1Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann Das Prostatakarzinom.

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Das Prostatakarzinom

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Gliederung

Epidemiologie / Inzidenz ( Krankheitsentstehung / Neuerkrankungsrate) Aufbau und Lage der Prostata Funktion der Prostata Symptome des Prostatakarzinoms Diagnostik des Prostatakarzinoms Therapie des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom

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mittleres Erkrankungsalter 69. Lebensjahr25,4 % der männlichen Krebsneuerkrankungen58.500 Neuerkrankungen im Jahr (2004)Genetische Disposition (familiäre Häufung)nach dem 45.Lebensjahr gehören 35% aller Prostatakrebserkrankungen zu den ruhenden Krebsen, deren Rate mit steigendem Alter zunimmtetwa jeder vierte über 50 und jeder zweite über 70 trägt den Krebs in sich

„Bei etwa jedem achten Mann in NRW wird im Laufe des Lebens ein Prostatakrebs diagnostiziert. Der Prostatakrebs ist inzwischen die häufigste Krebsart bei Männern. Bei einer wachsenden Anzahl von Patienten wird der Krebs bereits in einem frühen Stadium diagnostiziert, in dem die Prognose

sehr günstig ist.“

(Epidemiologisches Krebsregister Münster, 2006)

Epidemiologie / Inzidenz


Aufbau/Lage der Prostata

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Aufbau/Lage der Prostata

Die Prostata ist eine Drüse mit der Größe einer Walnuss (ca. 20g) gehört zu den Fortpflanzungsorganen. ist durchsetzt von Bindegewebe und Muskelgewebe (beide

Gewebe ermöglichen die Entleerung der Drüsenflüssigkeit). liegt vor dem Mastdarm (daher rektale Tastuntersuchung). liegt unterhalb der Blase. umschließt die männliche Harnröhre. ist in 2 Zonen eingeteilt:

äußere Zone ( hier am häufigsten Karzinome) innere Zone


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Funktion der Prostata

Hauptfunktion: Sekret Bildung beim Samenerguss transportiert Spermien sichert Ernährung und Fortbewegungs- bzw. Befruchtungsfähigkeit der Spermienzellen Samenflüssigkeit / Spermien werden über die Harnröhre abgegebendie Prostata bildet PSA (Prostataspezifisches Antigen) zur Verflüssigung der Samen.

dieser Wert wird zur Prostatakarzinomfrüherkennung und Prostatakarzinomnachsorge genutzt


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Funktion der Prostata

Einfluss der männlichen Geschlechtshormone (Androgene, im wesentlichen Testosteron) auf die

Prostata die männlichen Geschlechtshormone werden im Hodensack und in der Nebenniere gebildet (95% zu 5%)sie haben u.a. eine große Bedeutung für die Funktion und das Wachstum der Prostatadrüseähnlich dem Brustkrebs der Frau, ist das Prostatakarzinom hormonempfindlichdurch Testosteronentzug lässt sich die Größe der Prostatadrüse verkleinern und das Krebswachstum deutlich verlangsamenProstatakarzinome treten nicht auf, wenn keine männlichen Hormone produziert werden – Eunuchen erkranken nicht am Prostatakarzinom


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Symptome

es gibt keine Frühsymptomeoft erst bemerkbare Symptome im fortgeschrittenen Stadium (nach der Metastasen Bildung)nach weiterem Tumorwachstum sind Harnblasenentleerungsstörungen mit Restharn, Abflussstörungen aus der Niere und Nierenstauung möglich die Lymphknoten im kleinem Becken sind meist als erstes befallenhäufig Knochenmetastasen (untere Wirbelsäule und Beckenknochen, später in den Rippen und Schädelknochen) nach Metastasen Bildung: z.B. starke Rückenschmerzen bis zur Hüfte und in die Oberschenkel Kachexie und Tumoranämie


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Diagnostik

transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS) Messung einer Hyperplasie (Vergrößerung), Darstellung von

auffälligen ArealenDigitale-rektale Tastuntersuchung

wird von den Krankenkassen, ab dem 45. Lj., bezahlt Abtastung der Prostata durch den Enddarm, schmerzlos und

unkompliziert Feststellung von Veränderungen wie Gewebsverhärtungen, Knoten

oder Schwellungen im Enddarm je älter der Patient, desto wahrscheinlicher ist es, dass die

