1Deep Sequencing Group SFB655, BIOTEC, TU Dresden, Dresden, 2Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden
Fragestellung. Somatische Mosaike des NLRP3-Gens wurden bei vie-len „mutations-negativen“ CINCA Patienten detektiert. Wir versuchten solche Low-frequency-NLRP3-Varianten bei „mutations-negativen“ Pa-tienten nachzuweisen und zu quantifizieren, die an einem CINCA-Syn-drom, Muckle-Wells-Syndrom (MWS) oder an einer familiären Kälte-urtikaria (FCAS) erkrankt waren.Material und Methoden. Die Exone des NLRP3-Gens wurden mit-tels PCR aus genomischer PBMC DNA amplifiziert. Danach wurden die PCR-Produkte auf einer Illumina-Plattform sequenziert. Für den SNV-Nachweis wurde die GATK pipeline des 1000 Genomes Projekts genutzt, wenn eine 40.000× Coverage erreicht wurde. Zum Nachweis der Genauigkeit der Quantifizierung wurden PCR Produkte, die eine bekannte heterozygote Mutation (T348M) enthielten, zusammen mit Wildtyp DNA in Verdünnungen von 25%, 12,5% und 6,25% gemischt.Ergebnisse. Die Verdünnungen der T348M-Mutation wurden exakt quantifiziert. Bei einer CINCA Patientin wurde eine neue Variante (L359S) in 30% der Sequenzen nachgewiesen. Bei einem Cut-off-Wert von 6% mutierter DNA-Sequenzen wurde in keiner anderen Probe eine genomische Variante nachgewiesen. Daher wurde eine noch höhere Sensitivität mit Hilfe einer eigens für diese Problematik eingeführten statistischen Methode (M+2SD) etabliert. Damit konnten bei 13 Proben verschiedene Low-frequency-Varianten zwischen 0,5% und 5,7% nach-gewiesen werden.Diskussion. „Massive parallel sequencing“ ist eine zuverlässige Methode zur Quantifizierung von Low-frequency-Varianten des NLRP3-Gens. Somatische Mosaike scheinen bei „mutations-negativen“ MWS und FCAS-Patienten seltener zu sein als bei CINCA-Patienten.
Diese Studie wurde von Novartis Pharma GmbH, Nürnberg (ARW); BMBF Projekt NGSgoesHPC (ML) und SFB655 (DFG) (AD, AK) unter-stützt.
GKJR-SS-FM-4 CXCR5 steuert die Migration von pathogenen doppelt-negativen T-Zellen beim SLE
Wiener A.1, Schippers A.1, Wagner N.1, Tenbrock K.1, Ohl K.1
1RWTH Aachen, Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Aachen
Hintergrund. Doppelt-negative T-Zellen (DNTs) finden sich vermehrt im Blut von Patienten mit Systemischem Lupus erythematosus (SLE)
GKJR-SS-FM-2 A functional inflammasome activation assay discriminates between genetically proven CAPS patients and patients with low penetrance NLRP3 variants
1Universitätsklinik Tübingen, Kinderheilkunde I, Tübingen
Background. Cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS) are caused by mutations in the NLRP3 gene encoding cryopyrin, an im-portant component of the NLRP3 inflammasome that activates caspa-se-1 resulting in inflammation by excessive production of IL-1β and others. A diagnostic dilemma is often encountered in patients with un-specific inflammatory symptoms like fatigue, muscle pain, arthralgia or slight hearing loss and low penetrance variants in NLRP3/CIAS with an inconsistent clinical phenotype. The analysis of IL-1β in the serum did not prove to be a valid diagnostic test in these individuals. In this study we sought to investigate, if a functional inflammasome activation assay discriminates between genetically proven CAPS patients, patients with low penetrance NLRP3 variants and healthy controls.Methods. The study population consisted of 16 patients with genetically proven Muckle-Wells syndrome, 9 patients with low penetrance NLRP3 variants (V198M, Q703K and E627G) and 14 healthy controls. Concen-trations of IL-1β, IL-1α, IL-18, and Caspase-1 were quantified in cell cul-ture supernatants after inflammasome stimulation with LPS and LPS + ATP for several time points.Results. After 4 h of LPS stimulation, secretion of NLRP3 inflammaso-me products (IL-1β, IL-1α, IL-18) and Caspase-1 were potently increa-sed in MWS patients, whereas there was no increase in low penetrance NLRP3 variants and healthy controls (for IL-1β p<0.001 and p<0.001, respectively). Minor differences were still detected at later time points and for LPS + ATP stimulation.Conclusion. Our functional inflammasome activation assay discrimi-nates between genetically proven CAPS patients and low penetrance NLRP3 variants. This assay might add to the decision, which individu-als presumably benefit from an anti-IL-1 therapy.
und in murinen Lupusmodellen. DNTs sind in der Lage, IFN-y und TNF-α zu produzieren und werden als Hauptproduzenten für IL-17 in SLE gesehen. Sie induzieren die IgG und anti-DNS Antikörperproduk-tion, infiltrieren Nieren von SLE-Patienten und führen dort zur Ge-websschädigung. Die Signale, welche zu Migration, Auftreten und Ex-pansion von DNTs führen, sind unzureichend bekannt. B6/lpr-Mäuse sind ein gut etabliertes murines Lupusmodell und entwickeln Spleno-megalie und Lymphadenopathie, welche durch eine massive Expansion von DNTs hervorgerufen wird. DNTs dieser Mäuse produzieren IL-17, infiltrieren die Nieren und tragen zur Nephritis bei. Wir haben eine hohe Expression von CXCR5 auf der Oberfläche von DNTs in B6/lpr Mäusen gefunden und wollten schauen, ob CXCR5 und die Interaktion mit CXCL13 die Migration von DNTs in Milz, Lymphknoten und Nie-ren steuert.Ergebnisse. Wir generierten B6/lpr Mäuse mit Deletion von CXCR5 (B6/lpr CXCR5-/- Mäuse). CXCR5 defiziente B6/lpr Mäuse zeigten eine ver-minderte Splenomegalie und Lymphadenopathie, die mit einer vermin-derten Anzahl von DNTs in diesen peripheren lymphatischen Organen einherging, während die DNT-Expression im Blut nicht vermindert war. Erste Ergebnisse von Transferexperimenten in naive Bl/6 Mäuse zeigen eine verminderte Migration von CXCR5-/- DNTs in Lymphkno-ten und Milz. Zudem haben die Mäuse eine längere Lebensdauer als B6/lpr Wildtyp Mäuse.Schlussfolgerung. Wir postulieren, dass die Expression von CXCR5 auf DNTs die Migration in lymphatische Organe steuert und so zur SLE-Pathogenese beiträgt. Damit stellt die CXCR5/CXCL13-Achse ein mög-liches Ziel für therapeutische Interventionen dar.
GKJR-SS-FM-5 „Activation-induced cell death“: ein Cathepsin-B-abhängiger Mechanismus zur Regulierung von Entzündung bei juveniler idio-pathischer Arthritis (JIA)
1Universitätsklinikum Münster, Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Münster, 2Interdisziplinäres Zentrum für klinische Forschung, Münster, 3Royal Children‘s Hospital, Murdoch Children‘s Research Institute, Gastrointestinal Research in Inflammation & Pathology, Melbourne, Australien
Fragestellung. Aktivierte T-Zellen in juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) produzieren GM-CSF und IFN-γ, welche in großen Mengen in Synovial-Flüssigkeit von Patienten nachgewiesen werden können und dort auf Monozyten wirken. Monozyten sind zirkulierende Zellen mit hoher Plastizität, die auf verschiedene Stimuli mit unterschiedlichen Reaktions- und Differenzierungsmustern antworten. Sie sezernieren lösliche Faktoren die zur Entzündung beitragen können, jedoch auch die treibende Kraft für autoinflammatorische Syndrome oder Autoim-mun-Erkrankungen darstellen können. Das Ziel dieser Studie war es die gleichzeitige Wirkung von GM-CSF und IFN-γ auf Monozyten zu untersuchen.Material und Methoden. Humane Monozyten wurden isoliert und mit GM-CSF und IFN-γ stimuliert. Die Zellviabilität wurde mittels Durch-flusszytometrie bestimmt. Um die ausgelösten Signalkaskaden zu untersuchen wurden Western Blots erstellt und diese mit spezifischen Antikörpern gegen phosphorylierte Proteine behandelt. Zusätzlich wurde die Cathepsin-B-Expression, histologisch sowie in stimulierten Monozyten und in JIA Synovial-Zellen untersucht.Ergebnisse. In der vorliegenden Studie konnten wir zeigen, dass die si-multane In-vitro-Stimulation von Monozyten mit GM-CSF und IFN-γ zu einem “activation-induced cell death” (AICD) führte. Dieser Zelltod besaß morphologische Charakteristika von Nekrose und war unabhän-gig von Caspase- und RIP kinase-1-Signalkaskaden, jedoch abhängig von Cathepsin B (Pyronekrose). Eine signifikante Erhöhung von Cat-hepsin B konnte auch in Zellen aus dem Synovium von JIA-Patienten gezeigt werden.
Schlussfolgerung. Zusammenfassend haben wir Cathepsin B als Schlüs-selmechanismus für den durch GM-CSF und IFN-γ hervorgerufenen AICD in Monozyten identifiziert.
GKJR-SS-FM-6 Molecular dissection of human B-cell tolerance – insights from patients with rare genetic diseases
1UniversitätsKinderklinik, Würzburg, 2Institute of Immunobiology, Yale School of Medicine, New Haven, Vereinigte Staaten von Amerika, 3Hospital for Special Surgery, Laboratory of Biochemistry and Molecular Immunology, New York, Vereinigte Staaten von Amerika, 4University of Antioquia, Group of Primary Immunodeficiencies, Medellin, Vereinigte Staaten von Amerika, 5Mount Sinai Medical Center, Department of Pediatrics, New York, Vereinigte Staaten von Amerika, 6University of Tennesse College of Medicine, Department of Pediatrics, Memphis, Vereinigte Staaten von Amerika, 7Meram Medical Faculty, Department of Immunology and Allergy, Konya, Türkei
Background. B cells play a central role in the pathogenesis of many auto-immune diseases. Therefore, understanding the mechanisms that re-gulate B-cell tolerance in humans is important for the development of new therapeutic strategies. Patients with monogenic diseases provide rare opportunities to study the impact of specific gene mutations on the regulation of human B cell tolerance. By this, we could show that altera-tions in B-cell receptor and Toll-like receptor (TLR) signaling pathways result in defective central B-cell tolerance.Methods. To further dissect the signaling pathways involved in the es-tablishment of central B-cell tolerance in humans, we tested by ELISA the reactivity of recombinant antibodies cloned from single transitional B cells from individuals carrying CD19 mutations. CD19 is a co-recep-tor expressed on B cells and is involved in the amplification of B-cell responses.Results. We found that individuals carrying CD19 mutations displayed defective central B-cell tolerance checkpoints. In addition, CD19-defi-cient transitional B cells were enriched in anti-nuclear clones, a feature previously observed in IRAK4- and MYD88-deficient patients in which TLR7/9 sensing nucleic acids cannot signal. Therefore, we investigated the functions of these TLRs in B cells in the absence of CD19 expression. CD19-deficient human B cells displayed defective up-regulation of acti-vation markers after TLR7/9 triggering and failed to induce BTK, AKT but not p38 MAPK or Iκ-Bα phosphorylation after TLR7/9 stimulation. Additionally, inhibitors blocking BTK, AKT or PI3K function impaired CD19-dependent TLR7/9 responses in healthy donor‘s B cells.Conclusion. Hence, we identified a previously unsuspected role for CD19 in regulating TLR7/9 functions in human B cells and central B-cell tole-rance to nuclear antigens.
GKJR-SS-FM-8 Kosten der frühen juvenilen idiopathischen Arthritis
1Deutsches RheumaForschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Universitätskinderklinik, Hannover, 3St. JosefStift, Sendenhorst, 4Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 5Olgahospital, Stuttgart, 6Charité Universitätsmedizin, Berlin
Fragestellung. Bestimmung der gesellschaftlichen Gesamtkosten der frühen juvenilen idiopathischen Arthritis, Identifikation der ökonomi-schen Belastung betroffener Familien.Methoden. Im Rahmen der Inzeptionskohorte ICON wurden an 11 kinderrheumatologischen Einrichtungen mittels Arzt- und Elternfra-gebögen die klinischen und soziodemographischen Merkmale, mittels
Kostenwochenbüchern der krankheitsspezifische Ressourcenkonsum erfasst. Die monetäre Bewertung der Ressourcen basiert auf öffentlich zugänglichen Preisinformationen des Jahres 2011. Mittels Regressions-analysen wurde der Zusammenhang zwischen Kosten, klinischen und soziodemographischen Parametern ermittelt.Ergebnisse. 333 Patienten (zwei Drittel weiblich, Alter (Median): 7 Jah-re, 49% Oligoarthritis, 29% Polyarthritis, 10% Enthesitis-assoziierte Arthritis) wurden untersucht. Die mittleren Jahreskosten pro Patient beliefen sich im Jahr der Diagnosestellung auf 6186 Euro (SD: 7149,75; Median: 3818; IQR: 5902,05, davon 50% Krankenhauskosten). Im ersten Jahr kinderrheumatologischer Versorgung betrugen sie 9754 Euro (SD: 21.011,92; Median 3540; IQR: 10.879,73, davon 43% durch Medikamen-te). Es zeigten sich signifikante Zusammenhänge zwischen Kosten und JIA-Subgruppenzugehörigkeit, Krankheitsaktivität (JADAS), Funk-tionsstatus (CHAQ), Lebensqualität (PedsQL) sowie weiteren krank-heitsrelevanten und soziodemographischen Parametern. Die ökono-mische Belastung für die betroffenen Familien belief sich jährlich im Mittel auf 539 Euro (Median: 260) respektive 836 Euro (Median: 228), was einem Anteil von 1,5% bzw. 2,3% des familiären Nettoeinkommens entsprach.Schlussfolgerung. Die frühe JIA ist mit hohen gesellschaftlichen Kosten verbunden. Alle aktuellen Kosten müssen mit Blick auf mögliche Folge-kosten interpretiert werden.
GKJR-SS-FM-9 Das DAMP-Protein S100A12 wird in Neutrophil Extracellular Traps (NETs) freigesetzt und induziert TLR4-abhängig die proinflammato-rische Aktivierung von Monozyten
1Universitätsklinikum Münster, Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Münster
Fragestellung. Das kalziumbindende Protein S100A12 ist ein Granulo-zyten-spezifisches proinflammatorisches DAMP(Danger Associated Molecular Pattern)-Molekül, das Monozyten über TLR4 aktivieren kann. Hohe S100A12-Konzentrationen können im Serum von Patien-ten mit autoinflammatorischen Erkrankungen und Sepsis nachgewie-sen werden. Der Freisetzungsmechanismus ist allerdings noch unklar. Das Ziel dieser Studie war, die Rolle von Neutrophil Extracellular Traps (NETs) und darin potentiell enthaltenes S100A12 für die anschließende Aktivierung von Monozyten zu untersuchen.Material und Methoden. Wir isolierten Neutrophile von gesunden Spen-dern. Anschließend wurden die Neutrophilen im FACS charakterisiert. NETosis wurde durch Phorbolester PMA induziert. Die in NETs ent-haltenden Proteine wurden durch Fluoreszenzmikroskopie charak-terisiert. Monozyten wurden auf isolierten NETs kultiviert und ihre Aktivierung gemessen. Um die TLR4-Ligandenbindung zu blockieren, wurde LPS-EKmsbB verwendet.Ergebnisse. Die NET-Bildung durch 10 ng/ml PMA begann bereits nach 1 Stunde und erreichte das Maximum nach 3 Stunden. Die Analyse von isolierten NETs durch Antikörperfärbung zeigte das antimikrobielle Peptid LL37, Histon H1, neutrophile Elastase und große Mengen des DAMP-Proteins S100A12. Monozyten, die mit NETs für 2–24 Stunden kokultiviert waren, wurden aktiviert und setzten proinflammatorische Zytokine frei. Eine Vorinkubation mit dem LPS-TLR4-Antagonisten EKmsbB inhibierte die Aktivierung durch NETs signifikant.Schlussfolgerung. NETs induzieren eine pro-inflammatorischen Mono-zyten-Aktivierung über TLR4. S100A12 ist in NET-bildenden Granulo-zyten stark exprimiert und könnte somit ein treibendes DAMP für die Monozyten-Aktivierung während (auto)inflammatorischer Prozesse sein.
GKJR-SS-FM-10 Ein transgenes Mausmodel für Varianten der Procaspase-1
1Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, 2TWINCORE Center for Clinical and Experimental Infection Research, Hannover, Hannover, 3Max Planck Institute of Molecular Cell Biology and Genetics, Dresden, Dresden, 4Institut für Immunologie, TU Dresden, Dresden
Fragestellung. Bei Patienten mit rekurrierenden Fieberepisoden wur-den genetische Varianten des CASP1-Gens detektiert, die zu einer re-duzierten enzymatischen Aktivität der Caspase-1 und somit zu einer reduzierten IL-1β-Freisetzung führten. Um dies aufzuklären, wurde eine „bacterial artificial chromosome“ (BAC) transgene Mauslinie eta-bliert, die das inaktive Casp1C284A unter der Kontrolle des endogenen Promotors exprimiert.Material und Methoden. Das BAC-Fragment, das die markier-te Casp1C284A (Casp1C284AFlag) beinhaltete, wurde in Pronuclei von C57Bl6 Maus Oocyten injiziert. Bei den Nachkommen wurde Casp1C284AFlag nachgewiesen. Sie wurden mit Casp1 knock-out (KO) Mäusen verkreuzt und der immunologische Phänotyp wurde durch in vitro Stimulationen von BMDCs charakterisiert. Die Expression des Casp1C284AFlag Transgens wurde mit qRT-PCR und Western blots quantifiziert. Zytokinlevel wurden mit „cytometric bead arrays“ (CBA) bestimmt.Ergebnisse. Bei einem Tier konnte das komplette Casp1C284AFlag Transgen (TG) nachgewiesen werden. Die Kreuzung mit Casp1 KO-Mäusen ergab die Genotypen Casp1WT/WT/TG, Casp1WT/KO/TG und Casp1KO/KO/TG. qRT-PCR zeigte, dass in unstimulierten Zellen die Transkription der Casp1C284AFlag nur 0,1% der Wildtyp (WT) Casp1 betrug. Durch LPS konnte die Expression gesteigert werden. Nach LPS/ATP Stimulation setzten die transgenen Casp1WT/KO/TG BMDCs mehr IL-6 und TNF-α frei.Diskussion. Diese Daten weisen darauf hin, dass Casp1C284AFlag eine erhöhte Freisetzung proinflammatorischer Zytokine induziert. Dies könnte zum proinflammatorischen Phänotyp der Patienten beitragen.
