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Die AdhäsivtechnologieEin Leitfaden für Theorie und Praxis

In Zusammenarbeit mit Prof. Dr. R. HickelProf. Dr. K.-H. KunzelmannProf. Dr. P. LambrechtsProf. Dr. J. Perdigão*Prof. Dr. G. Vanherle*Prof. Dr. B. Van Meerbeek*PD. Dr. R. FrankenbergerJ. De Munck*

* Co-Autoren

3M ESPE EXPERT EDUCATION

© 2001 Alle Rechte vorbehalten.Nachdruck nur mit Genehmigung des Herausgebers1. Auflage Mai 2001

Die Literatur zu den Artikeln kann direkt bei den Verfassern oder bei der3M ESPE AG angefordert werden.

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Die AdhäsivtechnologieEin Leitfaden für Theorie und Praxis


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Vorwort

Der rasante chemisch/technischeFortschritt auf dem Gebiet der Ad-

häsivtechnologie hat in den letzten Jah-ren auch zunehmend Bedeutung für vie-le Formen der Zahnbehandlung erhalten.Durch die Anwendung modernster Me-thoden der Oberflächencharakterisie-rung werden die Adhäsivmechanismenimmer besser verstanden und die Adhä-sivtechniken dadurch weiter verfeinertund verbessert. Daraus resultiert einegroße Anzahl verschiedener Adhäsions-verfahren und eine noch größere Vielfaltder damit verbundenen Produkte zurVorbereitung und Verbindung der Sub-strate, wie z. B. Schmelz, Dentin, Metalloder Kunststoff. Der auch manchmal fürden kompetenten Fachmann nur schwerzu überblickende Zusammenhang zwi-schen Substratbeschaffenheit, Adhäsiv-verfahren und anzuwendenen Adhäsivenlöst – besonders bedingt durch den ra-schen Fortschritt – bei der praktischenArbeit am Patienten immer wieder Unsi-cherheit darüber aus, welche Adhäsivme-thode in einer gegebenen klinischen Si-tuation nach dem derzeitigen Wissens-stand als adäquat einzustufen und wasbei der Verarbeitung der Materialien imEinzelnen zu beachten ist, um dauerhaf-te therapeutische Erfolge zu erzielen. Er-freulicherweise wird diese Situation fürdie zahnärztliche Praxis dadurch abge-mildert, dass in der neuesten Zeit dieeinfache, zuverlässige und nachvollzieh-bare Anwendung der Adhäsivproduktezunehmend an Bedeutung gewonnenhat.

Durch den Zusammenschluss zwi-schen ESPE und 3M Dental ist die

neue 3M ESPE entstanden, deren Zieles ist, bevorzugter Partner des Zahnarz-tes zu sein: Partner für Innovation undQualität. Sowohl ESPE als auch 3M ha-ben sich schon immer als ein Partner desZahnarztes verstanden, der nicht nurProdukte zur Problemlösung in der Pra-xis liefert sondern auch kompetent undfundiert über den Stand der wissen-schaftlichen Forschung informiert unddazu traditionell eng mit den zahnmedi-zinischen Fakultäten an Universitäten inder ganzen Welt kooperiert. Als 3MESPE werden wir daher auch in Zukunftverstärkt über die Entwicklung innovati-ver Produkte hinaus kompetent, sachbe-zogen und wissenschaftlich neutral in-formieren, um dem Praktiker die Anwen-dung neuer Techniken zu erleichternund damit zum Praxiserfolg mit dauer-haft zufriedenen Patienten beizutragen.

Dem wissenschaftlichen Gedanken-austausch mit zahnmedizinischen

Experten aus Forschung und Praxis imRahmen internationaler Symposien,Round Table Diskussionen und AdvisoryBoards über Themen dieses Fachgebie-tes, um Konsens über wichtige therapeu-tische Fragen zu erzielen, messen wir da-bei eine große Bedeutung zu. Die wis-senschaftlichen Beiträge und Diskussio-nen solcher Veranstaltungen vermittelnstets einen guten Einblick in den aktuel-len Wissensstand und werden daher vonuns für jeden Interessierten nachvoll-


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ziehbar zeitnah publiziert, teilweise sogarals Multimedia Präsentation auf CD-ROM. 3M ESPE stellt damit laufendneutral, wissenschaftlich fundiert undfachkompetent, einen umfassendenÜberblick über den jeweiligen Wissens-stand für Ausbildung und Informationzur Verfügung.

Für den Praktiker sind relevante Kom-pendien als schnelle Übersicht über

ein Fachgebiet und Hilfestellung für dieArbeit in der täglichen Praxis angesichtsder immer komplexer werdenden Zusam-menhänge von zunehmender Bedeu-tung.

Wegen der besonders dynamischen Ent-wicklung auf dem Gebiet der Adhäsiv-technologie freuen wir uns daher, Ihnenden neuen Leitfaden zur Adhäsivtechno-logie als Teil des wissenschaftlichenDentNet Masters Fortbildungskonzeptes„3M ESPE Expert Education“ vorstellenzu können: eine kurze, für den Praktikerrelevante Übersicht aus der Federführender unabhängiger Experten. Wirhoffen, dass diese neue Folge unsererSerie von Leitfäden für Theorie und Pra-xis Ihren klinischen Alltag erleichtertund Sie dabei unterstützt, Ihren Patien-ten zuverlässige, langlebige und dadurchwirtschaftliche Lösungen anbieten zukönnen.

Dr. Oswald GasserSeefeld, GermanyMember of the Executive Committee3M ESPE


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Autoren

De Munk Jan*, Dent.Department of Operative DentistryBIOMATU.Z: St. Rafael, Catholic University of LeuvenKapucijnenvoer 73000 Leuven, Belgium

Frankenberger Roland, PD. Dr. med. dent.Privatdozent und Oberarzt an derPoliklinik für Zahnerhaltungund Parodontologie Universität Erlangen-Nürnberg

Hickel Reinhard, Prof. Dr. med. dent.Professor und Leiter derPoliklinik für Zahnerhaltungund Parodontologie derLudwig-Maximilians-UniversitätMünchen

Kunzelmann Karl-Heinz, Prof. Dr. med. dent.Professor an derPoliklinik für Zahnerhaltungund Parodontologie derLudwig-Maximilians-UniversitätMünchen

Lambrechts Paul, Prof. Dr. Dent.Department of Operative DentistryBIOMATU.Z: St. Rafael, Catholic University of LeuvenKapucijnenvoer 73000 Leuven, Belgium

Perdigao Jorge*, Ass. Prof. & DirectorDivision of Operative DentistryDepartment of Restorative SciencesUniversity of Minnesota8-450 Moos Tower – 515 Delaware St. S.E.Minneapolis, MN 55455, USA


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Autoren

Van Meerbeek Bart*, Prof. Dr. Dent.Department of Operative DentistryBIOMATU.Z: St. Rafael, Catholic University of LeuvenKapucijnenvoer 73000 Leuven, Belgium

Vanherle Guido*, Prof. Dr.Department of Operative DentistryBIOMATU.Z: St. Rafael, Catholic University of LeuvenKapucijnenvoer 73000 Leuven, Belgium

Kultermann Gerhard, Dr. med. dent.Zahnarzt und Leiter des Informationszentrums3M ESPE AG, Seefeld

Ramil Marina, Dr. med. dent.Zahnärztin und Trainings-Managerinim Informationszentrum3M ESPE AG, Seefeld

Richter Roland, Dr. rer. nat.Chemiker und Scientific Affairs Manager3M ESPE AG, Seefeld

Windmüller Bettina, Dr. rer. nat.Chemikerin und Scientific Affairs Managerin3M ESPE AG, Seefeld

* Co-Autoren


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THEORETISCHER TEIL Seite

1. Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 12R. Frankenberger

1.1 Entwicklung der Adhäsive1.1.1 Adhäsive Zahnmedizin1.1.2 Bonding am Schmelz1.1.3 Dentinbonding

1.2 Typisierung von Adhäsiven nach Anzahl klinischer Arbeitsschritteund Art der Interaktion mit dem Dentin

1.3 Haftmechanismen an Schmelz und Dentin1.4 Methoden zur Untersuchung von Adhäsiven

1.4.1 Trennverfahren1.4.2 Funktionale Kavitätentests

1.5 Tribochemische Oberflächenbehandlung

PRAKTISCHER TEIL

2. Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven 29P. Lambrechts, B. Van Meerbeek,J. Perdigão, J. De Munck, G. Vanherle

2.1 Einführung2.2 Fehlerquellen

2.2.1 Fehleinschätzung der komplexen Dentinstruktur2.2.2 Fehleinschätzung der Produktwirkung

auf die Schmierschicht (Smear Layer)2.2.3 Werden die Relationen trockenes/trockengetupftes/

nasses/übernasses Bonding und Primer auf Aceton-/Wasser-/Ethanolbasis missverstanden?

2.2.4 Unterschätzung des Risikos systemischerAuswirkungen und Allergien

2.2.5 Unzureichende Spülzeit mit verbleibendemÄtzmittel im Demineralisierungsbereich

2.2.6 Überätzung des Dentins2.2.7 Kollagenzusammenbruch durch übermäßiges Trocknen2.2.8 Zu starke Vereinfachung? Selbstätzende und selbst-

primende Systeme als Abhilfe für die Kontroverse um den übernassen Zustand oder den Kollagenzusammenbruchdurch übermäßiges Trocknen

2.2.9 Mangelhafte mikro- und makromechanische Verzahnung durch schwache Hybridschichten undKunststoffzapfen (Tags)

2.2.10 Unvollständige Monomerumwandlung in Polymer2.2.11 Fehlerhafte Beurteilung des Schmelzsubstrats


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2. Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven(Forts.)

2.2.12 Schwächere Mineral-Ätzmittel, mildere organische Säuren oder selbstätzende Primer zeigen eine verringerte Konditio-nierungswirkung auf den Schmelz

2.2.13 Verwenden Sie keine starke Säurekonditionierung, wenn Adhäsive auf Glasionomerbasis benutzt werden

2.2.14 Fehler im Gleichgewicht zwischen C-Faktor undSchrumpfungsspannungen

2.2.15 Fehlen einer elastischen Kavitätenwandoder eines Puffers

2.2.16 Einseitige Befürwortung einer direkten und indirektenPulpaüberkappung mit Dentin-Bondingsystemen

3. Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit 46plastischen WerkstoffenK.-H. Kunzelmann, R. Hickel

3.1 Einleitung3.2 Anwendungsbereich von Compositefüllungen

im Seitenzahnbereich3.3 Materialkundliche Grundlagen und Materialauswahl3.4 Farbauswahl3.5 Trockenlegung3.6 Kavitätendesign3.7 Pulpaschutz3.8 Matrizentechnik3.9 Materialapplikation und Polymerisation3.10 Ausarbeiten3.11 Klinisches Vorgehen3.12 Lebensdauer und Verträglichkeit von Compositefüllungen

4. Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven 68und die Rolle der StuhlassistenzR. Frankenberger, G. Kultermann

4.1 Adhäsive Zahnmedizin4.2 Ätzen von Schmelz und Dentin4.3 Anwendung moderner Haftvermittler

4.3.1 Direkte Füllungen4.3.2 Matrizenbänder4.3.3 Adhäsive Inlays4.3.4 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™

4.4 Lichtpolymerisation


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5. Ein-Jahres-Ergebnisse:3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite und3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv 72

5.1 Studie Manchester5.2 Studie Manitoba

6. Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 74R. Richter

6.1 Klinische Studie München: Klasse I-Füllungen3M™ ESPE™ Hytac™ Compomer

6.2 Klinische Studie Nijmegen: Klasse II-MilchzahnfüllungenCompomer Hytac und Dyract AP

6.3 Klinische Studie Iowa: Klasse I-Füllungen6.4 Klinische Studie Umeå: Klasse V-Füllungen6.5 Klinische Studie North Carolina: Klasse V-Füllungen6.6 Klinische Studie Loma Linda: Klasse III/V-Füllungen6.7 Klinische Studie Chicago: Klasse V-Füllungen

7. Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Compolute™ 82und 3M™ ESPE™ EBS™-MultiB. Windmüller

7.1 Klinische Studie Erlangen: Keramikinlays7.2 Klinische Studie Iowa: Compositeinlays

8. Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 87G. Kultermann, M. Ramil

8.1 Adhäsive Füllungen8.2 Adhäsives Zementieren8.3 Adhäsive Reparaturen / Tribochemischer Verbund8.4 Postoperative Hypersensibilität in der Praxis

9. FAQ’s; Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 101

10. Produktübersicht Dentinadhäsive 10310.1 Typisierung nach Anzahl klinischer Arbeitsschritte und Art

der Interaktion mit dem Dentin10.2 Einteilung nach Lösungsmittel

11. Internationales ESPE Dental Symposium, 105Philadelphia 2000


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THEORETISCHER TEIL


12 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik

R. Frankenberger

1.1Entwicklung der Adhäsive

1.1.1Adhäsive Zahnmedizin

Adhäsive sind aus der modernen Zahn-medizin nicht mehr wegzudenken. Rich-tig interessant jedoch wurden dentaleHaftvermittler erst durch den Siegeszugder zahnfarbenen Restaurationsmateria-lien Keramik, Composite und Compo-mer. Der basale Antagonismus für einedauerhafte Adaptation dieser Füllungs-materialien an die Zahnhartsubstanzenist neben dem ungünstigen Wärmeaus-dehnungskoeffizienten vor allem die Po-lymerisationsschrumpfung, welche eineklebende Verankerung zwingend erfor-dert [3, 5, 6, 14, 17, 36]. Da weder Be-festigungs-/Füllungscomposite nochCompomere per se an Schmelz oderDentin haften, würden sich ohne in ei-nem separaten Schritt generierte Haf-tung schon nach der Photopolymerisati-on Spalten bilden [7, 16, 25], wodurchder Sekundärkaries als Hauptnachteilzahnfarbener Füllungsmaterialien Vor-schub geleistet werden würde [4, 8, 21,34, 35, 39, 41].

So stellte die Integration adhäsiver Kon-zepte den Durchbruch bei der klinischenAnwendung von Compositen dar. Erstdurch die adhäsive Verankerung gelanges, einen Kompensationsmechanismuszur Polymerisationsschrumpfung zu eta-blieren mit der Möglichkeit, dauerhafteRestaurationen anzufertigen [58, 59, 66,67, 71, 82].

1.1.2Bonding am Schmelz

Der Grundstein jeglicher Ad-häsion in der zahnmedizini-schen Füllungstherapie wurdebereits 1955 mit der Ein-führung der Schmelz-Ätz-Technik durch Buonocore ge-legt [9]. Die Haftung amSchmelz wird heute bezüglichihrer klinischen Eignungdurchweg positiv eingeschätzt. Ätzen mit 30-40%-iger Phos-phorsäure schafft eine idealeOberflächenmorphologie fürdie mikromechanische Veran-kerung von Kunststoffen(Abb. 1). Durch die unter-schiedliche Säurelöslichkeitder Schmelzprismen im Zen-trum und in der Peripherieentsteht eine raue Struktur, die ungefüll-ten und gefüllten Adhäsiven das Einfließenermöglicht und via Photopolymerisation zueiner innigen Verzahnung mit dem Zahn-schmelz führt (Abb. 2).

Die daraus entstehende Haftung ist aus-reichend, um den durch die Polymerisa-tionsschrumpfung erzeugten Kräftenwirksam entgegenzutreten [4, 15, 23, 31,56, 57, 86, 87]. Klinische Konsequenzwar früher ein Abdecken der Dentinarea-le der Kavität mit konventionellen Unter-füllungsmaterialien wie z.B. Zinkphos-phatzement vor dem Ätzschritt, um denPulpa-Dentin-Komplex zu schützen undpostoperativen Hypersensitivitäten ent-gegenzuwirken [11, 44]. Danach wurdendie Schmelzränder der Kavität mit Phos-

1. Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik

Abb. 1: Oberfläche geätzten Schmel-zes nach 30 s Ätzung mit 32%-igerPhosphorsäure.

Abb. 2: Interface zwischen Adhäsiv(unten) und Schmelz (oben).


Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 13

phorsäure konditioniert, um das Ein-fließen eines ungefüllten Haftvermittlerszum Composite zu ermöglichen [38].

1.1.3Dentinbonding

Die oben beschriebene Vorgehensweisebedeutete für den Seitenzahnbereich,dass die mikroretentive Verankerung derFüllung lediglich auf die Schmelzränderbegrenzt war [15, 16]. Um jedoch dieganze Fläche der präparierten Kavitätzur Retention des Composites nutzen zukönnen, wäre eine ähnlich effektiveDentinhaftung wünschenswert. Die ad-häsive Verbindung von hydrophobenCompositematerialien und Dentin ge-staltet sich im Vergleich zum Schmelzjedoch erheblich schwieriger. Durch dietubuläre Mikrostruktur, die intrinsischeFeuchtigkeit und den höheren Gehalt anorganischem Material sind für den Ver-bund deutlich ungünstigere Vorausset-zungen vorhanden [18, 19, 20, 45, 60,61, 63, 64]. Daher stellten sich erste Er-folge erst Jahrzehnte später ein. Die Ent-wicklung probater Dentinadhäsionstra-tegien ist anhand unterschiedlicher Ent-wicklungsstufen bzw. Herangehenswei-sen nachvollziehbar, welche im Folgen-den erläutert werden [27, 28, 32, 33, 44].

Die Klassifizierung von Adhäsivsystemennach Generationen bildet den Entwick-lungsprozess der sog. “Total-Etch-Syste-me” mit separater Säureätzung auf sehrplakative Weise ab. Selbstätzende Syste-me können aber nicht in dieses Modelleingebunden werden. Aus diesem Grundwird in jüngerer Zeit zunehmend eineneue Klassifizierungsart verwendet (2nd

International ESPE Dental Symposium,Philadelphia Mai 2000), die sich auf dieAnzahl klinischer Arbeitsschritte unddie Art der Interaktion des Adhäsivs mit

dem Dentin bezieht und daher auf nahe-zu alle modernen Adhäsive angewendetwerden kann. Im folgenden wird die Wei-terentwicklung der Adhäsivsysteme mitbeiden Klassifizierungsarten erläutert. Die ersten beiden Generationen Den-tinadhäsive haben nie dasPotenzial für die klinischeAnwendung erreicht.Während bei der ersten Ge-neration die das Dentin nachder Präparation bedeckendeSchmierschicht entferntwurde, erfolgte im Rahmender zweiten nur ein Ankop-peln an die Schmierschicht,welche aus einem Brei zer-mahlener Dentinreste, Bak-terien und Wasser (Abb. 3)besteht. Der Versuch der ersten Genera-tion scheiterte völlig, und durch die Ad-häsive der zweiten Generation wurdezwar eine gute Infiltration der Schmier-schicht erreicht, die Dentinhaftung desComposites wurde aber durch die zu ge-ringe Haftung der Schmierschicht aufdem darunterliegenden Dentin limitiert.Ferner wurde der Verbund auch ohnemechanische Krafteinwirkung durch hy-drolytische Zersetzungsprozesse in dernicht eliminierten Schmierschicht be-einträchtigt [17, 59, 63]. So war mit denbeiden initialen Generationen von Den-tinadhäsiven noch kein Mittel gefundenworden, um der Polymerisations-schrumpfung des Composites einen suf-fizienten Antagonisten entgegenzusetzen[13, 22, 59, 60].

Anhand klinisch-prospektiver Studien do-kumentierte Erfolge sind erst von der drit-ten Generation an berichtet worden [47,48, 70, 71], welche sich einer anderenHerangehensweise bedient. Der Schmelz-rand der Kavität wird konventionell mit30-40%-iger Phosphorsäure geätzt, das

Abb. 3: Die nach der rotierendenPräparation auf dem Dentin befindli-che Schmierschicht (gelb) im Bruch-präparat. Die Schmierschicht wurdebis in den Tubulus gepresst.



Dentin soll dabei aber ursprünglich ausge-spart werden. Mit Hilfe so genannter”Condi-Primer”, also selbstätzender Pri-merlösungen mit Zugabe schwach dosier-ter Säuren wie z.B. 1-4%-iger Maleinsäu-re, wird die Schmierschicht aufgelöst unddarüber hinaus das darunterliegende Den-tin oberflächlich demineralisiert.

Die anorganischen Phosphate und dasHydroxylapatit werden dabei oberfläch-lich aus dem Dentin gelöst [61, 68, 72].Durch die im Primer enthaltenen amphi-philen Moleküle, z.B. Hydroxyethylmeth-acrylat (HEMA) oder TEGDMA, werdendie kollagenen Fasern imprägniert und fürdas Umfließen mit einem konventionellenBondingharz vorbereitet [54, 55, 69]. Die-se Primer werden in der Regel nur verbla-sen, um die enthaltenen Lösungsmittelverdampfen zu lassen, d.h. die gelöstenBestandteile der Schmierschicht und desDentins werden in die Verbundzone zwi-schen Composite und Dentin mit einbe-zogen. Das daraufhin applizierte Bonding-harz fließt in die nanoskopischen Zwi-schenräume des Kollagennetzwerks underzeugt so eine Mischzone aus deminera-lisiertem Dentin und ungefülltem Kunst-stoff. Diese Zone des kunststoffinfiltrier-ten, entmineralisierten Dentins wird Hy-bridschicht genannt und bildet denSchlüsselfaktor für ein erfolgreiches Den-tinbonding [1, 10, 23, 52, 53].

Die klinische Anwendung der dritten Ge-neration im ursprünglichen Sinn ist je-doch diffizil. Ein selektives Ätzen der oftdünnen Schmelzränder ist klinisch nichtimmer umzusetzen, oft passiert auch einunbeabsichtigter Mehraustritt an Phos-phorsäure aus der Applikationsspritze [26,32]. Vor allem in kleinen Kavitäten beiPrimärläsionen erscheint ein simultanesKonditionieren beider Zahnhartsubstan-zen wünschenswert [37, 43, 73, 74, 77].

Diesem Wunsch wurde mit der Ein-führung der vierten Generation Den-tinadhäsive Rechnung getragen. In deroben erwähnten aktuelleren Einteilungder Adhäsive gehören diese Materialienzum Typ 1 (3 klinische Arbeitsschritte:Etchant – Primer – Bond; Schmier-schicht wird entfernt). Hier ist diegleichzeitige Ätzung von Schmelz undDentin mit Phosphorsäure (”Total - Et-ching”) vorgesehen, wodurch die Appli-kation in die Kavität deutlich erleichtert wird. Der Primer hat dann lediglich dieAufgabe, mit Hilfe amphiphiler Mo-leküle den Brückenschlag von der hydro-philen Unterlage Dentin zum hydropho-ben Kunststoff zu gewährleisten [78, 80,83, 84]. Im Vergleich zum Vorgehen imRahmen der dritten Generation jedochwird das Dentin nach der Säurekonditio-nierung abgespült, was das Eliminierensämtlicher gelöster anorganischer Be-standteile zur Folge hat [62, 68, 74, 75,81]. Durch das klinisch notwendigeTrocknen der Schmelzränder zur Visuali-sierung der kreidig-opaken Erscheinungeines suffizienten Schmelzätzmusterswird dem empfindlichen Kollagennetz-werk im Dentin Feuchtigkeit entzogenund es droht ein Kollaps dieser Zone mit erheblich reduzierter Möglichkeit derPenetration von Haftvermittlern [6, 12,15, 45, 46]. Daraus entstand der Begriffdes ”Wet Bonding”, demzufolge die Den-tinoberfläche nach der Kontrolle desSchmelzätzmusters erneut angefeuchtetwerden soll (”re-wetting”), um durch ein Aufquellen des kollabierten Kollagen-schwamms die Penetration der amphi-philen Moleküle und somit die Vorberei-tung des demineralisierten Dentins ge-währleisten zu können [36, 61, 63, 65,76]. Eine insuffiziente Penetration hatnanoskopische Undichtigkeiten zur Fol-ge, welche als ”Nanoleakage” wissen-schaftlich dokumentiert sind [68, 76]



und eine Ursache für das (vermehrte)Auftreten von postoperativen Sensitivitä-ten darstellen kann. Durch die spätereEinführung sogenannter “selbstätzenderAdhäsive” wie z. B. 3M™ ESPE™Prompt™ L-Pop™ konnte diese Gefahrinsuffizienter Penetration des deminera-lisierten Dentins verhindert werden. Un-ter Berücksichtigung der notwendigenKautelen sind in der Literatur bislang fürdie vierte Generation die höchsten Haft-werte in vitro dokumentiert [19, 33, 37,45, 51, 75, 85]. Ein im Zusammenhangmit der vierten Generation zu erörtern-der Punkt ist die Frage, ob auch Adhäsi-ve der dritten Generation mit Total Et-ching verarbeitet werden können [26,32]. Eigentlich erscheint es nämlich re-dundant, dem Dentin mit der Phosphor-säureätzung eine weitere Säureattackevor Applikation des oben erwähnten“Condi-Primers” zukommen zu lassen.Fakt ist jedoch, dass die Effektivität derAdhäsive aus Generation III durch Total-Etching nicht reduziert wird [26], wobeimanche Studien sogar noch von einerSteigerung der Haftwerte bzw. Randqua-litäten berichten [42].

Charakteristisch für die bislang be-schriebenen Adhäsivsysteme ist die Tren-nung von Primer und Bonding Agent.Der dünnflüssige Primer ist bezüglichder Penetrationsfähigkeit optimiert,während das Bondingharz als nach derPolymerisation mechanisch belastbarerVerbindungsmediator konzipiert ist [19,24, 32, 41, 64]. Die Trennung der unter-schiedlich funktionalen Komponentenist jedoch in der Praxis für das zahnärzt-liche Team kompliziert und teilweise ver-wirrend [2, 12, 25, 63]. Die aus der Kli-nik abgeleitete Forderung an die Herstel-ler war daher, ein Bondingsystem in einerKomposition aus einer Flasche für beideZielsetzungen, Penetration und Verbin-

dung, bereitzustellen. Diesem Wunschwurde mit der Markteinführung von Ad-häsiven vom Typ 2 (2 klinische Arbeits-schritte: Etchant + Primer/Bond;Schmierschicht wird entfernt) und spä-ter Typ 3 (2 klinische Arbeitsschritte: Et-chant/Primer + Bond; Schmierschichtwird durch den selbstätzenden Primeraufgelöst) entsprochen. In der älterenKlassifizierungsart werden diese Adhäsiv-systeme alle als ”One-Bottle-Bonds” derfünften Generation zugeordnet. ErsteErscheinungsform dieser Gruppe vonAdhäsiven war das CompomerbondingDyract®-PSA (De Trey), das in nur leichtmodifizierter Form anschließend alsPrime&Bond™ 2.0 auch für Composi-te vorgestellt wurde [2, 28]. Die (ansich selbstkonditionierenden) Compo-mer-Adhäsive nehmen innerhalb derKlassifizierungssysteme eine Sonderrolleein. Sie enthalten keine Säuren, die einSchmelzätzmuster erzeugen können undbelassen die Schmierschicht des Den-tins, modifizieren diese lediglich. Um ei-ne ausreichende Haftkraft am Schmelzzu sichern, wird deshalb die Anwendungeines zusätzlichen Ätzschrittes oder einesselbstätzenden Adhäsivs (z.B. Prompt L-Pop) auch bei Compomeren empfohlen.Compomer-Adhäsive zählen daher zumTyp 2 / Compomere (2 klinische Ar-beitsschritte: Etchant + Primer/Bond;Schmierschicht wird durch den separa-ten Ätzschritt entfernt).

Bei den Einflaschenhaftvermittlern derfünften Generation (Typ 2 und 3) findensich auch alle Eigenschaften der beidenVorgängergenerationen wieder: Es sindsowohl selbstkonditionierende Adhäsive(Prime&Bond NT™, DeTrey; Syntac®

Single-Component™, Vivadent; beideMaterialien werden bei Compomeren alsselbstkonditionierendes Adhäsiv einge-setzt, mit Compositen aufgrund der be-



schriebenen schlechten Schmelzhaftungjedoch immer mit ”Total-Etching” emp-fohlen [32, 49, 63]) als auch Materia-lien für ”Total-Etching” (z.B. 3M™ ESPE™Scotchbond™ 1, Syntac® Sprint, Vivadent;One-Step®, Bisco, Itasca, USA; Solo-bond M, Voco; OneCoatBond, Coltene,Altstätten, Schweiz) in dieser Generationvorhanden. Lediglich die Materialienvom Typ 3 (z.B. Clearfil® Liner Bond 2V,Kuraray; Aquaprime & Monobond®,Merz) weisen mit ihren selbstätzendenPrimern gegenüber den Vorgängergene-rationen neue Eigenschaften auf, mit de-nen eine Phosphorsäureätzung umgan-gen werden soll. Charakteristisch für dieMaterialien vom Typ 2 und 3 (5. Gene-ration) ist, dass das eigentliche Bonding-system (unabhängig von der Art der zuapplizierenden Säure) immer in einerFlasche vorzufinden ist (“One-Bottle-Bonds”). Obwohl in der Literatur wieder-holt von im Vergleich zu den aufwendige-ren Systemen schlechteren Resultatenberichtet wird, sind diese Adhäsive auf-grund der zumindest suggerierten einfa-cheren Anwendung klare Marktführergeworden [33, 44, 63, 74]. Am Anfangder Entwicklung wurden von den Her-stellern meist mehrere Schichten Adhä-siv empfohlen, was die Anwendung nichtschneller gestaltete als bei Systemen ausmehreren Flaschen [79]. Die nicht vor-handene Gefahr der Verwechslung je-doch stellte den kommerziellen Erfolg si-cher [44, 33]. Aus werkstoffkundlicherSicht ist es aber plausibel, dass die Verei-nigung der Eigenschaften Penetrations-fähigkeit und mechanische Stabilität imVergleich zu den Generationen drei undvier einen Kompromiss darstellt, da nichtbeide Eigenschaften gleichwertig reprä-sentiert sein können [19, 33]. Entspre-chend fallen auch die in vitro gewonne-nen Daten unter Anwendung der fünftenGeneration von Adhäsivsystemen meist

ungünstiger aus [27, 28, 32, 50, 51]. In jüngster Zeit machten Systeme vonsich reden, mit Hilfe derer sowohl einePhosphorsäureätzung als auch eineTrennung klinischer Arbeitsschritte um-gangen und die Anwendung dadurchnoch weiter vereinfacht werden soll. Dadie einzelnen Komponenten dieser Adhä-sive (z.B. 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™, Clearfil® SE Bond, Kuraray,Etch&Prime® 3.0, Degussa) aufgrundder Instabilität des aktivierten saurenPhosphorsäureesters jedoch nicht in ei-ner Flasche aufbewahrt werden können,sondern unmittelbar vor Applikation an-zumischen sind, werden sie einer neuenGruppe zugeordnet [63]. In der neuenKlassifikation gehören sie zum Typ 4 (1klinischer Arbeitsschritt, Schmierschichtwird durch selbstätzende Komponente /Phosphorsäureester aufgelöst). DasPrinzip ist dem der dritten Generationverwandt, da das Dentin mit einemselbstkonditionierenden Chemismus be-handelt wird, der ein ähnliches Interfacewie die dritte Generation generiert [30].In der Handhabung der Materialien desTyps 4 bestehen innerhalb der Gruppeerhebliche Unterschiede. Währendselbstätzender Primer und Bond zum Bei-spiel bei Clearfil® SE Bond (Kuraray) so-wie Etch&Prime 3.0 (Degussa) vor derklinischen Applikation aus zwei separatenFlaschen zusammengeführt und ange-mischt werden müssen, sind bei PromptL-Pop (3M ESPE) alle Bestandteile in ei-nem patentierten Folienblister getrenntverwahrt (“All-In-One”) und werden un-mittelbar vor Applikation durch Aktivie-rung automatisch vermischt. Vielfache präklinische wie auch klini-sche Erfahrungen liegen für PromptL-Pop (3M ESPE) vor, dokumentiert aneiner breiten Palette weltweiter in-vitround in-vivo Untersuchungen [63].


Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 171.

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1.3Haftmechanismen anSchmelz und Dentin

Die Ätzung der gereinigten Schmelz-oberfläche mit Phosphorsäure für 30 bis60 Sek. führt zur Ausprägung des charak-teristischen Ätzreliefs (Abb. 1; S. 12).Das Zeitfenster ist hier mit 20-60 Sek.sehr groß und stellt den Behandler nichtvor große Hindernisse. Adhäsive ohne einen separaten Ätz-schritt erreichen durch ihre selbstkon-ditionierenden Primer bzw. All-In-One-Lösungen teilweise verblüffend ähnlicheErgebnisse wie die Phosphorsäure-ätzung. Betrachtet man eine mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ adhä-siv verankerte Compositefüllung nachWegätzen des Zahns “von unten”, sozeigt sich, dass das Adhäsiv in die schlüs-sellochförmigen Vertiefungen des kondi-tionierten Schmelzes eindringt und sodie innige Verzahnung gewährleistet.