Gewebsveränderung bösartig ist ca. ein Fünftel der bösartigen Tumore werden bei der Untersuchung

nicht entdeckt


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Diagnostik

BlutuntersuchungenPSA-Testdie Prostata bildet Protein: „prostataspezifische Antigen“ (PSA), bei Erkrankung der Prostata wird es vermehrt in den Blutkreislauf ausgeschüttet (bei Entzündungen, benignen und malignen Tumoren) Basismessung ab dem 45. Lebensjahr, bei Risikogruppen ab dem 40. Lebensjahres gibt Männer mit einem „natürlich hohen“ PSA-Wertbei einem Anstieg von mehr als 0,75 ng/ml pro Jahr (Velocity = Anstiegsgeschwindigkeit) und Absinken des „freien PSA`s“ (fPSA < 20%) Laborkontrolle, ggf. Biopsie ratsam der PSA Wert ist kein Tumormarker


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Diagnostik

Urinuntersuchungen

PCA-3-Test (Prostate Cancer Gene 3-Test) gemessen wird eine Überproduktion von PCA3 mRNA im Ersturin

nach Prostatamassage bei einem Wert über 35 ist die Wahrscheinlichkeit eines bösartigen

Tumors erhöht, da die Krebszellen 60- bis 100-fach mehr PCA3 mRNA produzieren

erhöhte Werte können somit für ein Vorliegen einer Tumorerkrankung stehen, niedrige Werte machen dies eher unwahrscheinlich, aber dennoch möglich (möglicherweise klinisch insignifikantes Prostatakarzinom)

ergänzender Parameter zum PSA / fPSA


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Diagnostik

Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom(bei einem suspekten Tastbefund und/oder erhöhtem PSA Wert)

transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS): Biopsien: Entnahme von >12 Gewebeproben/Stanzzylinder,

ultraschallgesteuert über den Enddarm, in Lokalanästhesie

Bei bestätigtem Prostatakarzinom

Skelettszintigraphie (nuklearmedizinische Diagnostik zur bildlichen Darstellung der Knochenstoffwechselaktivität) zum Staging (Einteilung der Tumorausdehnung in Stadien)


Tumorstadien nach TMN (UICC 2010)

T1: nicht tastbarer Tumor T1a: Prostatakarzinom in weniger als 5% der Resektionsspäne nach TURP T1b: Prostatakarzinom in mehr als 5% der Resektionsspäne nach TURP T1c: Prostatakarzinom in Stanzbiopsie bei nicht tastbarem Tumor

T2: tastbarer (auf die Prostata beschränkter) Tumor T2a: Befall von weniger als 50% eines Seitenlappens T2b: Befall von mehr als 50% eines Seitenlappens T2c: In beiden Seitenlappen vorkommender Tumor

T3: extraprostatisches Tumorwachstum T3a: Durchbruch des Tumors durch die Prostatakapsel T3b: Samenblaseninfiltration

T4: Infiltration von Nachbarorganen: Harnblase, Rektum,

Schließmuskel oder Beckenwand.


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Tumorstadien nach TMN (UICC 2010)

N: LymphknotenbefallN0: kein LymphknotenbefallN1: regionärer Lymphknotenbefall

M: Vorliegen von MetastasenM0: keine FernmetastasenM1a: Nachweis von extraregionären LymphknotenmetastasenM1b: KnochenmetastasenM1c: weitere Fernmetastasen

Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)Normal gebaute Prostatadrüsen mit dysplastischen (fehlgebildeten) ZellenPIN ist eine Vorstufe des Prostatakarzinoms


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Gewebstypisierung

Gewebstypisierung Grading (Differenzierung der Prostatakrebszellen)

G1 – gut differenziert G2 – mäßig differenziert G3 – schlecht differenziert

Gleason Score (Beurteilung der Drüsenmorphologie) Gleason-Grad 1 oder 2: gut umschriebener Drüsenaufbau Gleason-Grad 3: variabler Drüsenaufbau, Drüsen sind abgrenzbar Gleason-Grad 4: Drüsen nicht mehr einzeln abgrenzbar Gleason-Grad 5: Drüsenherkunft nicht mehr erkennbar das häufigste und das zweithäufigste Drüsenmuster wird zum

„Score“ addiert, z.B. Gleason Score (3+4) = 7


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Therapieformen

Kurativ (heilend)OPRadiatio (Strahlentherapie)Active Surveillance (aktive Überwachung)

Palliativ

(Tumorwachstum wird verlangsamt, Symptome werden gelindert)HormonentzugstherapieWatchful Waiting (kontrolliertes Zuwarten)Radiatio (Metastasen)Chemotherapie


Kurative Therapie

Operation

Radikale Entfernung der gesamten Prostata und der Samenblasen

Operationstechniken

Retropubische radikale Prostatektomie: Zugang durch einen Unterbauchschnitt zwischen Schambein und Bauchnabel

Perianale radikale Prostatektomie: Zugang durch einen Dammschnitt; Entnahme von Lymphknoten nur erschwert möglich

Laparoskopische Prostatektomie / roboterunterstützte laparoskopische Prostatektomie (DaVinci): Bauchspiegelung zur endoskopischen Prostataentfernung


Kurative Therapie

Radiatio (Strahlentherapie)

Tumorzellen sollen durch die Strahlentherapie abgetötet werden Alternative zur OP bei lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenem

Prostatakarzinom Zusätzlich zur OP bei metastasierenden Prostatakarzinomen und bei

nicht vollständig entferntem Tumorgewebe Bestrahlungsformen

Perkutan (von außen) mittels LinearbeschleunigerStrahlendosis bis 78 Gy fraktioniert (aufgeteilt), über sechs Wochen

Von innen durch die Spickung der Prostata mit radioaktivem Material


Kurative Therapie

Verfahren zur Bestrahlung „von innen“

LDR-Brachytherapie (Low Dose Rate), Seed-Implantation bei lokal begrenztem Prostatakarzinom Kleine Stifte (Seeds) werden unter Narkose in die Prostata

impliziert und geben von dort ihre Strahlung ab die Seeds verbleiben in der Prostata

HDR-Brachytherapie (High Dose Rate), „Afterloading“ bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom Ergänzung zur äußeren Bestrahlung Strahlenkörper werden, unter Kurznarkosearkose, in die Prostata

gebracht und nach ca. 10 Minuten wieder entfernt dieses Verfahren wird zwei bis drei Mal wiederholt


Kurative Therapie

Active Surveillance (aktives Überwachen)

Bei lokal begrenztem Karzinom, ohne Metastasen Bildung (klinisches Stadium T1 oder T2, PSA < 10 ng/ml, Gleason Score < 7 und < 2 befallene Stanzzylinder) engmaschige Kontrollen beim Urologen, in dreimonatigen

Abständen Messung des PSA, rektale Tastuntersuchung und ggf. erneute Biopsie

Behandlungsbeginn erst, wenn es erforderlich wird (beim Fortschreiten der Erkrankung)

Studien zeigen, dass bei zwei Dritteln, der so behandelten Patienten, auch nach 8 Jahren nach der Erstdiagnose, keine Anzeichen eines wachsenden Tumors zu beobachten sind.

Erhaltung der Lebensqualität ohne Nebenwirkungen einer Therapie Aussicht auf Heilung bleibt bestehen


Palliative Therapie

ADT (Androgen-Deprivations-Therapie =Hormonentzugstherapie)

Ziel ist es die Bildung bzw. die Wirkung der männlichen Geschlechtshormone (Testosteron) zu reduzieren, da diese das Prostatakarzinomwachstum fördern

Erfolgswahrscheinlichkeit, je nach Differenzierungsgrad, bei 60-80% Mit zunehmendem Malignitätsgrad (Grading / Gleason-Score) und

Behandlungsdauer nimmt die Hormonempfindlichkeit ab. Bei lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen oder bei Lymphknoten- oder

Knochenmetastasen Systemische, also auf den ganzen Körper wirkende, Behandlung Mitunter Kombination von Strahlen- mit der Hormontherapie

Verkleinerung der Prostata und des Tumors durch hormonelle Vorbehandlung von etwa drei Monaten, dadurch kann das Bestrahlungsfeld kleiner gewählt werden

effektivere Bestrahlung


Regelkreis der Testosteronbildung


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GnRH Rezeptoren

Testosteron

FSH.LH

GnRH

Hypothalamus

Hypophyse

Hoden

Prostata

1. GnRH (Gonatropin Releasing Hormon) wird im Hypothalmus ausgeschüttet und bindet an die GnRH Rezeptoren der Hypophyse

2. Ausschüttung von LH (Lutenisierendes Hormon) und FSH (Follikel stimulierendes Hormon) aus der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse)

