9 Arterielle Hypertonie9.1.1 Definition Schwankungsbreite des normalen Blutdrucks, Grenzwerte (WHO-Definition), 24-Std.-Messung9.1.2 Einleitung primäre und sekundäre Hypertonieformen, maligne Hypertonie als besondere Verlaufsformder arteriellen Hypertonie9.2 Primäre essentielle arterielle Hypertonie9.2.1 Häufigkeit Häufigkeit der essentiellen Hypertonie in der Gesamtheit arterieller Hypertonieformen9.2.2 ƒtiologie familiäre und individuelle Disposition; weitere Faktoren, die Auftreten und Verlauf deressentiellen Hypertonie begünstigen, Beziehung zu Ernährungsgewohnheiten9.2.3 Symptomatik wesentliche Symptome9.2.4 Stadieneinteilung Verlauf und Stadieneinteilung der essentiellen Hypertonie9.2.5 Begleiterkrankungen Krankheiten, die bei Patienten mit essentieller Hypertonie häufiger anzutreffensind als in der Durchschnittsbevölkerung (z.B. Fettsucht, Diabetes mellitus, Gicht, Fettstoffwechselstörungen, koronare Herzkrankheit)9.2.6 Komplikationen wichtige Komplikationen der essentiellen Hypertonie und deren Bedeutung fürden Verlauf des Krankheitsbildes9.2.7 Therapie wichtige therapeutische MaflnahmenBehandlung von Begleiterkrankungen9.3 Sekundäre arterielle HypertonieBedeutung der diagnostischen Abgrenzung sekundärer arterieller Hypertonieformen von der essentiellenHypertonie9.3.1 Renale arterielle Hypertonie renale Erkrankungen und mögliche Mechanismen, die zur Entwicklungder arteriellen Hypertonie beitragen können; klinische, klinisch-chemische und radiologischeUntersuchungsmethoden (s.a. Abschn. 6, 2.15)9.3.2 Endokrine arterielle Hypertonie wichtige Grundkrankheiten (s.a. Abschn. 5, 3.2 und 3.3),pathophysiologische Mechanismen der Hypertonieentstehung9.3.3 Kardiovaskuläre arterieller Hypertonie wichtige Grundkrankheiten
Systolischer Blutdruck in Bayern
(MONICA Augsburg)
n
80 100 120 140 160 180 200 220Systolischer RR (mmHg)
Anteil der Hypertoniker in der Bevölkerung mit einem Alter von > 20 Jahren (in %)
15
35
55
Männer
GERJPNITASPASWEENGCANUSAGRI
Kearney PM, Lancet; 2005 365:217-23
Höchste Prävalenz der Hypertonie in Deutschland! Pr
äval
enz
der H
yper
toni
e (%
)
0
20
40
60
80
100
35-44 45 - 54 55 - 64 65 - 74
GER FINITA CANEngl. SWESPA USA
JahreHypertonie definiert als > 140/90 mm Hg
K. Wolf-Maier et. al. JAMA 2003; 289:2363 - 2369
Hypertoniker* mit Hyperlipoproteinämie+
* Definiert als antihypertensive Therapie oder Therapieindikation nach DHL+ Definiert als Therapie mit CSE-Hemmern oder Therapieindikation nach ATPIIIn=644 Hypertoniker
34%
66% (-) HLP(+) HLP
Einteilung des Blutdruckes
24,6 % 49,5 %
19,9 % 16,3 %
20,5 % 13,3 %
24,1 % 14,9%
8,4 % 4,4 %
2,4 % 1,4 %
Prävalenzsystolisch diastolisch
MONICA Augsburg 1996
diast.syst.
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
< 80
< 85
85-89
90-99
100-109
110>
mmHg
und
und
oder
oder
oder
oder
diastKategorie
Optimal
Normal
Hoch-Normal
HypertonieStadium 1
HypertonieStadium 2
HypertonieStadium 3
RisikoRisikofaktoren
(RF)
Normal120-129/80 - 84
hochnormal130-139/85 - 89
Grad 1140-159/90 - 99
Grad 2160-179/100-109
Grad 3> 180/110
Keine RFdurch-
schnittlichdurch-
schnittlichgering erhöht
moderat erhöht
hoch
1-2 RFgering erhöht
gering erhöht
moderaterhöht
moderaterhöht
sehr hoch
≥ 3 RFEndorgan-
schädenDiabetes
moderaterhöht
hoch hoch hoch sehr hoch
Begleit-erkrankungen
hoch sehr hoch sehr hoch sehr hoch sehr hoch
*Rauchen einstellen, Gewichtsreduktion, körperl. Aktivität,Reduktion v. Alkohol, Kochsalz u. fetthalt. Speisen,Steigerung v. Obst u. Gemüse Leitlinien der Hochdruckliga, 2006
Therapie
Risikofaktoren (RF)
Normal120-129/80 - 84
hochnormal130-139/85 - 89
Grad 1140-159/90 - 99
Grad 2160-179/100-109
Grad 3> 180/110
Keine RF Keine Keine ObservationObservation
nicht med.Med.
