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GUIDELINESAus der Sicht des
Versicherungsmediziners
Dr.med. Urs HürlimannLeiter medizinischer Dienst Region Zürich
PTR-Tagung, 24. Oktober 2007
Guidelines und Behandlungspfade in der Rehabilitation
2
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Einleitende Bemerkungen
3
Versicherung Physiotherapie
Guidelines
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
4
Physiotherapie
Guidelines
Versicherung
Versicherungs-Mediziner
"... primär zur
bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patienten erstellt ..."
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
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Versicherung
Physiotherapie
Guidelines
Versicherungs-Mediziner
St.n. CVI, perioperativbei ACBP, AKE
Hemi rechts, Aphasie, intermitt. Vofli, insulinabh. DM, COPD, Kniearthrose li
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
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Guidelineswarum?
wozu? für wen?
durch wen?
.....?
wie?
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Versicherung
Versicherungs-Mediziner
Physiotherapie
Anwendbarkeit?welche Grundlagen?
Gültigkeit?
wann?
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Guidelineswarum?
wozu? für wen?
durch wen?
.....?
wie?
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Versicherung
Versicherungs-Mediziner
Physiotherapie
Anwendbarkeit?welche Grundlagen?
Gültigkeit?
wann?Akzeptanz?
Implementierung?
Verbindlichkeit?
Kosten?
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu
Guidelines in der Physiotherapie
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Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck,
Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen
medizinischen Umständen zu unterstützen.
Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
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Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck,
Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen
medizinischen Umständen zu unterstützen.
Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
was und wozu
gut! ... Wo ist jetzt das Problem?
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Unbehagen ...
... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
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Unbehagen ... und Ängste ...
... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?
... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen
... werden den Patienten Leistungen gekürzt?
... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt?
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
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Unbehagen ... und Ängste ...
... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?
... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen
... werden den Patienten Leistungen gekürzt?
... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt?
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Sicher nicht wegen der Guidelines alleine!
... ausser Sie legen es in den Guidelines selber fest.
Indikation / Outcome / Wirkung
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu
Guidelines aus Sicht der Versicherungsmedizin
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Guidelines können in die Beurteilung, ob eine Leistung nötig ist und die Behandlung fachgerecht durchgeführt wird, einfliessen.
Sie können helfen, Leistungen nach ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beurteilen.
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen
Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ... Haftpflicht: Berufs- / Spital- // ... ... ... globale Sicht
Achtung: unterschiedliche Interessen
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen
Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ... ...Behandlungen
• so rasch wie möglich• quantitativ vollständig• in bester Qualität• so viel wie nötig - so wenig wie möglich
Verbesserung von Gesundheitszustand und / oder Behinderungszustand
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen
Haftplicht: Berufs- / Spital- // ... ...Therapie-Schaden, z.B.
• Muskelzerrungen, Gelenkverletzung • Herzinfarkt während MTT• Sturz auf Treppe
Klage wegen • nicht fachgerechter Behandlung• fehlender, versprochener Verbesserung
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Interne Umfrage
Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Interne Umfrage
Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung
• nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen
• Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!)
• rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit- Richtlinien• Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Interne Umfrage
Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung
• nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen
• Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!)
• rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit- Richtlinien• Guidelines in der Physiotherapie nicht bekanntWenig Bedeutung! Was sind Guidelin
es?