Diese Studie wurde vom BMBF „Deutsches Netzwerk für Primäre Im-mundefekte“ (PID-NET) und vom EU Marie Curie International Re-integration grant no. GA-2007-224894 (F.P.) unterstüzt.
GKJR-SS-FM-11 Die Rolle des granulozytären Proteins S100A12 für die direkte Modulation von T-Zell Immunität
Kessel C.1, Weinhage T.1, Föll D.1,2
1Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, UK Münster, Münster, 2Interdisziplinäres Zentrum für klinische Forschung, UK Münster, Münster
Fragestellung. Im Blut und Synovialflüssigkeit von Arthritis-Patienten lassen sich signifikant erhöhte S100A12-Titer nachweisen. Die Rekrutie-rung von Granulozyten in das Synovium stellt einen kritischen Schritt bei der Arthritis-Initiierung dar, ein mechanistischer Beitrag von S100A12 zur Arthritis-Pathogenese wurde bislang jedoch nicht gezeigt. T-Zellen weisen eine hohe TLR2 und TLR4-Expression auf, wobei TH1 sowie TH17 Differenzierung und Aktivierung über die Rezeptor-Liga-tion unmittelbar gesteuert werden kann. S100A12 als endogener TLR4-Ligand könnte somit direkten Einfluss auf die Ausprägung T-zellulärer Immunantworten haben.Material und Methoden. Zur Aufklärung eines mechanistischen Bei-trags von S100A12 zur Pathogenese diverser Erkrankungen haben wir transgene Mauslinien generiert, welche S100A12 spezifisch in myeloi-den Zellen exprimieren. Zellen dieser Mäuse wurden in verschiedenen, präliminären In-vitro-Experimenten charakterisiert und getestet.
Ergebnisse. Im Blut S100A12-transgener Mäuse lässt sich S100A12-Ex-pression nachweisen, welche durch LPS-Stimulation von Leukozyten verstärkt werden kann. Splenozyten von S100A12-transgenen Mäusen exprimieren basal mehr IL-2 und IL-5. Nach LPS-Stimulation der Zel-len steigt vor allem die Expression von T-zellulären Zytokinen (IL-5, IL-21, IL-17, IFN-γ) an. Ebenso produzieren sortierte, splenale CD4+ T-Zellen aus S100A12tg Mäusen im Vergleich zu Kontrollzellen höhere IFN-γ und IL-17-Titer.Diskussion. Bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) beobachtet man mit fortschreitender Erkrankung eine zunehmende Beteiligung adap-tiver Immunmechanismen. Unsere präliminären Daten implizieren, dass die Überexpression von S100A12 in JIA-Patienten einen direkten Einfluss auf die Ausprägung der T-Zell-Immunität haben könnte.
InnovationeninDiagnostikundBildgebung
GKJR-SY-ID-3 Möglichkeiten und Grenzen der Gelenksonographie bei der JIA
Windschall D.1
1Asklepios Klinik Weißenfels, Kinder und Jugendmedizin, Weißenfels
Fragestellung. Die Gelenksonographie findet zunehmenden Einsatz bei der Beurteilung entzündlicher Gelenkprozesse auch im Rahmen der Erstdiagnostik und Verlaufskontrolle einer juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). Von allen bildgebenden Verfahren wird sie in der kin-derrheumatologischen Routine inzwischen bevorzugt.Methode und Ergebnisse. Die Entwicklung der sonographischen Tech-nik ermöglicht mit hochauflösenden Ultraschallgeräten und -applika-toren eine genaue Abbildung von Weichteilstrukturen und Gelenken. Insbesondere im Nahbereich können hochfrequente Linearapplikato-ren den entzündlichen Prozess eines Gelenkes differenziert darstellen. Typische sonographische Befunde bei einer JIA sind der Gelenkerguss, die synoviale Proliferation, eine Gelenkkapselanhebung und bei chro-nischem Verlauf auch oberflächliche Knorpel- und Knochendefekte. Neben dem B-Mode-Verfahren wird zur Darstellung der Vaskularisa-tion eines Gelenkes auch das Power- oder Farbdopplerverfahren ein-gesetzt. Limitiert ist die Gelenksonographie bei der Darstellung des Knochens und bestimmter Gelenkregionen (z. B. Wirbelsäule). Die Befundinterpretation sollte unter Berücksichtigung der kindlichen Ge-lenkspezifika (z. B. enchondrales Knochenwachstum) von einem erfah-renen Untersucher vorgenommen werden. Vorteile gegenüber anderen bildgebenden Verfahren liegen in der Dynamik, einfachen Wiederhol-barkeit und fehlenden Strahlenbelastung.Schlussfolgerung. Die Gelenksonographie ist ein etabliertes und wichti-ges Instrument in der Diagnostik und Verlaufskontrolle einer JIA. Für bestimmte Fragestellungen werden auch weitere bildgebende Verfah-ren wie z. B. das MRT benötigt. In der Routinediagnostik verbessert die Gelenksonographie in Ergänzung zum klinischen Befund die sichere Diagnosestellung.
GKJR-SY-ID-4 Möglichkeiten und Grenzen der MRT-Bildgebung bei der JIA
Mentzel H.-J.1
1Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Sektion Kinderradiologie, Universitätsklinikum Jena, Jena
Die ideale Bildgebung bei rheumatischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sollte sowohl das Ausmaß der Gelenkentzündung wie auch der Destruktion (Erosion, Korpelläsion, Sehnenschaden) darstel-len können; dabei sollten Belange des Strahlenschutzes bei Kindern genauso berücksichtigt werden wie Aspekte einer kostengünstigen, möglichst allumfassenden Beurteilung des gesamten Gelenkstatus in überschaubarer Zeiteinheit. Die zum Standard vielerorts gehörende
konventionelle Radiographie ist relativ unspezifisch. Weichteilver-änderungen wie Erguss, Debris, Bursen, Synoviaverdickungen und Knorpeldicken sind mit der Sonographie beurteilbar. Power-Doppler und Kontrastmittel-Sonographie ergänzen das Spektrum. Ideal zur Gelenkbeurteilung ist die MRT mit Möglichkeit zur Ergusscharakteri-sierung, Differenzierung von fibrös-inaktivem und akut-destruktivem Pannus, Beurteilung des Gelenkknorpels mit Diffusionstechniken und Perfusionsbeurteilung. Bei hoher Ortsauflösung und entsprechend langer Messzeit muss ein Kompromiss gefunden werden – ein Ge-samtüberblick ist kaum möglich. Zur Differenzierung von Oligo- oder Polyarthritis und entsprechenden Therapieentscheidung bietet sich die Ganzkörper-MRT an, mit der klinisch auffällige aber auch „silente“ Entzündungen aufgezeigt werden können.
InnovationeninderTherapie
GKJR-SY-IT-3 Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis
Heiligenhaus A.1
1St. Franziskus Hospital, Augenabteilung, Münster
Hintergrund. Die Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIAU) ist häufig durch einen komplikationsreichen Verlauf gekennzeichnet.Methoden. Literaturübersicht.Ergebnisse. Die Therapie der JIAU orientiert sich an der Entzündungs-aktivität und den Komplikationen. Initial wird mit topischen Kortiko-steroiden behandelt. Bei schwerem Verlauf werden immunmodulie-rende Medikamente eingesetzt. MTX ist das konventionelle DMARD der ersten Wahl, Adalimumab ist der bevorzugte TNF-Inhibitor. Bei unzureichendem Ansprechen werden andere konventionelle Immun-suppressiva (z. B. Azathioprin, Mycofenolat mofetil, Leflunomide) oder Biologika (z. B. Rituximab, Tocilizumab, Abatacept) gewählt. Bei Ver-wendung von DMARDs wurde eine Besserung der Visusprognose und rückläufige Uveitisinzidenz beobachtet. Intraokulare Steroidinjektio-nen oder -implantate werden als Rescueverfahren angesehen.Schlussfolgerung. Kontrollierte Studien und eine intensive Grundlagen-forschung sind erforderlich, um die Therapie der JIAU zu verbessern.
GKJR-FV-KR-1 Mutationen in MTHFR-Gen beeinflussen die Entstehung von Intoleranz auf Methotrexat bei Patienten mit JIA nichtScheuern A.1, Fischer N.1, Haas J.-P.1, Hügle B.1
1Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen
Hintergrund. MTX ist das meistverwendete Medikament zur Therapie der JIA, führt jedoch häufig zu Intoleranz. Als anfänglicher Impuls könnten Mutationen im MTHFR-Gen dienen, die die Toxizität von MTX erhöhen. Ziel der Studie war die Untersuchung des Zusammen-hangs zwischen häufigen Mutationen im MTHFR-Gen und dem Auf-treten von MTX-Intoleranz bei pädiatrischen Patienten mit JIA.Methoden. Konsekutive Patienten, die am DZKJR von Oktober 2012 bis August 2013 aufgenommen wurden, wurden eingeschlossen. Ein-schlusskriterien: 1) Diagnose JIA; 2) Therapie mit MTX >3 Monate, Ausschlusskriterien: sonstige Erkrankungen, die zu Übelkeit und/oder abdominellen Beschwerden führen, begleitende Medikamente, die Übelkeit auslösen können. Vorliegen von Intoleranz wurde anhand des Methotrexate Intolerance Severity Score (MISS) erhoben; MTX-Into-leranz wurde bei MISS ≥6 angenommen. Vorliegen der zwei häufigs-ten Mutationen im MTHFR-Gen (C677T/A1298C) wurde mittels PCR nachgewiesen. Ergebnisse wurden anhand deskriptiver Statistik und Chi-Square-Test analysiert.Ergebnisse. 114 Patienten wurden eingeschlossen, davon 49 (43%) mit MISS ≥6. 42% der Patienten waren heterozygot und 7% homozygot für C677T, 45% heterozygot, und 12% homozygot für A1298C. MTX-Intole-ranz fand sich nicht gehäuft bei Patienten mit hetero- und homozygo-ten (p=1,000 bzw. 0,775) bzw. homozytogen (p=0,135 bzw. 0,444) C677T bzw. A1298C-Mutationen im MTHFR-Gen, sowie bei gleichzeitiger He-terozygotie für C677T und A1298C (p=0,809).Schlussfolgerung. Mutationen im MTHFR-Gen finden sich nicht ge-häuft bei Patienten mit MTX-Intoleranz. MTHFR-vermittelte Toxizität scheint an der Entwicklung einer MTX-Intoleranz nicht ursächlich be-teiligt zu sein.
GKJR-FV-KR-2 Der Transkriptionsfaktor CREMα reguliert inflammatorische T-Zell-Populationen in der juvenilen idiopathischen Arthritis
1RWTH Aachen, Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Aachen, 2Rheumatology Division, Institute of Child Health, UCL, London, Vereinigtes Königreich
Fragestellung. CREMα bindet an CRE-sites von Promotoren. CREMα ist wichtig für die T-Zell-Pathophysiologie des SLE und verstärkt die TH17-Expression. TH17-Zellen spielen auch eine pathogene Rolle in der Juvenilen idiopathischen Arthritis und können nicht durch FoxP3+ re-gulatorische T-Zellen (Tregs) kontrolliert werden. Pathogene T-Zellen in arthritischen Gelenken zeigen eine vermehrte Expression von IL-17, IFN-γ und CD161. CD161+ CD4+ Zellen beinhalten auch FoxP3+ Zellen, die proinflammatorische Zytokine produzieren. Ziel der Studie war die Rolle von CREM expremierenden T-Zellen beider JIA zu untersuchen.Ergebnisse. Wir fanden eine verstärkte Expression von CREM in Syn-ovialis T-Zellen von Patienten mit Oligoarthritis. Eine verstärkte Ex-pression von CREM konnte auch durch Ex-vivo-Kultur von PBMCs gesunder Spender mit Synovialisflüssigkeit (SF) von JIA-Patienten induziert werden. Wir zeigen zudem eine verstärkte Expression von CREM in CD4+CD161+ und in CD4+FoxP3+CD161+ Zellen. Umge-kehrt zeigen Helios+FoxP3+ Zellen, die stabile Tregs sind und keine inflammatorische Zytokine produzieren, niedrigere CREM-Level. Die Inkubation mit SF induzierte die Expression von IFN-γ, IL-17 und FoxP3 in T Zellen, was sich durch die Transfektion von CREM siRNA
vermindern ließ. In der FoxP3+ Population reduzierte CREMsiRNA v. a. die CD161+FoxP3+ Zellen jedoch kaum die Helios+FoxP3+ Zellen. Interessanterweise führte die Inkubation mit Enbrel und Anakinra zu einer verminderten CREM-Expression und Expression inflammatori-scher Zytokine in vitro.Schlussfolgerung. Wir postulieren, dass die Überexpression von CREMα in T Zellen zur Pathophysiology der JIA durch Regulation von inflammatorischen CD4+ IL-17+ und CD161+FoxP3+ Zellen beiträgt.
GKJR-FV-KR-3 Anti-Interleukin-6 (IL-6) and anti-TNF-α reduce the IFN-γ production by CMV-specific CD8+ effector T-cells and may negatively contri-bute to the control of cytomegalovirus infection in patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA) and rheumatoid arthritis (RA)
Background. Latent CMV infection drives CD8+ T-cell differentiation, increases the IFNγ-production and induces premature immunosene-scence in healthy donors. Patients with JIA or RA showed significant changes in the peripheral T-cell repertoire similar to the findings in el-derly persons. However, little is known about the CMV-specific T-cell immune response in the presence of interleukin-6(IL-6) and tumor-ne-crosis-factor-alpha (TNFα) in JIA and RA patients. This study determi-ned the CMV-specific cellular immune response in JIA and RA patients following stimulation in the presence of IL-6 and TNFα blockade.Methods. PBMCs were obtained from 60 JIA, 57 RA patients, 53 healthy children (HC), and 54 adults (HA). IFNγ production was determined following stimulation with CMV, CMV-anti-IL-6 and CMV-anti-TNFα by ELISPOT and flow cytometry.Results. RA, JIA, and HA persons with latent CMV infection showed significantly increased IFNγ production and proportions of effector and memory CD8+ T-cells compared to the CMV-seronegative. Ho-wever, RA patients showed a reduce number of CMV-IFNγ-spot-for-ming-units compare to the other groups (RA: 75±36; HA: 397±125; JIA: 275±64; HC: 216±86) following CMVpp65 stimulation. Moreover, the IFNγ production by effector CD8+ T-cells decreased following in vit-ro stimulation with CMV (JIA: 40%; RA: 38%) in the presence of anti-TNFα (JIA: 28%; RA: 32%) and anti-IL-6 blockade (JIA: 35%; RA: 29%) in JIA and RA, respectively.Conclusion. Our findings showed a reduction of the IFNγ production by CMV-specific effector CD8+ T-cells in the presence of TNFα and IL-6 blockade that may affect the T cell immune response against CMV in-fection as clinical consequence in JIA and RA patients. Whether latent CMV infection may contribute to chronic antigen stimulation in auto-immune arthritis has to be determined.
GKJR-FV-KR-4 Colchizintherapie bei FMF – eine statistische Auswertung anhand von Daten aus dem AID-Register
Fragestellung. Welche Faktoren beeinflussen den individuellen Colchi-zinbedarf? Wie effektiv wirkt eine Dosiserhöhung auf die Symptoma-tik? Können Biomarker frühzeitig eine Dosiserhöhung vorher sagen?Patienten und Methoden. In die statistische Auswertung wurden im AID-Net registrierte Colchizin-behandelte FMF-Patienten einge-schlossen (n=384).
Ergebnisse. Die mittlere Colchizindosis hängt von der zugrundeliegen-den Mutation ab [heterozygot (28,1%) 0,9 mg; M694V/M694V (27,6%) 1,2 mg; M694V/M680I (8,3%) 1,07 mg; M694V/V726A (6,5%) 1,13 mg]. Die Colchizindosen in mg/Lebensjahr [0,5 mg/LJ (1. LJ) auf 0,1 mg/LJ (18. LJ)] und in mg/kgKG [0,05 (<10 kgKG) auf 0,02 mg/kg (>50 kgKG)] korrelieren negativ. Bezogen auf die Körperoberfläche zeigt die Col-chizindosierung eine geringe Varianz (0,8 mg/m2 bis 1,0 mg/m2). Der initiale Schweregrad korreliert (p<0,005) mit der Colchizindosis nach 6 sowie 12 Monaten. Eine deutliche Reduktion der Inflammation und der Schübe zeigt sich sowohl bei Therapieeinführung (in 53,1% ≥70%ige CRP-Reduktion, 96,9% Reduktion der Schubfrequenz) als auch bei Do-siserhöhungen im Verlauf (z. B. Erhöhung von 1,5 auf 2 mg (in 41,4% ≥70%ige CRP-Reduktion, 90,6% Reduktion der Schubfrequenz). Es zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen erhöhten Bio-markern (CRP, S100-Moleküle) und einer Dosiserhöhung in den kom-menden 12 Monaten.Schlussfolgerung. Die vorliegende Mutation, das Alter und biometri-sche Faktoren beeinflussen die Höhe der Colchizindosis. Eine Dosiser-mittlung anhand der Körperoberfläche ergab die geringste Varianz. Bei bereits hohen Dosen erzielt eine Dosiserhöhung einen weiteren Effekt auf die Schubfrequenz und das CRP. Erhöhte Werte von Biomarkern haben keinen prädiktiven Wert für eine anstehende Dosiserhöhung in den kommenden 12 Monaten.
