15 COMPRESSION BULLETIN Robert Stemmer Library on Compression Therapy Published under the auspices of the IUP since 2001 www.sigvaris.com Robert Stemmer Kompressions-Bibliothek In dieser Ausgabe: • Kompressionstherapie bei berufsbedingten Beinbeschwerden und chronischer venöser Insuffizienz – eine Metaanalyse von randomisierten und kontrollierten Studien Es wurde eine Meta-Analyse (RCT) von randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt, bei der Kompres- sionsstrümpfe mit einem Fesseldruck von 10–20 mmHg mit Placebostrümpfen bzw. keiner Behandlung oder mit Kompressionsstrümpfen mit einem Druck von mehr als 20 mmHg verglichen wurden. • Leitlinie für klinische Studien mit Kompressionsmitteln bei Patienten mit venösen Erkrankungen Die Autoren sind im International Compresssion Club (ICC) zusammengeschlossen. • Indikationen für die Kompressionstherapie bei venösen und lymphatischen Erkrankungen. Konsensus basierend auf experimentellen Daten und wissenschaftlicher Evidenz. Unter den Auspizien der UIP. Die Konsensusgruppe sichtete medizinische Literatur-Dateibasen sowie eigene Sammlungen von Arbeiten, Monographien und Büchern bezüglich experimenteller und klinischer Wirksamkeit verschiedener Kompres- sionsmittel. • Effekt einer prolongierten Behandlung mit Kompressionsstrümpfen zur Vorbeugung postthrombotischer Folgen: Eine randomisierte kontrollierte Studie 169 Patienten mit einer erstmaligen oder rezidivierenden proximalen Thrombose wurden nach einer 6 monatigen Standardbehandlung randomisiert in eine Gruppe mit und eine ohne Fortsetzung von Kompressionsstrümpfen. • Variation des dynamischen Stiffness-Index bei verschiedenen Typen von medizinischen Kompressions- strümpfen Insgesamt wurden 18 verschiedene MKS ausgewählt und in fünf verschiedene Kategorien (Kompressions- klasse (KK) II rund gestrickt, KK II flach gestrickt, KK III rund gestrickt, KK III flach gestrickt und KK IV flach gestrickt) getestet. Editors Prof. H. Partsch, Wien Prof. E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr.Pannier-Fischer, Bonn Dr.B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia: S. Hoshino Australia: G. M. Malouf Europe: F. Vin North America: L. Villavicencio South America: E. Brizzio GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41(0)71279 33 66, Fax +41(0)71274 29 75 GANZONI FRANCE SA F-68330 Huningue, Tel. +33 (0)3 89 70 2400 F-42176 St-Just-St-Rambert, Tel. +33 (0)4 77 36 08 90 LIFE FOR LEGS 50. Jahrestagung der DGP, Bochum 15.–18. Oktober 2008 Robert Stemmer gründete die Robert Stemmer Bibliothek über Kompressions-Therapie im Jahre 1999. Dies ist eine komplette Sammlung von Veröffentlichungen in wissenschaftlichen und medizinischen Journalen. Sie besteht aus folgenden drei Teilen: • dem Buch «Kompressionstherapie der Extremitäten», über- arbeitet 1999 durch Robert Stemmer und ergänzt durch neue Literatur. • dem Compression Bulletin, das über wichtige neue Publikationen berichtet. • dem Inhaltsverzeichnis der Robert Stemmer Bibliothek: 1. Einführung 2. Historische Übersicht 3. Anatomie 4. Rückstrom 5. Kompressionsgrundlagen 6. Mobilisation 7. Apparative Kompression 8. Bandagen 9. Kompressionsstrümpfe 10. Kompressions- und Mobilisationsstrategien Die Bibliothek wird laufend überarbeitet mit neuen Publika- tionen; eine Auswahl davon wird jeweils im Compression Bulletin vorgestellt.
