> DAS PTA MAGAZIN --- Ausgabe 01-2018 < 22

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Cremen, schlucken,sprühen, tropfen

> GLUKOKORTIKOIDE <

atienten, die in der Apotheke ein Rezept über eintopisches Glukokortikoid, beispielsweise gegen ei-ne akute Hautentzündung einlösen, sind oft skep-tisch. Muss das wirklich sein? Hat die Salbe nicht

starke Nebenwirkungen? Kann meine Haut davon dünn werden? Solcheund ähnliche Fragen beschäftigen viele Patienten. In einer amerikanischenFachzeitschrift wurde vor einigen Monaten eine Studie veröffentlicht, diedie Verbreitung dieser Cortisonangst oder auch Kortikoidphobie unter-sucht hat. Weltweit berichteten zwischen 21 und rund 84 Prozent der Be-fragten über negative Gefühle bei der Anwendung von Cortison. Patientenmit solchen Emotionen, die von Skepsis bis zu irrationalen Ängsten reichenkönnen, wenden ihre Medikamente häufig gar nicht oder nicht wie verord-net an. In der Studie war das bei fast jedem Zweiten der Fall.

Endogen oder synthetischBei den Glukokortikoiden unterscheidet man körpereigene (endogene)Hormone und synthetische Substanzen (Arzneistoffe). Die endogenen Glu-kokortikoide werden in der Rinde der Nebennieren produziert. Dieses paa-rige, nur etwa je vier Zentimeter lange und je fünf Gramm schwere Organbefindet sich jeweils im oberen Drittel der Nieren und ist der Bildungsortvieler weiterer lebenswichtiger Hormone wie des Mineralokortikoids Aldo-steron oder der Androgene. Das Mark im Inneren der Nebennieren produ-ziert Adrenalin und Noradrenalin.

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GLUKOKORTIKOIDE SIND HOCH POTENTE ARZNEISTOFFE. DOCH SIE WIRKEN NUR, WENNSIE WIE VERORDNET ANGEWENDET WERDEN. DESHALB SOLLTE DIE PTA IN DER BERATUNGAUCH AUF MÖGLICHE CORTISONÄNGSTE EINGEHEN.

[ von Dr. Claudia Bruhn ]

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atienten, die in der Apotheke ein Rezept über eintopisches Glukokortikoid, beispielsweise gegen ei-ne akute Hautentzündung einlösen, sind oft skep-tisch. Muss das wirklich sein? Hat die Salbe nicht

starke Nebenwirkungen? Kann meine Haut davon dünn werden? Solcheund ähnliche Fragen beschäftigen viele Patienten. In einer amerikanischenFachzeitschrift wurde vor einigen Monaten eine Studie veröffentlicht, diedie Verbreitung dieser Cortisonangst oder auch Kortikoidphobie unter-sucht hat. Weltweit berichteten zwischen 21 und rund 84 Prozent der Be-fragten über negative Gefühle bei der Anwendung von Cortison. Patientenmit solchen Emotionen, die von Skepsis bis zu irrationalen Ängsten reichenkönnen, wenden ihre Medikamente häufig gar nicht oder nicht wie verord-net an. In der Studie war das bei fast jedem Zweiten der Fall.

Endogen oder synthetischBei den Glukokortikoiden unterscheidet man körpereigene (endogene)Hormone und synthetische Substanzen (Arzneistoffe). Die endogenen Glu-kokortikoide werden in der Rinde der Nebennieren produziert. Dieses paa-rige, nur etwa je vier Zentimeter lange und je fünf Gramm schwere Organbefindet sich jeweils im oberen Drittel der Nieren und ist der Bildungsortvieler weiterer lebenswichtiger Hormone wie des Mineralokortikoids Aldo-steron oder der Androgene. Das Mark im Inneren der Nebennieren produ-ziert Adrenalin und Noradrenalin.

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GLUKOKORTIKOIDE SIND HOCH POTENTE ARZNEISTOFFE. DOCH SIE WIRKEN NUR, WENNSIE WIE VERORDNET ANGEWENDET WERDEN. DESHALB SOLLTE DIE PTA IN DER BERATUNGAUCH AUF MÖGLICHE CORTISONÄNGSTE EINGEHEN.

[ von Dr. Claudia Bruhn ]

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Die Synthese der Glukokortikoide wird durch Corticotropingesteuert, das die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) freisetzt.Das physiologisch wichtigste Glukokortikoid ist Cortisol (Hy-drocortison). Es entsteht durch Reduktion aus Cortison (11-Dehydro-17-hydroxycorticosteron), welches selbst nichtpharmakologisch aktiv ist. Cortisol kann nicht gespeichertwerden; deshalb wird die Synthese durch die Nachfrage imKörper reguliert. Die tägliche Cortisolproduktion beträgtbeim Erwachsenen zwischen 15 und 30 Milligramm.

Zwei WirkprinzipienDie Wirkmechanismen der endogenen und synthetischenGlukokortikoide sind prinzipiell gleich. Man unterscheidetzwei Wirkprinzipien: über die Gene (genomisch) sowie überMembranen (nicht genomisch).Genomisch-- Für die meisten Arzneimittel, die in der Apothekeabgegeben werden, ist die Beeinflussung der Genexpression imZellkern von Bedeutung. Dabei gelangen die Substanzen

durch die Zellmembran zunächst in das Zellplasma und bindendort an einen spezifischen Glukokortikoid-Rezeptor. An-schließend gelangt dieser Komplex in den Zellkern und docktdort an Bereiche der DNA an, die das Ablesen von Genen steu-ern. In der Folge kommt es entweder zum verstärkten Ablesen(Transkription) bestimmter Gene oder zur Unterdrückung derTranskription.Nicht genomisch-- Glukokortikoide, die in sehr hohen Dosen(> 200 mg Prednisolon-Äquivalent) etwa bei einem medizini-schen Notfall verabreicht werden (z. B. bei Kehlkopfödem,schwerem Asthmaanfall), wirken nach anderen Prinzipien. Siegehen beispielsweise eine Wechselwirkung mit Glukokortiko-

id-Rezeptoren an Membranen ein. Diese Prozesse laufen sehrviel schneller ab als bei oben genanntem Mechanismus, dasheißt innerhalb von Sekunden oder Minuten.

