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Schnellübersicht

Schnellübersicht

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wirklich ein Paradigmenwechsel in der Pflege? ______________________________________ 7

1 Die Pflegestärkungsgesetze – Was ist neu im Pflegerecht? _________________________ 9

2 Vom Antrag bis zum Bescheid: So läuft das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ab _________________ 15

3 Die Ermittlung der Pflegegrade _________________________________________________ 29

4 Leistungen der Pflegeversicherung ______________________________________________ 69

5 So können Sie den Begutachtungstermin vorbereiten _____________________________ 91

6 Fallbeispiele ___________________________________________________________________ 99

7 Weiterführende Informationen _________________________________________________ 139

8 Stichwortverzeichnis ___________________________________________________________ 141

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Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wirklich ein Paradigmenwechsel in der Pflege?

Sie haben es wahrscheinlich aufgrund der zahlreichen Presseberichterstattung mitbekommen: Seit 1. Januar 2017 gilt in Deutschland ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit zusammen-hängend eine neue Art, wie die Pflegebedürftigkeit festgestellt und – ebenfalls neu – in Pflege-grade eingeordnet wird.

Geschaffen wurde dieser sogenannte „Paradigmenwechsel“ durch langjährige pflegewissenschaft-liche Studien, die in die Pflegestärkungsgesetze eingeflossen sind. Diese größte Reform seit Bestehen der Pflegeversicherung fand zum Jahreswechsel 2016/2017 seinen Abschluss.

Nun gilt es für alle Beteiligten, die neuen gesetzlichen Vorgaben umzusetzen. Obwohl es vor dem Start zahlreiche „Pretests“ gab, mit denen das neue Begutachtungsverfahren in Modellprojekten ausprobiert wurde, gibt es nur wenig Praxiserfahrungen. Vieles besteht nur in der Theorie. Bundes-gesundheitsminister Gröhe nennt diese Reform selbst ein „lernendes System“.

Dies bedeutet aber auch, dass Betroffene, Pflegeberater und Angehörige ganz besonders auf-passen müssen, dass diese neuen Regeln auch wirklich eingehalten werden. Dieses Handbuch soll als „Hilfe zur Selbsthilfe“ dazu beitragen.

Ich habe den Inhalt so praktisch wie möglich gehalten: Kurz, knapp und prägnant. Denn aus meiner Berufserfahrung weiß ich, wie schwierig es ist, die Theorie der gesetzlichen Vorgaben mit der prak-tischen Umsetzung zu verknüpfen. Hinzu kommen die Individualität des Einzelnen sowie die ver-schiedensten Krankheitsbilder.

Begleiten Sie mich als unabhängige Pflegesachverständige bei meinen Begutachtungsterminen. Dabei begegnen wir den von den Pflegekassen beauftragten Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) bzw. den ersatzweise beauftragten Gutachtern. Die privaten Kranken-versicherungen setzen ihren eigenen medizinischen Dienst MEDICPROOF ein.

Erfahren Sie praxisnah, wie die beauftragten Gutachter der Pflegekassen ihre Arbeit verrichten und das Prozedere von Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse bis zum Erhalt eines Pflege-grades vonstattengeht.

Dieser „Pflegekurs“ hilft Ihnen bei der Einschätzung, ob Ihnen ein Pflegegrad zusteht und im bes-tem Fall welcher. Gleichzeitig erhalten Sie Arbeitshilfen in Form von Übersichten, Checklisten und Mustern, um optimal auf den entscheidenden Begutachtungstermin vorbereitet zu sein.

Zur Abrundung schildere ich Beispielsfälle aus meiner täglichen Praxis, an denen Sie sich im Hinblick auf den eigenen Pflegeaufwand orientieren können.

In der Vergangenheit war der Weg zur Pflegestufe nicht leicht. Von meinen Kunden kenne ich die teilweise Jahre dauernden Martyrien: Die vielen auszustehenden Kämpfe mit Kranken- und Pflege-kassen, Ärzten, sonstigen involvierten Institutionen bzw. deren Mitarbeitern, die

� nicht zuhören wollen

� nicht wirklich sozial eingestellt sind

� überlastet sind

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Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

� Kompetenz mit Arroganz verwechseln

� keine ausreichenden Qualifikationen in den Fachbereichen besitzen, um qualitativ und kunden-orientiert arbeiten zu können

� für andere Mens chen kein Einfühlungsvermögen haben

� einfach nur desinteressiert und/oder lustlos bei der Arbeit sind

Diese Auseinandersetzungen zehren an der Substanz – eine Substanz, die im Vorfeld oft schon die eigenen Kinder und manchmal schon die Enkel nahezu aufgebraucht haben.