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)Guidelines sind, anders als Ende der 1990er Jahre, nicht mehr in den Schlagzeilen. Dennoch dürften sie ein wichtiges Hilfsmittel sowohl für die Ausbildung als auch die Entscheidfindung des behandelnden Arztes werden, wobei hier wie in anderen Belangen ein technischer Machbarkeitswahn fatal wäre: Für viele Untersuchungen und Thera-pien wird heute und morgen keine umfassende Evidenz vorhanden sein; der Rekurs auf Expertenmeinungen ist unvermeidlich, jedoch als solcher offenzulegen (und vom Arzt und Versicherer mit ent-sprechender Vorsicht zu bewerten); soziale Indikationen und die persönlichen Wertvorstellungen von Patient und Arzt sollen auch in Guidelines einen gebührenden Platz finden. ... (/)
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)(/) ... Schliesslich ist nicht zu vergessen, dass "eine grosse Wahrheit im übernutzten Klischee steckt, dass Medizin mehr mit Kunst als mit Wissenschaft zu tun hat." (Mark Hall, US-Gesundheitsrechtsprofessor, Making Medical Spending Decisions. New York/Oxford: Oxford University Press; 1997, S.84.)Hier ist es Aufgabe der FMH, die Fachgesellschaften mit Know-how zu unterstützen, durch Koordination einen fächerübergreifenden Ausgleich herbeizuführen und im Hinblick auf einen Konsens zwischen Ärzteschaft, Versicherungen und gegebenenfalls auch Patientenorganisationen zu vermitteln. (/)
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)(/) ... Sowohl für rationale WZW-Standards wie auch im Falle einer ganzen oder teilweisen Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist es eine zentrale Aufgabe, ob man eher grosszügige Guidelines von ausländischen Ärztegesellschaften oder eher eng limitierende von ausländischen Versicherungen adaptieren will. Last but not least ist dabei offen, auf welche Linie sich dann Jahre später das Eidgenössische Versicherungsgericht in Leistungsentscheiden zwischen Versicherten und Versicherungen festlegen und damit Massstäbe setzen wird, wenn nicht die ELK rechtzeitig wesentlich mehr Ressourcen erhält und sich umfassend zu Indikationen vieler Behandlungen äussern kann. ... (/)
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)(/) ... (Gemäss gefestigter Praxis des EVG fällt das Definieren von Pflichtleistungen nicht in den Entscheidungsbereich der Tarifpartner. Deren Vereinbarungen zu WZW- bzw. Guideline-Standards können - und werden hoffentlich - sinnvolle Vorgaben machen, sind aber formal nicht rechtlich bindend.)
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www.physio-online.de
20. März 2006Leitlinien für eine gesicherte Zukunft
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Berufspolitisch werden uns die Themen Leitlinien und die damit unmittelbar in den Zusammenhang zu bringenden standardisierten Test- und Messverfahren in den nächsten Jahren immer stärker begleiten. Wer hier seine Augen verschliesst oder nicht auf den Zug aufspringen möchte, wird in den nächsten Jahren in einen Dornröschenschlaf verfallen und es wird kein Prinz kommen, der sie wieder wachküsst.
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Hintergrund dieser Entwicklung ist die Erkenntnis, dass eine „unwirksame“ Therapie immer auch eine teure Therapie ist. Denn: der Vergütungsanspruch für qualitativ minderwertige oder qualitativ hochwertige Leistungen ist derselbe. Bislang hat diese Erkenntnis, die nun wirklich nicht neu ist, keinen grossen Einfluss auf die gesundheitspolitischen Entscheidungen gehabt. Das gilt nicht nur für den Bereich der Heilmittel!
Wenn wir uns aber die Entwicklungen im Gesundheitswesen anschauen, stossen wir sehr schnell auf eine Versorgungsform, die immer mehr zunimmt, die Integrierte Versorgung. Hauptziel bei der ...
www.physio-online.de
20. März 2006: Leitlinien für eine gesicherte Zukunft
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu
Stellenwert, Bewertung und Qualität von Guidelines
"an was müssen wir beim Anwenden einer Guideline denken?"
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc
IGPTRZihlschlacht 20. Okt. 2005
30
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc
IGPTRZihlschlacht 20. Okt. 2005
Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ...
... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc
IGPTRZihlschlacht 20. Okt. 2005
Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ...
... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!
Neue effektive Behandlung ..
.
... und Konsequenzen
Wirkung / Wirksamkeit /
Outcome-
Struktur- / Prozess- /
QualitätGL- Qualität
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GesundheitszustandGesundheitsbeeinträchtigung
KörperfunktionKörperstruktur Aktivit
ät
Partizipation
KontextUmgebungsfaktoren
KontextPersönliche Faktoren
PT
-In
terv
enti
on
bee
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e E
ben
enGUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
ICF
PT
-Interven
tion
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e Eb
enen
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc
QUALITÄTvon Guidelines
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
..
