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Manualisierte psychodynamische Therapie der Borderline-Störung

-TFP-

Referenten:Jochen SchwarzOliver Winter

Themenüberblick

Einführung in die Grundlagen der TFP

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung

Grundelemente der TFP Die einzelnen Phasen der TFP Besondere Schwierigkeiten im

Therapieverlauf

Einführung in die Grundlagen der TFP

Begriffserklärung und Prinzip: TFP = Transference Focussed Psychotherapy Prinzip:

Überführen rigider und primitiver internalisierter Objektbeziehungen sowie abgespaltener Anteile in eine reifere, integriertere und flexiblere Form

Dies geschieht in der Arbeit an der Übertragung und am Widerstand durch Deutung dieser Tendenzen

Integrierende Internalisierung abgespaltener Anteile

Einführung in die Grundlagen der TFPGrundprinzipien: Starke Betonung auf die Stabilität des Behandlungsrahmens Stark von verbaler Teilnahme geprägt Grundsätzliches Anerkennen und tolerierendes Aushalten

„feindlicher“ Aspekte des Patienten Zunehmendes „Verunmöglichen“ selbst zerstörerischer

Verhaltensweisen des Patienten durch Klärung und Konfrontation

Verwenden von Deutungen, um dem Patienten Brücken zwischen seinen Gefühlen und Handlungen zu verdeutlichen

Blockieren von „Acting-outs“ durch den Therapievertrag Starke Fokussierung auf Deutungen im „Hier und Jetzt“ Sorgfältiges Beobachten der Gegenübertragungsgefühle

Das Konzept der Spaltung: Abwehrfunktion: Partialisieren von

affektiv nicht integrierbaren Objekt und Selbstrepräsentanzen

Schwierigkeiten des Patienten sind unbewusste Wiederholungen von pathologischen, internalisierten Beziehungen aus der Vergangenheit (Wiederholungszwang)

Einführung in die Grundlagen der TFP

Unterschied zu anderen Borderline-Therapien: Keine Vermittlung von „skills“ sondern

Überführung des Patienten in ein höheres Strukturniveau

Besserung und letztendliche Verhaltensänderung ergibt sich durch das Integrieren der abgespaltenen Partialobjektbeziehungen

Grundsätzliche Ablehnung supportiver Techniken, da diese das Therapieziel gefährden

Einführung in die Grundlagen der TFP

Anwendungsgebiete des TFP: Alle Persönlichkeitsstörungen,

sobald eine Borderline-Persönlichkeit im weiteren Sinne vorliegt (Komorbidität)

DSM-IV-Cluster-B-Störungen

Einführung in die Grundlagen der TFP

Vorteile der FTP: Lern- und lehrbares Manual Regelmäßige Supervision, wobei

die „Manualtreue“ anhand audiovisueller Materialien beurteilt wird (Kompetenzskala)

Einführung in die Grundlagen der TFP

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und BehandlungAnamnese- und Diagnostik-Phase: Grundsätzlich: Partnerschaftliche Haltung, die

dem Patienten gegenüber eine größtmögliche Transparenz einnimmt (vermeidet Misstrauen)

Analyse der Vorgeschichte mit biographischen Eckdaten, wichtigen Ereignissen der Kindheit und Jugend sowie die Abfolge des Auftretens der Symptome und damit einhergehender Belastungssituationen

Keine „intuitive“ Diagnostik sondern Betonung des eignungsdiagnostischen (für das Verfahren „geeignet“) Aspektes

Phänomenologische Diagnostik:Beachten folgender Punkte: Komorbidität „Cluster“ der Borderline-Störung

(affektiv, impulsiv, Identitätsdiffusion)

Erfüllt der Patient fünf oder (deutlich) mehr DSM-IV-Kriterien?

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung

Strukturelle Diagnostik:Struktur der Störung ergibt sich aus den Bereichen: Abwehr Qualität der Objektbeziehungen Realitätseinschätzung Stabilität der Identität Aspekte wie Aggression, Sexualität etc.