Körpereigene WirkungenDas wichtigste körpereigene Glukokortikoid ist Cortisol, da-her werden im Folgenden stellvertretend für die endogenenGlukokortikoide Cortisolwirkungen beschrieben. Das Hor-mon beeinflusst viele verschiedene Stoffwechselprozesse in fastallen Organen.

StoffwechselIm Organismus zirkuliert ständig eine gewisse Cortisolmenge,die auf Stoffwechselprozesse Einfluss nimmt. So wirkt Cortisoletwa im Eiweiß- und Kohlenhydratstoffwechsel und als Ge-genspieler des Insulins: Eiweiße werden abgebaut (kataboleWirkung), und aus den freigesetzten Aminosäuren wird Glu-kose gebildet (Glukoneogenese). Das lässt den Blutzuckerspie-gel steigen, ebenfalls erhöht sich die Bildungsrate von Glyko-gen, der Speicherform der Glukose in der Leber undSkelettmuskulatur. Im Fettstoffwechsel fördert Cortisol indi-rekt sowohl die Lipolyse (Auflösung von Fetten) als auch dieFettspeicherung.In Stresssituationen (z. B. durch Verletzungen, Infektionen,operative Eingriffe) erhöht der Organismus die Cortisolmen-ge. Dadurch kommen weitere, wichtige Cortisoleffekte hinzu.

Die meisten von ihnenfinden sich in den synthe-tischen Glukokortikoidenals Arzneimittelwirkungwieder.Herausragend-- Dem Ein-fluss des Cortisols auf dasImmunsystem verdanktdie Menschheit hoch po-tente Arzneistoffe.Cortisol hemmt Entzün-dungen, indem Abwehr-mechanismen blockiertwerden (antiphlogistisch).Es senkt die Teilungsratevon T-Lymphozyten (im-munsuppressiv). Die Frei-

setzung von Entzündungsmediatoren wie Histamin und ande-ren Botenstoffen des Immunsystems wie Zytokinen wirdunterdrückt (antiallergisch, immunsuppressiv). Das sind bei-spielhaft genannte Effekte erhöhter Cortisolmengen, die sichArzneimittel zunutze machen, zum Beispiel zur Therapie vonAutoimmunerkrankungen, allergischen Reaktionen und aku-ten und chronischen Entzündungen.

Gestörte NebennierenrindenfunktionWenn die Nebennieren geschädigt sind oder sich in ihnen einTumor entwickelt, hat das Auswirkungen auf die Produktionder körpereigenen Glukokortikoide.

Werden synthetische Glukokortikoi-de in hohen Dosen als Arzneimitteleingesetzt, wirken sie über Bindun-gen an membranständige Glukokor-tikoid-Rezeptoren. Das macht einenschnellen Wirkeintritt möglich.

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höchste BlutkonzentrationCortisol

niedrigsteBlutkonzentrationCortisol

Cortisolspiegel sinkt

Cortisolspiegel steigt

DETAILTagesrhythmus: Die Nebennierenrindeproduziert täglich zwischen 15 und 30 Milli-gramm Cortisol, in Stresssituationen wie beispiels-weise nach einer Operation oder einer schweren Verlet-zung bis zu 240 Milligramm pro Tag. Die Freisetzungschwankt im Tagesverlauf. Die Hauptmenge wird in derzweiten Nachthälfte produziert, sodass die Blutkonzentrationzwischen 6.00 und 9.00 Uhr am höchsten ist. Im weiterenTagesverlauf sinken die Cortisolspiegel im Blut ab und errei-chen kurz nach Mitternacht ein Minimum. Diesen Verlauf be-zeichnet man als zirkadianen Rhythmus.

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EinteilungBei systemisch verabreichten Glukokortikoidenunterscheidet man außerdem kurz (z. B. Hydro-cortison), mittellang (z. B. Prednisolon, Triamci-nolonacetonid) und lang wirksame (z. B. Dexa-methason) Substanzen. Je länger die biologischeWirkung anhält, umso stärker wirksam ist dasGlukokortikoid.In der Dermatologie teilt man die topisch einge-setzten Substanzen in schwache (z. B. Hydrocor-tisonacetat, Prednisolonacetat), mittelstarke (z. B.Triamcinolonacetonid), starke (z. B. Mometason-fuorat, Betamethasonvalerat) und sehr starke(z. B. Clobetasolpropionat) Glukokortikoide ein.

Was ist ein Prednisolonäquivalent?Dieser Begriff wird in der klinischen Praxis ver-wendet, um die Wirkung der Substanzen mitei-nander vergleichen zu können. Prednisolon istvierfach stärker als das körpereigene Cortisol. Ei-ne Prednisolon-Dosis von 7,5 Milligramm pro Tag entsprichtalso der Menge von 30 Milligramm Cortisol. Wird über länge-re Zeit eine Dosis oberhalb dieser Grenze eingenommen, mussmit Nebenwirkungen wie bei einem Cushing-Syndrom ge-rechnet werden. Deshalb wird die Grenze von 7,5 MilligrammPrednisolonäquivalent auch als Cushing-Schwellendosis be-zeichnet.

EinsatzmöglichkeitenGlukokortikoide kommen bei vielen verschiedenen Indikatio-nen zum Einsatz. Hauptanwendungsgebiete sind allergische,entzündliche und immunologisch bedingte Krankheiten. Eini-ge Wirkstoffe sind für die Selbstmedikation rezeptfrei erhält-lich. Die Wirkung ist in den meisten Fällen symptomatisch, dasheißt die akuten (z. B. Ekzem bei Neurodermitis) oder chroni-schen (z. B. bei Asthma bronchiale) Beschwerden werden gelin-dert, ohne dass die Erkrankung geheilt werden kann.Immunsuppressiv-- Bei Organtransplantationen werden Gluko-kortikoide wie Prednisolon und Methylprednisolon einge-setzt, um das Abstoßen des Transplantats zu verhindern.Entzündungshemmend-- Glukokortikoide kommen bei entzünd-lichen Erkrankungen der Haut (z. B. Ekzeme, Schuppenflech-

te, Neurodermitis), im Magen-Darm-Trakt (z. B. MorbusCrohn, Colitis ulcerosa), in Gelenken (z. B. rheumatoide Arth-ritis), in den Augen (z. B. nicht infektiöse Bindehautentzün-dung), in der Lunge (z. B. Asthma bronchiale) und im Zentral-nervensystems (z. B. Multiple Sklerose) zum Einsatz.Antiallergisch-- Bei allergischen Reaktionen und Erkrankungenwie Urtikaria oder allergische Rhinitis werden Glukokortikoi-de häufig eingesetzt.Antiemetisch-- In Kombination mit anderen Substanzen wirdDexamethason zur Prophylaxe und Therapie von starkem Er-brechen in Zusammenhang mit einer Operation oder einer Zy-tostatikatherapie verabreicht.Infektionskrankheiten-- Seltener werden Glukokortikoide bei In-fektionskrankheiten wie beispielsweise Tuberkulose oder Ty-phus eingesetzt, um toxische Reaktionen zu verhindern. Da siedas Immunsystem unterdrücken, müssen sie in diesem Fall un-bedingt mit Antiinfektiva kombiniert werden.

