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12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop Kostendruck bei den Hilfsmitteln - Herstellervorgaben vs. Kostenzusage Köln, 10.03.2017
12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop
Kostendruck bei den Hilfsmitteln - Herstellervorgaben vs. Kostenzusage
Köln, 10.03.2017
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12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop
Die Gesellschaft für Wirtschaftlichkeit und Qualität bei Krankenkassen,
GWQ ServicePlus AG, wurde im November 2007 in Berlin gegründet und
bietet Aktionären wie Kunden wirtschaftliche und schnell zu realisierende
Versorgungslösungen.
Die GWQ
ist offen für alle Krankenkassen – als Aktionär oder Kunde
ist aktuell für 68 Kundenkassen (BKK, IKK, EK) – davon 18 Aktionärskassen – tätig
vertritt rund 28,8 Millionen Versicherte
besteht aktuell aus über 70 Mitarbeiter/innen
Vorstellung GWQ ServicePlus AG
Stand: 1/2017
12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopÜbersicht Aktionäre
Stand: 01/20173
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AuditService
DMP
Krankengeld-Wahltarif
Vollziehungsclearing4Balance
HzV
SeGel
Generika
Patentarzneimittel
Reha
Pflegeberatung
Hilfsmittel
GWQ-Portfolio12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop
Stand: 01/2017
GWQ-Data-Warehouse mit 11 Milliarden Datensätzen von 9 Millionen Versicherten
Weitere
Versorgungsangebote
ADHS
Clever für Kids
Gesund schwanger
IVOMBesserGutSehen
Schmerzprogramm+
SAPV
Einkaufsmanagement Versorgungsmanagement Finanzmanagement Informationsmanagement
Datenanalytik
Evaluationen
Potenzialbestimmungen
Auftragsanalysen
Data-Mining
Arzneimittelschulung
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12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop„Magisches-Dreieck“ des Hilfsmittelmanagements
Darstellung: GWQ ServicePlus AG
Versicherter
• Aufzahlungsfreie & hochwertige Versorgung
• Servicequalität
Krankenkasse
• Sachleistungsprinzip
• Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V
• Ausgabendisziplin
Leistungserbringer
• Kundenzufriedenheit
• Gewinnerzielung/-maximierung
• Wenig Administration
Vertragsprinzip, § 127 Abs. 1 & 2 SGB V
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12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopKomplexität des Hilfsmittelmanagements
Komplexe
Anforderungen an das
Vertragsmanagement
Verwaltungsaufwand
MedProdV
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12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopGWQ Vertragsentwicklungsprozess - Die sechs Perspektiven
Versorgungsperspektive
• Indikation
• Beteiligte LE am Versorgungsprozess
• Produktspezifische Verordnungsinhalte
Produktperspektive
• Qualitätsanforderungen
• Dienst-/Serviceleistungen
• Lieferanforderungen
Finanzperspektive
• Umsatzentwicklung und Potential-Schätzung
• TOP-Produkte/-Hersteller/-Leistungserbringer
• BenchmarkdatenKassenperspektive
• Genehmigungsprozesse
• Abrechnungsprozesse
• Datenqualität
• Verwaltungsaufwand
Versichertenperspektive
• Wichtige Dienstleistungsmerkmale
• Wichtige Produktmerkmale
• Aufzahlung
Leistungserbringerperspektive
• Produkt
• Prozessumsetzung
• Umsatz
• Sourcing
• Belieferung
Darstellung: GWQ ServicePlus AG
Darstellungen: GKV Spitzenverband8
12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopAusgabenentwicklung Hilfsmittel
Ca. 4% Ausgabenanteil für HM in der GKV, Tendenz: Steigend
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12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopAusgabenentwicklung Hilfsmittel
.
