項目 品項名稱 單位 自費價
掛號費 掛號費(初診,複診) 次 100
掛號費 急診掛號費 次 200
掛號費 營養科門診掛號費 次 50
證明書費 一般診斷證明書正本(乙種) 份 100
證明書費 一般診斷證明書副本(乙種) 份 50
證明書費 出生證明書(三份) 份 120
證明書費 死亡證明書(四份) 份 120
證明書費 出生或死亡證明書(每加一份) 份 20
證明書費 英文診斷書 份 200
證明書費 英文出生證明書 份 200
證明書費 英文死亡證明書 份 200
證明書費 傷害診斷證明書(甲種) 份 1,800
證明書費 傷害診斷證明書副本(甲種) 份 900
證明書費 死產證明書 份 100
證明書費 流產診斷證明書 份 200
證明書費 重大傷病申請書(含診斷書)_(自辦) 份 150
證明書費 重大傷病申請書(含診斷書)_(本院代辦) 份 200
證明書費 勞保傷病證書 份 300
證明書費 勞農保傷病診斷證明書副本 份 150
證明書費 家庭暴力及性侵害事件驗傷診斷書(正本) 份 300
證明書費 家庭暴力及性侵害事件驗傷診斷書(副本) 份 150
證明書費 性侵害診斷書(苗栗縣民適用) 份 300
證明書費 輔具評估報告表 份 200
證明書費 義肢給付診斷書 份 200
證明書費 申請大陸地區配偶來台探病診斷書 份 100
證明書費 電動代步車-電動輪椅評估報告 份 300
證明書費 診斷書-巴氏量評估報告 份 200
證明書費 聽力_輔具評估報告表 份 200
證明書費 基本日常生活活動能力(ADL)評估 份 300
證明書費 國民年金保險身心障年金給付工作能力綜合評量表 份 1,000
證明書費 家庭聘外籍監護診斷書 份 1,000
證明書費 (農勞公)農民健康保險身心障礙診斷書或勞工失能診斷書 份 1,000
證明書費 就醫證明書 份 20
證明書費 收據彙總證明 份 150
證明書費 外出訪視費 份 2,000
證明書費 助聽器_輔具評估報告書_編號:09 份 250
證明書費 助聽器_(使用效益驗證)輔具評估報告書_編號:25 份 500
證明書費 診斷書-身心障礙者應國家考試申請權益維護 份 200
證明書費 長照衛教費 份 240
病房費 單套病房費自付差額 天 2,500
病房費 雙套病房費自付差額 天 1,300
病房費 雙套病房費包套自付差額 天 2,300
病房費 (VIP)單套病床 天 4,000
護理處置費 護士往診費(苑裡地區) 次 300
護理處置費 護士往診費(通霄地區) 次 500
診察費 醫師往診費(苑裡地區) 次 500
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
最後修訂:108.07.01第十四版
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
診察費 醫師往診費(通霄地區) 次 800
診察費 醫師出診費(在宅鑑定) 次 1,000
診察費 身心障礙異議複檢_一般鑑定申請(民眾自付40%) 次 520
診察費 身心障礙異議複檢_複雜鑑定申請(民眾自付40%) 次 1,040
診察費 身心障礙異議複檢_到宅一般鑑定申請(民眾自付40%) 次 640
診察費 身心障礙異議複檢_到宅複雜鑑定申請(民眾自付40%) 次 1,160
診察費 Education and Guidance_教育諮詢費 次 200
診察費 出診訪視費(在宅鑑定)巴氏量表 次 2,000
治療處置費 衛生所補助差額-女性結紮(非產後) 次 2,500
治療處置費 衛生所補助差額-男性結紮 次 600
治療處置費 Botox EA 3,500
治療處置費 遠紅外線照射 天 150
治療處置費 高濃度葡萄糖增生療法-小關節局部治療 次 300
治療處置費 高濃度葡萄糖增生療法-中關節局部治療 次 600
藥品費 (1.5)Comfflam (去喉痛消炎噴液劑) Bot 250
藥品費 (10ml)Froika Scar Gel 10ml(芙立康疤痕凝膠) Tube 1,200
藥品費 (3)DIFFLAM 3.0MG/ML Bot 360
藥品費 (30ml)利芙淨修護液 30ml宇汶 LACTERA乳酸菌生成物質 Bot 1,000
藥品費 (5)Cialis 5mg (28Tab/盒) 盒 3,800
藥品費 (E.Cal )Calwell Chewable 950mg Tab 3
藥品費 (利飛亞)Livial 2.5mg (28Tab/盒) 盒 1,100
藥品費 (柔速瑞)ROZEREM 8MG 14T/BOX 盒 600
藥品費 (病患攜回)Xylocaine Jelly 30ml Tube 100
藥品費 (液)FERRUM HAUSMANN DROPS 30 ML Bot 450
藥品費 (眼)Alcaine 15ml Bot 350
藥品費 (錠)Vit B-Complex (VILON) Tab 1
藥品費 (羅特律)Rotarix (一)(口服輪狀病毒疫苗) cc 2,500
藥品費 (羅特律)Rotarix (二)(口服輪狀病毒疫苗) cc 2,500
藥品費 ★Tykerb 250mg Tab 502
藥品費 Active-B6 20mg(Pyridoxine) Tab 2
藥品費 ADACEL VIAL 巴斯德三合一補追疫苗 Bot 2,000
藥品費 Aldara CREAM 5% 包 350
藥品費 ALF 50mg (Johnvimin) Tab 1
藥品費 Alginos Oral Suspension 210ml/Bot Bot 350
藥品費 Alugel 350mg (Aluminum Hydroxide) Tab 3
藥品費 Antibiophilus Poeder 1500mg 包 35
藥品費 Apano 200mg(RU486) Tab 2,000
藥品費 B2 10mg(Riboflavin) Tab 1
藥品費 Belviq 100mg(沛麗婷) Tab 60
藥品費 Biofermin (Vioment) Tab 1
藥品費 Biotene"白樂丁口腔用酵素寧凝膠" Tube 450
藥品費 Biotene"白樂丁酵素寧凝膠牙膏" Tube 280
藥品費 Biotene"白樂丁酵素漱口水473ml" Bot 350
藥品費 Bio-three Tablet Tab 10
藥品費 BOWKLEAN POWDER 2包/盒 盒 580
藥品費 Butaro Nasal Spray 2.5ml Bot 2,600
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
藥品費 Calcium carbonate 500mg Tab 1
藥品費 Callate (E Cal 950 MG) Tab 3
藥品費 CANAT(Calcium carbonate) 500mg Tab 1
藥品費 Castor oil 30cc/bot Bot 91
藥品費 Cold (含Acetaminophen 300mg) 顆 2
藥品費 Dermatix Ultra 15g(去疤凝膠) Tube 1,980
藥品費 Desud Plus Tab 160
藥品費 DPT-C 自費第一劑 Vial 500
藥品費 DPT-C 自費第二劑 Vial 500
藥品費 DPT-C 自費第三劑 Vial 500
藥品費 DPT-C 自費第四劑 Vial 500
藥品費 Dynastat 40mg/5ml/vial Vial 500
藥品費 ENT Nasal ointment 5gm Tube 250
藥品費 Esmya 5mg Tab 188
藥品費 ESSEN 包 20
藥品費EVICEL Application Device 1 ml application
device(EVICEL 1mlEach 23,000
藥品費 Fanta 500ml Bot 200
藥品費 FLEX NOW 180#/Bot Bot 2,380
藥品費 Fulove(Sildenafil) 100mg Tab 225
藥品費 Gelfos 20g 包 20
藥品費 GLIFEET ORAL SALINE LAXATIVE腸淨安 瓶 180
藥品費 Glustrong 250mg(Osamine) Cap 2
藥品費 Hepacure 250mg(Ornithine) Tab 16
藥品費 Juice HA 20mg/15ml SET 3,000
藥品費 K.B.T Tab 2
藥品費 Kingistine 450gm 瓶 390
藥品費 KREMEZIN 2GM/包 包 160
藥品費 Lederscon 334MG Tab 6
藥品費 Liver Favor 500mg SET 3,600
藥品費 Lung Care 30包/盒 盒 1,100
藥品費 Moprobi-LR益生菌 Cap 25
藥品費 Mucaine 10cc (Ulstal suspension) 包 15
藥品費 Neomycin 450gm 罐 365
藥品費 P.P Powder 1gm Pack 5
藥品費 Polyxal scar care silicon gel 15g Tube 1,890
藥品費 Priligy 30mg3' S/BOX_必利勁膜衣錠 Box 1,100
藥品費 Propecia 1mg (Finasteride) Tab 75
藥品費 Puresterol"碧蕾朵"年更私秘回齡露 Tube 800
藥品費 Puresterol"碧蕾朵"年更調理錠 盒 1,280
藥品費 Puresterol"碧蕾朵雙響組"年更調理錠+回齡露 組 2,080
藥品費 Reductil 10mg(Sibutramine) 盒 2,800
藥品費 Rotarix 1cc (口服輪狀病毒疫苗) cc 2,500
藥品費 Rotateq dose 2ml 第一劑(輪達停口服性五價輪狀病毒疫 Vial 2,000
藥品費 Rotateq dose 2ml 第二劑(輪達停口服性五價輪狀病毒疫 Vial 2,000
藥品費 Rotateq dose 2ml 第三劑(輪達停口服性五價輪狀病毒疫 Vial 2,000
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
藥品費 SHIN Biofermin S Tab 2
藥品費 SlipFeel Oral Saline Laxative 瓶 190
藥品費 Syner Aid sachet 30/BOX BOX 1,300
藥品費 Tamiflu 75mg Cap 110
藥品費 Tiowax Tab 47
藥品費 Vit C (Ascormin)120顆/瓶 BOT 160
藥品費 Vit C 50mg (Ascorbic Acid) Tab 1
藥品費 Xenical(84顆/盒) 120mg(Orlistat) 盒 3,200
藥品費 YOUNGBAO 養寶 包 170
藥品費 金碘藥水(外用)Better Iodine aqueous 120cc Bot 100
藥品費 舒逸敏舒緩防護露 SET 350
藥品費 舒摩兒浴潔露 SET 380
藥品費 舒摩兒潤澤凝露 SET 220
藥品費 擊癌利 (KISQALI) 200MG Tab 2,060
高價口服藥 Viagra ODT 50mg Tab 350
高價口服藥 Viagra 100mg(Sildenafil Citrate) Tab 425
高價口服藥 (寧淨)RENAMEZIN cap Tab 24
高價口服藥 (20)CIALIS 20mg Tab 450
外用藥 Salic (Salicylic acid) Oint 10mg Tube 30
外用藥 (眼)Refresh Plus 0.5% Eye Drops 30vials/Box Box 280
高價外用藥 (40ml)Froika Scar Gel 40ml(芙立康疤痕凝膠) Tube 2,800
高價外用藥 Veregen ointment 10gm Tube 3,000
高價外用藥 (120ml)利芙淨 修護液 宇汶 LACTERA乳酸菌生成物質 Tube 2,000
注射藥 # 四合一疫苗(一)出生滿2個月 Amp 1,400
注射藥 # 四合一疫苗(二)出生滿4個月 Amp 1,400
注射藥 # 四合一疫苗(三)出生滿6個月 Amp 1,400
注射藥 # 四合一疫苗(四)出生滿18個月 Amp 1,400
注射藥 (四價)Gardasil 0.5ml vail 3,500
注射藥 (自費)B-型肝炎疫苗 Vial 450
注射藥 (自費)Pneumovax (肺炎球菌疫苗) Vial 1,200
注射藥 (自費)腮腺炎德國麻疹混合疫苗 Vial 688
注射藥 (自費四價流感-國光)Vaxigrip 0.5ml 支 700
注射藥 99.5% ALCOHOL Amp 300
注射藥 Acetamol Injection 1g/vial Vial 200
注射藥 ACT-HIB (B型嗜血桿菌) Vial 900
注射藥 ACT-HIB (出生滿12-15個 Vial 900
注射藥 ACT-HIB (出生滿2個月) Vial 900
注射藥 ACT-HIB (出生滿4個月) Vial 900
注射藥 ACT-HIB (出生滿6個月) Vial 900
注射藥 BOTOX 50U Vial 7,500
注射藥 ETOMIDATE LIPURO 2MG/ML 10ML Amp 247
注射藥 Hitocobamin M 500ugm(Mehtycobal) Amp 21
注射藥 Imovax Polio 0.5cc/Amp Amp 700
注射藥 NALDEBAIN 150MG/2ML Amp 7,500
注射藥 Spormin 500ml Bot 370
注射藥 Stronger Neo-Minophag(HARGEN) Vial 300
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
注射藥 Sustanon 250mg/1ml Vial 239
注射藥 五合一疫苗 第一劑 Each 1,700
注射藥 五合一疫苗 第二劑 Each 1,700
注射藥 五合一疫苗 第三劑 Each 1,700
注射藥 五合一疫苗 第四劑 Each 1,700
注射藥 員工水痘疫苗(非衛生所疫苗) Amp 1,200
高價注射藥 G.S.P 100ml Vial 4,500
高價注射藥 Varilrix(自費水痘) Vial 2,000
高價注射藥 PREVENAR 13價(出生滿2個月) Vial 3,200
高價注射藥 PREVENAR 13價(出生滿4個月) Vial 3,200
高價注射藥 (自費)PREVENAR 13價(出生滿6個月) Vial 3,200
高價注射藥 Visipaque 320mgl/ml Vial 2,300
注射技術費 流感疫苗技術費 EA 150
注射技術費 疫苗注射技術費 EA 150
特殊材料費 "美精技"悠補骨補骨材料 2cc Each 44,000
特殊材料費 "美精技"悠補骨補骨材料 3cc Each 75,000
特殊材料費 "美精技"悠補骨補骨材料(含異體骨片) 1cc Each 32,000
特殊材料費 "美精技"悠補骨補骨材料(含異體骨片) 2cc Each 57,000
特殊材料費 "美精技"悠補骨補骨材料(含異體骨片) 5cc Each 90,000
特殊材料費 "雅氏"雅士弗頸椎固定系統-固定骨釘(後固定系統) Each 24,000
特殊材料費 “歐托維塔”寇托斯骨填充複合材料 Each 72,000
特殊材料費 "Aesculap" Activ C Intervertebral Disk Prosthesis 組 250,000
特殊材料費"Baxter"Floseal Hemostatic Matrix「”百特”伏血凝
止血劑」SET 16,400
特殊材料費 "Cousin'DIAM Prosthesis "庫欣"活動式堆間輔助穩定植 Each 100,000
特殊材料費 "Hydrocision" Jet Lavage(Sterile) Set 70,000
特殊材料費 "Medtronic"Cornerstone-SR Cage System Each 39,000
特殊材料費 "Medtronic"KyphoPak Tray Each 82,000
特殊材料費"Wright" AlloMatrix RCS 3cc "瑞德"歐羅曼人體組織骨
骼填充物Each 48,000
特殊材料費 "Zimmer" Dynesys Spinal System 二節 組 76,000
特殊材料費 "Zimmer" Dynesys Spinal System 三節 組 98,000
特殊材料費"ZIMMER"DYNESYS DTO IMPLANT_捷邁丹尼絲第提歐植入
物-三節組 155,000
特殊材料費 "中央醫療" 微賽克球囊椎體成形術套組-大號球囊" Each 72,000
特殊材料費 "中央醫療" 微賽克球囊椎體成形術套組-中號球囊" Each 72,000
特殊材料費 "司佰特"頸椎椎間盤植入物 組 250,000
特殊材料費 "尼歐" 環狀顱骨固定器-(L)_FC050100 Vial 16,800
特殊材料費 "尼歐" 環狀顱骨固定器-(XL)_FC050200 Vial 18,800
特殊材料費 "尼歐" 環狀顱骨固定器-FC050000 Vial 13,800
特殊材料費 "生邁""藍帶肋骨固定系統/16孔預彎形骨板" Each 42,000
特殊材料費 "生邁""藍帶肋骨固定系統/24孔預彎形骨板" Each 42,000
特殊材料費 "合碩"顱骨固定夾-解剖可拆式/D15mm Vial 27,000
特殊材料費 "考迪斯"艾克索血管閉合導管 Each 12,000
特殊材料費 "艾思瑞斯”泰若普肌腱固定懸吊鈕-前十字韌帶懸吊鈕 Each 32,000
特殊材料費 "西美"人工膝關節-超高分子高度交叉連結聚乙烯墊片 Each 55,000
最後修訂:108.07.01第十四版
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
特殊材料費"佛柔美德"抗粘黏凝膠_"FzioMed" Medishield Anti-
Adhesion GelEach 39,000
特殊材料費 "利膚來"可拆除式皮膚縫合釘(16cm) Each 13,500
特殊材料費 "利膚來"可拆除式皮膚縫合釘(8cm) Each 8,000
特殊材料費 "快意固"手指護木 個 450
特殊材料費 "快意固"胸部固定裝具12*16.5CM 個 4,000
特殊材料費 "快意固"胸部固定裝具16.5*16.5CM 個 4,500
特殊材料費 "阿碩科爾"關節專用氣化棒 Each 21,000
特殊材料費 "信迪思"中空加壓骨釘系統 Each 12,000
特殊材料費 "信迪思"3.5 鎖定加壓骨板 Each 36,000
特殊材料費 "信迪思"4.5/5.0mm鎖定加壓骨板 Each 36,000