Widmet man sich im Falle konventionel-ler Adhäsive dem Dentinbonding, so soll-te man sich immer vor Augen halten,dass alle das Dentin betreffenden Ar-beitsschritte stets nach der Säurekondi-tionierung des Schmelzes vonstatten ge-hen. Daher existieren wissenschaftlicheStudien zur Beantwortung folgenderFragen:1. Gefährden Dentinprimer die Schmelz-

haftung?2. Verschlechtert das Einmassieren die-

ser Primer den Schmelzverbund?Dentinprimer gefährden die Schmelzhaf-tung nicht, sie sind in manchen Fällensogar förderlich, da manche Mehrfla-schen-Systeme aufeinander abgestimmtePrimer und Bonding Agents haben. An-dererseits wäre es fatal, wenn Dentinpri-

mer hinderlich wären, da kein ZahnarztPrimer nur auf den Dentinanteil von Ka-vitäten applizieren kann.Anders verhält es sich im Hinblick aufdie Rolle der Applikationsbürstchen. EinEinmassieren der Adhäsive auf demSchmelz bedeutet eine Gefährdung desempfindlichen Schmelzätzmusters.

Die Haftmechanismen am Dentin sindähnlich wie am Schmelz rein mikrome-chanischer Natur. Das Prinzip beruhtebenfalls auf einer Verklettung modifi-zierter Oberflächenstrukturen mit demAdhäsiv und konsekutiv dem Füllungs-material. Unterschiede zwischen deneinzelnen Materialtypen be-stehen hauptsächlich im Ätz-modus, d.h. die prinzipielleErscheinungsform hängtgrößtenteils vom verwende-ten Ätzmittel (Condi-Primerfür Materialien vom Typ 3und Typ 4 oder Total Et-ching für solche vom Typ 1und Typ 2) ab.Selbstkonditionierende Den-tinadhäsive bewirken eine re-lativ milde Demineralisationder oberflächlichen Den-tinanteile, wie das veran-schaulichende Bild zeigt(Abb. 4). Bei der rasterelek-tronenoptischen Sequenzwurde nach der vollständi-gen Einwirkzeit des Primersabgespült, um den Effekt ei-nes typischen Condi-Primerszu verdeutlichen (Abb. 5a).Es kommt zur intertubulärenDemaskierung der Kollagen-fasern mit dem charakteristi-schen Bild von Syntac® Clas-sic im Interface nach Elimi-nation der Dentinanteile

Abb. 4: Schema Typ 3 und 4: Smearplugs (SP) bleiben in den Tubulizurück, auf dem unveränderten Den-tin (UD) wird das Kollagen (K) ober-flächlich demaskiert.

Abb. 5b: Interface bei Syntac Classicmit der charakteristischen dünnen(500 nm) Hybridschicht (H) undkaum verzweigten Tags (T).

Abb. 5a: Dentinoberfläche nach Be-arbeitung mit Syntac Classic Primer(zur Visualisierung des Effekts abge-spült). Das Dentin ist oberflächlichentkalkt, in den Tubuli befinden sichSchmierschichtreste.



(Abb. 5b), welches durch eine ca. 500nm dicke Hybridschicht und wenig ver-zweigte Tags in den eröffneten Dentin-tubuli repräsentiert ist. Auch transmis-

sionselektronenmikrosko-pisch ist die 500 nm dünneHybridschicht visualisierbar(Abb. 6). Da im eigent-lichen Sinne der 3. Gene-ration der Schmelz lediglichselektiv geätzt wird, werdendie im Zuge der getrenntenDentinvorbehandlung gelös-ten anorganischen Anteile

immer in den Verbund mit eingebaut, indiesem Fall spricht man von Hybridkom-plex. Die Einführung der Adhäsive derdamaligen dritten Generation mit selek-tiver Schmelzätzung ging jedoch in einerZeit vonstatten, wo Dentinadhäsive inder Regel zur Reduktion postoperativerHypersensitivitäten eingesetzt wurden.Hier handelte es sich stets um große Ka-vitäten, bei denen eine selektiveSchmelzätzung möglich war. Im Zugeder minimal-invasiven Revolution in derFüllungstherapie und der Abkehr vonden Blackschen Paradigmen jedoch wur-de durch immer kleiner werdende Ka-vitäten diese beschriebene selektiveSchmelzätzung immer schwerer und eswar nur eine Frage der Zeit, bis die si-multane Ätzung beider Zahnhartsubstan-

zen (Schmelz und Dentin)mit einer Säure (Total-Et-ching) realisiert wurde. DerMechanismus der zum Er-reichen maximaler Mikrore-tention am Dentin ist fürAdhäsive vom Typ 1 undTyp 2 in Abb. 7 und 8 de-

monstriert. Die Schmierschicht wirdentfernt, darüber hinaus wird das Dentinbis zu einer Tiefe von ca. 4-5 µm demi-neralisiert (Abb. 7).

Im Vergleich zu Materialien vom Typ 3und Typ 4 jedoch wird im Zuge des Ab-spray-Vorganges sämtliches gelöstes an-organisches Material sowie die “Smearplugs” aus der potenziellenVerbundzone eliminiert. Dasbedeutet, dass das zurückge-lassene Kollagenfaserge-flecht austrocknungs- undsomit kollapsgefährdet ist(Abb. 8a). Dies führte zumBegriff des “Wet Bonding”,der in Kap. 2 eingehend be-leuchtet wird. Funktioniertdieser technik- und lösungs-mittelsensitive Schritt, sobildet sich eine analog derDemineralisationstiefe aus-geprägte Hybridschicht: DiePrimer imprägnieren dasKollagen mit Hilfe ihrer am-phiphilen Moleküle (HEMA,TEGDMA) und gewähr-leisten, dass das hydrophobeBonding die interfibrillärenRäume füllt und das charak-teristische Total-Etch-Inter-face mit multiplen Anasto-mosierungen (Abb. 8b) pro-duziert. Auch im TEM zeigtsich dies eindrucksvoll(Abb. 9).

Abb. 6: Interface bei Syntac® Classicim TEM (1:28 000). HS: Hybrid-schicht; UD: unverändertes Dentin;AS: Adhäsivschicht.

Abb. 7: Schema Typ 1 und 2: T: Tu-buli; K: Kollagen; UD: unverändertesDentin

Abb. 8b: Typische Erscheinungsformdes Interface bei Total Etching(Typ 1: hier OptiBond® FL).Das gefüllte Adhäsiv formiert eineausgeprägte Hybridschicht (H) undTags (T) mit intensiven lateralenAnastomosen (A).

Abb. 8a: Dentinoberfläche nachTotal-Etching.

Abb. 9: Interface bei OptiBond FLim TEM. Die Hybridschicht (HS) istdeutlich zu erkennen, auffällig ist diedurch das Einmassieren des Primersentstandene „Fransenteppich“-Er-scheinung am Übergang zur Schichtdes gefüllten Adhäsivs (GA). Auchhier erkennt man die bis in die quer-getroffene Anastomose (A) penetrie-renden Füllkörper.



Der Unterschied von Materialtyp 1 zuTyp 2 liegt dann lediglich darin, dasshier das Primer-Adhäsiv die Aufgaben

beider im Namen vorkom-mender Komponenten insich vereint (Abb. 10a). Für die Verarbeitung mitCompomeren werden selbst-konditionierende und selbst-primende Adhäsive verwen-det, die auch ohne separatesTotal Etching ähnlich wiebei der ehemals dritten Ge-neration oberflächlich amDentin haften. Das Prinzip der Material-typen 3 und 4 schließlich istwieder ähnlich wie beiSyntac® Classic bzw. beiTyp 2 Compomer. Auch hierist das demineralisierendeAgens selbstkonditionierendund führt ähnlich wie beider dritten Generation zu ei-ner flacheren Demineralisa-tion und zur Ausbildung ei-nes Hybridkomplexes, dervorher bereits gelöste anor-ganische Bestandteile ent-hält (Abb. 11a und b; 12). Der potenzielle Nachteil desMaterialtyps 4 im Vergleichzu Typ 3 ist, dass bei Typ 4– anders als bei Typ 3 – kei-ne separate Applikation ei-nes Bonds mehr im An-schluss erfolgt. Das bedeu-

tet, dass die Adhäsivschicht immer dickgenug sein muss, was im klinischen Ar-beitsablauf durch in der Kavität zurück-bleibenden Glanz nach erfolgter Trock-nung des Lösungsmittels (Wasser) ange-zeigt wird.

Abb. 12: Interface bei Anwendungvon Prompt L-Pop im TEM.Bei ausgeprägter Vergrößerung(1:28 000) (unteres Bild) erkenntman die im Hybridkomplex (HS) ent-haltenen Hydroxylapatitkristalle(zwischen den weißen Pfeilköpfen)als Indikator für den zum unverän-derten Dentin (UD) hin zeigendenSäuregradienten innerhalb des Hy-bridkomplexes.

Abb. 11b: Interface bei Anwendungvon Prompt L-Pop (Typ 4). Ähnlichwie bei Syntac zeigt sich eine dünneHybridschicht (500 nm) kombiniertmit Tags (T) und Anastomosierungen(A).

Abb. 11a: Dentinoberfläche nach Be-arbeitung mit 3M™ ESPE™Prompt™ L-Pop™ (zur besseren Dar-stellung des Effekts abgespült). Iden-tischer Effekt wie bei der 3. Genera-tion.

Abb. 10b: Interface von Prime&Bond™ NT bei „Wet Bonding“. H:Hybridschicht; T: Tags; A: Anastomo-sierungen.

Abb. 10a: Dentin nach Total Etching(Typ 2) im Querschnitt.



1.4Methoden zur Unter-suchung von Adhäsiven

In den Jahren 1990-2000 sind 2177 wis-senschaftliche Studien zum Thema Den-tinbonding erschienen, welche überwie-gend labortechnischen Ursprungs sind(in vitro).

Es herrscht zwar Einigkeit darüber, dassdie klinisch-prospektive Studie das Maßaller Dinge bei der Evaluation von Adhä-siven ist, aber die lange Laufzeit, die er-forderlich ist, um aussagekräftige Resul-tate zu erzielen, bedingt oft, dass das so-eben getestete Bonding dann gar nichtmehr auf dem Markt ist. Daher sollen imFolgenden verschiedene in-vitro-Testver-fahren verglichen werden.

Da auch an unterschiedlichen Dentin-substraten getestet werden kann, erfolgtdie Einteilung hier nach dem verwende-ten Substrat und dem Test.

1.4.1Trennverfahren

RinderzähnePrinzipiell können alle Untersuchungenauch an Rinderzähnen durchgeführtwerden. Der Übersichtlichkeit halberwerden jedoch nur Studien an humanenZähnen erwähnt.

Gesundes Dentin (feucht)Die Standardvariante der präklinischenEvaluation erfolgt an unveränderten,frisch extrahierten Weisheitszähnen.Hier werden die höchsten Haftwerte er-zielt.

Gesundes Dentin (perfundiert)Zur Simulation des Dentinliquors wer-den die Dentinanteile der Prüfkörper miteinem Druck von bis zu 30 cm Wasser-säule perfundiert.

Kariös verändertes Dentin Da in der klinischen Situation meist mitkariös verändertem Dentin gearbeitetwerden muss, sollte auch alteriertesDentin als Substrat evaluiert werden.Scherversuch (Abb. 13)

Aufpolymerisieren eines Zylinders aus Füllungsmaterial auf eingeebneteZahnflächen und Abscheren nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast.

Vorteile: Nachteile:• Schnell • Schrumpfung nicht berücksichtigt• Relativ einfach • Niedriger C-Faktor• Viele Vergleichsstudien • Kerbspannungen beim Abscheren

• Evaluation an kariös verändertemDentin kaum möglich

• Ausrisse im Dentin ab ca. 15 MPa• Max. 2 Prüfkörper pro Zahn

Abb. 13: Scherversuch (Dentin)



Ausstossversuch (Abb. 15)

Füllen einer “Kavität” in einer Dentinscheibe und Ausstoßen der Füllung nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast.

Vorteile: Nachteile:• Schrumpfung berücksichtigt • Viel Erfahrung notwendig• Hoher C-Faktor • Sehr aufwändig• Dentinausrisse praktisch nie • Evaluation an kariös verändertem• Ermüdungstestung möglich Dentin nicht möglich• Randspaltanalyse möglich • 1 Prüfkörper pro Zahn

Abb. 15: Ausstoßversuch (Dentin)

Zugversuch (Abb. 14)

Aufpolymerisieren eines Zylinders aus Füllungsmaterial auf eingeebneteZahnflächen und Abziehen nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast.

Vorteile: Nachteile:• Schnell • Schrumpfung nicht berücksichtigt• Relativ einfach • Niedriger C-Faktor• Viele Vergleichsstudien • Evaluation an kariös verändertem

Dentin kaum möglich• Ausrisse im Dentin ab ca. 15 Mpa• Max. 2 Prüfkörper pro Zahn

Abb. 14: Zugversuch (Dentin)



Miniaturzugversuch (Microtensile-Verfahren A: Sanduhr-Form, Abb. 16 und Abb. 17)

Aufpolymerisieren einer Haube aus Füllungsmaterial auf eingeebnete Zahnflächen.Schnitt der Zähne in Scheiben und Präparation in sanduhrförmige Prüfkörper. Abzug.

Vorteile: Nachteile:• Durch kleine Proben Evaluation • Viel Erfahrung notwendig

der Zuverlässigkeit • Austrocknungsgefahr• Dentinausrisse selten • Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa• Evaluation an kariös verändertem versagen bei der Probenherstellung

Dentin möglich (Abb. 17) • Aufwendige Sanduhrpräparation• Bis zu 10 Prüfkörper pro Zahn

Abb. 16: Microtensile-Versuch (gesundes Dentin)

Abb. 17: Microtensile-Versuch (kariös veränd. Dentin)



Miniaturzugversuch (Microtensile-Verfahren B: Stäbchen-Form, Abb. 18)

Aufpolymerisieren einer Haube aus Füllungsmaterial auf eingeebnete Zahn-flächen. Schnitt der Zähne in Scheiben und weitere Sektion in Stäbchen. Abzug.

Vorteile: Nachteile:• Durch kleine Proben Evaluation • Viel Erfahrung notwendig

der Zuverlässigkeit • Austrocknungsgefahr• Dentinausrisse selten • Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa• Bis zu 40 Prüfkörper pro Zahn versagen bei der Probenherstellung• Evaluation regionaler • Sensitive Sektionsprozedur

Unterschiede möglich

Abb. 18: Microtensile-Versuch (Schmelz)



Evaluation der internen Adaptation

Abformen und Replizieren einer quergeschnittenen Kavität zur quantitativen Rand-spaltanalyse der Verbindung Dentin-Füllungsmaterial im Rasterelektronenmikros-

kop. Idealerweise kombiniert mit Randspaltanalyse und Dichtigkeitsprüfung

Vorteile: Nachteile:• Klinisch relevanter C-Faktor • Hoher Aufwand• 1:1-Simulation klinischer Umstände • Nur max. 1 Prüfkörper pro Zahn• Ermüdungstestung durch Thermo-

cycling/Kausimulator möglich• Tiefe des Randspalts und weiterer

Verlauf überprüfbar

Randspaltanalyse (Abb. 19)

1.4.2Funktionale Kavitätentests

Abformen und Replizieren einer Kavität zur quantitativen Randspaltanalyseim Rasterelektronenmikroskop. Idealerweise kombiniert mit Evaluation

der internen Adaption und Dichtigkeitsprüfung

Vorteile: Nachteile:• Klinisch relevanter C-Faktor • Hoher Aufwand• 1:1-Simulation klinischer Umstände • Nur max. 2 Prüfkörper pro Zahn• Ermüdungstestung durch Thermo-

cycling/Kausimulator möglich

Abb. 19: Randspaltanalyse im REM(hier: CAD/CAM Keramikinlay approximal)



Dichtigkeitsüberprüfung

Wie bei Randspaltanalyse, Farbstoffpenetration und Querschnitt zur Messungder Eindringtiefe als Parameter für die Dichtigkeit. Idealerweise kombiniert mit

Randspaltanalyse und Evaluation der internen Adaption oder einzeln imGeldiffusionsverfahren nach Hofmann.

Vorteile: Nachteile:• Evaluation der Tiefe des Randspalts • Viel Erfahrung notwendig• In Kombination mit Randspaltanalyse • Austrocknungsgefahr

anerkannteste Aussagekraft • Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa• Evaluation an kariös verändertem versagen bei der Probenherstellung

Dentin möglich • Sensitive Sektionsprozedur• Bis zu 40 Prüfkörper pro Zahn• Evaluation regionaler

Unterschiede möglich


1.5Tribochemische Ober-flächenbehandlung

Nicht für die Zahnhartsubstanzen, sehrwohl aber für reparaturbedürftige intra-orale Restaurationsstrukturen geeignetist das tribochemische 3M™ ESPE™CoJet™-Verfahren. Mit einem enoralenStrahlgerät ist es dabei möglich, Metall-,Composite- oder Keramikoberflächenfür die Adhäsion zahnfarbener Materiali-en zugänglich zu machen [29].VMK-Kronen oder -brücken z.B. weiseneine Versagensquote der Verblendungvon bis zu 9% auf. Gerade die triboche-mische Oberflächenbehandlung erlaubtes in diesen ärgerlichen Situationen,

dauerhafte Reparaturen durchzuführen.Das Prinzip beruht darauf, dass silikat-modifizierte Korundpartikel (ø30 µm)mit einem Aufpralldruck von 2-3 bar aufdie z.B. Metalloberfläche geschossenwerden. Durch die hohe Energie ver-schmilzt die Silikatbeschichtung mit derOberfläche, wodurch eine hinreichendeSilikatisierung des bearbeiteten Subs-trats herbeigeführt wird (Abb. 20).

Nach dem Auftragen eines Haftsilans(z.B. 3M™ ESPE™ Sil™) ist die Metall-,Keramik- oder Compositeoberfläche fürdie klebende Verankerung bereit. Bei ad-häsiven Inlays aus nicht ätzbarer Keramik(z.B. Inceram®, Vita) kann durch die Be-arbeitung mit CoJet, kombiniert miteinem Haftsilanvorstrich eine adhäsiveVorbehandlung erreicht werden.

Abb. 20: Prinzip der tribochemischen Oberflächenvorbehandlung mit CoJet.


Aufpralldruck2–3 bar

Abrasionspartikel(Al3O2)

SilikatmodifizierteOberflächen-beschichtung

Silikatisierte Oberfläche


28

PRAKTISCHER TEIL


Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven 29

2.1Einführung

Die Grenzfläche zwischen Kunststoffund Gewebe ist die Achillesferse desKunststoffbondings an Dentin undSchmelz. Da diese Verbindung durchden Behandler hergestellt wird, muss erdie klinischen und materialbedingten Va-riablen erkennen, die den Erfolg oderMisserfolg der Adhäsivverbindung beein-flussen können. Voraussetzung hierfürist das Wissen darüber, wie diese Verbin-dung aufgebaut ist und welche Faktorenihren Zustand beeinflussen. BesonderesAugenmerk sollte deshalb darauf gerich-tet werden, was zu tun und was zu un-terlassen ist.

2.2Fehlerquellen

2.2.1Fehleinschätzung der komplexen Dentinstruktur

Bevor der Behandler Bondingstrategienfestlegt oder mit dem Dentinbonding be-ginnt, muss er den Dentintyp diagnosti-zieren. Hat er es mit normalem, natür-lich sensiblem Dentin mit offenen Tubu-li zu tun, mit hypersensiblem Dentin,oder ist die Struktur verändert durchchemische Erosion, physiologische oderreaktive Sklerosierung, Karies oder intra-tubuläre Ablagerungen? Tatsächlich istDentin ständigen physiologischen und

pathologischen Veränderungen ausge-setzt, die sich auf seine Zusammenset-zung, Mikrostruktur und Permeabilitätauswirken. Darüber hinaus muss wegender Variabilität der Ausrichtung der Den-tintubuli das Substrat im Geiste dreidi-mensional rekonstruiert werden.

Kariös verändertes tubuläres Dentin istgrundsätzlich sklerotisch und fast un-durchlässig. Die Durchlässigkeit des tu-bulären Dentins wird durch Säureätzungdieses kariös veränderten Dentins nichtsignifikant erhöht (Pashley et al. 1991).Häufig präparieren Zahnärzte das Den-tin bei der Behandlung zu stark, ohnesich über die Folgen für die Mikrostruk-tur Gedanken zu machen. Sobald derPraktiker die Kavitätenpräparation überdas kariös veränderte Dentin hinaus indas normale, relativ durchlässige Dentin ausdehnt, wird durch Total-Etching dieDurchlässigkeit sicher erhöht.

Sklerotisches Dentin ist ebenfalls sowohlintertubulär als auch intratubulär hyper-mineralisiert. Die Tubuli sind mit Cal-ciumphosphat-Whitlockit-Kristallen ge-füllt, die sehr säurebeständig sind unddurch säurehaltige Conditioner nur mi-nimal demineralisiert werden. Die Bil-dung von Kunststoffzapfen in skleroti-schem Dentin weist eine stärkere Varia-bilität auf und beinhaltet kurze, stumpfe,trichterförmige Zapfen, die einen Kernvon Mineralkristallen enthalten. Da insklerotischem Dentin auf tubulärer undintertubulärer Ebene eine große Mine-ralmenge vorhanden ist, sollte die Ver-

2. Mögliche Fehler bei der klinischenAnwendung von AdhäsivenP. Lambrechts, B. Van Meerbeek, J. Perdigão, J. De Munck, G. Vanherle


30 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven

wendung von Adhäsiven auf Glasiono-merbasis als potentieller Haftvermittlererwogen werden, um von den Möglich-keiten der chemischen Adhäsion diesesMaterials an das Substrat zu profitieren.Im Kasten- oder Zervikalbereich sindhäufig Wurzeldentin und -zement in den Haftverbund mit einbezogen, und es istwenig über die mikrostrukturelle Hybri-disierung auf dieser Ebene bekannt.Vor dem Bonding müssen wir uns sogareine Vorstellung darüber bilden, wie dasDentin nach Luftabrasion (PrepStar),Ultraschallpräparation (SonicSys + So-nic-flex, KaVo, Biberach, Deutschland),Laserbehandlung oder chemischer Auf-lösung (Carisolv) aussieht.

2.2.2Fehleinschätzung der Produkt-wirkung auf die Schmierschicht(Smear Layer)

Ein anderer kontrovers diskutierter Fak-tor, der die Sache zusätzlich erschwert,ist der Umgang mit der Schmierschicht.Zahnoberflächen, die mit Schleifkörpernpräpariert wurden, sind ungleichmäßigmit einer Schmierschicht bedeckt, die

schwach an dem da-runterliegenden Subs-trat haftet. DieseSchmierschicht kanndurch bürsten oderspülen nicht entfernt werden, da sie in dieda run te r l i e gendeFläche einpoliert ist.Smear Plugs entste-

hen am Eingang der Tubuli (Abb. 1). Diemeisten Zahnärzte realisieren nicht, dassdie Schmierschicht (Smear Layer) unddie Smear Plugs normalerweise mit Bak-terien, Speichel, Blutzellen und denatu-riertem Kollagen kontaminiert und vor-zugsweise zu entfernen sind. Chronische

Pulpareaktionen sind überwiegend aufirritierende Eigenschaften der Bakterienzurückzuführen, die die Grenzflächedurch Mikroperforationen durchdringenund die Pulpa erreichen. Bei Dentinadhäsiven der ersten Genera-tion wurde die Schmierschicht anfäng-lich erhalten, da man der Ansicht war, siewirke als Barriere, welche die Pulpa vorschädlichen Reizen schütze und Flüssig-keitsaustritt aus den Dentintubuli redu-ziere. Für die Haftvermittlung ist dieSchmierschicht jedoch ein instabilesSubstrat. Das Dentin muss in geeigneterWeise konditioniert werden, um dieSchmierschicht zu entfernen oder zumodifizieren und die Diffusion von Mo-nomeren in die tiefere demineralisierteKollagenmatrix zu ermöglichen und da-durch hohe Haftfestigkeitswerte und ei-ne verbesserte Abdichtung zu erreichen(Toida et al. 1995).Es wird empfohlen, die Schmierschichtmit Säuren zu demineralisieren und zuentfernen, die zugleich auch das darun-terliegende intakte Dentin konditionie-ren und eine frische Kollagenmatrix frei-legen können. Die Schmierschicht sollteentfernt werden, weil sie sich unter den Restaurationsmaterialien durch Hydro-lyse allmählich auflöst und damit dasEindringen von Bakterien ermöglichenkann.Um Fehler bei der Anwendung zu ver-meiden, sollten die Zahnärzte die Klassi-fizierung der Dentin-Adhäsivsysteme aufGrundlage der klinischen Behandlungder Schmierschicht (Modifizierung, Auf-lösung oder Entfernung der Schmier-schicht) und der aufeinanderfolgendenArbeitsschritte während der Applikationder Adhäsive erlernen (Van Meerbeek etal. 2001) (siehe auch Kapitel 1).Die meisten klinischen Langzeitstudiensprechen für mehrstufige schmier-schichtentfernende Systeme.

Abb. 1. Schmierschicht undSchmierpfropfen (Perdigão 1995).



Nach Van Meerbeek et al. (2001) könnendie folgenden Materialien als zweistufigeschmierschichtentfernende Adhäsivsyste-me oder „Total-Etch“-„Ein-Flaschen“-Ad-häsive (siehe auch Tab. 1.2. Kapitel1)eingestuft werden: Bond 1 (Jeneric/Pen-tron), EG Bond (Sun Medical), Excite(Vivadent), Gluma® One Bond (Kulzer),

One Coat Bond (Col-tène), One-step (Bis-co), OptiBond Solo(Kerr), Prime&Bond™2.1 (DeTrey), Pri-me&Bond™ NT (De-Trey), PQ1 (Ultra-dent), Scotchbond™1 (3M ESPE), Snap-bond (Cooley&Coo-ley), Solist (DMG),Solobond M (Voco),

Stae (SDI), Syntac® Single-Component (Vivadent),Syntac® Sprint (Vivadent),Tenure Quik mit Fluorid(Den-Mat).

Die Auswirkung des Austrit-tes von Dentinliquor wird vonden meisten Zahnärztennicht gut verstanden. DerZahnarzt sollte das Dentin je-doch als dynamische Fortset-zung der Pulpa behandeln(Abb. 2a, 2b, 2c). Währendder Kavitätenpräparation,Konditionierung und Haft-vermittlung registrieren nurwenige Behandler, wieviel in-tratubuläre Flüssigkeit in-vi-vo durch das Dentin diffun-

Nach Van Meerbeek et al. (2001) kön-nen die folgenden Materialien als drei-stufige schmierschichtentfernende Ad-häsivsysteme oder dreistufige „Total-Etch“-Adhäsive eingestuft werden:(siehe auch Tab. 1.2. Kapitel 1) ABC En-hanced (Chameleon), Ælitebond (Bis-co), All-Bond 2 (Bisco), AmalgambondPlus (Parkell), Dentastic (Pulpdent),EBS™ (3M ESPE), Gluma® CPS (Bay-

er), OptiBond™ (Kerr), Optibond™ FL(Kerr), Permaquik (Ultradent), QuadrantUniBond (Cavex), Scotchbond™ Multi-Purpose (3M ESPE), Scotchbond™Multi-Purpose Plus (3M ESPE), SolidBond (Kulzer).Für die dreistufigen schmierschichtent-fernenden Adhäsivsysteme bzw. dreistufi-gen „Total-Etch“-Adhäsive kann die fol-gende Bilanz gezogen werden:

Abb. 2a. Durch Kavitätenpräparationund Säurekonditionierung wurdendie Dentintubuli und odontoblasti-schen Fortsätze freigelegt (Perdigão1995).

Abb. 2b. Tangentiales Schnittbildvon Abb. 2a mit längs freigelegtem odontoblastischem Fortsatz (Perdigão1995).

Abb. 2c. Detailabbildung von kondi-tioniertem und geöffnetem Dentintu-bulus mit kreisförmigem peritu-bulärem Kollagen, Resten des peritu-bulären Mineralkragens und odonto-blastischem Fortsatz (Perdigão 1995).

Dreistufige schmierschichtentfernende Adhäsivsysteme oderdreistufige „Total-Etch“-Adhäsive

Vorteile: Nachteile:• Separate Anwendung von Conditio- • Risiko eines Überätzens des

ner, Primer und Adhäsiv-Kunststoff Dentins (hochkonzentrierte • Niedrigste Techniksensitivität Phosphorsäure-Ätzmittel)• In vitro und in vivo nachgewiesene • Zeitaufwendiges dreistufiges

Wirksamkeit der Haftung an ApplikationsverfahrenSchmelz und Dentin • Nach dem Konditionieren

• Wirksamste und dauerhafte Spülung erforderlich. Empfind-Ergebnisse lich gegenüber „zu nassen“ oder

• Möglichkeit für partikelgefüllte „zu trockenen“ DentinzustandAdhäsive („Stoßdämpfer“) • Zur Desensibilisierung nicht

geeignet



diert. Die Flüssigkeitsmengen sind mi-kroskopisch, und die Flüssigkeit verduns-tet sehr schnell.Die meisten säurehaltigen Conditionersind hypertonisch. Sie verursachen einAusströmen der tubulären Flüssigkeitund können beim Patienten zu Be-schwerden führen. Auch die hoch-konzentrierten Primer und diffundieren-den Adhäsiv-Monomere können einenach außen gerichtete osmotische Flüs-sigkeitsbewegung durch die Tubuli hin-durch bewirken und vorübergehendenSchmerz verursachen. Besonders beisensiblem und vitalem Dentin trägt dertubuläre Strom nach außen auch zu ei-ner ständigen Wiederbefeuchtung derOberfläche während der klinischen An-wendung bei.

2.2.3Werden die Relationen trocke-nes/trockengetupftes/nasses/übernasses Bonding undPrimer auf Aceton-/Wasser-/Ethanolbasis missverstanden?

Der Zahnarzt ist durch widersprüchlicheInformationen über Nass- oder Trocken-bonding verunsichert. Er sollte daherwissen, wie er mit nassen oder übernas-sen Oberflächen umgehen muss, um dasKollagenfasernetzwerk korrekt manipu-lieren zu können.Gwinnett et al. (1996) und Kanca (1996)empfehlen, den Bonding-Primer auf„nasses“ Dentin aufzutragen. Das Dentinsollte nass gehalten werden, um einenZusammenbruch des Kollagens zu ver-hindern und die 15 bis 20 nm großen Ab-stände zwischen den Kollagenfasern auf-rechtzuerhalten (Nakabayashi und Pas-hley 1998). Die Dentinoberfläche be-steht aus demineralisiertem intertu-bulärem Dentin, das rund um jede Kolla-genfaser Zwischenräume im Nanobe-

reich aufweist, und die wassergefülltenTubuli können als Wege für die Infiltra-tion geeigneter Monomere dienen. Diefeuchten Oberflächen werden dann mithydrophilen Monomeren (Primern) be-netzt, die in einem mit Wasser mischba-ren Lösungsmittel aufgelöst werden. Siesollen in die Schicht unter der Ober-fläche des Dentins diffundieren, vor Ortpolymerisieren und die Bindung vonComposites durch einen Haftvermittler(Bond) ermöglichen, das nach dem Här-ten funktionales hybridisiertes Dentinbildet (Hybridschicht). Wenn jedochwährend des Bonding jede Faser voll-ständig von Kunststoff umhüllt sein soll,muss das Wasser von den Kollagenfasernverdrängt werden. Dies funktioniertnicht so reibungslos, wie es häufig gesagtwird. Das Kollagenfaser-Geflecht kannnicht als reines Kollagen betrachtet wer-den, weil die Kollagenfasern auch mitProteoglykanen und nichtkollagenenProteinen bedeckt sind. Diese sind inhohem Maße hydriert, und die Adhäsiv-Kunststoffe müssen mit dem Wasser uminnigen Kontakt mit dem Kollagen kon-kurrieren. Die chemische Reaktivität desKollagens an sich ist ziemlich niedrig, daKollagen ein biologisches Polymer ist,das aus Aggregaten von Kollagen-Peptid-ketten besteht.Die Situation wird dramatisch, wenn zu-viel Wasser vorhanden ist - die soge-nannte „übernasse“ Situation. Die Adhä-siv-Kunststoffe sind dann unter Umstän-den nicht in der Lage, wirksam mit demWasser um die Kollagenfaser-Oberflächezu konkurrieren, so dass Blasen entste-hen (Jacobson und Söderholm 1995). In-tratubuläre Primerkügelchen und bla-senartige Wassertröpfchen-Strukturen,die mit Adhäsiv-Kunststoff bedeckt sind,können das Ergebnis des Auftragens vonPrimern auf Acetonbasis auf „übernas-ses“ Dentin sein. Die Hybridschicht



muss frei von Poren oder Defekten sein,die bei Belastung stresserhöhend wirkenoder die Hydrolyse von Kollagenfasernermöglichen können. Das Hauptproblembei Nassbonding (Wet-Bonding) und Pri-mern auf Acetonbasis ist die Techniksen-sitivität. Bei Primern wird Aceton häufig mit Wet-Bonding-Methoden zur Verdrängung desWassers kombiniert. Adhäsiv-Kunststoffesind sehr gut löslich in Aceton, das sehrrasch von Dentinoberflächen verdunstet.Die Flüchtigkeit des Lösungsmittelskann ein großer Nachteil sein, da dasAceton auch aus geöffneten Packungs-behältern verdunsten kann. Dadurchverändert sich im Laufe der Zeit die Kon-zentration und somit die Wirksamkeitdes Adhäsivsystems.Bei Wet-Bonding-Verfahren wird auchspekuliert, dass die erste Schicht vonMonomer(en) in Aceton, das auf feuch-tes konditioniertes Dentin aufgetragenwird, sich mit dem restlichen Wasser ver-

mischt, was dazuführen kann, dass dasKunststoff-Monomeraus der Lösung abge-schieden wird, bevores weit in die Kolla-genmatrix eindringenkann. Dieser Vorgangkann das weitere Ein-dringen des Mono-mers physikalischblockieren. Mit jederaufeinanderfolgendenPrimer-Beschichtungkann jedoch das imPrimer enthalteneAceton das Monomerwieder auflösen undihm ermöglichen,weiter in das demine-

ralisierte Dentin zu diffundieren (Naka-bayashi und Pashley 1998).