KomplexitätAufwand Kosten
einfachrasch
günstigGute Guidelines kosten und sind aufwendig
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Guidelineswarum?
wozu? für wen?
durch wen?
.....?
wie?
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Versicherung
Versicherungs-Mediziner
Physiotherapie
Anwendbarkeit?welche Grundlagen?
Gültigkeit?
wann?
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warum?
wozu? für wen?
durch wen?
.....?
wie?
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Versicherung
Versicherungs-Mediziner
Physiotherapie
Anwendbarkeit?welche Grundlagen?
Gültigkeit?
wann?
Patient
GL
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warum?
wozu? für wen?
durch wen?
.....?
wie?
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Versicherung
Versicherungs-Mediziner
Physiotherapie
Anwendbarkeit?welche Grundlagen?
Gültigkeit?
wann?
Patient
GL
Geltungsbereich und Zweck Beteiligung von Interessengruppen Methodik der Leitlinienentwicklung Klarheit und Gestaltung Anwendbarkeit Redaktionelle Unabhängigkeit
AGREE: Qualitäts-Beurteilungsgruppen
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Methodik der Guideline-Entwicklung
... basiert auf EBM = Evidence Based Medicine
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Die drei Pfeiler der EBM
1. Literatur-Recherche / aktueller Stand der klinischen Forschung
2. Klinische Erfahrung
3. Werte und Wünsche des Patienten
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Zusammenfassung
• Guidelines zur bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patientinnen und Patienten
• Leistungsvergütungen nicht von Guidelines alleine abhängig, ausser es ist darin festgelegt
• Im versicherungsmedizinischen Alltag bisher noch wenig Bedeutung, aber
• Die Bedeutung der Guidelines wird in Zukunft zunehmen
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Zusammenfassung
• Guidelines kritisch auf Qualität und im Gesamtkontext beurteilen
• Geltungsbereich, Zweck und Anwendbarkeit zwingend festlegen
• Abweichen von einer akzeptierten / vereinbarten Guideline rational und nachvollziehbar begründen
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Bemerkungen bzw. Auszüge
aus der Guideline-Literatur
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Literatur-Recherche im Internet:
Google / leitlinien.de / evimed.ch / cochrane / pubmed / medline
... es gibt eine Unzahl an Artikeln
... v.a. aus dem Bereich Bewegungsapparat, Rücken, Pneumologie, Neurologie
... wenig "eigentliche Guidelines", sondern Studien und Reviews zur Evidenz der Wirksamkeit von Behandlungen, was es zum Ausarbeiten einer Guideline braucht
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
kombiniert mit
Physiotherapie PTVersicherungsmedizin VmedVersicherung VKostenträger KT
PT / VmedVmed / PTPT / VV / PTPT / KTKT / PT
Google-Suche
Guideline / Leitlinie / Behandlungspfad
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Guidelines Leitlinien Behand.pfad
316'000'000 4'050'000 17'400
PT 28'300 245'000 135'000
Vmed 654 544 14
V 168'000 241'000 628
KT 22'400 90'600 11'100
PT / Vmed 55 69 11
Vmed / PT 94 99 11
PT / V 937 15'500 254
V / PT 770 18'200 227
PT / KT 551 32'600 537
KT / PT 564 27'900 524
Ergebnis je nach Suchstrategie
Nachholbedarf!
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE
Ein Beispiel:RÜCKENSCHMERZEN
Ein Problem für unsere Volkswirtschaften
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)
Recommendations chronic LBP– Exercise therapy under supervision
• No expensive machines• Behavioural approach (graded activity)• Group training• Preferences of patients and therapists
– Consider manipulation or mobilisation (short course)– Consider back school (with evidence based info)– Educational intervention (short): reassurance an return to work– Multidisciplinary biopsychosocial reha, if single intervention
has failed
COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)
Chapter 4: Physical treatmentsA) Interferential therapyB) Laser therapyC) Lumbar supportsD) Shortwave diathermyE) Therapeutic ultrasoundF) ThermotherapyG) TractionH) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
COST ACTION B13 / LOW BACK PAIN: GUIDELINES FOR ITS MANAGEMENT
COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)
Chapter 5: Exercise therapyWe recommend supervised exercise therapy as a first-line treatment … … the use of exercise programmes that do not require expensive training machines… Group exercise constitutes an attractive option … … no recommendations on the specific type of exercise to be undertaken (strengthening/ muscle conditioning, aerobic, McKenzie, flexion exercises, etc.). The latter may be best determined by the exercise-preferences of both the patient and therapist.