特殊材料費 "信迪思"4.5/5.0mm鎖定加壓脛骨骨板 Each 78,000
特殊材料費 "帝富"康富脊椎骨水泥系統Confidence Cement Each 98,000
特殊材料費"帝富脊椎"微博皮質固定螺釘脊椎固定系統-雙軸線皮質
固定螺釘Each 26,000
特殊材料費 "柯特曼"顱內壓監視器用監測裝置-顱內壓監測裝置 Each 24,000
特殊材料費 "美敦力" 思迪經皮脊椎固定系統–長節固定桿 Each 24,000
特殊材料費 "美敦力" 雷格斯脊椎矯正系統–骨釘組 Each 14,000
特殊材料費 "美敦力"史卓塔腦脊髓液腰椎腹膜閥及分流系統 Each 168,000
特殊材料費 "美敦力"正中置物骨板固定系統-單節 Each 45,000
特殊材料費 "美敦力"思迪M8經皮脊椎固定系統-2節 組 84,000
特殊材料費 "美敦力"思迪經皮脊椎固定系統四節 組 135,000
特殊材料費 "美敦力"思迪經皮脊椎固定桿50㎜~80㎜ Each 12,500
特殊材料費 "美敦力"思迪經皮脊椎固定螺釘 Each 12,500
特殊材料費 "美敦力"鈦密斯顱骨固定系統 Each 156,000
特殊材料費 "飛洛散" 斯龐嘉止血棉-MS0008 Vial 13,500
特殊材料費 "泰瑞斯"蒙締客脊椎用成形骨泥組 Each 85,000
特殊材料費 "特科渼"椎體成形術骨水泥 Each 23,500
特殊材料費 "捷邁""恩希比多軸性螺釘固定股骨骨板組─互鎖骨板 Each 80,000
特殊材料費 "捷邁"脊椎固定裝置ZIMMER SPINE UNIVERSAL CLAMP Each 35,000
特殊材料費 "雅氏"鈦合金腦血管瘤夾-Standard, Mini Each 20,000
特殊材料費 "雅氏"雅士弗頸椎固定系統-枕骨固定釘(後固定系統) Each 15,000
特殊材料費 "雅氏"雅士弗頸椎固定系統-枕骨骨板(後固定系統) Each 34,000
特殊材料費 "雅氏"雅士弗頸椎固定系統-連接器(後固定系統) Each 30,000
特殊材料費 "雅氏” 頸椎骨螺絲(鈦合金單獨使用) Each 20,000
特殊材料費 "愛美迪康"美迪納氣球椎體成形術套組 Each 72,000
特殊材料費 "愛惜康" 得美棒皮膚接合自黏網片系統 Each 15,600
特殊材料費 "聖猷達"血管穿刺後止血器 Vial 14,000
特殊材料費 "歐立奇"歐布立克椎體置換物 Each 150,000
特殊材料費"諾亞"生物可吸收骨替代材料-多孔塊狀、顆粒不規則
狀、軟塊狀Each 26,000
特殊材料費 "優洛可"高速經皮血管氣球擴張導管(014) Each 71,500
特殊材料費 "優洛可"高速經皮血管氣球擴張導管(035) Each 72,450
特殊材料費 "聯合"康膝人工膝關節:抗氧化高耐磨聚乙烯脛骨關節面 Each 88,500
特殊材料費 "聯合"康膝人工膝關節:高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊 Each 60,000
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第6頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
特殊材料費"聯合"康膝人工膝關節-高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊穩
定加強型Each 72,000
特殊材料費 "寶楠"阿姆斯壯脊椎後路固定系統-元素萬向微創釘 Each 19,600
特殊材料費 "寶楠"彎月式椎間填充塊 Each 78,000
特殊材料費 "鐿鈦" 高分子椎間融合材料 Each 60,000
特殊材料費 (K-Rod 2 Level)Thend Spinal Fixation System 組 76,000
特殊材料費 (K-Rod 3 Level)Thend Spinal Fixation System 組 98,000
特殊材料費 (K-Rod 4 Level)Thend Spinal Fixation System 組 130,000
特殊材料費 (自)LCP DHS Plate 25:38mm_鈦金屬 Each 58,000
特殊材料費 (自)信迪思3.5mm鎖定加壓鎖骨骨板系統 Each 58,000
特殊材料費 (自付差額)"美敦力"史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥 Each 88,000
特殊材料費 (自付差額)42335"美敦力"史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥- Each 85,000
特殊材料費(自付差額)史卓塔體外腦脊髓液調壓閥套組-無抗虹吸(標
準型/小)Each 75,000
特殊材料費 (自付差額)美的思"柯特曼霍金斯引流閥系統-可調式引流 Each 60,000
特殊材料費 (自付差額)英泰爾快速交換冠狀動脈血管支架系統 Each 59,313
特殊材料費 (自付差額)賽恩斯征艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 Each 59,313
特殊材料費 (自付差額品)"渼瑞爾"拜歐邁冠狀動脈塗藥支架系統 Each 57,000
特殊材料費(病患自付"聖猷達"艾森核磁共振心臟節律器-雙腔
(PM2124;PM2224)Each 64,517
特殊材料費(病患自付)猷達"神風植入式心臟節律器(雙腔)(XL
DDDR/5826:5820)Each 35,000
特殊材料費 (補自費差額)_固定式陶瓷對乙烯內襯全人工髖節組 組 66,000
特殊材料費 (補自費差額)_雙極式陶瓷組合式股骨柄 組 66,000
特殊材料費(補自費差額-KWPA1Z)Bipolar Ceramic Syatem(陶
瓷)"Zimmer"SET 66,000
特殊材料費 (補自費差額-KWPA2Z)重建型(陶瓷對塑膠)"Zimmer" SET 66,000
特殊材料費 (凝膠)安適康-皙佳疤痕護理矽凝膠_15g/tube 包 1,980
特殊材料費 (雙腔自付差額)"371995"百多力"艾維亞植入式心律調節 Each 64,000
特殊材料費 (雙腔自付差額)"海斯凱-泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統 Each 60,000
特殊材料費 (雙腔自付差額)安信諾核磁共振植入式心臟節律器 Each 43,550
特殊材料費 (雙腔自付差額)艾維莎核磁共振植入式心臟節律器 Each 62,000
特殊材料費 (雙腔自付差額)黛拉心臟節律器(ADDR01) Each 41,000
特殊材料費 (雙腳)PRP_MVon Lymphocyte separation medium Set 20,000
特殊材料費 “SCIENT’X” DISCOCERV Cervical Disc Prosthesis 組 280,000
特殊材料費Zimmer Spine Pathfinder NXT Minimally Invasive
Pedicle Screw System_2 level(兩節)組 84,000
特殊材料費Zimmer Spine Pathfinder NXT Minimally Invasive
Pedicle Screw System_3 level(三節)組 117,600
特殊材料費Zimmer Spine Pathfinder NXT Minimally Invasive
Pedicle Screw System_4 level(四節)組 160,000
特殊材料費 “史耐輝” 半月軟骨縫合錨釘 Vial 19,800
特殊材料費“史耐輝”中空不顯影固定錨釘4.5 mm HEALICOIL PK
Suture AnchoVial 27,000
特殊材料費 “史耐輝”可吸收肩關節軟組織固定錨釘 Vial 18,000
特殊材料費 “史耐輝”免綁線肩關節固定錨釘 Vial 19,800
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第7頁
項目 品項名稱 單位 自費價
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特殊材料費“史耐輝”高強度聚合物福音縫合錨釘FOOTPRINT PK
Suture anchorVial 19,800
特殊材料費 “史耐輝”高強度縫線固定釘1.7mm SUTUREFIX Vial 27,000
特殊材料費“史耐輝”帶環十字韌帶固定內墊Endobutton CL Ultra
15~40mmVial 19,800
特殊材料費“史耐輝”福音免綁線固定錨釘5.5 mm FOOTPRINT PK
Suture AnchoVial 19,800
特殊材料費“史賽克” 曼特斯脊柱內固定系統二節 30-
100mm(rodx2+screwx4)組 84,000
特殊材料費“史賽克” 曼特斯脊柱內固定系統三節 30-
100mm(rodx2+screwx6)組 117,600
特殊材料費“艾迪爾”莫比頸椎人工椎間盤_“LDR”Mobi-C
Cervical Disk ProEach 250,000
特殊材料費 “克萊美”纜線夾縮和骨板系統-纜線夾縮 Each 80,000
特殊材料費 “拉氏”人工韌帶- LAC30CK Each 69,000
特殊材料費 “帝富脊椎”微博微創中空螺絲脊椎固定系統-短固定桿 組 9,500
特殊材料費 “美敦力” 布恩頸椎椎間盤系統 組 250,000
特殊材料費 “美敦力”貝提頸椎椎間盤系統 Each 250,000
特殊材料費 “美敦力”脊椎重建系統–頸部橫向連結器 Each 30,000
特殊材料費 “美敦力”脊椎重建系統–頸椎骨釘 Each 18,000
特殊材料費 “喜望”骨水泥分配器 Each 25,000
特殊材料費 “喜望”骨填充物注入工具系列 Each 72,000
特殊材料費 “遞舒美” 硬腦膜/硬脊膜組織黏合貼 Each 39,200
特殊材料費 “潔美”快可敷片 (滅菌)2*3cm,豆乾形 Each 3,421
特殊材料費 “潔美”快可敷片 (滅菌)3*3cm,豆乾形 Each 3,421
特殊材料費 “寶楠”阿姆斯壯脊椎後路固定系統--微創釘系列 二節 Each 84,000
特殊材料費 “寶楠”阿姆斯壯脊椎後路固定系統--微創釘系列 三節 Each 117,600
特殊材料費 “寶楠”阿姆斯壯脊椎後路固定系統--微創釘系列 四節 Each 156,800
特殊材料費 ”美敦力” 克里森椎體填充器 Each 78,000
特殊材料費 10051.5mmCPS4holePlate Each 9,144
特殊材料費 10061.5mmCPS6holePlate Each 10,188
特殊材料費 10132.0mmCPS4holePlate Each 8,364
特殊材料費 10142.0mmCPS4holePlate,extended Each 9,144
特殊材料費 10162.0mmCPS10holePlate Each 16,440
特殊材料費 10232.5mmCPS4holePlate Each 6,540
特殊材料費 10242.5mmCPS4holePlate,extended Each 6,804
特殊材料費 10252.5mmCPS6holePlate Each 8,364
特殊材料費 10262.5mmCPS6holePlate,extended Each 8,616
特殊材料費 10272.5mmCPS8holePlate Each 10,188
特殊材料費 10362.5mmCPS10holePlate Each 12,000
特殊材料費 10382.0mmCPS6holePlate,Orthognathic Each 9,144
特殊材料費 12062.5mm*6mmScrew Each 2,436
特殊材料費 12072.5mm*8mmScrew Each 2,436
特殊材料費 12242.0mm*7mmscrew(5)+2.5*8mm(1)screw 包 15,084
特殊材料費 12252.0mm*7mmscrew(5)+2.5*8mm(1)screw 包 15,084
特殊材料費 12263.1mm*10mmScrew Each 7,200
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項目 品項名稱 單位 自費價
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特殊材料費 12273.1mm*12mmScrew Each 7,200
特殊材料費 12283.1mm*14mmScrew Each 7,200
特殊材料費 12293.1mm*16mmScrew Each 7,200
特殊材料費 12303.1mm*18mmScrew Each 7,200
特殊材料費 12902.5mm10/12/14/16/18mmscrew 包 11,400
特殊材料費 12942.5mm*10/12/14/16/18mm 包 11,400
特殊材料費 12972.8mm*10/12/14/16/18mmscrew 包 11,400
特殊材料費130*100mm馬斯特生物消溶阻黏膜"MAST" SurgiWrap
BioresorbVial 13,500
特殊材料費130*200mm馬斯特生物消溶阻黏膜"MAST" SurgiWrap
BioresorbVial 17,500
特殊材料費 187662多愛膚標準敷料(厚)20*20/DuoDERM CGF Each 450
特殊材料費 2.4 多角度鎖定加壓遠端橈骨骨板_鈦金屬 Each 49,400
特殊材料費 2.4mm Self-Drilling Locking Screws(綠色) Each 6,700
特殊材料費 2.4mm Self-Tapping Screws(銀色) Each 6,700
特殊材料費 2.4mm 鎖定加壓掌狀骨板_鈦金屬 Each 49,400
特殊材料費 241.063CLAVICLEHOOKPLATE3.54H Each 22,500
特殊材料費 241.064CLAVICLEHOOKPLATE3.54H Each 22,500
特殊材料費 3.00mm*120mmRod(summit) Each 7,560
特殊材料費 3.5mm 肱骨中端內側鎖定加壓骨板_鈦金屬 Each 62,400
特殊材料費 3.5mm肱骨上端鎖定骨板_鈦金屬 Each 55,900
特殊材料費 395.360ScoketWrnch Each 3,500
特殊材料費 395.520OpenClamp Each 9,334
特殊材料費 395.530CliseClamp Each 9,334
特殊材料費 395.560Clamp4.0/2.5mm Each 5,730
特殊材料費 395.570Clampdiam.4.0/4.0mm Each 5,730
特殊材料費 395.700ConnectingBars Each 880
特殊材料費 395.710ConnectingBars Each 880
特殊材料費 395.720ConnectingBars Each 880
特殊材料費 395.730ConnectingBars Each 880
特殊材料費 395.740ConnectingBars Each 880
特殊材料費 395.750ConnectingBars Each 880
特殊材料費 395.760ConnectingBars Each 880
特殊材料費 395.770ConnectingBars Each 880
特殊材料費 412010愛康膚銀親水性纖維敷料9*15 Each 370
特殊材料費 ACE愛治喘噴藥輔助器 個 600
特殊材料費 ACP-Double Syringe System _請至注射室 Set 15,000
特殊材料費 AcroMedI/FCAGE Each 39,000
特殊材料費 ALL SILIOCNE S-B TUBE Each 7,000
特殊材料費 Allomatrix 1cc (生長激素) Each 18,000
特殊材料費 Ambu Bag Disposable(AAD) 個 360
特殊材料費 AOHookPlate241.062 Each 22,500
特殊材料費 ApposeULCDisposableskinstapler&stapleremove8037-12 Each 420
特殊材料費 APS Calcaneus Locking Plate_愛派司跟骨鎖定骨板 Each 60,000
特殊材料費APS Distal Clavicle Hook Locking Plate_愛派司鎖骨
遠端鉤鎖鎖Each 40,000
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項目 品項名稱 單位 自費價
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特殊材料費APS DISTAL LATERAL FEMURAL LOCKING PL_愛派司股骨遠
端外側鎖定Each 63,000
特殊材料費APS Distal Lateral Tibial Locking Pla_愛派司脛骨遠
端外側鎖定Each 63,000
特殊材料費APS DISTAL MEDIAL HUMERAL LOCKING PLATE_愛派司肱骨
遠端內側鎖Each 40,000
特殊材料費APS Distal Medial Tibial Locking Plat_愛派司脛骨遠
端內側鎖定Each 63,000
特殊材料費APS Distal Posterior Humeral Locking_愛派司肱骨遠
端後側鎖定Each 60,000
特殊材料費APS Dynamic Compression Locking Plate_愛派司直接加
壓鎖定骨板Each 40,000
特殊材料費APS Medium ABS Locking Plate愛派司直式加壓寬直型鎖
定骨板Each 60,000
特殊材料費APS Proximal Humeral Locking Plate_愛派司肱骨近端
鎖定骨板Each 60,000
特殊材料費APS Proximal Medial Tibial Locking Pl_愛派司脛骨近
端內側鎖定Each 63,000
特殊材料費 Arthroscopy Inflow Tube Set Vial 2,500
特殊材料費 Artiaid Plus 2.0ml(含注射技術費) Each 1,800
特殊材料費 ArtificalLigamentAC Each 64,000