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15C O M P R E S S I O N B U L L E T I N
Robert Stemmer Library on Compression TherapyPublished under the auspices of the IUP since 2001www.sigvaris.com
Robert Stemmer Kompressions-BibliothekIn dieser Ausgabe:• Kompressionstherapie bei berufsbedingten Bein beschwerden und chronischer venöser Insuffizienz –
eine Metaanalyse von randomisierten und kontrollierten StudienEs wurde eine Meta-Analyse (RCT) von randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt, bei der Kompres -sionsstrümpfe mit einem Fesseldruck von 10–20 mmHg mit Placebostrümpfen bzw. keiner Behandlung odermit Kompressionsstrümpfen mit einem Druck von mehr als 20 mmHg verglichen wurden.
• Leitlinie für klinische Studien mit Kompressionsmitteln bei Patienten mit venösen ErkrankungenDie Autoren sind im International Compresssion Club (ICC) zusammengeschlossen.
• Indikationen für die Kompressionstherapie bei venösen und lymphatischen Erkrankungen. Konsensusbasierend auf experimentellen Daten und wissenschaftlicher Evidenz. Unter den Auspizien der UIP.Die Konsensusgruppe sichtete medizinische Literatur-Dateibasen sowie eigene Sammlungen von Arbeiten,Monographien und Büchern bezüglich experimen teller und klinischer Wirksamkeit verschiedener Kompres -sionsmittel.
• Effekt einer prolongierten Behandlung mit Kompressionsstrümpfen zur Vorbeugung postthrombotischer Folgen: Eine randomisierte kontrollierte Studie169 Patienten mit einer erstmaligen oder rezidivierenden proximalen Thrombose wurden nach einer 6 monatigen Standardbehandlung randomisiert in eine Gruppe mit und eine ohne Fortsetzung von Kompressionsstrümpfen.
• Variation des dynamischen Stiffness-Index bei verschiedenen Typen von medizinischen Kompressions-strümpfenInsgesamt wurden 18 verschiedene MKS ausgewählt und in fünf verschiedene Kategorien (Kompressions-klasse (KK) II rund gestrickt, KK II flach gestrickt, KK III rund gestrickt, KK III flach gestrickt und KK IV flach gestrickt) getestet.
EditorsProf. H. Partsch, WienProf. E. Rabe, Bonn
Co-EditorsDr. Pannier-Fischer, BonnDr. B. Partsch, Wien
International Advisory BoardAsia: S. HoshinoAustralia: G. M. MaloufEurope: F. VinNorth America: L. VillavicencioSouth America: E. Brizzio
Robert Stemmer gründete die Robert Stemmer Bibliothek überKompressions-Therapie im Jahre 1999. Dies ist eine kompletteSammlung von Veröffentlichungen in wissenschaftlichen undmedizinischen Journalen. Sie besteht aus folgenden drei Teilen:• dem Buch «Kompressionstherapie der Extremitäten», über -
arbeitet 1999 durch Robert Stemmer und ergänzt durchneue Literatur.
• dem Compression Bulletin, das über wichtige neue Publikationen berichtet.
• dem Inhaltsverzeichnis der Robert Stemmer Bibliothek:1. Einführung2. Historische Übersicht3. Anatomie4. Rückstrom5. Kompressionsgrundlagen6. Mobilisation7. Apparative Kompression8. Bandagen9. Kompressionsstrümpfe
10. Kompressions- und MobilisationsstrategienDie Bibliothek wird laufend überarbeitet mit neuen Publika -tionen; eine Auswahl davon wird jeweils im Compression Bulletin vorgestellt.
ZIELBeinbeschwerden und Ödeme sind Zeichen einer venösen Erkrankung (CVD) oder der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) und werden mit Kompres -sionstherapie behandelt. Der Druck für einen klinischenBehandlungserfolg wird kontrovers diskutiert.
METHODENEs wurde eine Meta-Analyse (RCT) von randomisiertenkontrollierten Studien durchgeführt, bei der Kompressi-onsstrümpfe mit einem Fesseldruck von 10–20 mmHgmit Placebostrümpfen bzw. keiner Behandlung oder mitKompressionsstrümpfen mit einem Druck von mehr als20 mmHg verglichen wurden. Die RCTs wurden ge-mäss den Kriterien der Cochrane Collaboration aus -gesucht. Jede Studie wurde unabhängig beurteilt. Sub-jektive dichotome und kontinuierliche Faktoren sowieobjektive Befunde wurden für die statistische Auswer-tung zusammengeführt.
