A. zygomaticoorbitalis Venter frontalis musculi occipitofrontalis
V. palpebralis superior
A. et V. supraorbitalis
M. orbicularis oculi
A. et V. supratrochlearis
A. et V. angularisM. levator
labii superioris
Pars transversamusculi nasalis
A., V. et N. infraorbitalis
A. et V. labialis superior
M. levator anguli oris
M. orbicularis orisA. et V.
labialis inferior
M. depressor anguli oris
A., V. et N. mentalis
M. depressor labii inferioris
M. masseter
Ductus parotideus
N. facialis
A. et V. facialis
M. zygomaticus major
Abb. 3.1 Vereinfachte Darstellung der anatomischen Verhältnisse der Kopf-Hals-Region.
3 Exzisionstechniken und Defektdeckungen inspeziellen Lokalisationen
3.1 Kopf-Hals-Region
Vorbemerkungen
Die Häufigkeit störender Veränderungen sowie benig-ner und maligner kutaner Neubildungen im Kopf-Hals-Bereich konfrontiert den Dermatochirurgen täglich mit
vielschichtigen Problemen der Korrektur und Defektde-ckung in allen Lokalisationen dieser anspruchsvollenRegion. In keinem anderen Hautareal ist die Zahl der amHautorgan operierenden Fachdisziplinen so groß unddie Notwendigkeit einer kooperativen interdisziplinä-ren Zusammenarbeit derart offensichtlich. Nirgendwosonst besitzen auch neben den funktionellen Gesichts-punkten die kosmetisch-ästhetischen Aspekte einen
solch hohen Stellenwert in der Beurteilung des Operati-onserfolgs. Dementsprechend hoch sind auch die An-sprüche an den Operateur.
Zahlreiche Methoden der Defektdeckung und derkorrektiven Chirurgie zählen als Standardverfahrenzum Spektrum dermatochirurgischer Eingriffe. Der Ver-lauf der Relaxed Skin Tension Lines ist in Abb. 2.2, S. 35dargestellt. Bei Operationen an der Altershaut können
sich die Schnittführungen im Gesichts-Hals-Bereichauch am Faltenverlauf orientieren (siehe Abb. 2.3, S. 36).
Dermatochirurgische Standardtechniken werdennachfolgend für die einzelnen Regionen des Kopfbe-reichs anhand von Zeichnungen und Operationsbildse-rien aufgezeigt und, soweit zum Verständnis erforder-lich, kurz erörtert. Die in den speziellen Lokalisationenwichtigen anatomischen Strukturen werden durch to-pographische Zeichnungen verdeutlicht. Auf Möglich-keiten der Reduktionsplastiken und der Haartransplan-tationen bei narbigen und nichtnarbigen Alopezienwird auf S. 230 ff. eingegangen. Operative Behandlungs-formen bei Aknenarben im Gesichtsbereich finden sichauf S. 211 ff., solche bei Rhinophym auf S. 219 ff.
Die meisten der hier gezeigten Eingriffe beim Er-wachsenen lassen sich in örtlicher Betäubung durchfüh-ren. Im Gesichtsbereich kann die Lokalanästhetikainfilt-ration durch Leitungsblockaden an den Austrittspunk-ten sensibler Nervenendigungen ergänzt werden (sieheAbb. 1.2, S. 8).
Anatomie
Eine vereinfachte Darstellung der anatomischen Verhält-nisse der Kopf-Hals-Region ist in Abb. 3.1 dargestellt.
Behaarter Kopf
Allgemeines
Die Schnittführung erfolgt bis auf das Periost unterDurchtrennung der galeaaponeurotischen Faszien. EineSchonung des Periosts sollte angestrebt werden, damitsich, für eine eventuelle spätere Transplantation, Granu-lationsgewebe bilden kann. Mobilisiert wird im gefäß-armen subfaszialen Raum.
Spezielle Instrumente
Exzisionsbestecke. Zur Mobilisation eignet sich beson-ders der in verschiedenen Größen lieferbare Iconoclast(siehe Abb. 6.36, 6.37, S. 239 und 6.39, S. 240).