Med.
1-2 RF Observation ObservationObservation
nicht med.*Med.
Observationnicht med.
Med.Med.
≥ 3 RFEndorgan-
schädenDiabetes
Observation Med. Med. Med. Med.
Begleit-erkrankungen
Observation Med. Med. Med. Med.
*Rauchen einstellen, Gewichtsreduktion, körperl. Aktivität,Reduktion v. Alkohol, Kochsalz u. fetthalt. Speisen,Steigerung v. Obst u. Gemüse Leitlinien der Hochdruckliga, 2006
Prävalenz, Bekanntheitsgrad und Behandlung
Hypertoniker in Deutschland
Hypertoniker, denen ihre Erkrankung bekannt ist
kontrolliert *behandelte
Hypertoniker
behandelte Hypertoniker
20 Millionen 10 Millionen 5 Millionen 2,5 Millionen* = < 140/90 mmHg
nichts wissen nichts tun zuwenig tunProblem: 10 Mio. 5 Mio. 2,5 Mio.
Antihypertensiva der ersten Wahl sowie mögliche und synergistische Kombinationen
Diuretikum
ß-Blocker
A II-Antagonist
ACE-Hemmer
Ca-Antagonist
synergistische Kombination
mögliche Kombination
*
* nur sinnvoll für Dihydropyridin-Ca-Antagonisten
Zielblutdruck: Im Mittel >2 Antihypertensiva erforderlich
UKPDS (RR diast. <85 mmHg)
ABCD (RR diast. <75 mmHg)
MDRD (MAP <92 mmHg)
HOT (RR diast. <80 mmHg)
AASK (MAP <92 mmHg)
1 2 3 4Anzahl der Antihypertensiva
Bakris et al., Am J Kidney Dis 2000; 36: 646
Alter, Blutdruck und Schlaganfall - Risiko
Diastole
1
4
16
64
256
Blutdruck (mmHg)70 90 100 11080
4)
3)
2)
1)
Risiko-Alter1) 80-892) 70-793) 60-694) 50-59
Systole
1
4
16
64
256
Ris
iko
für S
chla
ganf
all-
Mor
talit
ät (x
-fach
)
120 140 160 180Blutdruck (mmHg)
4)
3)
2)
1)
Jeder mmHg Blutdruck über 115/75 mmHg ist mit einem steigenden Risiko für den Tod durch Schlaganfall assoziiert
Alter, Blutdruck und Herzinfarkt - Risiko
Blutdruck (mmHg)70 90 100 11080
1
4
16
64
256 DiastoleRisiko-Alter1) 80-892) 70-793) 60-694) 50-595) 40-49
Systole
1
4
16
64
256
Ris
iko
für H
erzi
nfar
kt-M
orta
lität
(x-fa
ch)
120 140 160 180Blutdruck (mmHg)
4)
3)
2)
1)
5)
4)
3)
2)
1)
5)
Ätiologie der art. HypertonieI. essentielle oder primäre Hypertonie1.) genetische Faktoren2.) Umweltfaktoren3.) Adipositas
1.) renal: a) renoparenchymatös, b) renovaskulär2.) endokrin: a) Nebenniere:
Cushing-, Conn-S., PhäochromozytomGlucocorticoid-empfindliche Hypertonie
b) Schilddrüse:Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus
3.) Vaskulär:Aortenisthmusstenose
II. sekundäre Hypertonie
Ursachen der Hypertonie-essentielle Hypertonie (92%) -sekundäre Hypertonie
Renal (5%):renovaskuläre Hypertonierenoparenchymätöse Hyperton
Endokrine Hypertonie (2%)PhäochromozytomM Cushing M ConnSchilddrüsenüberfunktion
Coarctation der Aorta (<1%)Exogene Hypertonie
Medikamentös (Cortison, Pille)Lakritz
Beziehung zwischen Gewicht und systolischem Blutdruck
mmHg
40-59 Gewicht(kg)
60-79 80-99 100-135
160
140
120
100
Blutdruckmessungsitzende Position für mindestens 5 Minuten
Oberarm auf Höhe des Herzens, initial RR an beiden Armen
Kein Coffein oder Nikotin 15 Minuten vor der Messung
Manschette sollte 2/3 des Oberarms abdecken
Druck mindestens 20 mmHg über systolischem RR aufbauen
Druck mit 3 mmHg pro Sekunde ablassen
Auftreten der Korotkoff-Töne (Phase I) = systolischer RR
Verschwinden der Korotkoff-Töne (Phase V) = diastolischer RR
JNC-VI-Empfehlungen zur individuellen Hypertonie-Behandlung
BlutdruckKategorie
Optimal
Normal
HypertonieStadium 1
HypertonieStadium 2
HypertonieStadium 3
syst.