ERGEBNISSE11 RTCs erfüllten die vordefinierten Kriterien. Es wur-den 1453 randomisierte Probanden eingeschlossen,794 gesunde Probanden mit verschiedenen belas-tungsbedingten Symptomen, 552 Patienten mit chroni-schen venösen Erkrankungen oder chronischer venöserInsuffizienz und 141 Patienten nach Venenoperation.Die Kompression mit 10–20 mmHg hatte einen signi-fikant besseren Effekt auf Ödem und Symptome vergli-chen mit MKS < 10 mmHg Druck, Placebostrümpfenoder keiner Therapie (p < 0.0001). Keine Studie zeigteeinen Unterschied zwischen den 10–20 und den mehrals > 20 mmHg Strümpfen. Ungeachtet von methodo-logischen Heterogenitäten in den publizierten Arbeitenzeigte die Meta-Analyse zum Einen, dass Kompressions -therapie mit 10–15 mmHg eine effektive Behandlungs-
form von chronischen Beinerkrankungen ist, und zudem,dass weniger Druck uneffektiv ist und höherer Druckkeinen zusätzlichen Erfolg bringt.
KOMMENTARDiese wichtige Meta-Analyse zeigt, dass Kompressions -strümpfe mit geringen Drucken ausreichend sein könnenfür die Therapie von berufsbedingten «venösen» Symp-tomen bei venös gesunden Probanden, bei Patientenin CEAP–Stadien C1 und C2 und bei Patienten mit ve-nösen Ödemen (C3). Bei der Mehrheit dieser Patien-ten ist die Beseitigung der gestörten venösen Funktionnicht das Hauptziel der Kompressionstherapie, statt -dessen steht die Beseitigung der venösen Symptomewie z. B. Schweregefühl, Schmerzen und Unterschenkel -schwellung am Abend im Vordergrund. In den CEAPStadien C0, C1 and C2 sind per Definition keineÖdeme vorhanden. Dies ist anders im Stadium C3, indem eine sehr inhomogene Patientengruppe zu beo -bach ten ist: Patienten mit milden Ödemen bei Tele -angiektasien bis hin zu Patienten mit ausgeprägtenÖdemen mit ausgeprägtem postthrombotischem Syn-drom. In den meisten der hier zitierten Studien sindmilde Ödeme vorhanden. Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse können nicht ohne weiteres auf Patienten mitausgeprägter chronischer venöser Insuffizienz mit star-ken Ödemen, Hautveränderungen und venösen Ulzeraübertragen werden. Allerdings gehört die Mehrheit derPatienten, die mit Kompressionsstrümpfen behandeltwerden, den Stadien C1, C2 und dem gemässigtenC3-Stadium an. Für den Grossteil dieser Gruppe schei-nen medizinische Kompressionsstrümpfe mit niedrigerKompression zwischen 10 und 20 mmHg ausreichendzu sein. Die Meta-Analyse konnte ebenfalls zeigen, dassdie Therapie mit medizinischen Kompressionsstrümpfender mit Placebostrümpfen oder keinen Strümpfen über-legen ist.
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Kompressionstherapie bei berufsbedingten Bein -beschwerden und chronischer venöser Insuffizienz – eineMetaanalyse von randomisierten und kontrollierten Studien(Compression therapy for occupational leg symtoms and chronic venous disorders – a meta-analysis of randomised controlled trials)
L I F E F O R L E G S
ZIELDie wissenschaftliche Qualität publizierter klinischerStudien ist oft in den Studien gering, in denen dieKompression zur Behandlung von venösen Erkrankun-gen angewandt wird. Ziel der Autoren war es, eineLeit linie zu etablieren, die bei zukünftigen klinischenStudien den Einsatz von Kompression besser stand -ardisiert und die Ergebnisse vergleichbarer macht.