BeratungGanz gleich, ob ein Glukokortikoid auf Rezept oder in derSelbstmedikation abgegeben wird – eine ausführliche Bera-tung ist für den Behandlungserfolg sehr wichtig.

AsthmaspraysBei Asthma bronchiale verringern inhalative (z. B. Bu-desonid, Mometasonfuroat) und gegebenenfalls zu-sätzlich orale Glukokortikoide (z. B. Prednisolon) dieEntzündungsaktivität in den Bronchien. In Folge redu-zieren sich Schleimproduktion und Ödeme. In hohenDosen wirken sie außerdem krampflösend auf dieBronchien. Intravenös werden Glukokortikoide beischweren Asthmaanfällen oder beim Status asthmati-cus verabreicht.Leitliniengerecht-- Nach der aktuellen Leitlinie zur The-rapie des Asthma bronchiale sollen inhalative Gluko-

> Durch chemische Veränderung des natürlichenCortisols entsteht der Arzneistoff Prednisolon, deretwa viermal stärker antientzündlich wirkt alsCortisol selbst.

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> Erklären Sie Kunden mit Cortisonangst, dass die Neben-nierenrinde selbst Cortisol produziert, welches im Kör-per wichtige Funktionen erfüllt. Somit ist das verordneteMedikament mit dem körpereigenen Hormon verwandtund bei richtiger Anwendung von großem Nutzen.

Cortisol Prednisolon

Cushing-Syndrom-- Ein Cushing-Syndromentsteht, wenn die Nebennierenrinde zuviele Glukokortikoide, insbesondereCortisol, produziert. Deshalb wird dieseStörung auch als Hypercortisolismus be-zeichnet. Eine Ursache sind Tumorender Nebennieren. Auch bei einer Dauer-gabe von Glukokortikoiden in hoherDosierung kann es zum Cushing-Syn-drom kommen. Äußerliche Anzeichensind Fettablagerungen in Gesicht, amNacken und am Rumpf. Diese kommenzustande, weil an den Extremitäten derPatienten Fettpolster abgebaut, anNacken, Gesicht und Körperstammjedoch aufgebaut werden. Man sprichtvon „Stiernacken“, „Vollmondgesicht“und „Stammfettsucht“.Morbus Addison-- Dieser Erkrankung liegteine Schädigung der Nebennierenrindezugrunde. Die häufigste Ursache dafürsind Autoimmunreaktionen. Aber auch Tumoren oder Neben-wirkungen von Arzneimitteln können dem Organ Schaden zu-fügen. Es kommt zu einer Nebennierenrindeninsuffizienz, beider lebenswichtige Hormone nicht mehr oder nicht in ausrei-chendem Maße produziert werden – das heißt nicht nur Gluko-kortikoide, sondern beispielsweise auch Androgene und Aldos-teron. Diese müssen dann lebenslang verabreicht werden(Substitutionstherapie). Typisch für Morbus Addison sind Be-schwerden wie Gewichtsverlust, psychische Störungen oderAnämie.

Arzneimittel GlukokortikoidDie heute verfügbaren synthetischen Glukokortikoide sindchemische Variationen der körpereigenen Substanzen. Dabeiblieb das aus vier Ringen bestehende Steran-Grundgerüst inden meisten Fällen erhalten. Variiert wurden die funktionellen

Gruppen, beispielsweise durch Austausch eines Wasserstoff-atoms gegen Fluor. Auf diese Weise entstanden zahlreicheWirkstoffe, die sich nach ihrer Applikationsart oder ihrerWirkstärke/Wirkdauer einteilen lassen. Chemisch unterschei-det man außerdem halogenierte (z. B. Triamcinolonacetonid)und nicht halogenierte (z. B. Prednisolon) Wirkstoffe.

ApplikationsortGlukokortikoide können systemisch oder lokal appliziert wer-den. Sie werden als Tablette oder Kapsel oral eingenommen, alsInfusion verabreicht, in ein Gelenk (intraartikulär), in einemMuskel (intramuskulär) oder unter eine Läsion (subläsional)gespritzt. Darüber hinaus finden sie in Augen- und Ohrentrop-fen, Nasensprays, Dosieraerosolen, Zäpfchen, Rektalschäu-men und auf der Haut in Form von Salben, Cremes, Hautspraysund Lösungen Anwendung.

500 Kapitel 40 · Steroidhormone – Produkte von Nebennierenrinde und Keimdrüsen

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mung der Glucoseaufnahme in peripheren Organen (Fett, Ske-lettmuskel, Fibroblasten) und Hemmung der Proteinbiosyn-these. Im Muskel wird die Proteolyse zusätzlich erhöht und Aminosäuren werden in die Zirkulation abgegeben. Im weißen Fettgewebe wird die Lipolyse stimuliert und Glycerin und Fett-säuren werden freigesetzt. Aminosäuren und Glycerin dienen in der Leber zur Gluconeogenese während andere Gewebe Amino-säuren und Fettsäuren direkt als Energiesubstrate nutzen. Glu-cocorticoide wirken also katabol auf Muskeln, Bindegewebe und Fettgewebe (. Abb. 40.6). Die Mobilisierung von freien Fettsäu-ren aus den Triacylglycerinspeichern des weißen Fettgewebes begünstigt die Entstehung einer Insulinresistenz in Leber und Muskulatur, was besonders beim Hypercortisolismus von Be-deutung ist (7 Kap. 36.7.2).

Die Expression des Glucocorticoidrezeptors in praktisch al-len Zelltypen legt nahe, dass die physiologische Funktion des Cortisols sich nicht in der Regulation des Blutglucosespiegels erschöpft.