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)
Chapter 6: Manual therapyA) Manipulation/mobilisation
a short course of spinal manipulation/mobilisation as a treatment option
B) MassageWe cannot recommend massage therapy as a treatment
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)
Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care
A) Back schoolsfor short-term (<6 weeks) pain relief and improvements infunctional status
not recommend when aiming at long-term effects (>12 months).
B) Brief educational interventions/advice to promote self-care
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)
Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care
A) Back schoolsB) Brief educational interventions/advice to promote
self-care… provided by a physiotherapist or a physiotherapist and physician, and which encourage a return to normal activities, to reduce sickness absence and disability associated with CLBP ... no recommendations on the specific type of brief educational intervention
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)
Chapter 8: Cognitive-behavioural therapyWe recommend cognitive-behavioural treatment for patients with chronic low back pain
Chapter 9: Multidisciplinary treatment
We recommend multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation with functional restoration for patients with chronic low back pain who have failed monodisciplinary treatment options
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Meeting AbstractDie Heilmittelversorgung von RückenschmerzpatientInnen – eine Analyse anhand der europäischen Leitlinien (Cost Action B 13)
Ergebnisse: Von 314.658 Personen mit unspezifischer Rücken-schmerzen (ICD-10 "M54") haben 31% eine Heilmittelverordnung für physiotherapeutische Maßnahmen wie Krankengymnastik, Massage oder Manuelle Therapie erhalten. Für Behandlungen, die nicht mit der Leitlinie überein-stimmen, hat allein diese Krankenkasse 7,71 Millionen Euro aufgewendet, was 22% der Gesamtausgaben für physio-therapeutische Leistungen entspricht.
C.- Kemper, Uni Bremen
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Pengel L.H. et al.: Physiotherapist-directed exercise, advice, or both for subacute low back pain: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Jun 5;146(11):787-96.
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Frage:
Welche Auswirkungen haben angeleitete Übungen und Beratungen auf subakute Rückenschmerzen im Lumbalbereich?
Hintergrund:
Empfehlungen für Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen sind hauptsächlich für Patienten in der akuten Phase konzipiert.
Hinsichtlich des Rückenschmerzes in der subakuten Phase gibt es keine klaren evidenzbasierten Therapieempfehlungen.
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Disign:
randomisiert, placebokontrolliert; 7 Krankenhäuser (AUS, NZ)
Intervention:
Gruppe 1: 12 Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten
Gruppe 2: 12 Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinheiten
Gruppe 3: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten
Gruppe 4: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinh.
Outcome:
Schmerz / genereller Effekt / Funktionsfähigkeit 6Wo / 3Mo/12Mo
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Kommentare• ... angeleitete Übungen und Beratungen haben einen
positiven Effekt auf subakute Rückenschmerzen im Lumbalbereich
• ... grösster Effekt nach 6 Wochen (und damit Kurzzeiteffekt)• ... werden Übungen und Beratungen kombiniert, fällt der
Effekt grösser aus und hält länger an
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Kommentare• ... bessere Wirksamkeit der Beratung hinsichtlich Funktions-
fähigkeit kann mit den psychologischen Aspekten zusammen-hängen
• ... individuelle Beratung kann helfen, die Angst vor Bewegung und damit vor Schmerzen zu reduzieren
• ... da Übungen und Beratungen inhaltlich sehr unterschiedlich sein können und beides in der aktuellen Studie nicht detailliert genug beschrieben wurde, ist eine Verallgemeinerung der Ergebnisse schwierig
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Frage: Was ist die Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit akuten, subakuten oder chronischen Rückenschmerzen? Intervention:
• Interventionsgruppe: Alle Arten von körperlichen Trainingsformen • Kontrollgruppe: Keine Therapie, Scheintherapie oder andere
konventionelle Therapien. Outcome:
• Schmerzen / körperliche Funktionsfähigkeit
Hayden JA et al: Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med. 2005 May 3;142(9):765-75
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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Kommentare: positiv
• Methodologische Qualität des Systematic Reviews ist gut. Umfassende Literatursuche und sorgfältige Datenauswertung.