特殊材料費 ArtificalLigamentPPLY110 Each 64,000
特殊材料費 Baxter-ACTIFUSE MIS 7.5ML APPLICATOR + CARTRIDGE Each 57,000
特殊材料費 Baxter-ACTIFUSE Shape Bone Graft Substitute 2.6ml Each 32,000
特殊材料費 BIO Paladin Double Loaded Vial 20,000
特殊材料費 Bipolar 補差價 EA 37,692
特殊材料費 Bobbin Vent Tube Fluoroplastic 1.02mm Each 500
特殊材料費 BodyCage-Hollowtube冠亞 Each 65,000
特殊材料費 C1-C2 Cervical Fixation System Each 52,000
特殊材料費 Cage先鴻型號(ㄑREF)165- Each 39,000
特殊材料費 CartridgeKit(Injector) Each 1,871
特殊材料費 Cement 健伸自費骨水泥_低溫骨水泥 Each 20,000
特殊材料費 Cement 締克自費 Each 20,000
特殊材料費 CerviFix Link(summit) Each 18,900
特殊材料費 CerviFix Rod summit Each 7,560
特殊材料費 CerviFix Screw Each 13,230
特殊材料費 Dermatomeblade(取皮刀片) Each 1,500
特殊材料費 Dermatomeblade植皮刀片 Each 1,500
特殊材料費 DISC-O-TECHCEMENT Each 72,000
特殊材料費 Disposable Cassette Tubing Vial 3,000
特殊材料費Distal Radius Plate 2.4,volar _愛派司遠端橈骨背側
鎖定加壓骨Each 46,000
特殊材料費 Dlimaima(海草桿) Each 250
特殊材料費 Dynesys Cord 01.03731.100:200 BOX 24,000
特殊材料費 Dynesys DTO Implant 1節 組 112,500
特殊材料費 Dynesys DTO+Cage Implant3節_"捷邁"丹妮絲第提歐植入 組 188,000
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項目 品項名稱 單位 自費價
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特殊材料費 Dynesys Pedicle Screw 01.03760:72.035:055 BOX 18,000
特殊材料費 Dynesys Universal Spacer 01.03706.045 BOX 18,000
特殊材料費 DynesysSpinalSystem一節 組 36,000
特殊材料費 EMPTYCONTAINER250cc 組 1,500
特殊材料費 Endobag3*6 Each 1,620
特殊材料費 FACEMASK 盒 100
特殊材料費 Green Light BPH Fiber Optic Each 136,500
特殊材料費 Hi-Fatigue G Bone Cement Each 23,000
特殊材料費 Hyvisc One 3ML Each 16,500
特殊材料費 IMEDICOM Kyphoplasty Kit 4cc Each 102,000
特殊材料費 ISOBAR TTL Vertebral Connection Rod Each 49,000
特殊材料費 Lapack12102人工肛門膜 個 200
特殊材料費 LoopOstomyRod(結腸支橕棒) Each 180
特殊材料費 LumboperitonealShutT-Tuble脊髓空洞 Each 15,000
特殊材料費 Matrix Neuro Screw Vial 1,950
特殊材料費 MDI吸藥輔助器-(T-pice接頭+矽質管+蛇型管+接頭)ZMRC- 個 150
特殊材料費 Mesh P1 1.3 10CM*10CM Vial 76,960
特殊材料費 Mesh Plate Vial 20,750
特殊材料費 MR1542免縫膠帶1/4"*1.5" 包 120
特殊材料費New Epi表皮生長因子-(樂業-水性創傷與燒傷覆蓋材/滅
菌)五毫升SET 3,900
特殊材料費 NovaBone bioglass Putty 5.0cm3 Each 44,000
特殊材料費 NovaBone Syringe Putty 2.5cm3 Each 36,000
特殊材料費 NovaBone Syringe Putty 5.0cm3 Each 54,000
特殊材料費 OLYMPUS 內視鏡止血釘 Each 300
特殊材料費OPAL椎間盤支架Oplique Posterior Atraumatic Lumbar
Cage syste組 78,000
特殊材料費 Over-The Wire Graft Cleaning Catheter 5Fr Each 9,000
特殊材料費 PEEK RODS Spinal System 3節 組 98,000
特殊材料費 PEEK RODS Spinal System 二節 組 76,000
特殊材料費 PeekCAGE Each 39,000
特殊材料費 Plivios/Cervios Cage(鼎邦) Each 39,000
特殊材料費 PRF_血球細胞分離器/手術膠體 Set 36,000特殊材料費 PRODISC-C Vivo"信迪思"波帝斯人工頸椎椎間盤 組 250,000
特殊材料費PRP_Moohan-Environmental chamber for storage of
plateletSet 15,000
特殊材料費 PRP_SAFETRAN Blood Components Apheresis Set 42,000
特殊材料費 QUIK DRAW 護腰 993010(S號) EA 5,500
特殊材料費 QUIK DRAW 護腰 993020(M號) EA 5,500
特殊材料費 QUIK DRAW 護腰 993030(L號) EA 5,500
特殊材料費 QUIK DRAW 護腰 993040(XL號) EA 5,500
特殊材料費 ReBorn Essence Z-Brance Lumbar Intervertebrak Cage Each 78,000
特殊材料費 SCIENT-X-TecorpCorporectomy Cervical Implant 組 110,000
特殊材料費 Screw Emergency Cancellous X-Drive Locking 2.7mm Each 6,700
特殊材料費 Sheehy Collar Button Vent Tube 1.27mm ID FLPL Each 500
特殊材料費 Sofrasim PARIETENE Progrip Meshes 片 11,500
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
特殊材料費 SOMATEX”Cement “舒瑪克”骨水泥 Each 20,000
特殊材料費Spinecath intradiscal
cather4pin+introducerNeedlestandardEach 57,600
特殊材料費Spine-Fix Bone Cment (Tcknimed Spine Fix
Vertcbroplasty BonEach 20,000
特殊材料費 Straight Sinus Blade,Tricut,4mm Each 7,000
特殊材料費 SUFUCIN人生舒膚淨紗布 Each 20
特殊材料費 SynMeshImplants椎間植入物1節 Each 72,000
特殊材料費 Tefaderm+Pad9*15 Each 60
特殊材料費 TibialHalfWedge金屬墊片 Each 5,000
特殊材料費 TM-100 Spinal System Each 54,000
特殊材料費 TM-500 Spinal System Each 83,000
特殊材料費 TracheaCannula氣切套管(鐵)6.0 Each 1,500
特殊材料費 TUNATherapyAccessories1900 Each 57,600
特殊材料費 Vessel-X Bone Filling Container Standard Kit Each 130,000
特殊材料費 Vessel-X Bone Filling Container Unit Kit Each 70,000
特殊材料費 Vista六段式可調頸圈(#984000) EA 4,800
特殊材料費 Wright"PRO-DENSE BoneGraft-4c.c Each 57,500
特殊材料費 Wright-MIIG High Strength Injectable Graft-5cc Each 45,000
特殊材料費 ZIMMER "Wallis" Non Fusion Implant System 組 127,400
特殊材料費ZIMMER NCB Polyaxial Distal Femoral Locking Plate
SystemEach 68,000
特殊材料費 Zimmer-TMT TM Ardis Interbody System(TLIF) Each 108,000
特殊材料費 人工代用骨(浦登仕10cc) Each 85,000
特殊材料費人工生物化學覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING
COVERINGEach 200
特殊材料費 人工血管通條(橘)8mm SET 1,196
特殊材料費 人工肛門膜3764(13-57mm) 個 190
特殊材料費 人工肛門膜70mm(14604) 個 220
特殊材料費 人工髓核SOLO-5H:5mm;W:12mm Vial 120,000
特殊材料費 子宮頸抹片刷-排刷 Each 50
特殊材料費水凝敷傷口敷料(滅菌)3*14cm Gelskin Wound
Dressing(Sterile)Vial 560
特殊材料費水凝敷傷口敷料(滅菌)5*5cm Gelskin Wound
Dressing(Sterile)Vial 250
特殊材料費 水凝敷-傷口敷料(滅菌2*2cm)含PU膜3.6*3.6cm Vial 150
特殊材料費 水凝敷-傷口敷料(滅菌-3*17cm)含PU膜6*19cm 包 800
特殊材料費 水凝敷-傷口敷料(滅菌-5*5cm)含PU膜7*7cm 包 310
特殊材料費 卡伯拉利鋼索固定針Cable Pin Each 33,000
特殊材料費 可調式頸圈Selectolar) Each 1,200
特殊材料費史耐輝”骨活性可吸收肩關節固定錨釘4.5、5.5 mm
TWINFIX UltraVial 27,000
特殊材料費 四角子宮托(Cube) Each 2,800
特殊材料費 四頻神經插針+神經探測針_腮腺切除用 Each 12,500
特殊材料費 尼諾斯注射式人工骨替代物(滅菌)/ 5cc(NIBS50) Each 40,000
特殊材料費 生邁-藍帶胸骨固定系統/8孔JL形骨板(8 Hole JL Plate) Each 27,000
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第12頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
特殊材料費 生邁-藍帶胸骨固定系統/8孔X形骨板(8 Hole X Plate) Each 27,000
特殊材料費生邁-藍帶胸骨固定系統/8孔直形骨板(8 Hole Straight
Plate)Each 27,000
特殊材料費 生邁-藍帶胸骨固定系統-2.4mm Cancellous Screw Each 3,400
特殊材料費 生邁-藍帶胸骨固定系統-2.7mm Cancellous Screw Each 3,400
特殊材料費 白金纖維環推進器 Each 5,400
特殊材料費 皮膚減壓墊Pellefeel氧氣罩型 Each 350
特殊材料費 皮膚超薄型敷料10*10cm Each 110
特殊材料費 皮膚超薄型敷料15*15cm Each 200
特殊材料費 先鴻CAGE Each 39,000
特殊材料費 多孔鉭金屬椎體TM VBR-11 替代系統(ZIMMER) Each 114,000
特殊材料費 自費材料 Vial 7,703
特殊材料費 艾克曼上下支固定加壓骨板系統-橈骨頭系統 Each 48,000
特殊材料費 艾思瑞斯”泰若普肌腱固定懸吊鈕 Each 42,000
特殊材料費 艾倍舒全吸收式生物血管模架系統2.5~3.5 mm,08~28 mm Each 118,000
特殊材料費 血管區別帶 585224(黃) Each 180
特殊材料費 血管區別帶585208藍 Each 180
特殊材料費 吸痰球 Each 100
特殊材料費 杏捷CAGE Each 39,000
特殊材料費 防止沾粘片7.5*10(intrceed) Vial 7,500
特殊材料費 防粘黏薄膜5*6,"Genzyme"Seprafilm Adhesuin Barrier 片 13,000
特殊材料費 亞恩_血球細胞分離器/門診注射 Set 15,000
特殊材料費 亞恩-PRP_血球細胞分離器II/手術膠體 Set 58,000
特殊材料費 拋棄式SPU束胸背心(拍痰機用M/L-P30063) 件 3,800
特殊材料費 拋棄式肌電圖針Neuroline concentric 包 250
特殊材料費 注水系統用拋棄式套管組 Vial 3,300
特殊材料費 直立加壓 L 型骨板(迷你型) Each 42,500
特殊材料費 長效保膚霜92g/Cavilon Durable Barrier Cream Bot 590
特殊材料費 保凝敷創傷敷料 3*6CM Xper Traumtic Wound Dressing Vial 280
特殊材料費 信迪思-人工椎間盤ProdiscL/Prodisc-C 組 250,000
特殊材料費 信迪思-史丹諾富可適椎間植入物 Each 120,000
特殊材料費 前十字人工韌帶-L021001 "LARS"LIGAMENT-L021001 Each 66,000
特殊材料費 前十字人工韌帶-L021002 "LARS"LIGAMENT-L021002 Each 66,000
特殊材料費帝富脊椎”微博微創中空螺絲脊椎固定系統-中空多軸螺
絲(含固定螺組 16,500
特殊材料費 後十字人工韌帶-L041005 "LARS"LIGAMENT-L041005 Each 66,000
特殊材料費 派瑞德多喜司固定系統DSS 二節(4支Serew+2支Rod) 組 88,000
特殊材料費 派瑞德多喜司固定系統DSS 三節(6支Serew+4支Rod) 組 125,000
特殊材料費 派瑞德多喜司固定系統-連結器 Each 35,000
特殊材料費 派瑞德多喜司固定系統-椎弓根釘及螺帽 Each 9,000
特殊材料費 玻達癒可吸收防沾黏凝膠 40mg/10ml Each 18,000
特殊材料費珍舒敷水凝膠手術傷口敷3*17cm Gelskin Wound
Dressing(Sterile)Vial 700
特殊材料費 珍舒敷水凝膠手術傷口敷料(滅菌) 3.6x3.6cm (水凝膠) Vial 200
特殊材料費 美敦力”脊椎重建系統–頸椎固定桿 Each 12,000
特殊材料費 美新”史派節克椎體支撐系統 Each 125,000
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第13頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
特殊材料費 美精技-悠補骨補骨材料-1cc Each 25,000
特殊材料費 重建鎖定骨板 Each 48,000
特殊材料費 埋頭式復位螺釘系統 Vial 30,000
特殊材料費 娜可麗避孕器NO-GRAVID IUD Each 1,800
特殊材料費 泰瑞斯 慶大萬古黴素 性骨水泥 組 25,000
特殊材料費 泰瑞斯萬古慶大黴素骨水泥_12A2520 Each 25,000
特殊材料費 自費部份陶瓷_72000 Each 72,000
特殊材料費 自費部份陶瓷巨頭對陶瓷襯墊-110000 Each 110,000
特殊材料費 自費部份陶瓷球頭人工髖關節-75000 Each 75,000
特殊材料費 病患自付"聖猷達"艾森心臟節律器(雙腔)(PM2210/DDDR) Each 50,717
特殊材料費 脊椎切口探針組-Pain Management TransDiscal system Each 62,000
特殊材料費 脊髓測壓器 Each 936
特殊材料費 馬斯特生物消溶阻黏膜 Vial 20,000
特殊材料費 骨水泥塑膠筒80g(雷得) Each 1,950
特殊材料費 骨科基本防水防護系統 9012A Each 2,100
特殊材料費 高效保膚劑2.7ml Cavilon Advanced Skin Protectant Bot 620
特殊材料費 健保差額樹脂石膏2吋 卷 370
特殊材料費 健保差額樹脂石膏3吋 卷 447
特殊材料費 健保差額樹脂石膏4吋 卷 482
特殊材料費 健保差額樹脂石膏5吋 卷 515
特殊材料費 動力加壓鎖定限制骨板 Each 48,000
特殊材料費 康威無痛保護膜50ml Silesse Barrier Spray aerosol Bot 620
特殊材料費 康威蘆薈清潔泡沫Aloe Vesta cleansing foam(8-OZ) Bot 320
特殊材料費 康鉑腰椎椎間盤融合器每節置放2顆(鈦合金+PEEK) Each 48,000
特殊材料費 康鉑頸椎椎間盤融合器(鈦合金+PEEK) Each 48,000
特殊材料費 得美棒皮膚接合自黏網片系統 Vial 15,600
特殊材料費 患病補差額(陶瓷對陶瓷人工髖關節) Each 72,000
特殊材料費 捷邁人工骨髓內釘─股骨組 Each 75,000
特殊材料費 捷邁人工骨髓內釘─脛骨組 Each 75,000
特殊材料費 捷邁人工骨髓內釘─髓內釘組 Each 75,000
特殊材料費 捷邁-多孔鉭金屬亞帝斯實心椎間融合系統 (側開型) Each 90,000
特殊材料費 捷邁開創者脊椎系統-桿 Each 4,000
特殊材料費 捷邁開創者脊椎系統-螺釘加螺帽 Each 19,000
特殊材料費 梵蔻思麥奇冠狀動脈微導引導管1.8Fr 130~150cm Each 19,700
特殊材料費組織修復凝合劑 Tissucol Duo Quick"Baxter'(含針筒.