Cortisol wirkt antiinflammatorisch und immunsuppressiv

Eine weitere klassische Wirkung des Cortisols betrifft die Sup-

pression des Immunsystems und erklärt sich als negative Rück-kopplungsschleife auf proinflammatorische Cytokine zur Ein-dämmung einer Immun- oder Entzündungsreaktion. Vermitteltwird diese u. a. durch Induktion des INB und Repression von proinflammatorisch aktiven Cytokinen wie TNF-D und IL-1E. Man kann bildlich behaupten, dass Cortisol quasi den Wasser-

schaden eindämmen soll, den die Feuerwehr (akute Stressant-wort: Adrenalin etc.) verursacht hat. Daher werden synthetische Glucocorticoide wie Dexamethason oder Prednisolon zur Be-handlung von Autoimmunerkrankungen, aller gischen Reaktio-nen (z. B. Asthma) und chronischen sowie akuten Entzündun-gen eingesetzt. Sie verdanken ihre höhere Wirksamkeit sowohl einer höheren Affinität zum Glucocorticoidrezeptor und schwä-cheren Bindung an Transcortin (corticosteroid binding protein, CBG), als auch einem verzögerten Abbau, was mit einer länge-ren biologischen Halbwertszeit einher geht (. Abb. 40.7).

Die Wirkungen von Glucocorticoiden auf das Immunsystem betreffen auch die Migration von Immunzellen, Expression der induzierbaren NO-Synthase (iNOS), sowie die verminderte Syn-these von Prostaglandinen und Cytokinen. Außerdem könnenGlucocorticoide Apoptose bei Immunzellen wie T-Lymphocytenund Neutrophilen induzieren.

Chronisch erhöhtes Cortisol behindert die Wund-heilung und fördert die Entstehung von Osteoporose

In der Haut inhibiert Cortisol die Expression von Kollagenen und Glucosaminoglycanen durch direkte Repression der Genefür Kollagene und Kollagen-Galactosyltransferase. Im Knochenwird die Expression von Osteoprotegerin in Osteoblasten sup-primiert und die Aktivität von Makrophagen (den Vorläufern von Osteoklasten) erhöht. Deshalb treten bei anhaltend hohen Glucocorticoidspiegeln (durch Stress oder durch antiinflam-matorische Medikation) Störungen bei der Wundheilung, Perga-menthaut und Osteoporose auf.

Cortisol wirkt auf viele Gebiete im Gehirn

Der Cortisolspiegel ist bei Personen, die an Depressionen er-krankt sind, oftmals tonisch erhöht und lässt die circadiane bzw. pulsatile Rhythmik vermissen. Auch der negative feedback

scheint gestört zu sein. Iatrogen (durch Überdosierung) oder durch Cushing-Syndrom verursachter Cortisolüberschuss kannzu Depressionen und psychotischen Attacken führen, die sehr gut auf das Absenken der Cortisolspiegel ansprechen.

40.2.6 Pathobiochemie

Mutation der 21-Hydroxylase führt zum Adrenogenitalen Syndrom

Angeborene Störungen der Biosynthese von Steroidhormonen sind vergleichsweise häufig und liefern instruktive Beispiele für die biochemischen Zusammenhänge zwischen den Nebennierenrin-den- und Sexualsteroiden. So erreicht die angeborene 21-Hydro-

xylasedefizienz eine Inzidenz von bis zu 1:5.000. Da die weitere Biosynthese zum Cortisol (über 11-Hydroxylase) blockiert ist,reichern sich bei diesen Patienten 17D-Hydroxy progesteron (17-OHP), Progesteron und Pregnenolon an, die schließlich in die Androgenbiosynthese in der Zona reticularis münden. Gleichzei-tig entfällt durch das Fehlen von Cortisol die negative Rückkopp-lung auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse,sodass der ACTH-Spiegel ansteigt und eine Nebennierenhyper-plasie verursacht. Die daraus resultierende Überproduktion von Androgenen durch die Nebennierenrinde vor der Pubertät führt bei Jungen zu einer prämaturen Ausbildung von Körperbehaarung und resultiert unbehandelt durch das Schließen der Wachstums-fugen in einer geringeren Körpergröße. Bei Mädchen kommt eineweitere Komplikation hinzu, denn sie können durch die adrenalen Androgene (v. a. Androstendion) schon in utero und postnatal vi-

. Abb. 40.7 Strukturformeln von Cortisol und synthetischen Glucocorticoiden. (Einzelheiten s. Text)

Prednisolon# 9α-Fluor-16α-Methylprednisolon# Dexamethason#

Cortisol Prednisolon

DETAILTagesrhythmus: Die Nebennierenrindeproduziert täglich zwischen 15 und 30 Milli-gramm Cortisol, in Stresssituationen wie beispiels-weise nach einer Operation oder einer schweren Verlet-zung bis zu 240 Milligramm pro Tag. Die Freisetzungschwankt im Tagesverlauf. Die Hauptmenge wird in derzweiten Nachthälfte produziert, sodass die Blutkonzentrationzwischen 6.00 und 9.00 Uhr am höchsten ist. Im weiterenTagesverlauf sinken die Cortisolspiegel im Blut ab und errei-chen kurz nach Mitternacht ein Minimum. Diesen Verlauf be-zeichnet man als zirkadianen Rhythmus.

> DAS PTA MAGAZIN --- Ausgabe 01-2018 < 27

EinteilungBei systemisch verabreichten Glukokortikoidenunterscheidet man außerdem kurz (z. B. Hydro-cortison), mittellang (z. B. Prednisolon, Triamci-nolonacetonid) und lang wirksame (z. B. Dexa-methason) Substanzen. Je länger die biologischeWirkung anhält, umso stärker wirksam ist dasGlukokortikoid.In der Dermatologie teilt man die topisch einge-setzten Substanzen in schwache (z. B. Hydrocor-tisonacetat, Prednisolonacetat), mittelstarke (z. B.Triamcinolonacetonid), starke (z. B. Mometason-fuorat, Betamethasonvalerat) und sehr starke(z. B. Clobetasolpropionat) Glukokortikoide ein.

Was ist ein Prednisolonäquivalent?Dieser Begriff wird in der klinischen Praxis ver-wendet, um die Wirkung der Substanzen mitei-nander vergleichen zu können. Prednisolon istvierfach stärker als das körpereigene Cortisol. Ei-ne Prednisolon-Dosis von 7,5 Milligramm pro Tag entsprichtalso der Menge von 30 Milligramm Cortisol. Wird über länge-re Zeit eine Dosis oberhalb dieser Grenze eingenommen, mussmit Nebenwirkungen wie bei einem Cushing-Syndrom ge-rechnet werden. Deshalb wird die Grenze von 7,5 MilligrammPrednisolonäquivalent auch als Cushing-Schwellendosis be-zeichnet.

