Ergebnis-, Prozess- oder Strukturqualität – das Dilemma der Krankenhausplaner

Dr. Michael Philippi

9. RHEIN-MAIN-ZUKUNFTSKONGRESS

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Ballungsgebiete und Flächen-Regionen

60 Standorte in Deutschland

- zwischen 40 und 1000 Betten

p Klinik mit Sana Mehrheitsbeteiligung

p Klinik mit Sana Minderheitsbeteiligung

p Klinik im Sana Management

Alten- & Pflegeheime mit Sana-Mehrheitsbeteiligung

Alten- & Pflegeheime mit Sana-Minderheitsbeteiligung

Alten- & Pflegeheime im Sana-Management

1.1.2015

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Erwartungshaltung an eine „Große“

Krankenhausreform

!

Mengenanreize und Fallzahlen

“objektive “ Qualitäts-, Hygiene- und

Patientensicherheitsmängel

Defizite bei vielen Krankenhäusern

Schleichende „Monistik“ (nominal

30 % Rückgang seit 1993)

Grenzen der Krankenhausplanung

Versorgungssituation Stadt-Land

driftet auseinander

Forderungen der Pflege

Drohender Fachkräftemangel

finanzielle Grenzen von

Kommunen/Kirchen

Krankenhausmarkt in Bewegung

(Konzerne, Fusionen, …)

…

Handlungsoptionen Bereitstellung von mehr Mitteln

Direkte Eingriffe (Verhaltensvorgaben,

Rationierung, Ersatzvornahme …)

Steuerung über ökonomische Anreize

Steuerung über „Qualität“

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Eckpunkte zur Krankenhausreform:

Qualität als Einflussfaktor für Strukturveränderung

„Patienten müssen sich auf eine

hochwertige Versorgung im

Krankenhaus verlassen können.

Deshalb gilt: Qualität muss bei

der Krankenhausplanung der

Länder eine stärkere Rolle

spielen, und gute Leistungen

müssen besonders vergütet

werden. Beides werden wir

gesetzlich festschreiben.“

„...das Krankenhaus der Zukunft muss gut, sicher und

gut erreichbar sein...“

„Es ist unser Ziel, dieses Element auf allen Ebenen noch

stärker und konsequenter zur Geltung zu bringen.

Qualität und Versorgungsstrukturen sind nicht zu

trennen und müssen zusammen gedacht werden.“

Maßnahmen zur Mengen-

steuerung

Strukturfonds

Bessere Finanzierung der

Notfallversorgung

Pflegestellenförderprogramm

Qualität als Kriterium der

Krankenhausplanung

Optimierung der

Qualitätsberichte

Einstieg in P4P (Zu- und

Abschläge bei bestimmten

Leistungen)

MDK als „Qualitätskontrolle“

…

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… und das bedeutet „konkret“:

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» GBA entwickelt Kriterien für Qualität und stellt diese den Ländern zur Verfügung

» GBA trägt Sorge für die Bereitstellung von Daten für die Krankenhausplanung

» Einführung der qualitätsorientierten Vergütung in der stationären Versorgung:

o Der G-BA erstellt hierzu einen Leistungskatalog bis 31.12.2016 für Leistungen mit Zu-/

Abschlägen und stellt die Bewertungskriterien als Grundlage für Zu- und Abschläge zur

Verfügung

o G-BA informiert die Länder über die Zu- und Abschläge als mögliche Grundlage für

landesplanerische Konsequenzen

» Bei Qualitätsmängeln:

o Abschläge sind bei unzureichender Qualität obligatorisch

o Kliniken erhalten ein Jahr Zeit, um Mängel zu beseitigen. bevor Abschläge eintreten

o Im Fall der Berechnung von Abschlägen sind landesplanerische Konsequenzen zu

ziehen

G-BA mit immer mehr Aufgaben …

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Heterogene Ausgangssituation in

Deutschland

Wir haben viele Krankenhäuser …

Krankenhausdichte

im internationalen

Vergleich sehr hoch

Unterschiede

zwischen den

Bundesländern

erheblich

In den meisten

Bundesländern

Tendenz zur Rah-

menplanung in den

letzten 10 Jahren

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Kleiner Exkurs: der internationale Vergleich …?

