03 Oberflächlich gelegene Leitungsbahnen des Schädels

1. Theorie

2. Präparation

2.1 Ventrale Seite

2.2 Dorsale Seite

2.3 Nerven des Plexus cervicalis

2.4 Rami dorsales der Nervi cervicales

2.5 Darstellung der Gefäße

1. Theorie

1. Die Präparation der wichtigsten Hautnerven und Gefäße setzt gute theoretische Kenntnisse voraus.

2. Systematische Wiederholung der Kopfhaut mit ihren kutanen, subkutanen und aponeurotischen Anteilen( Kapitel 2).

3. Untersuchung der Faserrichtungen der Galea aponeurotica; Exploration des subaponeurotischen Spaltes und(partielle Darstellung des Pericranium. Achten Sie dabei auf die die Gefäß- und Nervenversorung und versuchendie möglichen Emissarienstellen zu markieren.

4. N. trigeminus [1]: Alle 3 Hauptäste verlassen den Schädel durch Öffnungen des Os sphenoidale (Fissuraorbitalis sup., For. rotundum, For. ovale). Sie geben je einen R. duralis ab und teilen sich jeweils in drei Zweige( Abb. 3-1).

Abb. 3-1: Die 3 Äste des N. trigeminus

Abb. 3-1:Die 3 Äste des N. trigeminus (Ophthalmicus,Maxillaris, Mandibularis; V1-3). Jeder Ast besitzteinen R. duralis (nicht dargestellt) sowie einen R.internus für die Innervation der Schleimhaut derEingeweidehöhlen des Kopfes, einen R. intermediusfür die vordere Gesichtshaut und einen R. externusfür die seitliche Gesichtshaut.

Legende

Abb. 3-2: Arterien aus den Stromgebieten Abb. 3-3: Venen der Gesichtsregion

Abb. 3-2:a, ACE,b, ACIA. supratrochlearis A. supraorbitalis A. facialisA. mentalis A. labialis inf./sup. A. angularis A. temporalis superf. A. transversa faciei A. zygomaticoorbitalis R. parietalis R. temporalis A. auricularis post. A. occipitalis Äste d. A. thyroidea sup.A. cervicalis superf.

Legende

FILM: The Neurovascular Supply of theMid-FaceUniversity of Michigan

FILM: Cutaneous innervation of the faceUniversity of Michigan:The anatomy and dissection of the cutaneousinnervation of the face using a human cadaver.

FILM: Cutaneous innervation of the faceUniversity of Michigan:Cutaneous innervation of the face: buccinatormuscle, buccal fat pad and nasal cartilages using ahuman cadaver.

Video:

A. cervicalis superf.

Abb. 3-3:V. supratrochlearis V. jugularis ext. V. thyroidea sup.

Innervation Radiologie

Abb. 3-4: Gesichtsäste des N. facialis Abb. 3-5: Hautäste des N. trigeminus und derZervikalnerven

Abb. 3-4: N. ophthalmicus V-1 (rot)

N. supraorbitalis N. supratrochlearis N. lacrimalis N. infratrochlearis R. nasalis ext. des N. ethmoidalis ant.

N. maxillaris V-2 (orange)N. infraorbitalis R. zygomaticofacialis R. zygomaticotemporalis

N. mandibularis V-3 (gelb)N. mentalis N. buccalis N. auriculotemporalis Plexus cervicalis CI-III N. auricularis magnus N. occipitalis minor N. transversus colli Nn. supraclaviculares

N. occipitalis major (blau)N. occipitalis tertius (grau)

N. facialis Rr. temporales Rr. zygomatici Rr. buccales R. marginalis mand. R. colli (cervicalis) N. auricularis post.

Legende

[1]

In der Schläfe und Stirn begegnet man den Anastomosen der Rami temporales mit demN. auriculo-temporalis (Zweig des III. Astes des Trigeminus),N. zygomatico-temporalis (Zweig des II. Astes des Trigeminus)N. supraorbitalis (Zweig des 1. Astes des Trigeminus).