METHODENDie Autoren sind im International Compresssion Club(ICC) zusammengeschlossen. Der ICC arbeitet auf derGrundlage von publizierter medizinischer Literatur inMedizindatenbanken im Bereich der Kompressions-therapie bei venösen Erkrankungen. Die Literatur wurdeim Rahmen eines Consensus-Treffens analysiert, einEntwurf der Leitlinie wurde solange zwischen den Konsensus Teilnehmern verschickt und diskutiert biseine übereinstimmende Leitlinie vorlag.
ERGEBNISSEDie Autoren haben Leitlinien verfasst, die bei zukünf-tigen wissenschaftlichen Studien mit Kompressions -therapie bei venösen Erkrankungen berücksichtigt wer-den sollten. Die Art der Kompressionstherapie, die imRahmen der klinischen Studien angewandt wird, mussklar charakterisiert werden. In zukünftigen Studien müs-sen die Charakteristika des von den Firmen zur Verfü-gung gestellten Materials klar deklariert werden,ebenso wie in vivo-Daten von Druck und Stiffness deskompletten angelegten Kompressionssystems. Der Druckauf den distalen Unterschenkel sollte in mmHg gemes-sen werden und die Messwerte müssen angegebenwerden.
KOMMENTARDie Qualität von klinischen Studien mit Kompressions-mitteln ist oft sehr mangelhaft. Um klinische Studien mitKompressionsmitteln vergleichbar zu machen und aufden erforderlichen wissenschaftlichen Standard anzu-heben, sind spezifische Empfehlungen sinnvoll. Zurzeitexistieren solche Leitlinien weder in der nationalennoch in der internationalen Literatur. Die hier vorgeleg-ten Empfehlungen zur Prüfung der thera peu tischen Ef-fektivität von Kompressionsmitteln bei Patienten mit ve-nösen Krankheitsbildern sollen helfen, die Wirksam-keit der Kompressionstherapie in Studien besserabzubilden, die Qualität der Studien zu verbessernund die Ergebnisse vergleichbarer zu machen.
E. Rabe, H. Partsch, M. Jünger, M. Abel, I. Achhammer, F. Becker, A. Cornu-Thenard, M. Flour, J. Hutchinson, K. Issberner, Ch. Moffatt, F. Pannier
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Leitlinie für klinische Studien mit Kompressionsmittelnbei Patienten mit venösen Erkrankungen(Guidelines for clinical studies with compression devices in patients with venous disorders)
L I F E F O R L E G S
ZIELder Arbeit war ein Überblick über publizierte Literaturzur Kompressionstherapie in der Behandlung venöserund lymphatischer Erkrankungen. Es wurden jene Ge-biete hervorgehoben, für welche verlässliche Evidenzbezüglich einer gerechtfertigten Verwendung von me-dizinischer Kompression besteht und jene, wo nochweitere Forschungen erforderlich sind, um Grauzonenzu beseitigen.
METHODENDie Konsensusgruppe sichtete medizinische Literatur-Dateibasen sowie eigene Sammlungen von Arbeiten,Monographien und Büchern bezüglich experimen tel-ler und klinischer Wirksamkeit verschiedener Kompressionsmittel. Randomisierte kontrollierte Studienwurden gemäss den Empfehlungen der GRADE-Gruppe nach ihrer wissenschaftlichen Zuverlässigkeitklassifiziert. Die Übersicht beinhaltete Arbeiten überKompressionsstrümpfe, Verbände und intermittierendepneumatische Kompression für Prophylaxe und Thera-pie von akuten und chronischen venösen und lymphati -schen Erkrankungen.
ERGEBNISSEEine grosse Breite von Kompressionsdrucken wird alswirksam beschrieben. Niedrige Drucke von 10–30 mmHg in Form von Strümpfen sind nach Sklerotherapie vonTeleangiektasien, bei subjektiv symptomatischen Varizeninklusive Schwangerschaftsvarikose, zur Vorbeugungvon Ödemen sowie bei tiefer Beinvenenthrombose
wirksam. Höhere Kompressionsdrucke (30–40 mmHg),wie sie von Verbänden und starken Kompressions -strümpfen erzielt werden, sind wirksam bezüglich derHeilung venöser Ulzera, der Prävention des postthrom-botischen Syndroms sowie in der Behandlung desLymphödems. Bereiche, für die keine zuverlässige Evi-denz gefunden wurde, um Empfehlungen bezüglich desKompressionsdruckes oder der Therapiedauer abzu -geben, sind die Behandlung von Varizen im Hinblickauf eine Progressionsprophylaxe, die Kompression nachchirurgischer oder sklerotherapeutischer Behandlung sowie die Behandlung einer Phlebitis oder Thrombose.Der Arbeit sind ausführliche Tabellen angefügt, welchedie Ergebnisse von experimentellen Studien und vonrandomisierten kontrollierten Studien zusammenfassen.
