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Autor: Dr. med. Christian KättererSupervision: PD Dr. med. Manuel Meyer
Letzte Aktualisierung: Dezember 2012
ADDITIONAL SLIDE KIT
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
ADDITIONAL SLIDE KIT
Autoren und Aktualisierung
Autor: Dr. med. Christian Kätterer
Supervisor: Dr. med. Manuel Meyer
Letzte Aktualisierung: Dezember 2012
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 2
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
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Gebrauchshinweise
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 4
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Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 5
Spastik: Begriff und Ursachen
Spastik Aus dem Griechischen (spasmos, «Krampf»)
geschwindigkeitsabhängig erhöhter Dehnungswiderstand
des willkürlich nicht aktivierten Skelettmuskels
Synonym: Spastizität
Ursachen Läsionen im Gehirn oder/und im Rückenmark (Schädigung
des ersten Motoneurons der Pyramidenbahn)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 6
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Pathophysiologie
Läsion deszendierender motorischer Bahnen
Verschiedene plastische Adaptationsprozesse setzen ein:
• Beeinträchtigte Reflexfunktionen
• Veränderte muskuläre Mechanismen
Eine initial schlaffe Lähmung wird zunehmend spastisch.[Dietz und Sinkjaer, 2007]
Die Übererregbarkeit des spinalen Dehnungsreflexes ist demnach nur ein (kleiner)
pathophysiologischer Bestandteil der Mechanismen, die zur Spastik führen.
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 7
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Diagnostik/1
Anamnese
Identifikation möglicher Ursachen inklusive Traumata oder Infekte, die schon
Monate zurückliegen können. Begleiterscheinungen erfragen, z.B. spinaler
Läsionen.
Neurologische Untersuchung
Nebst der eigentlichen Identifikation der Spastik sind zwei Untersuchungsschritte
massgeblich:
1. Topische Diagnostik (Lokalisation der Schädigung?)
2. Suche nach zentralnervösen Begleitsymptomen
Cave: Zervikale Myelopathien beginnen häufig mit einer spastischen Paraparese
der Beine.
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 8
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Diagnostik/2
Zusatzuntersuchungen
Folgende Untersuchungen können je nach anamnestischen Angaben und
klinischen Befunden sinnvoll sein:
•Elektromyoneurographie
•Sensibel und motorisch evozierte Potentiale
•Computer-Tomographie, Magnetresonanz-Tomographie (Rückenmark, Schädel)
•Blutuntersuchungen, Lumbalpunktion
•Molekulargenetik
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 9
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Diagnostik/3
Modifizierte Ashworth-Skala
Passive Durchbewegungen der zu untersuchenden Muskelgruppen.
0 Kein erhöhter Tonus
1 Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch and release“ erkennbar wird oder
an einem minimalen Widerstand am Ende des Bewegungsausmaßes, wenn das betroffene
Gliedmass in Flexion oder Extension bewegt wird.
2 Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch“ erkennbar wird, der gefolgt wird
von einem minimalen Widerstand durch den restlichen (weniger als die Hälfte des)
Bewegungsweg.
3 Stärker ausgeprägte Tonuserhöhung durch die meisten Anteile des Bewegungs-
weges, die betroffenen Gliedmaßen sind aber leicht beweglich.
4 Erhebliche Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig.
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 10
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Diagnostik/4
Tardieu-Skala
Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Rasche und langsame passive
Bewegungen.
0 Kein Widerstand während der passiven Bewegung durch das volle
Bewegungsausmass
1 Leichter Widerstand während der passiven Bewegung ohne klaren Stopp in einer
bestimmten Winkelstellung
2 Klarer Stopp in einer bestimmten Winkelstellung, der die passive Bewegung
unterbricht, aber dann nachlässt
3 Erschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung (der kürzer als 10
Sekunden dauert, wenn die Position gehalten wird)
4 Unerschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung (länger als 10
Sekunden, wenn die Position gehalten wird)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 11
1. Definition, Ursache und Klinik
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 12
Häufigkeit der Spastik am Beispiel des ischämischen Schlaganfalls
• Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls: 150 – 200 pro 100‘000[Wade 1992; Kolominsky-Rabas et al., 1998; Bakhai 2004]
• 24% Spastizität in der ersten Woche [Wissel et al., 2010]
• 19-38% Spastizität im ersten Jahr
[Watkins et al., 2002; Sommerfeld et al., 2004]
• 4-9% Spastizität nach einem Jahr so schwerwiegend, dass sie behandelt werden
sollte[Leathley et al., 2004]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 13
2. Epidemiologie der Spastizität
Prävalenz invalidisierender Spastik 1 Jahr nach Schlaganfall
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 14
2. Epidemiologie der Spastizität
http://www.stroke.org/site/DocServer/StrokePerceptions_FinalSurveyResults_2006.pdf?docID=1941
Bedeutung für die Praxis
Die Prävalenz der Post-Stroke-Spastik (PSS) 1 Jahr nach Schlaganfall variiert
zwischen 17 und 38%. [Lundström et al., 2008; Watkins et al., 2002]
1 Jahr nach Stroke [Watkins et al., 2002]
•Stroke Patienten mit Spastik sind signifikant funktionell mehr beeinträchtigt als
solche ohne.