針.接連管)Each 21,000
特殊材料費 脛骨近端鎖定骨板組 Each 68,000
特殊材料費 脛骨遠端外側鎖定骨板(雙?版) Each 60,000
特殊材料費 脛骨遠端鎖定骨板組 Each 68,000
特殊材料費 陶瓷,組合式股骨柄,部分給付項目,超過部分自付)※ 組 110,000
特殊材料費 陶瓷對陶瓷病者自費部份BFH Each 90,000
特殊材料費 富骨定骨骼填充物Formasetin Bone Void Filler 10g Each 76,000
特殊材料費 富骨定骨骼填充物Formasetin Bone Void Filler 2g Each 25,500
特殊材料費 富骨定骨骼填充物Formasetin Bone Void Filler 5g Each 45,000
特殊材料費 復凝合劑Tissucol Duo Quick"Baxter" Vial 21,000
特殊材料費 斐斯通切割氣球導管 Each 34,000
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項目 品項名稱 單位 自費價
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特殊材料費 普克艾經皮血管縫合器系統 Each 12,000
特殊材料費 朝日” 微導管0.028”X 135cm Each 25,000
特殊材料費 朝日冠狀動脈導引線 0.014"X180cm Each 10,000
特殊材料費 朝日冠狀動脈導引線0.014”X190cm Each 9,600
特殊材料費 朝日科塞爾微導管 135,150cm Each 25,000
特殊材料費 無痛保膚膜Cavilon 28ml 3346E Bot 590
特殊材料費 賀福司固定系統_動態連接器 Each 40,000
特殊材料費 賀福司固定系統_連接器桿(長) Each 9,000
特殊材料費 奧斯吉骨填充裝置-拜爾艾斯(10.0ml) Each 38,760
特殊材料費奧斯吉骨填充裝置-拜爾鍶(6.0ml)_Osteo-G Bone Void
Filler DeviEach 45,840
特殊材料費 奧斯吉骨填充裝置-鍶鹽-氫氧基磷灰石高顯影8.0ml*2 Each 78,000
特殊材料費 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨1cc Each 24,000
特殊材料費 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨2.5cc Each 42,000
特殊材料費 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨-泥膠0.5cc Each 12,500
特殊材料費 微創骨幹延長桿 組 25,000
特殊材料費 愛派司-克式骨針系統組/克氏骨針(鈦合金) Each 15,000
特殊材料費 愛派司-克式骨針系統組/螺牙克氏骨針(鈦合金) Each 18,000
特殊材料費愛派司-亞洲解剖型髓內釘系統組/亞洲解剖型前傾髖部髓
內釘_XSEach 90,000
特殊材料費愛派司金屬鎖定骨板骨釘系統組:橈骨遠端內側小型斜骨
板(解剖斜TEach 55,000
特殊材料費愛派司金屬鎖定骨板骨釘系統組:橈骨遠端內側斜骨板(解
剖斜T標準Each 55,000
特殊材料費 愛派司-解剖型鎖骨幹鎖定骨板 Each 60,000
特殊材料費 瑞德 艾羅麥人工骨骼替代品 5c.c Each 72,000
特殊材料費 解剖型股骨遠端骨板 Each 65,000
特殊材料費 解剖型肱骨近端骨板A型 Each 65,000
特殊材料費 解剖型肱骨遠端,背側支持骨板 Each 65,000
特殊材料費 解剖型肱骨遠端,幹?端內側骨板 Each 65,000
特殊材料費 解剖型前鎖骨骨板 Each 48,000
特殊材料費 解剖型脛骨近端內側骨板 Each 65,000
特殊材料費 解剖型脛骨遠端內側骨板 Each 65,000
特殊材料費 解剖型脛骨遠端前外側骨板 Each 65,000
特殊材料費 解剖型幹?端骨板 Each 66,000
特殊材料費 解剖型鎖骨鉤骨板 Each 50,000
特殊材料費 跟骨外側一型骨板(迷你型) Each 42,500
特殊材料費鉭金屬髖臼外杯"ZIMMER"Trabecular Metal Acetabular
ShellEach 60,000
特殊材料費 電極片L-102-8鈕扣式 包 200
特殊材料費 膀胱鏡注射針WilluamsCystoscopicInjectionNeedle 支 2,160
特殊材料費赫麗敷水膠手術傷口敷料(滅菌) -3X12cm(水膠),
5X14cm(PU 膜)Each 500
特殊材料費赫麗敷水膠手術傷口敷料(滅菌) -3X17cm(水膠),
6X19.5cm(PU 膜)Each 600
特殊材料費 赫麗敷疤痕貼片(未滅菌)5*14 cm Each 360
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特殊材料費 赫麗敷疤痕貼片(未滅菌)6*19.5 cm Each 460
特殊材料費銀親水性纖維Aqacel hydrofiber dressing with silver
15*15cmEach 648
特殊材料費 銀親水性纖維敷料10*10CM(4"*4") "康威" EA 360
特殊材料費 際仁脊椎固定系統-中空骨釘二節 Each 72,000
特殊材料費 樂母麗 Each 360
特殊材料費 歐特選去礦化補骨物/ 1.0cc Each 24,000
特殊材料費 歐特選去礦化補骨物/ 2.5cc Each 42,000
特殊材料費 衛爾骨一型可吸收性人工骨泥 (5cc) BOX 36,000
特殊材料費 輸尿管氣化切除用雷射光纖 Each 75,000
特殊材料費選用陶瓷HEAD,則按傳統人工髖關節組給付(組合式STEM)
,超過病患組 66,000
特殊材料費 頸圈(藍)MJ-300 Each 2,400
特殊材料費 環狀痔瘡切除器(PPH33mm) 18,000
特殊材料費 雙螺紋鎖定螺絲 Each 26,000
特殊材料費 攝護腺氣化切除用雷射光纖 Each 136,500
特殊材料費 顱內壓力監測兼引流監測探頭/100-4HM Each 32,500
特殊材料費 髖臼骨板B型 Each 65,000
管灌膳食費 (治療伙食)午餐 份 70
管灌膳食費 (治療伙食)早餐 份 35
管灌膳食費 (治療伙食)晚餐 份 70
管灌膳食費 Ensere Powder安素 1000 公克 份 600
管灌膳食費 元氣強 24G/100卡 份 31
管灌膳食費 早餐一餐 份 35
管灌膳食費 自備奶粉調奶費/天 天 80
管灌膳食費 自然產調奶費/3天 天 200
管灌膳食費 治療伙食(早餐) 份 40
管灌膳食費 剖腹產調奶費/5天 天 350
管灌膳食費 普通伙食(午餐或晚餐) 份 70
管灌膳食費 普通伙食(早餐) 份 40
管灌膳食費 稀飯一餐_午或晚(急診留觀用) 份 50
管灌膳食費 新普派 NU-PEP HN 100卡 份 68
管灌膳食費 新普派 NU-PEP HN 250卡 份 70
救護車費 EMT_1技術人員(每小時) HR 500
救護車費 土城、高美、橋頭、十三甲、溫仔寮、牛埔仔、南社、青 次 800
救護車費 台中捐血中心-急領血 次 1,000
救護車費 安養中心出院救護車費-大甲 次 250
救護車費 安養中心出院救護車費-大同 次 200
救護車費 安養中心出院救護車費-大愛 次 400
救護車費 安養中心出院救護車費-水美 次 300
救護車費 安養中心出院救護車費-永和 次 250
救護車費 安養中心出院救護車費-永康 次 300
救護車費 安養中心出院救護車費-田園(公老坪) 次 1,400
救護車費 安養中心出院救護車費-安宜 次 300
救護車費 安養中心出院救護車費-明依 次 800
救護車費 安養中心出院救護車費-松柏園 次 250
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
救護車費 安養中心出院救護車費-苑裡海青 次 600
救護車費 安養中心出院救護車費-桃太郎 次 600
救護車費 安養中心出院救護車費-常春 次 400
救護車費 安養中心出院救護車費-康楨 次 200
救護車費 安養中心出院救護車費-通霄海青 次 750
救護車費 安養中心出院救護車費-凱華 次 1,400
救護車費 安養中心出院救護車費-惠全 次 250
救護車費 安養中心出院救護車費-雅基利 次 400
救護車費 安養中心出院救護車費-愛佬郎(豐原) 次 1,300
救護車費 安養中心出院救護車費-廣達 次 400
救護車費 安養中心出院救護車費-興安 次 1,400
救護車費 救護車費-二水 次 4,200
救護車費 救護車費-二林 次 4,300
救護車費 救護車費-三重 次 7,300
救護車費 救護車費-三義 次 2,000
救護車費 救護車費-下營 次 6,400
救護車費 救護車費-大? 次 3,000
救護車費 救護車費-大甲巿區 次 500
救護車費 救護車費-大同 次 200
救護車費 救護車費-大安地區 次 800
救護車費 救護車費-大肚 次 1,900
救護車費 救護車費-大里仁愛醫院 次 2,820
救護車費 救護車費-大城 次 4,500
救護車費 救護車費-大雅 次 2,000
救護車費 救護車費-中山醫院 次 2,580
救護車費 救護車費-中埔、下湳 次 700
救護車費 救護車費-中國醫藥學院 次 2,420
救護車費 救護車費-中壢 次 6,200
救護車費 救護車費-仁愛 次 18,200
救護車費 救護車費-六甲 次 7,200
救護車費 救護車費-太平、六股 次 3,300
救護車費 救護車費-日南、幸福 次 700
救護車費 救護車費-水里 次 5,700
救護車費 救護車費-北斗 次 3,900
救護車費 救護車費-北門、南鯤身 次 8,400
救護車費 救護車費-台大 次 7,850
救護車費 救護車費-台中中山中港(38公里) 次 2,520
救護車費 救護車費-台中榮總、澄清 次 2,380
救護車費 救護車費-台北榮總 次 7,850
救護車費 救護車費-台東 次 18,500
救護車費 救護車費-台南 次 8,500
救護車費 救護車費-台南成大 次 8,500
救護車費 救護車費-台南奇美醫院 次 8,500
救護車費 救護車費-台南捐中領血 次 6,000
救護車費 救護車費-四塊厝 次 800
救護車費 救護車費-外埔地區 次 800
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
救護車費 救護車費-永靖 次 3,700
救護車費 救護車費-玉里 次 21,200
救護車費 救護車費-田中 次 4,000
救護車費 救護車費-田尾 次 3,700
救護車費 救護車費-甲南 次 700
救護車費 救護車費-白沙屯 次 1,700
救護車費 救護車費-白河 次 7,200
救護車費 救護車費-石岡 次 2,400
救護車費 救護車費-石榴 次 4,800
救護車費 救護車費-名間 次 4,800
救護車費 救護車費-后里 次 1,500
救護車費 救護車費-竹山 次 5,400
救護車費 救護車費-竹北 次 4,800
救護車費 救護車費-竹東 次 5,000
救護車費 救護車費-竹塘 次 4,100
救護車費 救護車費-西岐、建興、龍泉 次 1,000
救護車費 救護車費-伸港 次 2,700
救護車費 救護車費-沙鹿 次 1,580
救護車費 救護車費-沙鹿光田、梧童 次 1,580
救護車費 救護車費-秀水 次 3,400
救護車費 救護車費-秀傳醫院 次 3,200
救護車費 救護車費-谷關 次 8,200
救護車費 救護車費-卓蘭 次 4,700
救護車費 救護車費-和平 次 3,200
救護車費 救護車費-和美 次 3,400
救護車費 救護車費-官田、隆田 次 7,200
救護車費 救護車費-宜蘭地區 次 12,500
救護車費 救護車費-東山 次 7,200
救護車費 救護車費-東山、楊厝、番仔城 次 900
救護車費 救護車費-東勢 次 3,000
救護車費 救護車費-松山 次 7,900
救護車費 救護車費-林口長庚醫院 次 6,820
救護車費 救護車費-社頭 次 3,900
救護車費 救護車費-花蓮慈濟醫院 次 18,500
救護車費 救護車費-花壇 次 3,400
救護車費 救護車費-芳苑、王功 次 4,300
救護車費 救護車費-金山、野柳 次 10,700
救護車費 救護車費-信義 次 17,200
救護車費 救護車費-南投地區 次 5,200
救護車費 救護車費-南靖 次 5,800
救護車費 救護車費-屏東 次 9,900
救護車費 救護車費-屏東枋寮 次 12,800
救護車費 救護車費-屏東恆春、墾丁 次 13,300
救護車費 救護車費-後壁 次 6,200
救護車費 救護車費-後龍 次 2,400
救護車費 救護車費-柳營 次 6,200
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
救護車費 救護車費-苑裡出水(14.5公里) 次 1,580
救護車費 救護車費-苑裡地區 次 1,200
救護車費 救護車費-苗栗地區 次 3,300
救護車費 救護車費-苗栗縣竹南 次 3,000
救護車費 救護車費-員林 次 3,500
救護車費 救護車費-埔心 次 3,800
救護車費 救護車費-埔里 次 7,500
救護車費 救護車費-埔鹽 次 3,500
救護車費 救護車費-桃園 次 6,500
救護車費 救護車費-烏日 次 3,000
救護車費 救護車費-神岡 次 2,200
救護車費 救護車費-草屯 次 4,700
救護車費 救護車費-追分 次 2,100
救護車費 救護車費-高雄 次 9,500
救護車費 救護車費-高雄岡山 次 7,300
救護車費 救護車費-高雄長庚醫院 次 9,500
救護車費 救護車費-高雄楠梓 次 8,500
救護車費 救護車費-高雄鳳山 次 9,700
救護車費 救護車費-國姓 次 5,800
救護車費 救護車費-埤頭 次 4,000
救護車費 救護車費-基隆 次 9,400
救護車費 救護車費-基隆七堵 次 9,000
救護車費 救護車費-基隆長庚醫院 次 9,400
救護車費 救護車費-康楨 次 300
救護車費 救護車費-梧棲、台中港、南簡 次 1,580
救護車費 救護車費-梨山 次 10,400
救護車費 救護車費-清水地區 次 1,000
救護車費 救護車費-通霄地區 次 1,500
救護車費 救護車費-魚池 次 6,700
救護車費 救護車費-鹿谷、慶興 次 5,800
救護車費 救護車費-鹿港 次 3,700
救護車費 救護車費-善化 次 7,400
救護車費 救護車費-湖口 次 5,500
救護車費 救護車費-集集 次 4,900
救護車費 救護車費-雲林 次 5,800
救護車費 救護車費-雲林二崙 次 4,700
救護車費 救護車費-雲林口湖 次 6,000
救護車費 救護車費-雲林土庫 次 4,900