GKJR-FV-KR-5 Lebensqualität von Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis im Langzeitverlauf
Klostermann S.1, Hügle B.2, Schlichtinger J.1, Michels H.2, Radon K.1, Haas J.P.2, Garmisch Partenkirchner Fall-Kontroll-Studie zu malignen Erkran-kungen bei Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (SEPIA)1Institut und Poliklinik für Arbeits, Sozial und Umweltmedizin, Klinikum der LMU, München, 2Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen
Hintergrund. Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) kann zu signi-fikanten Langzeitschäden führen und die Lebensqualität (LQ) beein-trächtigen. Ziel der Studie war eine Beschreibung der gesundheitsbezo-genen LQ und beeinflussender Faktoren.Material und Methoden. Im Rahmen einer retrospektiven Kohorten-studie (SEPIA) zur Inzidenz maligner Erkrankungen bei Patienten mit JIA wurden Patienten, die zwischen 1952 und 2010 im Deutschen Zen-trum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch-Partenkirchen (DZKJR) behandelt wurden, postalisch kontaktiert. Begleitend wurde mittels EQ5D-Fragebogen die LQ erfragt und die Daten in einem logis-tischen Regressionsmodell gerechnet.Ergebnisse. Insgesamt nahmen 4079 (65%) der angeschriebenen Pa-tienten teil. Die Erkrankungsdauer lag im Median bei 14 Jahren (1–60 Jahre, 66% weiblich), wobei sich 57% aktuell in ärztlicher Behandlung befanden. Insgesamt hatten 26% einen Grad der Behinderung von 50 oder mehr. Aktuell waren 55% der Patienten durch Schmerzen bzw. Einschränkung der Beweglichkeit in ihrer LQ gemindert. Prädiktive Faktoren für die LQ waren: Geschlecht (Odds Ratio Frauen 1,66; 95% Konfidenzintervall 1,26–2,19), höheres Alter (55–74 Jahre OR 4,10; 95% KI 2,25–7,48), aktuell Behandlungsbedürftigkeit rheumatische Erkran-kung (OR 2,60; 95% KI 1,61–4,10), aktuell Medikamenteneinnahme we-gen rheumatischer Erkrankung (OR 1,72; 95% KI 1,14–2,59) und Grad der Behinderung >50 (OR 3,79; 95% KI 2,88–4,99).Schlussfolgerung. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass JIA-Patienten mit bis zu 50 Jahren Erkrankungsdauer langfristig in ihrer LQ beein-trächtigt sind. Dabei ist jedoch zu beachten, dass ein erheblicher Anteil der Patienten aus einer Zeit stammt, in der effektive antirheumatische Medikamente nur eingeschränkt zur Verfügung standen.
GKJR-FV-KR-6 Die Wirksamkeit und Sicherheit von Methotrexat bei anhaltend oligoartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis
Schmeling H.1, Horneff G.2, BiKeR-Register Studiengruppe1Alberta Kinderklinik, Calgary, Kanada, 2Asklepios Klinik Sankt Augustin, Zentrum für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, Sankt Augustin
Hintergrund. Nach den ACR2011-Empfehlungen wird Methotrexat (MTX) bei der anhaltenden Oligoarthritis bei hoher Krankheitsakti-vität und schlechter Prognose nach intraartikulären Glukokortikoiden empfohlen. Bislang steht hierfür aber keine Studie zur Verfügung.Methoden. Demographische, klinische Merkmale und Parameter der Krankheitsaktivität wurden prospektiv dokumentiert. Die Wirksam-keit wurde anhand der PedACR Kriterien und dem JADAS10 bestimmt.Ergebnisse. 343 Patienten (894,7 Patientenjahre) 67% weiblich, im mitt-leren Alter bei JIA-Beginn von 4,7 Jahren (Quartile 25/75 2,5/9,2) und Krankheitsdauer 1,1 Jahre (Q25/75 0,5/3,1) wurden eingeschlossen. Vor MTX-Therapie wurden 90,1% mit NSAR behandelt, 46,1% mit i.a. Ster-doid-Injektionen. 88,3 der Kinder wurden gleichzeitig mit NSAR, 11,5% mit Steroiden und 2,6% mit anderen DMARD behandelt. Im Vergleich zu Baseline erfüllten 70,5%/61,0%/41,5% nach 6 Monaten, 73,9%/63,9%/43,5% nach 12 Monaten und 83,6%/80,0%/69,7% zu Monat 24 die PedACR30/50/70 Kriterien. Der Mediane JADAS10 sank von 10,0 bei Baseline auf 2,1 nach 6, 1,4 nach 12 auf 1,0 nach 24 Monaten. Zu Monat 6 und 12 erfüllten 83 Patienten (33%) und 96 Patienten (42%) die vorläufi-gen Kriterien für eine inaktive Krankheit. 113 Patienten hatten 216 un-erwünschte Ereignisse (24,7/100 PJ), 4 waren schwerwiegend (0,4/100PJ). Die Behandlung wurde bei 134 Kindern aus den folgenden Gründen ein-gestellt: Unwirksamkeit 3,2%, Nebenwirkungen 9,8%, Remission 24,3%, Patientenwunsch 16,5%, andere 2,9%. 17 von 84 Kindern (20,2%), die MTX in Remission beendeten hatten ein Rezidiv und starteten MTX erneut.Schlussfolgerung. Methotrexat scheint effektiv und sicher bei der anhal-tend oligoartikulären JIA. Nur wenige Patienten beenden die Therapie wegen Unverträglichkeit oder Wirkungslosigkeit.
GKJR-FV-KR-7 Langzeitsicherheit von Etanercept und Adalimumab im Vergleich zu einer Biologika-naiven Methotrexat-Kontrollgruppe bei Patien-ten mit einer polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)
1Deutsches RheumaForschungszentrum, Berlin, 2Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, 3Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 4Asklepios Kinderklinik St. Augustin GmbH, Sankt Augustin
Fragestellung. Untersuchung des Auftretens unerwünschter Ereignisse (UE) generell bzw. speziell von Ereignissen von besonderem Interesse unter Medikamentenexposition (EJ) mit Etanercept (ETA) und Ada-limumab (ADA) im Vergleich zu einer biologika-naiven Methotrexat (MTX)-Kontrollgruppe in Patienten mit einer JIA.Methode. Patienten mit JIA wurden in das Kinderbiologika Register BiKeR eingeschlossen und nachfolgend in JuMBO bis in das junge Erwachsenenalter weiterbeobachtet. Auftretensraten für UEs pro 100 Jahre EJ wurden berechnet. Ein Ereignis wurde dem jeweiligen Medi-kament zugeordnet, falls das Ereignis unter Therapie oder im 3-Mo-natszeitraum nach Beendigung der Therapie auftrat.Ergebnisse. Die Therapiesicherheit wurde an 1414 Patienten (4461 EJ) unter ETA und 330 Patienten (493 EJ) unter ADA im Vergleich zu 1455 Biologika-naiven MTX Patienten (2907 EJ) untersucht. Es konnte kei-ne signifikant erhöhte Auftretensrate maligner Erkrankungen für ETA und ADA in der Kohorte beobachtet werden (MTX: 2, 0,07 Fälle pro 100 Patientenjahre; ETA: 6, 0,09; ADA: 2, 0,27). Es wurden insgesamt 297 schwere UE berichtet (MTX: 2,6 pro 100 EJ; ETA: 4,5, p<0,001; ADA: 4,7; p=0,006). Darunter befanden sich 58 Infektionen (MTX: 0,5; ETA:
0,9; p=0,03; ADA: 0,4; p=0,87). Höhere Raten chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen wurden für eine ETA Monotherapie (0,5) konsta-tiert im Vergleich zu ETA mit MTX Begleittherapie (0,1). Eine inzidente Uveitis trat bei 21 Patienten unter ETA auf (0,5).Schlussfolgerung. Diese Studie zur Langzeitsicherheit einer Therapie mit ETA und ADA im Vergleich zu einer MTX Kontrollgruppe ist die bisher umfangreichste bei Patienten mit einer JIA. Es wird die gute Ver-träglichkeit der Therapie mit ETA und ADA belegt.
GKJR-FV-KR-8 Inzidenzanalyse der JIA-assoziierten Uveitis im zeitlichen Verlauf (2000–2012)
Hintergrund und Ziele. Eine der häufigsten Begleiterkrankungen der JIA ist die Uveitis. Ziel dieser Untersuchung ist es, die Uveitisinzidenz im Gesamtkollektiv der JIA-Patienten und in einem Risikokollektiv über die Zeit unter Berücksichtigung der Medikation und dem Auftreten von Komplikationen zu ermitteln.Methoden. Grundlage der Auswertungen bildeten die Daten der Kern-dokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher von 2000 bis 2012. Die kumulative Uveitisinzidenz in den Jahren 2000 bis 2012 wur-de mittels gemischt linearer Modelle analysiert.Ergebnisse. In die Analyse gingen insgesamt 43.342 Patienten mit JIA ein (Krankheitsdauer: 3,3 Jahre, Alter: 12 Jahre, jeweils Median). Im Jahr 2000 betrug die Uveitisinzidenz 15,1%. Im Untersuchungszeitraum von 2000 und 2012 nahm in der Gesamtgruppe der JIA-Patienten die kumulative Uveitisinzidenz um 4,5% signifikant ab. Auch die Häufig-keit von Uveitiskomplikationen verringerte sich über die Jahre (−5%). Bei Patienten mit hohem Uveitisrisiko (Oligoarthritis und RF-negati-ve Polyarthritis; Krankheitsdauer: 3,4 Jahre, Alter: 11 Jahre) nahm die kumulative Uveitisinzidenz (2000: 18,3%) über die Jahre sogar um 5,7% und die Komplikationsrate um 7,6% ab. Eine hohe Krankheitsaktivität war mit dem Auftreten einer Uveitis assoziiert. Eine frühe Kontrolle einer hohen Krankheitsaktivität mit einer nbDMARD-Therapie ging mit einer geringeren Uveitisrate einher.Schlussfolgerung. In den letzten 12 Jahren erkrankten JIA-Patienten insgesamt und Patienten mit hohem Risiko signifikant seltener an Uveitis. Zur geringeren Erkrankungsrate und zum selteneren Auftre-ten von Komplikationen trug offenbar eine effektivere Kontrolle der Krankheitsaktivität bei.
GKJR-FV-KR-9 Verlauf und Outcomes von Schwangerschaften bei Frauen mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) – erste Ergebnisse aus der Langzeitbeobachtung JuMBO (Juvenile arthritis Methothrexat/Bio-logics long-term Observation)
Stüdemann K.1, Niewerth M.1, Klotsche J.1,2, Minden K.1,3
1Deutsches RheumaForschungszentrum Berlin, Programmbereich Epidemiologie, Berlin, 2Charité Universitätsmedizin Berlin, Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Berlin, 3Charité Universitätsmedizin Berlin, Kinderklinik, Berlin
Fragestellung. Einfluss einer Biologikatherapie auf Schwangerschafts-verlauf und -outcome.Methoden. In JuMBO erfasste JIA-Patientinnen wurden standardisiert zu Schwangerschaften (SS) befragt. Zum Vergleich mit der Bevölkerung wurde die Perinataldatenerhebung herangezogen.Ergebnisse. Bisher liegen Informationen zu 59 SS bei 49 Patientinnen mit 33 Geburten vor. 21 SS waren unter Biologika eingetreten, 12 davon hatten eine Geburt zur Folge, 3 endeten in einem Spontanabort. Alle Patientin-nen hatten die Biologika-Therapie nach SS-Feststellung, d. h. 4,9 Wochen (median) nach Konzeption, abgesetzt. Ein Drittel der Patientinnen berich-
tete von einer nachfolgend bis zur Entbindung ansteigenden Krankheits-aktivität (KA). Die Patientinnen mit Geburten waren bei der Entbindung 22,3 Jahre alt (Range: 17–29) und 11,7 Jahre krank (Range: 4–26). Das mitt-lere neonatale Geburtsgewicht betrug 3040 Gramm (Range: 1080–4150) bei einem Gestationsalter von 38,6 SS-Wochen (Range: 30–42) und lag da-mit 322 Gramm unter dem Durchschnittsgewicht der Referenzgruppe. SS-Komplikationen mit stationärem Aufenthalt traten in 27% der Fälle auf, 50% in Zusammenhang mit vorbestehenden Begleiterkrankungen oder aufgrund von Gestationserkrankungen, wie Präeklampsie oder vorzeiti-gen Wehen. Insgesamt gaben zwei Drittel der Patientinnen eine Verbesse-rung oder keine Veränderung der KA im Verlauf der SS an, während 49% über einen Krankheitsschub innerhalb der ersten 6 Monate nach Entbin-dung berichteten. Kaiserschnittentbindungen erfolgten in 48% der Fälle.Schlussfolgerung. Aufgrund der noch geringen Zahl erfasster SS und Geburten sind derzeit keine allgemeinen Aussagen zu SS-Verlauf, Out-comes und möglichen Therapieeinflüssen bei Frauen mit JIA möglich.Disclosure. Unconditional grant der Firmen Pfizer und Abbvie.
Poster
Forschung
GKJR-PO-FO-1 Defekte Rekrutierung des RNase H2-Komplexes an DNA-Replikati-ons- und Reparaturfoci beim Aicardi-Goutières-Syndrom
1Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Department of Pediatrics, Dresden, 2Technische Universität Darmstadt, Department of Biology, Darmstadt, 3Technische Universität Dresden, Biotechnology Center, Dresden, 4Rensselaer Polytechnic Institute, Department of Physics, Applied Physics and Astronomy, New York, Vereinigte Staaten von Amerika, 5Potsdam University, Institute of Earth and Environmental Science, Potsdam
Fragestellung. Die Ribonuklease H2 (RNase H2) entfernt Ribonukleoti-de, die von replikativen DNA-Polymerasen fälschlicherweise ins Genom eingebaut werden. Die RNase H2 ist somit essentiell für die Genominte-grität. Mutationen in den drei RNase H2-Untereinheiten (A, B und C) führen zum Aicardi-Goutières-Syndom (AGS), einer frühkindlichen Enzephalopathie, die phänotypische Ähnlichkeiten mit dem Lupus er-ythematodes aufweist. Wir untersuchten die Auswirkungen von RNase H2-Mutationen während der DNA-Replikation und DNA-Reparatur.Material und Methoden. Mithilfe von Live-Cell-Imaging, Fluorescence Recovery after Photobleaching (FRAP) und Fluoreszenz-Kreuzkorre-lations-Spektroskopie (FCCS) untersuchten wir die Dynamik fluores-zenzmarkierter RNaseH2-Komplexe in lebenden Zellen an DNA-Repli-kations- und DNA-Reparaturfoci.Ergebnisse. Der RNase H2-Komplex wird im Zytosol zusammengebaut und RNase H2B-abhängig in den Zellkern importiert. Die Komplexstabi-lität ist für die Kernlokalisation essentiell. Die Kolokalisationsanalyse mit PCNA zeigt, dass RNase H2 nicht nur an Replikationsfoci, sondern auch an Orte der DNA-Reparatur rekrutiert wird. In lebenden Zellen weist RNase H2 eine relativ hohe Mobilität auf, wobei die Dynamik der Rekru-tierung an DNA-Reparatur- und DNA-Replikationsfoci unterschiedlich ist. Zudem wird die Rekrutierung von RNase H2 nicht nur durch eine Interaktion von RNase H2B mit PCNA vermittelt, sondern auch PCNA-unabhängig über die katalytische Domäne der RNase H2A.Schlussfolgerung. AGS-assoziierte Mutationen verändern die subzellu-läre Lokalisation, die Komplexbildung und die Rekrutierung der RNase H2 an DNA-Replikations- und DNA-Reparaturfoci. Dies weist darauf hin, dass eine Beeinträchtigung der RNase H2-abhängigen Reparatur des Genoms zur Pathogenese des AGS beiträgt.
1Universitätsklinik Münster, Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Münster, 2Charité Universitätsmedizin Berlin, Pädiatrische Pneumonologie und Immunologie, Abteilung Rheumatologie, Berlin, 3Universitätsklinikum Essen, Pädiatrische Rheumatologie, Kinder Klinik, Essen, 4Universitätsklinikum der RuhrUniversität Bochum, MarienKlinik Herne, Zentrale Patiententaufnahme Einheit, Bochum, 5Institut für Laboratoriumsmedizin und Humangenetik, Singen
Fragestellung. Familiäres Mittelmeerfieber (FMF) ist eine autoent-zündliche Erkrankung, welche mit verschiedenen Mutationen im Py-rin Gen assoziiert ist. S100A12 ist ein proinflammatorisches „damage associated molecular pathogen“(DAMP)-Molekül und ist in aktivem FMF erhöht. Wir beschreiben den Zusammenhang zwischen MEFV-Genotypen und S100A12 Hypersekretion zum einen bei pädiatrischen Patienten mit FMF, und zum anderen nach verschiedenen Granulozy-tenstimulationen ex vivo.Material und Methoden. 243 Patienten wurden retrospektiv aus dem Deutschen „Autoinflammatory Disease Network“ (AID- Net) identifi-ziert und wie folgt verglichen: 1) Heterozygot für MEFV-Mutation und ohne Symptome während der Studiendauer (stabiles FMF); 2) Hetero-zygot mit Symptomen (instabiles FMF); 3) Homozygot/Compound-He-terozygot und stabiles FMF sowie 4) Homozygot/Compound-Hetero-zygot und instabilem FMF. Alle Patienten, stabile und instabile, wurden kontinuierlich mit Colchicin behandelt. Granulozyten von Patienten oder Kontrollen wurden mit PMA±ATP oder LPS±ATP sowie Colchi-cin stimuliert und die Transkription und Sekretion von S100A12, IL-18 und Caspase-1 gemessen.Ergebnisse. Homozygot/Compound-Heterozygoten hatten höhere S100A12 Serumlevel im Vergleich zu Heterozygoten. Patientengranu-lozyten sezernierten schon basal wesentlich mehr S100A12, IL -8 und Caspase-1 im Vergleich zu Kontrollen und selbst nach Stimulation blieb dies bestehen.Schlussfolgerung. Phänotypische ebenen der S100A12 korrelieren mit Genotypen von Patienten mit FMF und zeigen anhaltende subklinische Entzündungsaktivität. In vitro zeigten FMF-Granulozyten eine spon-tane Hypersekretion von S100A12, die wesentlich zur entzündlichen Phänotyp der FMF beitragen können.
