1/Prävention 2008© Kurzintervention in der ärztlichen Praxis Dienstag 20. Mai 2008 Brigitt Staub...

1/Prävention 2008©

Kurzinterventionin der ärztlichen Praxis

Dienstag 20. Mai 2008

Brigitt StaubPsychologin FH

Psychotherapeutin SPV/ Präventionsfachfrau

Zürcher Fachstelle für AlkoholproblemeJosefstrasse 91

8005 Zürich


Risikopyramide

Abhängigkeit

Geringes Risiko

Kein Risiko

KurzinterventionRisikotrinker

60%

15%

20%

5%

Quelle: BAG-FMH-SFA; 2004 in:Kurzintervention für risikoreiche Alkohol-konsumenten


Erreichbarkeit von Risikokonsumenten

57.50%

74.70%70.20%

15.10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Zahnarzt Facharzt

Hausarzt Spital


Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe :

14.5 %

weitgehend

14.5 %

geringfügig

70.9%

keine

70.9%14.5%

14.5%

Quelle: TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John (2000). Sucht, 46, 9-17


Ausgangssituation in der ärztlichen Praxis

Ihre PatientInnen vertrauen Ihnen.

Dies ist eine wichtige Bedingung für eine erfolgreiche Behandlung.

Ihre PatientInnen hören Ihnen zu.

Sie können ihnen Informationen vermitteln, die für die Förderung der Gesundheit von grosser Wichtigkeit sind.

Ihre PatientInnen erwarten von Ihnen Hilfe.

Ihre Empfehlungen werden meistens sehr ernst genommen und umgesetzt.


Hinweise auf einen Risikokonsum

„Fahne“

Unspezifische Magen-Darmprobleme

Hypertonie

Wiederholte Unfälle

Depression, Angsterlebnisse, Alpträume

Psychische/soziale Probleme (chronische Überlastung,

Arbeitsplatzverlust, FiaZ etc.)

usw.


Kurzintervention

Mit Kurzintervention ist eine Aktion gemeint, die nur wenige

Minuten dauert, aber im Hinblick auf eine Verhaltensänderung

konkretisierend und verbindlicher als ein Ratschlag ist.

Die Art der Intervention ist direkt abhängig vom Grad der

Motivation des Patienten für eine Veränderung.

Quelle: Sieber, Martin, Riskanter Alkoholkonsum-Früherkennung, Kurzintervention und Behandlung, 2005


Kurzinterventionen durch beratende Personenhaben sich

in Studien als wirksam erwiesen.

Quelle: Flemming/Barry/Manwell/Johnson/London 1997


Studien zu Kurzinterventionen 1/2

In ihrer Meta-Analyse kommen Moyer et al. zu folgenden Schlussfolgerungen:

Es liegt eine hinreichende Evidenz für die Wirksamkeit von Kurz-interventionen im Vergleich zu Kontrollgruppen vor, die keine Intervention erhalten haben.

Dies gilt vor allem für Menschen mit leichten bis mittelgradigen alkoholbezogenen Problemen.

Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommt Küfner (2000) in seiner Übersichtsarbeit:

Die Wirksamkeit von Kurzinterventionen und Kurztherapien ist generell sehr gut nachgewiesen.

Kurzinterventionen im Sinne einer minimalen Behandlung bis drei oder vier Sitzungen eignen sich gut für Änderungen des Risikokonsums von Alkohol.


Studie zu Kurzinterventionen 2/2

(Studie von Walsh et al. 1992):

Einfache Maßnahmen, wie gesundheitliche Warnungen des

Arztes, können auch bei späteren Behandlungen positive Effekte

zeigen. 74% von 200 Teilnehmern der Studie gaben an, Kontakt

zu einem Arzt gehabt zu haben.

In der Nachuntersuchung nach 24 Monaten zeigte sich eine

signifikant höhere Abstinenzrate für die Gruppe, die diesen

Hinweis vom Arzt erhalten hatte.

In 12-Monats-Nachuntersuchung konnte gezeigt werden, daß in

der Gruppe mit 10 bis15-minütiger Beratung durch den Arzt eine

bedeutsam höhere Abnahme der Trinkmenge sowie eine

Verringerung der Hospitalisierung zu verzeichnen war.