救護車費 救護車費-雲林大埤 次 5,000
救護車費 救護車費-雲林斗六 次 5,000
救護車費 救護車費-雲林斗南 次 4,800
救護車費 救護車費-雲林水林 次 5,600
救護車費 救護車費-雲林北港 次 5,500
救護車費 救護車費-雲林古坑 次 5,200
救護車費 救護車費-雲林台西 次 5,300
救護車費 救護車費-雲林西螺 次 4,200
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第19頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
救護車費 救護車費-雲林東勢、橋仔 次 5,500
救護車費 救護車費-雲林林內 次 5,000
救護車費 救護車費-雲林虎尾 次 4,700
救護車費 救護車費-雲林崙背 次 5,000
救護車費 救護車費-雲林麥寮 次 5,200
救護車費 救護車費-雲林莿桐 次 4,200
救護車費 救護車費-雲林褒忠 次 5,200
救護車費 救護車費-新光醫院 次 7,850
救護車費 救護車費-新竹地區 次 5,000
救護車費 救護車費-新竹捐中領血 次 3,000
救護車費 救護車費-新社 次 3,000
救護車費 救護車費-新莊 次 7,300
救護車費 救護車費-新營 次 5,800
救護車費 救護車費-楊梅、埔心 次 6,000
救護車費 救護車費-溪洲 次 4,000
救護車費 救護車費-溪湖 次 3,700
救護車費 救護車費-署立桃園醫院 次 6,500
救護車費 救護車費-嘉義 次 6,300
救護車費 救護車費-嘉義大林 次 5,200
救護車費 救護車費-嘉義六腳 次 6,200
救護車費 救護車費-嘉義太保 次 6,000
救護車費 救護車費-嘉義水上 次 6,000
救護車費 救護車費-嘉義布袋 次 6,000
救護車費 救護車費-嘉義民雄 次 5,400
救護車費 救護車費-嘉義朴子 次 6,700
救護車費 救護車費-嘉義竹崎 次 5,700
救護車費 救護車費-嘉義東石 次 6,000
救護車費 救護車費-嘉義基督教醫院 次 6,300
救護車費 救護車費-嘉義梅山 次 5,500
救護車費 救護車費-嘉義鹿草 次 6,000
救護車費 救護車費-嘉義新港 次 6,500
救護車費 救護車費-嘉義溪口 次 5,900
救護車費 救護車費-彰基 次 3,180
救護車費 救護車費-漢堡 次 4,200
救護車費 救護車費-福興 次 3,300
救護車費 救護車費-銅鑼 次 3,000
救護車費 救護車費-潭子地區、王田 次 2,800
救護車費 救護車費-線西 次 3,200
救護車費 救護車費-學甲 次 7,400
救護車費 救護車費-頭份 次 3,500
救護車費 救護車費-龍井 次 1,500
救護車費 救護車費-龍井田中、茄投、龍津 次 1,600
救護車費 救護車費-豐原地區 次 2,200
救護車費 救護車費-霧峰 次 3,500
救護車費 救護車費-蘇澳 次 13,300
救護車費 救護車費-鹽水 次 6,800
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第20頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
救護車費 單趟MRI轉檢(沙童)-救護車費 代碼更改C43305 次 1,200
救護車費 醫師_人員 HR 1,000
救護車費 雙趟MRI轉檢(沙童)-救護車費 次 2,400
手術費 D&C(5-6.Week) 次 1,600
手術費 D&C(7-8.Week) 次 2,600
手術費 D&C(9-10.Week) 次 3,000
手術費 D&C(10-12Week) 次 3,800
手術費 Dermabrasion--10cm 次 1,000
手術費 Dermabrasion--small 次 24,000
手術費 Dermabrasion--medium 次 32,000
手術費 Dermolipectomy--small 次 24,000
手術費 Dermolipectomy--medium 次 32,000
手術費 Eyebrow free graft,unilateral 次 3,600
手術費 Eyebrow free graft,bilateral 次 7,200
手術費 Fat graft 次 3,200
手術費 Genioplasty,osteotomy 次 18,000
手術費 Genioplasty,prosthesis--complicate 次 10,000
手術費 Genioplasty,prosthesis--simple 次 10,000
手術費 Lipectomy,abdomen 次 40,000
手術費 Lipectomy,buttock 次 10,000
手術費 Lipectomy,extrenities 次 6,000
手術費 Maloplasty,complicated 次 15,000
手術費 Maloplasty,simple 次 15,000
手術費 Mamilloplasty,unilateral 次 10,000
手術費 Mammoplasty augmentation--bilateral 次 40,000
手術費 Mammoplasty augmentation--unilateral 次 20,000
手術費 Mammoplasty capsulotomy--bilateral 次 12,000
手術費 Mammoplasty capsulotomy--unilateral 次 6,000
手術費 Nd-YAG 次 1,000
手術費 Palatoplasty--incomplete 次 12,000
手術費 Palatoplasty--complete 次 16,000
手術費 Palatoplasty--secondary repair 次 20,000
手術費 Phymosis, circumcision 次 4,500
手術費 Reduction mammoplasty,complicate-bil 次 40,000
手術費 Reduction mammoplasty,complicate-unilate 次 20,000
手術費 Reduction mammoplasty,simple--bilateral 次 24,000
手術費 Reduction mammoplasty,simple--unilateral 次 12,000
手術費 Rhytidectomy,partial--large area 次 20,000
手術費 Rhytidectomy,partial--small area 次 10,000
手術費 Rhytidectomy,total 次 50,000
手術費 RU486 (D&C)第一療程 次 6,000
手術費 Scar revision,< 30min 次 6,000
手術費 Scar revision,< 1 hour 次 10,000
手術費 Scar revision,< 1 hour-2 hour 次 20,000
手術費 Scar revision,> 2 hour 次 30,000
手術費 Suction lipectomy,>10% 次 40,000
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第21頁
項目 品項名稱 單位 自費價
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手術費 Suction lipectomy,5-10% 次 24,000
手術費 Suction lipectomy,<10% 次 14,000
手術費 人工流產衛生所補助 次 1,000
手術費 女性結紮 (非產後結紮) 次 9,000
手術費 自行要求剖腹產(ELECTIVE C/S) 次 13,065
手術費 自費手術負擔_1_2500 次 2,500
手術費 自費手術負擔_2_4000 次 4,000
手術費 自費手術負擔_3_6000 次 6,000
手術費 自費手術負擔_4_10000 次 10,000
手術費 自費手術負擔_5_15000 次 15,000
手術費 自費手術負擔_6_20000 次 20,000
手術費 男性輸精管結紮 次 5,000
手術費 高頻熱凝療法(L) 次 10,000
手術費 高頻熱凝療法(M) 次 5,000
手術費 高頻熱凝療法(S) 次 3,000
手術費 陰莖重度彎曲矯正術 次 14,000
手術費 單極水冷(L) 次 20,000
手術費 單極水冷(S) 次 10,000
手術費 微創內視鏡椎間盤切除術 次 85,000
手術費 綠光雷射用手術 次 13,500
手術費 銩雷射攝腺切除及汽化術窄切開術 次 13,500
手術費 輸卵管結紮術(自然產後或單純結紮) 次 5,250
手術費 輸卵管結紮術(健保術後並行) 次 4,500
手術費 輸卵管結紮術(腹腔鏡)含腹腔穿刺針 次 9,000
手術費 輸卵管輸卵管吻合術 次 30,000
手術費 闌尾切除術(補差額) 次 6,000
手術費 雙眼皮美容手術(單眼) 次 5,000
手術費 雙極水冷(L) 次 20,000
手術費 雙極水冷(S) 次 10,000
麻醉技術費 **Spinal anes.<2hrs 次 3,744
麻醉技術費 Epidural block(硬脊膜下麻醉阻斷術) 次 3,000
麻醉技術費 PCA2_含特材 次 5,000
麻醉技術費 PCA2A_含特材(過敏質適用) 次 5,000
麻醉技術費 PCA3_含特材 次 6,000
麻醉技術費 PCA3A_含特材(過敏質適用) 次 6,000
麻醉技術費 內視鏡麻醉(單項) 次 2,500
麻醉技術費 內視鏡麻醉(雙項) 次 4,000
麻醉技術費 表面麻醉EMLA 次 250
麻醉技術費 麻醉自費差額 次 3,505
麻醉技術費 麻醉術後止痛術 次 4,000
麻醉技術費 麻醉術後止痛術(EPOPC) 次 4,000
麻醉技術費 無痛分娩(大夜) 次 10,000
麻醉技術費 無痛分娩(小夜) 次 8,000
麻醉技術費 無痛分娩(日間) 次 6,000
放射線診療費 Chest PA(健檢用) 次 200
放射線診療費 健檢:腰椎X光檢查 次 250
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項目 品項名稱 單位 自費價
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放射線診療費 健檢:胸部X光檢查 次 200
放射線診療費 K.U.B.(健檢用) 次 200
放射線診療費 健檢:X光骨骼密度測定 次 800
放射線診療費 全球人壽-子宮抹片檢查 次 350
放射線診療費 全球人壽-尿液檢查 次 70
放射線診療費 全球人壽-Chest PA(健檢用) 次 300
檢查費 自費Mycoplasma pneumonia Ab test(IgM) 次 800
檢查費 健檢:64切心血管電腦斷層掃瞄 次 16,000
檢查費 健檢:乳房攝影 次 1,500
檢查費 Gonozyme 次 600
檢查費 過敏體質檢測-66項_芮弗士 次 3,000
檢查費 Vitamin D 次 2,000
檢查費 自費檢驗-貧血檢查 次 600
檢查費 自費檢驗-肝膽功能檢查 次 500
檢查費 自費檢驗-腎功能檢查 次 160
檢查費 自費檢驗-血糖檢查 次 300
檢查費 自費檢驗-性安全檢查 次 800
檢查費 自費檢驗-甲狀腺功能檢查 次 720
檢查費 自費檢驗-女性癌症篩檢 次 1,900
檢查費 自費檢驗-Ostase 次 500
檢查費 自費檢驗-ABO血型測定 次 45
檢查費 貧血檢查(CBC、Fe/TIBC)_(健檢專用) 次 400
檢查費 高級健檢-腎功能檢查 次 100
檢查費 高級健檢-心臟循環檢查 次 300
檢查費 血糖檢查(飯前、飯後)_(健檢專用) 次 100
檢查費 甲狀腺功能檢查_(健檢專用) 次 400
檢查費 門診減重自費檢驗 次 500
檢查費 高級健檢-CRP 次 100
檢查費 高級健檢CA-153乳癌 次 300
檢查費 高級健檢Anti-SCC 次 300
檢查費 高級健檢-特殊檢查(男性) 次 1,000
檢查費 高級健檢-特殊檢查(女性) 次 1,000
檢查費 高級健檢-重要癌症指標檢查 次 2,900
檢查費 性安全檢查(RPR、HIV) 次 350
檢查費 男性癌篩檢(PSA、SCC、CEA、AFP、CA199) 次 1,600
檢查費 高級健檢-HBs Ag B型肝炎抗原 次 200
檢查費 高級健檢-HBs Ab B型肝炎抗體 次 200
檢查費 高級健檢Anti HAV(A型肝炎抗體) 次 250
檢查費 高級健檢-EB-IgA EB 次 300
檢查費 高級健檢-愛滋抗體檢驗 次 400
檢查費 肝炎檢查(HBsAG、HBsAb、HCV)_(健檢專用) 次 550
檢查費 高級健檢-三碘甲狀腺素 次 250
檢查費 高級健檢-甲狀腺功能TSH 次 250
檢查費 高級健檢項(全身生化項目) 次 2,000
檢查費 安泰靜止心電圖檢查 次 200
檢查費 安泰靜止及運動心電圖檢查 次 450
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
檢查費 安泰肝功能檢查 次 1,040
檢查費 安泰血液常規檢查 次 250
檢查費 安泰血清檢查VDRL 次 100
檢查費 安泰尿酸檢查(Uric Acid) 次 70
檢查費 安泰甲狀腺檢查(T4) 次 350
檢查費 安泰腎功能檢查(Blood Urea Nitrogen.Creatinine) 次 140
檢查費 安泰血液十五項檢查 次 1,820
檢查費 安泰HIV Test 次 310
檢查費 安泰G.T.T 次 450
檢查費 安泰血糖檢查 次 70
檢查費 安泰糖化血色素(HbA1c) 次 300
檢查費 安泰紅血球沉降速率(HbA1c) 次 80
檢查費 安泰聽力檢查(Pure Tone Audiometry) 次 400
檢查費 安泰視力檢查 次 50
檢查費 肝膽功能檢查_(健檢專用) 次 350
檢查費 心臟血管檢查_(健檢專用) 次 450
檢查費 安泰Gamma-GT 次 150
檢查費 安泰(Cholesterol,Triglyceride) 次 320
檢查費 健檢:磁核共振攝(頭部、脊椎、頸部三選一) 次 6,000
檢查費 健檢:胃幽門桿菌抽血檢測 次 500
檢查費 高級健檢-C型肝炎 次 250
檢查費 安泰上腸胃道攝影(Upper-GI) 次 1,200
檢查費 精蟲洗滌(初期) 次 1,500
檢查費 自費檢驗-肝炎檢查 次 700
檢查費 自費檢驗-心臟血管檢查 次 3,000
檢查費 自費檢驗-男性癌症篩檢 次 1,900
檢查費 自費檢驗-尿液 次 90
檢查費 Semen analysis(自費檢驗) 次 400
檢查費 Amniocentesis_未符補助 次 8,000
檢查費 Amniocentesis 次 6,000
檢查費 衛生局補助羊膜穿刺術 次 2,500