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
< 80
< 85
85-89
90-99
100-109
110>
mmHg
und
und
oder
oder
oder
oder
Hoch-Normal
diast
Hypertensive Krise
RR meist > 130 mmHg diastolisch
Kardiale Symptome: Herzinsuffizienz mit Lungenödem, Luftnot etc.
Neurologische Symptome: Kopfschmerzen, Sehstörungen,Apoplex, Epilepsie, Koma
Renale Symptome: Niereninsuffizienz, Oligurie
JNC-VI-Empfehlungen zur individuellen Hypertonie-Behandlung
RisikoprofilRisikogruppe A Risikogruppe B Risikogruppe C
Keine RisikofaktorenKeine Organschäden
BlutdruckKategorie
Optimal
Normal
HypertonieStadium 1
HypertonieStadium 2
HypertonieStadium 3
syst.
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
< 80
< 85
85-89
90-99
100-109
110>
mmHg
und
und
oder
oder
oder
oder
Hoch-Normal
diast
Diabetes u./o. OrganschädenLVHAngina pectorisHerzinfarktPTCA/ACVBHerzinsuffizienzApoplexTIApAVKNephropathieRetinopathie
mind. 1 Risikofaktor
RauchenDyslipidämie>60 JahreMännl.
aber keinDiabetes o.
Organschaden
Risikoprofil und Behandlungsstrategie
diast Risikogruppe A Risikogruppe B Risikogruppe CKeine RisikofaktorenKeine Organschäden
Diabetes u./o.OrganschädenMind. 1 Risikofaktor
– –
+ + +
+ + +
++
+
± ± *
Früher und konsequentertherapieren
* Bei multiplen Risikofaktoren sollte bereits initialeine medikamentöse Therapie erwogen werden.
Wenn nach max. 12 Monaten (Risikogruppe A) bzw.6 Monaten (Risikogruppe B) RR nicht 140/90:Medikamentöse Therapie. ≤
– +
±
medikamentöse Therapie Keine Therapie
Allgemeinmaßnahmen/Lebensführung
JNC-VI-Empfehlungen zur individuellen Hypertonie-BehandlungBlutdruckKategorie
Optimal
Normal
HypertonieStadium 1
HypertonieStadium 2
HypertonieStadium 3
syst.
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
< 80
< 85
85-89
90-99
100-109
110>
mmHg
und
und
oder
oder
oder
oder
Hoch-Normal
diast
Nicht- Medikamentöse Blutdrucksenkung
-Gewichtsreduktion (–1kg = –1mmHg)-Ernährungsumstellung (Früchte, Gemüse etc.)-Reduktion der Kochsalzzufuhr-Reduktion des Alkoholkonsums-Aufgabe des Nikotinabusus
-ggf. cholesterin- und fettarme Diät, optimale Diabeteseinstellung
-körperliches Training
Hypertonie-Hagen Poiseulle Gesetz
Widerstand (R)Fluß o. HMV (Q)
Druck (P)
P=Q * RQ= ∆P
π8
1η
r4
l( )( )( )η= Viskositätr= Radiusl= Länge
.
.
Widerstand (R) HMV (Q)
Hypertonie-Pathogenese
Niere Herz
Nebenniere Gehirn
RAS
AldosteronCatecholamine SympathicusParasympathicus
Blutvolumen
ANFNO
.