Jeder Zahnarzt ist in der La-ge, das frostig-weiße Ausse-hen von geätztem Schmelzzu erzielen, zu erkennen undzu beurteilen, aber es ist we-sentlich schwieriger, abzu-schätzen, wann der feuchteZustand bei einer komplexenKavität übernasse Konsistenzannimmt (Abb. 3a, 3b, 3c,3d, 3e, 3f). Für den Praktikerist es schwer zu beurteilen,welcher Feuchtegrad vor-liegt. Bei einer komplexenKavität können einige Berei-che wie etwa die Kavitäten-ränder trockengelegt sein,während andere Bereiche,wie etwa die Kastenecken,unter Umständen über-schwemmt sind. FeuchtesBonding (Moist-Bonding)lässt sich klinisch nichtleicht definieren und kannzu reduziertem Haftverbundführen, wenn das Dentinübermäßig nass ist. Wet-Bonding ist sehr techniksen-sitiv und lässt nur wenigSpielraum (Tay et al. 1996).Da die Dichte der Tubulientsprechend der Dentintie-fe ebenfalls variiert, ist derWassergehalt von Dentin beioberflächlichem Dentin amniedrigsten und bei tiefemDentin am höchsten. Beson-ders bei sensiblem und vita-lem Dentin trägt der austre-tende Dentinliquor zu einer ständigenNeubenetzung der Oberfläche währendder klinischen Behandlung bei.

Abb. 3b. Gesamtätzung und Einmas-sieren. Erstens: Schmelz länger als 15Sekunden, zweitens: Dentin kürzerals 15 Sekunden

Abb. 3c. Absprühen mit Wasser fürmehr als 10 - 20 Sekunden.

Abb. 3d. Feuchte Oberfläche fürNaßbonding mit dem Risiko einerübermäßig nassen Situation.

Abb. 3e. Trocknen mit dem Luftblä-ser.

Abb. 3f. Das Trocknen beim Schmelzbeginnen, bis er ein frostig-weißesAussehen aufweist. Beim Dentin auf-hören, bis es ein stumpfes Aussehenannimmt. Behutsam trocknen. Nichtzu stark trocknen!

Abb. 3a. Schmelzätzung mit 30-40%iger Phosphorsäure.



Primer auf Wasserbasis wie etwa Scotch-bond Multi-Purpose (3M ESPE) werdenebenfalls für Wet-Bonding empfohlen.Es wird ein Gemisch von Wasser, HEMAund einem Copolymer appliziert, unddann erfolgt ein weiteres Verblasen aufder Oberfläche, damit möglichst vielWasser verdunstet. Da das Lösungsmit-tel eine andere Flüchtigkeit aufweist alsder gelöste Stoff, sinkt die Wasserkon-zentration durch Verdunstung beim Ver-blasen, und die HEMA-Konzentrationerhöht sich.Wasser weist einen wesentlich höherenDampfdruck auf, als HEMA. Am Endesollte „im Idealfall“ auf der Oberflächeund in der Schicht unter der Oberflächebis zur vollen Tiefe des demineralisiertenDentins nur HEMA vorhanden sein (Na-kabayashi und Pashley 1998, Pashley etal. 1997). Um eine Wasser-Übersätti-gung durch Applikation eines Primersauf Wasserbasis auf nasses Dentin zuvermeiden, ist es besser, das Dentin zu-sammen mit dem Schmelz nach demKonditionierungsschritt behutsam zutrocknen, bis ein frostig-weißes Ausse-hen des Schmelzes zu erkennen ist.Der Primer auf Wasserbasis benetzt diekonditionierte Dentin-Kollagenschichtwährend des Primingschrittes neu.Nach Van Meerbeek et al. (2001) kön-nen die folgenden Materialien als „Wet-Bonding“-Adhäsive (Primer auf Aceton-basis) eingestuft werden (siehe Tab. 1.2.Kapitel 1): ABC Enhanced (Chameleon),All-Bond 2 (Bisco), EG Bond (SunMedical), Gluma® One-bond (Kulzer),One-Step (Bisco), Permagen (Ultra-dent), Prime&Bond™ 2.1 (DeTrey), Pri-me&Bond™ NT (DeTrey), Stae (SDI),Solid Bond (Kulzer), Solist (DMG).Die folgenden Materialien können als„Dry-Bonding“-Adhäsive (Primer aufWasser/Ethanol-Basis) eingestuft werden(siehe Tab. 1. 2. Kapitel 1): Amalgam-

bond Plus (Sun Medical), Clearfil LinerBond (Kuraray), EBS™ (3M ESPE), Op-tibond™ DC, FL, Solo (Kerr), Permaquik,PQ1 (Ultradent), Quadrant Unibond(Cavex), Scotchbond™ Multi-Purpose(Plus) (3M ESPE), Scotchbond™ 1 (3MESPE), Syntac® Single Component, Sprint(Vivadent), (One Coat-Bond) (Coltène).

„Wet-Bonding“-Techniken werden in un-serer Forschungsgruppe wegen der fol-genden Nachteile vermieden:• keine Sichtkontrolle des geätzten

Schmelzes.• Verdunstung von Aceton.• Techniksensitivität.• Risiko eines übernassen Zustandes.

„Dry-Bonding“-Techniken werden in un-serer Forschungsgruppe wegen der fol-genden Vorteile empfohlen:• allgemeine Standardmethode.• Sichtkontrolle des säuregeätzten

Schmelzes.• Keine schnelle Verdunstung von Lö-

sungsmittel.• Weniger Techniksensitivität.• Wirksam bei einem unterschiedlichen

Grad von Oberflächen-Nässe.

2.2.4Unterschätzung des Risikossystemischer Auswirkungen und Allergien

Die meisten Zahnärzte sind sich der sy-stemischen Effekte und der Kontaktal-lergie-Dermatitis beiPatient und Behand-ler, die durch diese al-lergenen Monomeremit hoher Diffusions-fähigkeit ausgelöstwerden können, nichtbewusst (Abb. 4a, 4b).Es kann zu Rötung,

Abb. 4a. Kontaktdermatitis wegenchronischer Monomerexposition am Behandlerfinger



Ausschlag mit Vesi-keln und Papeln,Jucken, lichenoidenReaktionen und Taub-heitsgefühl kommen.Wegen des direktenKontaktes mit derPulpa oder des chro-nischen Kontaktes

unzureichend gehärteter Monomere mitdem Pulpa/Dentin-Komplex sind die Pa-tienten reaktiven chemischen Kompo-nenten ausgesetzt. Der Zahnarzt musssich und seinen Patienten durch Koffer-dam-Einsatz, Handschuhe, kleine Dosie-rungen und kurze Kontaktzeiten schüt-zen.

2.2.5Unzureichende Spülzeit mitverbleibendem Ätzmittel imDemineralisierungsbereich

Während des Konditionierungsschritteskönnen mehrere Verfahrensfehler auftre-ten. Durch die Säure-Ätzung des Den-tins wird das intertubuläre Kollagenfa-

sernetzwerk freige-legt, und bei zu gerin-ger Spülung kann eszu einer Überätzungdes Dentins durchRestsäure kommen.Rückstände von Re-akt ionsproduktenkönnen die engenKanäle rings um dieK o l l a g e n f a s e r n

blockieren. In diesem Zusammenhangkann der sogenannte „Hiatus“ auftreten(Abb. 5) (Perdigão 1995, Pashley 1991,1992).

2.2.6Überätzung des Dentins

Das Dentin sollte nicht überätzt werden,denn wenn nur die obere Hälfte des de-mineralisierten Dentins infiltriert wird,verbleibt ein ungeschützter deminerali-sierter Matrixbereich, der nicht gegenHydrolyse des Kollagens im Zeitverlaufgeschützt ist (Nanoleakage). Bei nahe ander Oberfläche liegenden demineralisier-ten Schichten kann eine gleichmäßigereMonomerinfiltration auftreten als beitieferen Schichten. Das hybridisierteDentin weist eine Konzentrations-Gra-dientenstruktur auf, da esein Gemisch aus Kunststoff-polymeren und Kollagen ist,das durch Diffusion von Mo-nomeren aus der Adhäsiv-Grenzfläche in die unter derOberfläche liegende Schichtdes konditionierten Dentinsund darauffolgende Polyme-risation (in-situ) entsteht.Die Eindringtiefe des Mono-mers in das feine dreidimen-sionale Netzwerk von Zwischenräumenzwischen den Kollagenfasern sollte derDemineralisierungstiefe entsprechen(Abb. 6).

2.2.7Kollagenzusammenbruch durchübermäßiges Trocknen

Durch Säurekonditionierung werden dieanorganische Phase der Dentinober-fläche und einige nichtkollagene Protei-ne löslich gemacht und einige der Protei-ne extrahiert, so dass die Kollagenfasernder demineralisierten Dentinmatrix frei-gelegt werden. Diese Matrix wird sehrweich und elastisch. Da die organischeMatrix während der Konditionierung de-naturiert bzw. destabilisiert wird, kann

Abb. 4b. Kontaktdermatitis mitschmerzhafter Läsion, wie in Abb. 4a.

Abb. 6. „Phantom“-Hybridschichtwegen unzureichenden Entfernensdes Salpeter-Konditionierungsmittelsund unvollständigem Eindringens desKunststoffs während des Bondingver-fahrens (Perdigão 1995).

Abb. 5. Bildung eines Hiatus amÜbergang zwischen der Basis des Kol-lagennetzwerks und dem darunterlie-genden unveränderten Dentin (Perdi-gão 1995).



die demineralisierte Dentinstrukturleicht zusammenbrechen. Sobald daswassergestützte Kollagennetzwerk mitLuft getrocknet ist, könnte Wasser zwi-schen den Fasern und Mikrofibrillen ver-lorengehen, und die an der Grenzflächezwischen der Luft und dem Kollagen-netzwerk wirksamen Oberflächenspan-nungskräfte könnten den Zusammen-bruch mitbewirken (Hulmes et al. 1995).In diesem Moment können die Kollagen-peptide intermolekulare Wasserstoff-brücken mit den nächstbenachbartenKollagenpeptiden bilden, was zu einemweiteren Zusammenbruch des Netzwerksbeitragen kann. Dies kann eine Verringe-rung der Abstände zwischen den Kolla-genfasern und eine Reduzierung oder ei-nen Verlust der Durchlässigkeit für

Kunststoffmonomereverursachen. Es ist ei-ne große Herausfor-derung, die Abständeund Diffusionskanälezwischen den Fasernaufrechtzuerhaltenoder wieder zu öff-nen, nachdem dieHydroxylapatit-Kris-talle gelöst wurden.Insbesondere einübermäßiges Trock-nen des Dentins kannunerwünschte Wir-kungen haben, da daszusammengebroche-ne Kollagen nur einegeringe Diffusion vonKunststoffmonome-ren rings um die Kol-lagenfasern zulässt,

so dass die Bildung gleichmäßig hybridi-sierten Dentins erschwert wird (Abb. 7a,7b) (Nakabayashi und Pashley 1998).Ein übermäßiges Trocknen kommt je-doch nicht so leicht zustande, weil die

tubuläre Flüssigkeit die Oberfläche er-neut benetzt und weil außerdem entlang der Kollagenfasern nichtkollagene Pro-teine, mit starker Ladung wie etwa Den-tin-Sialoprotein und Phosphoproteinezusammen mit Glykosaminoglykanenverteilt werden. Diese bilden ein hydro-philes, gelähnliches Polymermatrixnetz-werk, ziehen osmotisch Wasser in dasNetzwerk und binden große Mengen vonWasser. Dieses Hydrogel bindet eine er-hebliche Wassermenge und erhält dieHydrierung des Substrats aufrecht(Cribb und Scott 1995, Lindén et al.1995).Es wird angenommen, dass das hydro-phile HEMA-Monomer und auch Was-ser die intermolekularen Wasserstoff-brücken bricht und dadurch das Netz-werk wieder erweicht und ihm ein er-neutes Expandieren ermöglicht (Macielet al. 1996). Durch Schrumpfung ent-standene Restspannungen könnten ei-nen elastischen Rückstoß und eine akti-ve Neuexpansion des Netzwerks ermögli-chen. Bei Verwendung von HEMA undWasser im Priming-System kann sich ei-ne Kollagen-PolyHEMA-Hydrogel-Hy-bridschicht bilden, die schwache mecha-nische Eigenschaften aufweist und hy-drolytisch unstabil ist. Es ist unwahr-scheinlich, dass zwischen Kollagenfasernund dem sie umhüllenden Kunststoff ei-ne innige Grenze vorhanden ist. Wahr-scheinlicher ist, dass eine Zwischenpha-se zwischen hydrophilen Kunststoff-Gly-kosaminoglykanen, Kollagen und nicht-kollagenen Proteinen vorhanden ist (Lin-dén et al. 1995).Auch säurehaltige Monomere wie etwa4-META oder Phenyl-P diffundieren indas zusammengebrochene, deminerali-sierte Dentin, da ihre Azidität die Inter-peptid-Wasserstoffbrücken von Kolla-genfasern brechen kann, die durch lös-lich gemachte nichtkollagene Proteine

Abb. 7a. Zusammengebrochenes in-tertubuläres Kollagen nach „zu star-kem Trocknen“ der durch Maleinsäu-re konditionierten Oberfläche (Perdi-gão 1995).

Abb. 7b. Offenes Kollagennetzwerk,wenn die Dehydrierung der Probenach dem Konditionieren mit Ma-leinsäure und Spülen mit Wasser ver-mieden wird (Perdigão 1995).



zusammengeklebt sind. Dadurch könnensich die Kollagenfasern voneinandertrennen, so dass die Zwischenräume zwi-schen benachbarten Fasern wiederherge-stellt werden (Igarashi et al. 1997).Um Probleme mit Wasserverdrängung,ineffizienter Neubenetzung der Ober-fläche oder der Haftung an die Kollagen-fasern zu vermeiden, verfolgt die Indus-trie das Selbstkonditionierungskonzept,bei dem Konditionierung, Eindringungund Polymerisation synergistisch ablau-fen.

2.2.8Zu starke Vereinfachung? Selbstätzende und selbstpri-mende Systeme als Abhilfe fürdie Kontroverse um den über-nassen Zustand oder den Kolla-genzusammenbruch durch über-mäßiges Trocknen.

Zur Zeit vollzieht sich eine Entwicklunghin zu einer Konditionierung ohneSpülen, bei der gleichzeitig ein Demine-ralisierungs- und Eindringungsvorgangabläuft. Selbstätzende und selbstprimen-de Systeme mit Carboxyl- oder Organo-phosphatgruppen sind ein modernesKonzept zur Vereinfachung der Anzahlder Bondingschritte, um klinisch Zeit zusparen und techniksensible Probleme zuvermeiden. Sie erfordern keine separatenSäureätzungs- und Wasserspülungs-schritte. Das Hauptziel besteht darin,den Kollagenzusammenbruch und denVerlust von Dentinmasse zu verhindern,und zwar durch Belassung der Schmier-schicht, Einsatz von säurehaltigen Mo-nomeren zur Auflösung der Schmier-schicht sowie Konditionierung des da-runterliegenden Dentins. Man appliziertdie selbstätzende Flüssigkeit, lässt sie jenach Präparat (Herstelleranweisungenbeachten!) 5-30 Sekunden lang reagie-

ren und verbläst dann. Die konditionier-te Oberfläche wird nicht gespült. Selbst-ätzende Primer lösen Mineralkristalleauf, aber das Calciumphosphat kannwieder ausfallen oder im Kunststoff auf-geschwemmt werden. Die Hydroxylapa-tit-Kristallite um die Kollagenfasern wer-den ausreichend löslich gemacht, um dieInfiltration der Adhäsiv-Monomere zuermöglichen (Toida et al. 1995). Hybridi-sierte Schmierschichten (aufgelösteSchmierschichten, die durch impräg-nierten Kunststoff verstärkt sind), kön-nen jedoch aufgrund ihrer inneren Ei-genschaften zu schwach sein, um hydro-lytisch stabile, feste und dauerhafte me-chanische Eigenschaften zu bieten (Wa-tanabe und Nakabayashi 1993). Es kanneine langsame Hydrolyse des organi-schen Teils der aufgelösten und hybridi-sierten Schmierschicht ablaufen. Nachder Polymerisation der säurehaltigen undhydrophilen Monomere ist das Polymerstark ionisch und zeigt eine erhöhte Was-seraufnahme, die im Laufe der Zeit dieHaftfestigkeit reduzieren kann. Wie gutdie hybridisierten Dentin-Haftvermittlerzyklischen thermischen oder mastikatori-schen Beanspruchungen standhalten,bleibt noch festzustellen. Bei einem Ver-sagen würde sich die Hybridschicht vor-zugsweise an der Verbindungsstelle derhybridisierten Schicht mit dem kunst-stoffinfiltrierten gesunden Dentin spal-ten. Da dieses kunststoffinfiltrierte Den-tin nur 0,5 µm dick ist, kann unter Um-ständen zu wenig Kunststoff vorhandensein, um die Kunststoffzapfen in die um-gebende Hybridschicht zu integrieren, sodass das Risiko des Eindringens mikrobi-eller Produkte in die Pulpa steigt (Naka-bayashi und Pashley 1998). Besondersdie selbstätzenden und selbstprimendenSysteme, bei denen nur eine einzigeSchicht verwendet wird, weisen das er-höhte Risiko der Bildung einer zu dün-



nen Schicht mit trockenen Stellen auf.Man muss mehrere zusätzliche Schich-ten verwenden, bis die Dentinoberflächevollkommen glänzend ist. Dies zeigt,dass bei diesen Systemen mehrereSchichten benötigt werden, um eine ak-zeptable Adhäsiv-Schichtdicke für dasBonding zu erzielen. Dadurch werdendiese Systeme erneut techniksensibel.Das ins Auge gefasste Konzept, mitdicken Haftvermittlern eine elastischeKavitätenwand zu erzielen, lässt sich mitdiesen Ein-Flaschen-Systemen kaumverwirklichen.In letzter Zeit treten beim Einsatz vonselbstätzenden Adhäsiven mit sehr nied-rigem pH-Wert einige Nachteile auf. DieAzidität scheint die Polymerisation nichtnur des Adhäsivs, sondern auch des da-rüberliegenden Composite-Materials zublockieren, besonders bei selbsthärten-den oder dualhärtenden Composites aufBasis tertiärer Amine. Außerdem ist einerhöhter Porositätsgehalt als Reaktions-produkt zwischen dem säurehaltigen Ad-häsiv und dem Composite festzustellen.Die Länge der Wechselwirkungszeit zwi-schen der Sauerstoffinhibitionsschichtund dem chemisch härtenden Composi-te scheint kritisch zu sein (F. Tay, B Suh:persönliche Mitteilung 2000). Die hoheAzidität einiger selbstätzender Adhäsivekann auch chemische Verätzungen aufdem Zahnfleisch oder der Schleimhauthervorrufen welche meist reversibel sind.Dies unterstreicht die Bedeutung derKofferdam-Verwendung bei allen Adhä-siv-Bondingverfahren.Condipriming-Systeme sollten in Be-tracht gezogen werden, wenn die kon-ventionellen Ätz-, Spül-, Trocken- undBondingschritte intensive hydrodynami-sche Auswirkungen in hypersensiblemDentin (wie etwa chemisch erodiertemDentin bei Bulimiepatienten) verursa-chen könnten. Das ideale selbstätzende,

selbstprimende Bondingsystem sollte inder Lage sein, durch Demineralisierungzu diffundieren und eine 2 µm dickeSchmierschicht zu durchdringen und zu-gleich das darunterliegende intakte Den-tin bis in eine angemessene Tiefe zu kon-ditionieren. Man muss sich dessen be-wusst werden, dass die Schmierschichteine Diffusionssperre für das säurehalti-ge Monomergemisch ist, die durch ihreDicke, Abdichtung und Pufferkapazitätbestimmt wird (Toida et al. 1995). Esvollzieht sich eine Entwicklung von Con-ditioner/Primer hin zu der Vereinfa-chung Conditioner/Primer/Adhäsiv. LautVan Meerbeek et al. 2001 können diefolgenden Materialien als schmier-schichtauflösende Adhäsivsysteme oderselbstätzende Adhäsive (s.a. Tab. 1.2. Ka-pitel 1) eingestuft werden: Clearfil® Li-ner Bond 2 (Kuraray), Clearfil® LinerBond 2V (Kuraray), Clearfil® SE (Kura-ray), Etch&Prime® 3.0 (Degussa), Im-perva FL-Bond (Shofu), NRC und Pri-me&Bond™ NT (DeTrey), F2000 Pri-mer/Adhäsiv (3M ESPE), Unifil BOND(GC), Prompt™ L-Pop™ (3M ESPE).Für die schmierschichtauflösenden Ad-häsivsysteme oder selbstätzenden Adhä-sive kann die folgende Bilanz gezogenwerden:



2.2.9Mangelhafte mikro- undmakromechanische Verzahnungdurch schwache Hybridschich-ten und Kunststoffzapfen (Tags)

Wenden Sie an der Grenzfläche keinefalsche Technik an. Die mikromechani-sche Verzahnung mit demineralisiertemintertubulärem Dentin lässt den Hybrid-Interdiffusionsbereich entstehen, unddie makromechanische Retention durchKunststofftags und laterale Anastomosenschließt das Bonding ab. Der dreidimen-sionale Charakter dieser Grenzflächemuss klinisch relevant gemacht werden.Während der Hybridisierung vonSchmelz, Dentin und Wurzelzementkönnen mehrere Fehler auftreten. DieHybridisierung kann als eine Art „Gewe-be-Manipulation“ betrachtet werden, dadie anorganische Phase eines Hartgewe-bes gezielt aufgelöst und dann mitKunststoff infiltriert wird, um die physi-kalisch-chemischen Eigenschaften der

Zahnoberflächen und der unter derOberfläche liegenden Schichten bewusstzu ändern. Der Austausch von Mineralgegen Kunststoff in der unter der Ober-fläche liegenden Schicht des minerali-sierten Gewebes stellt die Grundlage fürdie Bildung einer Hybridschicht dar. Vonden Kunststoffmonomeren wird erwar-tet, dass sie wegen der intertubulärenDentin-Permeabilität in die langen,durchgehenden, miteinander verbunde-nen und engen Kanäle oder Poren infil-trieren (Van Meerbeek et al. 2001). Diegenaue Grenzfläche zwischen Kunststoffund Dentin ist verschwunden und sollteals Kontinuum betrachtet werden.Hochwertiges hybridisiertes Dentin hältsowohl Säure als auch proteolytischerExposition stand und sollte auch derEntwicklung von Sekundärkaries stand-halten, ein sehr wichtiges klinisches Ziel.Kunststoffmonomere können auch in of-fene Dentin-Tubuli eindringen und aufdiese Weise hybridisierte Kunststoff-zapfen im intratubulären Dentin bilden.

Schmierschichtauflösende Adhäsivsystemem oderselbstätzende Adhäsive

Vorteile: Nachteile:• Gleichzeitige Demineralisierung • noch unzureichende klinische

und Kunststoffinfiltration Langzeit-Untersuchungen• Keine Spülung nach der • Haftpotential am Schmelz muss

Konditionierung teilweise noch klinisch• Nicht anfällig für verschiedene nachgewiesen werden

Dentin-Nässebedingungen• Zeitsparendes Applikationsverfahren• Niedrige Techniksensibilität• Möglichkeit zur Unit Dose

Verpackung• Gleichmäßige und stabile

Zusammensetzung• Hygienische Applikation (geringere

Gefahr von Kreuzkontaminationen)• Möglichkeit für partikelgefülltes

Adhäsiv („Stoßdämpfer“),wirksamer Dentin-Desensitizer



Diese Zapfen stellen im oberflächlichenDentin nur einen kleinen Bruchteil dar,haben jedoch an den gebondeten Ober-flächen im tiefen Dentin in der Nähe derPulpa bedeutenden Anteil. Die Kunst-stoffzapfen sind nicht alle über die volleLänge der Tubulus-Wand peripher hybri-disiert. Nur in den oberen 2 bis 5 µm, wo

das peritubuläreDentin durch Kondi-tionierung entferntwurde, sind sie durchDreiecks-Hybridisie-rung fest fixiert. DieIntegration vonKunststoffzapfen indie Hybridschicht istunerlässlich, um eineKunststoff-Abdich-tung zu erhalten, zurRetention beizutra-gen und eine Reizungder Pulpa zu verhin-dern. Der Beitragdieser Zapfen zur ge-samten Haftfestigkeitist proportional zurgesamten Quer-schnittsfläche derZapfen und zurKohäsionsfestigkeitdes Polymers. Daherist es wichtig, hoch-feste, vorzugsweisepartikelgefüllte Adhä-sive zu verwenden(Nakabayashi undPashley 1998).Die klinischen Fol-gen eines Versagens

hängen davon ab, wo dieses in der ge-bondeten Zwischenphase auftritt (Abb.8a, 8b, 8c). Wenn das Versagen zwischendem Composite und der Adhäsivschichtauftritt, würden sich daraus nur wenigeklinische Folgen ergeben. In ähnlicher

Weise bleibt, wenn das Versagen zwi-schen dem oberen Teil der Hybrid-schicht und der Adhäsivschicht auftritt,das Dentin abgedichtet. Sogar wenn dasVersagen innerhalb der Hybridschichteintritt, wie es etwa zwischen der hybri-disierten Schmierschicht und dem da-runterliegenden kunststoffinfiltriertengesunden Dentin der Fall sein könnte,sollte das Dentin abgedichtet und ge-schützt bleiben. Nur wenn das Versagenzwischen dem unteren Teil der Hybrid-schicht und dem darunterliegendenDentin auftritt, ist das Dentin nichtmehr abgedichtet und es besteht das Ri-siko der Demineralisierung, des Eindrin-gens von Bakterien, der Dentin-Sensibi-lität und der Reizung der Pulpa (Naka-bayashi und Pashley 1998).

2.2.10Unvollständige Monomer-umwandlung in Polymer

Hart bedeutet nicht vollständig gehärtet.Der Zahnarzt muss sich dessen bewusstwerden, dass eine vollständige Umwand-lung von Monomeren in Polymere unterklinischen Umständen unmöglich ist.Bei atmosphärischem Druck, normalerKörpertemperatur, begrenzter Härtungs-zeit und Vorhandensein von Wasser undSauerstoff in Dentin-Flüssigkeiten sinddie entstehenden Polymere und Copoly-mere wahrscheinlich weit davon ent-fernt, ihre optimale Umwandlung, Ver-netzung und ihre theoretischen physika-lischen Eigenschaften zu erreichen. Da-her sollten Praktiker und Wissenschaft-ler dieser kritischen Situation große Auf-merksamkeit widmen. Der Grad der Um-wandlung von Primer-Monomeren in Po-lymere in der Hybridschicht und in Tu-buli bei Vorhandensein von Lösungsmit-telrückständen, Wasser und Sauerstoffsollte untersucht werden, da Restmono-

Abb. 8a. Ablösung im Kastenbereichan der Grenzfläche zwischen Compo-site und Dentin. In einigen Berei-chen tritt die Ablösung an der Ober-seite der Hybridschicht auf, in ande-ren Bereichen an der Basis (Perdigão1995).

Abb. 8b. Trennung an der Oberseiteder Hybridschicht (Perdigão 1995).

Abb. 8c. Spannungsaufbau an derGrenzfläche zwischen Adhäsiv undOberseite der Hybridschicht (Perdi-gão 1995).



mere durch Diffusion negative biologi-sche Auswirkungen auf die Pulpa unddas Biosystem haben können (Naka-bayashi und Pashley 1998). Es ist auch wichtig, dass die imprägnier-ten Monomere gut polymerisiert werden,um den Hybridisierungsvorgang abzu-schließen, bevor das Composite hinzu-gefügt und polymerisiert wird. Die Hy-bridschicht sollte im voraus stabilisiertwerden.Zu einer unvollständigen Umwandlungkann es auch infolge einer zu kurzenAushärtungszeit, einer zu schwachen Be-lichtung oder sogar wegen ungeeigneterLampen mit zu schmalen Spektren imVerhältnis zur Wellenlänge des Katalysa-torsystems kommen.

2.2.11Fehlerhafte Beurteilung desSchmelzsubstrats

Gegenwärtig wird der Dentinkonditio-nierung zu viel Aufmerksamkeit gewid-met, und der Zahnarzt tendiert dazu, dieSchmelzätzung zu vernachlässigen. DieSchmelzqualität, Prismenausrichtung,das Verhältnis zwischen präpariertemund unpräpariertem Schmelz und dieQualität der Anschrägung werden häufig übersehen.

An der Außenfläche kann man prismen-losen bzw. aprismatischen Schmelz er-warten. Daher empfiehlt es sich,während der Präparation die Schmelz-oberflächen vorzubereiten, aufzurauen,um diese Schmelzprismen in senkrech-ter, längsgerichteter oder tangentialerWeise freizulegen. Die neue Welle derLuftabrasion mit Aluminiumoxiden (ki-netische Kavitätenpräparation) eröffnetneue Möglichkeiten für verbesserteSchmelzoberflächen-Präparation, beson-ders zur Fissurenversiegelung.

Die Qualität und der Winkel der Ab-schrägung spielen eine entscheidendeRolle wenn wir uns den Schmelzprismenzuwenden. Die Entwicklung des Sonic-Sys-Systems von KaVo (Biberach,Deutschland) mit seinen torpedoartigen,halbrunden und raumfährenförmigenSpitzen ermöglicht bei allen Kavitäten-Situationen eine Schmelzanschrägungim richtigen Winkel. Sie trägt auch er-heblich zu der neuen Philosophie derminimalinvasiven Restauration bei.Außerdem muss man die drei potentiel-len Schmelz-Ätzmuster kennen: Typ I,bei dem die Prismenkerne aufgelöst wer-den; Typ II, bei dem die Prismen-Außen-flächen aufgelöst werden; und Typ III,bei dem keine klaren Prismenstrukturenzu erkennen sind. Klinisch gesehen lässtsich jedoch die Art der Prismen-Auflö-sung nicht beeinflussen. Letztendlichhängt die Ätzwirkung von der Anwen-dung von Instrumenten am Schmelz, derchemischen Zusammensetzung, demFluoridgehalt, dem prismatischen oderaprismatischen Charakter und demZahntypus (bleibender Zahn oder Milch-zahn) ab (Van Meerbeek et al. 2001).

Konditionieren heißt aktives Handeln.Die Art und Weise, in der das Ätzmittelaktiviert wird (aktives Einmassierenund/oder Säure-Auffrischung) bestimmt zusammen mit dem Aggregatzustand(Gel oder Flüssigkeit) die Effizienz derSchmelz-Säureätzung. Ein ständigesUmrühren des Ätzmittels wird besondersbei selbstätzenden Systemen empfohlen,um ein homogenes Eindringen zu erzie-len. Nach der richtigen Ätzzeit amSchmelz (mindestens 15 Sekunden) istdas vollständige Entfernen des Ätzmit-tels und aufgelöster Calciumphosphateim Spülschritt (10 bis 20 Sekunden) un-bedingt erforderlich; auf diese Weise las-sen sich Probleme in Bezug auf die



Grenzfläche vermeiden. Nach demTrocknen ist der Erhalt einer sauberengeätzten Oberfläche ohne Feuchtigkeitoder Speichelkontamination von ent-scheidender Bedeutung. Somit ist eineIsolierung durch Kofferdam gegenübereiner Isolierung mit Watterollen zu be-vorzugen (Van Meerbeek et al. 2001).