Rami zygomatici anastomosieren mit dem N. zygomatico-facialis (Zweig des II. Astes des Trigeminus).

Fußnoten

2. Präparation

Die Darstellung der Nerven des Kopfes ist aus folgenden Gründen sehr anspruchsvoll:

Im Weichteilmantel des Gesichtes verlaufen die Leitungsbahnen (A./V. und N) großenteils getrennt.Die feinen Verzweigungen des N. facialis schließen sich vielfach den Endaufzweigungen der sensiblenTrigeminusäste an.

Nachdem die mimische Muskulatur dargestellt ist beginnen Sie mit der Präparation der Nerven des Kopfes: N.facialis und Hautnerven des N. trigeminus.

Gehen Sie dabei zunächst stumpf vor, indem Sie das Unterhautfettgewebe mit zwei Pinzetten in der möglichenVerlaufsrichtung der Nerven und Gefäße auseinander drücken, bis Sie einen Nervenabschnitt klar erkennen. Dannhalten Sie diesen Nervenabschnitt mit der anatomischen Pinzette und lösen mit der anderen Hand die weiterenAbschnitte.

2.1 Ventrale Seite

Sie verfolgen zunächst den N. facialis bis in seine Endgebiet (die Gesichtsmuskeln), anschließend stellen Sie dieHaut-Äste des N. trigeminus dar.

1. N. facialis (Gesichtsmuskel-Nerv)

Typischerweise beginnt man mit der Präparation an stärkeren und leichter zugänglichen Ästen am Vorderrand derGlandula parotis und arbeitet von dort nach distal. Die innerhalb der Drüse gelegenen Äste werden später verfolgt( Kapitel 5). Der Ausführungsgang der Drüse (Ductus parotideus) bleibt erhalten.

Grenzen Sie die Außenfläche der Glandula parotis ab und stellen die Fascia parotideo-masseterica (Teil deroberflächlichen Fascie) dar.

Suchen Sie die am vorderen Rand der Drüse austretenden Facialis-Äste auf und verfolgen sie soweit, dass Sie dieZielgebiete bestimmen können.

Die (Haut-) Äste des N. trigeminus durchsetzen dasEndgebiet des N. facialis (die Gesichtsmuskeln),bevor sie zur Haut gelangen; dabei lagern sie sichden Facialis-Ästen oft eng an. Wenn Sie also diedistalen Äste des N. facialis verfolgen, achten Sie aufdie Trigeminus-Äste!

Vorsicht:

Stellen Sie die Beziehung zu einzelnen Muskeln dar ( Abb. 3-6).

Nach Lage und Richtung der präparierten Verlaufsstrecken sind dies von der Stirn zum Hals folgende Äste( Abb. 3-4):

1. Rami temporales: verlaufen über den Jochbogen (etwa 2cm vor dem Ohrläppchen) zu Schläfe und Stirn.2. Rami zygomatici (Ramus zygomatico-orbitalis). 3. Rami buccales. Sie können entsprechend dem Zielgebiet in obere und untere Äste unterteilt werden: A) Ramibucco-labiales superiores und B) Rami bucco-labiales inferiores. 4. Ramus marginalis mandibulae.5. Ramus colli.

Abb. 3-6: Organisation des N. facialis. Abb. 3-7: Äste und Verzweigungen des N.facialis.

Legende

Sind die genannten Nerven dargestellt, können Sie den N. auricularis posterior aufsuchen. Er verläuft hinter der Ohrmuschel über dem Proc. mastoideus und versorgtfolgende Muskeln: a) M. auricularis posterior (M. auricularis antero-superior wird von Rami temporales innerviert), b) M. occipitalis.

Während der Präparation beachten Sie

die Geflechtbildung der Facialis-Äste (besonders in der Wangen- und Unterkiefer-Gegend) ( Abb. 3-7),die Anastomosen mit den Haut-Ästen des N. trigeminus1. Die Verbindungen der Facialis-Äste mit densensiblen Ästen des Trigeminus und den Nervi cutanei colli (Plexus cervicalis) bestehen nur in engenAneinanderlagerungen an den Kreuzungsstellen der Nerven. Motorische und sensible Nerven ziehen nach derKreuzung in ihre scharf getrennten Gebiete.