GKJR-PO-FO-3 Mutationen in SAMHD1 führen zu Autoimmunität infolge einer Genominstabilität
Kretschmer S.1, Wolf C.1, König N.1, Staroske W.2, Guck J.2,3, Häusler M.4, Luksch H.1, Nguyen L.A.5, Kim B.5,6, Alexopoulou D.2,7, Dahl A.2,7, Rapp A.8, Cardoso M.C.8, Shevchenko A.9, Lee-Kirsch M.A.1
1Technische Universität Dresden, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, Dresden, 2Biotechnology Center, Technische Universität Dresden, Dresden, 3Cavendish Laboratory, Department of Physics, University of Cambridge, Cambridge, Vereinigtes Königreich, 4University Hospital, University of Aachen, Aachen, 5Department of Pediatrics, Center for Drug Discovery, Emory University, Atlanta, Vereinigte Staaten von Amerika, 6College of Pharmacy, KyungHee University, Seoul, Korea, Republik, 7Center for Regenerative Therapies, Technische Universität Dresden, Dresden, 8Department of Biology, Technische Universität Darmstadt, Darmstadt, 9Max Planck Institute of Molecular Cell Biology and Genetics, Dresden
Fragestellung. SAMHD1 (SAM domain and HD domain-containing protein 1) spaltet Desoxyribonukleotide (dNTPs) und beeinflusst so die DNA-Synthese. Mutationen in SAMHD1 führen zum Aicardi-Goutiè-res-Syndrom (AGS), einer frühkindlichen Enzephalopathie, die phäno-
typisch dem Lupus erythematodes ähnelt. Um der molekularen Patho-genese auf den Grund zu gehen, wurde SAMHD1 bei AGS-Patienten funktionell charakterisiert.Material und Methoden. Primäre Patientenfibroblasten wurden auf dNTP-Level, Proliferation, Zellzyklus und DNA-Schäden hin unter-sucht. Die Zellzyklus-abhängige Phosphorylierung von SAMHD1 durch Cyclin A/CDK1 wurde in synchronisierten HeLa-Zellen sowie in vitro mit rekombinantem SAMHD1 überprüft. Die Transkriptom-Ana-lyse erfolgte durch RNA-Sequenzierung, ein SAMHD1-Knockdown durch RNA-Interferenz.Ergebnisse. SAMHD1 wird von Cyclin A/CDK1 phosphoryliert und fluktuiert Zellzyklus-spezifisch. SAMHD1-defiziente Patientenfibro-blasten weisen eine starke dNTP-Erhöhung und DNA-Schäden auf. Dies führt zu einer chronischen Aktivierung der DNA-Schadensant-wort, Zellzyklusarrest und Seneszenz. Die Transkriptom-Analyse zeigt zudem eine konstitutive Aktivierung Interferon-stimulierter Gene. Durch SAMHD1-Knockdown in HeLa-Zellen lässt sich der zelluläre Phänotyp von AGS-Patientenfibroblasten rekapitulieren.Schlussfolgerung. SAMHD1 wird Zellzyklus-abhängig reguliert und ist essentiell für die Genomstabilität. SAMHD1-Mutationen führen infol-ge eines dNTP-Ungleichgewichts zu DNA-Schäden einschließlich Ak-tivierung der DNA-Schadensantwort und der Typ-1-Interferon-Achse. Dies weist auf einen kausalen Zusammenhang zwischen der DNA-Schadensantwort und der Aktivierung des angeborenen Immunsys-tems bei der Pathogenese von Autoimmunität hin.
GKJR-PO-FO-4 Tryptophan als Biomarker der Entzündungsaktivität bei juveniler idiopathischer Arthritis
Binder E.1, Weiss G.2, Fuchs D.3, Brunner J.1
1Univ.Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Innsbruck, Pädiatrie I, Innsbruck, Österreich, 2Univ.Klinik für Innere Medizin, Innsbruck, Österreich, 3Biozentrum, Medizinische Universität Innsbruck, Section für Biologische Chemie, Innsbruck, Österreich
Fragestellung. Tryptophan (Trp) wird durch die Indolamin 2,3-Dioxy-genase (IDO), ein Enzym, das durch Immunmediatoren induziert wird, zu Kynurenin (Kyn) abgebaut. Ein erhöhter Kyn/Trp-Quotient ist bei zellvermittelter Immunantwort bekannt. Für die rheumatoide Arth-ritis wurde die Korrelation eines erhöhten Trp-Metabolismus mit der Krankheitsaktivität gezeigt. Zur Therapieoptimierung und Früherken-nung eines Krankheitsschubs einer juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) wäre es wünschenswert Biomarker bestimmen zu können. Ziel dieser Studie war es die Konversion von Trp zu Kyn in pädiatrischen Patienten mit JIA in der Remissionsphase sowie während eines Schubs zu untersuchen.Methoden. 54 Serumproben von insgesamt 25 Patienten mit JIA und 10 Proben von Synovialflüssigkeit (SF) wurden mittels HPLC getestet und mit den Ergebnissen aus 18 Sera von Kontrollpatienten verglichen.Ergebnisse. Trp im Serum der Patienten konnte im Mittel mit 57,2 µmol/L (+SD 19,0) und Kyn mit 2,40 µmol/L (+SD 0,81) gemessen werden. Die Werte in der SF für Trp lagen bei 36,7 µmol/L (+SD 17,4) und für Kyn 2,13 µmol/L (+SD 0,75). In den Kontrollen fanden sich Wer-te im Serum von Trp 57,6 µmol/L (+SD 14,8) und Kyn 2,60 µmol/L (+SD 1,60). Für eine Patientin konnte eine erniedrigte Konzentration an Trp im Serum und erhöhte Werte in der SF während eines klinischen Rück-falls im Vergleich zur Remissionsphase gezeigt werden.Schlussfolgerung. Der Nachweis der erhöhten Konzentration an Trp in der SF sowie der erniedrigten Werte im Serum während eines Krank-heitsschubs unterstützen die Hypothese, dass der Kyn/Trp-Quotient auch mit der Krankheitsaktivität der JIA korreliert und als Biomarker für ein Monitoring der chronischen Erkrankung genützt werden könn-te.
1Zentrum für Kinder und Jugendmedizin, Pädiatrische Immunologie und Rheumatologie, Mainz, 2Zentrum für Kinder und Jugendmedizin, Institut für Immunologie, Münster
Fragestellung. Wir untersuchten den möglichen Einfluss des endoge-nen TLR4-Liganden MRP8/14 auf die charakteristische immunologi-sche Imbalance im angeborenen Immunsystem (Leukozytenphänotyp, TLR4, Zytokine) bei JIA- und jSLE-Patienten.Material und Methoden. Leukozytenphänotyp und TLR4-Expression wurden an mononukleären Zellen von Patienten mit JIA (sJIA, n=16 und oJIA, n=21, POA, n=7, EAA, n=9, gesamt: n=53) und jSLE (n=8) so-wie Gesunden (n=67) durchflusszytometrisch untersucht. Die Serum-konzentrationen von 11 pro- und anti-inflammatorischen Zytokinen und der Proteine MRP8/14 wurden mittels ELISA bestimmt und alle ermittelten Daten statistisch nach Spearman in Korrelation gesetzt.Ergebnisse. Neutrophile Granulozyten sowie NK-Zellen weisen signi-fikante Unterschiede (p<0,001) zwischen Patienten und Gesunden auf; MRP8/14 korreliert positiv mit den Neutrophilenzahlen. Die TLR4-Ex-pression ist bei Patienten niedriger als in der Kontrollgruppe (p<0,001). Die inflammatorischen Zytokine liegen bei Patienten deutlich höher als bei Gesunden (p<0,001). MRP8/14-Werte über 1000 ng/ml finden sich nur bei sJIA und sind positiv mit IL-2 korreliert.Diskussion. Bei sJIA und jSLE lässt sich keine Korrelation zwischen MRP8/14- und TLR4- bzw. Zytokinspiegeln darstellen. Der endogene TLR4-Ligand MRP8/14 ist nicht allein verantwortlich für die dysbalan-cierte Expression von TLR4 und den inflammatorischen Zytokinen bei JIA. Möglicherweise beeinflusst die Medikation die Stabilität der Zy-tokinspiegel.Schlussfolgerung. Allerdings unterscheiden sich sJIA und jSLE signifi-kant in der MRP8/14-Expression. Bei gleicher Symptomatik (Fieber) in der Frühphase der sJIA bzw. des jSLE könnte MRP8/14 als differential-diagnostischer Biomarker dienen.
GKJR-PO-FO-6 Elterliche Gegenmaßnahmen bei Methotrexat-Intoleranz bei juve-niler idiopathischer Arthritis zeigen keinen Effekt
Scheuern A.1, Fischer N.1, Haas J.-P.1, Hügle B.1
1Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen
Fragestellung. MTX ist das meistverwendete Medikament zur Therapie der JIA, führt jedoch häufig zu Intoleranz mit deutlicher Einschrän-kung der Lebensqualität. Eltern versuchen häufig, Ekelgefühl und Übelkeit durch verschiedene Maßnahmen zu erleichtern. Ziel der Stu-die war die Untersuchung von MTX-Intoleranz bei pädiatrischen Pa-tienten mit JIA im Verlauf sowie Auswirkungen von elterlichen Gegen-maßnahmen.Methoden. Konsekutive Patienten am DZKJR im Zeitraum Oktober 2012 bis April 2014 wurden eingeschlossen. MTX-Intoleranz wurde anhand des Methotrexate Intolerance Severity Score (MISS) erhoben. Einschluss-kriterien: 1) Diagnose JIA, 2) Therapie mit MTX >3 Monate, 3) MISS-Score ≥6. Ausschlusskriterien: sonstige Erkrankungen, die zu Übelkeit und/oder abdominellen Beschwerden führen, begleitende Medikamente, die Übelkeit auslösen können. Erhebung an 4 Zeitpunkten (Einschluss, 6 Wochen, 3 und 6 Monate): Methotrexatdosis, MISS, zwischenzeitliche Gegenmaßnahmen der Eltern. Ergebnisse wurden anhand deskriptiver Statistik und non-parametrischen Testmethoden analysiert.Ergebnisse. 38 Patienten wurden eingeschlossen (63% weiblich, Alter bei Einschluss 11,7 Jahre). MISS-Wert bei Einschluss 10,8±4,1, nach 6 Mona-ten 12,2±7,2 (p=0,316). In 89 Zeitintervallen wurden 40 Gegenmaßnah-
men neu eingeführt. Weder bei Antiemetika (n=9; p=0,080), noch bei heimlicher Gabe (n=11; p=0,766), bei Geschmacksüberdeckung (n=9, p=0,120) oder alternativmedizinischen Präparaten (n=11; p=0,089) zeigte sich eine signifikante Reduktion des MISS.Schlussfolgerung. Bei Vorliegen von MTX-Intoleranz kann im Verlauf über 6 Monate nicht mit einer Abnahme der Symptomatik gerechnet werden. Verschiedene Modalitäten von verwendeten Gegenmaßnah-men durch die Eltern zeigen keinen messbaren Effekt.
GKJR-PO-FO-7 Stat3 and Stat5 govern IL-10 expression in T cells through trans-acti-vation and epigenetic remodeling in health and disease
Hedrich C.1,2, Rauen T.3, Crispin J.2, Tsokos G.2
1Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden, Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Dresden, 2Department of Medicine, BIDMC, Harvard Medical School, Division of Rheumatology, Boston, Vereinigte Staaten von Amerika, 3Klinik für Nieren und Hochdruckkrankheiten, Rheumatologische und Immunologische Erkrankungen, Uniklinik RWTH Aachen, Aachen
IL-10 is an immune-regulatory cytokine that plays a central role du-ring innate and adaptive immune responses. The autoimmune disorder systemic lupus erythematosus (SLE) is characterized by autoantibody production, immune complex formation, and altered cytokine expres-sion. IL-10 is elevated in the serum and tissues of SLE patients. Next to its anti-inflammatory capacities, IL-10 promotes the differentiation, survival, and activity of B cells. Thus, IL-10 contributes to autoantibody production and tissue damage in SLE. We aimed to determine molecu-lar mechanisms controlling IL10 in health and disease.In T cells, DNA methylation of the IL10 promoter and the 4th intron governs the recruitment of Stat transcription factors. Both Stat3 and Stat5, which are recruited to the 5’ proximal promoter and the 4th in-tron, regulate IL-10. Stat3 and Stat5 mediate both trans-activation and epigenetic remodeling through their interaction with the histone ace-tyltransferase p300. In T cells from SLE patients, activation of Stat3 is increased, resulting in a replacement of Stat5, subsequently promoting IL-10 expression.Understanding the molecular events contributing to cytokine deregula-tion in SLE will offer new therapeutic options. Correcting the imbalan-ced activation of Stat transcription factors may be a promising candida-te in the search for novel therapeutic approaches in SLE.
GKJR-PO-FO-8 Isolierte Arthritis des Kiefergelenks als Erstmanifestation einer juvenilen idiopathischen Arthritis
1Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 2Praxisklinik für MundKieferGesichtsChirurgie & Implantologie, GarmischPartenkirchen
Fragestellung. Ein Befall der Temporomandibulargelenke (TMG) ist eine bekannte Komplikation bei Kindern mit JIA. Isolierter Befall der TMG ist jedoch bisher lediglich in einem Fall beschrieben. Ziel der Stu-die war die Darstellung isolierter TMG-Arthritis bei pädiatrischen Pa-tienten mit JIA anhand einer Fallserie.Methoden. Die Datenbank des DZKJR im Zeitraum Januar 2002 bis Dezember 2013 wurde durchsucht nach Patienten mit JIA und isolier-ter Kiefergelenksarthritis bei erster Vorstellung. Ausschlusskriterien waren sonstige Arthritiden an anderen Gelenken und andere Kiefer-erkrankungen. Klinische Daten wurden aus den Akten extrahiert, Er-gebnisse wurden anhand deskriptiver Statistik analysiert.Ergebnisse. Es wurden 3 Patienten identifiziert [100% weiblich, 100% ANA positiv, Alter bei Diagnose (median) 8,1 Jahre]. Patient 1 präsentierte sich mit Kieferbeschwerden seit 18 Monaten. Bei Aufnahme zeigte sich re-
duzierte Mundöffnung und Abweichung des TMG, radiologisch konnte eine Arthritis des TMG nachgewiesen werden. Nach 15 Monaten zeigte sich zusätzlich Arthritis im linken Kniegelenk. Patient 2 befand sich in Behandlung wegen Iridozyklitis seit dem Alter von 5 Jahren. Im Alter von 8 Jahren wurde radiologisch eine Arthritis des linken TMG festgestellt. Im weiteren Verlauf trat kein zusätzlicher Gelenkbefall auf. Bei Patientin 3 lagen Arthralgien seit dem 2. Lebensjahr vor. Bei Vorstellung im Alter von 5 Jahren zeigte sich eine reduzierte Mundöffnung. Im weiteren Ver-lauf entwickelte sich eine Polyarthritis binnen 6 Monaten.Schlussfolgerung. Isolierter Befall des TMG ist eine mögliche Manifes-tation von juveniler idiopathischer Arthritis, auch als erstbetroffenes Gelenk. Aufgrund des schleichenden Verlaufs kann die Diagnose in aller Regel erst spät gestellt werden.
Infektion,Inflammation,Infektionsprophylaxe
GKJR-PO-II-1 Schwere Infektionen sind bei Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) von der Krankheitsaktivität abhängig
Horneff G.1, Becker I.2, Minden K.3, Tenbrock K.4, Huppertz H.I.5, Haas P.6, BiKeR-Register Studiengruppe1Asklepios Kinderklinik St. Augustin, Sankt Augustin, 2Institut für medizinische Epidemiologie, Universität Köln, Köln, 3Deutsches RheumaForschungszentrum, Berlin, 4Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Aachen, 5Klinikum BremenMitte, Prof.HessKinderklinik, Bremen, 6Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen
Einleitung. Das Risiko für schwere Infektionen ist bereits für JIA-Pa-tienten ohne Immunsuppressiva und Biologika als erhöht bekannt. Un-tersucht wurden Einflussfaktoren für schwere Infektionen.Methoden. Im BiKeR Register wurden schwere Infektionen unter Eta-nercept (ETA) oder Adalimumab (ADA) identifiziert. Patienten ohne Biolologika waren Kontrollen. Cox-Regressionen und Hazard-Ratios (HR) für das Auftreten von Infektionen wurden berechnet.Ergebnisse. 3350 Patienten (Expositionszeit 5929 Jahre) wurden doku-mentiert. Als 1. Biologikum erhielten 1720 ETA (2598 Jahre) und 177 ADA (206 Jahre). 1353 waren Kontrollen (3126 Jahre). 28 schwere Infek-tionen bei 27 Patienten (4,72/1000 J, 95% CI 3,3–6,8) wurden registriert, unter ETA 21 (8,1/1000 J, 95% CI 5,3–12,4), ADA 2(9,7/1000 J; 95% CI 2,4–38,9), Kontrollen 5 (1,6/1000 J; 95% CI 0,7–3,8). 16 schwere Infektionen waren bakteriell, 10 viral, 2 unbekannt. Die univariate Cox-Regression identifizierte signifikante Risikofaktoren, unter diesen die Biologika (p=0,004), den JADAS10 zu Beginn der Therapie und den mittleren JADAS10 während der Therapie, Kortikosteroide als Vor- oder Begleit-medikation, MTX und DMARDS als Prämedikation. In der multiva-riaten Cox-Regressionstherapie blieben der mittlere JADAS10 während der Beobachtungszeit und die Biologika signifikant. Bei ETA (HR=4,9) und ADA (HR=10,1) zeigte sich ein signifikant erhöhtes Risiko. Dieses wurde unabhängig durch den mittleren JADAS10 (HR=1,1) signifikant erhöht. Die Kaplan-Meier-Analyse der initialen JADAS10-Aktivitäts-klassen bestätigt den Einfluss der Krankheitsaktivität.Schlussfolgerung. Das Gesamtrisiko für schwere Infektionen ist als sehr gering zu bewerten. Die Behandlung mit ETA oder ADA sowie eine hö-here Krankheitsaktivität trugen signifikant und unabhängig hierzu bei.