SympathicusParasympathicus
Vasopressin
Hypertonie-Therapieansätze.
Widerstand (R) HMV (Q)
Niere Herz
Nebenniere Gehirn
ACE-I
Spironolactonβ-Blocker
Diuretikalow salt diet
NEC-IEndothelin-I
β-Blocker
β-Blocker
Vasodilator
Medikamentöse Hypertonie-Therapie.
DiuretikaACE-I / AT-1 Blockerβ-BlockerKalziumantagonistVasodilatorα-BlockerSpironolacton
Prognose - bestimmende Faktoren
• Koronare Herzkrankheit mit Angina pectoris oder Myokardinfarkt, Bypass-Operation oder PTCA in der Vorgeschichte
• Herzinsuffizienz• Schlaganfall oder TIA• Chronische
Nierenerkrankung, Proteinurie
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Linksventrikuläre Hypertrophie
• Mikroalbuminurie• Sonographische oder
radiologische Zeichen der Arteriosklerose
• Proteinurie oder leichte Kreatininerhöhung
• Hypertensive Retinopathie
• Hypertonie-Schweregrad
• Rauchen• Dyslipoproteinämie• Diabetes mellitus• Positive
Familienanamnese Alter:Männer > 55Frauen > 65
Zusätzlich:• Übergewicht• körperliche Inaktivität• Fibrinogen
Folge- und Begleiterkrankungen
EndorganschädenRisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen
Highlights (JNC 7):
7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.
JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71
Zusammenhang von SBP und DBP mit dem KHK-Risiko
Zusammenhang von Zusammenhang von SBP und DBP mit dem KHKSBP und DBP mit dem KHK--RisikoRisiko
FraminghamHeart Study
Franklin et al. Franklin et al. Circulation Circulation 1999;100:3541999;100:354
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
KH
KK
HK -
- Haz
ard
Haz
ard
Rat
ioR
atio
3.03.0
6060 7070 8080 9090 100100 110110DBP (mm Hg)DBP (mm Hg)
SBP 150 mm Hg (
SBP 150 mm Hg (pp<0,03)<0,03)SBP 130 mm Hg (
SBP 130 mm Hg (pp<0,06)<0,06)SBP 110 mm Hg (
SBP 110 mm Hg (pp<0,03)<0,03)
SBP 170 mm Hg (
SBP 170 mm Hg (pp<0,02)<0,02)
Highlights (JNC 7):
7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.
The risk of CVD, beginning at 115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individuals who are normotensive at 55 years of age have a 90% lifetime risk for developing hypertension.
Individuals with a systolic BP of 130 to 139 mm Hg or a diastolic BP of 85 to 89 mm Hg should be considered as "prehypertensive“.
JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71
FraminghamHeart Study Kardiovaskuläre Ereignisrate
und Blutdruckkategorien
n = 6.859 35-64 Jahre
Jahre
2
4
6
8
10
00 1 2 5 73 4 6
2
4
6
8
14
00 1 2 5 73 4 6
12
10
Jahre
hoch-normal
normal
optimal
hoch-normal
normal
optimal
Ku
mu
lati
ve I
nzi
den
z (%
) Frauen Männer
optimal <120/80 mmHgnormal 120-129/80-84 mmHghochnormal 130-139/85-89 mmHg
Vasan et al., N Engl J Med 2001; 345: 1291
Highlights (JNC 7):
7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.
The risk of CVD, beginning at 115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individuals who are normotensive at 55 years of age have a 90% lifetime risk for developing hypertension.
Individuals with a systolic BP of 120 to 139 mm Hg or a diastolic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered as "prehypertensive“.
Thiazide-type diuretics should be used in drug treatment for most patients with uncomplicated hypertension, either alone or in combination with drugs from other classes.
JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71
ALLHAT Study Design
n=13,854n=13,8542,235 (16.1%) stopped drug
Chlorthalidone Chlorthalidone n=15,255n=15,255
AmlodipineAmlodipinen=9,048n=9,048
Randomizedn=42,418
n=15,255 n=15,255 339 (2.2%) lost to follow-up80 (0.5%) refused follow-up
n=9,048n=9,048200 (2.2%) lost to follow-up58 (0.6%) refused follow-up
n=6,210n=6,2101,873 (30.2%) stopped drug
n=9,054 n=9,054 218 (2.4%) lost to follow-up58 (0.6%) refused follow-up
n=8,215n=8,2151,357 (16.5%) stopped drug
n=3,769n=3,7691,052 (27.9%)stopped drug
YEAR 1n=8,158n=8,158
1,842 (22.6%) stopped drug
n=3,605n=3,6051,399 (38.8%) stopped
drug
LisinoprilLisinopriln=9,054n=9,054
Intent-to-Treat
Analysis
YEAR 5
Doxazosinn=9,062
Discontinuedearly at 3.3 yrs
ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.