Wesentliche Elemente einer Kurzintervention

Empathie/RespektEmpathie/Respekt

Ratschlag geben

Alternativen aufzeigen

Eigenverantwortung betonen

Selbstwirksamkeitsüberzeugung stärken

Rückmeldung geben

Quelle: Müller & Rollnick 1991


Vorteile der Kurzintervention

Stärkung der Eigenverantwortlichkeit der Betroffenen

Keine Notwendigkeit, sich mit einer Bezeichnung zu identifizieren

Entlastung für Helfer an der „Basis“

Frühzeitiges Abfangen von alkoholgefährdeten Menschen

Enttabuisierung des Themas

Vertrauensbildende Massnahme zwischen ÄrztIn und PatientIn

Verbesserte Kooperation mit Spezialeinrichtungen


Kurzinterventionsziele

Alkoholkranke

Integration von Rückfällenin den

Behandlungsprozess

Sicherung der sozialen Umgebung

gegen Beeinträchtigungen

Reduzierung der Trinkmenge/TrinkexzesseSicherung der materiellen

Lebensgrundlagen

Sicherung des Überlebens

Ermöglichung zunehmend

längerer Abstinenz-phasen

Sicherung der Gesundheit

Quelle: nach Schwoon 1992


Wirksamkeit der Kurzintervention

Reduktion

Wöchentlicher Alkoholmenge

Anzahl von Trinkexzessen

Hospitalisationsfrequenz

Notarztkontakte

Unfallfrequenz

Fehltage bei der Arbeit

Kosten


Kurzinterventions-schritte


Schritt 1 Früherkennung durchführen

Schritt 2 PatientIn informieren

Schritt 3 Motivation testen

Schritt 4 Patientin motivieren

Schritt 5 Ziele festlegen


Schritt 1Früherkennung

durchführen


Erkennen des Risikokonsums (Übersicht)

Kriterium I

Menge-Häufigkeit

Kriterium III

Problembereiche

Kriterium II

Subjektives Erleben

Risikokonsum liegt vor, wenn mindestens eines der drei Kriterien I – III erfüllt ist.

4 Fragen 4 Fragen 4 Fragen


Menge-Häufigkeits-Kriterium (I)

1. Wie häufig trinken Sie Alkohol? (täglich?)

2. Bei welchen Situationen trinken Sie Alkohol? (episodisch?)

3. Trinken Sie um zu entspannen, um zu geniessen oder um eine unangenehme Situation zu überwinden?

(situationsunangemessen?)

4. Wie viel trinken Sie an einem durchschnittlichen Trinktag? (Rauschtrinken?)

Das Kriterium I ist erfüllt, wenn eines der folgenden Unterkriterien mit ja beantwortet wird:


1. Haben Sie jemals versucht, ihr Trinken zu beschränken(Cut down)?

2. Waren Sie jemals ärgerlich darüber, dass andere meinten, Sie sollten weniger trinken (Annoyed)?

3. Hatten Sie jemals wegen ihres Trinkens Schuldgefühle (Guilt feelings)?

4. Trinken Sie morgens schon Alkohol (Eye opener)?

Bei 3 der 4 Items: risikoreicher KonsumBei 4 der 4 Items: Alkoholismus

Subjektives Erleben Kriterium II (CAGE-Fragen)


1. Gesundheit: Hat in den letzten 12 Monaten der Alkoholkonsum Ihre Gesundheit beeinträchtigt?

2. Arbeit: Hat in den letzten 12 Monaten der Alkoholkonsum Ihre Situation bei der Arbeit beeinträchtigt?

3. Beziehung/Freunde: Hat inden letzten 12 Monaten derAlkoholkonsum Ihre Beziehung zum Partner/zur Partnerin

oder zu Freunden beeinträchtigt?

4. Autofahren: Hat der Alkoholkonsum in den letzten Monatenzu Problemen beim Autofahren oder im Strassenverkehr geführt?

Wurde mindestens eine der vier GABA-Fragen bejaht, wird beiKriterium III das Ja angekreuzt

Problembereiche-Kriterium III (GABA-Fragen)


Hinweis auf Ausmass und Qualität des Risikokonsums

Ein Risikokonsum liegt dann vor, wenn

I Das Mengen-/Häufigkeitskriterium überschritten ist

oder

II mindestens drei der vier CAGE-Fragen bejaht werden

oder

III Eine der vier GABA- Fragen bejaht werden


Schritt 2PatientIn informieren


Inhalte des Gesprächs

Patientenbefunde erklären, Relation zu Normbefunden erläutern

Zusammenhang Befunde und Trinkverhalten erörtern

Empfehlungen zur risikoarmen Trinkmenge

Information über alkoholbedingte Gesundheitsstörungen

(sachlich, nicht wertend)

Umfeldprobleme und -reaktionen ansprechen


Beurteilung und Mitteilung durch den Arzt

Der Arzt/die Ärztin fasst das Ergebnis der Befragung zusammen.

Er teilt dem Patienten mit, ob ein Risiko vorhanden ist, des

Trinkens wegen körperliche, psychische oder soziale

Schwierigkeiten zu bekommen.

Die „affektive Tönung“ des Arztes ist mitentscheidend, ob der

Patient auf die Bewältigung der Schwierigkeit eingeht oder

bagatellisiert und verdrängt.


Wichtige Aspekte der motivierenden Gesprächsführung

Offene Fragen stellen

Aktiv Zuhören

Bestätigen (Lob und Anerkennung)

Zusammenfassen

Selbstmotivierende Aussagen hervorrufen


Das gute Gespräch 1/2

Nicht ohne Erlaubnis loslegen

PatientInnen nicht im Unklaren über die Ziele der Intervention

lassen

Nicht pathologisieren oder moralisieren

Keine schlechtes Gewissen machen

Keine Problem- bzw. Krankheitseinsicht erzwingen

Nicht durch Logik und Argumenten überzeugen wollen

Nicht „herumdeuten“


Das gute Gespräch 2/2

Verständnisvoll und mitfühlend sein.

Das Selbstvertrauen der PatientInnen in die eigenen Fähigkeiten zu

einer Veränderung unterstützen.

Nicht überführen oder entlarven.

Daran denken, dass kleine Schritte ein Erfolg sind, auch Rück-

schritte gehören dazu.

Nicht zu viel in kurzer Zeit erreichen wollen.

Sicherstellen, dass der Kontakt weiter besteht.


Schritt 3Motivation testen


Das Spiralmodellder Veränderung


Spiralmodell der Veränderung 1/2

Vorbereitung

Umsetzung-Handlung

Aufrechterhaltung

Rückfall

Quelle: Prochaska & DiClemente 1991

Entscheidung

Absichtsbildung

Absichtslosigkeit


Spiralmodell der Veränderung 2/2

Aufmerksam werden Erste Hinweise auf

negative Konsumfolgen

Nachdenken über eine Veränderung

Ambivalenz

VeränderungBeratung/Therapie

Selbstausstieg

AufrechterhaltungNachsorge, neues Umfeld

RückfallScham, Hoffnungslosigkeit

Stadium der Absichtslosigkeit

Dauerhafter Ausstieg


EntscheidungWas nun?


Leitfaden: Kurzintervention bei Patienten mit alkoholbezogenen Störungen

Sta

die

n d

er

Ver

änd

eru

ng

sber

eits

chaf

t

Änderungsbereitschaft ermitteln

Absichtslosigkeit

Patient denkt nicht über eine Änderung

nach

Handlung

Patient hat bereits begonnen, etwas

zu ändern

Vorbereitung

Patient hat sich entschieden, etwas

zu ändern

AbsichtsbildungPatient denkt über

eine Änderung nach, ist aber

unentschlossen

Inte

rve

nti

on • Ansatzpunkte

suchen, wo sich der Patient oder sein Umfeld über den Alkoholkonsum Gedanken macht (z. B. Gesundheit, Arbeit, Familie)

• Information anbieten

• Vor- und Nachteile des Alkoholkonsums aus Sicht des Patienten beleuchten

• Besorgnisse erfragen• Entscheidungs-

findung fördern, aber nicht drängen

• Optionen zur Verhaltensänderung anbieten (Reduk-tions- oder Absti-nenzversuch, weitergehende Hilfe)

• Plan erstellen (der Patient entscheidet)

• Im Entschluss bekräftigen

• Ziele überprüfen (Abstinenz, Inanspruchnahme von Hilfe)

• Überprüfung des Erfolges

Weitere Kontakte ermöglichen


Phase der Absichtslosigkeit


Ambivalenz


Selbstausstieg







Absichtslosigkeit


Intervention 1/7

AbsichtslosigkeitAbsichtslosigkeitAnsatzpunkte suchen, wo sich der Pat. über

den Alkoholkonsum Gedanken macht (z.B. Gesundheit, Arbeit)

Informationen anbieten


Reaktion

Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt?