2.2.12Schwächere Mineral-Ätzmittel,mildere organische Säurenoder selbstätzende Primer zeigen eine verringerteKonditionierungswirkung aufden Schmelz

Der Wechsel von Phosphorsäure zuschwächeren Ätzmitteln könnte ein Risi-ko darstellen. Andere demineralisierendesäurehaltige Mittel wurden auf diegleichzeitige Konditionierung vonSchmelz und Dentin getestet. Art, Kon-zentration und Anwendungszeit des Ätz-mittels werden so gewählt, dass man einangemessenes Schmelz-Ätzmuster er-hält, ohne dass eine extreme Deminerali-sierung des Dentins entsteht. Salpeter-säure (2,5%), Zitronensäure (10%), Mal-einsäure (10%), Polyacrylsäure (20%),und Oxalsäure (1,5 bis 3,5%) wurdenhierfür vorgeschlagen. Wenn man sichauf die Dentinkonditionierung konzen-triert, muss man jedoch darauf achten,die optimale Ätzung des Schmelzes nichtzu vernachlässigen. Die Ergebnisse derHaftfestigkeitsprüfungen und die lang-fristigen klinischen Folgen zeigen, dassschwache Mineral-Ätzmittel und mildereorganische Säuren bei der Schmelzkon-ditionierung nicht so wirksam sind, wiedie herkömmliche Phosphorsäure (VanMeerbeek et al. 2001).Bei den selbstätzenden Systemen erfolgtdas Ätzen durch die Dentin-Schmier-schicht hindurch und ca. 0,5 bis 2 µm in

das darunterliegende Dentin, so dass ei-ne gute Haftung am Dentin entsteht.Der Grad der Ätzung des Schmelzes istjedoch minimal und hängt davon ab, obder Schmelz geschliffen wurde odernicht (Barkmeier et al. 1995, Perdigão etal. 1997). Das Einmassieren scheint vonwesentlicher Bedeutung zu sein, um eine effiziente Schmelzkonditionierung undeine gleichmäßige Dicke des Adhäsiv-kunststoffes zu erzielen. Daten klini-scher Langzeitversuche über die Haft-wirksamkeit selbstätzender Systeme amSchmelz liegen noch nicht vor, und dieZahnärzte sollten bestrebt sein, Praxisauf Grundlage klinischer Befunde zu er-langen, denn in vivo könnten einige Res-taurationsränder Anzeichen von Undich-tigkeit aufweisen. Klinische Studien sinddie Bewährungsprobe und für künftigeneue Materialien von fundamentalerBedeutung (siehe hierzu Kapitel 5).

Die Konditionierungswirkung auf denSchmelz wird noch diskutiert. Das Ätzen des Schmelzes und das Entfernen derSchmierschicht durch einen separatenSäureätzschritt vor dem Condiprimingkönnte eine zuverlässigere und haltba-rere Haftung am Schmelz und am Den-tin erzeugen (Van Meerbeek et al. 2001).

2.2.13Verwenden Sie keine starkeSäurekonditionierung, wennAdhäsive auf Glasionomerbasis benutzt werden

Im Falle stark mineralisierter Bedingun-gen muss der Zahnarzt Adhäsive aufGlasionomerbasis in Betracht ziehen.Wenn Glasionomer-Adhäsive gewähltwerden, muss man es vermeiden,während des Konditionierungsvorgangsden größten Teil der Mineralphase zuentfernen, denn sonst wird die Möglich-



keit zu einer Ionenbindung an das Calci-um oder Phosphat erheblich verringertoder geht ganz verloren. Bei Verwendungvon Polyacrylsäure als Conditioner wer-den viele Mineralien bloßgelegt, diedann für einen Ionenaustausch an derKollagenfaser-Peripherie und der Zwi-schenphase zwischen demineralisiertemund mineralisiertem Dentin zur Verfü-gung stehen (Yoshida et al. 1999). DieRestmineralien könnten auch den Zu-sammenbruch der demineralisiertenDentinmatrix nach einem Verblasen ver-hindern und dadurch die spätere Glasio-nomer-Kunststoffaufnahme erleichtern.

2.2.14Fehler im Gleichgewicht zwi-schen C-Faktor und Schrump-fungsspannungen

Während der Compositepolymerisationkonkurriert die Schrumpfung mit derHaftung an der Dentinoberfläche. Vonvielen Zahnärzten wird der Kavitäten-Konfigurationsfaktor häufig übersehen.Der Konfigurationsfaktor oder C-Faktorbeschreibt das Verhältnis zwischen ge-bondeter und nicht gebondeter bzw. frei-er Oberfläche (Davidson et al. 1984,Feilzer et al. 1990). Flache Dentinober-flächen besitzen einen C-Faktor von 1,während okklusale Kavitäten der Klasse Ieinen C-Faktor von ca. 5 besitzen. Jehöher der C-Faktor ist, desto stärker wir-ken die Polymerisations-Kontraktions-kräfte auf die Kavitätenwände. Je mehrdas Monomer an peripheren Ober-flächen befestigt ist, desto mehr ist seinFließvermögen während der Polymerisa-tion verringert und desto größere Span-nungen entwickeln sich an den Grenz-flächen zwischen Kunststoff und Zahn.Bei schichtweiser Applikation des Kunst-stoff-Composites sollte man versuchen,den C-Faktor bei oder nahe 1 zu halten.

Die tatsächliche klinische Relevanz istnoch umstritten, aber eine Total-Bulk-Polymerisation ist sicherlich kontraindi-ziert.

2.2.15Fehlen einer elastischen Kavi-tätenwand oder eines Puffers

Zu dünne Bondingschichten sollten ver-mieden werden. Die Hybridschicht istein künstlicher oder therapeutischer Ver-bundstoff aus Kunststoff und Kollagen-fasern. Beim Bonding an das geätzteDentin sollte eine stoßdämpfende, span-nungsbrechende Grenzfläche zum Den-tin entstehen, die den bei der Polymeri-sationskontraktion und beim Kauen ent-stehenden Kräften normalerweise stand-halten würde. Wenn die Festigkeit desKunststoffs erhöht wird, erlangt daskunststoffverstärkte Dentin höhereFestigkeit. Die Zugabe von Füllkörperzur Erhöhung der Viskosität verhindertdie Bildung von trockenen Stellen. Des-halb raten wir dazu, bis zu 42 Gew.-%partikelgefüllte Adhäsive wie etwa Opti-Bond™ FL zu verwenden. Außerdemempfiehlt es sich, einen Gradienten imElastizitätsmodul von der Hybridschichthin zum Composite zu erzeugen (Pashleyet al., 1991, Van Meerbeek et al., 2001).Wenn eine dünne (ca. 100 µm) Schichtvon zwischenliegendem Composite mitniedriger Viskosität mit einem mittlerenElastizitätsmodul auf einer Adhäsiv-schicht mit niedrigem E-Modul platziertwird, die auf einer kunststoffinfiltriertenHybridschicht ruht, die ihrerseits einniedriges Elastizitätsmodul aufweist, istes sehr wahrscheinlich, dass eine ganzandere Spannungskonzentration durchdie Zwischenphase auftritt als wenn stei-fe Composites auf einer dünnen Adhäsiv-schicht plaziert werden.



2.2.16Einseitige Befürwortung einerdirekten und indirekten Pulpa-überkappung mit Dentin-Bondingsystemen

Ein indirekte Pulpaüberkappung durchHybridisierung des Dentins sollte routi-nemäßig erfolgen, um den Schutz desZahnes zu verbessern. Auf der Pulpaseitebefinden sich zahlreiche Tubuli, die na-he beieinander liegen und groß sind, undinsgesamt kann dies wegen der hohenDurchlässigkeit als physiologische Frei-legung angesehen werden. Daher ist eineArt indirekte Pulpaüberkappung vonsehr tiefem Dentin eine interessante Be-handlungsmethode, um eine Sperr-schicht herzustellen. Die Pulpa kann vor bakterieller mikroskopischer Undichtig-keit durch Hybridisierung dieses tiefenDentins mit Adhäsivkunststoffen ge-schützt werden. Lundy und Stanley er-klärten 1969, dass es klug sein könnte,das gesamte Dentin, das bei den Füllver-fahren freigelegt wird, zu hybridisieren,um die Pulpa vor einem Restaura-tionstrauma zu schützen. Kunststoffzap-fen und ihr peripheres hybridisiertes in-tertubuläres Dentin sollten das Dentinabdichten. Das hybridisierte Dentin hältdas Dentin sogar dann abgedichtet, wenndas Composite durch Polymerisations-schrumpfung von der Kavitätenwand ge-trennt wird. Die Oralkeime, die den Rissoder Zwischenraum bevölkern, schadender Pulpa nicht, da das Dentin mit einerdurchgehenden Schicht von hybridisier-ten Zapfen und hybridisiertem Dentinabgedichtet bleibt. Diese undurchlässigeMembran kann von Säuren, Bakterienund bakteriellen Produkten nicht durch-drungen werden. Die Abdichtfähigkeitvon hybridisiertem Dentin ist ebensowichtig wie seine Retentionsfähigkeit fürComposite (Bertschlinger et al. 1996).

Direkte Pulpaüberkappung wird empfoh-len, wenn eine kleine Pulpaeröffnungvorliegt, die durch Blutung an einem vi-talen Zahn festzustellen ist. Eines derProbleme besteht darin, dass das Hei-lungspotential und der Grad der Pulpa-entzündung häufig kritisch sind undfalsch eingeschätzt werden. Eine Pulpa-überkappung ist ein vorhersagbar erfolg-reiches Verfahren, wenn die Pulpa nichtentzündet ist. Calciumhydroxid-Linersind für ihre Dentinogenese bekannt, ob-wohl die Hartgewebs-Barrieren häufigunvollständig sind und vielfach Tunnel-defekte aufweisen. Calciumhydroxid be-sitzt einen hohen pH-Wert, der eine ört-liche Desinfektion bewirkt, aber nur mitminimaler Toxizität verbunden ist (1 mmNekrose). Stanley und Pameijer (1997)erklärt, dass der Schlüssel zum Erfolgjedoch die Vorbeugung gegen bakteriellemikroskopische Undichtigkeiten ist. BeiBakterieninvasion oder einer Pulpaent-zündung erfolgt keine Dentinogenese.Eine direkte Pulpaüberkappung mit Ad-häsiv-Bondingsystemen und die entspre-chende Pulpareaktion sind erforschtworden. Liebenberg (1999) stellte fest,dass eine bewusste Pulpaüberkappungmit Compositen eine logische Fortset-zung der Adhäsivanwendung ist, ange-sichts der Tatsache, dass gegenwärtigSchmelz-Dentin-Bondingsysteme biolo-gisch akzeptabel sind und potentiell eine spaltfreie therapeutische Abdichtung ander Restaurations-Grenzfläche liefern.Katoh (1993) berichtete gute Heilungs-ergebnisse bei Menschen, wenn Adhäsiv-kunststoff für eine direkte Pulpaüber-kappung verwendet wurde, obwohl dieHeilung bei Vergleichspersonen, bei de-nen Calciumhydroxid verwendet wurde,etwas schneller verlief. Er empfiehlt dieAnwendung von Calciumhydroxid aufder Eröffnung, gefolgt von der Über-deckung des Calciumhydroxids und des



umgebenden tiefen Dentins mit Kunst-stoff durch Hybridisierung. Kiba et al.(2000) erklären, dass selbstätzende Sys-teme vielversprechende Systeme für diedirekte Pulpaüberkappung sind. Siestellten eine mäßige Pulpareaktion fest,die allmählich abnahm, und nach 90 Ta-gen wurde eine reparative Dentin-brückenbildung beobachtet. Neuere Stu-dien, bei denen Adhäsive für die direktePulpaüberkappung verwendet wurden,ergaben jedoch eine ziemlich ungünstigePulpareaktion und fast keine Brücken-bildung.Die Blutungskontrolle ist eine weiterekritische Variable. Es gibt mehrere Be-handlungsoptionen. Man kann die Pul-paeröffnung 2 Minuten lang mit 5%igemNatriumhypochlorit behandeln, um das

geronnene Blut zu entfernen und dieEröffnungsstelle zu reinigen. Man kannauch mit Salzlösung, 2%igem Lidocain,das Epinephrin enthält, oder Calciumhy-droxidlösung spülen, bis die Blutungzum Stillstand kommt. Welche dieserSubstanzen über der freigelegten Wundeverwendet wird, ist unter Umständennicht so wichtig wie der Randschlussund die Minimierung der Blutung überder Eröffnung (Nakabayashi und Pashley1998). Der Praktiker muss sich jedochder Toxizität von Monomeren, die direktmit Pulpazellen in Berührung kommen,bewusst sein und angesichts dessen, dassdie Umwandlung nicht abgeschlossenist, beachten, dass Restmonomere zyto-toxisch und allergen sein könnten.


46 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen

K.-H. Kunzelmann, R. Hickel

3.1Einleitung

Die Versorgung kariöser Defekte im Sei-tenzahnbereich war fast ein Jahrhundertvon den von G. V. Black definiertenPräparations- und Restaurationskonzep-ten dominiert. Buonocore (1955) be-schrieb bereits 1955 die Grundlagen fürdie Anwendung der Adhäsivtechnik.Während sich der Einsatz von Composi-ten zunächst auf den Frontzahnbereichbeschränkte und insbesondere aus ästhe-tischen Gründen dort schnell unver-zichtbar wurde, kann jedoch erst heuteauch die Anwendung von Compositefül-lungen im Seitenzahnbereich als allge-mein akzeptiert betrachtet werden. Bis-her ergaben sich hauptsächlich durchdie im Vergleich zu Metalllegierungengeringe mechanische Festigkeit gegenstatische und dynamische BelastungenLimitationen für den Einsatz von Com-positefüllungen im kaubelasteten Be-reich. Darüber hinaus schrumpfen dieComposite während der Polymerisation,wodurch der Verbund zur Zahnhartsub-stanz belastet wird und Randspalte ent-stehen können.

Die prinzipielle Zusammensetzung derComposite hat sich zwar in den letzten15 Jahren nicht wesentlich geändert,durch kontinuierliche Verbesserungender Materialien, wie z. B. kleinere Füll-körper, bessere Silanisierung der Füll-körper oder Modifikationen der Mono-mersysteme, vor allem aber durch eineerhebliche Optimierung der Dentinad-

häsive, lassen sich Composite heuteauch in kaubelasteten Situationen ein-setzen. Diese technischen Voraussetzun-gen sowie Entwicklungen, wie z. B. dieAblehnung von Amalgam aus toxikologi-schen, umweltpolitischen und/oderästhetischen Gesichtspunkten, habendazu geführt, dass im Praxisalltag häufigdie Fragen zu klären sind, ob die jeweili-ge Situation für die Anwendung einesAdhäsivwerkstoffes geeignet ist und wieeine klinisch erfolgreiche Restaurationsichergestellt werden kann.

3.2Anwendungsbereich von Compositefüllungenim Seitenzahnbereich

Die American Dental Association (ADA)hat 1998 auf der Grundlage einer aktu-ellen Auswertung der wissenschaftlichenLiteratur die in Tabelle 1 aufgeführtenIndikationen und Kontraindikationenvon Compositefüllungen zusammenge-stellt.

In einer gemeinsamen Stellungnahmehaben die Deutsche Gesellschaft fürZahnerhaltung (DGZ) und die DeutscheGesellschaft für Zahn-, Mund- und Kie-ferheilkunde (DGZMK) 1999 eine weite-re Differenzierung der Indikationen un-

3. Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mitplastischen Werkstoffen


Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen 47

ter den Aspekten Defektgröße und Verar-beitung vorgenommen. So ist die Anwen-dung von Compositen im Seitenzahnbe-reich indiziert bei kleinen Klasse-I- undKlasse-II-Läsionen sowie mittelgroßenKlasse-I- und Klasse-II-Kavitäten, fallseine schmelzbegrenzte Kavität vorliegtund die okklusale Belastung nicht aus-schließlich auf der Restauration erfolgt.Bei großen Defekten werden Composite-füllungen, laut Stellungnahme, immernoch als „Kompromisslösung“ betrach-tet.

Die genannten Indikationen werden ein-geschränkt durch Verarbeitungsproble-me (z. B. erschwerter Zugang) oder star-ke mechanische Belastung (z. B. beiParafunktionen, Höckerersatz). Die Lo-kalisation der zervikalen Ränder im Den-tin wird ebenfalls als Indikationsein-schränkung aufgeführt. Die Kontraindi-kationen decken sich mit den in Tabelle 1genannten Punkten.

3.3MaterialkundlicheGrundlagen undMaterialauswahlModerne Füllungswerkstoffe unterschei-den sich hinsichtlich ihrer werkstoff-kundlichen Eigenschaften oft nur unwe-sentlich von einander. Inzwischen habenaußerdem fast alle Systeme einen hohenQualitätsstandard erreicht. Während esbis vor wenigen Jahren ausreichend war,die Composite anhand ihres Füllkörper-typs zu charakterisieren (Lutz und Phil-lips 1983) bzw. die Art und Menge derFüllkörper als Einteilungsgrundlage zuwählen (Willems et al. 1992), muss spä-testens seit der Einführung der Compo-mere und Ormocere auch das Monomer-system bei der Differenzierung berück-sichtigt werden.

Ausgehend von der von Lutz und Phillips(1983) vorgeschlagenen Einteilung an-hand des Füllkörpertyps unterscheidetman Makrofüller, Mikrofüller und

Indikationen • Fissurenversiegelung• Erweiterte Fissurenversiegelung• Primärversorgung für Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten • Sekundärversorgung kleiner und mittlerer Klasse-I- und

Klasse-II-Kavitäten (Ausdehnung der Kavität in bukko-lingualer Richtung < 50 % Höckerspitzenabstand)

• Klasse-V-Kavitäten• Füllungen bei Patienten mit Allergie gegen Metalllegie-

rungenKontraindikationen • Füllungen, die hohen Kaubelastungen ausgesetzt sind

• Kavitäten, bei denen keine adäquate Feuchtigkeitskon-trolle möglich ist

• Patienten mit Allergie gegen Compositebestandteile(inkl. Adhäsivsystem)

Tabelle 1: Indikationen und Kontraindikationen von Adhäsivfüllungen im Seiten-zahnbereich.



Hybridcomposite. Änderungen haben sichinnerhalb der Gruppe der Hybridcomposi-te ergeben. Ursprünglich beinhaltete dieGruppe der Hybridcomposite Werkstoffe,die gemahlene Glasfüllkörper mit einermittleren Füllkörpergröße im Mikrome-terbereich sowie Siliziumdioxid-Mikrofül-ler mit Füllkörpergrößen im Nanometer-bereich enthielten. Im Laufe der Zeit wur-de die Mahltechnik der Glasfüllkörperverbessert, so dass es möglich wurde, fei-nere Glasfüllkörper herzustellen. Zur Dif-ferenzierung der Entwicklungsstufen wur-den Begriffe wie Hybridcomposite (mittle-re Partikelgröße < 10 µm), Feinpartikelhy-bridcomposite (mittlere Partikelgröße< 5 µm), Feinstpartikelhybridcomposite(mittlere Partikelgröße < 3 µm) und Sub-mikrometerhybrid-Composite (mittlerePartikelgröße < 1 µm) gewählt. DieGrößenzuordnung der Füllkörper in dieseGruppen wurde den jeweiligen tech-nischen Möglichkeiten entsprechend vor-genommen, so dass es keine exakten Defi-nitionen für die Unterteilungen gibt. Diein Klammer genannten Richtwerte dienensomit nur als Orientierungshilfe.

Die Füllkörpergröße ist vor allem hin-sichtlich der Oberflächentextur der Fül-lung von Bedeutung. Je kleiner die Füll-körper sind, umso besser kann die Füllungpoliert werden. Sobald die Füllkörper-größe in der Größenordnung der Wellen-länge des Lichtes, also im Bereich von400 – 700 nm, liegt, ist es möglich, dasMaterial hochglänzend zu polieren. Bishergibt es nur wenige Composite, die dieseBedingung erfüllen und gleichzeitig gutemechanische Eigenschaften aufweisen(z.B. Point 4/Kerr, EsthetX™/ Dentsply).Dies liegt daran, dass es immer schwieri-ger wird, eine für gute mechanische Ei-genschaften erforderliche Füllkörpermen-ge in die Monomermatrix einzumischen,je kleiner die Füllkörper werden.

Innerhalb der Gruppe der modernen Hy-bridcomposite gibt es hinsichtlich desFüllkörpersystems weitere Variationender Zusammensetzung. Neben kompak-ten Gläsern werden auch poröse Füllkör-per, Fasern und ionenfreisetzende Füll-körper verwendet. Poröse Gläser sollendie Rheologie des Materials positiv be-einflussen ohne den von großen Füllkör-pern bekannten Nachteil des verstärktenAntagonistenverschleißes aufzuweisen.Die Eigenfestigkeit der porösen Füllkör-per ist relativ gering, so dass sie abradiertwerden, ohne einen nennenswertenSchaden am Gegenzahn hervorzurufen.Durch die geringere mechanische Festig-keit des porösen Füllkörpers neigt dasFüllungsmaterial allerdings auch zu er-müdungsbedingten Randfrakturen, sodass dem Füllkörperanteil an porösenGläsern Grenzen gesetzt sind.

Die ionenfreisetzenden Füllkörper sindvon den Glasionomerzementen bekanntund werden in Compomeren und alsWeiterentwicklung z. B. auch in einemComposite (Ariston/Vivadent) eingesetzt.Sie setzen pH-abhängig Ionen frei, dieeine Progression der Karies in einemevtl. vorhandenen Randspalt hemmensollen. Bei Ariston wurde aus diesemGrund ursprünglich sogar auf eine adhä-sive Verarbeitung mit einem Dentinad-häsiv verzichtet. Der eingesetzte Linersollte nur die Dentinoberfläche versie-geln, ohne die Füllung selbst adhäsiv mitder Zahnhartsubstanz zu verankern. Dieklinische Evidenz reicht bisher nicht füreine Bewertung dieses Konzeptes aus.Inzwischen wurde Ariston jedoch durchAriston® AT (Vivadent) ersetzt, das klas-sisch adhäsiv verarbeitet wird (AT = Ad-häsivtechnologie).Sphärische Füllkörper ermöglichen eineoptimierte Packungsdichte der Füllkör-per in der Matrix, was positiv hinsicht-



lich der Polymerisationsschrumpfungund mechanischer Eigenschaften ist.Der Füllungsverschleiß erhöht sich je-doch geringfügig, da der Verbund derkugelförmigen Füllkörper in der Matrixnicht durch mechanische Verzahnungunterstützt wird und die Füllkörper so-mit überwiegend chemisch über die Si-lanbeschichtung fixiert sind. (Tabelle 2)

In der von Willems et al. (1992) vorge-schlagenen Einteilung der Compositewird auch der Füllgrad berücksichtigt.Diese Einteilung gewinnt an Bedeutungseit es Composite gibt, die fließfähigoder stopfbar sind. Durch geringe Varia-tionen der Füllkörpermenge oder -größekann die Viskosität eines Compositesstark beeinflusst werden.

Die niedrigviskosen, fließfähigen Com-posite wurden ursprünglich für denZahnhalsbereich konzipiert. Sie weisenein geringeres Elastizitätsmodul auf.Dies ist bei Klasse-V-Kavitäten dann vor-teilhaft, wenn sich die Zähne durch ok-klusale Belastungen deformieren. Durchelastische Kompensation dieser Bewe-gungen innerhalb des Materials soll dieBildung von Randspalten oder Absplitte-rungen des Materials im Randbereich re-duziert sein.

Neben der Indikation in Klasse-V-Kavitä-ten eignen sich niedrigviskose Compositeauch für minimal-invasive Kavitäten, dasie eine sehr gute Benetzung des Dentinsermöglichen. Dieser guten Benetzung derZahnoberfläche ist es zuzuschreiben, dassfließfähige Composite auch als Zwi-schenschicht zwischen Dentinadhäsivenund Compositefüllungen empfohlen wer-den. Vor allem bei Compositedeckfüllun-gen, deren Benetzungsfähigkeit aufgrunddes hohen Füllgrades reduziert ist (z. B.Alert/Jeneric Pentron), ist diese Verbin-dungsschicht empfehlenswert. Aufgrunddes geringeren Elastizitätsmodulsschreibt man dieser Schicht aus fließfähi-gen Compositen auch eine sogenannte„stress breaker“-Funktion zu, d. h. durchdiese Schicht sollen Polymerisationsspan-nungen des Füllungscomposites elastischausgeglichen werden. Unter biomechani-schen Gesichtspunkten bedeutet dieseelastische Schicht jedoch eine erhöhteDeformation der Füllung unter Last. Wel-che langfristigen Konsequenzen dies fürden Verbund zum Zahn bzw. die Material-ermüdung hat, kann zum gegenwärtigenZeitpunkt noch nicht beurteilt werden.Die Entwicklung der hochgefüllten undsomit hochviskosen Composite solltezum einen eine bessere Verschleißresis-tenz bewirken und zum anderen die Ge-

Füllkörpersystem BeispieleQuarz + SiO2 Pertac™ II/3M ESPEKompakte Gläser + SiO2 Spektrum™ TPH/Dentsply, Charisma®/

Kulzer etc.Kompakte Gläser + SiO2 + sphärische, Tetric® Ceram/Vivadentgesinterte MischoxideZirkondioxidfüllkörper Filtek™ P60/3M ESPE, Z100™/3M ESPE,

Filtek™ Z250/3M ESPE Poröse Gläser + kompakte Gläser + SiO2 Solitaire®/KulzerFasern + kompakte Gläser + SiO2 Alert/Jeneric PentronIonenfreisetzende Füllkörper + kompakte Ariston®/VivadentGläser + SiO2

Tabelle 2: Einteilung von Hybridcompositen nach dem Füllkörpersystem.



staltung des Approximalkontaktes er-leichtern helfen. Durch den höherenFüllgrad ergibt sich eine etwas reduzier-te Polymerisationsschrumpfung, so dassbei gleicher Nettoschrumpfung größereInkremente verwendet werden könnten.Als Inkrementdicke wird eine Zahl von5 mm genannt (Alert/Jeneric Pentron,SureFil™/Dentsply). Die Gestaltung desApproximalkontaktes ist bei den hochvis-kosen Compositen ebenso wie bei klassi-schen Hybridcompositen primär eineFrage der Matrizentechnik (s. u.), da dieViskosität der Composite das elastischeRückstellvermögen einer nicht exakt ad-aptierten Matrize nicht kompensierenkann. Der Anspruch einer höheren Ver-schleißresistenz konnte nicht bestätigtwerden (Manhart et al. 2000). Als Vorteilder hochviskosen Composite bleibt al-lenfalls die Option, größere Schicht-dicken zu applizieren („bulk fill“-Tech-nik). Trotz der Möglichkeit, dickere In-kremente zu verwenden, sind jedoch auf-grund der Kontraktionsspannung weiter-hin kleinere Inkremente empfehlens-wert. Das Material 3M™ ESPE™ Fil-tek™ P60 wurde ebenfalls für den Sei-tenzahnbereich optimiert. Im Gegensatzzu der „bulk fill“-Technik favorisiert derHersteller 3M ESPE die inkrementelleVerarbeitungstechnik mit Schichten, diemaximal 2,5 mm Dicke aufweisen. ZurPolymerisation dieser Inkremente sindnur 20 Sek. Belichtungszeit mit Halo-genlicht erforderlich, so dass durch diereduzierte Belichtungszeit trotz der In-krementtechnik eine rasche Verarbei-tung sichergestellt ist.

Die Entwicklung neuer Matrixmonome-re (Ferracane 1999) erfordert, beizukünftigen Einteilungen die Monomer-matrix als Gliederungsgrundlage zuberücksichtigen. In Tabelle 3 ist einederzeit gültige Arbeitsgrundlage zusam-

mengestellt. Die Einteilung orientiertsich an den funktionellen Gruppen, dieim wesentlichen an der Polymerisationbeteiligt sind. Die Besonderheiten derMatrix haben z. T. erheblichen Einflussauf die Eigenschaften der Composite,die mit den jeweiligen Matrizes herge-stellt werden. In Tabelle 3 sind einigewesentliche Unterschiede zusammenge-fasst. Die Bewertung der Hydrophilie be-ruht auf der Wasseraufnahme. Es soll je-doch betont werden, dass die Wasserauf-nahme nicht nur durch die Matrix beein-flusst wird, sondern auch durch die Füll-körper sowie die Oberflächenbehand-lung der Füllkörper. Innerhalb einerGruppe können außerdem großeSchwankungsbreiten beobachtet wer-den. So ist beispielsweise die Matrix von3M™ ESPE™ Pertac™ II innerhalb derGruppe der reinen Methacrylate als ver-hältnismäßig hydrophob zu betrachten.

Die Einteilung der klassischen Ormoce-re in die Gruppe der reinen Methacryla-te ist mit der Polymerisation der C-C-Doppelbindungen zu begründen. Die ei-genständige Kategorie der klassischenOrmocere innerhalb der reinen Meth-acrylate ist darauf zurückzuführen, dassdie Ormocermoleküle eine anorganischeKerngruppe mit einer Si-O-Si-Kette auf-weisen. Sie werden daher auch als anor-ganisch-organische-Copolymere bezeich-net und auch die Namensgebung „Or-mocer“ (organically modified ceramics)ist auf diese Zusammensetzung zurück-zuführen. Die säuremodifizierten Meth-acrylate härten zwar überwiegend durchdie Polymerisation der C-C-Doppelbin-dung aus, die Carboxylatgruppe ermög-licht jedoch auch Ionenbindungen zwi-schen den Carboxylatgruppen und densäurelöslichen Füllkörpern der Compo-mere. Die Carboxylatgruppe dürfteaußerdem dafür verantwortlich sein,



dass die Fluoridfreisetzung der Compo-mere deutlich höher als die der reinenMethacrylatcomposite ist. Admira (Voco)wiederum stellt eine Variante der Ormo-cere dar, bei der die Matrix durch Car-boxylgruppen im organischen Anteil mo-difiziert wurde. Admira nimmt somit dieRolle des „Compomers unter den Ormo-ceren“ ein. Obwohl der systematische Aufbau (Ma-trix plus silanisierte Füllkörper) imGrunde dem der Composite entspricht,handelt es sich bei den Siloranen (andersals bei Ormoceren) mit den ringöffnen-

den Epoxiden um einen völlig neuenchemischen Ansatz in der Matrix-Che-mie. Es macht daher Sinn, diese Mate-rialien als eine neue, gesonderte Mate-rialklasse einzustufen, zumal zu erwartenist, dass Bestandteile der klassischenComposite-Systeme, wie zum BeispielPrimer und Adhäsive, nicht mit diesenMaterialien kombiniert werden können.

Es ist sinnvoll, die hier vorgeschlageneGliederung auf der Grundlage einer che-misch korrekten Systematik zu erwei-tern, da in Kürze eine Fülle neuer Com-

Matrixeinteilung Chemisches System Eigenschaften der Beispielenach funktioneller Composites mitGruppe diesen Matrizesreine Methacrylate klassische Dentalmatrix Polarität der Matrix Tetric® Ceram/Vivadent,

(z.B. Bis-GMA, UDMA, je nach Charisma®/Kulzer,

TEGDMA) Zusammensetzung Filtek™ P60/3M ESPE, Z100™ MP/3M ESPE,

variierend Filtek™ Z250/3M ESPE

TPH-Spektrum™/Dentsply

Hohe Festigkeit Pertac™ II/3M ESPE etc.

klassische Ormocere, Hydrophob Definite®/Degussa

Unterschied zu den

klassischen Monomeren Geringe

im nichtreaktiven Teil Monomerauslösung

säuremodifizierte im Vergleich zur Hydrophiler als Dyract® AP/Dentsply,

Methacrylate klassischenDental- reine Methacrylat- Compoglass® F/Vivadent,

matrix hydrophilere matrix Hytac™/3M ESPE

Monomerbestandteile,

z. B. durch

polare Seitengruppen geringere Festigkeit

(z. B. COOH = als reine

Compomere) Methacrylatmatrix

Ormocere mit Geringe Admira®/Voco

Carboxylfunktionen Monomerauslösung

Ringöffnende Epoxide Oxirane Schrumpfarm, (derzeit noch nicht

hohe Festigkeit kommerziell verfügbar)

Silorane (Siloxane Schrumpfarm, (derzeit noch nicht

mit Oxiran-Funktion) hohe Festigkeit kommerziell verfügbar)

hydrophob

Tabelle 3: Einteilung von Compositen auf der Grundlage der für die Aushärte-reaktion wesentlichen funktionellen Gruppe.



posite mit neuen Matrixsystemen zu er-warten sein wird (Ferracane 1999).Für die Materialauswahl sind in der täg-lichen Praxis neben der Produktsystema-tik die Verarbeitungseigenschaften (zumBeispiel Polierbarkeit und Konsistenz),die Farbe sowie die Kombinierbarkeit mitdem jeweils bevorzugten Dentinadhäsivwesentliche Entscheidungskriterien, sodass die persönliche Präferenz des Zahn-arztes zusätzlich zu den hier aufgeführ-ten Faktoren eine wesentliche Rolle spie-len dürfte. Moderne Hybridcompositekönnen dabei im Prinzip als „Allround-Materialien“ eingestuft und sowohl imFront- als auch im Seitenzahnbereicheingesetzt werden. Dennoch bevorzugeneinige Behandler bei Restaurationen imsichtbaren Bereich Mikrofüller-Materia-lien.