Ich hoffe, dass mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und der neuen Art, wie Pflegegrade ermittelt werden, eine Besserung eintritt und Betroffene und deren Angehörige schneller zu ihrem Recht kommen. Erst dann ist ein Paradigmenwechsel – wie von der Politik ausgerufen – erreicht.

Birgit Greif

Die Pflegestärkungsgesetze – Was ist neu im Pflegerecht?

Die Pflegestärkungsgesetze – Was ist neu im Pflegerecht?

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff __________________________________________________ 10

Neue Regeln zur Begutachtung _____________________________________________________ 11

Das gilt nach wie vor _______________________________________________________________ 11

Bestandsschutzregeln ______________________________________________________________ 13

Verbesserungen für alle ____________________________________________________________ 14

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Die Pflegestärkungsgesetze – Was ist neu im Pflegerecht?

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Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

Seit Bestehen der Pflegeversicherung kritisierte die Pflegewissenschaft den Pflegebedürftigkeits-begriff als zu defizitorientiert und verrichtungsbezogen. Die Minutenzählerei bei den einzelnen Verrichtungen, wurde – zu Recht – als menschenverachtend empfunden, dementielle und psy-chische Erkrankungen viel zu wenig in die Begutachtung bzw. in das Begutachtungsergebnis einbezogen.

Nach elf Jahren, zwei Expertenbeiräten, zwei Modellprojekten, drei Bundesregierungen und klei-neren Vorgänger-Reformen ist es nun tatsächlich soweit: Seit 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflege-bedürftigkeitsbegriff.

Seit diesem Zeitpunkt misst sich die Pflegebedürftigkeit ausschließlich am Grad der Beeinträchti-gung von Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. Neben dem körperlich betroffenen Pflegebedürftigen werden nun auch solche gleichberechtigt im Leistungskatalog der Pflegeversicherung berücksichtigt, die kognitive Erkrankungen oder psychische Störungen aufweisen.

Neue Definition Pflegebedürftigkeit

� Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.

� Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder ge-sundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewäl-tigen können.

� Die Pflegebedürftigkeit muss (unverändert) auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate be-stehen.

Maßstab zur Bewertung der Pflegebedürftigkeit ist also immer die Orientierung am Grad der Selbstständigkeit und Fähigkeiten.

Dreh- und Angelpunkt ist also immer die Frage:

Was kann der Betroffene noch selbst bzw. inwieweit kann der Betroffene noch Aktivitäten in seinem Leben eigenständig und ohne Unterstützung anderer Personen durchführen?

Was diese Fragestellung für Auswirkungen auf die Begutachtung hat, sehen wir dann in Kapi-tel 3, das sich mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit beschäftigt.

Das gilt nach wie vor

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Neue Regeln zur Begutachtung

Die Begutachtung verläuft nicht mehr wie bisher durch Messung des Zeitaufwandes für Verrichtun-gen im Ablauf des täglichen Lebens („Minutenzählerei“), sondern folgt der neuen Definition und zielt ausschließlich auf das ab, was der Betroffene noch kann.

Grundsatz

Allein maßgeblich für die Begutachtung ist nun die Schwere der Beeinträchtigung der Selbststän-digkeit bzw. der Fähigkeit, bestimmte Dinge selbst zu erledigen.

Zur Einstufung wurde ein neues Begutachtungsinstrument (NBI) entwickelt. Grundlage dieses Instruments sind sechs Lebensbereiche (Module), innerhalb derer der Hilfebedarf festgelegt wird. Diese Module bzw. die darin gewerteten Kriterien werden dann in diversen Schritten gewichtet und eine Gesamtpunktzahl errechnet. Je nach erreichter Punktzahl erfolgt eine Einstufung in eine der neuen fünf Pflegegrade.