ALLHAT Mean Systolic and Diastolic Blood Pressure During Follow-up
70
75
80
85
90
130
135
140
145
150
Syst
oli
c B
P (
mm
Hg
)
Follow-up, yrs0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Dia
sto
lic
BP
(m
mH
g)
Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril
Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril
SBP=systolic blood pressure DBP=diastolic blood pressure
ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Copyright ©2002, American Medical Association.
ALLHAT Primary Outcomeby Treatment Group
Cu
mu
lati
ve F
ata
l C
HD
an
d
No
nfa
tal
MI
even
t ra
te (
%)
0
4
8
12
16
20
Time to event, yrs0 1 2 3 4 5 6 7
ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril
No. at RiskChlorthalidone
AmlodipineLisinopril
1525590489054
1447785768535
1382082188123
1310278437711
1136268246662
634038703832
295618781770
209215195
ACE-Hemmer vs Diureticum
6083 Pat.65-84 Jahre4,1 Jahre follow-up
ACE-I vs Diureticum
56,1 vs 59,8 events/1000(p=0,05)
-26/12 mmHg
Wing et al NEJM 2003
348:583-592
Highlights (JNC 7):
7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.
The risk of CVD, beginning at 115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individuals who are normotensive at 55 years of age have a 90% lifetime risk for developing hypertension.
Individuals with a systolic BP of 120 to 139 mm Hg or a diastolic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered as "prehypertensive“.
Thiazide-type diuretics should be used in drug treatment for most patients with uncomplicated hypertension, either alone or in combination with drugs from other classes.
Two or more antihypertensive drugs will be required to control hypertension in most patients to lower BP under 140/90 mm Hg, or less than 130/80 mm Hg for patients with diabetes or chronic kidney disease.
If blood pressure is more than 20/10 mm Hg above these targets, physicians should consider initiating therapy with two agents, one of which should usually be a thiazide-type diuretic.
JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71
Antihypertensive Antihypertensive KombinationstherapieKombinationstherapie
Guidelines Committee : J Hypertension, 2003; 21: 1011-1053
Highlights (JNC 7):
7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.
The risk of CVD, beginning at 115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individuals who are normotensive at 55 years of age have a 90% lifetime risk for developing hypertension.
Individuals with a systolic BP of 120 to 139 mm Hg or a diastolic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered as "prehypertensive“.
Thiazide-type diuretics should be used in drug treatment for most patients with uncomplicated hypertension, either alone or in combination with drugs from other classes. Two or more antihypertensive drugs will be required to control hypertension in most patients to lower BP under 140/90 mm Hg, or less than 130/80 mm Hg for patients with diabetes or chronic kidney disease.
If blood pressure is more than 20/10 mm Hg above these targets, physicians should consider initiating therapy with two agents, one of which should usually be a thiazide-type diuretic.
The role of patients in controlling their own BP: "The most effective therapy prescribed by the most careful clinician will control hypertension only if patients are motivated.
JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71
Spätschäden der Hypertonie
Apoplex, neurologischie und kognitive Ausfälle
Visusverlust
Herzinsuffizienz, hypertensive Herzerkrankung
koronare Herzerkrankung
Niereninsuffizienz, Glomerulosklerose
periphere Verschlußkrankheit
Hypertonie wichtigster LVH - Risikofaktor
<120 mmHg 120–129 mmHg <110 mmHg 110–124 mmHg130–139 mmHg 125–139 mmHg≥140 mmHg ≥140 mmHg
05
101520253035404550
<40 40–49 50–59 ≥6005
101520253035404550
Präv
alen
z (%
)<40 40–49 50–59 ≥60
Alter (Jahre)
Präv
alen
z (%
) Frauen
Alter (Jahre)
Männer
Levy et al. Ann Intern Med 1988;108:7–13
Regression der LVH senkt Ereignisrate
p = 0,002
100
90
80
70
60
50
400 100 200 300 400 500
7
6
5
4
3
2
1
0
Regressoren(n = 52)
Nicht-Regressoren(n = 60)
Ereignisrate(per 100Patienten-jahre)
Wahr-scheinlich-
keit des ereignis-
freien Überlebens
(%)
Zeit bis Ereignis(Wochen)
n=430, 1217 patient-years of follow-up
Verdecchia P et al. Circulation 1998;97:48-54
Antihypertensiva und LVMI-Regression
0
-5
-10
-15
-20
DiureticaBeta-
blockerKalzium-
AntagonistenACE
HemmerAT1-
Blocker
Änd
erun
gen
im L
VMI (
%)
P=0.01
P=0.04
P=0.04
Klingbeil, et al. Am J Med 2003
Hypertonie und Mortalität nach Herzinfarkt
5362 Männer der MRFIT Studie
Flack et al Circulation 1995;92:2437-2445
Begleiterkrankungen und Medikation zur RR-Einstellung
• Linksherzhypertrophie• koronare Herzerkrankung• Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz• Niereninsuffizienz, Proteinurie• Diabetes mellitus• Prostatahyperplasie
• Gicht• pAVK• COPD • Phäochromzytom • Adipositas• Niereninsuffizienz
ACE-Hemmer, AT-1 BlockerACE-Hemmer, β-BlockerACE-Hemmer, β-Blocker, DiuretikaACE-Hemmer, AT-1 Blocker, DiuretikaACE-Hemmer, AT-1 Blockerα-Blocker
cave Diuretikacave β-Blockercave β-Blockercave β-Blockercave β-Blocker ACE-Hemmer, AT-1 Blocker
Liddle Syndrom
COOHNH2COOHNH2
COOHNH2
αeNaC βeNaC γeNaC
Mutationen des epithelialen Natriumkanals
Nach Lifton (Science 1996).
, die zu einer autosomal dominanten Form der arteriellen Hypertonie führen
Plasma Renin & Aldosteron: Effekt der Diuretika-Therapie
0
10
20
30
40
0
00
00
0
1
2
300
400Renin Aldosteron
- + - +Diuretika
(ng/L)
67 67634634
p<0.0001 p<0.0001
Br Heart J 1998;80:45-48
(mU/L)
GFRProteinurieAldosteronfreisetzungGlomerulosklerose
Endotheliale Dysfunktion InflammationAtheroskleroseVasokonstriktionGefäßhypertrophie
LV HypertrophieFibroseRemodellingApoptose
Ang II AT1
Schlaganfall
TOD
Hypertonie
Niereninsuffizienz
HerzinsuffizienzMyokardinfarkt
Angiotensin II und Organschädigung
AT-1 Blocker vs Beta Blocker
0
2
4
6
8
10
12
14
16A
ntei
l Pat
ient
en m
it de
m
erst
en E
reig
nis
(%)
Kombination aus CV Tod, Schlaganfall und Herzinfakt
Losartan
Atenolol
Studienmonat 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876
Adjustierte Risikoreduktion 13.0%, p=0.021Nicht adjustierte Risikoreduktion 14.6%, p=0.009
Anzahl mit Risiko
Lancet 2002;359:995-1003.
Hypertonie (Definition)
systolisch diastolisch
normal <130 <85hoch-normal -139 -89milde Hypertonie -159 -99moderate Hypertonie -179 -109schwere Hypertonie -209 -119sehr schwere Hypertonie >209 >119
Joint Natl. Committee, Arch Int Med 1993;153:154-183
Ätiologie der art. HypertonieI. essentielle oder primäre Hypertonie1.) genetische Faktoren2.) Umweltfaktoren (Salz)
II. sekundäre Hypertonie1.) renal: a) renoparenchymatös, b) renovaskulär2.) endokrin: a) Nebenniere:
Cushing-, Conn-S., PhäochromozytomGlucocorticoid-empfindliche Hypertonie
b) Schilddrüse:Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus
3.) Vaskulär:Aortenisthmusstenose
L-Arginin
Angiotensinogen KininogeneRenin Kininogenasen
Angiotensin I Bradykinin
ACE
Angiotensin II Abbauprodukte
Angiotensin II AT1 & AT 2 Rezeptoren
Bradykinin Rezeptoren
Angiotensinasen
Abbauprodukte
NO-Synthetasen
NO-Rezeptoren
Aldosteron
Mineralokorticoid-Rezeptoren
Aldosteronsyntase
NO
ANF-Synthese
β-Rezeptoren
Komponenten des Endothelin-Systems
Endothelin-1 Endothelin-2 Endothelin-3
ECE-1ECE-2
Endothelin Rezeptor A Endothelin Rezeptor B
1
0
1
2
3
4
5
RF: isolierte systolische Hypertonie
Gesamt-Mortalität
RR
KardiovaskuläreMortalität
¢ ™ ¢
™
Framingham Heart StudyCirculation 1980;61:1179
Prävalenz der systolischen Hypertonie
8580757065605550454035300
10
20
30
Alter
(%)
Framingham Heart Study Circulation 1980;61:1179
Männer
Frauen
36302418126060
70
80
90
100
3-Jahres Überlebensrate nach MI
Monate
(%)
1990
1985
McGovern et al NEJM 1996;334:884
1990198019700
100
200
300
400
Mortalität der koronaren Herzerkrankung
n/100.000 Männer
Frauen innerhalb KKH
außerhalb KKH
McGovern et al NEJM 1996;334:884
Isolated systolic hypertension was related to atherogenic sequelae
and excess mortality. Trials to determine whether the treatment of
isolated systolic hypertension is efficacious ... are urgently needed.