EinsatzmöglichkeitenGlukokortikoide kommen bei vielen verschiedenen Indikatio-nen zum Einsatz. Hauptanwendungsgebiete sind allergische,entzündliche und immunologisch bedingte Krankheiten. Eini-ge Wirkstoffe sind für die Selbstmedikation rezeptfrei erhält-lich. Die Wirkung ist in den meisten Fällen symptomatisch, dasheißt die akuten (z. B. Ekzem bei Neurodermitis) oder chroni-schen (z. B. bei Asthma bronchiale) Beschwerden werden gelin-dert, ohne dass die Erkrankung geheilt werden kann.Immunsuppressiv-- Bei Organtransplantationen werden Gluko-kortikoide wie Prednisolon und Methylprednisolon einge-setzt, um das Abstoßen des Transplantats zu verhindern.Entzündungshemmend-- Glukokortikoide kommen bei entzünd-lichen Erkrankungen der Haut (z. B. Ekzeme, Schuppenflech-

te, Neurodermitis), im Magen-Darm-Trakt (z. B. MorbusCrohn, Colitis ulcerosa), in Gelenken (z. B. rheumatoide Arth-ritis), in den Augen (z. B. nicht infektiöse Bindehautentzün-dung), in der Lunge (z. B. Asthma bronchiale) und im Zentral-nervensystems (z. B. Multiple Sklerose) zum Einsatz.Antiallergisch-- Bei allergischen Reaktionen und Erkrankungenwie Urtikaria oder allergische Rhinitis werden Glukokortikoi-de häufig eingesetzt.Antiemetisch-- In Kombination mit anderen Substanzen wirdDexamethason zur Prophylaxe und Therapie von starkem Er-brechen in Zusammenhang mit einer Operation oder einer Zy-tostatikatherapie verabreicht.Infektionskrankheiten-- Seltener werden Glukokortikoide bei In-fektionskrankheiten wie beispielsweise Tuberkulose oder Ty-phus eingesetzt, um toxische Reaktionen zu verhindern. Da siedas Immunsystem unterdrücken, müssen sie in diesem Fall un-bedingt mit Antiinfektiva kombiniert werden.

BeratungGanz gleich, ob ein Glukokortikoid auf Rezept oder in derSelbstmedikation abgegeben wird – eine ausführliche Bera-tung ist für den Behandlungserfolg sehr wichtig.

AsthmaspraysBei Asthma bronchiale verringern inhalative (z. B. Bu-desonid, Mometasonfuroat) und gegebenenfalls zu-sätzlich orale Glukokortikoide (z. B. Prednisolon) dieEntzündungsaktivität in den Bronchien. In Folge redu-zieren sich Schleimproduktion und Ödeme. In hohenDosen wirken sie außerdem krampflösend auf dieBronchien. Intravenös werden Glukokortikoide beischweren Asthmaanfällen oder beim Status asthmati-cus verabreicht.Leitliniengerecht-- Nach der aktuellen Leitlinie zur The-rapie des Asthma bronchiale sollen inhalative Gluko-

> Durch chemische Veränderung des natürlichenCortisols entsteht der Arzneistoff Prednisolon, deretwa viermal stärker antientzündlich wirkt alsCortisol selbst.

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> Erklären Sie Kunden mit Cortisonangst, dass die Neben-nierenrinde selbst Cortisol produziert, welches im Kör-per wichtige Funktionen erfüllt. Somit ist das verordneteMedikament mit dem körpereigenen Hormon verwandtund bei richtiger Anwendung von großem Nutzen.

500 Kapitel 40 · Steroidhormone – Produkte von Nebennierenrinde und Keimdrüsen

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mung der Glucoseaufnahme in peripheren Organen (Fett, Ske-lettmuskel, Fibroblasten) und Hemmung der Proteinbiosyn-these. Im Muskel wird die Proteolyse zusätzlich erhöht und Aminosäuren werden in die Zirkulation abgegeben. Im weißen Fettgewebe wird die Lipolyse stimuliert und Glycerin und Fett-säuren werden freigesetzt. Aminosäuren und Glycerin dienen in der Leber zur Gluconeogenese während andere Gewebe Amino-säuren und Fettsäuren direkt als Energiesubstrate nutzen. Glu-cocorticoide wirken also katabol auf Muskeln, Bindegewebe und Fettgewebe (. Abb. 40.6). Die Mobilisierung von freien Fettsäu-ren aus den Triacylglycerinspeichern des weißen Fettgewebes begünstigt die Entstehung einer Insulinresistenz in Leber und Muskulatur, was besonders beim Hypercortisolismus von Be-deutung ist (7 Kap. 36.7.2).

Die Expression des Glucocorticoidrezeptors in praktisch al-len Zelltypen legt nahe, dass die physiologische Funktion des Cortisols sich nicht in der Regulation des Blutglucosespiegels erschöpft.

Cortisol wirkt antiinflammatorisch und immunsuppressiv

Eine weitere klassische Wirkung des Cortisols betrifft die Sup-

pression des Immunsystems und erklärt sich als negative Rück-kopplungsschleife auf proinflammatorische Cytokine zur Ein-dämmung einer Immun- oder Entzündungsreaktion. Vermitteltwird diese u. a. durch Induktion des INB und Repression von proinflammatorisch aktiven Cytokinen wie TNF-D und IL-1E. Man kann bildlich behaupten, dass Cortisol quasi den Wasser-

schaden eindämmen soll, den die Feuerwehr (akute Stressant-wort: Adrenalin etc.) verursacht hat. Daher werden synthetische Glucocorticoide wie Dexamethason oder Prednisolon zur Be-handlung von Autoimmunerkrankungen, aller gischen Reaktio-nen (z. B. Asthma) und chronischen sowie akuten Entzündun-gen eingesetzt. Sie verdanken ihre höhere Wirksamkeit sowohl einer höheren Affinität zum Glucocorticoidrezeptor und schwä-cheren Bindung an Transcortin (corticosteroid binding protein, CBG), als auch einem verzögerten Abbau, was mit einer länge-ren biologischen Halbwertszeit einher geht (. Abb. 40.7).

Die Wirkungen von Glucocorticoiden auf das Immunsystem betreffen auch die Migration von Immunzellen, Expression der induzierbaren NO-Synthase (iNOS), sowie die verminderte Syn-these von Prostaglandinen und Cytokinen. Außerdem könnenGlucocorticoide Apoptose bei Immunzellen wie T-Lymphocytenund Neutrophilen induzieren.

Chronisch erhöhtes Cortisol behindert die Wund-heilung und fördert die Entstehung von Osteoporose

In der Haut inhibiert Cortisol die Expression von Kollagenen und Glucosaminoglycanen durch direkte Repression der Genefür Kollagene und Kollagen-Galactosyltransferase. Im Knochenwird die Expression von Osteoprotegerin in Osteoblasten sup-primiert und die Aktivität von Makrophagen (den Vorläufern von Osteoklasten) erhöht. Deshalb treten bei anhaltend hohen Glucocorticoidspiegeln (durch Stress oder durch antiinflam-matorische Medikation) Störungen bei der Wundheilung, Perga-menthaut und Osteoporose auf.

Cortisol wirkt auf viele Gebiete im Gehirn

Der Cortisolspiegel ist bei Personen, die an Depressionen er-krankt sind, oftmals tonisch erhöht und lässt die circadiane bzw. pulsatile Rhythmik vermissen. Auch der negative feedback

scheint gestört zu sein. Iatrogen (durch Überdosierung) oder durch Cushing-Syndrom verursachter Cortisolüberschuss kannzu Depressionen und psychotischen Attacken führen, die sehr gut auf das Absenken der Cortisolspiegel ansprechen.

40.2.6 Pathobiochemie

Mutation der 21-Hydroxylase führt zum Adrenogenitalen Syndrom

Angeborene Störungen der Biosynthese von Steroidhormonen sind vergleichsweise häufig und liefern instruktive Beispiele für die biochemischen Zusammenhänge zwischen den Nebennierenrin-den- und Sexualsteroiden. So erreicht die angeborene 21-Hydro-

xylasedefizienz eine Inzidenz von bis zu 1:5.000. Da die weitere Biosynthese zum Cortisol (über 11-Hydroxylase) blockiert ist,reichern sich bei diesen Patienten 17D-Hydroxy progesteron (17-OHP), Progesteron und Pregnenolon an, die schließlich in die Androgenbiosynthese in der Zona reticularis münden. Gleichzei-tig entfällt durch das Fehlen von Cortisol die negative Rückkopp-lung auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse,sodass der ACTH-Spiegel ansteigt und eine Nebennierenhyper-plasie verursacht. Die daraus resultierende Überproduktion von Androgenen durch die Nebennierenrinde vor der Pubertät führt bei Jungen zu einer prämaturen Ausbildung von Körperbehaarung und resultiert unbehandelt durch das Schließen der Wachstums-fugen in einer geringeren Körpergröße. Bei Mädchen kommt eineweitere Komplikation hinzu, denn sie können durch die adrenalen Androgene (v. a. Androstendion) schon in utero und postnatal vi-

. Abb. 40.7 Strukturformeln von Cortisol und synthetischen Glucocorticoiden. (Einzelheiten s. Text)

Prednisolon# 9α-Fluor-16α-Methylprednisolon# Dexamethason#

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kortikoide bei allen Patienten als Basismedikation (Controller)eingesetzt werden, ganz gleich, wie schwer das Asthma ausge-prägt ist. Lediglich die Dosis wird der Schwere der Erkrankungangepasst. Ziel ist es, die Entzündung in den Bronchien zu ver-ringern und damit Anfällen vorzubeugen.Anwendungstechnik-- Damit inhalative Glukokortikoide gut wir-ken können, müssen Patienten mit der richtigen Anwendungder Inhalatoren vertraut sein.Mundsoor-- Glukokortikoide wirken immunsuppressiv. Daherkönnen Wirkstoffpartikel, die sich auf der Mundschleimhautniederschlagen, beispielsweise zu Pilzerkrankungen (Mund-soor) führen. Das kann vermieden werden, wenn der Patient di-rekt nach der Inhalation seinen Mund ausspült, etwas trinktoder die Zähne putzt.

HeuschnupfenspraysBei ganzjähriger und saisonaler allergischer Rhinitis sind nasalverabreichte Glukokortikoide gut wirksam, da sie die Entzün-dungen und Schwellungen in der Nase abklingen lassen.Manchmal spüren die Patienten bereits nach zwölf Stunden ei-nen Effekt. Die volle Wirkung tritt meist erst nach zwei bis dreiTagen ein. Dann lassen Symptome wie Niesreiz, verstopfte Na-se und Fließschnupfen deutlich nach. Zur Überbrückung kanndas Glukokortikoid kurzfristig, das heißt nicht länger als fünfbis sieben Tage, mit einem abschwellenden Nasenspray mit ei-nem alpha-Sympathomimetikum (z. B. Xylometazolin, Oxy-metazolin) kombiniert werden.Wirkstoffe-- Für die Selbstmedikation zugelassen sind derzeitdie Wirkstoffe Beclometasondipropionat, Fluticasonpropio-nat und Mometasonfuroat in niedrigen Dosen, verschrei-bungspflichtig ist zum Beispiel Flunisolid.

Erstdiagnose-- Bei Mometasonfuroat und Fluticasonpropionatmuss der Patient vor der Abgabe gefragt werden, ob die Diag-nose allergische Rhinitis durch einen Arzt gestellt wurde.Reinigen-- Vor dem Einsprühen des Sprays sollte die Nase ge-putzt worden sein.Dosisreduktion-- Nasale Glukokortikoide können während dergesamten Pollensaison beziehungsweise auch ganzjährig ein-gesetzt werden (mit dem Arzt absprechen). Wenn die Sympto-me abgeklungen sind, sollte die Behandlung mit der niedrigs-ten möglichen Dosis fortgeführt werden.Kinder-- Fluticasonpropionat und Mometasonfuroat sind der-zeit nur für Erwachsene zugelassen.

DermatikaWegen ihrer entzündungshemmenden, schmerz- und juck-reizlindernden Wirkung werden Glukokortikoide sehr häufigauf der Haut angewendet: bei Neurodermitis, nach Insekten-stichen, bei Aphthen auf der Mundschleimhaut, bei Reaktio-nen auf UV-Strahlung (Sonnenallergie, Sonnenbrand), beiweiteren allergischen Hautreaktionen sowie Ekzemen ver-schiedenster Art.Hydrocortison-- Als lokale Zubereitung ist die Substanz bis zu ei-ner Konzentration von 0,5 Prozent rezeptfrei erhältlich. Ange-wendet werden darf die Creme bei Hautentzündungen und all-ergischen Erkrankungen. Zu beachten ist die maximaleAnwendungsdauer von zwei Wochen. Seit Dezember 2017steht Hydrocortison zudem in Kombination mit Aciclovir zurBehandlung von Herpes labialis bei Erwachsenen und Kindernab zwölf Jahren rezeptfrei zur Verfügung. In dieser Kombinati-on soll es ulcerativen Hautveränderungen vorbeugen.Stufentherapie-- Ähnlich wie beim Asthma bronchiale emp-fehlen ärztliche Leitlinien auch bei der Neurodermitis eineStufentherapie. Ab Stufe 2, das heißt, wenn auf der Hautleichte Ekzeme auftreten, können niedrig potente topischeGlukokortikoide zum Einsatz kommen. Sie sollten ein- biszweimal täglich bis zum Verschwinden der Ekzeme ange-wendet werden.

KONZENTRAT-----------------------------------------------------------------------------------------> Glukokortikoide sind körpereigene und synthetische Verbindungen, die viele

verschiedene Stoffwechselprozesse beeinflussen.--------------------------------------------------------------------------------------> Wichtigste endogene Verbindung ist das Hormon Cortisol (Hydrocortison), das

in der Nebennierenrinde produziert wird.--------------------------------------------------------------------------------------> Als Arzneistoffe werden Glukokortikoide vor allem bei entzündlichen und aller-

gischen Erkrankungen sowie als Immunsuppressiva eingesetzt.--------------------------------------------------------------------------------------> Um die Nebenwirkungsrate gering zu halten, müssen bei der Anwendung be-

stimmte Punkte beachtet werden, zum Beispiel das Ausschleichen des Wirk-stoffes nach einer Langzeitbehandlung.

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NebenwirkungenDie Nebenwirkungsrate hängt vor al-lem von der Therapiedauer sowieauch von der Dosierung und der Ap-plikationsart ab. Bei kurzfristiger Be-handlung (< 4 Wo.) unterhalb derCushing-Schwelle ist kaum mit Ne-benwirkungen zu rechnen. WerdenGlukokortikoide topisch gegeben,treten eher lokale als systemische Ne-benwirkungen auf.

SteroiddiabetesUnter längerfristiger Behandlung mit Glukokortikoiden kannsich ein Steroiddiabetes entwickeln oder ein latenter Diabetesmellitus manifestieren. Ursachen dafür sind beispielsweise dieSteigerung der Glukoneogenese und der Insulinresistenz so-wie Veränderung von Betazellen, was die Insulinproduktionverringert.

SkelettsystemDa Glukokortikoide den Eiweißabbau fördern, kann es beiLangzeitbehandlung zum Skelettmuskelabbau kommen. Au-ßerdem stören Glukokortikoide den Knochenstoffwechselunter anderem dadurch, dass die Osteoklasten stimuliert unddie Osteoblasten gehemmt werden. Gefürchtete Folge ist eineOsteoporose. Diesem Risiko kann durch die Einnahme vonVitamin D3, Calcium und Bewegung entgegengewirkt wer-den.

AugeGlukokortikoide können den Augeninnendruck erhöhen unddeshalb zu einem Glaukom führen. Ursache sind verschiedeneProzesse, die den Abfluss des Kammerwassers behindern. Aucheine Trübung der Augenlinse (Grauer Star) ist möglich; diesekann sich aber nach Ende der Behandlung wieder zurückbilden.

HautverdünnungDiese Nebenwirkung wird durch die hemmende Wirkung derGlukokortikoide auf die Zellteilung und auf die Bildung von

Kollagen und Hyaluronsäure verursacht. Auch Wundhei-lungsstörungen können bei lokaler Therapie auftreten.

PsycheGlukokortikoide wirken auch auf die Psyche. Beispielsweisesind Schlafstörungen und Hyperaktivität, Depressionen undMüdigkeit sowie kognitive Störungen möglich. Gegebenen-falls ist eine Begleitmedikation notwendig.

InfektionenDurch die immunsuppressive Wirkung der Glukokortikoidekann es zu einer erhöhten Infektanfälligkeit oder opportunis-tischen Infektionen (Mundsoor) kommen.

MagengeschwürGlukokortikoide hemmen die Synthese von Prostaglandinen –auch von solchen, die die Magenschleimhaut schützen. Da-durch wird die Magenschleimhaut empfindlicher.

WachstumshemmungBei Kindern kann es beispielsweise unter inhalativen Gluko-kortikoiden zu einer Wachstumshemmung kommen. Neu-eren Studien zufolge ist dieser Effekt jedoch nur moderat aus-geprägt und reversibel. Das heißt, die Kinder holen denRückstand auf, wenn das Medikament nicht mehr benötigtwird. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass sie sich noch imWachstumsalter befinden.

Arzneistoffe haben Nebenwirkungen, soauch Glukokortikoide. Das trifft besondersauf die Langzeitanwendung zu. BekannteBeispiele sind das Entstehen von Magenge-schwüren, Osteoporose oder einer Depression.

> DAS PTA MAGAZIN --- Ausgabe 01-2018 < 28

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NebenwirkungenDie Nebenwirkungsrate hängt vor al-lem von der Therapiedauer sowieauch von der Dosierung und der Ap-plikationsart ab. Bei kurzfristiger Be-handlung (< 4 Wo.) unterhalb derCushing-Schwelle ist kaum mit Ne-benwirkungen zu rechnen. WerdenGlukokortikoide topisch gegeben,treten eher lokale als systemische Ne-benwirkungen auf.

SteroiddiabetesUnter längerfristiger Behandlung mit Glukokortikoiden kannsich ein Steroiddiabetes entwickeln oder ein latenter Diabetesmellitus manifestieren. Ursachen dafür sind beispielsweise dieSteigerung der Glukoneogenese und der Insulinresistenz so-wie Veränderung von Betazellen, was die Insulinproduktionverringert.