Übersicht: Das hat sich bei der Begutachtung verbessert

� Einschätzung nicht mehr nach Minuten sondern nach dem Grad der Selbstständigkeit

� Hilfen bei den Alltagsverrichtungen (Pflege und Unterstützung) werden besser berücksichtigt

� Psychosoziale Unterstützung wird erstmals umfassend berücksichtigt und der Bedarf z. B. bei Verwirrt-heit, Depressionen, Strukturierungen des Alltags als pflegegradrelevant erfasst

� Der nächtliche Hilfebedarf wird jetzt mitbetrachtet

� Die Präsenz am Tag wird mitbetrachtet, also ob der Gepflegte für bestimmte Zeit allein gelassen werden kann

� Die Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen (z.  B. Medikamenten-einnahme, Wundversorgung, Blutzucker-Messungen) wird erstmals in die Pflegegradberechnung mit-einbezogen

� Über die pflegegradrelevanten Bereiche wird auch die Organisation der Hilfen untersucht (Wer kann Hilfe leisten? Reichen Angehörige oder muss professionelle Hilfe dazu geholt werden?)

Das gilt nach wie vor

Pflegeerschwerende Faktoren, die bereits im „alten“ Recht als pflegestufenerhöhend anerkannt waren, spielen auch bei den Pflegegraden eine Rolle, weil sie die Selbständigkeit in aller Regel schon sehr einschränken.

Die Pflegestärkungsgesetze – Was ist neu im Pflegerecht?

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Erhöhte therapiebedingte Anforderungen und Belastungen ergeben sich aus diesen Diagnosen oder Gegebenheiten:

Pflegeerschwerende Faktoren

� Körpergewicht über 80 kg

� Einsteifung großer Gelenke

� Fehlstellungen der Extremitäten

� hochgradige Spastik

� einschießende unkontrollierte Bewegungen

� eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer Herz-Lungen-Störungen (kardiopulmonaler Dekom-pensation mit Orthopnoe, ausgeprägte zentraler und peripherer Zyanose, periphere Ödeme)

� Atemstörungen

� Schluckstörungen, Störungen der Mundmotorik

� Erforderlichkeit mechanischer Harnlösung oder der digitaler Enddarmentleerung

� Abwehrverhalten, fehlende Kooperation (z. B. bei geistigen Behinderungen oder psychischen Erkran-kungen)

� stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen)

� starke therapieresistente Schmerzen

� pflegebehindernde räumliche Verhältnisse

� zeitaufwändiger Hilfsmitteleinsatz (z. B. fahrbare Lifter)

Praxis-Tipp:

Liegen solche pflegeerschwerenden Faktoren vorliegen, sollten Sie diese unbedingt dem Gut-achter mitteilen. Prüfen Sie unbedingt, ob diese im Pflegegutachten ausreichend berücksichtigt wurden, denn im Regelfall führt das Vorliegen dieser pflegeerschwerenden Faktoren zu einem höheren Pflegegrad.

Dies der „Schnelldurchlauf“ zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem neuen Begut-achtungsinstrument. Beides werde ich Ihnen noch ausführlicher in den kommenden Kapiteln erklären.

Bestandsschutzregeln

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Bestandsschutzregeln

Zwei Grundsätze wurden von Bundesgesundheitsminister Gröhe postuliert, als das Gesetzgebungs-verfahren angestoßen wurde:

� Niemand soll durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs schlechter gestellt werden.

� Niemand, der bereits Leistungen bezieht, soll einen neuen Antrag auf Begutachtung stellen müssen.

Überleitungen bestehender Pflegestufen

Sie folgt diesen Regeln:

� Menschen mit körperlichen Einschränkungen werden automatisch in den im Vergleich zur bis-herigen Pflegestufe nächst höheren Pflegegrad übergeleitet (sog. Stufensprung)

� Menschen mit geistigen oder psychischen Einschränkungen (die ggf. auch körperlich eingeschränkt sein können), werden automatisch in den übernächsten Pflegegrad überführt (sog. doppelter Stufensprung); das sind also überwiegend Pflegebedürftige, die bisher in eine Pflegestufe ein-gestuft waren und zusätzlich Leistungen wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz bekamen

Diese Überleitungsregeln aus den Pflegestufen in die neuen Pflegegrade führen daher zu folgen-dem Ergebnis:

bis 31.12.2016 ab 1.1.2017

Ohne eingeschränkte Alltagskompetenz

Stufensprung

Mit eingeschränkter Alltagskompetenz

Doppelter Stufensprung

Pflegestufe 0* – Pflegegrad 2

Pflegestufe I Pflegegrad 2 Pflegegrad 3

Pflegestufe II Pflegegrad 3 Pflegegrad 4

Pflegestufe III Pflegegrad 4 Pflegegrad 5

Pflegestufe III – Härtefall Pflegegrad 5 Pflegegrad 5

* Die bisherige Pflegestufe 0 wird durch den Doppelsprung aufgelöst. Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz sind aufgrund des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs den Personen mit rein körperlichen Einschränkungen gleichgestellt. Teilweise erhalten diese Personen auch nur noch Leistungen nach dem neuen Pflegegrad 1, wenn die Begutachtung nach den neuen Regeln ergibt, dass die Person noch weitgehend selbst-ständig agieren kann.