3.4Farbauswahl

Hinsichtlich der Farbauswahl gilt es eineReihe allgemeiner und spezifischer Kri-terien (Tabelle 4) zu beachten. Die Farb-wirkung natürlicher Zähne kommt da-durch zustande, dass sich die Farbwir-kung von Schmelz und Dentin ergänzen.Schmelz weist ein hohes Maß an Trans-parenz auf. Durch diese Transparenzschimmert der darunter liegende Den-tinfarbton durch. Durch unterschiedlichdicke Schmelzschichten kommt es zu ei-ner geringen Variation der Zahnwahr-nehmung, die als plastisch empfundenwird. Composite werden zwar in ver-schiedenen Farben angeboten, jede Far-be ist jedoch in sich homogen gefärbt.

Allgemeine Kriterien • Farbringe sollten aus dem gleichen Material wie die Re-stauration sein

• Bei gehobenen Ansprüchen: individuelle Farbbestim-mung mit ausgehärteten Compositemustern

• Farbauswahl vor Kofferdam-Applikation• Standardisierte Beleuchtung wählen (z. B. Tageslicht-

leuchtstofflampen)• Bei allen Farbbestimmungen einen konstanten Abstand

zwischen Auge und Objekt einhalten• Kurze Betrachtungszeiten, um Adaptationseffekte des

Sehorganes zu vermeiden• Beteiligung des Patienten nach einer Vorauswahl durch

den Behandler• Dokumentation der Farbe in der Patientenakte

Individuelle Kriterien • Entscheidung pro / contra mehrfarbige Schichttechnik• Entscheidung pro / contra Malfarben• Besprechen von Charakterisierungen wie z. B. Andeuten

von Fissurenverfärbung, Schmelzflecken etc.• Klären, ob Texturmerkmale berücksichtigt werden sollten

Tabelle 4: Allgemeine und spezifische Kriterien bei der Farbauswahl im Seitenzahn-bereich.



Verwendet man zur Restauration einerKavität nur eine Zahnfarbe, kann es sein,dass diese homogene Färbung trotz guterÜbereinstimmung zwischen Composite-und Zahnfarbton die Füllung deutlichvom Zahn abhebt. Moderne Composite-werkstoffe zeichnen sich zwar durch einegute Farbanpassung an die Zahnhartsub-stanz aus (sog. Chamäleoneffekt), für ge-hobene ästhetische Ansprüche empfiehltes sich jedoch bei Compositefüllungenauch im Seitenzahnbereich auf einemehrfarbige Schichttechnik zurückzu-greifen.

Die Farbauswahl sollte unter möglichststandardisierten Bedingungen erfolgen,um so die Reproduzierbarkeit und Vor-hersagbarkeit zu erhöhen. Standardisiertwerden kann beispielsweise die Licht-quelle, der Beobachtungsabstand, dieBeobachtungsdauer sowie die Art desFarbvergleichsmusters. Von modernenCompositesystemen kann man erwarten,dass die Farbvergleichsmuster („Farb-ring“) aus dem selben Material wie dieRestauration selbst hergestellt sind.Trotz aufwendiger Qualitätskontrollenvariiert die Farbzusammensetzung einesComposites zwischen verschiedenenHerstellungschargen in einem geringenUmfang. Um dieser Variation Rechnungzu tragen, kann man bei besonders ho-hen Ansprüchen an die farbliche Über-einstimmung mit dem Zahn auf eine in-dividuelle Farbbestimmung mit Compo-siteproben zurückgreifen, die auf denZahn direkt appliziert werden, ohne dassdie Zahnhartsubstanz schon adhäsiv vor-behandelt ist. Wichtig ist, die Composi-teproben auszuhärten. Die Polymerisati-on der meisten Composite wird über einCampherchinon-Initiatorsystem gestar-tet. Campherchinon ist intensiv gelb ge-färbt. Durch die Belichtung mit der Po-lymerisationslampe verschwindet diese

Gelbfärbung und das ausgehärtete Com-posite erscheint geringfügig heller als dieungehärtete Compositepaste.

Die Zahnfarbe ändert sich mit demFeuchtigkeitsgehalt des Zahnes. DurchKofferdam trocknet der Zahn geringfügigaus. Die Farbauswahl sollte daher vorder Applikation von Kofferdam erfolgen.

Nach einer orientierenden Farbauswahldurch den Zahnarzt sollte die Farbwahlmit dem Patienten besprochen werden.Um dem Patienten die Auswahl zu er-leichtern, sollte man auf das Angebotvon zu vielen Alternativen verzichten.Während die möglichst perfekte Imita-tion der Natur bis hin zur Simulationverfärbter Fissuren, Schmelzflecken,Schmelzsprünge etc. von vielen Kollegenals höchstes Ziel ästhetischer Restaura-tionen empfunden wird, bevorzugen Pa-tienten meist sehr helle Restaurationen.Bevor man daher an die Simulationnatürlich wirkender Imperfektionendenkt, sollte dies mit dem Patienten be-sprochen werden.

3.5TrockenlegungDie Isolation des Arbeitsfeldes gegenFeuchtigkeit kann vor oder nach derPräparation erfolgen. Zur Isolation wirdim Zusammenhang mit Compositefül-lungen neben Hilfsmitteln wie beispiels-weise Watterollen, Speichelzieher undSauger in der Regel die Applikation vonKofferdam empfohlen. Obwohl Koffer-dam in der Adhäsivtechnik als ein we-sentliches Element der Arbeitserleichte-rung und Qualitätssicherung gilt, wirdKofferdam in der täglichen Praxis häufigabgelehnt. Mit der Entwicklung derCompomere wurde die Diskussion um



Kofferdam neu belebt, da die Herstellerder Compomere auf die Forderung nachKofferdam während der Verarbeitung desMaterials verzichtet hatten. Während zu Beginn der Compositeent-wicklung bereits der Einfluss der Feuch-tigkeit der Atemluft auf die Haftung einenegative Rolle gespielt haben mag, trifftdies für die modernen hydrophilen Den-tinadhäsivsysteme bei weitem nichtmehr in diesem Umfang zu. Ähnlich wiebei den Compomeren könnte man somitauch für die Composite bei Einsatz hy-drophiler Dentinadhäsive auf Kofferdamverzichten, falls man ausschließlich denAspekt „Feuchtigkeitskontrolle“ betrach-tet. Die Verarbeitung der Compositewird jedoch wesentlich erleichtert, wenndas Arbeitsfeld über einen längeren Zeit-raum problemlos trocken ist. Durch Kof-ferdam wird außerdem die Kontamina-tion der adhäsiv vorbereiteten Zahnober-fläche mit Blut oder Speichel effektivverhindert. Dies ist wichtig, da die inBlut und Speichel enthaltenen Proteineauf der Zahnoberfläche haften und einenVerbund zum Dentinadhäsiv bzw. Com-posite verhindern würden. Sobald eineKontamination mit Blut und Speichel er-folgt, ist es nicht ausreichend, die Ka-vität nur abzusprayen und zu trocknen,sondern es müssen alle Arbeitsschrittewiederholt werden, mit denen die Zahn-oberfläche bereits für die Compositefül-lung vorbereitet war. Durch eine syste-matische Arbeitstechnik kann die Appli-kation von Kofferdam in 2 bis 3 Min. er-folgen, so dass zusätzlich zu einem ergo-

nomischen Vorteil auch ein zeitökono-misch positiver Aspekt durch die Anwen-dung von Kofferdam zu verzeichnen ist(Kunzelmann 2000). Einige Argumentefür die Anwendung von Kofferdam sindin Tabelle 5 aufgeführt.

3.6KavitätendesignAdhäsiv verarbeitete Compositewerkstof-fe ermöglichen es, Kavitäten ganz ohnemechanische Retention zu präparieren.Man spricht daher häufig von „minimal-invasiver“, „bedarfs-“, oder „schadensge-rechter“ bzw. „defektorientierter“ Präpa-ration. Bei sogenannten Erstversorgun-gen kariöser Läsionen orientiert sich dieKavitätengeometrie am Ausmaß der Ka-ries, d. h. man präpariert einen Zugangzum Zentrum der Läsion und entferntunter weitgehender Schonung des intak-ten Dentins das infizierte, erweichteDentin. Die Zugangsöffnung wird nursoweit eröffnet, dass alle Bereiche derKavität hinsichtlich der korrekten Exka-vation beurteilt werden können. Beimakroretentiv verankerten Restaura-tionen, z. B. Amalgamfüllungen oderGussfüllungen, müssen dagegen auchSchmelzanteile der Kavität entfernt wer-den, die nach dem Exkavieren nicht voneiner ausreichenden Dentinschicht un-terstützt waren. Diese Maßnahme sollSchmelzfrakturen im Bereich des nichtdentinunterstützten Schmelzes verhin-dern helfen.

• Schutz des Patienten vor Aspiration oder Verschlucken von kleinen Fremd-körpern

• Trockenes und übersichtliches Arbeitsfeld• Schutz der Weichgewebe• Infektionsprophylaxe für Patient und Zahnarzt• Möglichkeit, das Arbeitsfeld zu desinfizieren

Tabelle 5: Hauptargumente für die Anwendung von Kofferdam.



Die mikromechanische Verankerung vonCompositefüllungen ermöglicht nichtnur die Verankerung des Restaurations-materials am Zahn, sondern auch nichtdentinunterstützte Schmelzanteile zustabilisieren (Holan et al. 1997). Solltensomit nach dem Exkavieren Schmelz-überhänge vorliegen, können diese er-halten werden. Bei Füllungsmaterialien,die plastisch in die Kavität eingebrachtwerden und dort aushärten, muss dieMorphologie weitgehend frei gestaltetwerden. Es stellt somit eine deutlicheErleichterung beispielsweise bei der ok-klusalen Gestaltung dar, diese Schmelz-überhänge erhalten zu können. Darüberhinaus ist Schmelz hinsichtlich seinerOberflächentextur und Verschleißeigen-schaften einer Compositeoberfläche inder Regel vorzuziehen.

Im Frontzahnbereich werden die Kavitä-tenränder zirkulär angeschrägt (bevel),um einen besseren Randschluss zu erzie-len. Ziel der Anschrägung ist es, dieSchmelzprismen so anzuschneiden, dassein hoher Anteil an Schmelzprismenmöglichst senkrecht zur Längsachse derPrismen getroffen wird. Der Hinter-grund dieser Überlegung ist die geringe-re Zugfestigkeit des Zahnschmelzes querzur Längsachse der Schmelzprismen.Verzichtet man auf die Anschrägung undsind die Schmelzprismen weitgehendparallel zur Längsachse der Schmelzpris-men angeschnitten, kann es durch diePolymerisationsschrumpfung zu Rissenim Schmelz kommen, die parallel zumKavitätenrand verlaufen.

Im Seitenzahnbereich ändert sich derVerlauf der Schmelzprismen je nach Lageder Kavitätenränder und Orientierung derKavitätenwand. Bei okklusalen Kavitäten-anteilen mit geringer bukko-lingualerAusdehnung werden die Schmelzprismen

bei vertikaler Kavitätenwand schräg ange-schnitten, so dass keine zusätzlich An-schrägung erforderlich ist (Hugo et al.1992). Okklusale Kavitätenanteile, die inbukko-lingualer Richtung mehr als 50%des Höckerspitzenabstandes extendiertsind, oder gering extendierte Kavitätenan-teile mit unterminierender Präparation(konvergierende Kavitätenwände), solltenjedoch geringfügig (= ca. 0.5 mm) ange-schrägt werden, um günstige Vorausset-zungen für die Schmelz-Ätz-Technik zuerzielen. Diese geringe Anschrägung wirdhäufig auch mit der Formulierung, die„Präparationskante zu brechen“ um-schrieben (Krejci et al. 1991).

Approximal ist der Prismenverlauf imzervikalen Anteil einer schmelzbegrenz-ten Kavität überwiegend parallel zurPräparation (Crawford et al. 1987). Indiesem Fall wäre somit eine Anschrä-gung vorteilhaft. Obwohl eine Anschrä-gung approximal zu einer besseren Rand-qualität führen würde (Hinoura et al.1988, Hugo et al. 1992, Stassinakis et al.1998, Opdam et al. 1998, Hilton undFerracane 1999), findet sich in der Lite-ratur häufig die Präparationsempfeh-lung, einen möglichst stumpfen Über-gangswinkel (butt joint) von der Kavitätzur Zahnoberfläche anzustreben (Lein-felder 1991, Jordan und Suzuki 1991).Hauptargumente für diese Empfeh-lungen sind die Gefahr der Nachbar-zahnverletzung während der Anschrä-gung sowie die Problematik, dass dieFeuchtigkeitskontrolle durch die An-schrägung erschwert werden könnte, dadie Präparationsgrenzen weiter nachzervikal verlagert wird.

Die Entwicklung von oszillierendenPräparierinstrumenten, die auf derRückseite nicht diamantiert sind (EVA-Kopf/KaVo und Bevel- bzw. Cavishape-



Feilen/Intensiv, Air-Scaler/KaVo und So-nic-Sys-Mini-Instrumente/KaVo), stellteine wesentliche Bereicherung desPräparationsinstrumentariums dar. Mitdiesen Instrumenten ist es problemlosmöglich, approximal definierte Anschrä-gungen zu Präparieren, ohne den Nach-barzahn zu schädigen.

Für schmelzbegrenzte Kavitäten existiertsomit neben der wissenschaftlichenGrundlage auch die technische Voraus-setzung, eine approximale Anschrägungzu empfehlen. Trotz einer enormen Ver-besserung der Dentinhaftung mit moder-nen Dentinadhäsiven wird auch heutenoch empfohlen, wenn möglich eine zir-kuläre Schmelzanschrägung bei Klasse-II-Kavitäten anzustreben. In der tägli-chen Praxis stellt sich vor allem bei Se-kundärversorgungen zum Ersatz einerbereits vorhandenen Füllung das Pro-blem, dass häufig eine zervikale Dentin-begrenzung vorliegt. Über die Randge-staltung im Dentin existiert jedoch weitweniger Literatur als zur Randgestaltungim Schmelz. Die Ergebnisse dieser Un-tersuchungen sind uneinheitlich, so dasseine abschließende Bewertung derzeitnicht möglich ist (Owens et al. 1998,Reich und Völkl 1989).

3.7Pulpaschutz

Zum Schutz der Pulpa wurde bei nicht-adhäsiv verarbeiteten Füllungen die Ab-deckung des Dentins mit einer Unterfül-lung als unabdingbare Voraussetzung be-trachtet. Diese Forderung galt lange Zeitauch für die Anwendung von Composite-füllungen. Heute wird jedoch alternativzur klassischen Unterfüllung das Kon-zept des „Total Bonding“ diskutiert, d. h.man verzichtet unter Verwendung eines

modernen Dentinadhäsives ganz auf eineklassische Zementunterfüllung. Als Argument für eine Unterfüllung wur-de häufig angeführt, dass Phosphorsäu-rekonditionierung des Dentins bzw. sau-re Bestandteile der Dentinprimer zu Pul-pairritationen führen würden. Inzwi-schen konnte jedoch nachgewiesen wer-den, dass nicht Säureschäden, sonderndie Kontamination mit Mikroorganismenals Hauptursache für diese Irritationenzu betrachten sind (Watts 1979, Bergen-holtz et al. 1982, Brännström 1984,Watts und Paterson 1987).Nach heutigem Kenntnisstand geht mandavon aus, dass weder Phosphorsäure (z. B.bei der „Total-Etch“-Technik) noch saureDentinadhäsivbestandteile ein nennens-wertes Risiko für die Pulpa darstellen,solange ein bakteriendichter Verschlussder Kavität gewährleistet ist.Als Konsequenz hieraus kann man aufeine Unterfüllung verzichten, wenn diegesamte Dentinoberfläche mit einemDentinadhäsiv „versiegelt“ ist. Lediglich bei pulpanahen Kavitätenab-schnitten sollte auch heute zum Schutzder Pulpa eine konventionelle Unterfül-lung, möglichst in Kombination mit ei-nem Calciumhydroxidpräparat, verwen-det werden (Klaiber 1998). Für dieseEmpfehlung spricht die Überlegung,dass der Toxizitätsgrad bzw. ein poten-tielles Allergierisiko jedes Materials fürdie Pulpa zunimmt, wenn die Restden-tinschicht abnimmt. Da pulpanah der re-lative Flächenanteil der Dentinkanäl-chen zunimmt und nach aktueller Vor-stellung die Haftung überwiegend aufdie Hybridschicht im Bereich des inter-tubulären Dentins zurückzuführen ist,kann man davon ausgehen, dass es durcheine pulpanahe Unterfüllung zu keinemwesentlichen Retentionsverlust für dieCompositefüllung kommt. Dietrich et al.(1999) fanden keinen Unterschied hin-



sichtlich der Randqualität bei „Total-Bond“-Technik und Anwendung einerUnterfüllung. Aus diesem Grund stelltdie punktuelle Abdeckung pulpanaherDentinanteile mit einem Calciumhydro-xidpräparat und einer darüber applizier-ten Unterfüllung eine seit Jahrzehntenklinisch bewährte Maßnahme zur Vital-erhaltung der Pulpa dar, obwohl es vorallem im Zusammenhang mit direkterÜberkappung der eröffneten Pulpa mitDentinadhäsiven auch diesbezüglich ei-ne aktuelle, noch nicht abgeschlosseneDiskussion gibt (Bergenholtz 2000, deSouza Costa et al. 2000, Cox 1999, Lie-benberg 1999). Eine Unterfüllung, die sich farblich vomDentin unterscheidet, erleichtert es je-doch, die Compositefüllung zu entfer-nen, falls dies später erforderlich seinsollte.

3.8Matrizentechnik

Eine der größten Herausforderungen beider Verarbeitung von Compositefüllun-gen ist die Gestaltung einer konvexenApproximalfläche mit einem ausreichendstrammen Approximalkontakt, da es mitCompositen im Gegensatz zu Amalgamnicht möglich ist, die Matrize an denNachbarzahn zu drücken. Dies gilt auchfür die sogenannten „stopfbaren“, alsohochviskosen Composite. Tabelle 6 gibteine Übersicht über gängige Matrizen-systeme. Man unterscheidet Metallma-trizen von Kunststoffmatrizen, die in derRegel aus Polyester sind, konturierte vonnicht konturierten Matrizen sowie zir-kuläre Matrizen von Teilmatrizen.

Aufgrund der lichtinitiierten Polymerisa-tion von Compositen wurde lange Zeitpostuliert, dass Composite nur mit trans-

parenten Matrizen verarbeitet werdenkönnten, da nur so eine ausreichende so-wie in Kombination mit sog. Lichtkeilenzielgerichtete Polymerisation sicherge-stellt sei. Neuere Untersuchungen zei-gen jedoch, dass auch mit Metallmatri-zen zervikal randdichte Füllungen gelegtwerden können (Dietrich et al. 2000).Aufgrund der möglichen Kaltverformung(„Bombieren“) der Metallmatrizen kannder Approximalkontakt mit diesen Matri-zen einfacher erzielt werden. Metallma-trizen weisen vor allem bei Kavitäten, de-ren Extensionen in bukko-lingualerRichtung weit geöffnet sind, Vorteile auf.In diesen Fällen folgen Transparentma-trizen in der Regel dem Zug des Matri-zenhalters, wodurch eine weitgehend ge-radlinige Verbindung zwischen den verti-kalen bukkalen und lingualen Kavitäten-rändern meist den Kontakt zum Nach-barzahn erschwert. Eine Verbesserung dieser Situation er-möglichen konturierte Matrizen, d. h.Matrizen, bei denen eine konvexe Aus-wölbung eine anatomisch besser gestal-tete Approximalflächenform ermöglicht(z. B. 3M™ ESPE™ Teilmatrizensystem,Palodent/Darway, Transparent SectionalMatrizen/Hawe Neos). Neben der einfa-cheren Kontaktpunktgestaltung ermögli-chen diese Matrizen eine bessere Rand-leistenform der Restauration. Vor allembei Zähnen, die sich nach zervikal deut-lich verjüngen, ergibt sich bei planenMatrizen eine nach oben trichterförmigoffene Form. Dies hat zur Folge, dass derApproximalkontakt meist weit nach koro-nal hin verschoben ist. Hierdurch ist esnach der Polymerisation schwieriger, dieRandleisten zu überarbeiten ohne denNachbarzahn zu verletzen. Bei konturier-ten Matrizen ergibt sich die Form derRandleiste bereits beim Legen der Fül-lung. Schon beim Platzieren der Matrizesollte man jedoch auf die vertikale Posi-



Matrizensystem Hersteller konturiert Dicke im Material MatrizentypKontaktpunkt-bereich [µm]

Teilmatrizen- Garrison Dental ja 30 Metall TeilmatrizenSystem Solutions /

3M ESPEPalodent Darway Inc. ja 30 Metall Teilmatrizen

Contact Matrix Danville Materials ja 30 - 40 Metall TeilmatrizenMatrizen bombiert Hawe Neos Dental ja 35, 50 Metall Matrizen wie Typ

TofflemireTransparent Sec- Hawe Neos Dental ja 50 Kunststoff Teilmatrizentional MatrizenPrämoler- und Hawe Neos Dental ja 75 Kunststoff Matrizen wie Typ Molarbänder TofflemireTransparentMicrobands Dental Innovations nein 10 - 15 Metall Matrizen wie Typ

TofflemireMicrostrips Dental Innovations nein 10 - 15 Metall TeilmatrizenHO Bands Young Dental nein 25 Metall Matrizen wie Typ

TofflemireMatrizen Hawe Neos Dental nein 30, 38, 45 Metall Matrizen wie Typ

TofflemireBimatrix Hawe Neos Dental nein 38 Metall und Matrizen wie Typ

Kunststoff TofflemireMatrix-Bänder Vertrieb Hager & nein 40 Metall Matrizen wie Typ

Werken TofflemireMylar Dispens- Mylardent, nein 50 Kunststoff Matrizenband

A-Stip Vertrieb Hager &Werken

Polyester-Striprolls, Hawe Neos Dental nein 50 Kunststoff Matrizenband,Hawe Stopstrip,Hawe MatrizenstreifenTransparent Strips

Universalstrips Frasako nein 50 Kunststoff MatrizenstreifenIvory Matrizen Hahnenkratt nein 50 Metall Teilmatrizen

Walser Matrizen Dr. Walser GmbH/ nein 50 Metall TeilmatrizenVertrieb Henry

ScheinTransparent- Hawe Neos Dental nein 75 Kunststoff Matrizen wie Typ

matrizen Tofflemire

Tabelle 6: Auswahl verschiedener Matrizensysteme für Klasse-II-Kavitäten mit ihrenKlassifikationsmerkmalen. Die Tabelle ist nach konturierten und unkonturierten Ma-trizen, zunehmender Dicke und Material sortiert. Kunststoffmatrizen sind in der Re-gel aus Polyester.



tion der Randleistenkontur der Matrizeachten. Sollte die Matrize, gemessen ander Defektgröße, vertikal zu groß sein,dann darf die Matrize nur von zervikalzurecht geschnitten werden, um dieRandleistenkontur nicht wegzuschnei-den. Gelegentlich erschwert ein klassi-scher Matrizenhalter, beispielsweise vomTyp Toffle-mire, Holzkeile zur zervikalenAdaptation der Matrizen zu legen. Fürdiese Situationen stellen beispielsweisedas Supermat™-Matrizensystem (HaweNeos) oder auch das Lucifix™-System(Hawe Neos) Lösungsmöglichkeiten dar.Bei beiden Systemen ist kein konventio-neller Matrizenhalter erforderlich. Unter den Matrizensystemen für Matri-zenhalter vom Typ Tofflemire fallen dieHO Band Matrizen (Young Dental) auf-grund ihrer geringen Dicke im Approxi-malkontaktbereich auf. Durch ein be-sonderes Herstellungsverfahren (micro-machining), haben diese Matrizenaußerhalb des Kontaktbereiches eineDicke von 50 µm, im Kontaktbereich re-duziert sich die Dicke auf 13 µm. Diesgewährleistet, dass die Matrizen auchdurch nicht aufgelöste Kontaktpunkte(z. B. bei zweiflächiger Präparation mooder od) geschoben werden können, oh-ne zu verbiegen. Andererseits trägt dieMatrize im Kontaktbereich selbst kaumauf.

Eine Alternative zu den Matrizen, dieden gesamten Zahn umfassen, stellen dieTeilmatrizen dar. Teilmatrizen wurdenbereits im Zusammenhang mit Amalgam-füllungen verwendet. Da sie dem Stopf-druck beim Legen von Amalgamfüllun-gen jedoch keinen ausreichenden Wider-stand boten, konnten sich diese Matri-

zen für Amalgamfüllungen nicht durch-setzen (Ivory-Matrizen/Hahnenkratt,Walser-Matrizen/Dr. Walser GmbH).Der Fülldruck von Compositewerkstof-fen ist jedoch in der Regel nicht so hoch.Im Zusammenhang mit Compositefül-lungen gelten die TeilmatrizensystemePalodent, Composi Tight sowie ContactMatrix als besonders vorteilhaft, da siekonvex konturiert und außerdem mit30 µm Dicke deutlich dünner sind, alsdie für klassische Matrizenhalter konzi-pierten Matrizen. Die Applikation erfolgtmit Hilfe von Metallringen, die durch ih-re Elastizität den Kontaktpunkt zusätz-lich erweitern sollen. In Ergänzung zuden bereits genannten Microbands(Dental Innovations) gibt es auch Teil-matrizen, die Microstrips (Dental Inno-vations), bei denen der eigentliche Kon-taktbereich ebenfalls mit einer Dicke von13 µm gefräst wurde.

Unabhängig davon welche Matrizen-system man verwendet, gilt es darauf zuachten, die Matrize mit Hilfe von Keilennach zervikal abzudichten. Im Zusam-menhang mit Transparentmatrizen wur-den Transparentkeile empfohlen (Lutz1986). Es wurde postuliert, dass dieTransparentkeile zu einer „gerichteten“Schrumpfung hin zur zervikalen Stufeder Extension beitragen würden. NeuereUntersuchungen weisen darauf hin, dassdie positiven Ergebnisse der Lichtkeilemöglicherweise auf die durch Absorptionund Streuung verringerte zervikaleLichtintensität zurückzuführen seinkönnten (Lösche 1999). Mit Holzkeilenkann die Matrize somit ebenfalls adap-tiert werden, wobei sich der Holzkeilbesser an die Zahnform anpasst.



3.9Materialapplikationund Polymerisation

Während der Polymerisation von Com-positen verbinden sich die Monomere zueinem dreidimensionalen Netzwerk, dasein geringeres Volumen einnimmt als dieMonomermoleküle selbst.

Als Folge dieser Volumenreduktion tre-ten Spannungen am Übergang des Com-posites zur Zahnhartsubstanz auf. Solan-ge diese Spannungen geringer sind, alsdie Haftung des adhäsiv fixierten Com-posites zur Zahnhartsubstanz kommt eszur Deformation der Höcker und evtl. zuMikrofrakturen im Schmelz. Sobald dieSpannungen die Haftfestigkeit über-schreiten, löst sich das Material von derKavitätenwand und es kommt zur Rand-spaltbildung. Die Randspaltbildung ist unerwünscht,da es zur Randverfärbung oder sogar zurbakteriellen Invasion mit dem Risiko vonSekundärkaries und Pulpitis führenkann. Verschiedene Strategien können dazubeitragen, die Folgen der Polymerisations-schrumpfung gering zu halten.

• Durch schichtweises Einbringen desCompositematerials in die Kavität solldurch die jeweils nachfolgende Schichtdie Kontraktionsschrumpfung der vor-ausgegangenen Schicht kompensiertwerden, so dass nur abschließend dieSchrumpfung der letzten Schicht Ein-fluss auf den Verbund zum Zahnnimmt.

• Die Polymerisation wird in der Regeldurch Licht initiiert. Durch die Poly-merisationslampe werden Radikale ge-

bildet, die zu einem Kettenwachstumführen. Solange die Ketten kurz sindund wenig dreidimensionale Verknüp-fungsstellen aufweisen, können entste-hende Spannungen durch Fließvorgän-ge innerhalb des Materials ausgegli-chen werden. Dieser Ausgleich hängtvom Verhältnis der freien Oberflächezur festen Oberfläche ab (C-Faktor,Feilzer et al. 1987), also der Ober-fläche, die durch Kontakt zum Zahnoder vorausgegangenen Compositein-krementen fixiert ist. Je größer die freieOberfläche ist, um so einfacher erfolgtder Ausgleich der Spannungen. Sobaldjedoch die Kettenlänge oder Netzwerk-dichte einen kritischen Punkt, den so-genannten Gel-Punkt, überschreitet,findet kein Spannungsausgleich mehrstatt, da das Material dann weitgehendstarr ist.

• Durch eine Verzögerung des Gelpunk-tes kann der Zeitpunkt der Kraftüber-tragung auf das Interface Füllung-Zahn ebenfalls verzögert werden. DieseVerzögerung ist das Ziel der sogenann-ten Soft-Start-Polymerisation. Bei derSoft-Start-Polymerisation (step-curing,ramp-curing, z. B. Elipar™ TriLightund Elipar™ FreeLight / 3M ESPE)wird die Polymerisation mit einer ge-ringen Lichtenergie gestartet, die danninnerhalb weniger Sekunden auf denüblichen Maximalwert erhöht wird,mit dem eine korrekte Polymerisationder Füllung erzielt werden kann.Durch die anfangs geringe Lichtinten-sität wird der Zeitraum bis zum Errei-chen des Gelpunktes hinausgescho-ben, so dass länger die Möglichkeit ei-nes Spannungsausgleichs besteht.

• Die Polymerisation mit Plasmalichtsoll einen weiteren Ansatz zur Reduk-tion der Polymerisationsschrumpfung



darstellen (Duret 1998). Die Plasma-polymerisationsgeräte unterscheidensich von den konventionellen Halogen-lichthärtgeräten neben der mit 1350mW/cm2 fast doppelt so hohen Lichtin-tensität im Wesentlichen durch dasFrequenzspektrum des emittiertenLichtes. Während Halogenlichtquellenihre Energie am Lichtaustrittsfensterüber einen weiten Frequenzbereichemittieren, zeichnen sich Plasmalicht-härtegeräte durch ein schmales Emis-sionsspektrum aus, was auf die einge-setzten Filter zurückzuführen ist. Zurradikalischen Polymerisation der licht-härtenden Dentalcomposite werden inder Regel Initiatorsysteme verwendet,die Campherchinon für die Startreak-tion einsetzen. Das Absorptionsmaxi-mum von Campherchinon liegt bei468 nm (Kullmann 1990). Nach Duret(1998) ermöglichen die im Vergleichzu Halogenlampen besser auf das Ini-tiatorsystem abgestimmten Plasmalam-pen eine Reduktion der Belichtungs-zeit auf 3 Sek. Gleichzeitig soll die Po-lymerisation so rasch ablaufen, dasssich am Übergang zur Zahnhartsub-stanz kaum Kontraktionskräfte ent-wickeln können. Laut Duret (1998)entstehen zwar auch bei der Plasma-polymerisation Spannungen im Com-posite, diese wirken sich jedoch nichtam Übergang zur Zahnhartsubstanz(= globale Spannungen), sondern nurals lokale Spannungen in winzigenArealen innerhalb des Composites aus.Aus Untersuchungen zur Polymerisati-on mit Lasern weiß man, dass diese imVergleich zu Halogenlampen vergleich-bare oder sogar bessere mechanischenEigenschaften bei kürzerer Belich-tungsdauer erzielen können (Cobb etal. 1996, Meniga et al. 1997, Vargas etal. 1998). Im Gegensatz zu dem vonDuret (1998) vorgeschlagenen Modell

findet man allerdings bei Laserpolyme-risation vermehrt Schmelzrandfraktu-ren bzw. Randspalten (Lösche et al.1994, Puppala et al. 1996).

• Kunzelmann (1999) konnte für dasApollo-95-E-Geräte nachweisen, dassdie Plasmapolymerisation bei einer Be-lichtungsdauer von 3 Sek. zwar gerin-gere Schrumpfungskräfte zur Folgehatte. Diese reduzierte Schrumpfungwar jedoch auf eine unzureichende Po-lymerisation des Compositematerialszurückzuführen. Eine korrekte Aushär-tung war erst ab etwas 10 Sek. Belich-tung mit dem Plasmagerät zu verzeich-nen. Dann war allerdings zwischen derKontraktionsspannung der Plasmalam-pe und einer konventionellen Polyme-risationslampe (40 Sek. Belichtungs-zeit) kein Unterschied mehr festzustel-len. Die Softstart-Polymerisation dage-gen wies geringere Kontraktionsspan-nungen auf.

• Das enge Emissionsspektrum der Plas-mageräte hat außerdem zur Folge, dasseinige Dentinadhäsive und temporäreFüllungsmaterialien nur unzureichendgehärtet werden können. Vor der An-wendung einer Plasmalampe muss da-her geprüft werden, ob das zu verwen-dende Composite ausreichend polyme-risiert.

In Kürze wird eine neue Generation vonPolymerisationslampe verfügbar sein,z.B. Elipar™ FreeLight/3M ESPE, e-Light/GC oder Luxomax/Greisen Pro-dukt Service, bei denen blaue Leuchtdi-oden (LED) als Lichtquelle eingesetztwerden. Die Polymerisationslampen wei-sen eine Reihe von Vorzügen auf. Da sieaufgrund der hohen Energieausbeute(ca. 7%) mit Akkumulatoren betriebenwerden können, sind diese Lampen ka-



bellos und mit Ausnahme von e-Light/GC relativ klein. Die geringe Wär-meentwicklung ermöglicht es, auf denKühllüfter zu verzichten. Die Lampensind somit wesentlich hygienischer, dasie geschlossen sind und durch den Lüf-ter außerdem keine Keime und Aerosol-bestandteile im Raum verteilt werden.Als wesentlicher Vorteil gilt die über dieLebensdauer der Lampe unverändertkonstante Lichtintensität. Auch hiermüssen vor einer detaillierten Bewer-tung dieser Lampen noch wissenschaftli-che Untersuchungen zur Anwendungssi-cherheit abgewartet werden.

Eine weitere Möglichkeit, die Folgen derPolymerisationsschrumpfung zu beein-flussen, beruht auf der Hypothese, durchdie Position der Lichtquelle sogenannteSchrumpfungsvektoren steuern zu kön-nen (Asmussen und Jorgensen 1972,Lutz et al. 1986). Nach dieser Modell-vorstellung schrumpfen Composite zurKavitätenwand hin, wenn die Lichtquel-le das Material durch die Zahnhartsub-stanz hindurch polymerisiert. Diese Hy-pothese wird nach neueren Untersu-chungen jedoch angezweifelt (Versluis1998). Möglicherweise lassen sich diepositiven Effekte der Polymerisationdurch die Zahnhartsubstanz auch durcheine Art Soft-Start-Polymerisation durchAbsorption von Licht in der Zahnhart-substanz erklären (Lösche 1999).

Die Inkremente können nach aktuellerAuffassung horizontal oder schräg pla-ziert werden. Die jeweilige Schichtdickesollte immer eine vollständige Polymeri-sation gewährleisten. Die Schichtdickevon klassischen Hybridcompositen solltedaher nicht mehr als 2 mm betragen. Beieinzelnen Materialien ist es nach Anga-ben der Hersteller möglich, dickere In-kremente zu verarbeiten, z. B. 5 mm

Schichtstärke bei SureFil®/Dentsply. BeiInkrementtechniken mit schrägen Inkre-menten oder der von Lutz et al. (1986)vorgeschlagenen Technik kann die ok-klusale Kauflächengestaltung durch be-reits ausgehärtete Schichten erschwertwerden. Dieses Problem lässt sich mithorizontalen Inkrementen eher vermei-den.

3.10Ausarbeiten

Das Ausarbeiten von Compositefüllun-gen beginnt bereits mit dem Modellierender Kaufläche bzw. dem Adaptieren undVerkeilen der Matrize, damit sich dasAusarbeiten auf wenige Arbeitsschrittebeschränkt. In Tabelle 7 ist eine Auswahlvon Arbeitsmitteln zum Konturieren undPolieren zusammengestellt.

Zur Konturierung der Kaufläche eignensich besonders Diamanten mit einermittleren Korngröße von ca. 25 µm undHartmetallinstrumente. Die Ober-flächenqualität, die mit Hartmetallins-trumenten erzielt werden kann, ist umsobesser, je mehr Schneiden die Instru-mente haben. Der nächste Schritt, das Finieren, kannbereits mit elastischen Polierern, häufigauch als „Gummipolierer“ bezeichnet,oder Abrasivscheiben erfolgen. Bei denelastischen Polierinstrumenten sollteman beachten, dass diese für Composite-werkstoffe optimiert sein sollten. Die Ab-rasivpartikel sind in eine Polymermatrix(sog. Bindung) eingebettet, deren HärteEinfluss auf die Abtragleistung undOberflächentemperatur hat. Verwendetman elastische Polierer, die für Metalleoptimiert wurden, kann die Composite-matrix lokal überhitzt werden. Finierender Compositeoberfläche mit elastischen



Polierkörpern sollte immer unter Was-serkühlung erfolgen. Die Geometrie die-ser Instrumente verhindert gelegentlicheine ausreichende Kühlwirkung mit denin das Winkelstück integrierten Spray-düsen. Für diesen Fall muss für zusätz-liche Kühlung gesorgt werden (z. B. mitder Multifunktionsspritze). Die meisten elastischen Polierer tragen

nur wenig Material von der Composite-oberfläche ab, sodass der Konturier-schritt mit Diamant- oder Hartmetallins-trumenten sehr sorgfältig ohne großeRautiefen vorgenommen werden muss.Eine Ausnahme stellen die Enhance Po-lierer/DeTrey sowie die OneGloss-Polie-rer/Shofu dar. Diese beiden Systemekönnen auch tiefere Kratzer entfernen.

Anwendung Typ • BeispieleKonturieren Hartmetallinstrumente • Composite Finishing System/Kerr

• Esthetic Trimming Instruments/Brasseler (ET = konvexe Flächen, OS = okklusal)

• Midwest Trimming and Finishing Burs/DentsplyKonturieren Diamantinstrumente • Composhape/Intensiv

• MFS Diamantfinierer/Two StriperPolitur Compositepolierer • Composite Polisher/Hawe Neos

• Dia Gloss/Edenta• Diacomp II/Brasseler• Enhance™/Dentsply• Identoflex Diamond Polishers/Hawe Neos• Identoflex Composite-Polierer/Hawe Neos• OneGloss/Shofu• Politip-P/Vivadent

Polierscheiben • EP Polishing System/Brasseler• Micro-Disc + Finier- und Polierdiscs/Hawe Neos• Moore-Flex Polishing System/Moore• Poliersystem 4323/Brasseler• Sof-Lex™ Poliersystem/3M ESPE• Super Snap Poliersystem/Shofu

Polierbürstchen mit • Occlubrush™/Hawe NeosAbrasivPolierstreifen • Compo-Strip/Two Striper

• Diamond Strip/Hawe Neos• Schleif- und Polierstreifen/Roeko• Sof-Lex™ Finierstreifen/3M ESPE

Feinpolitur Polierpasten • Enamelize/Cosmedent• Luster Paste Micro Polishing Paste/Kerr• MPS Diamant-Poliersystem/Two Striper• Prisma-Gloss/Dentsply

Imprägnierte • Dia Finish E/RenfertPastenträger • Super Snap™ Buff ® Disk/Shofu

Tabelle 7: Instrumente zum Ausarbeiten von Compositefüllungen (Auswahl, Reihen-folge alphabetisch).



Bei geringerem Anpressdruck kann manbereits eine mattglänzende Oberflächeerzielen. Der Unterschied zwischen bei-den Systemen ist die Elastizität der Bin-dung sowie das Material des Schaftes.Beim Enhance Polierer ist die Elastizitätder Bindung größer, sodass sich der Po-lierer der Oberfläche besser anpasst. DasMandrell ist aus Kunststoff und kannnicht so exakt gefertigt werden wie Me-tall. Deshalb kann es vorkommen, dassdas Mandrell nicht in das Winkelstückpasst. Die Stahlträger des Shofu-Systemssind hier wesentlich exakter. Aufgrundder härteren Bindung verschleißen diePolierer nicht so rasch, passen sich aberandererseits der Oberfläche auch nichtso gut an wie das Enhance System.

Direkt im Anschluss an die elastischenPolierer kann die Oberfläche mit Polier-pasten geglättet werden. Die Qualitätder Compositeoberfläche hängt nebender intrinsischen Rauigkeit der Compo-site (Füllkörpergröße, Füllkörpermenge)von der mittleren Partikelgröße, derSchleifkörpermenge, der Art des Schleif-körpers und auch von der Applikations-weise der Paste ab. Häufig werden Dia-mantpolierpasten mit elastischen Pro-phylaxekelchen appliziert. Bessere Er-gebnisse erzielt man allerdings, wennman Pastenträger verwendet, die wesent-lich weicher sind und sich dadurch

leicht über eine größere Kontaktflächeder Oberflächenform anpassen. Sehr guteignen sich z. B. die Schaumstoffträgerdes Enhance-Poliersystems (auch für an-dere Pasten geeignet) sowie die SuperSnap™ Buff ® Disk.Auch imprägnierte (DiaFinish E/Ren-fert) oder nicht imprägnierte Filzträgerin Kombination mit Polierpasten ergebeneinen besseren Glanz als elastische Po-lierer.

Das Produkt Occlubrush entspricht imPrinzip einem elastischen Polierer. DasAbrasiv ist direkt in die Polierbürsten-borsten integriert. Die Form des Bür-stenfeldes ermöglicht es – unter Variati-on der Laufrichtung – selbst tiefe Fissu-ren auszuarbeiten.

Die approximale Konturierung sollte sichauf geringe Überschüsse im vertikalenAnteil der Extension beschränken. Zervi-kal sollten durch das Verkeilen der Ma-trize keine Überschüsse entstanden sein.

Die vertikalen Extensionsränder könnenmit Polierscheiben absteigender Kör-nung konturiert und auch poliert wer-den. Da sich die Scheibenträger hin-sichtlich ihrer Steifigkeit unterscheiden,muss man die passende Scheibe nach in-dividuellen Handhabungspräferenzenauswählen.



3.11Klinisches Vorgehen

Das klinische Beispiel (Abb. 1 – 18) zeigt die wesentlichen Arbeitsschritte beim Legeneiner Seitenzahnfüllung.

Abb. 1: Ausgangssituation: Die Com-positefüllung am Zahn 36 od soll er-neuert werden.

Abb. 2: Die Kavität ist fertig präpa-riert und Kofferdam ist appliziert.Die Präparationsgrenzen sind zervi-kal sehr nahe an der Gingiva. Zur Re-traktion der Gingiva wurde der Kof-ferdam mit Zahnseideligaturen zervi-kal fixiert. Die Schmelzränder sindfiniert, approximal wurde derSchmelz im Bereich der lateralen Ka-vitätenwand angeschrägt.

Abb. 3: Die pulpanahen Kavitäten-anteile wurden mit einer wässrigenCalciumhydroxidsuspension abge-deckt.

Abb. 4: Die Calciumhydroxidsuspen-sion wurde mit Glasionomerzementabgedeckt. Distal von Zahn 36 wurdeeine Palodent Teilmatrize adaptiert.Die Matrize ist zervikal mit einemHolzkeil abgedichtet.

Abb. 5: Das Dentinadhäsiv 3M™ESPE™ Prompt™ L-Pop™wird ohnePhosphorsäureätzung mit demMicrobrush-Applikator aufgetragen.Während der Einwirkzeit wird dasDentinadhäsiv sanft einmassiert.

Abb. 6: Es ist wichtig, darauf zu ach-ten, dass die gesamte Kavität einenglänzenden Dentinadhäsivfilm auf-weist. Nach Trocknung des Lösungs-mittels mit dem Luftbläser, wird 10Sekunden lichtgehärtet.

Abb. 7: Der distale Anteil der Kavitätwird mit dem ersten Inkrement ge-füllt. Es handelt sich um einen opa-ken Dentinfarbton (Vita-FarbschüsselA3). Das Inkrement wird mit einemHeidemannspatel in die Kavität ein-gebracht und adaptiert. Durch leich-te tupfende Bewegungen mit demInstrument wird die Thixotrophie desMaterials ausgenutzt, um eine besse-re Adaption zum Dentin zu erzielen.

Abb. 8: Zur Verbesserung des Appro-ximalkontaktes kann die Matrize mitHilfe eines speziellen Stopfinstru-mentes (Helmut Zepf Medizintech-nik GmbH) während der Polymerisa-tion an den Nachbarzahn gedrücktwerden.

Abb. 9: Nach dem Härten kann mandas Instrument entfernen. Zurückbleibt ein Steg aus Composite, der dieMatrize während der weiteren Verar-beitung dauerhaft an den Nachbar-zahn adaptiert.


Abb. 10: Als zweites Inkrement wirdbereits ein transparenter Schmelz-farbton verwendet. Mit dem zweitenInkrement wird die distale Fläche derKavität vollständig rekonstruiert. Eswird besonders darauf geachtet, be-reits jetzt die Randleiste okklusalkonvex zu gestalten. Der Vorteil die-ser Schichttechnik besteht darin, dassnun die Matrize entfernt werdenkann und somit die anschließendeModellation der Kaufläche nichtmehr behindert.

Abb. 11: Mit der nächsten Composite-schicht wird der Kavitätenboden voll-ständig gefüllt. Mit dem Heidemann-spatel wird die Zentralfissur angelegt.Die erleichtert zum einen die okklu-sale Gestaltung, da ausreichend Platzfür die nächste Compositeschicht ge-schaffen wird, zum anderen wird dasInkrement geteilt und kann somit zurfesten Zahnoberfläche hin schrump-fen, ohne allzu große Spannungenauf den Verbund zum Zahn zu über-tragen.

Abb. 16: Konvexe Füllungsanteilekönnten mit einem Polierkelch effek-tiv geglättet werden.

Abb. 17: Die Compositeoberflächewird anschließend mit Polierpastenund einem weichen Pastenträger(Enhance™/DeTrey) poliert. Um alleKauflächenabschnitte gleichmäßig zupolieren, sollte die Polierpaste mitrechts- und linksdrehendem Motorbearbeitet werden.

Abb. 12: Mit dem nächsten Inkre-ment wird die gesamte Okklusal-fläche im plastischen Zustand model-liert und ausgehärtet. Für dieseSchicht wird ein transparentesSchmelzcomposite (GE 2) verwendet.

Abb. 13: Die approximalen Über-schüsse werden mit Hilfe rotierenderScheiben (3M™ ESPE™ Sof-Lex™Pop-on) ausgearbeitet, solange derKofferdam noch in situ ist, so dass dieGingiva durch den Kofferdam vorVerletzungen geschützt ist.

Abb. 14: Nach dem Abnehmen desKofferdam sollte der Patient dieMundmuskulatur durch Ausspülenlockern, damit anschließend die Ok-klusion kontrolliert und korrigiertwerden kann.

Abb. 15: Die Compositefüllung wur-de nach der Okklusionskorrektur miteinem Compositepolierer (Enhance/DeTrey) geglättet. Die Politur erfolgtin der nächsten Sitzung.


Abb. 18: Endergebnis: Nach demAusarbeiten wird die Zahnoberflächenoch fluoridiert.



3.12Lebensdauer undVerträglichkeit vonCompositefüllungen

Bei der Verarbeitung von Compositefül-lungen müssen eine Reihe von Faktorenbeachtet werden, die für den Erfolg einerFüllung entscheidend sein können. Ausdiesem Grund sind Compositefüllungenaufwendiger, techniksensitiver und zeit-intensiver als Amalgamfüllungen. Wirdbei der Verarbeitung der Compositefül-lungen diesen Besonderheiten Rech-nung getragen, so kann man bei Compo-sitefüllungen von einer Lebensdauerausgehen, die in der gleichen Größen-ordnung wie die von Amalgamfüllungenliegt (DGZ / DGZMK 1999, Manhartund Hickel 2000). Eingeschränkt wer-den muss allerdings, dass sich die derzeitpublizierten klinischen Langzeitstudienzu Compositefüllungen in der Regel aufschmelzbegrenzte Kavitäten beziehen. Inder Praxis ist man jedoch häufig mit den-tinbegrenzten Rändern konfrontiert. Zudentinbegrenzten Klasse-II-Kavitätenstehen jedoch noch nicht ausreichendDaten für eine fundierte Bewertung zurVerfügung.

Von der Restauration großer Kavitätenund Kavitäten, bei denen Höcker ersetztwerden, wird derzeit noch abgeraten(ADA 1998, DGZ 1999). Dieser konser-vativen Empfehlung stehen andererseitsBerichte von Einzelzahnkronen ausComposite gegenüber (Krejci et al.1998), was dokumentiert, dass auch hiernoch Forschungsbedarf zur Schaffungeiner fundierten Evidenzbasis besteht.

Seit der Diskussion um die Nebenwir-kungen von Amalgamfüllungen ist dieÖffentlichkeit auch hinsichtlich mögli-cher Nebenwirkungen von Composite-füllungen sensibilisiert. Diskussions-punkte sind z. B. die östrogene Wirkungvon Bisphenol A (Olea et al. 1996, Sö-derholm und Mariotti 1999), allergischeReaktionen auf Composite- und Den-tinadhäsivbestandteile (Mjör 1991 zitiertnach Stanley 1992, Hensten-Pettersen1998) oder die Pulpaverträglichkeit mo-derner Dentinadhäsive (Carvalho et al.2000, Cox 2000).

Für eine detaillierte Diskussion dieserThemen sei auf aktuelle, umfangreicheÜbersichtsarbeiten verwiesen (Geurtsen1998, Schmalz 1998, Carvalho et al.2000, Geurtsen 2000) und zusammen-fassend die Stellungnahme der DGZ /DGZMK zu diesem Thema zitiert: „Nachheutigem Kenntnisstand sind Compo-sitekunststoffe hinreichend biokompati-bel und weisen kein höheres Risiko alsandere Füllungsmaterialien auf. Aller-dings ist über die Verstoffwechselungvon Compositekunststoffen im Organis-mus noch wenig bekannt und For-schungsbedarf vorhanden.“ (DGZ /DGZMK 1999).


68 Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven

4.1Adhäsive Zahnmedizin

Die adhäsive (= lat. klebende) Zahnme-dizin gehört inzwischen zum Standard-Behandlungsspektrum des Zahnarztes.Erst die korrekte Adhäsivtechnik ermög-licht ästhetische Behandlungsmaßnah-men wie Compositefüllungen oder zahn-farbene Inlays.Da der klinische Aufwand am Behand-lungsstuhl für solche restaurativen Ver-sorgungen groß ist, ist die Rolle derStuhlassistenz gar nicht hoch genug ein-zuschätzen. Ätzung der Zahnhartsub-stanzen Schmelz und Dentin sowie derUmgang mit unterschiedlichen Adhäsiv-systemen (Generationen) und die Licht-polymerisation sind Eckpfeiler der Adhä-sivtechnik, auf die im Folgenden nähereingegangen wird. Was muss beachtetwerden, um für das Team Behand-ler/Stuhlassistenz den bestmöglichen Er-folg zu gewährleisten?

4.2Ätzen von Schmelz und Dentin

Bei der Verwendung konventioneller,mehrstufiger Adhäsivsysteme ist die sepa-rate Phosphorsäureätzung nach wie vordas Mittel der Wahl, um Mikroretentionan beiden Zahnhartsubstanzen (Schmelzund Dentin) zu erzeugen. Das Schmelzätz-muster bzw. die Entkalkung des Dentins

sind wichtige Voraussetzungen, damit dieKlebung überhaupt funktionieren kann.Dabei gibt es, anders als bei den Bondings,unter den Ätzgelen auf dem Markt, abge-sehen von der Farbe wenige Unterschiede.Die idealen Zeiten für praktisch alle Ätz-mittel liegen bei 30–60 Sek. für denSchmelz und bei maximal 15 Sek. fürDentin. Wichtige Aspekte sind ein vorsich-tiger Umgang mit der Säure, um die Augendes Patienten zu schützen sowie das Ein-halten einer hinreichend langen Absprüh-zeit, um die gelösten Anteile von Schmelzund Dentin mit dem Spray zu entfernen.Schließlich sollte das Dentin beim Trock-nungsvorgang nicht übertrocknet werden,da manche Adhäsive dann nicht mehrrichtig funktionieren. Die wichtigsten Re-geln für die Ätztechnik lauten:

• Das Anlegen einer Matrize vor demÄtzschritt schützt die Nachbarzähneim Kontaktpunktbereich vor uner-wünschter Demineralisation.

• Das Ätzgel wird von außen nach inneneingebracht. (Dadurch längere Ein-wirkzeit am Schmelz als am Dentin)

• Wird das Dentin mit Säure beschickt,muss nach 15 Sek. abgesprayt werden.

• Beim Absprühen des Ätzgels den Sau-ger maximal nah an die Kavität halten,während der Behandler zunächst nurmit Wasser spült (spritzt weniger) underst danach sprayt. So wird unkontrol-liertes Verteilen des Ätzgels in derMundhöhle verhindert, falls ohne Kof-ferdam gearbeitet wird.

• Absprayen dauert mindestens 15 Sek.,der Patient wird zum Schließen der Au-gen aufgefordert.

4. Tipps und Tricks für die Anwendung vonAdhäsiven und die Rolle der StuhlassistenzR. Frankenberger, G. Kultermann


Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven 69

• Beim Trocknen nach dem Absprühender Phosphorsäure (gilt nur für Adhäsi-ve mit separatem Ätzschritt) nicht mitdem Luftbläser länger direkt in die Ka-vität blasen, sondern Luftbläser nur imUmfeld bewegen bzw. stoßweise pus-ten, um Übertrocknen des Dentins zuverhindern.

• Falls Kavität zu trocken, Dentin mitfeuchtem Wattepellet oder kleinemBürstchen vor Primer-Auftrag wiederanfeuchten (besonders bei Verwen-dung acetonhaltiger Primer)

• Statt Trocknung mit Luftbläser nachdem Absprühen der Säure das über-schüssige Wasser mit einem kleinenSauger und Wattepellet entfernen, diesverringert die Gefahr der Übertrock-nung.

4.3Anwendung moderner Haftvermittler

Die Anwendung der Bondings unter-scheidet sich drastisch zwischen einigenProdukten auf dem Markt. Das Nicht-einhalten wichtiger Behandlungsregelnführt gerade bei der adhäsiven Zahnme-dizin zu nicht wieder gutzumachendenSchäden der Restauration. Gerade dieVielfalt der Adhäsivsysteme macht esnicht immer leicht, den Durchblick zubehalten, daher sind vereinfachte Syste-me zur Verwirklichung der Klebung amZahn sehr beliebt. Aber auch bei schein-bar einfacher Anwendung lauern Fehler,welche mit den folgenden Tipps umgan-gen werden können:

4.3.1Direkte Füllungen

• Grundsätzlich die Gebrauchsanwei-sungen der Hersteller genau beachten,diese sind sehr unterschiedlich!

• Fäden im Sulkus (eventuell mit Histo-acryl versiegelt) verhindern unkontrol-liertes Fließen von Bonding in den Sul-kus und erleichtern die Entfernungvon Überschüssen.

• Überschüssige Flüssigkeiten nach demBonding eventuell mit trockenemSchaumstoffpellet oder “Micro-Brush”aufnehmen, statt mit dem Luftbläserunkontrolliert zu verteilen.

• Numerierung der Anreichungsschäl-chen in Reihenfolge der Applikationbei Verwendung mehrstufiger Adhäsiv-systeme hilft Verwechslungen von Pri-mer und Bonding zu vermeiden.

• Applikatoren mit unterschiedlich farbi-gen Griffen bei mehrstufigen Syste-men verwenden zur Vermeidung vonVerwechslung der einzelnen Lösungen.

• Flaschenadhäsive können durch einenselbstgebastelten Silikonfuß vor Um-kippen geschützt werden.

• In tiefen Kavitäten ist der Auftrag mitkleinen Pinseln manchmal einfacherals mit “Micro-Brush”.

• Zu dicke Bondschichten stören dieFarbadaption im Randbereich Fül-lung/Schmelz und können im Röntgen-bild aussehen wie Randspalten.

• Adhäsive Befestigung von Wurzelstif-ten mit auto-/dualhärtenden Produk-ten: Primer / Bond in den Wurzelkanalmit getränkter Papierspitze einbringen(mehrfach nachlegen), Überschüssenach der Einwirkzeit mit trockener Pa-pierspitze entfernen.

• Glättung trotz sorgfältiger Matrizen-technik überhängender Composite-Ränder mit sichelförmigem, einseitiginnen scharfem Skalpell oder Scaler.


70 Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven

• Große Kavitäten: Nach dem Bondingzusätzliches Aufbringen einer dünnenSchicht fließfähigen Composites z.B.mit einem Pinsel auf die Kavitäten-wände und insbesondere die Ränderplus separate Lichthärtung dieserSchicht vor der Applikation des Fül-lungscomposites verbessert die Dich-tigkeit.

4.3.2Matrizenbänder

• Kontaktpunktgestaltung: Zähne sepa-rieren durch festes Einbringen einesHolzkeiles bereits bei der Präparation/Exkavation, dieser dichtet außerdemdie Matrize nach zervikal ab.

• Metallmatrizen sind prinzipiell erlaubt,bei größeren Rekonstruktionen sindbleitote Matrizen besser formbar undermöglichen einen besseren Approxi-malkontakt.

4.3.3Adhäsive Inlays

• Während der Verarbeitungszeit dual-härtender Adhäsive/Befestigungskom-posite: OP-Leuchte wegdrehen.

• Bond nicht separat lichthärten, sonstpasst das Inlay evtl. nicht mehr.

• Bei Verwendung von Kofferdam: Nachdem Entfernen des Kofferdams genau-es Überprüfen auf evtl. abgerisseneneKofferdamreste interdental.

• Entfernen der Überschüsse mit Watte-pellet oder Wieland-Instrument.

• “Doppel-Bond-Technik” beim adhäsi-ven Zementieren zum Schutz despräparierten Stumpfes bei einigen Ad-häsivsystemen möglich: Auftrag vonPrimer und Bond (nach Ätzschritt amDentin) direkt nach dem Präparieren,

ohne Schmelzätzung. DanachSchmelzränder nachpräparieren, Ab-drucknahme. Vor dem Einsetzen Reini-gung des Zahnes mit Bimsmehl, Ätz-technik und Auftrag von Primer plusBond nach Herstellerangaben, Restau-ration adhäsiv einsetzen wie gewohnt.

• Indirekte Restaurationen, die zur adhä-siven Zementierung vorgesehen sind,nicht mit silikonhaltigen “Try-in” Pas-ten in Verbindung bringen. Die Haf-tung ist sonst reduziert.

4.3.43M™ ESPE™Prompt™ L-Pop™

• Nach dem Aktivieren der Kammerndiese mit dem Finger während desUmknickens unter Druck halten: Ver-hindert Materialrückfluss, dadurch istmehr Material verfügbar.

• Durch Aufrollen mittels Tubenquet-sche lassen sich Materialreste nutzbarmachen.

• Bürstchen am Stiel vor der Entnahmezwischen den Fingern rollen / drehen:Sichert gute Durchmischung der Kom-ponenten in der Mischkammer

• Stiel der “Micro-Brush” nach dem Ein-tauchen in die Lösung bzw. der Ent-nahme aus dem L-Pop mit Zellstoff ab-trocknen: Verhindert ungewollte Be-netzung der Schleimhäute mit über-schüssigen Chemikalien.

• Prompt L-Pop kann bei Verwendungvon Traysystemen am Stuhl nach derAktivierung zwischen Tray und Instru-mententräger eingeklemmt und zwi-schengelagert werden.

• Während der Einwirkzeit mehrfach in 5-Sek.-Schritten neues Material mit demBürstchen nachtragen: Stellt ausrei-chend dicke Materialschicht sicher undverhindert die Bildung trockener Stellen.


Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven 71

• Kontrolle der für gute Haftung erfor-derlichen trockenen Glanzschichtnach Applikation und anschließendemVerblasen des überschüssigen Wassersmit sanftem Luftstrom ist mittels Lu-penbrille leichter möglich.

• Anschließend 10 sek. lichthärten.

4.4Lichtpolymerisation

Die nach der Applikation/Modellationfolgende Lichtpolymerisation ist ein wei-terer wichtiger Schritt auf dem Weg zurerfolgreichen Füllungstherapie.

Hierbei wird manchmal vergessen, dassdie Lichtquelle möglichst nah an dieFüllungsoberfläche gehalten werdenmuss. Ferner ist es wichtig, dass alle Be-reiche der Kavität ausgeleuchtet werden,deshalb gelten folgende Regeln:

• Lampe maximal nah an die Kavität halten!• In tiefen approximalen Kavitäten sind

dünne Lichtaustrittsöffnungen geeig-net, um das Licht näher an das Com-posite heranzubringen.

• Doppelter Abstand zur Kavität heißtnur ein Viertel der Lichtenergie!

• Je heller ein Composite, desto besserdie interne Lichtleitung bei der Poly-merisation: Helle Zahnfarben sind da-her im Seitenzahnbereich insbesonde-re bei tiefen Kavitäten vorteilhaft.

• Lichthärtung des Bondings bzw. selbst-ätzenden Adhäsivs vor dem Auftrag vonComposite erleichtert das Handlingbei der Applikation (besonders bei hochgefüllten Compositen und großen Ka-vitäten) und verhindert Pump-Effekteauf die Dentinkanälchen durch Mate-rialbewegungen beim “Stopfen”.

• Sorgfältige Lichthärtung der Bondings(genügend Lichtzugang, Lichtleistungder Lampen, Dauer der Lichtapplikati-on!) reduziert die Häufigkeit von Hy-persensitivitäten.

• Die Lichtaustrittsöffnung muss immerfrei von Bonding und Composite sein,sonst wird die Lichtleistung verringert.(Eventuell Schutz des Lichtleiters mitkleinem Stückchen Frischhaltefolie,die mit einem Gummiband oder mitdem Blendschutzring fixiert wird.Wechsel nach jedem Patienten).


5.1Studie Manchester(N.H.F. Wilson, A.J. Cowan,M.A. Wilson, R.J. Crisp)

Zweiundfünfzig Filtek Z250/Scotchbond1 Füllungen, gepaart mit 52 DispersalloyFüllungen wurden bei Kavitäten mittle-rer Größe der Klasse I und II in Molarenund Prämolaren bei 49 Patienten gelegt.Bei fünfunddreißig Paaren (67%) han-delte es sich um Klasse II-Restauratio-nen und bei 17 Paaren (33 %) um KlasseI-Restaurationen.Nach einem Jahr wurden die Ergebnissealler Filtek Z250 und Amalgam-Restau-rationen als klinisch akzeptabel mit kei-ner klinisch feststellbaren Verschlechte-rung bewertet. Retrospektive Bewertun-gen der Modelle bestätigten die klini-schen Ergebnisse.

Ein-Jahres-Ergebnisse: 3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite 72 und 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv

5. Ein-Jahres-Ergebnisse: Filtek Z250 Universalcompo-site und Scotchbond 1 DentaladhäsivJ. Fundingsland

Tabelle 1: Prozentualer Anteil Alpha-Bewertungen

Baseline Nach einem Jahr

Filtek Z250 Dispersalloy Filtek Z250 Dispersalloy

Klinische Akzeptanz 100 100 100 98

Randadaptation – occlusal 100 100 90 92

Randadaptation – approximal 100 100 100 96

Anatomische Form – occlusal 100 100 98 98

Anatomische Form – approximal 100 97 100 96

Randverfärbung – occlusal 100 100 96 100

Randverfärbung – approximal 100 97 100 100

Farbübereinstimmung 90 - 92 -

Postoperative Sensibilitäten 96 96 98 96

Sekundärkaries 100 100 100 100

Recall Rate 100 100 94 94


Ein-Jahres-Ergebnisse: 3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite und 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv 73

5.2Studie Manitoba

(M. Suzuki, L. Stockton, D. Davidson)

Neunundfünfzig Filtek Z250/Scotch-bond 1 Füllungen wurden bei Kavitätender Klasse I und II bei Molaren und Prä-molaren gelegt. Sechsunddreißig dieserRestaurationen waren zwei- oder mehr-flächig, die restlichen Restaurationenbetrafen Kavitäten der Klasse I.

