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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Zahngesundheit anvertrauen. Im Interesse Ihrer Behandlung bitten wir Sie, diesen Bogen vollständig auszufüllen. Bei eventuellen Fragen helfen wir Ihnen gerne. Sämtliche Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wir danken Ihnen für Ihr Verständnis, dass dieser Bogen einmal im Jahr ausgefüllt werden sollte. Name Vorname Geb. Strasse PLZ Wohnort Beruf Arbeitgeber Tel. privat Mobil E-Mail Ihr Hauptanliegen: Auf wessen Empfehlung kommen Sie zu uns? Wann und was war Ihre letzte Zahnbehandlung? Sonstiges: Sonstige: Ich erkläre mich mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß DSGVO einverstanden (s. QR-Code) Nehmen oder nahmen Sie innerhalb des letzten Jahres Medikamente ein und welche? Krankenversicherung private Zusatzversicherung Basistarif in der privaten Krankenversicherung? beihilfeberechtigt Name, Vorname Geb. behandelnder Hausarzt letzter behandelnder Zahnarzt Haben Sie zur Zeit Zahnschmerzen? Knackt Ihr Kiefergelenk beim Kauen oder Gähnen? Haben Sie Kopf- oder Nackenschmerzen? Zahnersatz (z.B. Kronen, Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz) Ästhetische Zahnheilkunde Parodontal - Behandlung Herzerkrankung Herzschrittmacher Immunschwäche (z.B. HIV) Schwangerschaft? Blutverdünner Medikamente bei Tumoren oder Osteporose Wann wurden Sie zuletzt zahnärztlich geröntgt? SSW bei Zahnarzt Rheuma Lebererkrankung (z.B. Hepatitis) Kreislauferkrankung Allergien? künstl. Herzklappe/ Gelenke Diabetes Asthma Welche? Augenerkrankung (z.B. Star) Osteoporose Tumoren (Krebs) Sind Sie mit der Ästhetik Ihrer Zähne zufrieden? Bemerken Sie Erkrankungen des Zahnfleisches? Rauchen Sie? Implantate Zahnauellung - Bleichen Sind Sie interessiert, Zahn- und Mundprobleme verhütende Pflegetechniken kennenzulernen und diese ggf. gezeigt zu bekommen (Individualprophylaxe)? Ihre Zeit ist kostbar und Sie können erwarten, dass wir Ihre Termine – von seltenen Notfällen abgesehen – pünktlich wahrnehmen. Wir danken Ihnen dafür, dass Sie es ebenso halten. Das Honorar für die in der reservierten Zeit vorgesehenen Leistungen berechnen wir Ihnen nicht, wenn Sie spätestens 24 Stunden vorher eine Terminänderung vereinbaren. Datum, Unterschrift PATIENT VERSICHERTER ANGABEN ZU IHRER ZAHNGESUNDHEIT WÜNSCHEN SIE EINE BESONDERE BERATUNG ZU FOLGENDEN THEMEN? HABEN ODER HATTEN SIE FOLGENDE ERKRANKUNGEN? DATENSCHUTZGRUNDVERORDNUNG KLEIN • SÄLZER ZAHNÄRZTE Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung
