2. Chemnitzer Gelenksymposium 27.05.-28.05 · Chondropathia patellae sinistra ... Femur, 15 %...

2. Chemnitzer Gelenksymposium

27.05.-28.05.2011

Interdisziplinäres Gelenkmanagement

Allgemeinmedizin- Chirurgie/

Orthopädie- Rehabilitative Medizin

LB 05/2011 arthromed chemnitz

Der „besondere Fall“, der jeden

täglich treffen kann! Fallbeispiel

bei einem Patienten mit brisanter

Differentialdiagnose

Darstellung eines nicht alltäglichen

Krankheitsverlaufes

Lars Barthel (arthromed Chemnitz)


Patientenvorstellung

Geschlecht: männlich

Alter: 22 Jahre

AZ: sehr gut

EZ: adipös


1.Anamnese

1.1. Langzeitanamnese

•2002 in chirurgischer Behandlung

wegen Belastungsschmerzen li.

Kniegelenk (Diagnose Morbus

Schlatter),

•danach rezidivierende gelegentliche

Belastungsschmerzen im li. Knie


• 1.2. aktuelle Anamnese (09-2010):

• Seit 3 Monaten bei Belastung wieder

ziehende Schmerzen Innenseite li.

Kniegelenk, kein Unfall, Beginn plötzlich !

• Initialbehandlung medikamentös durch HA

(Diclofenac) mit Linderung,

Schmerzzunahme nach absetzen med.

TherapieLB 05/2011 arthromed chemnitz

• Weiter 1.2. aktuelle Anamnese (09-2010):

• Vor 1 Jahr anamnestisch in Behandlung

wegen „Schleimbeutelentzündung“ in

auswärtigen KH konservativ, damals mit

Durchführung MRT (05-2009)


2. Befund

2.1. klinischer Befund 09-2010 li.

Kniegelenk:•Schwellung (-), Erguss (-),

•DS dorsomed. Gelenkspalt, STEINMANN I u. II +,

•VSL und Lachman zur Gegenseite (-), Seitenbänder

klinisch stabil

•Retropatellares Reiben, Zohlen +++, DS med. Patella-

facette, Extension/Flexion 0-0-135 (seitengleich)

•Thrombosezeichen (-), MDS intakt


3. Diagnostik

3.1. Rö. li. Knie in 2 Ebenen 09-2010

und Patella axial:

•Mediale Gelenkspaltverschmälerung,

subchondrale Sklerosierung retropatellar,

Patella zentriert, WIBERG II, sonst

knöchern altersgemäß unauffällig


3.1. Rö.-Bilder 23.09.2010 a.p.

und seitlich


3.1. Rö. 23.09.2010 Patella axial


3.2. MRT-Befund li. Knie vom 25.05.2010

1,5 Tesla Fremdbefund auswärtige Radiologie

„1. Partialläsion LCA ohne komplette

Kontinuitätstrennung mit korrespondierendem

geringgradigen Knochenmarködem im Condylus

femoris lateralis, dorsal gelegen.

2. Es finden sich erhebliche chondroide Dege-

nerationen des med. Meniskusvorderhornes, wobei

eine umschriebene Rissbildung nicht erkennbar ist.

3. Chondropathia patellae Grad I, kleine Bakerzyste“


4. Paraklinik/Labordiagnostik präoperativ

Unauffällige Werte !


5. Indikationsstellung ASKP li. Knie

1. Persistierende belastungsabhängige Schmerzen

Knieinnenseite

2. Klinisch positive Meniskuszeichen und retro-

patellare Schmerzsymptomatik

3. Diskrepanz zwischen MRT-Befund und

klinischem Befund und subjektiver Symptomatik

4. Rezidiv. konservativ behandelte Symptomatik

ohne anhaltende Besserung

5. Rö. mit med. GS-Verschmälerung, subchondrale

Sklerosierung retropatellarLB 05/2011 arthromed chemnitz

5. Indikationsstellung ASKP li. Knie

klinische präoperative Diagnosen:

1. deg. med. Meniskusläsion li.