3. Wirkung von LH auf die Leydig Zellen des Hodens zur Testosteronbildung

4. Wirkung von FSH auf die Spermienbildung

5. Testosteronwirkung auf Prostatadrüsen und Prostatakrebs

Medikamentöser

Hormonentzug

GnRH Rezeptoren

Testosteron

FSH.LH

GnRH

LHRH Agonisten (Leuprorelin, Goserelin) initiieren die Wirkung von GnRH am Rezeptor der Hypohyse, dadurch geht die Gonatropin Ausschüttung langfristig zurück

LHRH Antagonisten (Abarelix, Degarelix) blocken sofort die Wirkung von GnRH

Hemmung der Testosteronbildung im Hoden Verabreichung LHRH Agonisten als 1-, 2-, 3-, oder

6- Monatsdepotspritzen s.c. (Unterhautfettgewebe) Nachteil: Surge (initialer Testosteronanstieg),

Flare Up (kurzfristiges Prostatakarzinomwachstum)

Verabreichung der LHRH Antagonisten als 1- Monatsdepotspritze i.m. (intramuskulär) oder s.c. Nachteil: Generalisierte (den gesamten Körper

betreffend) oder lokale allergische Reaktion

Hypothalamus

Hypophyse

Hoden

Prostata



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GnRH Rezeptoren

Testosteron

FSH.LH

GnRH

Medikamentöse Hormonblockade

Testosteronrezeptoren

Antiandrogene (Cyproteronacetat, Flutamid) blockieren die Testosteronwirkung am Androgenrezeptor, z.B. Prostata, Muskel, Knochen, ...)

Verabreichung als Tabletten, täglich Nachteil: gastrointerstinale Beschwerden

Allgemeine Nebenwirkungen des Hormonentzugs / der Hormonblockade

Akut: Impotenz, Muskel- und Gliederschmerzen, Stimmungsschwankungen, Anämie, Hitzewallungen, verminderter Bartwuchs und Körperbehaarung

Chronisch: Muskelschwund, Muskelschwäche, Gewichtszunahme, chronische Müdigkeit, Osteoporose, Cholesterol und Triglyceride steigen an

Chirurgischer Hormonentzug

Operative Kastration

die Hoden werden „ausgeschält“ (subkapsuläre Orchiektomie), Hodenhüllen, Nebenhoden und Samenstränge bleiben erhalten

die Hoden werden vollständig entfernt (Orchiektomie) Effekt irreversibel psychisch belastend niedrige Kosten, keine Compliance Probleme Rasches Absinken des Testosteronspiegels innerhalb von 3-10 h Die chirurgische Kastration erfolgte erstmals 1941 und wurde 1985 von

der medikamentösen Hormonentzugstherapie weitestgehend abgelöst.


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Palliative Therapie

Watchful Waiting (Kontrolliertes Zuwarten)

Ein Patient wird nur behandelt, wenn die Erkrankung Beschwerden verursacht, erst dann wird eine an den Beschwerden orientierte Therapie eingeleitet (in der Regel ADT).Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (halbjährlich)Erhaltung der LebensqualitätVermeidung von Risiken und Nebenwirkungen einer Therapieauf das „hohe Ziel“ der Heilung wird verzichtetDieses Vorgehen ist nicht für Patienten unter 70 Jahren, ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen, geeignet.


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Literatur / Quellen

www.urologenportal.de/prostatavergroesserung.htmlwww.gbe-bund.de Gesundheitsberichterstattung des Bundeswww.dgk.dewww.prostata.deStatistisches BundesamtJournal für Urologie und UrogynäkologieDie blauen Ratgeber, Prostatakrebs, Deutsche KrebshilfePhysiologie Malatlas, Wynn Kapit, Robert I. Macey, Esmail MeisamiHartzmann und Grüberwww.urulogielehrbuch.deFirmagon Referenten SlideKitwww.dgu.de

Prostatakarzinom, W. Hinkelbein, K. Miller, Th. Wiegel 1999Facharztwissen Urologie, Schmelz, Sparwasser, Weidner


Date post:	05-Apr-2015
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