Techniken
Primärverschlüsse (einfache Dehnungsplastiken) derbehaarten Kopfhaut sind aufgrund der geringen Mobili-sationsfähigkeit der Kopfschwarte meist nur bei kleine-ren Exzisionen möglich. Bei Kleinkindern kann jedochdie etwas höhere Mobilisationsfähigkeit ausgenutztwerden (Abb. 3.2). Bei größeren benignen Veränderun-
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3 Exzisionstechniken und Defektdeckungen in speziellen Lokalisationen
Abb. 3.3 Brückenlappenplastikzur Deckung eines medianenKopfhautdefektes:a Tiefreichender mittelständi-
ger Defekt. Primärverschlussnicht möglich. Bildung vonbeidseitigen Brückenlappendurch 2 symmetrisch ange-legte Inzisionen. Mobilisationsubfaszial unterhalb der Ga-lea.
b Spannungsfreier Verschlussdes Primärdefektes. Trans-plantatdeckung der resultie-renden Sekundärdefekte.
Abb.3.4 Rotationsverschie-bung nach Imre zur Defektde-ckung im Kopfhautbereich:a Breiter Defekt parietookzipi-
tal. Umschneiden des Lap-pens mit Exzision eines Bu-row-Gegendreieckes.
b Zustand nach Lappenver-schiebung und Naht.
gen mit fehlender Möglichkeit zum Primärverschluss(z. B. ausgedehnter Naevus sebaceus) können mehrzei-tige Serienexzisionen in Erwägung gezogen werden.Diese finden auch bei Alopeziereduktionsplastiken undzur Entfernung narbiger Alopezieherde mit unter-schiedlichen Schnittführungen Anwendung (sieheS. 230 ff. sowie Abb. 6.39−6.41, S. 240 f.). Unter den Nah-plastiken sind vor allem Rotationen und Verschiebun-gen geeignet (Abb. 3.3–3.7).
Lappenplastiken. Die Lappen werden hierbei ebenfallsbis auf das Periost umschnitten und einschließlich derGalea verschoben. Der Verschluss erfolgt mit versenk-
ten Galeanähten (siehe S. 230 f. sowie Abb. 6.39d, S. 240und Abb. 6.42, S. 242) und umgreifenden Einzelknopf-nähten von Haut und Subkutis in angemessener Stärke.Größere Defekte werden möglichst nach Wundgrund-konditionierung frei transplantiert. Ist dies nicht mög-lich (z. B. bei größeren Periost- oder Schädelknochende-fekten oder aus kosmetischen Erwägungen), so kannauch zur Deckung ein gut vaskularisierter Nahlappeneingeschwenkt werden, dessen Entnahmebett (nochvorhandenes Periost) als sekundärer Defekt mit einemTransplantat gedeckt werden muss (Abb. 3.8; sieheAbb. 3.5–3.7). Außerdem besteht bei nicht mehr vor-handenem Periost die Möglichkeit der Trepanation.
b Zustand nach Einschwenkendes Lappens. Der sekundäreEntnahmedefekt wird freitransplantiert (hier bereitseingezeichnet).
Abb. 3.7 Doppelrotationslap-pen zur Defektdeckung imKopfhautbereich:a Kreisrunder tiefer Defekt, bis
zum Schädelknochen rei-chend. Zur Granulation undTransplantation ungeeignet.Bildung von 2 Rotationslap-pen. Mobilisation unterhalbder Galea, über dem Periost.
b Zustand nach Einschwenkenund Vernähen der beidenLappen. Im Bereich der Lap-penentnahmestellen resultie-ren sichelförmige schmaleSekundärdefekte, welche mitSpalthauttransplantaten (hierbereits eingezeichnet) ver-schlossen werden.
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3 Exzisionstechniken und Defektdeckungen in speziellen Lokalisationen
Hierbei werden mit einem Trepanationsbohrer, alterna-tiv auch mit dem Erbium-YAG-Laser, Löcher bis zur vas-kularisierten Knochenschicht in die Kalotte eingebracht,von denen aus sich Granulationsgewebe bilden kann(Abb. 3.9).
Mobilisationen im subkutanen Gewebe führen zu Ge-fäßverletzung und Haarwurzeltraumatisierung.