2. Chondropathia patellae sinistra


II. ASKP li. Kniegelenk 07.10.2010

Intraoperative Diagnosen:

1. Pathologisch fibrosierte Plica

mediopatellaris li. (Plicasyndrom)

2. Chondropathie med.

Femurcondylus Stadium II li.

außerhalb HBZ (Shelfsyndrom)


II. ASKP li. Kniegelenk 07.10.2010

Therapie:

1. Resektion Plica mediopatellaris

2. Chondroplastik, HF.-

Versiegelung, Spülung


Plica und med. FK praeop. Plica und med. FK postop.


Medialer Meniskus (HH) Vorderes Kreuzband


III. postoperative Kontrolle 08.10.2010

•Klinisch postoperativ unauffälliger

Befund, keine Schwellung, kein Erguss,

MDS intakt, keine Thrombosezeichen

•Th.: VW, Thromboseprophylaxe, NSAR

3 Tage, MLD, WB durch Hausarzt,

Kontrolle in 4 Wochen mit Empfehlung

zur Nachbehandlung und Physiotherapie

entsprechend OP-BerichtLB 05/2011 arthromed chemnitz

IV. Postoperativer Verlauf

Kontrolle 4 Wochen postoperativ 11/2010

08.11.2010

Anamnese: Besserung, noch mäßige Beschwer-

den, bisher 1 Behandlung

Krankengymnastik erfolgt



08.11.2010

Befund: Schwellung (-), Erguss (-), Narben

reizlos, keine Überwärmung, noch

DS med. Zugang und Pes anserinus,

0-0-140, verkürzter Quadrizeps,

Meniskuszeichen (-), Bandapparat

stabil, Zohlen (-), keine Thrombose-

zeichen, MDS intakt



08.11.2010

Therapie: verordnete KG durchführen,

Dehnungsübungen Quadrizeps,

Externa, Folgeverordnung KG,

Fahrrad/Ergometer, Ko. 01/2011 bis

dahin weiter durch Hausarzt


Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate

nach Erstvorstellung 25.01.2011

Anamnese:

wieder Schmerzen/ Schmerzver-

stärkung, über HA deswegen erneut

Analgetika/ NSAR, noch laufende KG

und US, Schmerzen am inneren

Schienbeinkopf mit jetzt bestehender

Schwellung !




Befund li. Kniegelenk:

flache und derbe druckdolente Schwellung

am Pes anserinus, kein DS über GS, Rota-

tionsschmerz (-), Meniskuszeichen (-),

Bandapparat klin. stabil, keine Über-

wärmung, 0-0-140 Thrombosezeichen (-),

MDS intakt, Erguss (-)




Indikation zur erneuten Rö.-Diagnostik

jetzt bestehende/ neu aufgetretene derbe Schwellung

am Pes anserinus

erneute Schmerzzunahme nach initialer Besserung

Diskrepanz zwischen intraop. Befund und aktuellem

klinischen Befund und subj. Beschwerdebild


Rö. Li. Knie 25.01.2011 a.p.

•Inhomogene Auflockerung

proximale Tibia/ Tibiakopf

•Unscharf begrenzte osteo-

lytische Läsion mit

periostaler Reaktion (peri-

ostale Spiculae) !, Misch-

bild Osteolyse und

Osteosklerose

Weiterführende Diagnostik !


Rö. Li. Knie 25.01.2011

seitlich

•Inhomogene Auflockerung

proximale Tibia/ Tibiakopf

•Unscharf begrenzte osteo-

lytische Läsion mit

Verdichtungen/ Sklerose

•Mischbild Osteolyse und

Osteosklerose

Weiterführende Diagnostik !




Indikation zu weiterführenden Diagnostik !

Unklare ossäre Veränderung der proximalen Tibia mit

dringendem Malignitätsverdacht !