GKJR-PO-II-2 Episodes of fever, exanthema, arthralgia and lymphadenopathy in a boy with severe course of pathological susceptibility to infection – from autoinflammatory disease (AID) to primary immunodefi-ciency (PID)
1HELIOS Kliniken, Zentrum für Kinder und Jugendmedizin, Krefeld, 2Universität Göttingen, Abt. Pädiatrische Hämatologie/ Onkologie, Göttingen, 3Universität Tübingen, Zentrum für Kinder und Jugendmedizin, Tübingen
Case report. 3-year-old male of non-consanguineous family presented with recurrent episodes of fever, exanthema and arthralgia. Subse-quently he was admitted to hospital because of a pulmonary abscess and mediastinal lymphadenopathy (chronic granulomatous inflamma-tion). As no pathogen could be isolated, the patient has been suspected for AID. A heterozygous mutation (Q703K) in NLRP3 supported AID and therefore prednisolone and anakinra were administered. Not until the commencement of canakinumab, fever, exanthema and arthralgia disappeared. Pathological susceptibility to infection was diagnosed af-ter the occurrence of following complications within the following six months:1. peribronchitis (mycoplasma spec.),2. complicated cervical lymphadenopathy with abscess formation
(Neisseria mucosa), postoperative disturbance of wound healing and formation of fistulae,
3. re-occurrence of fever,4. persistent, painful, severe mesenteric lymphadenopathy with lymph
node abscess,5. severe pyogenic appendicitis (chronic granulomatous inflamma-
tion),6. diarrhea,7. inguinal lymph node abscess (Serratia marescens).At that time Canakinumab was withdrawn. Immunological investiga-tion (oxidative burst test) revealed the diagno sis of chronic granuloma-tous disease (CGD), a primary immunodeficiency. Beside pathogen tar-geted treatment, prophylactic anti-infectious therapy (itraconazole and trimethoprim) was initiated. The patient was referred to a bone marrow transplantation unit.Conclusion. PID might present with AID symptoms and careful evalua-tion of differential diagnosis is mandatory. Pathological susceptibility to infection should lead to immunological investigation. The efficacy of anti-IL1 inhibition in CGD should be investigated, as IL 1 receptor blockade might reduce CGD related inflammation.
GKJR-PO-II-3 Septische Arthritis und Osteomyelitis ohne Akute-Phase-Reaktion?
Lieber M.1, Kallinich T.1, Kölsch U.2, von Bernuth H.1
1Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie und Immunologie, Berlin, 2Labor Berlin Charité Vivantes GmbH, Fachbereich Immunologie, Berlin
Fallbericht. Vorstellung eines aktuell 4-jährigen Jungen. Mit 2 Jahren flüchtige Schwellung der MCPIII-Gelenke. Im Verlauf V. a. septische Arthritis im rechten Hüftgelenk, Nachweis von S. pneumoniae 23B (Blutkultur). Mit 2,5 Jahren ausgeprägte bullöse Impetigo, Nachweis von S. aureus und H. influenzae. Im Rahmen eines Infektes Coxitis fugax links. Mit 3 Jahren Arthritis im rechten Ellenbogen- und Hüft-gelenk, Naproxentherapie. Bei Erstvorstellung in unserer Klinik mas-sive Schwellung, deutlich schmerzhafte Bewegungseinschränkung des rechten Ellenbogens ohne Überwärmung oder Rötung, afebril. Nabel-schnurabfall mit 4 Wochen. Eltern entfernt verwandt.Diagnostik. Labor: BB opB, CrP 11,6 mg/l, BSG 52 mm/h, Autoimmun- und Impfantikörper opB. Bildgebung: V. a. septische Arthritis und Os-teomyelitis im rechten Ellenbogen. Mikrobiologie: S. pneumoniae 23B (Blutkulturen, Gelenkpunktat). Immunologie: Fehlende IL-6-Produk-
tionen auf Stimulation mit TLR2/6-, TLR4-Agonist und IL-1β in Voll-blut; fehlendes CD62L-Shedding auf Granulozyten nach Stimulation mit TLR2/6-, TLR4-/TLR7- und TLR8-Agonist. Genetik: Homozygote IRAK4-Mutation (Q293X).Therapie. Cefuroxim 40 Tage (i.v., p.o.), Clindamycin 19 Tage (i.v.). Phy-siotherapie. Dauerprophylaxe mit Cotrimoxazol, Penicillin. Immun-globuline.Schlussfolgerung. Der IRAK4-Defekt wird autosomal-rezessiv vererbt und gehört zur Gruppe primärer Immundefekte, die den gemeinsa-men Signalweg der Toll-like-Rezeptoren und der IL-1-Rezeptoren be-einträchtigen. Patienten sind gefährdet für invasive Infektionen durch S. pneumoniae und S. aureus. Erschwert wird die Diagnose durch feh-lende oder niedrige Akutphaseparameter. Eine frühe Krankheitsmani-festation („late onset sepsis“, „verlängerter Nabelschnurabfall“), hohe Mortalitätsraten, sowie ein deutlicher Rückgang invasiver Infektionen nach dem 14. LJ sind charakteristisch.
GKJR-PO-II-4 Klinische Charakteristika des PFAPA-Syndroms im AID-Register
1Uniklinikum, Kinderklinik, Essen, 2Asklepios Kinderklinik, St. Augustin, 3St. Marien, Kinderklinik, Landshut, 4Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 5Charité – Universitätsmedizin, Berlin, 6Kinderärztliche Praxis Hoheluftchaussee, Hamburg, 7UKE, Klinik für Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Münster, 8Städtisches Krankenhaus DresdenNeustadt, Dresden, 9Uniklinik, Kinderklinik, Heidelberg, 10UKE, Hamburg, 11Clementine Hospital, Frankfurt, 12HELIOS Klinikum, Kinderklinik, Krefeld
Einführung. Das PFAPA-Syndrom gehört zu den autoinflammatori-schen Erkrankungen (AID), die Diagnosestellung erfolgt anhand kli-nischer Kriterien.Methoden. Deskriptive Auswertung aus dem AID-Net (http://www.aid-register.de).Ergebnisse. 32 Kinder mit PFAPA-Syndrom (17 m, 15 w) und davon 5 (15,6%) mit Doppeldiagnosen FMF u/o HIDS wurden analysiert. Die Kinder fielen auf mit Fieber (100%), Lymphadenopathie (78%), ora-len Aphthen (53%), abdominellen Beschwerden (41%), Kopfschmerzen (38%), Tonsillitis (32%), Pharyngitis (34%), Arthralgien (28%), Myalgien (19%) und Konjunktivitis (16%). Ein komplettes PFAPA-Syndrom mit Fieber, Pharyngitis, zervikaler Lymphadenopathie u/o Aphthen zeigte sich bei 6 (18,7%) und ein inkomplettes PFAPA-Syndrom bei 26 (81,3%) Kindern. 12 (37,5%) Kinder hatten Symptome bereits im 1. bis 2. Lebens-jahr, 37,5% bzw. (18,7%) Kinder im Alter von 2–4 bzw. (5–11) Jahren. 21 (65,6%) Kinder erhielten Steroide, Dosis und Dauer der Behandlung sind nicht einheitlich: z. B. Prednisolon oral Einzelgabe 1 mg/kgKG, Einzelgaben 2 mg/kgKG bei Fieberbeginn und am Folgetag, Prednison 2 mg/kgKG in 3 Dosen am 1. Fiebertag, Prednison- Zäpfchen 100 mg bei Fieberbeginn und am Folgetag. Abgesehen von Steroiden wurden Cimetidin (12,5%), Colchicin (12,5%; 1 Kind davon mit heterozygotem FMF), NSAIDs (31,2%) gegeben. Vier (12,5%) Kinder wurden tonsillek-tomiert und waren danach beschwerdefrei.Schlussfolgerung. Das PFAPA-Syndrom beginnt im frühen Kleinkind-alter. Ein funktioneller oder genetischer Test zur Diagnosesicherung fehlt. Als konservative Therapie werden Steroide, NSAIDs, Colchicin und Cimetidin gegeben. Die Tonsillektomie führte bei allen 4 Patienten zur Beschwerdefreiheit.
Das AID-Register ist öffentlich gefördert durch das BMBF (01GM08104, 01GM1112D).
GKJR-PO-II-5 Klinischer Verlauf und therapeutisches Vorgehen bei Varicella-Zos-ter-Virus-Infektionen bei Kindern mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unter Immunsuppression
Hintergund. Zur Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankun-gen im Kindesalter werden in den letzten 15 Jahren zunehmend Bio-logika eingesetzt. Eine iatrogene Immunsuppression (IS) könnte den klinischen Verlauf von Varicella-Zoster-Virus(VZV)-Infektionen mo-dulieren.Methoden. Retrospektive registerbasierte Multicenterstudie zur Er-fassung von klinischem Verlauf und therapeutischem Vorgehen bei Auftreten einer VZV-Primoinfektion und/oder Herpes zoster (HZ) bei Kindern mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unter DMARDs und/oder Biologika (TNF-Inhibitoren, Abatacept, Tocilizu-mab, Anakinra, Canakinumab).Ergebnisse. 22 Patienten (20 JIA, 1 polyglanduläres autoimmunes Syn-drom, 1 Uveitis) wurden eingeschlossen, davon 16 mit VZV-Primoin-fektion und 6 mit HZ. Das mediane Intervall zwischen Beginn der IS und VZV-Infektion/HZ war 11 Monate (Range: 6–63 Monate). Zwei Patienten waren vor Beginn der IS gegen VZV geimpft worden (jeweils 1 Dosis). 10 Patienten waren unter Methotrexat (MTX), 2 unter Biologi-ka-Monotherapie, 10 unter Biologika und MTX (n=8), Prednison (n=1) oder Leflunomid (n=1). 4 Patienten (25%) zeigten Komplikationen: Cel-lulitis bei 1 Patient unter MTX, sowie Cellulitis, Sepsis und Cerebellitis (je n=1) bei 3 Patienten unter Biologika/MTX-Therapie. 14 Patienten (64%) wurden mit Valaciclovir oder Aciclovir behandelt. In 12 Fällen (55%) wurde die IS weitergeführt.Schlussfolgerung. Der klinische Verlauf und die Behandlung von VZV-Primoinfektionen oder HZ bei Kindern mit entzündlich-rheumati-schen Erkrankungen unter IS ist heterogen; 4 von 22 Kindern zeigten Komplikationen. Die Erfassung des Impf- bzw. Antikörperstatus und die VZV-Impfung gemäß nationaler Richtlinien sind essentiell, um VZV-assoziierte Komplikationen unter einer nachfolgenden IS zu ver-meiden.
GKJR-PO-II-6 Die chronische nichtbakterielle Osteomyelitis/chronisch-rekurrie-rende multifokale Osteomyelitis (CNO/CRMO): eine retrospektive Analyse zu Therapie und Verlauf
Klein M.O.1, Herrmann M.1, von Bismarck P.1
1UKSHCampus Kiel, Allgemeine Pädiatrie, Kiel
Hintergrund. Die CRMO/CNO ist eine seltene, chronische Autoinflam-mationserkrankung des Knochens. Pathogenetisch wird eine Imba-lance von pro- und antiinflammatorischen Signalen des angeborenen Immunsystems vermutet. Die medikamentöse Therapie ist aufgrund fehlender prospektiver Studien bisher empirisch. Therapie der ersten Wahl sind NSAR.Fragestellung und Methode. Anhand einer retrospektiven Untersu-chung der von uns in den Jahren 2009–2014 in unserer Klinik betreuten Patienten mit der Diagnose CRMO/CNO analysierten wir das Thera-pieansprechen.Ergebnisse. Kohorte: Die 29 Patienten (16 m, 13 w) hatten ein mittleres Erkrankungsalter 10,52±2,69 Jahre. Lokalisationen: 71% multifokal, 47% aller Entzündungsherde lagen in den unteren Extremitäten auf. Labor: Die häufigste Auffälligkeit war eine Erhöhung der Blutsenkungsge-
schwindigkeit (BSG; 84,6% der Patienten >10 mm/1 h). Neben der MRT-Diagnostik erhielten 7 Patienten eine histologische Untersuchung zur Diagnosesicherung. Bei 31% fanden sich weitere Entzündungserkran-kungen (CED, JIA, Psoriasis). Therapie: Alle Patienten erhielten initial eine Therapie mit einem NSAR. 31% erreichten darunter eine dauer-hafte Remission (3 uni-, 6 multifokal). 27,6% blieben ohne Primäran-sprechen auf NSAR. 24% erreichten eine Remission unter NSAR + Glu-cocorticoid (1 uni-, 6 multifokal). In Einzelfällen wurden Sulfasalazin, Biphosphonate oder Etanercept eingesetzt.Schlussfolgerung. Die CRMO/CNO ist überwiegend eine Erkrankung des Schulkindalters und manifestiert sich vorzugsweise in der unteren Extremität. Ein Drittel der Patienten lassen sich erfolgreich mit NSAR behandeln, ein weiteres Viertel kommt unter Kombination mit einem Glucocorticoid in Remission. Patienten mit einem unifokalen Befall hatten keinen Vorteil bzgl. des Therapieansprechens.
GKJR-PO-II-7 Chronisch-rezidivierende Perikarditis – erfolgreiche Therapie mit Anakinra
Fröhlich A.1, Thiel C.2, Weissbarth-Riedel E.1
1Universitätsklinikum HamburgEppendorf, Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Hamburg, 2Universitäres Herzzentrum Hamburg, Hamburg
Hintergrund. Eine chronisch-rezidivierende Perikarditis im Kindesalter ist selten. Möglicherweise besteht bei einem Teil der Patienten ein auto-inflammatorisches Syndrom (Maestroni et al. 2012). Die Therapie mit NSAR, Glukokortikoiden, Colchizin und Immunsuppressiva verhin-dert oftmals nicht Rezidive. Die Blockade von IL-1β hat sich bei auto-inflammatorischen Erkrankungen wie den CAPS-Syndromen als wirk-sam erwiesen. Erste Fallberichte zum Einsatz bei der rezidivierenden Perikarditis im Kindesalter sind beschrieben (Finetti et al. 2013, Picco et al. 2009).Fallbericht. Wir berichten über eine erfolgreiche Therapie mit Anakin-ra bei einem 15-jährigen Mädchen mit steroidabhängiger rezidivieren-der Perikarditis ohne molekulargenetische Hinweise für ein FMF bzw. TRAPS. Die Tochter türkischer konsanguiner Eltern erkrankte 2012 erstmals an einer akuten exsudativen Perikarditis und erlitt im folgen-den Jahr bei Steroidreduktion unter Colchizin und NSAR-Therapie insgesamt 6 Rezidive. Mai 2013 wurde eine Behandlung mit Anakinra begonnen, worunter erstmals ein vollständiges Ausschleichen der Ste-roide gelang. Nach 6 Monaten erfolgte bei Beschwerdefreiheit und neg. Entzündungsparametern ein Auslassversuch. Eine Woche später erlitt die Patientin ein erneutes Rezidiv.Schlussfolgerung. Die idiopathische rezidivierende Perikarditis weist für autoinflammatorische Syndrome charakteristische Kriterien wie eine fehlende infektiöse Genese und fehlende Zeichen einer Autoim-munität bei starker Entzündungsreaktion auf. Mit dem vorliegenden Fall demonstrieren wir einen erfolgreichen Therapieversuch mit Ana-kinra bei steroidabhängiger chronisch-rezidivierender Perikarditis und können uns damit den positiven Erfahrungen anderer Arbeitsgruppen anschließen (Picco et al. 2009, Scardapane et al. 2012).
GKJR-PO-II-8 Atypische Varizellen oder andere Hauterkrankung?
1Klinikum St. Georg gGmbH, Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Leipzig, 2Klinikum St. Georg gGmbH, Institut für Pathologie und Tumordiagnostik, Leipzig, 3Praxis für Dermatologie, Borna
Fallbericht. Eine knapp 4-jährige Patientin wurde eingewiesen unter dem Verdacht einer Varizelleninfektion. Dabei bestanden allerdings seit 3 Wochen erst punkt-, später blasenförmige Effloreszenzen mit starkem Juckreiz an Gesäß, Extremitäten und im Gesichtsbereich, zu-dem ein leichter Atemwegsinfekt. In der klinischen Untersuchung flüs-
sigkeitsgefüllte und vereinzelt bereits eröffnete bullöse Effloreszenzen, teils eitrig, teils verkrustet, seröse Rhinitis, Pharyngitis, Lymphknoten-schwellungen zervikal und inguinal.Ergebnisse. Der klinische Verdacht einer Varizelleninfektion konnte serologisch nicht bestätigt werden (VZV-IgG, IgM negativ). Nachweis von Gruppe-A-Streptokokken und Staphylococcus aureus in den Haut-abstrichen. Zur Differenzierung verschiedener bullöser Autoimmun-dermatosen erfolgte die Bestimmung verschiedener Autoantikörper (u. a. BP 180-AK, BP 230-AK, Zöliakie-AK), welche allesamt unauffällig waren. Eine Hautbiopsie aus dem Blasenrandbereich ergab histopa-thologisch eine subepidermal blasenbildende Dermatose mit neutrop-hilenreichem Exsudat und immunhistochemisch deutlicher linearer Ablagerung von Anti-IgA im Bereich der basalen Grenzschicht. Wir berichten über den Nachweis einer bullösen, linearen IgA-Dermatose mit bakterieller Superinfektion. Unter lokal desinfizierender und intra-venös antibiotischer Therapie sowie im Verlauf systemischer Cortison-gabe kam es zu einer langsamen aber deutlichen Besserung des Haut-befundes.Schlussfolgerung. Die lineare IgA-Dermatose ist eine seltene Erkran-kung des Kindesalters. Die Abgrenzung zu anderen blasenbildenden Dermatosen kann, insbesondere bei schon superinfiziertem Stadium, schwierig sein und letztendlich nur durch eine Hautbiopsie gesichert werden.
GKJR-PO-II-9 Akute interstitielle Nephritis als einziges Symptom einer Parvovi-rus-B19-Infektion?