檢查費 Anti-phosphlipid antibody/Lupus anticoag 次 700
檢查費 Lecithin/Sphingomycelin(L/S) 次 1,500
檢查費 Chromsome 次 4,000
檢查費 Chromsome(補助) 次 1,600
檢查費 Down's Syndrome(B-HCG+AFP) 次 800
檢查費 海洋性貧血篩檢檢查(胎兒) 次 3,500
檢查費 健檢:NT-pro BNP 次 1,500
檢查費 CAP Specific Allergy Test(20項) 次 5,000
檢查費 健檢:MRI(腦部) 不打顯影劑 次 10,000
檢查費 Parasite ova - conc. 次 150
檢查費 Stool rotine(健檢中心) 次 100
檢查費 G.B.S B型鏈球菌DNA檢查 次 1,800
檢查費 GPT(健檢中心) 次 150
檢查費 G0T(健檢中心) 次 150
檢查費 Chloride(健檢中心) 次 150
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
檢查費 健檢:MRI(腹部) 不打顯影劑 次 10,000
檢查費 健檢:MRI(腰椎專案) 不打顯影劑 次 4,000
檢查費 流感病毒抗原檢驗 次 280
檢查費 健檢:MRI(頸椎專案) 不打顯影劑 次 4,000
檢查費 自費檢驗-血型+RH 次 180
檢查費 健檢:MRI(頸椎) 不打顯影劑 次 10,000
檢查費 健檢:MRI(胸椎) 不打顯影劑 次 10,000
檢查費 健檢:MRI(腰椎) 不打顯影劑 次 10,000
檢查費 妊娠糖尿病篩檢 次 200
檢查費 H1N1病毒抗原檢驗 次 280
檢查費 T4(健檢中心) 次 400
檢查費 健檢_Pure tone audiometry(PTA) 次 600
檢查費 Ca(健檢中心) 次 150
檢查費 健檢:(MRI)腦瘤磁振造影檢查 次 32,000
檢查費 健檢:(MRI)頭部磁振造影檢查 次 7,000
檢查費 健檢:(MRI)心臟磁振造影檢查 次 8,000
檢查費 健檢:(MRI)乳房磁振造影檢查(女性) 次 12,000
檢查費 健檢:(MRI)下肢血管磁振造影檢查 次 12,000
檢查費 Cyfra 21-1 次 1,000
檢查費 Ablumin(健檢中心) 次 150
檢查費 NSE_(健檢專用) 次 1,200
檢查費 定量Stool occult blood(EIA/LIA) 次 200
檢查費 CAP Specific Allergy Test(10項) 次 2,500
檢查費 腎功能檢查_(健檢專用) 次 120
檢查費 糞便幽門桿菌抗原檢測試劑 次 800
檢查費 CAP Specific Allergy Test(6項) 次 1,500
檢查費 健檢:MRI 打顯影劑 次 11,000
檢查費 健檢:MRI 不打顯影劑 次 6,000
檢查費 C.difficile toxin A&B 次 600
檢查費 Urine OB(健檢) 次 15
檢查費 高級健檢-肝功能檢查 次 250
檢查費 安泰胸部X光檢查 次 300
檢查費 孕婦海洋性貧血篩檢檢查 次 2,000
檢查費 高齡高風險_衛生局補助羊膜穿刺術 次 3,000
檢查費 Dengue 自費篩檢 次 420
檢查費 Ketamine (K他命) 次 600
檢查費 CA72-4 次 800
檢查費 Hepatitis C RNA,quantitative(自費)_送邱內科 次 2,800
檢查費 Amphetamine (定量) 次 600
檢查費 Morphine(定量) 次 600
檢查費 Cannabis(定量) 次 600
檢查費 Hepatitis E,HEV IgG 次 600
檢查費 MDMA(定性) 次 800
檢查費 NSE 次 1,000
檢查費 健檢:CA153 次 500
檢查費 HLA 5801基因檢測 次 5,000
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項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
檢查費 Down Syndrome 四指標 次 2,400
檢查費 Tatal PINP骨質疏鬆檢測 次 1,000
檢查費 血液 骨質疏鬆檢測 次 3,550
檢查費 SMA基因檢測 次 3,200
檢查費 Hepatitis E,HEV IgM 次 800
檢查費 VIT-E 次 1,000
檢查費 B-crosslaps骨質疏鬆檢測 次 700
檢查費 Ostecoalcin骨質疏鬆檢測 次 450
檢查費 PTH骨質疏鬆檢測 次 250
檢查費 Cord Blood IgE_外送高端 (臍帶血免疫球蛋白E) 次 400
檢查費 25 OH-D3骨質疏鬆檢測 次 1,200
檢查費 D1+F2 _外送高端(臍帶血免疫球蛋白E) 次 400
檢查費 QuantiFERON TB-Gold_外送聯明-需檢附同意書 次 3,600
各項檢查 HPV DNA Test 次 1,200
各項檢查 健檢:子宮頸癌HPV檢測 次 1,500
各項檢查 複雜驗光 次 200
各項檢查 體脂肪測定 次 30
各項檢查 Speech audiometry(鑑定用) 次 300
各項檢查 Pure tone audiometry(PTA)_自費 次 405
各項檢查 B.S.R_自費 次 2,150
各項檢查 TABR_自費 次 1,792
超音波 3D超音波(含VCD) 次 1,200
復健治療費 復健科鞋墊 次 400
特殊技術費 CVS絨毛取樣 次 8,500
特殊技術費 AIH人工受精 次 2,000
特殊技術費 避孕器裝置技術費 次 1,200
特殊技術費 埋線處置 次 500
特殊技術費 針灸費_一次 次 300
特殊技術費 針灸費_4次療程 次 1,000
特殊技術費 針灸費_8次療程 次 1,800
特殊技術費 (雙腿施作)體內靜脈曲張雷射用光波導管 次 45,000
特殊技術費 (單腿施作)體內靜脈曲張雷射用光波導管 次 35,000
特殊技術費 (每發)體外靜脈曲張雷射治療 次 20
電腦斷層 健檢:頭頸部+動脈檢查(打顯影劑) 次 9,000
電腦斷層 64切Brain C.T without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切Neck C.T without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切Abdomen C.T without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切Pelvis C.T without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切Sinus C.T without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切C.T C-spine 次 16,000
電腦斷層 64切C.T T-spine 次 16,000
電腦斷層 64切C.T L-spine 次 16,000
電腦斷層 64切C.T Sacrum 次 16,000
電腦斷層 64切C.T whole spine 次 16,000
電腦斷層 64切C.T myelography C-spine 次 16,000
電腦斷層 64切C.T myelography T-spine 次 16,000
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第26頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
電腦斷層 64切C.T Myolography L-spine 次 16,000
電腦斷層 64切C.T myelography whole spine 次 16,000
電腦斷層 64切C.T C-spine/with contrast 次 16,000
電腦斷層 64切Neck C.T with/without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切Pelvis C.T with/without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切C.T C-spine with/without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切C.T T-spine with/without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切C.T L-spine with/without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切C.T Whole with/without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切Brain C.T-A with/without contrast 次 16,000
電腦斷層 64切CT健保差額 次 10,000
電腦斷層 健檢:胸主動脈+肺部+動脈檢查(打含碘顯影劑) 次 12,000
電腦斷層 健檢:腹部+骨盆腔+胸腔檢查(打含碘顯影劑) 次 9,000
電腦斷層 健檢:肝臟動態掃描(打含碘顯影劑) 次 9,000
電腦斷層 健檢:胸腔+動脈檢查(打顯影劑) 次 9,000
電腦斷層 健檢:腦部(C.T) 次 6,000
電腦斷層 健檢:C.T 虛擬大腸鏡檢查 次 10,000
電腦斷層 64切(OTHER)CT-不打顯影劑 次 16,000
電腦斷層 64切(OTHER)CT-打顯影劑 次 16,000
電腦斷層 64切(OTHER)CT-(不打+打)顯影劑 次 16,000
電腦斷層 健檢:冠狀動脈鈣化指數(不打顯影劑) 次 6,000
電腦斷層 健檢:心臟冠狀動脈CTA(打含顯影劑)+心臟鈣化分析 次 14,000
電腦斷層 健檢:超低輻射肺部CT(不打顯影劑) 次 6,000
電腦斷層 健檢:腦部+頭頸部+動脈檢查(打顯影劑) 次 12,000
電腦斷層 健檢:下肢血管+動脈檢查(打含碘顯影劑) 次 14,000
電腦斷層 健檢:肝臟+腹部+骨盆腔+動脈檢查(打含碘顯影劑) 次 12,000
電腦斷層健檢:虛擬大腸鏡+肝臟動態掃描+全腹部骨盆腔(打含碘
顯影劑)次 21,000
電腦斷層 健檢:腹部+骨盆腔+動脈檢查(打含碘顯影劑) 次 9,000
電腦斷層 健檢:腹部(打含碘顯影劑) 次 6,000
電腦斷層 肺腺癌篩64切Chest C.T without contrast 次 500
電腦斷層 肺腺癌篩Chest C.T without contrast 次 1,000
電腦斷層 (一般民眾)低劑量肺部篩選CT 次 5,500
電腦斷層 (社區民眾)低劑量肺部篩選CT 次 3,500
電腦斷層 (警消公教)低劑量肺部篩選CT 次 2,500
電腦斷層 (員工)低劑量肺部篩選CT 次 1,400
電腦斷層 (員眷)低劑量肺部篩選CT 次 2,000
雜項費用 (中文)病歷摘要 份 500
雜項費用 病歷複印行政處理費 次 200
雜項費用 X-Copy 膠片 張 200
雜項費用 X-Copy 光碟(X-RAY) 次 200
雜項費用 X-Copy 光碟(CT) 次 200
雜項費用 X-Copy 光碟(MRI) 次 200
雜項費用 病歷/報告單張 張 5
雜項費用 拍立得相片 張 100
雜項費用 數位像機相片(病人帶回) 次 30
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第27頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
雜項費用 保險公司病歷查詢費 次 1,000
雜項費用 法院督促行政費用 次 300
雜項費用 藥品郵寄郵資費用(每個月量) 次 100
雜項費用 洗腎患者交通費 次 50
雜項費用 洗腎患者餐費 份 50
雜項費用 補開收據 次 10
雜項費用 氣墊床使用 次 100
雜項費用 代收血液救濟金 次 5
雜項費用 代收捐血中心救濟金 次 7
雜項費用 代收捐血中心救濟金 次 3
雜項費用 代收捐血中心救濟金 次 6
雜項費用 代收捐血中心救濟金 次 14
雜項費用 代收捐血中心救濟金 次 43
雜項費用 代收計程車台中捐血中心-急領血 次 500
雜項費用 出院車費-(台中) 次 2,380
雜項費用 出院車費-(苑裡) 次 600
雜項費用 家庭外籍看護工申請-交通費(大甲地區) 次 400
雜項費用 運輸費-AAD大甲火葬場 次 500
雜項費用 運輸費-台中殯儀館 次 2,420
雜項費用 運輸費-台中火葬場 次 2,380
雜項費用 運輸費-卓蘭 次 4,700
雜項費用 運輸費-通霄 次 1,500
雜項費用 運輸費-東勢 次 3,000
雜項費用 新生兒托嬰(診.護.床) 次 1,100
雜項費用 嬰兒洗澡費 次 200
雜項費用 新生兒托嬰費 次 900
健檢 (永和)養護中心員工健康檢查 次 650
健檢 (非特約)-供膳體檢 次 1,100
健檢 (非特約)-勞工+供膳體檢 次 1,900
健檢 (非特約)-勞工體檢 次 1,280
健檢 (健檢中心)Low dose CT 次 4,000
健檢 60歲以上汽車審驗(X-光+EKG) 次 850
健檢 60歲以下汽車審驗 次 90
健檢 X光(X-ray) 次 300
健檢 一般體檢 次 200
健檢 一般體檢 次 250
健檢 一般體檢(加X光) 次 400
健檢 人壽公司一般體格檢查 次 350
健檢 三商巧福供膳健康檢查 次 650
健檢 女(旗艦型)-健康檢查_7000 次 7,000
健檢 中興大學體檢 次 1,050
健檢 中醫師特考 次 940
健檢 元培醫專體檢 次 1,450
健檢 公務人員考試體檢 次 1,040
健檢 公教特惠健檢(女) 次 3,500
健檢 公教特惠健檢(男) 次 3,500
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第28頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 心電圖(EKG) 次 300
健檢 心電圖(EKG) 次 600
健檢 月眉育樂世界(門診勞工供膳健康檢查) 次 550
健檢 父親專案-健康檢查_5288 次 5,288
健檢 台中縣私立鎮瀾宮兒童家園(高檢+福項目) 次 2,800
健檢 台灣人壽-AC Sugar 次 50
健檢 台灣人壽-ADIS 次 350
健檢 台灣人壽-Albumin 次 50
健檢 台灣人壽-Alphafetoprotein 次 300
健檢 台灣人壽-Anti-HCV 次 300
健檢 台灣人壽-BUN 次 50
健檢 台灣人壽-Creainine 次 50
健檢 台灣人壽-CXR 次 300