KONKLUSIONWährend für einige klinische Indikationen eine guteEvidenz zugunsten der Kompressionstherapie besteht,gibt es auch Gebiete, wo es noch viel aufzudeckengibt. Wenig bekannt ist das Druckniveau, das ange-wandt werden soll. Auch die Kenntnisse bezüglich verschiedener Effekte von elastischer und Kurzzug-Kompression sind noch gering.
Partsch H, Flour M, Coleridge Smith Ph, Benigni JP, Cornu-Thénard A, Delis K, Gniadecka M, Mariani F, Mosti G, Neumann HAM, Rabe E, Uhl F.
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Indikationen für die Kompressionstherapie bei venösenund lymphatischen Erkrankungen. Konsensus basierendauf experimentellen Daten und wissenschaftlicher Evidenz.Unter den Auspizien der UIP.(Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease. Consensusbased on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the UIP.)
L I F E F O R L E G S
ZIELder Studie war es, den Einfluss einer fortgesetzten Kom-pressionstherapie nach einer sechsmonatigen Stan-dardbehandlung einer proximalen Thrombose zu be-urteilen, welche aus initialen Heparingaben, gefolgt vonoraler Antikoaglation und Kompressionsstrümpfen be-stand.
METHODEN169 Patienten mit einer erstmaligen oder rezidivieren-den proximalen Thrombose wurden nach einer 6 monatigen Standardbehandlung randomisiert in eineGruppe mit und eine ohne Fortsetzung von Kompres-sionsstrümpfen. Es wurden flachgestrickte Waden-strümpfe mit einem Druck in der Knöchelgegend zwischen 26,3 und 36,1 mmHg verordnet. PrimärerEndpunkt war das Auftreten von Hauterscheinungenam Unterschenkel (C4-C6 gemäss der CEAP Klassifi-zierung). Patienten, die zum Zeitpunkt der Thromboseeinem Stadium von über C3 entsprachen, wurdenausge schlossen. Subjektive Symptome (Schmerz,Schwere gefühl, Hitzen, Spannung, Müdigkeit) warenein sekundärer Endpunkt.
ERGEBNISSENach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von3.2 beziehungsweise 2.9 Jahren wurde der primäreEndpunkt bei 11 Patienten (13.1%) in der Behandlungs-gruppe im Vergleich zu 17 (20.0%) in der Kontroll-gruppe beobachtet (Hazard ratio [HR], 0.60; 95%Konfidenzintervall [CI], 0.28-1.28; P = .19). Ulzerawurden in beiden Gruppen nicht gesehen. Es fand
sich ein deutlicher geschlechtsspezifischer Unterschiedzwischen Männern und Frauen, welche einen wesent-lich deutlicheren Vorteil des Strumpftragens zeigten alsMänner, wahrscheinlich vor allem auf Grund einer besseren Compliance. Eine Verbesserung der subjek-tiven Symptome war im ersten Jahr in der Strumpfgruppemehr ausgeprägt, aber nicht mehr danach.
KONKLUSIONDas Tragen von Kompressionsstrümpfen nach proxi-maler Thrombose über einen Zeitraum von 6 Mona-ten hinaus verringert subjektive Beschwerden signifi-kant und vermag postthrombotische Hautveränderun-gen zu verhindern.