Hintergrund. Eine akute interstitielle Nephritis kann als Manifestation diverser Systemerkrankungen, Infektionen und oft als Medikamenten-nebenwirkung beobachtet werden.Fallbericht. Ein 14-jähriges Mädchen wurde mit starken Bauchschmer-zen und Müdigkeit stationär aufgenommen ohne Fieber oder Exanthem, keine Medikation. Kreatinin (217 µmol/l), CRP (59 mg/l), Proteinurie, und Leukozyturie waren auffällig. Unter Infusionstherapie Gewichts-zunahme von 2 kg und Anstieg des Kreatinins (320 µmol/l) in 2 Tagen. Sonographisch Schwellung der Nieren bei Normotension. Werte für C3, C4, ANA, ANCA sowie ASL unauffällig als am 4. Tag die Nierenbiopsie erfolgte. Histologisch akuter Tubulusschaden mit interstitiellem Ödem, Entzündungsinfiltraten und Erythrozytenextravasaten bei regelrech-ten Glomeruli. Die Befunde ließen an Hantavirus-Infektion oder Lep-tospirose denken, serologisch konnte beides ausgeschlossen werden. PCR-Nachweise für Adenoviren, CMV und EBV waren negativ, Parvo-virus B19 war im Blut und auch im Nierengewebe nachweisbar. Uveitis, Exanthem, Blutbildveränderung oder Eosinophilie bestanden im Ver-lauf nie. Ohne spezifische Therapie folgte eine polyure Phase, die Nie-renfunktion besserte sich (Kreatinin nach 10 Tagen 105 µmol/l). Sechs Wochen später war die Patientin beschwerdefrei, die Nierenfunktion uneingeschränkt, im Serum waren noch wenige Parvoviren nachweis-bar. In den vergangenen 18 Monaten trat kein Rezidiv auf.Schlussfolgerung. Parvovirus-B19-Infektionen werden im Hinter-grund von hämatologischen, dermatologischen, kardiovaskulären, pulmonalen, neurologischen, hepatobiliären und rheumatologischen Krankheitsbildern berichtet. Auch glomeruläre Beteiligungen sind gut bekannt, jedoch fanden wir keinen Bericht (PubMed) über durch Parvoviren ausgelöste interstitielle Nephritis bei immunkompetenten Patienten.
GKJR-PO-TI-1 Wie sieht die Versorgung schwerbetroffener Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) nach Verlassen der Pädiatrie aus?
Niewerth M.1, Minden K.1,2, Klotsche J.1,3, Haas J.-P.4, Horneff G.5
1Deutsches RheumaForschungszentrum Berlin, Programmbereich Epidemiologie, Berlin, 2Charité Universitätsmedizin Berlin, Kinderklinik, Berlin, 3Charité Universitätsmedizin Berlin, Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Berlin, 4Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 5Asklepios Kinderklinik St. Augustin GmbH, Sankt Augustin
Fragestellung. Fortsetzung der Therapie mit DMARDs (nicht biologi-sche = nb und biologische = b) bei jungen Erwachsenen mit JIA, die im Kindesalter in BiKeR eingeschlossen und ins Folgeregister JuMBO überführt wurden.Methode. Vergleich von Therapien und Outcome (Krankheitsaktivität, Schmerz, Funktionsfähigkeit) zur letzten Dokumentation in BiKeR so-wie zur ersten und letzten Dokumentation in JuMBO.Ergebnisse. Zur ersten JumBO-Visite waren die 811 überführten Patien-ten 19 Jahre alt und 10 Jahre krank (mean). In der Zeit des Transfers von BiKeR zu JuMBO ging die DMARD-Therapie von 94% auf 86% zurück. Vor allem die nbDMARD-Therapie wurde abgebrochen (73% vs. 46%). Das Ausmaß des gesundheitlichen Befindens verschlechterte sich in dieser Zeit tendenziell. Im Erwachsenenalter wurden drei Vier-tel der Patienten weiter rheumatologisch versorgt, jeder fünfte Patient wurde hausärztlich betreut, 5% beanspruchten unregelmäßig medizini-sche Leistungen. Rheumatologisch Weiterversorgte verblieben zumeist unter DMARDs, insbesondere unter biologischen. Bei jedem 3. wurde die Biologikatherapie beendet, bei jedem 4. auf ein anderes Biologikum gewechselt. Wurde die Biologikatherapie beendet, erfolgte das wegen ungenügender Wirksamkeit (30%) oder Vorliegen einer Remission (21%), selten (6%) wegen unerwünschter Ereignisse. Zu dem ging eine unregelmäßige Inanspruchnahme der medizinischen Versorgung mit einem signifikant schlechteren Befinden der Patienten einher.Schlussfolgerung. Der Übergang zur Erwachsenenmedizin stellt eine Risikophase dar, in der jeder zehnte Patient die DMARD-Therapie und jeder zwanzigste die medizinische Versorgung zumindest zeitweise ab-bricht.Disclosure. BiKeR: Unconditional grant der Firmen Pfizer, Abbvie, Ro-che; JuMBO: Unconditional grant der Firmen Pfizer, Abbvie
GKJR-PO-TI-2 Multiparametrische MRT bei Kindern mit CRMO
1Uniklinik Leipzig, Selbstständige Abteilung für Pädiatrische Radiologie, Leipzig, 2Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche, Universität Leipzig, Rheumatologie, Leipzig
Fragestellung. Bei Patienten mit chronisch rekurrierender multifokaler Osteomyelitis (CRMO) ist die Ganzkörper-MRT ein sehr sensitives Ver-fahren zur Darstellung der meist multifokal auftretenden Knochenmar-ködeme. In dieser Arbeit wird die Darstellbarkeit von CRMO-Herden in diffusionsgewichteten Bildern (DWI) sowie die mögliche Differenzier-barkeit zwischen benignen und malignen ossären Veränderungen an-hand der mittels DWI ermittelten, sogenannten ADC-Werte untersucht.Methoden. Ausgewertet wurden 16 MRTs bei Patienten mit CRMO (Al-ter: 8–17 Jahre). Zusätzlich zu Standardsequenzen (T2 TIRM, jeweils cor u. tra) wurden diffusionsgewichtete Bilder (EPI tra, TR/TE=7900/76 ms, TI=240 ms, b=50 und 800 s/mm2) bei 3T akquiriert. Für alle Lä-sionen und seitensymmetrisch nichtbefallene Lokalisationen wurde der ADC bestimmt.
Ergebnisse. Es fanden sich insgesamt 33 Läsionen, von denen die meis-ten Läsionen im Becken und in den unteren Extremitäten lokalisiert waren. 25 dieser Läsionen wiesen eine Diffusionsstörung auf. Im Ver-gleich zu den in der Literatur für maligne Erkrankungen angegebenen ADC-Werten (sie stellen sich im Vergleich zur Referenzregion bei ma-lignen Erkrankungen erniedrigt dar), zeigen sich die ADC-Werte für CRMO-Läsionen im Vergleich zur Gegenseite erhöht.Schlussfolgerung. Knochenmarködeme, die im Rahmen einer CRMO auftreten, zeigen zumeist eine eindeutige Diffusionsstörung, die die diagnostische Sicherheit bei der Einschätzung der Herde in maligne oder benigne Befunde erhöht. Das Verfahren ist auch zum Follow-up geeignet und weist bei fehlender i.v. KM-Applikation keine Nachteile für das Kind auf.
GKJR-PO-TI-3 The Toll-like receptor 4 agonist MRP8/14 protein complex (Cal-protectin) in autoinflammation: potential biomarker in chronic nonbacterial osteomyelitis – a case report
Brunner J.1
1Medizinische Universität Innsbruck, Department Kinder und Jugendheilkunde, Innsbruck, Österreich
Background. The cytoplasmic S100 proteins derived from cells of mye-loid origin. Calprotectin (MRP8/14 protein complex) might be a bio-marker either for autoinflammation and autoimmunopathy. Since au-toinflammatory diseases might be a diagnostic challenge calprotectin may be helpful in the diagnosis of autoinflammatory diseases. Chronic nonbacterial osteomyelitis (CNO) is an autoinflammatory, noninfecti-ous disease. CNO describes a wide spectrum from a monofocal bone lesion to the chronic recurring multifocal osteomyelitis (CRMO). Labo-ratory and histopathological findings are nonspecific. In some patients systemic inflammatory signs such as elevated acute phase proteins can-not be found.Objective. To test the ability of Calprotectin (MRP8/14 protein complex) serum concentrations to monitor disease activity in patients with CNO.Methods. Serum concentrations of Calprotectin (MRP8/14 protein complex) in a patient with CNO were determined by a sandwich ELISA.Results. Calprotectin (MRP8/14) level were raised heralding active di-sease when acute phase proteins (CrP, erythrocyte sedimentation rate). The calprotectin level was 7872.7 ng/ml (normal range 0–3000 ng/ml)Conclusion. Calprotectin (MRP8/14) serum concentrations correlate closely with disease activity and may herald a flare before clinical ma-nifestation. Therefore, MRP8/14 serum concentrations are a biomarker indicating disease activity in CNO patients.
GKJR-PO-TI-4 Prädiktoren für das Ansprechen auf Methotrexat bei juveniler idio-pathischer Arthritis
Ziele. Suche von Prädiktoren für ein Ansprechen auf Methotrexat bei JIA.Methoden. Mit demographischen, klinischen, Gelenk- und laborme-dizinischen Variablen von neu mit Methotrexat behandelten Patienten erfolgten bivariate und logistische Regressionsanalysen. Als Minimal-Antwort wurde der PedACR30 und als starkes Ansprechen der Pe-dACR70 definiert.Ergebnisse. Die Patientengruppe bestand aus 731 Patienten. Nach 3 Monaten zeigten 77,4% und nach 12 Monaten 83,1% ein PedACR30 und 43,1% und 65,9% ein PedACR70 Ansprechen. In der multivariaten Ana-lyse war die Anzahl schmerzhafter Gelenke (p=0,002), aktiver Gelenke (p<0,001), die gleichzeitige Anwendung von NSAR (p=0,027) und die Bewertung der Eltern zum allgemeinen Wohlbefinden (p<0,001) bei
Baseline signifikante positive Prädiktoren für ein minimales Anspre-chen nach 3 Monaten, während nach 12 Monaten die Determinanten für das Erreichen eines PedACR70 eine Krankheitsdauer <1 Jahr (p=0,001), eine geringere Anzahl schmerzhafter (p<0,001), aber eine höhere An-zahl aktiver Gelenke (p<0,001), eine höhere Punktzahl der Eltern Aus-wertung zu Schmerzen des Kindes (p=0,03) und die Anwesenheit von Morgensteifigkeit (p=0,014) waren. Ein Erreichen des PedACR30 nach 3 Monaten ist hoch prädiktiv für das Erreichen eines PedACr70 nach 12 Monaten [Odds-Ratio 4,03 (95% CI 2,6–6,1); p<0,001].Schlussfolgerung. Eine minimale Verbesserung war schon nach 3 Mo-naten häufig, ein starkes Ansprechen in der Regel verzögert. Baseline-Parameter für ein minimales Ansprechen nach 3 Monaten MTX-Be-handlung und starkes Ansprechen nach 12 Monaten MTX-Behandlung konnten identifiziert werden. Insgesamt ist das Modell der Vorhersage mäßig gut, könnte aber ärztliche Behandlungsentscheidungen unter-stützen.
GKJR-PO-TI-5 Analyse autoinflammatorischer Erkrankungen (AID) unter Behand-lung eines Interleukin-1-Inhibitors (Daten aus dem AID-Register)
1Uniklinikum, Kinderklinik, Essen, 2Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 3UKE Münster, Klinik für Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Münster, 4Asklepios Kinderklinik, St. Augustin, 5Charité Universitätsmedizin, Berlin, 6UKE, Hamburg, 7Clementine Hospital, Frankfurt, 8Kinderkrankenhaus St. Marien, Landshut, 9HHU, Düsseldorf, 10Asklepios Rheumazentrum Altona, Kinderärztliche Praxis, Hamburg, 11RuhrUniversität, Kinderklinik, Bochum, 12Universitätsklinikum, Kinderklinik, Heidelberg, 13Universitätsklinikum, Kinderklinik, Tübingen, 14HELIOS Klinikum, Kinderklinik, Krefeld
Einführung. Zu den autoinflammatorischen Erkrankungen (AID) wer-den u. a. hereditäre rekurrierende Fiebersyndrome (HRF) und bislang nicht genetisch determinierte Fiebersyndrome (z. B. SJIA) gezählt. Ih-nen gemeinsam ist eine unkontrollierte Aktivierung des unspezifischen Immunsystems. Die Interleukin-1-Inhibitoren Anakinra (IL-1 Rezepto-rantagonist) und Canakinumab (monoklonaler IL-1β Antikörper IgG1) greifen an dieser Stelle in die Entzündungskaskade ein.Methoden. Alle im AID-Register erfassten Erkrankungen, die mit Ana-kinra oder Canakinumab im Verlauf behandelt wurden, wurden rek-rutiert und retrospektiv klinisch und laborchemisch deskriptiv (http://www.aid-register.de) analysiert.Ergebnisse (Canakinumab/Anakinra). 32/110 Pat. (12/52 w, 20/58 m) waren bei Diagnosestellung 8/9 (1–19/1–25) Jahre alt. Diagnosen: SJIA=19/72, CAPS 10/6, klinisch def. AID=3/17. Applikationsdauer: 26/25 (2–51/0–91) Monate. Als Nebenwirkungen/Komplikationen zeigten sich v. a. Kopf-schmerzen 7%/1%, Neutropenie 0%/2%, Übelkeit 4%/2%, Spritzenaver-sion 0%/3%, Reaktionen an der Injektionsstelle 0%/4%, Hautausschlag 7%/0%, Thrombopenie 4%/0% und Durchfall 4%/0%. 11/31 (35%) und 52/96 (54%) Pat. setzten den IL-1 Inhibitor nach 13/22 (1–34/0–82) Mo-naten wieder ab. Absetzgründe waren z. B. bei 27,5%/4% akute und bei 27,5%/2% chron. Verschlechterung, 18%/19% Umstellung auf Anakinra/Canakinumab, 18%/9% Nebenwirkungen, 9%/23% Remission, 0%/11% Bridging im Schub und 0%/26% schlechtes Therapieansprechen.Schlussfolgerung. Die Therapie mit IL-1-Inhibitoren im AID-Register scheint gut verträglich und in dem Zeitraum von 1 bis 7 Jahren insge-samt nebenwirkungsarm zu sein. Der Einsatz und das Absetzen in den unterschiedlichen Erkrankungsgruppen muss im Einzelnen beurteilt werden.
Das AID-Register ist öffentlich gefördert durch das BMBF (01GM08104, 01GM1112D).
GKJR-PO-TI-6 JADAS-Remission und minimale Krankheitsaktivität unter erster Biologikatherapie bei juvenilen idopathischen Arthritis
Horneff G.1, Von Stackelberg S.1, Becker I.2, BiKeR-Register Studiengruppe1Asklepios Kinderklinik St. Augustin, Sankt Augustin, 2Medizinische Epidemiologie, Universität Köln, Köln
Einleitung. Remission und minimale Krankheitsaktivität sind realisti-sche Behandlungsziele bei der Therapie der JIA. Für beide Ziele liegen Definitionen mit dem Juvenile Arthritis Disease Acivity Score (JADAS) vor.Methoden. Mit Daten aus dem BiKeR-Register wurde der Verlauf des JADAS10 unter der ersten Biologikatherapie analysiert. Ein JADAS <1 definiert Remission, <3,8 ist Cut-off für eine minimale Krankheitsakti-vität bei polyartikulärer JIA.Ergebnisse. 1440 JIA Patienten wurden identifiziert. 1287 (89,4%) er-hielten Etanercept (ETA), 111 (7,7%) Adalimumab (ADA) und 22 (1,5%) Tocilizumab (TCZ). 20 erhielten primär andere Biologika. (Abatacept, Anakinra, Infliximab, Golimumab, Canakinumab ). ETA, ADA und TOC Patienten unterschieden sich erheblich bezüglich der Verteilung der JIA-Kategorien. TOC wurde primär häufiger bei systemischer JIA eingesetzt. ADA Patienten hatten häufiger eine chronische Uveitis. Die Analyse erfolgte deshalb getrennt. Die Krankheitsaktivität (JADAS) zu Baseline war am höchsten in der ETA- und der TOC-Gruppe. BSG und CRP waren am höchsten bei TOC-Startern. Unter der Behandlung sank der JADAS in allen Gruppen deutlich. Nach 12 Monaten Behandlung erreichten einen JADAS <1 mit ETA, abhängig von der JIA Kategorien, 15% bis 21%, eine minimale Krankheitsaktivität (JADAS <3,8) 50 bis 69% mit ADA 9,8–29% und mit TOC 37–100%. Durch die unterschiedliche Verteilung der JIA-Kategorien ist die Vergleichbarkeit limitiert.Schlussfolgerung. ETA ist das am häufigsten verwendete First-line-Bio-logikum. ADA wird bei begl. Uveitis bevorzugt, TCZ bei systemischer JIA. Eine minimale Krankheitsaktivität wird von der überwiegenden Mehrheit der Patienten bereits nach 1 Jahr erreicht, bei wenigen dagegen eine JADAS-Remission. Beides sind erreichbare Therapieziele.
GKJR-PO-TI-7 Tocilizumab in der Therapie der anterioren Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis – ein Fallbericht
1Zentrum für Kinder und Jugendmedizin, Klinik 1, Heidelberg, 2Zentrum für Kinder und Jugendmedizin, Interdisziplinäres Uveitiszentrum, Heidelberg
Einleitung. Wir berichten von einer Patientin mit einer juvenile idio-pathischen Arthritis (JIA) und einer anterioren Uveitis (AU), die gut auf Tocilizumab, einen neuen humanisierten monoklonalen Antikör-per gegen den IL-6-Rezeptor angesprochen hat. Davor war sie thera-pierefraktär sowohl auf die klassischen Immunsuppressiva als auch auf TNF-α Inhibitoren.Methoden. Die Patientin wird seit 2007 in unserem Zentrum betreut. Folgende Daten wurden dabei im Verlauf erhoben und ausgewertet: Sehschärfe, Vorderkammerzellen, Flaremessung; intraokulärer Druck, Vorhandensein eines Makulaödems oder einer Katarakt, topische und systemische Medikation; Anzahl der jeweils betroffenen Gelenke, und Entzündungswerte im Blut.Ergebnisse. Bei der 1996 geborenen Patientin wurde 1998 eine JIA und 1998 eine anteriore Uveitis diagnostiziert. Zu Beginn konnte die In-flammation gut mit MTX und Kortikosteroiden kontrolliert werden. 2007 sank die Sehschärfe dann auf 20/200 ab, als sich ein Makulaödem entwickelte. Zwischen 2007 und 2009 wurde sie deshalb zusätzlich mit folgenden Immunsuppressiva behandelt: Ciclosporin, Adalimumab, Mycophenolat, Leflunomid, und Infliximab. Die Entzündung der Au-gen bzw. der Gelenke konnte damit aber immer nur kurzzeitig oder in-suffizient kontrolliert werden. Eine Katarakt entwickelte sich auf bei-den Augen. Seit Initiierung der Tocilizumabtherapie 2010 sind sowohl
die Augen als auch die Gelenke frei von Entzündung. Die systemischem Steroide konnten inzwischen bis auf 1 mg/Tag reduziert und MTX ab-gesetzt werden.Schlussfolgerung. Tocilizumab ist eine weitere mögliche Therapieop-tion in der Behandlung der JIA-assoziierten Uveitis, die auf die etab-lierten immunsuppressiven Therapien nicht anspricht.