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung

Spezielle diagnostische Aspekte: Suizidale Handlungen in der Vergangenheit

Verstehen suizidaler Handlungen, Gedanken und Drohungen in ihrer Auslösedynamik

Zentrales Ziel der Therapie ist das Verhindern von Suiziden, bis es zu einer Stabilisierung kommt

Problematik der Unterscheidung einer phasenhaft verlaufenden Suizidalität von einer eher „charakterologischen“ Suizidalität

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung

Frühere Therapieerfahrungen Möglichkeit des Aufnehmens

„kritischer Punkte“ in den Therapievertrag

Möglichkeit der Kontaktaufnahme zu früheren Therapeuten

Gefahr: „Entwertung“ früherer Therapeuten

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung

Ressourcen und soziale Situation Wohnung, Arbeit etc. Interessen und Hobbies Besonderes Einbeziehen des Partners

zu Anfang der Therapie (u.U. als „Verbündeten“ des Therapeuten), um Spaltungen aufzuheben

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung

Grundelemente der TFP

Kanäle des therapeutischen Zugangs

Behandlungsziele Techniken der TFP Regeln bzgl. der Vorgehensweise

in der TFP-Behandlung

Kanäle des therapeutischen Zugangs

Drei Möglichkeiten, die dem Therapeuten einen intellektuellen und einfühlenden Zugang zum Patienten ermöglichen: Verbale Kommunikation Nonverbale Kommunikation

(Handlung und Affekte des Patienten) Gegenübertragungsgefühle des

Therapeuten

Behandlungsziele der TFP 1. Ziel: Definition der dominanten

Objektbeziehungen 2. Ziel: Beobachten und Deuten der

Rollenwechsel des Patienten 3.Ziel: Beobachten und Deuten von

Verbindungen zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden

4. Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte

Ziele sind aufeinander aufbauend und begleiten die gesamte Therapie als eine Art „innere Richtschnur“

1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen

Erster Schritt: Erfahren und Tolerieren von Konfusion Zustand der Verwirrung: Patient sucht

Hilfe, begegnet dem Therapeuten aber bösartig und undurchsichtig.

Konfusion beinhaltet wichtige Informationen

Zeigt Stärke des Therapeuten auf

1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen

Zweiter Schritt: Identifizieren der dominanten Objektbeziehungen Identifizieren der „typischen Rollen“ des

Patienten (Theaterstück) Beobachtung „innerer Zustände“ des

Patienten zum besseren Rollenverständnis Generelle Beobachtung der Bereiche, in

denen Einigkeit bzw. keine Einigkeit erzielt wird

1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen

Dritter Schritt: Benennen der Rollen Wichtig ist hier:

Einen Moment zu wählen, in dem die Rolle noch aktiviert ist, der damit einhergehende Hauptaffektsturm aber schon abgeklungen ist.

Eine omnipotent wirkende Art sollte bei der Rollenbenennung vermieden werden

Keine Tatsachenmitteilung, sondern Hypothesenmitteilung

1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen

Vierter Schritt: Beachten der Reaktion des Patienten Beobachten der Assoziationen und

Veränderungen in der Therapeut-Patient-Interaktion

Eine genau getroffene Charakterisierung der Objektbeziehung kann zu einer Verstärkung oder einem schlagartigen „Wechsel“ führen.

2.Ziel: Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten

Unbewusste, oszillierende Selbst- und Objektrepräsentanzen des Patienten auf sich selbst und den Therapeuten sollen identifiziert und analysiert werden

3. Ziel: Beobachten und Deuten von Verbindungen zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden

Entstehung von intrapsychischen Konflikten durch sich abwehrende Objektbeziehungsdyaden

4.Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte

Integration der dissoziierten positiven und negativen Sichtweisen von sich und anderen Personen

Erkenntnis eines integrativen Konzeptes von sich selbst und Anderen

Verständnis der Ursachen bzgl. der Spaltung

Techniken der TFP

Anwendung der psychoanalytischen Grundprinzipien von Klärung Konfrontation Deutung

Klärung

Besseres Verständnis durch erfragen der subjektiven Wahrnehmung des Patienten

Klärung signalisiert Interesse am Patienten

Klärung dient auch dazu, der Konfusion des Patienten strukturierend zu begegnen

Konfrontation

Bewusste und unbewusste Aspekte werden dem Patienten verdeutlicht, indem wenig verbundene Inhalte des Patienten, durch Konfrontation zusammengefügt werden

Deutung Deutungen erfolgen im Hier-und-Jetzt

und beziehen sich hauptsächlich auf die Therapeuten-Patienten-Beziehung

Bewusstmachung von noch unbewusst wirkenden Objektbeziehungen

Folgende Aspekte müssen bei der Deutung beachtet werden: Klarheit Schnelligkeit Treffsicherheit und Tiefe Ebenen der Deutung