W.B. Kannel et al, Circulation 1980;61:1179
0
1
2
3
30 mg
RR
60 mg 80 mg 100 mg Gesamt Nifedipin
Furberg et al Circulation 1995;92:1326
Dosisspezifisches Risiko
ß-Blocker
Medikamentenspezifisches Risiko: Gesamtmortalität
RR
ACE-IVerapamil
DiltiazemNifedipin
Pahor et al J Am Geriat Soc 1995;43:1191
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Paradigmata der Epidemiologie:
Risikofaktor• Pathogenetischer Faktor
• Differentialdiagnostische Hilfe
• Therapeutischer Ansatz
• Ansatz zur Prävention
Paradigmata der Epidemiologie:
Risikomodulation - Beispiele
• “physical fitness”
• physiologische Ernährung
• Östrogen-Substitution
• isolierte systolische Hypertonie
Paradigmata der Epidemiologie:
Meta-Analyse
• ACE-Inhibition nach Myokardinfarkt
• der Fall “Nifedipin”
Blutdruckbehandlung
RR diastolisch 90 - 105 mmHg oderRR systolisch 140 - 180 mmHg(bei zwei unterschiedlichen Messungen, Abstand > 4 Wochen)
nicht-medikamentöse Maßnahmen(Kontrollen in wöchentlichen Abstand für 4 Wochen)
Blutdruckbehandlung
RR diastolisch 90 - 105 mmHg oderRR systolisch 140 - 180 mmHg
Kontrolluntersuchung in 4 Wochen
falls RR bei Kontrolle < 140/90 mmHg(Kontrollen im Abstand von 3 und 12 Monaten)
Blutdruckbehandlung
RR diastolisch 90 - 95 mmHgoderRR systolisch 140 - 160 mmHg(bei mehr als zwei unterschiedlichen Messungen, Abstand > 4 Wochen)
- trotz nicht-medikamentöser Maßnahmen- bei niedrigem kardiovaskulärem Risikoprofil
Intensivierung der nicht-medikamentösen Maßnahmen(Kontrollen in wöchentlichen Abstand für 4 Wochen)
Blutdruckbehandlung
RR diastolisch 95 -100 mmHg und/oderRR systolisch 160 - 180 mmHg(bei mehr als zwei unterschiedlichen Messungen, Abstand > 4 Wochen)
- trotz nicht-medikamentöser Maßnahmen- bei mittlerem kardiovaskulärem Risikoprofil
-Fortsetzung und Intensivierung der nicht-medikamentösen Maßnahmen
-Ggf. Einleitung der Medikation(K t ll i ö h tli h Ab t d fü 4 W h )
Blutdruckbehandlung
RR diastolisch ≥ 100 mmHg oderRR systolisch 160 - 180 mmHg + diast. ≥ 95 mmHg(bei mehr als zwei unterschiedlichen Messungen, Abstand > 4 Wochen)
- trotz nicht-medikamentöser Maßnahmen- bei mittlerem kardiovaskulärem Risikoprofil
-Fortsetzung und Intensivierung der nicht-medikamentösen Maßnahmen
-Einleitung der Medikation(K t ll i ö h tli h Ab t d fü 4 W h )