**Daten: Statistisches Bundesamt, Darstellung: conesta.de
Durch den demografischen und gesellschaftlichen Wandel erweitern und verändern sich
sowohl die Krankheitsbilder als auch die Ziele der Gesundheitsversorgung (HHVG, Satz 1)**
Einflussfaktoren
Technischer Fortschritt
Innovationskraft des Marktes
gesteigerte Erwartungen der Versicherten
Demografische Entwicklung
Kostendruck auf Krankenkassen
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12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop
§ 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie
dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht
notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen,
dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht
bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre
Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen
geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder
hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach
Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das
Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen
Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das
Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen
Entlassung des Patienten
Verordnung an Leistungserbringer
Kostenvoranschlag mit Verordnung an
Krankenkasse
Leistungserbringer liefert Hilfsmittel
und stellt Rechnung
Genehmigung/Kostenzusage
Prüfung durch die Krankenkasse
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12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopProzess Genehmigung und Abrechnung (1)
Entlassung des Patienten
Verordnung an Leistungserbringer
Kostenvoranschlag mit Verordnung an
Krankenkasse
Leistungserbringer liefert Hilfsmittel
und stellt Rechnung
Genehmigung/Kostenzusage
Prüfung durch die Krankenkasse
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12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopProzess Genehmigung und Abrechnung (2)
Prüfung durch die Krankenkasse
• Ist der Leistungserbringer Vertragspartner gemäß § 127 SGB V?
• Werden die Anforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses erfüllt?
• Sind alle notwendigen Angaben enthalten (LEGS, HM-Nr. etc.)?
• Stimmt der Preis mit dem vereinbarten Vertragspreis überein?
• Ist der Versicherte leistungsberechtigt?
• Ist der Versicherte zuzahlungsbefreit?
• Ist das eingesetzte Hilfsmittel medizinisch notwendig?
Ggf. Weiterleitung an den Medizinischen Dienst der
Krankenkassen (MDK) zur Beurteilung der medizinischen
Notwendigkeit der Versorgung
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12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop
Einzelleistungsvergütung
Vergütung der einzelnen eingesetzten Hilfsmittel nach tatsächlichem Verbrauch
Hoher Administrativer Aufwand sowohl bei Leistungserbringern als auch bei
Krankenkassen
Überprüfbarkeit der eingesetzten Mengen beim Verbrauchsmaterial schwierig
Pauschale
In der Monats-/Jahrespauschale sind alle Leistungen enthalten
Mischkalkulation und beim Leistungserbringer
Wirtschaftlichkeit für die Kasse ist abhängig vom Versichertenklientel
Geringer administrativer Aufwand
Kauf/Widereinsatz
Krankenkassen kaufen Geräte
Pauschalen oder Einzelleistungsvergütung für Verbrauchsmaterial, Reparatur etc.
Funktionierender Wiedereinsatz-Pool notwendig
Vergütungsmodelle
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12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop
238 Leistungserbringer bundesweit
25 Krankenkassen mit rd. 3,6 Mio
Versicherten
Vergütungsmodell: Jahres- bzw.
Monatspauschalen
Angabe von Leistungsinhalten und
-ausschlüssen
Höhere Vergütung für Kinderversorgung
Genehmigungsfreiheit in der
Folgeversorgung
Informationen und Produktschulungen für
Kassenmitarbeiter
Beispiel Beatmung
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12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopBeispiel Beatmung
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12. Kölner Heimbeatmungs-WorkshopGenehmigungs- und Abrechnungsprozess
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12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop
Die Komplexität der Hilfsmittel-Versorgung steigt.
Leistungserbringern werden bei der Vertragsentwicklung komplexer
Versorgungsbereiche integriert.
Vertragsverhandlungen sind bilateral.
Verhandlungen finden mit Hilfsmittel-Leistungserbringern statt, nicht mit
Herstellern direkt.
Herstellerpreise sind für Krankenkassen nicht transparent.
Dem Kostendruck wird über effiziente Gestaltung der Prozesse-Abläufe
begegnet.
Kein Kostendruck zu Lasten der Versorgungsqualität.
Zusammenfassung