2. N. trigeminus (Haut-Nerven des Gesichts)

Nach der Darstellung der Gesichtsäste des N. facialis wenden Sie sich den Hautästen des N. trigeminus zu. SuchenSie die Orte auf, wo Sie bereits Anastomosen mit den Haut-Ästen des N. trigeminus gefunden haben. Von hieraus verfolgen Sie diese bis zu den Austrittsstellen aus dem Schädel.

Suchen Sie schrittweise und gezielt die Äste von V1, V2 und V3:

N. ophthalmicus (V1):

Äste von V1:

1. Sie haben den oberen Rand der Pars orbitalis des M. orbicularis oculi vom Venter frontalis des M.occipitofrontalis gelöst und den M. corrugator supercilii dargestellt ( Abb. 2-3). Tasten Sie nun die Margosupraorbitalis ab und bestimmen das Foramen (Incisura) supraorbitale (Druckpunkt des Nerven V1).

2. Suchen Sie die Äste des N. supraorbitalis (Rr. medialis et lateralis) mit gleichnamigen Begleitgefäßen ( Abb.3-7) und verfolgen Sie die Äste bis zum Austritt aus dem Foramen (Incisura) supraorbitale.

3. Am medialen Augenwinkel lösen Sie den oberen Rand des M. orbicularis oculi und suchen die Äste des N.supratrochlearis (Ast des N. frontalis) und der begleitenden Gefäße in der Umgebung des medialen Augenwinkels,etwa 1 Fingerbreite von der Mittellinie (bzw. vom Foramen supraorbitale) entfernt ( Abb. 3-7).

4. Am lateralen Augenwinkel suchen Sie den kleinen Ast des N. palpebralis des N. lacrimalis, der durch den M.orbicularis oculi verläuft und dann in den seitlichen Teil des Oberlids eindringt ( Abb. 3-7).

N. maxillaris (V2):

Äste von V2:

5. N. infraorbitalis. Verfolgen Sie ihn bis zum gleichnamigen Foramen (Incisura). Beurteilen Sie den Verlauf derRami palpebrales inferiores, Rami nasales laterales und Rami labiales superiores des N. infraorbitalis. PräparierenSie den N. infraorbitalis mit seinen Aufzweigungen bis zur Austrittsstelle des Nerven (Druckpunkt des Nerven V2).Dazu ist evtl. die quere Durchtrennung des M. levator labii superioris im Bereich des Foramen infraorbitalenotwendig.

5.N. infratrochlearis (Ast des N. nasociliaris). Er verläuft an der (oberen Hälfte der) seitlichen Nasenwand.

6.N. nasalis externus (Ast des N. ethmoidalis anterioris). Auch er verläuft seitlich der Nase; allerdings in derunteren Hälfte, an der Seite der knorpeligen Nase bis zur Nasenspitze. (Da, wo der Nerv den Sulcus ethmoidalisverlässt und zur Außenfläche der knorpeligen Nase gelangt, befindet sich ein Einschnitt am unteren Rande des Osnasale. Der Einschnitt ist mit dem Fingernagel leicht aufzufinden. Versuchen Sie dort den Nervenast zu finden).

7. Verfolgen Sie den dünnen N. zygomatico-temporalis (auf dem vorderen Abschnitt der Fascia temporalis) bis zu

Am Ober- und Unterlid selbst wird zu diesemZeitpunkt nicht präpariert. Dies geschieht imZusammengang mit der Präp. der vorderenAugenregion ( Kapitel 19)

Beachten Sie:

seinem Austritt aus der Fascia temporalis und weiter zur Öffnung knapp hinter dem Prc. frontalis des Oszygomaticum.

8. Verfolgen Sie den dünnen N. zygomatico-facialis. Sie finden ihn ca. 1 fingerbreit medial vom N. zygomatico-temporalis.