Absichtslosigkeit „Ja, aber damit werde ich gut fertig.“


Phase der Absichtsbildung


Selbstausstieg




AbsichtsbildungAufmerksam werden Erste Hinweise auf


VorbereitungNachdenken über eine Veränderung

Ambivalenz


Absichtslosigkeit


Intervention 2/7

AbsichtsbildungAbsichtsbildung Was denken Sie über Ihren Alkoholkonsum?

Was wissen Sie über dieses Thema?

In welcher Situation besteht die Gefahr, dass Sie zu viel Alko-hol trinken?

wahrnehmen

wissen

aufmerksam werden

Problembewusstsein beim Patienten fördern

Besorgnisse erfragen

Infomaterialien


Reaktion


Absichtsbildung „Ja, aber damit muss ich irgendwann einmal

aufhören.“


Schritt 4PatientIn motivieren


Das motivationale Interview

Motivational Interviewing ist eine personenzentrierte, direktive

Methode der Kommunikation mit dem Ziel, die intrinsische

Motivation zur Verhaltensänderung durch die Bearbeitung und

Überwindung von Ambivalenz zu erhöhen.


Voraussetzungen motivationaler Interventionen

Damit AlkoholkonsumentInnen eine Änderung ihres Trinkverhaltensin Erwägung ziehen können, müssen u.a. folgende Bedingungen erfüllt sein:

1. Ein kritisches Ereignis muss mit dem problematischen Trinkverhalten in Verbindung gebracht werden.

2. Individuell wichtige Wertebereiche sollten durch den Alkoholkonsum beeinträchtigt sein.

3. Die Verantwortung für das eigene Verhalten sollte vom Betroffenen anerkannt werden.

4. Der Betroffene muss die notwendige Änderung seines Verhaltens erreichen wollen.

5. Es müssen attraktive Verhaltensalternativen zum problema-tischen Trinken bestehen.


Phase der Vorbereitung


Selbstausstieg




AbsichtsbildungAufmerksam werden Erste Hinweise auf


Vorbereitung


Ambivalenz



Wichtigkeits-Skala

Wie wichtig ist es Ihnen, etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu

ändern?

Gar nicht wichtig Sehr wichtig

Vorhandene Motivation Potenzielle Motivation

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Intervention 3/7

Nachdenken über Nachdenken über VeränderungVeränderung

VorbereitungVorbereitung

Bearbeitung der Ambivalenz

Optionen zur Verhaltensänderung anbieten

(Reduktions- oder Abstinenzversuch)

Plan erstellen (der Pat. entscheidet)


Reaktion


Vorbereitung „Ich habe mich kürzlich zu diesem Thema im

Internet schlau gemacht.“


Vorteil–Nachteil - Waage

Vorteile/Nachteile des aktuellen Konsums

Vorteile/Nachteile einer Veränderung


Der Abwägungsprozess

Gründe zum Weitertrinken Gründe zum Aufhören

Perspektivlosigkeit

Keine körperlichen Beschwerden

Angst vor Entzug

Akzeptanz des Umfeldes

Negative Vorbilder

Schonung am Arbeitsplatz

Unwissen über Beratung

Verlust des Führerscheines

Verlust von Freunden

Körperliche Beschwerden

Androhung Arbeitsplatz zu verlieren

Positive Vorbilder

Perspektiven bei Verhaltens-

änderung


Trinktagebuch

Wochentag Was Wann Wo Mit wem

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag


Zuversichts-Skala

Wie zuversichtlich sind Sie, Ihren Alkoholkonsum verändern zu können?

Gar nicht zuversichtlich Sehr zuversichtlich

RessourcenDefizite

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Phase der Entscheidung


Selbstausstieg







Ambivalenz



Intervention 4/7

EntscheidenEntscheiden Sind Sie bereit, Alkoholkon-sumgewohnheiten zu ändern?

Haben Sie schon einmal dar-an gedacht, etwas zu unter-nehmen?

Haben Sie schon etwas ver-sucht?

Wie wollen Sie an die Sache

herangehen?