Alle Restaurationen waren bei derNachuntersuchung nach einem Jahr kli-nisch gesund. Aufgrund der Modellrepli-ken schätzten die Forscher die durch-schnittliche Abrasionsrate auf wenigerals 25 µm.

Tabelle 2: Prozentualer Anteil Alpha-Bewertungen

Baseline Nach einem Jahr

Anatomische Form 100 98

Randintegrität 100 84

Randverfärbung 100 100

Approximalkontakt 100 94

Farbübereinstimmung 100 100

Postoperative Sensibilitäten 100 100

Sekundärkaries 100 100

Recall Rate 100 95


74 Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™

Studiendauer Studienleiter, Art der StatusStudienort Restauration

3 Jahre Prof. Hickel 40 Klasse I- Ergebnisse nach Dr. Manhart Restaurationen 12 MonatenUniversität München

2 Jahre Dr. F.J.M. Roeters 82 Klasse II-Milch- Ergebnisse nach Dr. F.W.A. zahnrestaurationen 12 MonatenFrankenmolenUniversität Nijmegen

2 Jahre Dr. G.E. Denehy 41 Klasse I- Ergebnisse nach Dr. D.S. Cobb Restaurationen 12 MonatenUniversität Iowa

2 Jahre Dr. J.W.V. van Dijken 54 Klasse V- Ergebnisse nachUmeå Restaurationen 6 Monaten

1,5 Jahre Dr. A.D. Wilder 50 Klasse V- Ergebnisse zur Dr. E.J. Swift Restaurationen BaselineUniversität North Carolina

1 Jahr Dr. C.A Munoz 25 Klasse III/V- Ergebnisse nach Dr. J.R. Dunn Restaurationen 6 Monaten UniversitätLoma Linda

1 Jahr Dr. A. Boghosian 47 Klasse V- Ergebnisse nach Dr. J. Drummond Restaurationen 6 MonatenUniversität Chicago

Tabelle 1: Klinische Studien zu Prompt L-Pop

Seit der Markteinführung im April 1999erfreut sich Prompt L-Pop immer größe-rer Beliebtheit. Ein entscheidenderGrund hierfür ist die äußerst anwender-freundliche Verarbeitung von Prompt L-Pop. Ätzen, Primen und Bonden findenbei Prompt L-Pop in einem Arbeitsschrittstatt, was den benötigten Arbeitsaufwandreduziert. Trotz der simplifizierten An-wendung werden für Prompt L-Pop Er-gebnisse wie für konventionelle Haftver-mittler mit separater Phosphorsäureät-

zung erhalten. Zahlreiche Laboruntersu-chungen weltweit bescheinigen PromptL-Pop ausgezeichnete mechanische Ei-genschaften.Zusätzlich zu diesen in vitro-Studienwurden, zum Teil schon vor der Markt-einführung, prospektive klinischen Stu-dien initiert (Tab. 1). Das Hauptaugen-merk galt hierbei den klinischen Kriteri-en „Randadaptation“ und „postoperativeSensitivitäten“.

6. Ergebnisse zu Klinischen Studien mit Prompt L-PopR. Richter


Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 75

6.1Klinische Studie München:Klasse I-Füllungen(3M™ ESPE™ Hytac™Compomer)

In einer klinischen Studie an der Univer-sität München an der Klinik und Poli-klinik für Zahnerhaltung und Parodon-tologie (Prof. Dr. R. Hickel und Dr. J.Manhart) wurden seit November 1998insgesamt 40 Klasse I-Füllungen in Kom-bination mit Hytac und Prompt L-Pop ge-legt. Ziel dieser Studie ist es, die Langle-bigkeit von Hytac/Prompt L-Pop-Füllun-gen festzustellen. Zusätzlich soll das Auf-treten vo Hypersensibilitäten bei adhäsi-ven Füllungen beobachtet werden.

Studienergebnisse nach 6 MonatenBeim Nachuntersuchungstermin nach 6Monaten konnten keine Hypersensibilitä-ten bei den mit Hytac und Prompt L-Popversorgten Kavitäten beobachtet werden.Die Sensibilität wurde mit Hilfe von CO2-Schnee im Vergleich zu den Nachbarzäh-

nen bzw. unversorgten korres-pondierenden Zähnen getes-tet. Bezüglich dem Untersu-chungskriterium „MarginaleIntegrität“ wurden alle Füllun-gen mit „Alpha“ (exzellentesklinisches Verhalten) beur-teilt. In den Kriterien „Rand-verfärbungen“ (97,5% Alpha)und „Integrität des Zahnes“(97,5% Alpha) konnte eben-falls ein ausgezeichnetes klini-sches Verhalten mit denHytac/Prompt L-Pop-Füllun-gen beobachtet werden. Char-lie- und Delta-Scores wurdenzum Zeitpunkt der 6-Monats-Nachuntersuchung nicht ver-geben.

Studienergebnisse nach 12 MonatenZur 12-Monatsnachuntersuchung wurdenur ein Füllungsverlust beobachtet. Be-züglich der klinischen Kriterien Postopera-tive Sensitivitäten und Randverfärbungenwurden 100% der nachuntersuchten Fül-lungen als „klinisch akzeptabel“ eingestuft.

6-MonatsuntersuchungKlinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel

Alpha Bravo Charlie DeltaPostoperative 100 0 0 0SensitivitätenRandver- 97,5 2,5 0 0färbungenRandintegrität 100 0 0 0


Alpha Bravo Charlie DeltaPostoperative 97,5 2,5 0 0SensitivitätenRandver- 97,5 2,5 0 0färbungenRandintegrität 92,5 5 0 2,5

Abb. 1: Situation zur Baseline

Abb. 2: Füllung nach 6 Monaten



76 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop


Alpha Bravo Charlie DeltaPostoperative 95 5 0 0SensitivitätenRandver- 95 5 0 0färbungenRandintegrität 91 9 0 0


Alpha Bravo Charlie DeltaPostoperative 97 3 0 0SensitivitätenRandver- 96 4 0 0färbungenRandintegrität 96 4 0 0

6.2Klinische Studie Nijmegen:Klasse II-Milchzahn-füllungen (3M™ ESPE™Hytac™ Compomer undDyract® AP)

In einer klinischen Studie in Nijmegen(Klasse II-Milchzahnfüllungen) wurden82 Klasse II-Milchzahnkavitäten mitPrompt L-Pop und zwei unterschiedli-chen Compomeren (Hytac und DyractAP) versorgt.

Studienergebnisse nach 6 MonatenIn den für das Adhäsiv rele-vanten Nachuntersuchungs-kriterien wurden 100% dernachuntersuchten Füllun-gen „klinisch akzeptabel“ be-wertet. Insgesamt wurdenzwei Füllungsverluste mitDyract AP-Füllungen beob-achtet.

Studienergebnisse nach 12 MonatenBei der Untersuchung nach 12 Monatenwurden keine weiteren adhäsiven Fül-lungsverluste beobachtet. Im Rahmender Studie wurden allerdings 4 Füllun-

gen auf Grund von Exfoliation bzw. Ex-traktion für orthopädische Maßnahmenausgeschlossen. Eine Füllung zeigt einenIstmusbruch, der nicht auf das verwen-dete Adhäsiv zurückzuführen war.

Abb. 4: Situation zur Baseline



Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop 77

6.3Klinische Studie Iowa:Klasse I-Füllungen

In einer klinischen Studie an der Univer-sität in Iowa wurden je 41 Klassen I-Fül-lungen mit Prompt L-Pop (experimentel-les Composite ESPE) und mitPrime&Bond™ NT mit dem dazugehöri-gen Composite Spektrum TPH über ei-nen Zeitraum von bisher 12 Monatenbeobachtet.

Studienergebnisse nach 6 MonatenBeide Systeme zeigten nach 6 Monaten100% exzellentes klinisches Verhalten.

Die Verwendung von PromptL-Pop®führte nach einemMonat bei 5% der Patientenzu postoperative Sensitivitä-ten („reported sensitivities“),während für das System Pri-me&Bond NT 20% der Pati-enten über Sensitivitäten be-richteten. In keinem Fallwurden objektive postopera-tive Sensitivitäten nach denUSPHS-Kriterien erhalten(100% Alpha). Nach 6 Mo-naten reduzierte sich die Ra-te an berichteten Sensitivitäten in derPrompt L-Pop-Gruppe auf 2% und in derPrime&Bond NT-Gruppe auf 7%.


Alpha Bravo Charlie DeltaRandver- 100 0 0 0färbungenRandintegrität 100 0 0 0

Nein JaPostoperative 98 2Sensitivitäten




Studienergebnisse nach 12 MonatenZur 12-Monatsuntersuchung wurden kei-ne signifikanten Unterschiede zwischenden Füllungen mit Prompt L-Pop und der

Kontrollgruppe („Total-Etch“) beo-bachtet. In beiden Gruppen wurde nach12 Monaten bei je einem Patienten einepostoperative Sensitivität festgestellt.

Abb. 6: Ausgangssituation

Abb. 7: Situation nach 6 Monaten



6.4Klinische Studie Umeå:Klasse V-Füllungen(3M™ ESPE™ Pertac™II Composite)

Im Rahmen dieser klinischen Studiewerden 54 Klasse V-Restaurationen über2 Jahre beobachtet. Zur Baselineunter-suchung wurden keine Füllungsverlusteund keine postoperativen Sensitivitätenbeobachtet.

Studienergebnisse nach 6 MonatenBeim zweiten Nachuntersuchungster-min nach 6 Monaten wurden 2 Fül-lungsverluste (von 54) beobachtet, diesergibt eine Retentionsrate von 96,1%. ImVergleich zu anderen modernen Adhäsi-ven, die in den letzten Jahren von Dr. vanDijken nach einem analogen Versuchs-design untersucht wurden, zeigt PromptL-Pop ein ausgezeichnetes Retentions-verhalten. Für EBS™ (ESPE) wurde imgleichen Beobachtungszeitraum 100%Retention, für ART Bond (Coltène)93,6% erhalten.

BaselineuntersuchungKlinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel



6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel

Alpha Bravo Charlie DeltaRandver- 100 0 0 0färbungenRandintegrität 68,6 27,5 0 3,9




6.5Klinische StudieNorth Carolina:Klasse V-Füllungen(3M™ ESPE™ Filtek™Z250 Universalcomposite)

In der klinischen Studie an der Universityof North Carolina (Dr. Wilder) wurdeninsgesamt 99 Klasse V-Füllungen mitPrompt L-Pop und Filtek Z250 bzw. 3M™ESPE™ Scotchbond™ 1 und Filtek Z250gelegt.

Studienergebnisse nach 6 MonatenAls erstes Fazit der noch laufenden Stu-die wird die signifikante Arbeitserleichte-rung hervorgehoben, welche die neuarti-ge Applikationstechnik des Prompt L-PopSystem im Vergleich zu herkömmlichenAdhäsiven bietet. Die Inzidenz post-ope-rativer Sensitivitäten war in der PromptL-Pop-Gruppe deutlich geringer. Bezüg-lich den gewählten klinischen Nachun-tersuchungskriterien konnte zwischenPrompt L-Pop und Scotchbond 1 keinsignifikanter Unterschied beobachtetwerden. Die Retentionsrate für PromptL-Pop betrug 96%.

6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel


Nein JaPostoperative 100 0 0 0Sensitivitäten



6.6Klinische StudieLoma Linda:Klasse III/V-Füllungen(Composite)

Im Rahmen der klinischen Studie an derLoma Linda Universität (Prof. Munoz)wurden 17 Klasse V-, 7 Klasse III- und 1Klasse IV-Füllungen gelegt.

Studienergebnisse nach 6 MonatenÜber den Beobachtungszeitraum wurdenalle Füllungen bezüglich dem Kriterium„Randverfärbungen“ mit „exzellentes kli-nisches Verhalten“ bewertet. In keinemFall wurden postoperative Beschwerdenregistriert.

BaselineuntersuchungKlinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel











In dieser Studie der Universität Chicagowurden 47 Klasse V-Restaurationen mitPrompt L-Pop (26) und 3M™ ESPE™Scotchbond™ 1 (21) gelegt. Als Fül-lungsmaterial diente Filtek Z250.

Studienergebnisse nach 6 MonatenZur Baselineuntersuchung und nach 6Monaten wurden keine signifikantenUnterschiede zwischen Prompt L-Popund der Kontrollgruppe erhalten. DieRetentionsrate für Prompt L-Pop betrug100%.

6.7Klinische Studie Chicago:Klasse V-Füllungen(3M™ ESPE™ Filtek™ Z250Universalcomposite)


Ergebnisse zu klinischen Studien mit82 3M™ ESPE™ Compolute™ und 3M™ ESPE™ EBS™-Multi

Mit der Entwicklung indirekter, zahnfar-bener Restaurationsmaterialien auf Ke-ramik- oder Compositebasis setzte einesprunghafte Entwicklung auf dem Ge-biet der adhäsiven Befestigung ein. DieErfahrungen mit zahnfarbenen Fül-lungsmaterialien zeigen, dass die Mög-lichkeiten eines Befestigungssystemsweit über dem reinen Auffüllen der Fugezwischen Präparation und prothetischerArbeit liegen. Weiterentwicklungen aufdem Sektor des Dentinbondings führtenzudem zu einem drastischen Rückgangpostoperativer Hypersensitivitäten. DerVormarsch der Adhäsivtechnik hat Be-griffe wie “Total-Etching” und “Total-Bonding” mittlerweile auch in den pro-thetischen Alltag integriert.

Bei den derzeit auf dem Markt vertrete-nen Compositebefestigungsmaterialienhandelt es sich vorrangig um Paste-Paste-Systeme. Die Basis- und Katalysator-paste wird manuell angemischt. Die ausdieser Technik häufig resultierenden An-wendungsfehler, wie z.B. der Einschlussgroßer Blasen im Zement, ein inhomoge-nes Anmischen oder Dosierfehler kön-nen im Extremfall zum vorzeitigen Versa-gen des jeweiligen Materials führen.Kapselsysteme, wie sie seit vielen Jahrenerfolgreich für Glasionomer- oder Poly-carboxylatzemente verwendet werden,minimieren Anmisch- und Dosierfehlerund bieten ein anwenderfreundlichesHandling. Compolute wurde aus diesemGrunde als Pulver-Flüssigkeits-Systementwickelt und ist das erste Com-positebefestigungsmaterial, welches ineiner Kapsel angeboten wird.

Compolute kann universell für die adhä-sive Befestigung von Keramik, Composi-te und Metallarbeiten verwendet wer-den. Die sichere Aushärtung wird des-halb sowohl durch Lichthärtung, aberauch durch reine Dunkelhärtung ge-währleistet.

Im Rahmen der Befestigung von zahn-farbenen, indirekten Restaurationenkommt dem Adhäsiv eine besondere Be-deutung zu. EBS-Multi, welches spezi-ell auf Compolute abgestimmt ist, zeigthervorragende Haftwerte. In Kombinati-on mit Compolute kann auf Wunsch so-gar auf die Lichthärtung des Adhäsivsverzichtet werden, da es zusätzlich che-misch aushärten kann. Auf diese Weisewird die Gefahr einer Bisserhöhungdurch Pooling Effekte minimiert und zu-gleich eine vollständige Härtung desBondings gewährleistet. Selbstverständ-lich kann EBS-Multi auch für die direk-te Füllungstherapie verwendet werden.EBS-Multi stellt somit ein für die grund-legend unterschiedlichen Indikationenadhäsiver Befestigung und Füllungsthe-rapie ideales Bondingsystem dar.

In zahlreichen Laboruntersuchungenkonnte Compolute und EBS-Multi hoheDentin- und Schmelzhaftung und ausge-zeichnete mechanische Eigenschaftenbescheinigt werden. Hervorzuheben sindeine niedrige Wasseraufnahme, hohe Ab-rasionsresistenz und ein gutes Rand-spaltverhalten. Zusätzlich liefern die imfolgenden beschriebenen prospektivenklinischen Studien ein Zeugnis hoherklinischer Tauglichkeit.

7. Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS-MultiB. Windmüller


Ergebnisse zu klinischen Studien mit3M™ ESPE™ Compolute™ und 3M™ ESPE™ EBS™-Multi 83

7.1Klinische Studie Erlangen(Keramikinlays)

In einer prospektiven klinischen Lang-zeitstudie an der Universität Erlangen ander Klinik und Poliklinik für Zahnerhal-tung und Parodontologie (Prof. Pet-schelt, RD Dr. Krämer und Dr. Franken-berger) wurden seit Ende 1997 insge-samt 94 IPS Empress Restaurationeneingesetzt. Im Zuge dieser Studie wur-den im split-mouth-Design bei 31 Pati-enten (22 weiblich, 9 männlich; Alter24-54 Jahre, im Mittel 33 Jahre) 85Klasse II-Inlays und 9 Onlays bei 43OK-Prämolaren, 9 OK-Molaren, 14 UK-Prämolaren, 28 UK-Molaren eingegliedert.10 Kavitäten waren approximal-zervikalnicht mehr vollständig schmelzbegrenzt.Die adhäsive Befestigung erfolgte bei 50Zähnen mit EBS-Multi und Compoluteund in 44 Fällen mit Syntac Classic undVariolink II, wobei in einem Quadrantenimmer nur ein Befestigungssystem zumEinsatz kam.

Ziel dieser Studie ist es, dieLanglebigkeit von Keramik-inlays in Kombination mitbeiden Befestigungssyste-men festzustellen. Zusätzlichsoll das Auftreten von Hyper-sensitivitäten nach der adhä-siven Befestigung beobachtetwerden.Zur Nachkontrolle wurdeneine Baselineuntersuchungsowie klinische Nachunter-suchungen nach 6, 12 und24 Monaten durchgeführt.Eine weitere Nachunter-suchung ist nach 48 Mona-ten geplant. Die Evaluierungder Restaurationen erfolgtnach modifizierten USPHS-Kriterien.

Studiendauer Studienleiter, Art der StatusStudienort Restauration

4 Jahre Prof. Petschelt, •94 IPS Empress® ErgebnissePD Dr. Krämer, Restaurationen nach 2 JahrenPD Dr. Frankenberger, (Inlays und Onlays)Universität Erlangen, Zementierungen:Deutschland •50 Compolute

+ EBS-Multi•44 Variolink II® low

+ Syntac® Classic

3 Jahre Dr. Cobb, 42 Concept Inlays ErgebnisseDr. Denehy, Zementierungen: nach 2 JahrenDr. Vargas •21 CompoluteUniversität Iowa, + EBS-MultiUSA •21 Dual Cement

Tabelle 1: Übersicht klinische Studien zu Compolute + EBS-Multi

Abb. 1: Ausgangsituation

Abb. 2: Baseline



84 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS Multi

Nach 2 Jahren konnten bei 29 Patienteninsgesamt 86 Restaurationen nachunter-sucht werden. Die Resultate der Baseline-Untersuchung zeigen zwischen den bei-den verwendeten Composite-Befesti-gungsmaterialien keinen Unterschiedbezüglich aller evaluierten klinischenGesichtspunkte. Für die Kriterien Ober-flächenrauigkeit, Farbanpassung, Be-schwerden und Sensibilitätsänderungenwaren die Ergebnisse für sämtliche Res-taurationen mit Alpha zu charakterisie-ren. Kein Adhäsivsystem zeigte in derBaseline-Untersuchung andauernde Hy-persensitivitäten und keine Restaurationmusste innerhalb der ersten Wochen we-gen postoperativen Beschwerden erneu-ert werden.Nach 24 Monaten in vivo mussten aller-dings vier Restaurationen (3 Compolute,

1 Variolink II, alle innerhalb der ersten 3Monate nach dem Einsetzen) bei zweiPatienten aufgrund von Hypersensitivitä-ten erneuert werden. 90 Restaurationenkonnten mit klinisch akzeptablen Bewer-tungen versehen werden (Versagensquo-te: 4%, Kaplan Meier Algorithmus). Zwi-schen den Nachuntersuchungen nach 6,12 und 24 Monaten wurden keine signi-fikanten Unterschiede detektiert. Eben-falls liegen keine Signifikanzunterschie-de zwischen den beiden adhäsiven Befe-stigungssystemen vor.

Zusammenfassend kann festgehaltenwerden, dass nach 2 Jahren Anwendungin vivo für beide Compositematerialienklinisch hohe Tauglichkeit bescheinigtwerden kann.

Baseline und 6-Monatsuntersuchung für CompoluteBaseline 6 Monate

Klinische Bewertung Alpha Bravo Alpha BravoOberflächenrauigkeit 100 - - 96 4 -Farbanpassung 100 - - 96 4 -Randintegrität 6 90 4 - 98 2Integrität Zahn 52 46 2 62 38 -Integrität Restauration 96 2 2 96 4 -Approximalkontakt 88 12 - 92 8 -Hypersensitivität 94 6 - 96 - 4

Tabelle 2: Klinische Nachuntersuchung Baseline (n=50), nach 6 Monaten (n=47)

12- und 24-Monatsuntersuchung für Compolute12 Monate 24 Monate

Klinische Bewertung Alpha Bravo Alpha BravoOberflächenrauigkeit 98 2 - 98 2 -Farbanpassung 96 4 - 92 8 -Randintegrität - 100 - - 89 11Integrität Zahn 62 38 - 36 64 -Integrität Restauration 87 9 4 79 8 13Approximalkontakt 94 6 - 98 2 -Hypersensitivität 98 - 2 100 - -

Tabelle 3: Klinische Nachuntersuchung 12 Monaten (n=47), 24 Monate (n= 46)


Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS Multi 85

7.2Klinische Studie Iowa(Compositeinlays)

In einer weiteren klinischen Studie ander Universität von Iowa (Dr. D. Cobb,Dr. G. Denehy, Dr. M. Vargas) wird dasklinische Verhalten von Compolute undEBS-Multi bei der Befestigung vonCompositeinlays untersucht. Das Zieldieser prospektiven, kontrollierten Lang-zeitstudie ist es, die Langlebigkeit vonCompositeinlays (Concept®, Klasse II) in Kombination mit zwei dualhärtendenCompositebefestigungsmaterialien zuevaluieren. Die Studie ist im split mouthDesign konzipiert. Bei einundzwanzigErwachsenen wurden jeweils zwei Prä-molaren oder Molaren für Inlays derKlasse II präpariert. Alle Inlays wurdenin demselben Labor gefertigt und bereitsgeätzt geliefert. Randomisiert wurde jeein Inlay mit Compolute und das zweitemit Dual Cement eingegliedert.Die Nachkontrolle erfolgte durch eineBaselineuntersuchung, sowie Erhebun-gen nach 6, 12 und 24 Monaten. EineUntersuchung nach 36 Monaten ist ge-

plant. Die Evaluierung derRestaurationen erfolgte nachUSPHS-Kriterien (UnitedStates Public Health ServiceCriteria), welche modifizier-ten Ryge-Kriterien entspre-chen.

Nach 2 Jahren konnten bei21 Patienten insgesamt 41 Res-taurationen nachuntersuchtwerden. Bei der klinischenBewertung der Baseline-Untersuchung konnten füralle Restaurationen in vivoAlpha Bewertungen verge-ben werden. Die statistischeAuswertung liefert keinenUnterschied zwischen denZementen bezüglich der eva-luierten Kriterien. Lediglicheine Restauration musstenach 24 Tagen (Dual Ce-ment) in vivo aufgrund pulpi-

Alpha-Bewertung zur Baseline, 6-, 12- und 24-Monatsuntersuchungfür Compolute und Dual Cement

Klinische Bewertung Baseline 6 Monate 12 Monate 24 MonateFarbanpassung 100 100 100 100Verfärbung 100 95 (C)* 95 (C)* 95 (C)*Sekundärkaries 100 100 100 100Abrasion 100 100 100 100Randintegrität 100 100 100 95 (D)*Oberflächenbeschaffenheit 100 100 100 95 (C)*Axialkontur 100 100 100 95 (D)*Postoperative Sensitivität 95 (D)* 100 100 95 (C)*

Tabelle 4: Klinische Nachuntersuchungen (n = 21 Patienten, 41 Restaurationen)

* Wertungen abweichend von Alpha für C = Compolute, D = Dual Cement

Abb. 4: Ausgangsituation





86 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS Multi

tischer Beschwerden erneuert werden.Nach 24 Monaten konnten mit folgen-den Ausnahmen für alle Kategorien Al-pha Bewertungen (klinisch ideal) verge-ben werden: Bravo Bewertungen (kli-nisch akzeptabel) lagen in der Compo-lute-Gruppe für ein Inlay nach 6 Mona-ten, 1 und 2 Jahren bezüglich Verfär-bung vor. Ein Inlay wurde nach 2 Jahrenhinsichtlich der Oberflächenbeschaffen-heit und ein weiteres Inlay hinsichtlichHypersensitivitäten ebenfalls bei der2-Jahresuntersuchung mit Bravo bewer-

tet. Neben dem entfernten Inlay nach 24Tagen für die Dual Cement-Gruppe,wurde jeweils ein Inlay hinsichtlichRandintegrität und Axialkontur mit Bra-vo evaluiert. Statistisch lässt sich zwi-schen den beiden adhäsiven Befesti-gungszementen kein signifikanter Unter-schied ermitteln.

Auch diese klinische Studie untermauertden hohen klinischen Erfolg von Com-polute und EBS-Multi.

Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 87

8. Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für SchrittG. Kultermann, M. Ramil

8.1 Adhäsive Füllungen

1. Trayvorbereitung für adhäsive Füllungen Assistentin

Generell• Farbring• Füllinstrumente für Kunststofffüllungen

(Spatel/Stopfer/Modellierinstrumente)• Matrizenbänder und Keile• Evtl. Kofferdam mit Zubehör• Ausarbeitungs- u. Polierkörper (HM – od. Diamantfinierer,

Polierscheiben, Gummipolierer)• StoppuhrIn Abhängigkeit vom verwendeten Dentinadhäsivsystem:• Ätzgel mit Applikationssystem (entfällt bei selbstätzenden

Adhäsiven) Dentinadhäsiv mit entsprechender Anzahl Pinselbzw. Microbrush und Flüssigkeitsträger (Mischschalen/Dappengläser o.ä.) Verarbeitungsanleitung nach Herstellerangaben beachten !

2. Behandlungsvorbereitung: TeamWas muss ich vor der Behandlung wissen?

Voraussetzung für die korrekte Vorbereitung und Anwendungeines Dentinadhäsivs ist die Kenntnis, um welche Produktklassees sich handelt.

Tipp: Der Klassifikation nach Tabelle 1.2. (im Kapitel 1) bzw. derGebrauchsanweisung des Herstellers kann entnommen werden, obein Adhäsiv mit einem separaten Ätzgel (Phosphorsäure) verwendetwird und aus wieviel unterschiedlichen Komponenten daseigentliche Dentinadhäsiv besteht. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ergibt sich aus demLösungsmittel des Dentinadhäsivs. Dies können Alkohol, Acetonoder Wasser sein (sieheTabelle 9.2. im Kapitel 9)

Tipp: Vor allem Aceton, aber auch Alkohol sind flüchtigeLösungsmittel: Sie können sich bei offener Aufbewahrung aus demDentinadhäsiv verflüchtigen. Dies verändert die Zusammensetzungund somit die Eigenschaften des Dentinadhäsivs. Daraus folgt,dass vor allem bei acetonhaltigen aber auch bei alkohol- undwasserhaltigen Dentinadhäsiven darauf geachtet werden muss,dass die Flaschen nicht offen aufbewahrt werden dürfen, sondernsofort wieder verschlossen werden müssen. Das Dentinadhäsivdarf deshalb auch nicht vor der Anwendung schon aus der Flascheentnommen und in den Flüssigkeitsträger eingebracht werden.


88 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt

3. Farbauswahl Zahnarzt/Assistentin

Die Farbauswahl erfolgt nach Entfernung der alten Restaurationund Karies und vor der Trockenlegung(s. auch Kapitel 3).

Warum? Trockene Zähne verändern die Farbe und werden heller.Erfolgt die Farbauswahl am trockenen Zahn, wird die Füllung zuhell werden. Dies bedeutet auch, dass farbkorrekte Füllungenunmittelbar nach Abschluss der Behandlung zu dunkel erscheinenkönnen, deshalb Farbgebung evtl. in der nächsten Sitzungnochmal nachkontrollieren.

4. Trockenlegung Zahnarzt/Assistentin

• Möglichst Kofferdam legen

Warum? Schützt Patient vor aggressiven Säuren bzw. potenziell allergisierenden Monomeren und Kavität vor Verunreinigung (Kontamination durch Blut oder Speichel).

5. Matrize legen Zahnarzt/Assistentin

• Es können Matrizen aus Stahl oder Folie verwendet werden (Einzelheiten siehe Kapitel 3).

• Matrize evtl. vor dem Aufbringen ätzender Lösungen bzw. Gelsanlegen und verkeilen.

Vorteil: Schützt den Nachbarzahn vor Anätzung. Nachteil: Beim Auftrag von Bonding oder “All-In-One”-Adhäsiven können sich besonders bei tiefen Kavitäten an der Grenze zwischenMatrize und Zahn unkontrollierte Materialüberschüsse bilden(“Pooling-Effekt”)



6. Weiteres Vorgehen abhängig vom verwendeten Adhäsivsystem Team

6.1. Applikation von Adhäsiven mit separatem Ätzschritt(3-Schritt und 2-Schritt “Total-Etch” Adhäsive) Typ 1 und Typ 2

1. Zunächst alle Schmelzränder mit Ätzgel beschicken Zahnarzt

2. Alle Dentinflächen der Kavität mit Ätzgel beschickenZeit ab Beginn des Säureauftrags auf dem Dentin stoppen! Assistentin

Warum? Schmelz kann zwischen 30–60 Sekunden geätzt werden, Dentindarf maximal 15 Sekunden geätzt werden, deshalb bereits zu Beginn des Säureauftrags die Uhr starten, nicht erst danach!

3. 15 Sekunden nach 1. Dentinkontakt: Ätzgel entfernen und Kavität Teamabsprühen (mindestens 15 Sekunden):

Tipp: Erst mit kleinem Sauger ohne Kappe oder großem Sauger maximal Assistentinnah an Kavität und mit leichter Wasserzufuhr die groben Überschüsse aufnehmen (verhindert das Verteilen des Ätzgels in der Mundhöhle wenn ohne Kofferdam gearbeitet wird und das Verspritzen auf Assistenz und Behandler). Dann erst kräftig absprühen.

4. Vorsichtiges Trocknen der Kavität bis Schmelzränder kreidig weiß aus- Teamsehen (Dentin nur 2–3 Sekunden trocknen). Dazu Luftbläser im Umfeld bewegen bzw. sanft stoßweise Luft zuführen. Nicht länger in die Kavität blasen.Warum? Verhindert Übertrocknen des Dentins. Falls Dentin doch zu trocken: Dentin mit feuchtem (nicht nassem) Wattepellet wieder anfeuch-ten (“Moist-Bonding”). Besonders bei Verwendung von acetonhaltigen Primern muss das Dentin gut feucht bleiben (“Wet-Bonding”). Es dürfen allerdings keine Wassertropfen auf dem Dentin verblieben sein. Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem Saugerund Wattepellet entfernen.Speichel oder Blut müssen nach dem Ätzen sorgfältig von der Kavität Teamferngehalten werden (geht am einfachsten mit Kofferdam).

5. Auftragen des Haftvermittlers nach Herstellergebrauchsanweisung Zahnarzt(Zeitangaben beachten!):• Bei Zwei-Flaschen-Systemen: Auftragen des Primers, vorsichtig ver-

blasen, auftragen des Adhäsivs/Bonds, vorsichtig verblasen, Licht-härtung (hier sind zwei verschiedene Materialien aufzutragen!)

• Bei älteren Systemen (z.B. Syntac® Classic) ist der Auftrag des Adhäsivs bzw. Bonds noch in zwei separate Schritte mit unterschiedlichen Materialien (Adhäsiv = zweiter Primer) unterteilt (hier sind drei verschiedene Materialien aufzutragen!)

• Bei Ein-Flaschen-Systemen: Auftragen des Adhäsivs, vorsichtig verblasen, ggf. erneute Schicht Adhäsiv auftragen, Lichthärtung.



6.2. Applikation von Adhäsiven mit selbstätzenden Primern(Zwei-Schritt-Systeme ohne separates Ätzgel) Typ 3

Bei der Anwendung von selbstätzenden Primern entfällt das separate Anätzen von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure:

1. Reinigen der Kavität mit Luft / Wasser – Spray Zahnarztoder

2. Trocknen der Kavität (Dentin nur 2–3 Sekunden): Dazu AssistentinLuftbläser im Umfeld bewegen bzw. stoßweise pusten, nichtlänger in die Kavität blasen.Warum?: Die Eigenfeuchtigkeit des Dentins muss erhaltenbleiben.Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem AssistentinSauger und Wattepellet entfernen.“Moist Bonding”: Entweder gar nicht bis zur Visualisierung des Schmelzätzmusters trocknen (direktes Moist Bonding) oder nachder Visualisierung des Ätzmusters “Re-Wetting” betreiben Team(indirektes Moist Bonding). Denn: Wenn bis zur kreidigenErscheinung gepustet wird, ist das Dentin schon übertrocknet.