MRT-Untersuchung veranlasst (Termin 27.01.2011)


MRT 27.01.2011 3,0 Tesla mit u. ohne KM








MRT-Befund 27.01.2011 (3,0 Tesla mit u. ohne

KM, Radiologischer Befundbericht)

„Großer maligner Knochentumor der proximalen

Tibia mehr medial mit extraossärem Weichteilan-

teil. DD ist an ein Osteosarkom aber auch Ewing-

Sarkom (lokalisatorisch eher untypisch) zu denken.

Chondromalazie medial und retropatellar (I-II)

Veränderungen im Vor-MRT nicht nachweisbar „

(Auswertung Fremd-MRT durch befundenden

Radiologen)LB 05/2011 arthromed chemnitz

V. Weiterer Verlauf

•28.01.2011 Aufklärung Patient und Mutter über

Diagnose und weiteres erforderliches Vorgehen

und Konsequenzen.

•Zeitgleich Terminvereinbarung in einem

ausgewiesenem „Sarkomzentrum“

•Stationäre Aufnahme 02.02.2011 (mit staging)


V. Weiterer Verlauf (stationär)

•stationär zunächst 5 Tage mit Inzisionsbiopsie am

03.02.2011

•Dg.: hochmalignes Osteosarkom der proximalen

Tibia links (Stadium IIb UICC 2003) (T2 N0 M0

G3)

•Histologie: hochmalignes Osteosarkom mit

überwiegend osteoblastischer Differenzierung



•Staging: CT-Thorax ohne Metastasennachweis,

Szintigraphie ohne Metastasennachweis

•Audiometrie und Echokardiographie altersgemäß

(erforderlich vor neoadjuvanter Chemotherapie)



•Multimodale Therapie

1. Präoperativ neoadjuvante Chemotherapie

bei hoher Inzidenz okkulter Disse-

minierung; Verbesserung der Lokal-

kontrolle (Polychemotherapie mit

Adriamycin, MTX, Cisplatin, Ifosfamid)-

Ausmaß des histologischen Tumoran-

sprechens auf präoperative Chemotherapie

ist wesentlicher prognostischer Faktor

(weniger 10% Resttumor)LB 05/2011 arthromed chemnitz


•Multimodale Therapie

•2. Lokaltherapie- operative Tumorentfernung

(„weite Resektionsgrenzen“) obligat

•OP mit Extremitäten erhaltender Gelenkresektion

Anfang 05/2011 und Tumorprothese, derzeit

Rehabilitation

•Postoperativ weiter Chemotherapie (adjuvant)

über mehrere Monate- derzeit geplant bis 09/2011


Zusammenfassung

•Beachtung und Wertung „abnormer“ Behandlungs-

verläufe hinsichtlich Symptomatik und Befunden

(sind postoperative Symptomatik und die klinischen

Verlaufsbefunde dem intraoperativ festgestelltem

Schädigungsmuster adäquat !?)

•Bei Diskrepanzen differentialdiagnostische

Erwägungen und ggf. weiterführende Diagnostik


ZusammenfassungAlgorithmus:

•Anamnese (Intensität, Dauer der Beschwerden, akut,

schleichend, Analgetika, Unfall, Voruntersuchungen,

Medikamente, sonstige Erkrankungen, etc.)

•Klinische Untersuchung

•Rö.- Diagnostik (bei uns z.B. Kniegelenk in 2 Ebenen

und Patelladefile in 30 Grad)

•ggf. weiterführend MRT (keine Routine !), CT,

Szintigraphie, Labor, etc.