Plan erstellen (der Patient entscheidet)

Optionen zur Verhaltens-änderung anbieten

Trinkreduktion/ Abstinenz

Handlungsbereit-schaft erkunden

und fördern

Übergang zur Konkretisierung

Fertigkeiten und Ressourcen

erfassen und aufbauen


Phase der Veränderung







Ambivalenz



Selbstausstieg


Intervention 5/7

VeränderungVeränderung

UmsetzenUmsetzen

HandelnHandeln

Welche Probleme sehen Sie bei der Umsetzung voraus?

Wie sehen Sie die Umsetzung im Alltag?

Im Entschluss bekräftigen

Konsumreduktion oder Abstinenz?

Ziele überprüfen (Abstinenz, Reduktion,

Inanspruchnahme von Hilfe)

Realisierbare Ziele konkretisieren

Umsetzung im Alltag planen


Reaktion


Umsetzung Aktion „Nein, damit ich habe ich vor einem Monat

endlich aufgehört.“


Schritt 5Ziele festlegen


Mit Erfolg zum Ziel

Ziele sollen für PatientInnen bedeutsam sein.

Ziele sollen klein sein.

Ziele sollen konkret, präzise und verhaltensbezogen sein.

Ziele sollen eher einen Anfang als ein Ende beschreiben.

Ziele sollen realistisch und erreichbar sein.

Ziele erreichen ist „harte Arbeit“.


Das Entscheidungs-ABC

Abstinenz

Total und lebenslang

Begrenzte Abstinenz

Bewusste Neuentscheidung nach Abstinenzphase

Controlliertes Trinken

Bewusst gesteuerter, mässiger

Konsum

Nach: Sondheimer G., Eichenberger M.,1998 «Alkoholismus: Ansichtssache?»


Umgewöhnungsbemühungen

Eine alkoholfreie Woche pro Vierteljahr

Öfters kleinere Trinkpausen

Alkoholhaltige Getränke grundsätzlich verdünnen

Keine Alkoholikas „auf Lager“ zu Hause

Kein Alkohol gegen den Durst

Sich auch an alkoholfreie Getränke gewöhnen

Alkohol nicht gegen Langeweile

Bei starkem Verlangen Ablenkung

Sich belohnen für gelungene Schritte


Phase des Durchhaltens






Ambivalenz

EntscheidungWas nun?Umsetzung

Handlung

Aufrechterhaltung


Intervention 6/7

Aufrechter-Aufrechter-haltunghaltung

DurchhaltenDurchhalten

Wer könnte Ihnen helfen?

Wie sehen Sie unsere Zusammenarbeit?

Unterstützung und Begleitung planen

Erreichtes festigen

Ausstieg aus der Problematik


Reaktion


Aufrechterhaltung „Nein, das passiert mir schon länger nicht

mehr.“


Phase eines Rückfalls





Ambivalenz

EntscheidungVeränderung

Aufrechterhaltung

Rückfall


Intervention 7/7

RückfallRückfallWiedereinstieg in eine der vorangegangenen

Phasen


Reaktion


Rückfall „Letzthin bin ich wieder einmal reingefallen.“


Fünf Prinzipien motivationaler Gesprächsführung

Empathie ausdrücken (Verzicht auf konfrontativen Stil)

Auf Widersprüche aufmerksam machen

Wortgefechte vermeiden

Nachgiebig auf Widerstand reagieren (nicht brechen!)

Selbstwirksamkeits-Erwartung fördern

Ziel : Verhaltensänderung möglich machen !

(Quelle: Miller & Rollnick 1991; Motivierende Gesprächsführung)


Beispiel einer Intervention mit 3 Sitzungen

Erstes Gespräch : Problemverständnis fördern

Die vom Patienten erlebten körperlichen, psychischen und sozialen Probleme in ihrer Beziehung zum Alkoholkonsum erörtern. Typischer Tagesablauf hilft die Probleme zu erkennen.

Zweites Gespräch : Chancen für Änderungen klären

Mögliche Folgen einer Konsumänderung diskutieren,

Erwartungen und Befürchtungen klären.

Drittes Gespräch : Massnahmen besprechen

Optionen anbieten, Annehmbarkeit sondieren


Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind.

Quelle: Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660

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1/Prävention 2008© Kurzintervention in der ärztlichen Praxis Dienstag 20. Mai 2008 Brigitt Staub...

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