DeutungAspekt Treffsicherheit und Tiefe Folgende Prinzipien der Deutungsarbeit

müssen berücksichtigt werden: Ökonomisches Prinzip: Deutungen stehen mit

dem zentralen Affekt der jeweiligen Therapiestunde in Verbindung

Dynamisches Prinzip: Fokussierung intrapsychischer konflikthafter Kräfte und deren Niederschlag in den Objektbeziehungsdyaden

Strukturelles Prinzip: Berücksichtigung der Strukturen von Es, Ich und Über-Ich bei der Abwehr und Triebseite

Deutung

Deuten kann auf drei Ebenen erfolgen: Deutung kreist um die Ebene des

„Ausagierens“ oder der primitiven Abwehrmechanismen => Wahrnehmung von inneren Erfahrungen wird vermieden

Deuten einer offensichtlichen und aktivierten Objektbeziehung

Deutung von Objektbeziehungen, die durch die gegenwärtig aktivierte Objektbeziehung gestützt werden

Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung Hierarchisches Vorgehen

Auswahl eines Hauptthemas in jeder Therapiestunde.

Schutz des Behandlungsrahmens und Setzen von Grenzen

Bewahren der technischen Neutralität und der begründeten Ausnahmen davon

Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung Ausgehen von der Grundlage gemeinsam

geteilter Realitätseinschätzungen bei den Interventionen

Analysieren der positiven und negativen Aspekte der Übertragung

Systematisches Vorgehen bei Analyse und Deutung

Beibehaltung einer fortdauernden Aufmerksamkeit für die Vorgänge der Gegenübertragung

Die einzelnen Phasen der TFP

Kontraktphase: Dauer: ca. 2 - 4 Stunden Kein einfaches „aufoktryieren“ der Bedingungen Abklären folgender Punkte:

Start der Therapie erst nach Abschluss des Kontraktes Vorhersehbare Bedrohungen für die Therapie Unterscheidung zwischen echtem Notfall und

chronischer Suizidalität Verantwortungsbereiche von Therapeut und Patient Regeln bzgl. Telefonanrufen

Kontraktphase – Allgemeiner Teil: Pünktlichkeit, Regelmäßigkeit, Finanzierung Kein Erwarten konkreter Hilfe oder

Ratschläge Verpflichtung des Patienten, alles offen

mitzuteilen, was ihn in der Stunde beschäftigt

Notwendigkeit des Einsatzes audiovisueller Techniken

Eigene Verantwortungsbereiche des Therapeuten

Die einzelnen Phasen der TFP

Kontraktphase - Spezifischer Teil Besprechen von Schwierigkeiten, die

in der Therapie auftauchen können Unter Umständen sukzessives

Erneuern des Vertrages bei Symptomatiken mit selbstverstärkendem Charakter bzw. sekundärem Gewinn

Die einzelnen Phasen der TFP

Eingangsphase der Behandlung: Hierarchische Betrachtung der für den

Patienten typischen Problembereiche, die ihren Ausdruck auch auf der Übertragungsebene finden

Potenzielle Schwierigkeiten: Sekundärproblematik sozialer Beeinträchtigungen „Unterminieren“ der Therapie durch den Therapeuten

selbst Ambivalenzen des Patienten Unehrlichkeit des Patienten

Die einzelnen Phasen der TFP

Mittelphase der Behandlung: Weiteres Analysieren der

Übertragungsbeziehungen Häufiger Wechsel zu subtileren „Acting-

out“ Formen bzw. „Acting-in“ Veränderung der Übertragung von mehr

unreifen zu „mäßiger unreifen/reifen“ Übertragungsformen

Bearbeiten von Konflikten, die um primitiven Hass kreisen

Die einzelnen Phasen der TFP

Schlussphase der Behandlung: Annähern der Behandlung an eine

klassisch psychoanalytisch orientierte Therapie bzw. münden in eine solche

Kein Zwang zur Psychoanalyse, wenn das Ziel (Überführung in ein höheres Funktionsniveau) erreicht wurde

Die einzelnen Phasen der TFP

Besondere Schwierigkeiten im Therapieverlauf Suizidalität und Selbstverletzung Telefonieren mit dem Therapeuten Umgang mit Vertragsbrüchen Somatisierungstendenzen Sexuelle Übertragungen Dissoziative Tendenzen Kontakt mit anderen Therapeuten Trivialisierungen in der Therapie Ferienabwesenheit Medikation Fokussierung auf das Trauma

Danke für Eure Aufmerksamkeit