FreieThemen
GKJR-PO-VE-1 Wertigkeit der diagnostischen Nierenbiopsie bei Lupusnephritis – Erfahrung eines Zentrums
Wygoda S.1, Henn M.1, Schulz B.1
1Klinik für Kinder und Jugendmedizin am St. Georg Leipzig, KfH Nierenzentrum für Kinder und Jugendliche, Leipzig
Einleitung. Circa 50–90% der Kinder und Jugendlichen mit systemi-schen Lupus erythematodes entwickeln eine Nierenbeteiligung. Diese renale Komponente spielt unter den Organmanifestationen eine ent-scheidende Rolle in der Langzeitprognose der Patienten. Eine genaue histologische Zuordnung der Lupusnephritis ist nur durch eine diag-nostische Nierenbiopsie möglich.Material und Methode. Seit 2007 wurden in unserer kindernephrologi-schen Abteilung vier Patienten mit Lupusnephritis betreut. Bei Erkran-kungsbeginn waren die Patienten 10, 11, 11 und 17 Jahre alt. Die Patienten erhielten eine diagnostische Nierenbiopsie und wurden nachfolgend entsprechend der Therapieempfehlung der GPN (2007) behandelt.Ergebnisse. Alle vier Patienten wiesen als klinische Zeichen der Nieren-beteiligung nur eine geringe Proteinurie, Hämaturie und normale oder nur gering eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate auf. Allerdings unterschieden sich die histologischen Befunde extrem und zeigten eine Lupusnephritis Klasse II, IIIA und IV. Bei einer Patientin wurde eine geringgradige inkomplette membranöse Glomerulonephritis Stadium II/Differenzialdiagnose sehr frühes Stadium der Lupusnephritis Klasse V diagnostiziert. Somit variierte die Medikation von keiner Immun-suppression über Prednison bis zur Cyclophosphamidstoßtherapie. Die individuellen Krankheitsverläufe der vier Patienten werden dargestellt.Schlussfolgerung. Unsere Erfahrungen bestätigen die Empfehlung zur Durchführung der diagnostischen Nierenbiopsie auch bei Patien-ten mit geringgradiger Proteinurie und Mikrohämaturie. Der genaue histologische Befund gestattet einerseits eine frühzeitige adäquate im-munsuppressive Therapie der Lupusnephritis, verhindert andererseits eine Übertherapie.
GKJR-PO-VE-2 16-jährige Patientin mit akuter Anti-GBM-AK-Glomerulonephritis
1Klinikum St. Georg gGmbH/ Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Nierenzentrum für Kinder und Jugendliche, Leipzig, 2Institut für Pathologie, Universitätsklinikum HamburgEppendorf, Sektion Nephropathologie, Hamburg, 3Klinikum St. Georg gGmbH/ Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Leipzig
Hintergrund. Prävalenz Goodpasture-Syndrom <1/106 mit Altersgipfel 20. bis 30. Lebensjahr. Zirkulierende Autoantikörper gegen Kollagen IV der glomerulären und alveolären Basalmembran bewirken eine akute Glomerulonephritis und u. U. Lungenblutungen. Die Erkrankung führt unbehandelt in über 90% zur Dialysepflichtigkeit.Fallbericht. 16-jährige Jugendliche mit akutem Nierenversagen (gro-ße Proteinurie, Hämaturie, Hypertonus, Polydipsie, Polyurie, trans-fusionspflichtige Anämie, Husten) nach Streptokokkenpharyngitis. Röntgen-Thorax/Echokardiographie: Zeichen der pulmonalen Hyper-tension, Infiltrate und dilatative Kardiomyopathie. Nephrosonogra-
phie: 200% vergrößerte weiße Nieren. Anti-GBM-AK >1:680 U/l, ANA 1:320. Nierenbiopsie: frisch nekrotisierende intra- und extrakapilläre Glomerulonephritis vom Anti-GBM-Typ mit schwerem diffusem tubu-lointerstitiellem Begleitschaden der Rinde.Therapie. 29 Plasmapheresen sowie sofortige immunsuppressive The-rapie mit Methylprednisolonstößen sowie Cyclophosphamid. Fünf Transfusionen von Erythrozytenkonzentrat.Ergebnisse. 12 Monate nach Erkrankungsbeginn bietet die Patientin weiter terminale Niereninsuffizienz, die Anti-GBM-AK sind anhaltend negativ. Eine schwere pulmonale Beteiligung trat bis heute nicht auf.Diskussion. Trotz aggressiver Immunsuppression sowie sofortiger Plas-mapherese und Hämodialyse war es nicht möglich, eine terminale Nie-reninsuffizienz abzuwenden. Bei Kindern und Jugendlichen werden in der Regel Anti-GBM-Glomerulonephritiden ohne wesentliche pulmo-nale Beteiligung (Goodpasture-Syndrom) beschrieben. Das Auftreten von positiven ANCA-Befunden (in 30% der Fälle) wird als prognostisch günstig gewertet.
GKJR-PO-VE-3 Patientin mit autoimmunem polyglandulärem Syndrom und juveniler idiopathischer Arthritis – Hilfe durch alternative Heil-methoden?
1Universitätsklinik für Kinder und Jugendmedizin, Neonatologie, Leipzig, 2Universitätsklinik für Kinder und Jugendmedizin, Leipzig
Einleitung. Bei autoimmunen Endokrinopathien tritt eine immunver-mittelte Zerstörung von endokrinem Gewebe auf. Das autoimmune polyglanduläre Syndrome Typ 2 (APS-2) ist durch Nebennierenrinden-insuffizienz, autoimmune Schilddrüsenerkrankung und/oder Diabetes mellitus Typ 1 gekennzeichnet, zusätzliche Autoimmunerkrankungen sind möglich.Fallbericht. Bei der 16-jährigen Jugendlichen wurde mit 10 Jahren eine Autoimmunthyreoiditis (Hypothyreose: TSH>150 mU/l, TG-Ak 306 IU/ml, TPO-Ak 17.769 U/ml) diagnostiziert. Infolge traten Antikör-per gegen Nebennierenrinde und Glutamatdecarboxylase (GAD) ohne klinische Erkrankung auf. Mit 13 Jahren manifestierte sich ein Diabetes mellitus Typ 1, mit 15 Jahren eine Polyarthritis mit hohen Entzündungs-zeichen und anti-CCP-Ak, positiven ANA und negativem Rheumafak-tor, keine Remission unter Ibuprofen, so dass die Therapie mit Metho-trexat erweitert wurde. Die MTX-Einnahme erfolgte nicht, stattdessen suchte die Familie Hilfe bei alternativen Heilmethoden: „intravenöse Sauerstofftherapie“, Ernährung ohne Fleisch-/Milchprodukte und Pro-cainbasen-Infusionen. Hierunter starke Verschlechterung, Gewichts-abnahme von 10 kg und hohe Entzündungsaktivität der Gelenke. Nach der gemeinsamen Erstellung eines Therapieplanes, stationäre Steroid-pulstherapie und Methotrexateinnahme besserte sich der physische und psychische Zustand der Patienten rasch, die Entzündungszeichen sind rückläufig.Schlussfolgerung. APS mit zusätzlichen Autoimmunerkrankungen wie treten auch im Kindesalter auf. Chronische Erkrankungen und die er-forderlichen Therapien stellen für Heranwachsende, deren Eltern und das behandelnde Team eine Herausforderung dar. Die Flucht in alter-native Heilmethoden ist als eine Form von Non-Adhärenz in besonders belastenden Situationen zu sehen.
1Zentrum für Kinder und Jugendmedizin Universität Heidelberg, Klinik II, Heidelberg, 2Zentrum für Kinder und Jugendmedizin Universität Heidelberg, Klinik I, Heidelberg
Hintergrund. In der Literatur sind ca. 20 Fälle berichtet mit der Kom-bination eines Mikrodeletionssyndrom 22q11 und einer juvenilen idio-pathischen Polyarthritis. Eindeutige Therapieempfehlungen gibt es nicht, noch wird Bezug genommen auf schwerwiegende kardiologische Komorbiditäten.Fallbericht. Wir stellen eine 2 1/12 Jahre alte Patienten mit Mikrodele-tionssyndrom 22q11, Fallot-Tetralogie, hypoplastischem pulmonalar-teriellem Gefäßsystem, Z. n. 2 Herzoperationen und multiplen inter-ventionellen Herzkatheteruntersuchungen vor, die seit 6 Monaten eine ANA pos. Juvenile idiopathische Polyarthritis entwickelt hat. Das An-sprechen auf NSAR und passager Steroidtherapie war unzureichend, sodass eine längerfristige immunsuppressive Therapie wird benötigt. Eine dritte große Herzoperation steht an. In einer interdisziplinären Risiko-Nutzen-Abwägung mit dem Ziel einer möglichst milden Im-munsuppression zur Minimierung von Wundheilungsstörung, Mobili-tätseinschränkung und verschlechterter Rehabilitation muss eine indi-viduelle Therapieentscheidung getroffen werden.Diskussion. Es gibt wenige Fallberichte mit mittel bis schwer verlaufen-der Polyarthritis und Mikrodeletionssyndrom 22q11, bei denen MTX und/oder Steroide empirisch gut wirksam waren. Abzuwägen sind Wundheilungsstörungen, Infektanfälligkeit, Medikamentennebenwir-kungen auf das kardiovaskuläre System und Steuerbarkeit der Therapie.
GKJR-PO-VE-5 Häufigkeit rheumatischer Krankheitsbilder in der Pädiatrie in Moldawien
1Universität Leipzig, Leipzig, 2MoldovaInstitut Leipzig, Leipzig, 3Deutsches Rheuma Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 4Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie, Centrul mamei şi copilului, Leipzig, Moldawien
Fragestellung. Über die Epidemiologie rheumatischer Krankheitsbilder in Moldawien ist bisher wenig bekannt. In dieser Studie wurden die Häufigkeiten der wichtigsten rheumatischen Krankheitsbilder in der Pädiatrie in Moldawien ermittelt und die Versorgungssituation der Pa-tienten (Pat.) dargestellt.Material und Methoden. Alle am „Centrul mamei şi copilului” (einziges Krankenhaus mit rheumatologischer Abteilung für Kinder) innerhalb eines Jahres gesehenen Pat. wurden konsekutiv mit Arzt- und Patien-tenfragebögen erfasst. Diese orientieren sich an der Kinderkerndoku-mentation des DRFZ und wurden auf Rumänisch übersetzt. Somit wur-den Daten zu Diagnose, Krankheitsaktivität und Versorgungssituation erhoben.Ergebnisse. Es wurden 200 Pat. dokumentiert. Davon waren 88 Pat. 0–12 Jahre und 112 Pat. 13–18 Jahre alt.0–12 Jahre:– häufigste Diagnosen: juvenile idiopathische Arthritis (JIA; 31,2%),
eitrige Arthritis (27,8%), reaktive Arthritis (17,8%),– Dauer vom ersten Symptom bis zur Therapie: 6,4 Monate,– durchschnittliche Krankheitsaktivität: 4,3 (0 entspricht inaktiv, 10
Arthritis (14,3%),– Dauer vom ersten Symptom bis zur Therapie: 11,2 Monate,– durchschnittliche Krankheitsaktivität: 3,8.
Schlussfolgerung. Im Vergleich zu Deutschland finden sich Abweichun-gen im erfassten Patientenkollektiv (anteilig mehr Fälle mit eitrigen Ar-thritiden, weniger mit JIA). Zudem brauchten Patienten in Moldawien länger bis zum Erreichen der Kinderrheumatologie und wiesen eine höhere mittlere Krankheitsaktivität auf. Dem können wirtschaftliche Faktoren, eingeschränkte Erreichbarkeit des Krankenhauses, Ausbil-dungsstand der Ärzte sowie Therapieunterschiede zugrunde liegen.
1Klinikum St. Georg gGmbH, Pädiatrie, Leipzig, 2Klinikum St. Georg gGmbH, Radiologie, Leipzig
Fallbericht. Vorstellung eines vierjährigen Jungen mit hohem Fieber, Husten und Bauchschmerzen. Keine relevanten Vorerkrankungen. Va-ter ist Inder, Mutter Deutsche. Patient in reduziertem AZ mit Exsik-kose, Pharyngitis, nuchaler Lymphknotenschwellung und Palmarery-themen. Initial stark erhöhte Entzündungswerte sowie röntgenologisch Pleuraerguss links. Im Rachenabstrich Nachweis von A-Streptokokken, später auch Adenoviren. Beginn einer antibiotischen Therapie. Im Verlauf Entwicklung von Aszites und beidseitig progredienter Pleura-ergüsse. Mehrfach Punktionen ohne Erregernachweis, Bronchoskopie und BAL waren unauffällig. Trotz Umstellung/Erweiterung der anti-biotischen und antimykotischen Therapie Fieberschübe, schlechter Allgemeinzustand mit zunehmend respiratorischer Insuffizienz. Um-fangreiche serologische Untersuchungen und Knochenmarkpunktion erbrachten keine Ursache. Laborchemisch weiterhin erhöhte Entzün-dungsparameter, Anämie, Leuko- und Thrombozytose. Unter An-nahme eines autoinflammatorischen Geschehens begannen wir eine Methylprednisolon-Pulstherapie über 3 Tage, darunter rasche Entfie-berung und klinische Verbesserung. Beginn mit MTX und niedrigdo-sierten Prednisolon-Gaben. Darunter stetige pulmonale Stabilisierung, jedoch noch eingeschränkte Lungenfunktion bei anhaltenden Pleura-schwielen. Bei erneutem Hinweis auf Autoinflammationsreaktion nach 3 Wochen zweite Pulstherapie.Schlussfolgerung. Weder infektiologisch noch hämatoonkologisch konnten Ursachen der anhaltenden Beschwerden gefunden werden, sodass wir von einem autoinflammatorischen Geschehen ausgehen. Dafür spricht auch das wiederholt gute Ansprechen auf Methylpred-nisolon. Die genaue Genese für den untypisch schweren Krankheits-verlauf konnte letztendlich noch nicht abschließend geklärt werden. Genetische Untersuchungen stehen aus.
GKJR-PO-VE-7 Systemische juvenile idiopathische Arthritis – eine Falldarstellung
Gnodtke E.1, Hauenherm A.1, Borte M.1
1Klinikum St. Georg gGmbH, Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Leipzig
Einleitung. Ein 2-jähriges Mädchen in stark reduziertem Allgemeinzu-stand mit Fieber, Hals- und Bauchschmerzen, Diarrhö und zervikaler Lymphknotenschwellung wurde in unsere Klinik aufgenommen. Im Verlauf entwickelten sich ein generalisiertes erythematöses Exanthem sowie Arthralgien und Ödeme im Bereich beider Extremitäten, v. a. der Sprunggelenke.Diagnostik. Laborchemisch zeigten sich stark erhöhte Entzündungswer-te, Anämie und Transaminasenerhöhung, im Verlauf Thrombozytose, Erhöhung von Ferritin, D-Dimeren und Serumamyloid A. Umfang-reiche serologische und mikrobiologische Untersuchungen konnten keinen bakteriellen Erregernachweis erbringen. Trotz erweiterter anti-biotischer Therapie über 14 Tage besserte sich das Allgemeinbefinden nicht.Ergebnisse. Die Zusammenschau der Befunde erbrachte die Diagno-se einer systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis (sJIA). Unter
Therapie mit Ibuprofen und Methylprednisolon-Pulstherapie über 3 Tage kam es zur Entfieberung und Besserung des Allgemeinzustandes. Bei anhaltenden Arthralgien Erweiterung der Basistherapie mit dem IL-6-Rezeptor-Antikörper Tocilizumab, darunter waren die Gelenkbe-schwerden rasch regredient und die Entzündungswerte normalisierten sich. Trotz Dauertherapie mit ASS entwickelte sich eine Venenthrom-bose im Bereich der linken V. axillaris, die auf eine vaskulitische Be-teiligung hinweist.Schlussfolgerung. Bei anhaltendem Fieber und Arthritis muss an eine sJIA gedacht werden. Der Einsatz von Tocilizumab führte im vorlie-genden Fall zu einer raschen und deutlichen Besserung der Gesamt-symptomatik.