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Krankenhausangebot ist immer Teil des

gesamten Gesundheitssystems

Sozialisation und Erwartungshaltung der

Gesellschaft ist unterschiedlich

Fähigkeiten der Krankenhäuser

unterscheiden sich

Demographie/Zuwanderung/Regional-

bedarfe sind nicht vergleichbar

Personalstrukturen und –

verantwortlichkeiten nicht vergleichbar

Und …: die meisten Systeme sind staatlich

gesteuert

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Minister Gröhe:

„Krankenhäuser müssen gut erreichbar sein“

Quelle: LNONLINE vom 26.6.2014

Flächendeckende Versorgung wird als

Ziel der Krankenhausreform hoch

gehandelt

Bevölkerung nimmt Einschränkungen

der Versorgung bereits wahr

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Zwischenfazit:

Ausgangslage ist sehr anspruchsvoll …

Wir setzen auf einem funktionierenden System auf!

Jede Art von Strukturveränderung – auch durch Qualität - bedeutet

den Aufbau von Zugangsbarrieren (Mindestmengen, Personal-

standards, „Entzug der Arbeitserlaubnis“, Schließung von

Abteilungen/ Krankenhäusern)

Zentren- und Verbundbildung …

Jede Maßnahme muss justitiabel sein …

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Die Wahrnehmung von Qualität ist bei

Gesundheitsleistungen multidimensional …!

„Große“ Krankenhäuser

„Kleine“ Krankenhäuser

…

Erreichbarkeit

Patientennähe und Zuwendung

Angebotstiefe

Medizinische Qualität

…

Wahrnehmungsebenen Medizinisches und

medizintechnisches Standing

Atmosphäre (Größe, Zuwendung …)

Erfahrungshintergrund/Erleben der

Bevölkerung

Versorgungssituation in der Region

Wahrnehmung der niedergelassenen

Ärzte

Objektiver Outcome des

Krankenhauses/der Fachabteilung

Strukturqualität und Prozessqualität in

verschiedenen Dimensionen

„Qualität der Erreichbarkeit“

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Qualität JA, aber Konsequenzen Nein …!

Quelle: Kölner Express vom 10.9.2014

Quelle: LNONLINE vom 26.6.2014

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„Startbahn“ für die Entwicklung einer

qualitätsorientierten Krankenhausplanung

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Krankenhausplanung hat wenig

Erfahrungen mit Qualität als Variable

Mindesterreichbarkeitsvorgaben teilweise länderspezifisch geregelt:

Hessen: Notfallkrankenhaus in 20, maximal 30 Minuten erreichbar

Baden-Württemberg: wohnortnah ist, wenn Verlegung maximal eine

Stunde dauert

NRW: KH sollen „möglichst wohnortnah“ liegen, Erreichbarkeit binnen

15 bis 20 km

…

Struktur- und Prozessvorgaben: z.B. zu Brustzentren in NRW

Mindestmengenfestlegungen des GBA: Knie, Pankreas. …

Vorgaben zur Strukturqualität durch GBA: z.B. Versorgung von Früh- und

Neugeborenen

…

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International sehr unterschiedliche Ansätze/Nutzungsroutinen hinsichtlich

der drei Dimensionen Ergebnis-, Struktur- und Prozessqualität

Internationale Erfahrungen verdeutlichen Breite

des Qualitätsbegriffs …

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1. Ergebnisindikatoren werden in der Krankenhaus-

planung kurzfristig keinen dominanten Einfluss haben

2. Die Krankenhausplanung wird verstärkt Elemente der

Struktur- und Prozessqualität als „Zugangsbarriere

testen“

3. Strukturveränderung oder – bereinigung (Vermeidung

von Über- und Unterkapazität) ist nur in ausgewählten

Leistungsbereichen realisierbar

4. Der Konflikt zwischen „Erreichbarkeitsqualität“ und

anderen Qualitätsdimensionen ist nicht auflösbar

5. Auch eine qualitätsorientierte Strukturveränderung

(Konzentration, Leistungsverzicht …) ist politisch hoch

sensibel

6. Veränderungsgeschwindigkeit wird langsam sein

Krankenhausplanung und Qualität verknüpfen

– Theorie oder Königsweg?

Mit einer stärkeren Ausrichtung auf Qualität wird das System

an Qualität gewinnen

„In Zukunft machen

nicht alle

Krankenhäuser alles,

sondern das, was sie

gut können.“

C. Prüfer-Storcks,

Vorsitzende der Bund-

Länder-AG

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Wir leben Krankenhaus!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Die Definition von Wahnsinn ist, immer

wieder das Gleiche zu tun und andere Ergebnisse zu

erwarten.

(Albert Einstein)