19. St.Galler Infekttag

Dank leichtem Gepäck

schneller unterwegs?

Infektiologische Diagnostik

im Praxisalltag

Katia Boggian

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Häufigste infektiöse Erkrankungen

in der Praxis und ihre Diagnostik

• Atemwegsinfekte

– Obere Luftwege

– Pneumonie

• Harnwegsinfekte

• Hautinfekte

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Medical Tricorder

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Medical Tricorder (antike Version)

Diagnose A

na

mn

ese

Un

ters

uch

un

g

La

bo

r &

Bild

geb

un

g

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Medical Tricorder: Säule 1

• Anamnese führt in 80% der Fälle zur

Diagnose

• Anamnese erfüllt die Kriterien eines

guten diagnostischen Tests:

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

British Medical Journal 1975, Hampton, Harrison et al

• Einfach

• Schnell

• Aussagekräftig

• Kostengünstig

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Medical Tricorder: Säule 2

• Klinische Untersuchung

– Erbringt bei der Hälfte der verbleibenden

Patienten die Diagnose

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

British Medical Journal 1975, Hampton, Harrison et al

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Medical Tricorder: Säule 3

• Labor und Bildgebung

– kann in den übrigen 10% helfen die

Diagnose zu finden

– Kann zur Bestätigung der durch Anamnese

und klinischen Untersuchung gestellten

Diagnose verwendet werden

British Medical Journal 1975, Hampton, Harrison et al

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Schlussfolgerung vom BMJ 1975

Wenn nach der Anamnese kein Plan

vorhanden ist, helfen oft auch andere

weiterführende diagnostische Massnahmen

nicht viel weiter!

British Medical Journal 1975, Hampton, Harrison et al

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Konsiliarisches Telefon

• Anfrage: Patientin hustet seit 9 Monaten

• Verschiedene Abklärungen bei anderen

Ärzten bisher ohne Resultat

• CrP sei 30, Leukozyten normal, leichte

Lymphocytopenie

• Kann es sich hier um eine Tuberkulose

handeln und was ist der nächste Schritt

zur Diagnostik?

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Nächster Schritt?

1. Thoraxröntgen

2. Quantiferon

3. Thoraxröntgen und Sputum auf Tbc

4. Sputum auf Tbc

5. Thoraxröntgen, Sputum auf Tbc und

Quantiferon

6. Was anderes?

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Wahrscheinlichkeiten (ohne Bayes)

Tuberkulose Inzidenz in Deutschland:

TB Bericht RKI 2011

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Leichtes Gepäck

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Detektivisches Arbeiten….

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Sherlock Holmes: Vorbild war Joseph Bell, ein

schottischer Chirurg, bei

welchem Arthur Conan Doyle

Assistenzarzt war.

«Durch genaues Beobachten und Schlussfolgern kann

man eine korrekte Diagnose stellen.» Joseph Bell

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Aufmerksamkeit ist gefragt!

www.theinvisiblegorilla.com

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Leichtes Gepäck (Kommunikation)

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Kommunikation

• BMJ 1975: Kommunikation und

Fragetechnik müssen geschult werden

• Fam Med 2001: Das Problem heute:

Die Zeit! – Patienten werden im Mittel nach 12 sec unterbrochen!

– Frauen werden häufiger unterbrochen als Männer!

• Kommunikation auch für die

Therapieumsetzung wichtig!

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

CRP vs Schulung in Kommunikation

Ann Fam Medicine 2013

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Kommunikationseffekt hält länger!

Antibiotika-Verschreibungen in den 3.5 Folge-Jahre:

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Kommunikation auch für die

Umsetzung wichtig!

The antibiotic prescription and redemption gap an CRP

poit-of-care testing Wiener klin.Wochenschrift 2013

• 36% mit hohem CRP und Rezept für AB, haben es

dennoch nicht eingelöst

• 14% ohne Rezept und tiefem CRP haben trotzdem

ein Rezept eingelöst

• 20 % der Gruppe mit intermediärem CRP, ohne

Rezept, haben dennoch ein Rezept eingelöst

Diese Patienten haben den Arzt gewechselt

bis sie zu ihrem AB kamen!

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Fallbeispiele

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 1: Was ist das?

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 1: Was ist das?

• Kaposi Sarkom

• Abszess

• Tumor

• Infiziertes Atherom

• Furunkel

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Kann alles sein!

• Patientin erzählt sie habe sich vor

einigen Monaten beim Rosenschneiden

an den Dornen gestochen.

• Es sei dann langsam dieser Knoten

entstanden, welcher nun immer grösser

werde

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Diagnose durch Anamnese

• Es könnte ein atypisches

Mykobakterium sein, oder ein Pilz

• Bestätigung erfolgt dann mit Biopsie

und spezieller Kultur

• Auftrag an Mikrobiologie:

– Kultur auf Mykobakterien

– Kultur auf Pilz

• Diagnose: Mycobacterium abscessus

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 2: Was ist das?

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 2: Was ist das?

• Arzneimittelexanthem

• Lues

• Masern

• Allergie auf Nabelpiercing

• Morbus Still

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Anamnese und Untersuchung

• 21 jährige Schweizerin, erzählt sie habe

vom Gynäkologen am Vortag bei Fieber

und leichter Dysurie Baktrim bekommen

• Exanthem juckt nicht

• Exanthem hat hinter den Ohren

angefangen und sie hat eine

Konjunktivitis

• Patientin ist Kindergärtnerin im Kanton

Appenzell

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Diagnose: Masern

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

……und sie hat keine MMR Impfung gehabt!

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 3: Was ist das?

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 3: Was ist das?

• Rickettsiose

• Dengue

• Idiopathische Thrombozytopenie

• Meningitis

• HUS

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Anamnese und Untersuchung

• 18 jährige Schülerin

• Fieber 39°und Kopfschmerzen

• Hautausschlag

• Meningismus

• Patientin ist somnolent

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Meningokokken-Meningitis

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 4: Was ist das? 33

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 4: Was ist das?

• Rickettsiose

• Dengue

• Idiopathische Thrombozytopenie

• Meningitis

• Sepsis

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Untersuchung und Anamnese

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

36

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Hundebiss

• Ausserdem erfahren Sie, dass der

Patient ein Alkoholproblem hat.

• Sepsis mit Capnocytophaga canimorsus

• Bestätigung erfolgt mit Blutkulturen

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 5: Was ist das?

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 5: Was ist das?

• Röteln

• Parvovirusinfekt

• Masern

• Scharlach

• Erythrodermie

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 5

• 20 jährige Kindergärtnerin

• Halsschmerzen seit 2 Tagen

• Fieber bis 39°

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 6

• 50 jähriger Mann

• Mikro-und Makrohämaturie

• Im Urinsediment: 50% glomeruläre Ec

• Glomerulonephritis auf Grund………

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 6

• In der Anamnese:

– Halsweh vor 5 Wochen

– Rotes Bein vor 3 Wochen

• Da gibt es doch noch………

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Fall 6

• Poststreptokokken-Glomerulonephritis

• Bestätigung durch:

– Anti-Streptolysin O

– Streptococcus DNAse B

Sie ersparen dem Patienten

eine Nierenbiopsie

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Take home 2014