VaskulitisundVerschiedenes
GKJR-PO-VV-1 Kawasaki-Syndrom bei einem 13-jährigen Jungen mit atypischem Verlauf
Jähnig R.1, Möckel A.1
1Kliniken Leipziger Land, Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Borna
Hintergrund. Das Kawasaki-Syndrom ist durch eine Vaskulitis der mit-telgroßen Arterien unklarer Genese mit Gefahr der Entwicklung von Koronararterienaneurysmen gekennzeichnet, wobei vor allem Kinder unter 5 Jahren betroffen sind.Kasuistik. Wir berichten über einen 13-jährigen Jungen, der wegen deut-lich erhöhter Transaminasen eingewiesen wurde. Klinisch bestanden Erbrechen, Durchfall, Kopf- und Nackenschmerzen, ein intermittie-rend aufgetretenes, stammbetontes Exanthem sowie persistierende Temperaturen >39°C.Diagnostik und Verlauf. Paraklinisch zeigten sich stark erhöhte Entzün-dungswerte, eine Leukozytose mit Linksverschiebung, erhöhte Leber-werte, ein erniedrigtes Albumin, eine Hyponatriämie sowie eine sterile Leukozyturie. Übriges Labor (Serologien inklusive EBV und Hepatitis, Autoimmundiagnostik, Urin-, Blut- und Stuhlkulturen) negativ. So-nographisch zeigte sich ein Gallenblasenhydrops. Es erfolgte zunächst eine intravenöse Therapie mit Unacid, darunter keine Besserung. Bei Verdacht auf ein Kawasaki-Syndrom verabreichten wir Immunglobu-line und begannen mit ASS. Bei unzureichendem Ansprechen erfolgte eine 2. Immunglobulingabe, zudem wurde eine Prednisolontherapie eingeleitet. In der Rekonvaleszenzphase entwickelte sich eine ausge-prägte einseitige Lymphadenitis colli – histologisch ohne Hinweis auf Malignität. Eine Koronararterienbeteiligung trat zu keiner Zeit auf.Schlussfolgerung. Bei klinischen Hinweisen auf ein Kawasaki-Syn-drom, insbesondere bei antibiotikaresistentem Fieber, sollte auch bei Schulkindern frühzeitig an das Vorliegen eines Kawasaki-Syndroms gedacht werden, um zeitnah die entsprechende Therapie zur Prophy-laxe von Koronararterienaneurysmen einzuleiten. Unser Fall zeigt zudem einen atypischen zeitlichen Verlauf mit verspätet einsetzender Lymphadenitis.
GKJR-PO-VV-2 Therapieziel inaktive Erkrankung – Ergebnisse aus ICON, der Inzeptionskohorte für neu diagnostizierte Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)
1Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin, Epidemiologie, Berlin, 2Klinikum BremenMitte, Prof.HessKinderklinik, Bremen, 3Universitätsklinikum Münster, Klinik für pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Münster, 4Asklepios Kinderklinik St. Augustin, St. Augustin, 5Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover
Fragestellung. Wie viele Patienten erreichen eine Phase der inaktiven Erkrankung während der ersten 12 Monate in kinderrheumatologischer Betreuung? Wie hoch ist der Anteil der inaktiven Krankheitsphase in diesem ersten Jahr?Material und Methoden. ICON ist eine prospektive Beobachtungsstudie, in die an 11 kinderrheumatologischen Einrichtungen in Deutschland Patienten mit früher JIA eingeschlossen werden. „Inaktive Erkran-kung“ ist definiert nach den Kriterien von Wallace et al. [1]. Zur Be-rechnung der kumulativen Zeit mit inaktiver Erkrankung wurde eine Survival-Analyse angewandt.Ergebnisse. Daten zu Baseline und zum 12-Monats-Follow-up lagen von 488 Patienten (65% weiblich) vor. Das Alter lag bei 6 Jahren, die Krank-heitsdauer betrug 6 Monate (jeweils median). Oligoarthritis (52%) war die häufigste Diagnose, gefolgt von Polyarthritis (27%), enthesitis-asso-ziierter Arthritis (EAA, 10%), Psoriasisarthritis (5%) und systemischer Arthritis (sJIA, 3%). Etwa drei Viertel aller JIA-Patienten erreichten in-nerhalb des ersten Beobachtungsjahres eine inaktive Krankheitsphase mit signifikanten Unterschieden zwischen den Subgruppen (sJIA 93%, EAA 52%). Im Mittel war die Krankheit 4 Monate inaktiv im ersten Jahr in kinderrheumatologischer Betreuung mit einer Spanne von 2,5 (EAA) bis 5,5 (sJIA) Monaten. Zum 12-Monats-Follow-up hatten 260 (53%) Pa-tienten eine inaktive Erkrankung und 21% waren in Remission unter Medikation.Schlussfolgerung. Unter den aktuellen Therapiegegebenheiten erreicht die Mehrheit der JIA-Patienten eine Phase der inaktiven Erkrankung während des ersten Jahres in pädiatrisch-rheumatologischer Versor-gung, allerdings mit signifikanten Unterschieden zwischen den Sub-gruppen.
ICON wird vom BMBF (FK 01ER0812) gefördert.
GKJR-PO-VV-3 IL-6-Inhibition – Daten aus dem deutschen AID-Register
1Universitätskliniken Essen, Essen, 2Dt. Zentrum f. Kinder u. Jugendrheumatologie GarmischPartenkirchen, GarmischPartenkirchen, 3Asklepios Klinik St. Augustin, St. Augustin, 4Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, 5St. JosefHospital Bochum, Bochum, 6Virchow Klinikum Charité Berlin, Berlin, 7Universitätsklinikum Aachen, Aachen, 8Kinderklinik St. Marien Landshut, Landshut, 9HeliosKliniken Krefeld, Krefeld, 10UKE Münster, Münster, 11Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Hamburg, 12Städtisches Krankenhaus DresdenNeustadt, Dresden, 13Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
Hintergrund. Die SJIA („systemic juvenile idiopathic arthritis“) ist eine AID („autoinflammatory diseases“) unklarer Ätiologie. Eine wesentli-che Rolle bei der Pathogenese spielt das Zytokin Interleukin 6 (IL-6). Eine spezifische Inhibition dieses Zytokins stellt einen neuen Therapie-
ansatz dar, von dem erwartet wird die Langzeitprognose der Patienten zu verbessern.Ziel. Auswertung aller mit IL-6-Inhibitoren behandelten Patienten des AID-Registers.Material und Methode. Für die Untersuchung der IL-6-Inhibition wur-den im AID-Register (http://www.prst.gpoh.de/aid/) folgende Patien-ten eingeschlossen: 1. Genetisch definierte AID mit krankheitsassozi-ierter Mutation für HRF (hereditäre rekurrierende Fiebersyndrome) und 2. SJIA. Die Patienten werden longitudinal klinisch mittels Inflam-mationsparameter dokumentiert sowie S100Proteine in der online an-geschlossenen Biobank asserviert.Ergebnisse. Von 2009–2014 wurden 200 Patienten mit SJIA und 520 mit HRF ins AID Register rekrutiert. 45 SJIA, sowie 2 weitere Patien-ten mit HRF erhielten im Verlauf eine Therapie mit dem IL-6-Inhibitor Tocilizumab. Bei 31% zeigte sich ein Ansprechen mit anschließenden Rezidiven, bei 24% eine dauerhafte Remission und bei 45% kein Anspre-chen. Bei 28% zeigten sich Nebenwirkungen und Komplikationen. Am häufigsten wurden Infektionen beobachtet. Bei 60% der Patienten zeig-ten sich erhöhte S100 Proteine (S100A8/A9 zwischen 100–50.290 ng/ml, Median 2390 ng/ml) vor Umsetzen auf Tocilizumab. Der IL-6-Inhibitor wurde für 1 bis 48 Monate (Median: 12 Monate) verabreicht.Schlussfolgerung. Insgesamt wurden 47 Patienten des AID Registers mit Tocilizumab behandelt. Es können erste longitudinale Erkennt-nisse dieser Therapie in Bezug auf Ansprechen, Komplikationen, Ent-zündungsaktivität und Inflammationsparameter verzeichnet werden.
GKJR-PO-VV-4 Münchhausen-by-proxy als Differenzialdiagnose zu autoinflamma-torischen Erkrankungen, ein Fallbeispiel
Hintergrund. Die DD autoinflammatorischer Erkrankungen (AID) ist breit. Wir berichten über einen 3 Jahre alten Jungen, bei dem letztlich die Diagnose eines Münchhausen-by-proxy-Syndroms (MBPS) gestellt wurde.Fallbericht. Ab dem 5. Lebensmonat (LM) waren flächige Erytheme aufgetreten, ab dem 8. LM eine intermittierende Makrohämaturie und Epistaxis und ab dem 9. LM Fieberschübe alle 2 Wochen. Nach einer Hautbiopsie mit neutrophilen Infiltraten wurde der Verdacht auf AID geäußert. Molekulargenetik war negativ. In der Folge ulzerierende Hautläsionen, episodische Gesichtsschwellungen und einseitige rezidi-vierende, spontan reversible Mydriasis. Eine systemische Steroid-The-rapie blieb erfolglos. Ab dem 16. LM traten Hautdefekte an Stellen von Impfungen und eine rezidivierende Otitis externa auf, die als Pathergie-phänomen bei AID gedeutet wurden. Ausschluss primärer Immun-defekte. Ab dem 18. LM wurden bullöse Hautläsionen mit Defekthei-lung beobachtet. Primäre Hauterkrankungen (insgesamt 6 Biopsien), Schwermetallvergiftungen und Stoffwechseldefekte wurden ausge-schlossen. Die Therapie mit Azathioprin, Dapson und/oder Anakinra blieb ebenfalls ohne Erfolg. Es erfolgte eine gemeinsame Aufnahme von Mutter und Kind über 3 Wochen, bei der jedoch keine verdächtigen Handlungen beobachtet wurden, Krankheitszeichen aber persistierten.Auflösung. Die Eltern wurden mit der Verdachtsdiagnose MBPS kon-frontiert und eine Separierung von Mutter und Kind herbeigeführt. In der Folge traten keinerlei Erkrankungszeichen mehr auf. Verursacht wurden die Befunde durch physische Manipulationen, falsche Angabe von Fieber und durch die lokale Gabe von Arzneimitteln.Diskussion. Die Möglichkeit eines MBPS sollte auch bei AID erwogen werden, da viele Befunde auch künstlich herbeigeführt werden können.
1Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Pädiatrische Pneumologie, Allergologie & Neonatologie, Hannover, 2Annastift, Orthopädische Klinik der MHH, Hannover, 3Zentrum Radiologie der MHH, Kinderradiologie, Hannover
Anamnese. Ein 7-jähriger Junge stürzte im April 2013 auf einen Stock und zog sich eine kleine offene Wunde am distalen linken Oberschen-kel zu. Es erfolgte eine chirurgische Erstversorgung mit Wundsäube-rung, Sondierung der Wunde, Spülung und antibiotischer Therapie. Nach primärer Wundheilung traten im Verlauf rezidivierende Knie-schmerzen mit Schwellung auf, weshalb verschiedene Ärzte aufgesucht wurden. Es wurde eine Osteochondrosis dissecans vermutet, letztlich aber keine eindeutige Diagnose gestellt. Da das Kind zeitweise auch über Schmerzen im rechten Kniegelenk klagte, erfolgte die Überwei-sung in unsere Kinderrheumatologische Ambulanz.Befund. Unauffälliger Kniegelenksbefund, negative Entzündungspara-meter, ANA und HLA-B27 negativ, Borrelientiter neagtiv.Bildgebung. Sonographie: kein Erguss, keine Synoviaproliferation. MRT: zylinderförmige Strukturstörung mit Knochenmarködem linke mediale Femurkondyle. CT: 17 mm langer Stichkanal, mit Material flau-er Dichte, abgrenzbar.Verlauf. Unter dem Verdacht auf einen verbliebenen Fremdkörper er-folgte am 11.3.2014 die Arthrotomie. Dabei konnte ein hölzerner Fremd-körper aus dem linken medialen Femurkondylus geborgen werden.Schlussfolgerung. Unser Fall zeigt, dass penetrierende Fremdkörper im Knochen rezidivierende Beschwerden hervorrufen, die bei gelenkna-hem Sitz eine episodische Arthritis imitieren können, im Intervall aber die klinische Untersuchung blande sein kann. Eine sorgfältige Anam-nese mit der Frage nach einem auslösenden Ereignis und ein guter Aus-tausch der verschiedenen vorbehandelnden Ärzte hätten die lange Zeit von fast einem Jahr bis zur Diagnose deutlich verkürzen können.
GKJR-PO-VV-6 Pulmonaler Befall bei chronisch rekurrierender multifokaler Osteo-myelitis (CRMO)
1Klinikum Augsburg, Klinik für Kinder und Jugendliche, Augsburg, 2Deutsches Zentrum für Kinder und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 3Klinikum Augsburg, Funktionsbereich Kinderradiologie, Augsburg
Fragestellung. Wir berichten über eine 13-jährige Patientin mit be-stätigter ossärer chronisch rekurrierender multifokaler Osteomyeli-tis (CRMO) sowie extraossärem Befall der Lunge, einer sehr seltenen Komplikation der CRMO.Material und Methode. Nach Ausschluss anderer Erkrankungen durch Bildgebung, Erregerdiagnostik sowie laborchemischen Untersuchun-gen wurde nach Biopsie eines Knochenherdes die Diagnose einer CRMO gestellt. Die ossären Läsionen waren typischerweise wechselnd. Begleitend waren die bildmorphologisch nachgewiesenen Lungenher-de im Verlauf ebenfalls undulierend, so dass eine gemeinsame Genese wahrscheinlich erscheint und diese als Lungenbefall einer CRMO ge-wertet wurden.Ergebnisse. Die Patientin erhielt eine NSAR-Therapie, die bereits zu einer klinischen Besserung führte. Bei Wirbelsäulenbefall wurden außerdem Bisphosphonate verabreicht. Darunter waren die ossären Herde im Stammskelett rückläufig gewesen. Im Verlauf konnten außer-dem die pulmonalen Herde nicht mehr nachgewiesen werden.Diskussion oder Schlussfolgerung. Bisher wurde unseres Wissens nach ein Lungenbefall einer CRMO in der Literatur erst dreimal beschrie-ben. Das parallele Auftreten der ossären und pulmonalen Herde sowie der undulierende Verlauf nach Ausschluss anderer Erkrankungen lässt auch in unserem Fall eine gemeinsame Genese der Läsionen vermuten.
1Medizinische Hochschule Hannover, Päd. Pneumologie und Neonatologie, Hannover, 2Medizinische Hochschule Hannover, Päd. Hämatologie und Onkologie, Hannover
Fallbericht. Wir stellen einen Jungen vor, bei dem 2009 im Alter von 4 Jahren eine Polyarthritis, intermittierendes Fieber , Thrombozytose und deutlich erhöhte Entzündungsparameter auftraten, was zur Diagnose einer systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) führte. Eine Knochenmarkpunktion vor Therapiebeginn war unauffällig. Es folgte eine Therapie mit Steroiden und Methotrexat s.c., worunter es zu einer allmählichen Besserung kam. Im Frühjahr 2012 – zu diesem Zeitpunkt befand sich der Patient in einem inaktiven Stadium unter 2-wöchentli-chen MTX-Gaben – erfolgte wegen Blässe eine Vorstellung beim Kinder-arzt. Im Blutbild zeigte sich eine ausgeprägte Leukozytose mit Blasten. Die weitere Diagnostik ergab das Vorliegen einer T-ALL mit ZNS-Betei-ligung. Die Therapie erfolgte gemäß Studienprotokoll ALL-BFM 2009. Unter der T-ALL Erhaltungstherapie mit niedrig dosiertem MTX und Mercaptopurin traten im Sommer 2013 erneut Fieber, Polyarthritis und erhöhte Entzündungswerte auf, so dass ein Rezidiv der systemischen ju-venilen idiopathischen Arthritis diagnostiziert wurde.Schlussfolgerung. Diese Kasuistik stellt eindrücklich die Assoziation von Leukämie mit JIA dar. Ob die T-ALL durch die chronische Ent-zündung bei systemischer juveniler idiopathischer Arthritis begünstigt wurde oder auch ohne diese Vorerkrankung aufgetreten wäre, ist rein spekulativ und lässt sich letztlich nicht klären. Erstaunlich ist, dass es relativ kurzfristig nach intensiver Chemotherapie erneut zu einem Rezi-div der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis gekommen ist.
GKJR-PO-VV-8 Infantiler sytemischer Lupus erythematodes (SLE) mit ausgeprägter Hautbeteiligung – ein Fallbericht
1Zentrum für Kinder und Jugendmedizin, Klinik 1, Heidelberg, 2UniversitätsHautklinik, Heidelberg
Hintergrund. SLE ist eine seltene Erkrankung bei Kindern und Jugend-lichen. Nur 20% der Patienten erkranken vor dem 16. Lebensjahr. Eine Rarität ist dagegen das Auftreten im Säuglingsalter. Wir berichten von einem Mädchen, das bereits mit 9 Monaten erkrankt ist und eine aus-geprägte Hautbeteiligung aufweist.Fallbericht. Bis zum 8. Monat war sie gesund. Dann kam es zu zuneh-menden pulmonalen Problemen mit Dyspnoe subfebrilen Tempera-turen und im Verlauf auch intermittierendem Sauerstoffbedarf. Im Röntgen-Thorax zeigten sich bipulmonale interstitielle Transparenz-minderungen. Bei persistierendem Sauerstoffbedarf wurde weitere Dia-gnostik durchgeführt ohne Hinweise auf eine infektiologische Ursache; es zeigte sich ein ANA-Titer von 1:640, eine erhöhte LDH und GOT bei normalem Blutbild, Komplementstatus (inkl. C1q), GPT und dsDNA. Unter Therapie mit Prednison kam es zu einer raschen Besserung der Symptomatik. Auslassversuche gelangen 2-mal nicht bei jeweils wieder erneuter Verschlechterung. 11/2013 trat ein unklares Exanthem auf, der sich vom Gesicht auf den Rest vom Körper ausdehnte. In der Hautbiop-sie zeigte sich eine vakuoläre Interface-Dermatitis mit Verschmälerung der Epidermis und tiefreichenden lymphozytären Infiltraten.Ergebnisse. Aufgrund des histologischen Befundes mit im Verlauf an-steigenden ANA-Titer bis 1:5120, der pulmonalen Beteiligung und des Schmetterlingserythems wurde die Diagnose eines infantilen SLE ge-stellt. Unter der Therapie mit Hydroxychloroquin kam es zu einer ra-schen klinischen Besserung.Schlussfolgerung. Ein SLE im Säuglingsalter ist eine Rarität und zeigt zu Beginn oft untypische Verläufe. Nachdem aber die Prognose oft schlecht ist und auch die Verläufe oft schwerwiegender sind wie bei äl-teren Kindern ist eine frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung essentiell.
![PCD (2) 04.07.2016.ppt [Kompatibilit tsmodus]) · 3 Cytochrom c-Freisetzung Durch Caspase-Aktivierung Aktivierung Apoptose-spezifischer Endonucleasen Molekulare Merkmale der Apoptose](https://static.unterlagen.site/doc/80x56/5d49631588c9933f6b8b87b4/pcd-2-04072016ppt-kompatibilit-tsmodus-3-cytochrom-c-freisetzung-durch.jpg)