Die Pflegestärkungsgesetze – Was ist neu im Pflegerecht?

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Dieser Bestandsschutz bezüglich der Einstufung gilt lebenslang. Eine Schlechterstellung durch Neubegutachtung übergeleiteter Pflegebedürftiger wird ausgeschlossen. Eine Ausnahme gilt nur, wenn keine Pflegebedürftigkeit nach der neuen Definition mehr vorliegt und dies bei einer erneuten Begutachtung festgestellt wird. Eine Wiederholungsbegutachtung ist jedoch bis 2019 ausgesetzt, so dass bei diesem Personenkreis in der nächsten Zeit keine Verschlechterung zu erwarten ist.

Besitzstandsschutz bezüglich der Leistungen

Pflegedürftige, die bis 31. Dezember 2016 Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben – also bereits eingestuft waren –, erhalten Besitzstandsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem 1. Januar 2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen.

Verbesserungen für alle

Zudem sollen durch die Pflegestärkungsgesetze weitere Verbesserungen für die Versicherten ein-treten. Dazu Auszüge aus einem Informationsschreiben des Bundesgesundheitsministeriums:

Auszüge aus einem Infoschreiben von Gesundheitsminister Hermann Gröhe bezüglich der Pflege-grade von September 2016

„Besonders wichtig ist mir, dass ab dem kommenden Jahr mittelfristig bis zu 500.000 Menschen zusätz-lich erstmals einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung erhalten. Mit den Pflegestärkungs-gesetzen haben wir ein Umdenken in der Pflege angestoßen: Gute Pflege gibt es nicht von der Stange, wir brauchen mehr Pflege nach Maß. Dies zeigt sich nicht nur an den neuen Pflegegraden, die nun wirksam werden.

Sie wissen, dass der Grundsatz „ambulant vor stationär“ im Gesetz niedergelegt ist. Diese Regelung ent-spricht dem Wunsch der allermeisten Menschen, die auch im Pflegefall in ihrem gewohnten Umfeld verbleiben wollen.

Wir haben mit den Pflegestärkungsgesetzen die Leistungen der Pflegeversicherung deshalb deutlich ausgeweitet und Möglichkeiten geschaffen, den pflegebedürftigen Menschen und ihren Angehörigen passgenauere Angebote zu machen. Wir wollen, dass die Pflegeleistungen denjenigen, die sie benötigen, möglichst passen wie ein „Maßanzug“.

Ändern wird sich weiterhin: Für Hilfsmittel wie Gehhilfen und Duschstühle sind keine Anträge mehr nötig, vorausgesetzt der MDK empfiehlt diese während seiner Begutachtung vor Ort.

Durch Pflegestärkungsgesetze erhalten gerade Menschen mit Demenz erstmals einen gleichberechtig-ten Zugang zu allen Leistungen der Pflegeversicherung. Bislang bezog sich Pflegebedürftigkeit vor allem auf körperliche Einschränkungen. Jetzt werden geistige und seelische Beeinträchtigungen stärker berücksichtigt.

Der Vorteil: Die Begutachtung führt zukünftig zu einer differenzierteren Einstufung. Denn sie berück-sichtigt genauer und umfassender als bisher die Beeinträchtigungen der Menschen.“

Diese Verbesserungen werde ich Ihnen in den folgenden Kapiteln näher erläutern.

Vom Antrag bis zum Bescheid

Vom Antrag bis zum Bescheid: So läuft das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ab

Anspruch auf Information und Beratung ____________________________________________ 16

Antragstellung ____________________________________________________________________ 17

Begutachtungstermin ______________________________________________________________ 22

Entscheidung über den Antrag _____________________________________________________ 25

Bescheiderteilung _________________________________________________________________ 27

Widerspruch gegen den Bescheid ___________________________________________________ 27

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