健檢 台灣人壽-D-Bilirubin 次 50
健檢 台灣人壽-EKG 次 200
健檢 台灣人壽-Globulin 次 50
健檢 台灣人壽-GOT 次 50
健檢 台灣人壽-GPT 次 50
健檢 台灣人壽-HbA1C 次 200
健檢 台灣人壽-HbeAg 次 300
健檢 台灣人壽-HBsAg 次 200
健檢 台灣人壽-HDL-C 次 200
健檢 台灣人壽-r-GT 次 150
健檢 台灣人壽-T4 次 300
健檢 台灣人壽-T-Bilirubin 次 50
健檢 台灣人壽-T-Chol. 次 60
健檢 台灣人壽-TET 次 1,200
健檢 台灣人壽-THS 次 300
健檢 台灣人壽-Triglyceride 次 120
健檢 台灣人壽-Uric Acid 次 50
健檢 台灣人壽-Urine 次 60
健檢 台灣人壽-VDRL 次 100
健檢 台灣人壽-一般體檢 次 350
健檢 台灣人壽-心臟超音波 次 2,000
健檢 台灣人壽-全頻聽力 次 300
健檢 台灣人壽-血液常規檢查 次 270
健檢 台灣人壽-肺功能 次 300
健檢 台灣人壽-腹部超音波 次 1,000
健檢 外勞體檢(女生) 次 1,600
健檢 外勞體檢(男生) 次 1,500
健檢 外籍老師(不分性別) 次 1,500
健檢 幼稚園司機體檢 次 100
健檢 申請報告、X-光片 次 200
健檢 全方位健康檢查 次 3,000
健檢 全國公教健康方案_方案一 次 3,500
健檢 全國公教健康方案_方案一(女) 次 3,500
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第29頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 全國公教健康方案_方案一(男) 次 3,500
健檢 全球人壽-Stool routine 次 75
健檢 全球人壽-一般體檢 次 250
健檢 安泰人壽一般體格檢查 次 400
健檢 安泰-血壓脈搏三次 次 50
健檢 安養中心(半套) 次 600
健檢 安養中心住民健檢 次 1,500
健檢 安養院(新進供膳) 次 2,000
健檢 安養院全套(永康護理之家新住民) 次 1,450
健檢 安養院全套(永康護理之家新住民) 次 1,800
健檢 安養院全套(新住民) 次 1,500
健檢 安養院全套(新進人員) 次 1,800
健檢 旭東(勞工一般體格健康檢查) 次 550
健檢 尿液常規+尿沉渣 次 150
健檢 志工一般體格健康檢查 次 500
健檢 汽車體檢 次 90
健檢 汽車體檢 次 150
健檢 汽車體檢、職業貨車體檢、大型重機 次 150
健檢 男(旗艦型)-健康檢查_7000 次 7,000
健檢 里長健檢專案套餐_通霄里長專案_16000 次 16,000
健檢 里長健檢專案套餐_愛肝型_16000 次 16,000
健檢 里長健檢專案套餐_新好男人_16000 次 16,000
健檢 里長健檢專案套餐_腫瘤攝影專案_18500_方案一 次 16,000
健檢 里長健檢專案套餐_腸胃_16000 次 16,000
健檢 里長健檢專案套餐_護肺型_16000 次 16,000
健檢 里長健檢專案套餐_護腦型_16000 次 16,000
健檢 里長健檢專案套餐_護腦型_16000 次 16,000
健檢 居留女生 次 1,600
健檢 居留男生 次 1,300
健檢 肯德基(門診勞工供膳健康檢查) 次 700
健檢 虎尾技術學院健檢 次 960
健檢 門診勞工一般體格健康檢查 次 660
健檢 門診勞工供膳健康檢查 次 800
健檢 南山人壽- Acid Phosphatase 次 70
健檢 南山人壽- AFP 次 300
健檢 南山人壽- ALK-P 次 60
健檢 南山人壽- ANA 次 250
健檢 南山人壽- ANA 次 250
健檢 南山人壽- Anti-HBe 次 280
健檢 南山人壽- b-HCG 次 400
健檢 南山人壽- Ca 次 42
健檢 南山人壽- CA-125 次 560
健檢 南山人壽- CEA 次 400
健檢 南山人壽- Cl 次 42
健檢 南山人壽- CPK 次 175
健檢 南山人壽- ESR 次 60
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第30頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 南山人壽- Ferritin 次 400
健檢 南山人壽- FREE T4 次 500
健檢 南山人壽- FSH 次 280
健檢 南山人壽- HBeAg 次 300
健檢 南山人壽- HBsAb 次 300
健檢 南山人壽- HCV 次 350
健檢 南山人壽- HIV 次 250
健檢 南山人壽- K 次 42
健檢 南山人壽- LDH 次 105
健檢 南山人壽- LH 次 280
健檢 南山人壽- P 次 42
健檢 南山人壽- PROLACTIN 次 280
健檢 南山人壽- PSA 次 400
健檢 南山人壽- RA 次 100
健檢 南山人壽- r-GT 次 150
健檢 南山人壽- T3 次 280
健檢 南山人壽- T4 次 300
健檢 南山人壽-Albumun 次 60
健檢 南山人壽-Amylase 次 70
健檢 南山人壽-BLOOD ROUTINE 次 270
健檢 南山人壽-BUN 次 60
健檢 南山人壽-CHOLESTEROL 次 70
健檢 南山人壽-Creatinine 次 60
健檢 南山人壽-CXR 次 300
健檢 南山人壽-DIRECT BILIRUBIN 次 60
健檢 南山人壽-EKG 次 200
健檢 南山人壽-Fasting Glucose 次 60
健檢 南山人壽-HbA1C 次 250
健檢 南山人壽-HBsAG 次 200
健檢 南山人壽-HDL 次 200
健檢 南山人壽-PAP SMEAR 次 350
健檢 南山人壽-SGPT 次 60
健檢 南山人壽-SPOT 次 60
健檢 南山人壽-TG 次 150
健檢 南山人壽-THS 次 350
健檢 南山人壽-TOTAL BILIRUBIN 次 60
健檢 南山人壽-TOTAL PROTEIN 次 60
健檢 南山人壽-TPHA 次 300
健檢 南山人壽-UGI X-Ray 次 1,445
健檢 南山人壽-Upper G-I Pancndoscopy 次 1,800
健檢 南山人壽-Urine Acid 次 60
健檢 南山人壽-Urine Routin 次 70
健檢 南山人壽-VDRL 次 70
健檢 南山人壽-一般體檢 次 350
健檢 南山人壽-血液處理費 次 50
健檢 南山人壽-肝功能檢查 次 2,300
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第31頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 南山人壽-量三次血壓 次 100
健檢 美滿男-健康檢查 次 7,000
健檢 特約-供膳體檢 次 800
健檢 特約-勞工體檢-A(月眉救生員) 次 450
健檢 特約-勞工體檢-B 次 900
健檢 院內員工/志工(X-光) 次 200
健檢 院內員工/志工(一般) 次 200
健檢 院內員工體檢 次 300
健檢 骨密度(BMD) 次 300
健檢 骨骼肌肉專案 次 2,000
健檢 高健加選- A型肝炎檢查 次 500
健檢 高健加選- B型肝炎抗原檢查 次 300
健檢 高健加選- Chlamydia IgG (披衣菌免疫球蛋白G) 次 500
健檢 高健加選- Chlamydia IgM (披衣菌免疫球蛋白M) 次 500
健檢 高健加選- G-6-P-D 次 500
健檢 高健加選- Rubella IgG 次 500
健檢 高健加選- 精液檢查 (男性) 次 400
健檢 高健加選-AFP 次 400
健檢 高健加選-Anti-HAV lgM 次 600
健檢 高健加選-B肝E抗體檢查 次 800
健檢 高健加選-B肝核心抗體檢查 次 1,200
健檢 高健加選-B型肝炎抗體檢查 次 300
健檢 高健加選-CA125 次 600
健檢 高健加選-CA153 次 800
健檢 高健加選-CA19-9 次 600
健檢 高健加選-CEA 次 600
健檢 高健加選-CRP檢查 次 200
健檢 高健加選-C型肝炎檢查 次 500
健檢 高健加選-EBIgA 次 800
健檢 高健加選-Free T4 次 600
健檢 高健加選-HbEp 次 600
健檢 高健加選-HIV 次 600
健檢 高健加選-HS-CRP檢查 次 500
健檢 高健加選-NSE檢查 次 600
健檢 高健加選-PSA 次 600
健檢 高健加選-RA類風濕關節炎檢查 次 200
健檢 高健加選-SCC上皮細胞癌.子宮頸癌檢查 次 1,000
健檢 高健加選-T3 次 400
健檢 高健加選-TSH 次 600
健檢 高健加選-VDRL 次 100
健檢 高健加選-VDRL 次 200
健檢 高健加選-Widal & Weil-Felix test 次 400
健檢 高健加選-乙狀結腸內視鏡檢查 次 1,800
健檢 高健加選-上消化攝影 次 2,000
健檢 高健加選-下消化攝影 次 3,000
健檢 高健加選-大腸內視鏡檢查 次 3,000
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第32頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 高健加選-心臟超音波檢查 次 3,500
健檢 高健加選-乳房 X 光攝影檢查 次 1,800
健檢 高健加選-乳房超音波檢查 次 1,200
健檢 高健加選-胃幽門桿菌抽血檢查 次 600
健檢 高健加選-胃鏡(上消化道內視鏡) 次 2,000
健檢 高健加選-胸部 X 光檢查 次 400
健檢 高健加選-胸部(側面) X 光檢查 次 400
健檢 高健加選-骨質密度檢查 次 500
健檢 高健加選-腎絲球過濾率-(eGFR)檢查 次 600
健檢 高健加選-週邊動脈血管檢查儀 次 2,200
健檢 高健加選-腦波 次 1,500
健檢 高健加選-腹部 X 光檢查 次 400
健檢 高健加選-腹部超音波檢查 次 1,200
健檢 高健加選-運動心電圖 次 2,000
健檢 高健加選-頸部超音波 次 2,000
健檢 高健加選-攝護腺超音波檢查 次 1,200
健檢 高階心臟血管篩檢 次 1,999
健檢 健康99-女 次 3,500
健檢 健康99-男 次 3,500
健檢 健康防癌專案-女 次 3,600
健檢 健康防癌專案-男 次 3,300
健檢 健康檢查_14000 次 14,000
健檢 健康檢查_心臟血管糖檢查 次 3,000
健檢 健康檢查_甲狀腺檢查 次 720
健檢 健康檢查_血糖檢查 次 300
健檢 健康檢查_肝炎檢查 次 700
健檢 健康檢查_肝膽檢查 次 500
健檢 健康檢查_性安全檢查 次 800
健檢 健康檢查_貧血檢查 次 600
健檢 健康檢查_腎功能檢查 次 160
健檢 健康檢查_癌症篩檢(女) 次 1,900
健檢 健康檢查_癌症篩檢(男) 次 1,900
健檢 健檢:心臟超音波 次 3,600
健檢 健檢:四肢動脈血流測定 次 2,000
健檢 健檢:男性攝護腺超音波檢查 次 600
健檢 健檢:乳房超音波檢查 次 1,000
健檢 健檢:婦科骨盆超音波檢查 次 600
健檢 健檢:運動心電圖 次 1,500
健檢 健檢:頸動脈超音波檢查 次 1,500
健檢 健檢_H.D.L.cholesterol 次 400
健檢 健檢_L.D.L.cholesterol 次 400
健檢 健檢_Upper G-I series 次 1,500
健檢 健檢_Uric acid 次 300
健檢 健檢中心-Amphetamine (定性) 次 500
健檢 健檢中心-Morphine(定性) 次 500
健檢 健檢中心-STOOL CULTURE 次 500
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第33頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 健檢中心-阿米巴檢查 次 500
健檢 健檢中心-海洛英 次 800
健檢 健檢中心專用(女)_全國公教健康方案 次 3,500
健檢 健檢中心專用(男)_全國公教健康方案 次 3,500
健檢 健檢加選-BUN 次 300
健檢 健檢加選-Glucose AC 次 200
健檢 健檢加選-Potassium(K) 次 150
健檢 健檢加選-Sodium(Na) 次 150
健檢 健檢里長套餐(方案一)_16000 次 16,000
健檢 健檢里長套餐(方案二)_16000 次 16,000
健檢 健檢里長套餐(方案三)_16000 次 16,000
健檢 健檢專案套餐(方案一)_16000 次 16,000
健檢 健檢專案套餐(方案二)_16000 次 16,000
健檢 國泰Cholesterol 次 70
健檢 國泰EKG檢查 次 200
健檢 國泰HbA1C 次 250
健檢 國泰T/G 次 200
健檢 國泰T4檢查 次 250
健檢 國泰VDRL 次 100
健檢 國泰X光檢查 次 300
健檢 國泰人壽-EKG 次 200
健檢 國泰人壽-X光 次 300
健檢 國泰人壽-血液常規 次 80
健檢 國泰血液常規 次 80
健檢 國泰血糖檢查 次 50
健檢 國泰尿液常規檢查 次 60
健檢 國泰肝功能檢查 次 970
健檢 國泰腎機能檢查 次 150
健檢 國華人壽一般體格檢查 次 300
健檢 國寶人壽-AC Sugar 次 70
健檢 國寶人壽-AFP 次 300
健檢 國寶人壽-ALB 次 70
健檢 國寶人壽-ALCO 次 1,310
健檢 國寶人壽-ALK 次 70
健檢 國寶人壽-Amylase 次 200
健檢 國寶人壽-AntiHAV 次 300
健檢 國寶人壽-AntiHbe 次 300
健檢 國寶人壽-AntiHBs 次 200
健檢 國寶人壽-AntiHCV 次 250
健檢 國寶人壽-Anti-HIV 次 500
健檢 國寶人壽-BIL. 次 70
健檢 國寶人壽-BUN 次 70
健檢 國寶人壽-CFT 次 500
健檢 國寶人壽-CHOL 次 100
健檢 國寶人壽-CREA 次 70
健檢 國寶人壽-CXR 次 300
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第34頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 國寶人壽-EKG 次 250
健檢 國寶人壽-ESR 次 100
健檢 國寶人壽-FBB 次 2,130
健檢 國寶人壽-GLOB 次 70
健檢 國寶人壽-HBA1C 次 280
健檢 國寶人壽-HBEAG 次 300
健檢 國寶人壽-HBSAG 次 200
健檢 國寶人壽-HDL-CHOL 次 300
健檢 國寶人壽-HXR 次 500
健檢 國寶人壽-IgM Hbe 次 300