• Eine Wirksamkeit von Trainingstherapien konnte nur bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nachgewiesen werden.
• Vermutlich vermindern sich die Beschwerden bei akuten und subakuten Rückenschmerzen im natürlichen Verlauf so stark, dass eine Wirksamkeit von Therapien, die diesen Prozess unterstützen, schwierig nachweisbar ist.
61
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Kommentare: negativ
• ungenügende Beschreibung der Intervention in 46% der Studien
• wenig Daten für relevante Outcomes (AUF, QoL)
• Unklar, welche Co-Interventionen (Medikamente) durchgeführt; damit schwierig, Effekt der Trainingstherapie zu quantifizieren
• Trotz der grossen Anzahl Studien zeigt der Systematic Review ein eher diffuses Bild der Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit Rückenschmerzen. Weitere Studien müssen die Interventionen und Kontrollinter-ventionen besser beschreiben und klinisch relevanten Endpunkte einschliessen, so dass wertvolle Daten für die Praxis vorliegen
62
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
The Lancet 2005; 365:2024-2030 / Prof EM HayMD et al. Comparison of physical treatments versus a brief pain-management programme for back pain in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy practice
Brief pain management techniques delivered by appropriately trained clinicians offer an alternative to physiotherapy incorporating manual therapy and could provide a more efficient first-line approach for management of non-specific subacute low back pain in primary care.
Durch Schmerz-Intervention Beeinflussung von psychosozialen Faktoren?
63
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu
Beurteilungen neben der "Guideline-Linie"
oder: unsere Leitlinien
64
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Auf was stützt sich der Versicherungsmediziner sonst noch ab? eigene klinische Erfahrung Kontakte mit Kollegen Fachliteratur Fortbildungswissen
65
physikalische Beinflussung
(multifaktoriell / Methoden)über verschiedene Kanäle
(multimodal / Sinneskanäle)der „Biomasse“ Mensch
physiologische Reaktion
pathologische Reaktion
auf somatischer Ebene
Bio-
Einfache Fälle damit erklärbar
physikalisch:
somatisch: actio et reactio
PHYSIOTHERAPIE –Überlegungen zur Wirksamkeit
Überlegungen zur Wirksamkeit
66
Physikalische / Physiologische Reaktion psychische Komponenten sind mitbestimmend
Bio- Psycho-
psychologisch: actio et reactio
Verständnis psychischer Wirkfaktoren
somatisch: actio et reactio
Überlegungen zur Wirksamkeit
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
67
Physikalische / Physiologische Reaktion psychische Komponenten sind mitbestimmend oft bewirkt auch die zusätzliche Entlastung des
Umfeldes durch eine Physiotherapie eine Besserung des (bio-psycho-) sozialen Krankseins
Bio- Psycho- Sozial
soziologisch: actio et reactio
Verständnis sozialer Einflussfaktoren
somatisch: actio et reactio
psychologisch: actio et reactio
Überlegungen zur Wirksamkeit
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
68
GesundheitszustandGesundheitsbeeinträchtigung
KörperfunktionKörperstruktur Aktivit
ät
Partizipation
KontextUmgebungsfaktoren
KontextPersönliche FaktorenIn
tern
ati
on
al C
lass
ifica
tion
of Fu
nct
ion
ing
Inte
rnatio
nal C
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catio
n o
f Fu
nctio
nin
gGUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
69Gesundheitsmodelle der WHO
ICD 10 Aetiologie - Pathogenese
ICF Körperfunktion/-struktur Aktivität Partizipation
Persönlichkeitsfaktoren / Umgebungsfaktoren
Gesundheits-störung
Folge-erscheinungen
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
70
Krankheitsdiagnose: ICDBehinderungsdiagnose: ICFSchweregradRehabilitationsdiagnoseZielsetzungRehabilitative TherapiemassnahmenRehabilitations-FähigkeitRehabilitations-PrognoseRehabilitations-PotentialWirksamkeitALVR-Kriterien (für Neurorehabilitation, muskuloskelettale,
kardiale und pulmonale Rehabilitation)…
Verschiedene Fragestellungen
INDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION
71
Patientenkriterien
Therapiekriterien Kontextkriterien
ICD ICF
IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION
72
Patientenkriterien
Therapiekriterien Kontextkriterien
ICD ICF
IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION
GesundheitszustandKrankheit Allgemeinzust
and• akut • gut• chronisch
• reduziert
• progredient
• schlecht
Behinderungszustand
Behinderung
Selbständigkeit
• interkurrent
• selbständig
• permanent
• teilselbständig
• progredient
• unselbständig
Situation
stabil /instabil
73
Patientenkriterien
Therapiekriterien Kontextkriterien
ICD ICF
IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION
GesundheitszustandKrankheit Allgemeinzust
and• akut • gut• chronisch
• reduziert
• progredient
• schlecht
Behinderungszustand
Behinderung
Selbständigkeit
• interkurrent
• selbständig
• permanent
• teilselbständig
• progredient
• unselbständig
Situation
stabil /instabil
Qualifikation
Modalitäten
• präventiv • Methode• kurativ • Programm• rehabilitativ
• Intensität
• palliativ • Multi-/Interdisziplinariät
Therapeutische Infrastruktur (ALVR)
ambulant/ teilstationär / stationär
74
Patientenkriterien
Therapiekriterien Kontextkriterien
ICD ICF
IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION
GesundheitszustandKrankheit Allgemeinzust
and• akut • gut• chronisch
• reduziert
• progredient
• schlecht
Behinderungszustand
Behinderung
Selbständigkeit
• interkurrent
• selbständig
• permanent
• teilselbständig
• progredient
• unselbständig
Situation
stabil /instabil
Qualifikation
Modalitäten
• präventiv • Methode• kurativ • Programm• rehabilitativ
• Intensität
• palliativ • Multi-/Interdisziplinariät
Therapeutische Infrastruktur (ALVR)
ambulant/ teilstationär / stationär
- sozial - juristisch• Wohnsituation
• UVG / KVG / KVV / KLV / VVG …
• amb. Therapien
- oekonomisch
• Familie / Spitex
- ethisch
75
Patientenkriterien
Therapiekriterien Kontextkriterien
ICD ICF
IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION
GesundheitszustandKrankheit Allgemeinzust
and• akut • gut• chronisch
• reduziert
• progredient
• schlecht
Behinderungszustand
Behinderung
Selbständigkeit
• interkurrent
• selbständig
• permanent
• teilselbständig
• progredient
• unselbständig
Situation
stabil /instabil
Qualifikation
Modalitäten
• präventiv • Methode• kurativ • Programm• rehabilitativ
• Intensität
• palliativ • Multi-/Interdisziplinariät
Therapeutische Infrastruktur (ALVR)
ambulant/ teilstationär / stationär
- sozial - juristisch• Wohnsituation
• UVG / KVG / KVV / KLV / VVG …
• amb. Therapien
- oekonomisch
• Familie / Spitex
- ethisch
Oft ein Dilemma!Medizinisch: Wirksamkeit (wissenschaftlich)
Zweckmässigkeit Oekonomisch: WirtschaftlichkeitJuristisch: RechtmässigkeitSozialethisch: Zulässigkeit
VerantwortbarkeitKosten und Nutzen für wen?
Indikationsdreieck und Quadratur des Kreises
76
GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin
Bemerkung zu Schluss
HERZLICHEN DANK
FÜR IHRE GEDULD UND AUFMERKSAMKEIT!