N. mandibularis (V3):

Äste von V3:

9. Suchen Sie den N. auriculotemporalis auf (neben der A. temporalis superficialis) ( Abb. 3-8). Gemeinsam mitAV. temporalis sf. kreuzt er die Wurzel des Jochbogens unmittelbar vor dem Ohrläppchen. Verfolgen Sie dieseLeitungsbahnen zur Kopfschwarte.

10. Stellen Sie den N. mentalis dar; achten Sie dabei auf seine Verzweigung. Verfolgen Sie ihn bis zumgleichnamigen Foramen (Druckpunkt des Nerven V3). Achten Sie dabei auf die Lage des Foramens im Unterkiefer.(Evtl. müssen Sie hierzu die mimische Muskulatur unter dem Foramen mentale parallel zum Unterkieferrandeinschneiden).

Abb. 3-8: N. supratrochlearis Abb. 3-9: Äste des N.maxillaris

Abb. 3-10: Äste des N.mandibularis

Abb. 3-8:N. supratrochlearis, medialer und lateraler Ast desN. supraorbitalis, N. lacrimalis

Abb. 3-9:1. N. infraorbitalis,2. N. zygomatico-temporalis, 3. N. zygomatico-facialis).

Abb. 3-10:1. N. auriculotemporalis, 2. N. mentalis.

Legende

Die Präparation des Nerven ist abgeschlossen, wenn:

sämtliche Äste bis zum Endgebiete zu übersehen sind;die Gesichtsmuskeln vom Ursprung bis zur Insertion gesäubert sind, und,zwischen ihnen die Trigeminus-Äste bis zum Skelett (Foramen supraorbitale, Foramen zygomatico-faciale,Foramen infraorbitale, Foramen mentale) verfolgt worden sind.

2.3 Nerven des Plexus cervicalis

1. Darstellung von N. auricularis magnus und AVN. auricularis post. unterhalb und hinter dem Ohrläppchen( Abb. 3-5). Der N. auricularis mg. ist zur Regio parotidea (Ramus medialis) und zum Ohr (Ramus lateralis) zuverfolgen.

2. Den N. occipitalis minor verfolgen Sie zur Regio occipitalis. (Präparieren Sie N. auricularis mg. und N.occipitalis min. bis zum Ursprung aus dem 3. und 4. bzw. dem 3. und 2. Zervikalnerven). Entfernen Sie die Hautdes Hinterhauptes und stellen das Endgebiet des Nerven dar).

3. Suchen Sie die Nn. supraclaviculares auf.

4. Stellen Sie die oberflächliche Halsnervenschlinge (Ansa cervicalis superficialis) dar. (Verbindung zwischen R.colli des N. facialis und N. transversus colli.

2.4 Rami dorsales der Nervi cervicales

Der N. occipitalis major stammt aus dem Ramus dorsalis des 2. zervikalen Spinalnerven. Er wird in der Höhe derLinea nuchae superior über dem Trapeziusursprung aufgesucht. In seiner Begleitung findet man die A. occipitalis.

2.5 Darstellung der Gefäße

(vgl. Abb. 3-2 bis Abb. 3-3)

1. A.V. facialis und ihre Äste; beschränken Sie die Darstellung auf den unteren/vorderen Winkel des M. masseterund die gut sichtbaren Abschnitte im Gesichtsbereich ( Abbildung 3-2 bis Abb. 3-3). Verfolgen Sie dieGefäße vom Rand des Unterkiefers bis zur A.V. angularis im Augenwinkel (evtl. müssen Sie den M. orbicularisoculi teilweise ablösen). Schonen Sie dabei den M. zygomaticus major.

2. Präparieren Sie die Aa. labiales inferior et superior sowie die A. mentalis.

3. Darstellung der A. transversa faciei im oberen Drittel des Drüsenvorderrandes.

4. Teilabtragung des M. sternocleidomastoideus zur Sichtbarmachung der ACC und VJI.

Abb. 3-11: Oberflächliche Leitungsbahnen Abb. 3-12: Teilabtragung des M.sternocleidomastoideus

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