3. Auftragen des Haftvermittlers nach Herstellerangaben (Einwirk- Zahnarztzeiten und Zeitpunkt/Dauer der Lichthärtung genau beachten) 1. Schritt: Selbstätzender Primer

- Auftragen - Verblasen

2. Schritt: Bond – Material - Auftragen - Verblasen

3. Schritt Lichthärtung nach HerstellerangabenTipp: Bei großen mehrflächigen Kavitäten müssen die vomHersteller angegebenen Einwirkzeiten für jede einzelne Flächeeingehalten werden!

Achtung: Alle selbstätzenden Primer enthalten Säurebestandteile:der Kontakt mit Haut oder Schleimhäuten kann daher zu Teamreversiblen Verätzungen führen (z.B. Weißfärbung der Schleim-hautoberfläche). Beim Auftragen und Verblasen vorsichtigvorgehen, damit keine Chemikalien in Augen oder andere nichtzu behandelnde Bereiche gelangen.



6.3. Applikation von selbstätzenden Adhäsiven (1-Schritt-Systeme bzw. “All-In-One” Produkte) Typ 4

Bei der Anwendung von selbstätzenden Adhäsiven entfällt dasseparate Anätzen von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure. Team“All-In-One” Produkte enthalten in einer Verpackung den selbst-ätzenden Primer und das Adhäsiv. Durch Aktivierung werden beide TeamKomponenten vor der Anwendung miteinander vermischt.Andere 1-Schritt-Systeme (z.B. Clearfil SE Bond, Kuraray)erfordern das Anmischen der einzelnen Komponenten ausseparaten Flaschen vor dem klinischen Arbeitsschritt. DasVorgehen wird am Beispiel des ersten und derzeit einzigen“All-In-One” Systems auf dem Markt 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ erläutert.

1. Reinigen der Kavität mit Luft / Wasser – Spray Team

2. Trocknen der Kavität (Dentin nur 2–3 Sekunden): Dazu Luft-bläser im Umfeld bewegen bzw. stoßweise pusten, nicht länger Zahnarztin die Kavität blasen.Warum?: Die Eigenfeuchtigkeit des Dentins muss erhalten bleiben.Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem Saugerund Wattepellet entfernen.

3. Auftrag des Adhäsivs nach Herstellerangaben: Team1. Aktivieren des L-Pop2. Adhäsiv auftragen: Flüssigkeitsmenge auf Schmelz Assistentin

und Dentin 15 Sekunden einmassieren. Dabei Teamauf ständige Zufuhr neuer Flüssigkeit achten(zum Beispiel nach jeweils 5 Sekunden nachtragen)

3. Vorsichtig verblasen: überschüssiges Lösungsmittel(Wasser) wird dabei verdampft, bis eine Glanzschicht vorliegt

4. Lichthärtung für 10 Sekunden Assistentin(erleichtert die Applikation des Composite)

Tipp: Prompt L-Pop kann schon vor der Behandlung aktiviert Teamwerden. Die maximale Aufbewahrungszeit im aktivierten Zustandbeträgt 2 Stunden. Der aktivierte Blister muss in dieser Zeit vorLichteinfall geschützt werden, da sonst die Aushärtung beginnt.Tipp: Bei großen mehrflächigen Kavitäten müssen die vom Her-steller angegebenen Einwirkzeiten für jede einzelne Flächeeingehalten werden!Achtung: Alle selbstätzenden Primer enthalten Säurebestandteile: Teamder Kontakt mit Haut oder Schleimhäuten kann daher zureversiblen Verätzungen führen (z.B. Weißfärbung der Schleim-hautoberfläche). Beim Auftragen und Verblasen vorsichtigvorgehen, damit keine Chemikalien in Augen oder andere nichtzu behandelnde Bereiche gelangen.



6.4. Compomer – Adhäsive(nicht selbstätzende 1-Flaschen Produkte)

Spezielle Compomer-Adhäsive nehmen eine Sonderstellung in derReihe der Adhäsive ein. Sie enthalten keine Säure, die ein aus- Teamreichendes Schmelzätzmuster erzeugen kann. Durch einenseparaten, vorgeschalteten Ätzschritt oder Einsatz eines selbst-ätzenden Adhäsivs (z.B. 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™) lässtsich der Haftverbund von Compomeren mit der Zahnsubstanzsignifikant erhöhen, diese Vorgehensweise wird deshalb empfohlen.

7. Einbringen des Composite-Füllungsmaterials

Einbringen des Composites in mehreren Portionen mit schritt- Teamweiser Aushärtung. Tipp: Lichtquelle so nah wie möglich an Füllung heranbringen. Assistentin

Warum? Das Licht kann nur durch eine begrenzte Material-schichtstärke dringen und diese vollständig aushärten. Die Teamaushärtbare Schichtstärke ist vom Material und von der Farbeabhängig➡ Herstellerangaben beachten.Mit vergrößertem Abstand verliert das Licht schnell an Kraft➡ wird der Abstand verdoppelt, sinkt die Lichtintensität auf

ein Viertel.

Tipp: Durch ein vor jedem Patienten auszuwechselndes Stück Folie,welches mit dem Blendring fixiert wird, lässt sich dabei eine AssistentinVerschmutzung der Lichtaustrittsöffnung durch Materialresteverhindern.

8. Ausarbeiten und Polieren der Füllung Team



8.2Adhäsives Zementieren

1. Trayvorbereitung für adhäsives Zementieren Assistentin

Generell

• Farbring zur Auswahl des Befestigungscomposites• Evtl. Kunstofffüllinstrumente zum Einbringen des

Befestigungscomposites (Spatel)• Evtl. Anrührblock und Kunststoffanmischspatel• Für Kapselsysteme: Aktivator, Mischgerät und Applikator• Matrizenbänder und evtl. Keile• Evtl. Kofferdam mit Zubehör• Ausarbeitungs- u. Polierkörper (HM – od. Diamantfinierer,

Polierscheiben, Gummipolierer)• Stoppuhr

Tipp: Befestigungscomposite nur mit speziellen Anmischspatelnanmischen (Kunststoff oder Spezialbeschichtung), da Metallspateldas Composite dunkel verfärben können.

In Abhängigkeit vom verwendeten Dentinadhäsivsystem:

• Ätzgel mit Applikationssystem • Dentinadhäsiv mit entsprechender Anzahl Pinsel bzw.

Einmalapplikatoren und Flüssigkeitsträger (Mischschalen/Dappengläser o.ä.).


Für die adhäsive Eingliederung von zahnfarbenen Restaurationenkommen dualhärtende Befestigungscomposite zum Einsatz. Hierbei erfolgt die Aushärtung durch1. Polymerisation durch Lichthärtung2. Chemische Härtung unter LichtausschlussProbleme können durch das verwendete Dentinadhäsiv entstehen:wird ein rein lichthärtendes Adhäsiv vor dem Einbringen derRestauration gehärtet, können zu starke Bondingschichten dazuführen, dass das Inlay nicht vollständig eingebracht werden kannund/oder frakturiert. Wird die Lichthärtung erst gemeinsam mit dereingebrachten Restauration durchgeführt, kann es passieren,



dass Teile des Adhäsivs nicht aushärten, ein Retentionsverlust istdie Folge.

Aus diesem Grund wurde in 3M™ ESPE™ EBS™ Multi eindualhärtender Mechanismus eingeführt. Ein Teil des Initiatorsystemfür EBS® Multi befindet sich in 3M™ ESPE™ Compolute™.Die Dunkelhärtung ist so neben der Lichthärtung vollständiggewährleistet.

Es ist außerdem darauf zu achten, dass sich nicht alle Dentin-adhäsive zum Einsatz mit chemisch-härtenden Compositen eignen.Saure Bestandteile der Adhäsive können die Abbindereaktionstören, Prompt L-Pop® ist aus diesem Grund nur für lichthärtendeFüllungscomposite geeignet.

3. Vorbereitung vor der Zementierung Zahnarzt

Zahn sorgfältig reinigen. Zementreste behindern das Einsetzen der Restauration. Ob eugenolhaltige Zemente die Abbindung vonCompositen behindert, wird derzeit kontrovers diskutiert. Es sollteauf die Anwendung eugenolhaltiger Zemente zur Befestigung desProvisoriums verzichtet werden. Mögliche provisorische Zementez.B. 3M™ ESPE™ Procem™, Temp Bond NE (Kerr).

4. Trockenlegung Zahnarzt /Assistentin

• Möglichst Kofferdam legen

Warum? Schützt Patient vor aggressiven Säuren; Kavität undRestauration vor Verunreinigung (Kontamination durch Blut oderSpeichel). Vorbehandelter Schmelz und Dentin sowie die silanisierteOberfläche der Restauration sind anfällig für Kontamination durchBlut oder Speichel ➡ Haftung wird reduziert.Vorsicht: die Kontaktpunktsituation kann durch Kofferdamverändert werden, deshalb nach dem Legen die Zähne mit Keilenseparieren (pre-wedging).

5. Matrize legen? Zahnarzt/Assistentin

• Folie vor dem Aufbringen ätzender Lösungen bzw. Gels einlegen, um den Nachbarzahn vor Anätzung zu schützen.



6. Adhäsives Zementieren mit 3M™ ESPE™ EBS™ Multiund 3M™ ESPE™ Compolute™

1. Zunächst alle Schmelzränder mit Ätzgel beschicken ZahnarztDanach:

2. Alle Dentinflächen der Kavität mit Ätzgel beschickenZeit ab Beginn des Säureauftrags auf dem Dentin stoppen! AssistentinWarum? Schmelz kann zwischen 30–60 Sekunden geätzt werden,Dentin darf maximal 15 Sekunden geätzt werden, deshalb bereitszu Beginn des Säureauftrags die Uhr starten, nicht erst danach!

3. 15 Sekunden nach 1. Dentinkontakt: Ätzgel entfernen und TeamKavität absprühen (mindestens 15 Sekunden):Tipp: Erst mit kleinem Sauger ohne Kappe oder großem Sauger Assistentinmaximal nah an Kavität und mit leichter Wasserzufuhr die grobenÜberschüsse aufnehmen (verhindert das Verteilen des Ätzgels inder Mundhöhle wenn ohne Kofferdam gearbeitet wird und das Ver-spritzen auf Assistenz und Behandler). Dann erst kräftig absprühen.

4. Vorsichtiges Trocknen der Kavität bis Schmelzränder kreidig weiß Teamaussehen (Dentin nur 2–3 Sekunden trocknen). Dazu Luftbläserim Umfeld bewegen bzw. sanft stoßweise Luft zuführen. Nicht länger in die Kavität blasen.Warum? Verhindert Übertrocknen des Dentins. Es dürfen aller-dings keine Wassertropfen auf dem Dentin verblieben sein. Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinemSauger und Wattepellet entfernen.Speichel oder Blut müssen nach dem Ätzen sorgfältig von der TeamKavität ferngehalten werden (geht am einfachsten mit Kofferdam).

5. Auftragen von EBS Multi: Zahnarzt1. Primer auf die gesamte Oberfläche auftragen2. 20 Sekunden einmassieren3. Primer mit Luftstrom sorgfältig trocknen4. Bond auf die gesamte Oberfläche auftragen5. 20 Sekunden einmassieren6. Bond mit sanftem Luftstrom dünn ausblasen

- Das Bond kann entweder jetzt 20 Sekunden (z.B. mitElipar TriLight) lichtgehärtet oder später zusammen mitdem Compositezement polymerisiert werden.

- Wird EBS Multi Bond nach dem Auftragen lichtgehärtet,muss darauf geachtet werden, dass keine Überschüsse inder Kavität zurückbleiben. Verbleibende „Pfützen“ könnennach der Lichthärtung eine Bisserhöhung ergeben.



6. Parallel dazu 3M™ ESPE™ Compolute™ vorbereiten:1. Aplicap/Maxicap Kapsel aktivieren2. Kapsel im Mischgerät anrühren3. Kapsel in Applikator einlegen

Oder:1. Compolute mit Hand anmischen

7. Compolute in Kavität oder Krone einbringen

8. Restauration festdrücken

9. Compolute Überschüsse entfernen: Inlay festhalten, dann mitWattepellet, Zahnseide und Superfloss arbeiten.Abbindezeit bei 36 °C 2 Minuten

10. 3M™ ESPE™ EBS™ Multi und Compolute lichthärten

7. Ausarbeiten und Polieren Team

1. OkklusionskontrolleTipp: Okklusionskontrollen bei Inlays erst nach Zementierung durchführen, da sonst Bruchgefahr besteht.

2. Überschussentfernung und PoliturTipp: Nach der Kofferdamentfernung im Sulcus nach Koffer-damresten “fischen”, da durch scharfe Adhäsivkanten manchmal Risse entstehen.



8.3Adhäsive Reparaturen / Tribochemischer Verbund

1. Trayvorbereitung für adhäsive Reparaturen Assistentin

• Kunstoffinstrumente (Spatel/Modellierinstrumente)• Kofferdam mit Zubehör• Ausarbeitungs- u. Polierkörper (HM – od. Diamantfinierer,

Polierscheiben, Gummipolierer)• Stoppuhr• Sandstrahlgerät (z.B. 3M™ ESPE™ Cojet™ Prep) mit

CoJet Pulver• Silanisierungslösung (z.B. 3M™ ESPE™ Sil)• Evtl. Bond-Material (z.B. 3M™ ESPE™ Visio™ Bond)• Evtl. Sinfony® Opaquer• Füllungs- oder Verblendcomposite


Was ist CoJet?

CoJet ist ein spezielles Beschichtungsstrahlmittel (Korngröße 30µ)zur silikatischen (keramikartigen) Beschichtung von Metall- ,Keramik- und Compositeoberflächen. Zusammen mit einem Silankann so ein chemischer Verbund mit einem Bonding und einemComposite bzw. mit einem Opaker (bei Metallen) hergestelltwerden. CoJet wurde für die intraorale Anwendung entwickelt, umReparaturen an Verblendungen oder Füllungen durchführen zukönnen.

Wie funktioniert es?

Mit Hilfe des Strahlgerätes wird CoJet-Sand auf die zubearbeitende Oberfläche gestrahlt. Dabei werden durch denAufpralldruck Teile des Sandes (die Silikatoberfläche, SiO2) in dieOberfläche eingebrannt (tribochemische Verbindung), die danneinen silikatischen Verbund ermöglichen. Das aufgebrachte Silanstellt die Verbindung von Silikat zu Composite her.



3. Vorbereitung und Trockenlegung Zahnarzt/Assistentin

• Bei intraoraler Anwendung immer Kofferdam legen

Warum? Nur so kann der Patient zuverlässig vor dem Bestrah-lungssand geschützt werden. Durch Absaugen allein kann dies nichterreicht werden. Außerdem muss bei arbeitsplatznaher Absaugung darauf geachtetwerden, dass die Sandpartikel nicht von der Strahlrichtungabgelenkt werden, da sonst keine ausreichende Beschichtung(Reduktion der Aufprallkraft) erfolgt.

Die silanisierte Oberfläche ist anfällig für Verschmutzung ➡Haftverbund wird reduziert.• Immer Mundschutz und Schutzbrille

(auch Augenschutz für Patienten!) • Nachbarzähne / Restaurationen z.B. durch Matrizen schützen.

4. Anwendung von CoJet® Team

1. Abstrahlen der Reparaturstelle Zahnarzt➡ Strahldruck 2 – 3 bar (wird mit marktüblichen Geräten zur

Plaqueentfernung nicht erreicht!)➡ Abstand ca. 1 cm➡ Senkrecht zur Oberfläche (Achtung: Absaugung s.o.)➡ 15 Sekunden für die Größe einer VerblendflächeBei Metall ist die Beschichtung durch eine Dunkelverfärbung zu erkennen.Empfehlung: Patient soll 15 Sek. die Luft anhalten, um keinenStaub einzuatmen

2. Auftragen von Silan (3M™ ESPE™ Sil)➡ Silan aufpinseln und 1 – 3 Minuten einwirken / trocknen

lassen



Für Reparaturen von Composite und Keramik:

3. Bond auftragen (z.B. 3M™ ESPE™ Visio™ Bond; KeinenPrimer oder Adhäsiv aus Dentinbonding-Systemen verwenden!

4. 20 Sek. lichthärten

5. Composite aufbringen (ggf. in mehreren Schichten) undlichthärten

Für Reparaturen auf Metalloberflächen:

3. Sinfony – Opaquer auftragen

4. 10 Sek. Lichthärten

5. Composite aufbringen und lichthärten

7. Ausarbeiten und Polieren Team



8.4Postoperative Hypersensibilität in der Praxis

Klinisches Erscheinungsbild

• Be- und Entlastungsschmerz• Heiß- und Kaltbeschwerden• Nicht zwangsläufig alle Symptome auftretend

Mögliche Ursachen

• Randspalt (fehlender Haftverbund) zwischen Füllungsmaterial und Dentin • Fehlende oder fehlerhafte Anwendungen von Dentinadhäsiven (Dentinfläche

nicht genügend versiegelt, Überätzen, Übertrocknen)• Chemische Reize durch ungenügende Lichthärtung • Fraktur oder Rissbildung in Füllung oder Zahn• Vorschädigung der Pulpa (z.B. chronische symptomlose Pulpitis und

Exazerbation durch Präparationsreiz) • Präparationstrauma mit anschließenden pulpitischen Beschwerden

(Unzureichende Kühlung bei der Präparation oder eine Übertrocknung desZahnes bei der Behandlung)

• Bakterielle Kontamination der Pulpa (z.B. durch insuffizientes Provisorium oderwährend der Behandlung durch Blut, Sulcusfluid, Speichel)

• Wurzeldentin freigelegt durch zu agressive Überschussentfernung• Höckerverwindungen durch Polymerisationsschrumpfung (Spannungen in Zahn

und Füllung)• Überbelastung durch Primärkontakte

Was ist zu tun?

• Patient bereits bei der Behandlung auf mögliche Hypersensibilitäten hinweisen• Treten Beschwerden ein, zunächst die Okklusion prüfen und ggf. Frühkontakte

entfernen• Bei leichten Beschwerden zunächst ca. 6 Wochen warten. (In vielen Fällen

lassen die Beschwerden nach 4-8 Wochen wieder nach, länger andauerndeProbleme sind selten).

• Nach Abklingen der Beschwerden Vitalitätsprüfung• Eventuell Füllungsränder anätzen und versiegeln• Bei andauernden Beschwerden Restauration erneuern (evtl. zunächst nur

temporär ohne erneute Ätztechnik z.B. mit einem Glasionomer) • In seltenen Fällen ist endodontische Behandlung erforderlich


FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 101

9. FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu Prompt L-Pop

Frage:

Ist Prompt L-Pop acetonhaltig?Enthält es Alkohol oder andereorganische Lösungsmittel?

Für welche Materialklassen kannPrompt L-Pop verwendet werden?

Wird Prompt L-Pop lichtgehärtet?

Wie lange kann man Prompt L-Pop nach seiner Aktivierung nochverwenden?

Wenn Prompt L-Pop gefroren war?

Antwort:

Nein, Prompt L-Pop ist auf Wasserbasishergestellt.

Das Material ist für rein lichthärtendeFüllungsmaterialien indiziert, und zwarfür Composite, Compomere und Ormo-cere. Keine Freigabe gibt es dagegenfür dualhärtende bzw. chemisch här-tende Zemente und Stumpfaufbauma-terialien, da durch die Säurewirkungvon Prompt L-Pop der chemische Ini-tiator in seiner Wirkung beeinträchtigtwird.

Ja. Tragen Sie Prompt L-Pop auf die ge-samte Kavitätenoberfläche auf undmassieren Sie es 15 Sec. ein. Danachmuss es zu einem gleichmäßigen, nochleicht glänzenden Film verblasen wer-den, wobei das als Lösungsmittel ent-haltene Wasser verdampft. Danach für10 sec. lichthärten. Dies ermöglicht ei-ne leichtere Adaption des Füllungsma-terials.

Innerhalb des Blisters, d.h. ohne Licht-einfluss kann Prompt L-Pop noch ca. 2Stunden verwendet werden. Allerdingssollte dann auf jeden Fall ein neuerMicrobrush verwendet werden. Außer-halb des Blisters 10 Minuten bei nor-malem Tageslicht.

Wenn das Material einmal versehent-lich eingefroren wurde, sollten Sie esbei Zimmertemperatur langsam auftau-en lassen. In unseren Labors wurdenVersuche bis -20 °C durchgeführt undes wurde festgestellt, dass die Haftei-genschaften von Prompt L-Pop nichtnegativ beeinflusst werden.


102 FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™

Weißfärbung der Gingiva

Verwendung von CalciumhydroxidLiner

Ist ein separater Ätzschrittnotwendig?

Können Plasmalampen zum Aushär-ten von Prompt L-Pop verwendetwerden?

Gibt es für Fissuren oder kleineKavitäten kleinere Microbrushes?

Ursache für die Weißfärbung ist derniedrige pH-Wert (Säurewirkung) derLösung: Diese Farbveränderungen sind nach unseren Erfahrungen innerhalbkurzer Zeit reversibel. Das Weichteilge-webe sollte mit Prompt L-Pop nichtüber längere Zeit in Berührung kom-men.

Bei Anwendung von Prompt L-Pop undvorheriger Verwendung von Calciumhy-droxid zum Schutz der Pulpa empfeh-len wir, die mit Calciumhydroxid (z. B.Alkaliner von 3M ESPE) behandeltenStellen bei der Verwendung von PromptL-Pop auszusparen, da Prompt L-Pop –bedingt durch den niedrigen pH-Wert –das Calciumhydroxid anlöst.

Nein, als selbstätzendes Adhäsiv er-zeugt Prompt L-Pop ein Schmelzätzmu-ster, vergleichbar zu dem von Phos-phorsäure. Separates Ätzen kann amDentin im Extremfall sogar zu einer Re-duzierung der Haftwerte und einemverschlechterten Randspaltverhaltenführen.

Ja, seit März 2001. Wir empfehlen ei-nen 10 sec Lichthärtungsschritt unab-hängig von der verwendeten Lichttech-nologie (Plasma, Laser, LED oder Ha-logen).

Am Kopf schmalere Einmalapplikato-ren (Farbe gelb, Packung mit 50 Stück)sind unter der Artikelnummer 041904beziehbar. Achtung: Prompt L-Pop nieohne eingesetzten Applikator aktivie-ren.


Produktübersicht Dentinadhäsive 103

10. Produktübersicht Dentinadhäsive Diese Übersicht in alphabetischer Reihenfolge erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit

10.1Typisierung nach Anzahl klinischer Arbeitsschritteund Art der Interaktion mit dem Dentin

Typ 1

Dreischrittige,

Schmierschicht

entfernende

Adhäsive

(“Total Etch”)

ABC Enhanced

(Chameleon)

AElitebond

(Bisco)

All-Bond 2

(Bisco)

Amalgambond

Plus (Parkell)

Dentastic

(Pulpdent)

EBS™ Multi

(3M ESPE)

Optibond™ FL

(Kerr)

Permaquick

(Ultradent)

Quadrant

UniBond (Cavex)

Scotchbond™

Multi – Purpose

(3M ESPE)

Scotchbond™

Multi – Purpose

Plus (3M ESPE)

Typ 2

Zweischrittige,

Schmierschicht

entfernende

Adhäsive

(“Total Etch”)

Admira Bond

(Voco)

Bond 1

(Jeneric/Pentron)

EG Bond (Sun

Medical)

Excite (Vivadent)

Gluma® One Bond

(Heraeus – Kulzer)

One Coat Bond

(Coltène)

One – Step (Bisco)

OptiBond Solo

(Kerr)

Prime&Bond™ 2.1

(DeTrey)

Prime&Bond™ NT

(DeTrey)

PQ1 (Ultradent)

Scotchbond™ 1 (3M ESPE)

Snapbond

(Cooley&Cooley)

Solist (DMG)

Solobond M (Voco)

Stae (SDI)

Syntac® Single

–Component

(Vivadent)

Syntac® Sprint

(Vivadent)

Tenure Quick with

Fluoride (Den-Mat)

Typ 3

Zweischrittige,

Schmierschicht

auflösende

Adhäsive

(selbstätzende

Primer)

Clearfil® Liner

Bond 2 (Kuraray)

Clearfil® Liner

Bond 2V (Kuraray)

F2000

Primer/Adhäsiv

(3M ESPE)

Imperva FL –

Bond (Shofu)

Prime&Bond™ mit

NRC (DeTrey)

Solid Bond

(Kulzer)

Unifil BOND (GC)

Typ 4

Einschrittige,

Schmierschicht

auflösende

Adhäsive

(selbstätzende

Adhäsive)

Prompt™ L-Pop™

(3M ESPE)

Clearfil SE

(Kuraray)

Etch&Prime® 3.0

(Degussa)

“Compomer –

Adhäsive”*

F2000

Primer/Adhäsiv

(3M ESPE)

Prime&Bond™ NT

(DeTrey)

Solist (DMG)

Syntac® Single Com-

ponent (Vivadent)

*Compomer Adhä-

sive enthalten keine

Säuren, welche

ausreichende Ätz-

muster am Schmelz

erzeugen können.

Zusätzliche Ätzung

des Schmelzes wird

daher empfohlen.


104 Produktübersicht Dentinadhäsive

10.2Einteilung nach Lösungsmittel

Lösungsmittel: Wasser und/oder Lösungsmittel: AcetonEthanolAmalgambond Plus (Sun Medical) ABC Enhanced (Chameleon)Clearfil Liner Bond (Kuraray) Admira Bond (Voco)EBS™ Multi (3M ESPE) All – Bond 2 (Bisco)Etch&Prime® 3.0 (Degussa) EG Bond (Sun Medical)Excite® (Vivadent) Gluma® One – Bond (Heraeus – Kulzer)F2000 Primer/Adhäsiv (3M ESPE)Gluma® Solid Bond (Heraeus – Kulzer) One – Step (Bisco)Optibond™ DC (Kerr) Permagen (Ultradent)Optibond™ FL (Kerr) Prime&Bond™ 2.1 (DeTrey)Optibond™ Solo (Kerr) Prime&Bond™ NT (DeTrey)Permaquik (Ultradent) Solobond Mono (Voco)PQ1 (Ulradent) Solid Bond (Heraeus – Kulzer)Prompt™ L-Pop™ (3M ESPE) Solist (DMG)Quadrant Unibond (Cavex) Stae (SDI)Scotchbond™ Multi – Purpose/Plus (3M ESPE)Scotchbond™ 1 (3M ESPE)Syntac® Single Component (Vivadent)Syntac® Sprint (Vivadent)One Coat Bond (Coltène)

Zur Herstellung des adhäsiven Verbun-des muss Wasser aus den Kollagenfasernverdrängt werden. Wird das Dentin zustark getrocknet, kollabieren jedoch dieKollagenfasern und die Infiltration desMonomers wird erschwert. Ist das Den-tin zu nass, kann das Adhäsiv jedochnicht genügend Wasser verdrängen, umden Verbund herzustellen. Aus diesenzwei widersprüchlichen Ansprüchen sindzwei unterschiedliche Techniken zur Ver-arbeitung entstanden:

“Dry-Bonding” und “Wet-Bonding”Technik.

Wasser – bzw. ethanolhaltige Adhäsivekönnen auf trockenerem Dentin verar-beitet werden, da sie leicht kollabierteKollagenfasern wieder anfeuchten kön-nen. Übertrocknung sollte jedoch ver-mieden werden.

Acetonhaltige Adhäsive können auffeuchterem Dentin verarbeitet werden,da sie Wasser stärker verdrängen können.“Wasserpfützen” sollten jedoch ver-mieden werden.

Nähere Erläuterungen in Kapitel 2.


105

- Adhesive Dentistry –Clinical and Microscopic Apects

Am 5. und 6. Mai 2000 hatte die ESPEDental AG zum 2. Internationalen Sym-posium für adhäsive Zahnheilkundenach Philadelphia eingeladen. 165 Ex-perten aus mehr als 20 Ländern, darun-ter viele der renommiertesten Fachleute auf dem Gebiet der adhäsiven Zahnheil-kunde folgten der Einladung. Mit dieserVeranstaltung setzte ESPE Dental AGdie Tradition des 1. Symposiums von1998 in München fort.

Die Referenten berichteten über mikros-kopische Untersuchungen des Verbun-des Füllung – Zahn sowie klinische undexperimentelle Erfahrungen rund umdas gesamte Themenspektrum adhäsiverBefestigungssysteme. Hierbei wurden –wie schon anlässlich der 1. Veranstal-tung in München – keine explizit pro-duktbezogenen Aussagen oder Studienfür Materialien der Firma ESPE vorge-stellt, sondern objektiv und umfassendder aktuelle Wissensstand zum ThemaAdhesive Dentistry diskutiert.

Am zweiten Tag des Symposiums infor-mierten Mitarbeiter der Forschungsab-teilungen der Firma ESPE über aktuelle Entwicklungen aus der ESPE For-schung. Mit jährlich 6–8 Patentanmel-dungen zu Composites und Bondingsentwickelte sich die ESPE Dental AG in-zwischen zu einem der innovativsten Un-ternehmen auf diesem Gebiet.

Mit diesem 2. Internationalen Symposi-um zur adhäsiven Zahnheilkunde ist esder ESPE Dental AG erneut gelungen,die weltweit renommiertesten Wissen-schaftler zu einem Konsensusmeetingüber den aktuellen Stand dieses überausrasch fortschreitenden Fachgebietes zu-sammenzuführen. Das Unternehmenhat damit eindrucksvoll unter Beweis ge-stellt, dass es in der Lage ist, seine Welt-marktführerschaft im Bereich der Ab-formmaterialien auch auf das Gebiet deradhäsiven Zahnmedizin zu übertragen.Die Teilnehmer der Veranstaltung habendies durch ihre Bewertung der ESPEProdukte bereits eindrucksvoll bestätigt.

Interessierte Zahnärzte, die weitergehen-de Informationen zu den einzelnen Vor-trägen dieses Symposiums wünschen,können den gesamten Tagungsablauf aufCD-ROM verfolgen. Die CD, die alleVorträge in englischer Sprache in Wortund Bild enthält, kann im Internet(www.espe.de) oder unter folgender An-schrift gegen eine Schutzgebühr von DM50.- zzgl. MwSt. bestellt werden:

3M ESPE AGFrau Birgit KaiserESPE PlatzD-82229 SeefeldFax.: 0 81 52 / 700 - 1579

11. Internationales ESPE DentalSymposium, Philadelphia 2000

3M ESPE AG . ESPE Platz . 82229 Seefeld . GermanyTelefon +49 (0) 81 52 700-0 . Telefax +49 (0) 81 52 700-13 [email protected] . www.3mespe.de

ISBN 3-00-008406-1unverbindliche

PreisempfehlungEURO 25,00 Ar

t.Nr.

7020

0947

979/

01 (6

.02)

3M, ESPE, Compolute, Hytac, EBS, Prompt, L-Pop, Filtek, Z100, Scotchbond und Sof-Lex sindHandelsmarken der 3M oder 3M ESPE AG.

All-Bond und One-Step sind eingetragene Warenzeichen von Bisco. Dyract, Prime & Bond, EsthetX, TPH und Enhance sind Warenzeichen, Prisma ist ein eingetragenesWarenzeichen von Caulk/Dentsply.Definite und Etch & Prime sind eingetragene Warenzeichen von Degussa.Tenure ist ein eingetragenes Warenzeichen, Quik ist ein Warenzeichen von Den-Mat.Adapt und SuperMat sind eingetragene Warenzeichen von Hawe Neos.Gluma, Charisma und Solitaire sind eingetragene Warenzeichen, Solid Bond ist ein Warenzeichen vonHeraeus–Kulzer.Syntac, Excite, Tetric und Variolink sind eingetragene Warenzeichen, Ariston, SureFil, Compoglass undDual sind Warenzeichen von Ivoclar/Vivadent.Bond-1 und Alert sind Warenzeichen von Jeneric/Pentron.OptiBond und OptiBond Solo sind Warenzeichen von Kerr.Clearfil ist ein eingetragenes Warenzeichen von Kuraray. Amalgambond ist ein eingetragenes Warenzeichen von Parkell.Super-Snap ist ein eingetragenes Warenzeichen, OneGloss und SuperBuff sind Warenzeichen von Shofu.PQ1 und PermaQuik sind Warenzeichen von Ultradent.Admira ist ein eingetragenes Warenzeichen von Voco.

Date post:	17-Sep-2018
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3M ESPE Adhesive Technologymultimedia.3m.com/mws/media/205449O/adhesives-technology.pdf · fundiert...

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