KOMMENTARDiese sehr wichtige Studie unterstreicht die Bedeutungeiner langzeitigen Kompression nach proximalerThrombose. Zum ersten Mal wird hier die CEAP Klassi -fizierung in ihrer basalen Form verwendet, um post-thrombotische Veränderungen zu dokumentieren. Eswird gezeigt, dass das Auftreten von postthromboti-schen Hautveränderungen am betroffenen Bein (CEAPC4) 3 Jahre nach einer proximalen Thrombose ein sel-tenes Ereignis darstellt (13%), wenn Kompressions-strümpfe getragen werden. Die Persistenz einer Bein-schwellung, die wahrscheinlich ein häufigeres Ereig-nis darstellt, wurde nicht beurteilt.
Aschwanden M, Jeanneret Ch, Koller MT, Thalhammer Ch, Bucher HC, Jäger KA.
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Effekt einer prolongierten Behandlung mit Kompres -sionsstrümpfen zur Vorbeugung postthrombotischer Folgen: Eine randomisierte kontrollierte Studie(Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: A randomized controlled trial.)
L I F E F O R L E G S
ZIELwar es den dynamischen Stiffness-Index (DSI) von 18verschiedenen medizinischen Kompressionsstrümpfen(MKS) zu vergleichen.
METHODENInsgesamt wurden 18 verschiedene MKS ausgewähltund in fünf verschiedene Kategorien (Kompressions-klasse (KK) II rund gestrickt, KK II flach gestrickt, KK IIIrund gestrickt, KK III flach gestrickt und KK IV flach ge-strickt) getestet. Der statische Druck und die dynami-schen Druckpulsationen auf dem B1 Niveau wurdenmit einem neu entwickelten dynamischen Druckmess-gerät gemessen. Der DSI ist definiert als der Druck -anstieg bei dem der Umfang um 1 cm zunimmt bei einer Frequenz von 1 Hz [1 Hz = 1 Gehzyklus/s](mmHg/cm bei 1 Hz) und wurde kalkuliert.
ERGEBNISSEDer DSI von medizinischen Kompressionsstrümpfenzeigte einen höheren Wert verglichen mit dem stati-schen Wert der Stiffness. Eine breite Marge dynami-scher Stiffness-Indices wurde beobachtet. Dies galtnicht nur für die verschiedenen MKS, sondern vor allem auch innerhalb der fünf Kategorien. Der DSI vonMKS ist unabhängig von der Kompressionsklasse unddem Strumpfmaterial. Die Unterschiede der DSIs be-züglich der MKS resultieren nicht aus Materialfehlernund zeigen möglicherweise an, dass eine unterschied-liche therapeutische Effektivität innerhalb einer Kom-pressionsklasse zu erwarten ist. Daher erscheint es
sinnvoll, dass das aktuelle Klassifikationssystem vonMKS durch zusätzliche Kriterien wie z. B. den DSI er-gänzt wird.
KOMMENTARDie Kompressionsklasse von medizinischen Kompres-sionsstrümpfen ist durch den Ruhedruck in der Knöchel -region definiert. Dieser Ruhedruck kann durch unter-schiedliche Materialien mit verschiedenen elastischenCharakteristika erreicht werden. Realtiv «festes» oderwenig dehnbares Material kann den gleichen Druckerzeugen wie leicht dehnbare Qualitäten. Daraus re-sultiert, dass verschiedene Materialien, obwohl sie diegleiche Kompressionsklasse aufweisen, bei Beinbewe-gungen wie dem Gehen unterschiedliche Kompres -sionsdrucke auf der Haut entwickeln. Der dynamischeStiffness-Index ist ein geeigneter Parameter diese Un-terschiede in dynamischer Form aufzuzeigen. In die-ser Studie konnte gezeigt werden, dass unterschiedli-che DSIs innerhalb einer Kompressionsklasse auftretenkönnen. Dies könnte auf eine unterschiedliche Effekti-vität hinweisen. Diese Parameter können in zukünfti-gen Studien mit einem klinischen Endpunkt genutzt wer-den, um den Einfluss von unterschiedlichen elastischenEigenschaften auf das klinische Resultat messen zu kön-nen.
Van der Wegen-Franken, CPM, Mulder P, Tank B, Neumann HAM
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Variation des dynamischen Stiffness-Index bei verschiedenen Typen von medizinischen Kompres -sionsstrümpfen(Variation in the dynamic stiffness index of different types of medical elasticcompression stockings)