Bei geplantem Primärverschluss (einfache Dehnungs-plastik) empfiehlt es sich, die Mobilisationsfähigkeitder Kopfschwarte präoperativ eingehend zu prüfen,da diese oft überschätzt wird und der Defekt nichtmehr vernäht werden kann. Bei ausgedehnten Lap-penplastiken müssen mitunter erhebliche Blutver-luste einkalkuliert werden.
Abb. 3.8 Lentigo maligna im fron-talen Skalpbereich. Rotationsplastikmit freier Transplantation des okzi-pitalen Sekundärdefektes:a Eingezeichnete Schnittführung.b Zustand nach Tumorexzision
und ausgiebiger Mobilisationdes Lappens.
c Postoperativer Befund.d Zustand 3 Monate postoperativ.
Im Bereich der Stirn erfolgen Exzisionen häufig bis aufdie Knochenhaut. Eine Mobilisation unmittelbar überdem Periost ist gut möglich. Entsprechend der Anord-nung der Relaxed Skin Tension Lines verlaufen dieSchnittführungen bevorzugt horizontal (siehe Abb. 2.2e,S. 35). Auch im Schläfenbereich ist die Gefahr einer Lap-pennekrose aufgrund der guten Perfusionsverhältnisseaußerordentlich gering und das postoperative Ergebnismeist sehr günstig.
Abb. 3.9 Trepanation der Schädelkalotte zur Ausbildungeines Granulationsbetts.a Sklerodermiformes Basaliom okzipital, zur Tiefe bis in
die Galea reichend.b Mikroskopisch kontrollierte Exzision bis auf die Schä-
delkalotte.c Trepanation der Schädelkalotte bis zur vaskularisierten
Knochenschicht mittels Erbium-YAG-Laser.d Ausbildung eines homogenen Granulationsbetts.e Zustand nach Spalthautdeckung.
Techniken
Bei größeren Defekten oder bei mikroskopisch kont-rollierter Chirurgie mit eventuell notwendigen Nach-exzisionen wird bevorzugt zweizeitig vorgegangenund erforderlichenfalls frei transplantiert (sieheAbb. 2.56, S. 80).
Als Nahplastiken eignen sich vor allem Rotationenund Verschiebungen. Dies gilt auch für den haartragen-den Schläfenbereich. Beispiele sind in Abb. 3.10–3.20dargestellt. Häufig lassen sich ein Teil der Schnitte undauch Von-Burow-Dreiecke im Haaransatz oder auf dembehaarten Kopf verbergen (siehe Abb. 3.10, 3.12 und
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3 Exzisionstechniken und Defektdeckungen in speziellen Lokalisationen
Abb. 3.10 Schematische Darstellung möglicher Nahlappenplastiken im Stirnbereich:Oben links: transversale Verschiebeplastik nach v. Burow entlang der Stirn-Haar-Grenze.Unten links: Doppelrotationsverschiebung nach Argamaso.Oben rechts: Rotationsplastik nach Imre.
3.1 Kopf-Hals-Region
Abb. 3.11 Schematische Darstellung einer Doppelrotationsverschiebeplastik (nach Webster) mit zwei Burow-Gegendrei-ecken zur Defektdeckung eines medianen Stirndefektes.
Abb. 3.12 Schematische Darstellung möglicher Nahplastiken im Stirnbereich.Oben: Doppelverschiebeplastik nach v. Burow.Unten rechts: So genannter „Kite-flap“ nach Talaat (beidseitig subkutan gestielte Verschiebeplastik).
3.20). Ein Beispiel einer Transpositionsplastik ist inAbb. 3.18 dargestellt; Abb. 3.19 zeigt eine individuellmodifizierte, der Läsion angepasste Schnittführung.
Supraorbital sollten größere Verschiebungen hori-zontal gerichtet erfolgen, um ein Anheben der Au-genbrauen zu vermeiden. Bei hier lokalisierten Ein-griffen kommt es in den ersten postoperativen Tagennicht selten zu absteigenden Hämatomen im Lidbe-reich, insbesondere bei ausgiebiger Wundrandmobili-sation oder mangelhafter Hämostase. Bei Lappenmo-bilisationen im präaurikulären Bereich ist der Verlaufdes N. facialis zu beachten.
3 Exzisionstechniken und Defektdeckungen in speziellen Lokalisationen