SkelettsystemDa Glukokortikoide den Eiweißabbau fördern, kann es beiLangzeitbehandlung zum Skelettmuskelabbau kommen. Au-ßerdem stören Glukokortikoide den Knochenstoffwechselunter anderem dadurch, dass die Osteoklasten stimuliert unddie Osteoblasten gehemmt werden. Gefürchtete Folge ist eineOsteoporose. Diesem Risiko kann durch die Einnahme vonVitamin D3, Calcium und Bewegung entgegengewirkt wer-den.

AugeGlukokortikoide können den Augeninnendruck erhöhen unddeshalb zu einem Glaukom führen. Ursache sind verschiedeneProzesse, die den Abfluss des Kammerwassers behindern. Aucheine Trübung der Augenlinse (Grauer Star) ist möglich; diesekann sich aber nach Ende der Behandlung wieder zurückbilden.

HautverdünnungDiese Nebenwirkung wird durch die hemmende Wirkung derGlukokortikoide auf die Zellteilung und auf die Bildung von

Kollagen und Hyaluronsäure verursacht. Auch Wundhei-lungsstörungen können bei lokaler Therapie auftreten.

PsycheGlukokortikoide wirken auch auf die Psyche. Beispielsweisesind Schlafstörungen und Hyperaktivität, Depressionen undMüdigkeit sowie kognitive Störungen möglich. Gegebenen-falls ist eine Begleitmedikation notwendig.

InfektionenDurch die immunsuppressive Wirkung der Glukokortikoidekann es zu einer erhöhten Infektanfälligkeit oder opportunis-tischen Infektionen (Mundsoor) kommen.

MagengeschwürGlukokortikoide hemmen die Synthese von Prostaglandinen –auch von solchen, die die Magenschleimhaut schützen. Da-durch wird die Magenschleimhaut empfindlicher.

WachstumshemmungBei Kindern kann es beispielsweise unter inhalativen Gluko-kortikoiden zu einer Wachstumshemmung kommen. Neu-eren Studien zufolge ist dieser Effekt jedoch nur moderat aus-geprägt und reversibel. Das heißt, die Kinder holen denRückstand auf, wenn das Medikament nicht mehr benötigtwird. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass sie sich noch imWachstumsalter befinden.

Arzneistoffe haben Nebenwirkungen, soauch Glukokortikoide. Das trifft besondersauf die Langzeitanwendung zu. BekannteBeispiele sind das Entstehen von Magenge-schwüren, Osteoporose oder einer Depression.

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Management von NebenwirkungenDas Risiko für Nebenwirkungen lässt sich durch verschie-dene Maßnahmen reduzieren. So sollte die Behandlung immernur so kurz wie nötig erfolgen. Wenn nach Behandlungsbe-ginn die Symptome gelindert wurden, soll die weitere Thera-pie mit der geringsten noch wirksamen Dosis erfolgen.Begleitmedikation-- Häufig können Nebenwirkungen durch ei-ne Begleitmedikation abgemildert werden, beispielsweise eineOsteoporose durch Gabe von Calcium, Vitamin D und gege-benenfalls Bisphosphonaten.Kontrollen-- Ein weitere Maßnahme, die auch die Apothekeempfehlen kann, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen,sofern nicht vom Arzt vorgesehen. Dazu zählen die Überprü-fung des Blutdrucks und des Blutzuckers, die Kontrolle desAugeninnendrucks und die Wachstumskontrolle bei Kin-dern.Ausschleichen-- Nach einer Langzeittherapie mit Glukokortiko-iden muss die Behandlung ausschleichend beendet, das heißtdie Dosis schrittweise reduziert werden. Damit soll eine Ne-bennierenrindeninsuffizienz verhindert werden. Sie entsteht,wenn die Nebennierenrinde bei längerer Glukokortikoidthe-rapie die Eigenproduktion von Cortisol verringert.

WechselwirkungenBei der Abgabe von Glukokortikoiden auf Rezept oder für dieSelbstmedikation sollten Patienten nach Dauermedikamentengefragt werden, da zahlreiche Wechselwirkungen bekannt sind.

AntidiabetikaUnter einer Dauertherapie mit Glukokortikoiden kann sichder Blutzuckerspiegel um etwa zehn bis 20 Prozent erhö-hen. Daher müssen Diabetiker während einer solchen Be-handlung die Blutglukosekonzentrationen besonders sorg-fältig überwachen. Gegebenenfalls muss der Arzt die Dosisdes Antidiabetikums wie Glibenclamid oder Metformin er-höhen.

AnalgetikaSchmerzmittel aus der Gruppe der nicht steroidalen Antirheu-matika wie Diclofenac wirken über eine Hemmung der Pros-taglandinsynthese, wobei auch die Konzentration von Prosta-glandinen mit einer Schutzfunktion für die Magen-schleimhaut verringert wird. Da Glukokortikoide ebenfalls dieProstaglandinsynthese hemmen, steigt das Risiko für Magen-Darm-Blutungen.

Weitere ArzneistoffeDie gleichzeitige Einnahme von Glukokortikoiden und Di-uretika wie Hydrochlorothiazid kann zu einem Kaliumman-

gel (Hypokaliämie) führen. DieUrsache liegt darin, dass beideWirkstoffe die Kaliumausschei-dung fördern und sich diese Ef-fekte addieren. Durch die Stei-gerung der Kaliumausscheidungunter Glukokortikoiden kanndie Wirkung von Herzglykosi-den (z. B. Digitoxin und ver-wandten Wirkstoffen) verstärktwerden.Nehmen Patienten Wirkstoffewie Rifampicin oder Phenytoinein, kann die Wirkung des Gluko-kortikoids verringert sein. Denndiese Wirkstoffe erhöhen in derLeber die Bildungsrate eines En-zyms, welches den Abbau derGlukokortikoide fördert.

Auf Seite 87 finden Sie 10 Fortbildungsfragen zu diesem Beitrag.Bei zu 80 Prozent richtiger Beantwortung können Sie einen von derBundesapothekerkammer anerkannten Fortbildungspunkt erhalten.

Sammeln Sie Fortbildungspunkte

1. Ein neuer Therapieansatz bei der Neuro-

dermitis ist die proaktive Therapie.

2. In einer etwa dreimonatigen Intervall-

therapie werden in symptomfreien Zeiten

topische Glukokortikoide eingesetzt.

3. Hautareale, in denen häufig Ekzeme auf-

treten, werden dabei zweimal wöchent-

lich behandelt. Die Hautpflege mit dem

Basisprodukt wird weitergeführt.

4. Ekzeme lassen sich so dauerhaft unter-

drücken; Patienten können psychisch

profitieren.

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