaz J, Waeber B, Brunner HR. Hypertensive crisis treated with orally
administered captopril. Eur J Clin Pharmacol 1983;25(2):145-9.
(44) Grassi D, O'Flaherty M, Pellizzari M, Bendersky M, Rodriguez P, Turri D,
Forcada P, Ferdinand KC, Kotliar C. Hypertensive urgencies in the
emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to
27
antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens 2008
September;10(9):662-7.
(45) McCarthy M. US NIH issues warning on nifedipine. Lancet 346, 689. 1995.
(46) Ishibashi Y, Shimada T, Yoshitomi H, Sano K, Oyake N, Umeno T, Sakane
T, Murakami Y, Morioka S. Sublingual nifedipine in elderly patients: even a
low dose induces myocardial ischaemia. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999
May;26(5-6):404-10.