I. Osteosarkome

1. Definition: seltener meist hochmaligner Tumor

mit Inzidenz 2-3/ 1.000.000 pro Jahr !,

Prädilektion 2. Lebensdekade (60 %), zweiter

Häufigkeitsgipfel jenseits 50. Lebensjahr

2. Charakteristika: hauptsächlich metaphysär

gelegen kniegelenksnah 50% (35 % distales

Femur, 15 % proximale Tibia, prox. Humerus

15 %LB 05/2011 arthromed chemnitz

I. Osteosarkome

2. Charakteristika: maligner Knochentumor aus

mesenchymalem Gewebe, Bildung von

Osteoid und unreifer Knochensubstanz,

heterogener Tumor mit großer Variationsbreite

hinsichtlich Morphologie und klinischem

Verhalten

3. Metastasierung: hämatogen in Lunge, „skip

lesions“ in benachbarte KnochenabschnitteLB 05/2011 arthromed chemnitz

I. Osteosarkome

3. Histopathologische Klassifikation: meist

anaplastische Tumoren hoher Malignität (high-

grade), aber auch differenziert (low-grade)

4. Stadieneinteilung nach UICC, TNM, klinische

Stadieneinteilung nach Enneking (über 80 %

der Osteosarkome manifest im Stadium II


I. Osteosarkome

4. Leitsymptome: mediane Dauer der ersten

Symptome und Zeichen bis Diagnose 10-15

Wochen

• meist zunehmende belastungsabhängige

Schmerzen der betroffenen Region

• lokale Schwellung, Bewegungseinschränkung

• teilweise pathologische Fraktur erstes Symptom

• Allgemeinsymptome meist fehlend

(fortgeschrittene Metastasierung !)LB 05/2011 arthromed chemnitz

I. Osteosarkome

5. Diagnostik:

• Rö. der Primärtumorregion

• MRT der Primärtumorregion (gesamtes Kompart-

ment ggf. mit KM-Dynamik)-Methode der Wahl

• Biopsie obligat (offene Inzisionsbiopsie)

• Rö.-Thorax, CT-Thorax (möglichst Spiral CT)

• Skelettszintigraphie (3-Phasen, ggf. SPECT)

• Labor- und apparative Untersuchungen (OP- und

Chemotherapiefähigkeit)LB 05/2011 arthromed chemnitz

I. Osteosarkome

6. Therapie: (multidisziplinär, Zentrum!)

• Notwendig:

• Polychemotherapie (neoadjuvant und adjuvant)

(Lokalkontrolle, okkulte Disseminierung)

• Operation des Primärtumors mit weiten Re-

sektionsgrenzen

• Operation eventuell vorhandener Metastasen

Obsolet: alleinige OP, alleinige Chemotherapie,

vermeidbare intraläsionale OperationLB 05/2011 arthromed chemnitz

I. Osteosarkome

6. Prognose: primäre Metastasierung hat größten

Einfluss auf Prognose, ungünstig große

Tumoren und Fernmetastasierung, hoher

Malignitätsgrad und schlechte Ansprechrate

auf Chemotherapie• 5- Jahres-Überlebensrate mit neoadjuvanter Chemotherapie

bei 65% (früher ohne bei ca. 20%)

• Extremitätenerhaltende Therapieverfahren bei ca. 80%

• bei Rezidiv bzw. Metastasierung Überlebensrate ca. 40%


Literatur/ Bilder:•Radiologische Differentialdiagnostik in Orthopädie und Rheumatologie,

Thieme Verlag 1995, Burgener Francis, A.

•AWMF Leitlinie Osteosarkome, AWMF-Register Nr. 025/005, Klasse S1

Version 12/2010 (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-005.html )

•MRT-Bilder mit freundlicher Genehmigung der Gemeinschaftspraxis für

Radiologie, Markersdorfer Str. 124, 09122 Chemnitz

•Zertifizierte Fortbildung Maligne Knochentumoren, Teil 2,Das Osteosarkom, J.

Schauwecker1, G. Weirich2, R. Gradinger1, H. Rechl1, Klinik und Poliklinik

für Orthopädie und Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen

Universität München, ORTHOPÄDIE & RHEUMA 3·2006


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit !


Date post:	19-May-2019
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2. Chemnitzer Gelenksymposium 27.05.-28.05 · Chondropathia patellae sinistra ... Femur, 15 %...

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