健檢 國寶人壽-MCV 次 70
健檢 國寶人壽-NXR 次 300
健檢 國寶人壽-R.A 次 100
健檢 國寶人壽-RFT 次 210
健檢 國寶人壽-r-GT 次 150
健檢 國寶人壽-SGOT 次 70
健檢 國寶人壽-SGPT 次 70
健檢 國寶人壽-T.G 次 100
健檢 國寶人壽-T3 次 400
健檢 國寶人壽-T4 次 300
健檢 國寶人壽-TSH 次 400
健檢 國寶人壽-Uric Acid 次 70
健檢 國寶人壽-URINE ROUTINE 次 60
健檢 國寶人壽-V.D.R.L 次 100
健檢 國寶人壽-WXR 次 400
健檢 國寶人壽-心臟超音波 次 2,500
健檢 國寶人壽-血糖檢查 次 350
健檢 國寶人壽-肝功能檢查 次 1,070
健檢 國寶人壽-肝臟超音波 次 500
健檢 國寶人壽-乳房超音波 次 500
健檢 國寶人壽-婦科超音波 次 500
健檢 國寶人壽-普檢 次 350
健檢 國寶人壽-腎臟超音波 次 500
健檢 國寶人壽-腹部超音波 次 1,000
健檢 基礎心臟血管篩檢 次 599
健檢 婚前健康檢查專案_5200(蜜月專案)_2人8,800 次 5,200
健檢 梅毒(VDRL) 次 300
健檢 異常複檢(安非、嗎啡) 次 1,000
健檢 異常複檢(寄生蟲) 次 150
健檢 異常複檢(梅毒) 次 750
健檢 異常複檢(愛滋) 次 3,000
健檢 船員 次 1,200
健檢 野寶、月眉育樂世界(勞工一般體格健康檢查) 次 500
健檢 麥當勞(門診勞工供膳健康檢查) 次 650
健檢 勞工一般體檢查(無X光) 次 400
健檢 勞工健檢(含B肝) 次 700
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第35頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 博愛照顧服務勞動合作社(供膳+生化) 次 2,200
健檢 博愛照顧服勞動合作社 次 2,200
健檢 富邦人壽- Anti-HCV 次 400
健檢 富邦人壽- TSH 次 350
健檢 富邦人壽-Alfafectoprotein 次 300
健檢 富邦人壽-Amylase 次 70
健檢 富邦人壽-BUN 次 70
健檢 富邦人壽-Cholesterol 次 90
健檢 富邦人壽-Creatinine 次 70
健檢 富邦人壽-CXR 次 300
健檢 富邦人壽-EKG 次 200
健檢 富邦人壽-ESR 次 80
健檢 富邦人壽-G.T.T 次 450
健檢 富邦人壽-Gamma GT 次 150
健檢 富邦人壽-Glucose AC 次 60
健檢 富邦人壽-Glucose PC 次 60
健檢 富邦人壽-HBA1c 次 300
健檢 富邦人壽-HBeAG 次 250
健檢 富邦人壽-HBsAG 次 250
健檢 富邦人壽-HDL 次 200
健檢 富邦人壽-HIV 次 350
健檢 富邦人壽-LDL 次 150
健檢 富邦人壽-T3 次 350
健檢 富邦人壽-T4 次 300
健檢 富邦人壽-TG 次 150
健檢 富邦人壽-UGI X-RAY SERIES 次 1,200
健檢 富邦人壽-URIC ACID 次 60
健檢 富邦人壽-VDRL 次 100
健檢 富邦人壽-血液十四項檢查 次 1,640
健檢 富邦人壽-血液常規檢查 次 200
健檢 富邦人壽-尿液常規檢查 次 70
健檢 富邦人壽-肝功能檢查 次 240
健檢 富邦人壽-肺功能 次 300
健檢 富邦人壽普檢 次 350
健檢 富邦人壽-聽力檢查 次 50
健檢 富邦人壽-聽力檢查 次 400
健檢 尊爵女-健康檢查 次 9,900
健檢 尊爵女-健康檢查 次 16,000
健檢 尊爵男-健康檢查 次 16,000
健檢 港澳工作證 次 1,900
健檢 超值型健康檢查_9000 次 9,000
健檢 超值型康檢查套餐_6000(男) 次 6,000
健檢 進階心臟血管篩檢 次 999
健檢 郵政勞工一般體檢 次 800
健檢 鄉鎮代表、村里長健檢(女) 次 16,000
健檢 鄉鎮代表、村里長健檢(男) 次 16,000
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第36頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
健檢 愛心保心方案一 次 21,000
健檢 愛心保心方案二 次 17,500
健檢 慈濟護專健檢 次 1,260
健檢 新美滿女-健康檢查 次 7,000
健檢 新美滿男-健康檢查 次 7,000
健檢 新尊爵男-健康檢查 次 9,900
健檢 祿女-健康檢查 次 3,800
健檢 祿男-健康檢查 次 3,800
健檢 義守大學健檢 次 1,060
健檢 達航達鵬達利(勞工一般體格健康檢查) 次 500
健檢 壽女-健康檢查 次 5,000
健檢 壽男-健康檢查 次 5,000
健檢 漁船體檢 次 450
健檢 福-健康檢查 次 2,800
健檢 領養小孩體檢 次 100
健檢 養護中心健康檢查 次 1,500
健檢 養護中心健康檢查(水美) 次 600
健檢 養護中心健康檢查(永和) 次 2,125
健檢 養護中心健康檢查(常春) 次 1,500
健檢 養護中心健康檢查(新大同) 次 600
健檢 駕照審驗 次 90
健檢 駕照審驗 次 550
健檢 機車體檢 次 90
健檢 鎮瀾宮社會福利基金會-健康檢查 次 2,800
健檢 鎮瀾宮員工體檢 次 700
健檢 懷孕試驗(beta-HCG) 次 100
健檢 穩合(勞工一般體格健康檢查) 次 500
健檢 護理之家(新進人員) 次 1,800
健檢 護理之家(新進供膳) 次 2,000
健檢 護理之家全套(新住民) 次 1,500
醫技護理隨行費 救護車隨車護理人員費(每小時) HR 600
醫技護理隨行費 特別謢士費-沙鹿 次 600
醫技護理隨行費 特別謢士費 台中 次 600
醫技護理隨行費 特別謢士費-桃園(林口長庚) 次 1,200
醫技護理隨行費 特別謢士費-台北 次 1,800
醫技護理隨行費 特別謢士費-基隆,嘉義,南投 次 1,800
醫技護理隨行費 特別謢士費-台南,高雄,屏東 次 1,800
醫技護理隨行費 AAD護理費-大甲,外埔,大安,苑裡,清水-白天 次 700
醫技護理隨行費 AAD護理費-大甲,外埔,大安,苑裡,清水-小夜 次 900
醫技護理隨行費 AAD護理費-大甲,外埔,大安,苑裡,清水-大夜 次 1,100
醫技護理隨行費 AAD護理費-通霄,豐原,后里,內埔,月眉-白天 次 900
醫技護理隨行費 AAD護理費-通霄,豐原,后里,內埔,月眉-小夜 次 1,100
醫技護理隨行費 AAD護理費-後龍,銅鑼,三義,新社-白天 次 1,000
醫技護理隨行費 AAD護理費-後龍,銅鑼,三義-小夜 次 1,200
醫技護理隨行費 AAD護理費-後龍,銅鑼,三義-大夜 次 1,400
醫技護理隨行費 AAD護理費-苗栗-白天 次 1,200
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第37頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
醫技護理隨行費 AAD護理費-苗栗-小夜 次 1,400
醫技護理隨行費 AAD護理費-苗栗-大夜 次 1,600
醫技護理隨行費 AAD護理費-通霄,豐原,后里,內埔,月眉-大夜 次 1,200
醫技護理隨行費 至安養中心隨車護理人員費_凱華 次 500
醫技護理隨行費 至安養中心隨車護理人員費(每小時) HR 300
醫技護理隨行費 救護車隨車護理人員費-彰化 次 1,200
伙食費 Protifar MF 優纖 816g EA 545
伙食費 TOWCALHN8 OZ 雙卡 EA 90
保健食品 Oligo Fucoidan Plus(藻寡醣) SET 4,500
保健食品 Itchnon宜奇能 SET 4,800
新生兒篩檢費 新生兒腎臟超音波篩檢 次 500
新生兒篩檢費 有補助新生兒篩檢(自費)手續費 次 350
新生兒篩檢費 新生兒篩檢_行政費 次 250
新生兒篩檢費 嚴重複合型免疫缺乏症(SCID) 次 150
新生兒篩檢費 龐貝氏症及法布瑞氏症篩檢(Pompe+Fabry) 次 600
新生兒篩檢費 新生兒篩檢自費項目 次 1,150
新生兒篩檢費 無補助新生兒篩檢(自費)手續費 次 550
新生兒篩檢費 罕見先天性代謝異常疾病篩檢 次 300
美塑處置 醫學美容諮詢 次 200
美塑處置 玻尿酸注射 次 15,000
美塑處置 美白針(維他命C+維他命B群) 次 1,200
美塑處置 美白針(維他命C+維他命B群+甘草精) 次 1,800
美塑處置 美白針(維他命C+維他命B群+甘草精+銀杏) 次 2,200
美塑處置 美白針(維他命C+維他命B群+甘草精+銀杏+抗氧化劑) 次 3,000
美塑處置 肉毒桿菌注射 次 8,500
美塑處置 靜脈曲張(硬化劑注射下之浮出靜脈,單側計價) 次 15,000
美塑處置 淨膚雷射_單次_院外優惠價 次 2,125
美塑處置 淨膚雷射_單次_員工 次 1,625
美塑處置 淨膚雷射治療_10堂 次 20,000
美塑處置 淨膚雷射治療_20堂 次 38,000
美塑處置 淨膚雷射_單次 次 2,500
美塑處置 飛梭雷射_單次_院外優惠價 次 3,800
美塑處置 飛梭雷射_員工單次體驗 次 3,200
美塑處置 飛梭雷射_單次體驗 次 4,000
美塑處置 飛梭雷射_5堂 次 20,000
美塑處置 飛梭雷射_10堂 次 40,000
美塑處置 肉毒桿菌注射除皺_一部位 次 5,000
美塑處置 肉毒桿菌(瘦臉) 次 12,000
美塑處置 肉毒桿菌(蘿蔔腿)_兩側 次 40,000
美塑處置 肉毒桿菌(除手汗)_兩側 次 40,000
美塑處置 玻尿酸(Touch)(0.5c.c.) 次 15,000
美塑處置 玻尿酸(Touch)(0.5c.c.)_員工 次 13,500
美塑處置 玻尿酸(Sub-Q)(2.0c.c.) 次 36,000
美塑處置 玻尿酸(Sub-Q)(2.0c.c.)_員工 次 34,200
美塑處置 膠原蛋白(0.5c.c..;1c.c.) 次 15,000
美塑處置 膠原蛋白(0.5c.c..;1c.c.)_員工 次 13,500
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第38頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
美塑處置 美白導入 次 1,000
美塑處置 果酸換膚 次 1,500
美塑處置 保濕護膚 次 1,000
美塑處置 淨膚雷射治療_1堂(限員工) 次 1,850
美塑處置 淨膚雷射治療_1堂 次 2,000
美塑處置 飛梭雷射_1堂 次 2,800
美塑處置 飛梭雷射_局部 次 1,000
美塑處置 除痣 次 100
看護費 看謢費(使用本院看護) 天 800
看護費 (三管)自費安養照護 天 967
看護費 (三管)自費安養照護 月 29,000
看護費(尿管+氣管內管或氣管內管)或(鼻胃管+氣管內管)自費安
養照護天 933
看護費(尿管+氣管內管或氣管內管)或(鼻胃管+氣管內管)自費安
養照護月 28,000
看護費 (尿管存或鼻胃管路存)自費安養照護 天 867
看護費 (尿管存或鼻胃管路存)自費安養照護 月 23,400
看護費 (尿管存或鼻胃管路存)自費安養照護 月 26,000
看護費 (氣切或氣管內管路存)或(尿管+鼻胃管)自費安養照護 天 900
看護費 (氣切或氣管內管路存)或(尿管+鼻胃管)自費安養照護 月 27,000
看護費 (基本費)自費安養照護 天 850
看護費 (基本費)自費安養照護 月 25,000
看護費 RT照護費 月 7,500
看護費 RT照護費 月 10,300
看護費 安養中心住民照護費 天 500
看護費 安養中心住民照護費 月 15,000
看護費 安養中心住民照護費(特材自備) 天 400
看護費 安養中心住民照護費(特材自備) 月 12,000
看護費 安養住民照護費 天 250
看護費 安養住民照護費 天 300
看護費 安養住民照護費 天 600
看護費 安養照護費 月 20,000
看護費 自費安養照護 天 700
看護費 自費安養照護 天 700
看護費 自費安養照護 天 750
看護費 自費安養照護 月 22,000
看護費 自費安養照護(雙套) 天 1,000
看護費 呼吸治療照護費(榮民) EA 25,000
看護費 看謢費(田園本院看護) 天 466
看護費 桃太郎安養中心住民照護費 月 7,500
看護費 單套安養照護費 月 36,000
看護費 順安轉入RT照護 月 7,000
看護費 照護費 天 350
看護費 照護費 天 1,100
看護費 照護費(月)_適用呼吸器病患 天 850
看護費 照護費(苑裡轉介) 天 1,200
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備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第39頁
項目 品項名稱 單位 自費價
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號:0936030018)自費項目價目表
自費特殊處置 Chiropractic adjustment EA 500
自費特殊處置 H-P 9000慢性疼痛治療 EA 100
心理衛生費 Individual Counselling_個人諮商費 次 2,000
心理衛生費 Life Coaching_生命教練 次 1,200
心理衛生費 Couple Counselling_伴侶諮商費 次 2,500
心理衛生費 Family Counselling_家庭諮商費 次 3,000
心理衛生費 Satir model Counselling_薩提爾模式諮商費 次 3,000
心理衛生費 Consultation_顧問費 次 1,500
高價特殊材料費 原生結構鬆質骨_臏骨 Each 124,500
高價特殊材料費 原生骨生長骨漿_2CC Each 46,000
高價特殊材料費 原生硬質骨_L Each 122,500
高價特殊材料費 原生鬆質補充骨_5CC Each 37,000
高價特殊材料費 原生骨生長因子 Each 64,600
高價特殊材料費 原生鬆質生長骨_C Each 74,800
高價特殊材料費 原生鬆質生長骨_S Each 74,800
高價特殊材料費 原生鬆質生長骨(含骨漿2.5CC-3CC) Each 95,500
高價特殊材料費 原生硬質骨_C Each 122,500
高價特殊材料費 原生結構鬆質骨_股骨頭 Each 167,800
高價特殊材料費 原生結構鬆質骨_股骨幹 Each 206,800
代購藥品醫材 氧氣桶押金 小桶 EA 3,000
代購藥品醫材 氧氣桶押金 大桶 EA 6,000
最後修訂:108.07.01第十四版
備註:實際自費品項與價格若有異動,請以現場收費公告為主。 第40頁