•Patienten mit PSS sind signifikant häufiger in Institutionen betreut als Patienten
ohne PSS. [Leathley et al., 2004]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 15
2. Epidemiologie der Spastizität
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 16
Therapieoptionen bei Spastik – Übersicht
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
3. Therapieoptionen
17
Systemische
Medikation
Antispastika
Muskelrelaxantien
Sedativa
Spastisches SyndromFunktionelle Einschränkung
Ashworth Skala / Tardieu Skala
Gelenkstatus
Physikalische
Therapie
Physiotherapie
Gips
Johnson-Splintschiene
Fokale Therapie
Botulinumtoxin A
intramuskulär
(Phenylblockade)
Neurolyse Tenotomien
Stufentherapie in Abhängigkeit der Lokalisation und Ausbreitung
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 18
3. Therapieoptionen
[www.dgn.org, Wissel et al., 2009]
Generalisierte Spastik Regionale Spastik Fokale Spastik
Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie
Orale medikamentöse Therapie
Intrathekale Baclofen-Therapie
Botulinumtoxin
Physiotherapie
Basis jeder Therapie ist Physiotherapie, je nach Patient auch Ergotherapie (auch
additiv zu jeder Therapie)
Evidenzgrad: Niedrig (unethisch, Physiotherapie den Patienten vorzuenthalten)
Ziele: - Training motorischer Funktionen
- Vermeidung von Kontrakturen
Dauer: Je nach Verlauf der Spastik bis lebenslänglich, bei schwerer
Spastik wöchentlich mindestens 2x 30-45 Minuten, Anleitung
zu selbständigen Übungen
3. Therapieoptionen
[Wissel et al., 2011]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 19
Orale und intrathekale Therapie/1
Orale Therapie
Indikationen: - Schwere Spastik bei mehrheitlich immobilen Patienten
- Unterstützung der Physiotherapie
- Erleichterung der Pflege
- Vermeidung von Kontrakturen
Mechanismus: - Abnahme der Exzitation von Motoneuronen
rein symptomatisch
Dosierung: - Baclofen: 3x5 mg bis 30-80 mg täglich
- Tizanidin: 3x2 mg bis 12-24 mg täglich
(cave: Überdosierung kann zu Zunahme der Funktions-
einschränkung und zur Physiotherapie-Verunmöglichung führen)
3. Therapieoptionen
[Wissel et al., 2011]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 20
Orale und intrathekale Therapie/2
Intrathekale Infusions-Behandlung
3. Therapieoptionen
[Wissel et al., 2011]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 21
Orale und intrathekale Therapie/3
Intrathekale Infusions-Behandlung
Indikationen: - Ausgeprägte und chronische Para- oder Tetraspastik spinaler
oder zerebraler Genese
- Medikamentöse Behandlung und Physiotherapie unzureichend
wirksam oder toleriert
Mechanismus: - Abnahme der Exzitation von Motoneuronen
rein symptomatisch
Dosierung: - Baclofen intrathekal: Dosisanpassung nach monitorisierter
(Atmung, Blutdruck) intrathekaler Bolusinjektion
(meist 25-100 µg)
individuell stark unterschiedliche Zieldosis
3. Therapieoptionen
[Wissel et al., 2011]
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Botulinumtoxin A (BoNT/A)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 23
3. Therapieoptionen
Grundsätzliche Aspekte einer Indikationsstellung für Botulinumtoxin•Spastik ist schwer, beeinträchtigt Pflege oder Funktionen und verursacht
Komplikationen.•Andere Behandlungsstrategien (physikalisch, systemisch-medikamentös) sind
ausgeschöpft, ineffizient oder führen zu Nebenwirkungen. •Die Spastik zeigt ein fokales Muster. •Behandlungs- und Erwartungsziele sind abgesprochen und realistisch
(Goal-attainment).•Etablierte Kontrakturen sind ein Behandlungsausschluss. •Fachphysiotherapeutische Behandlung ist simultan gewährleistet.•Behandlungs- und Folgefinanzierung ist sichergestellt.•Behandlungsdokumentation und Verlaufskontrollen erfolgen standardisiert.
- Über 70 klinische Studien stützen die Empfehlung zu BoNT/A
- Der Einsatz von oralen Antispastika vor BoNT/A wird nicht mehr empfohlen.
[Wissel et al., 2009]
Botulinumtoxin A (BoNT/A)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 24
3. Therapieoptionen
Allgemeine Behandlungsziele bei Spastik
1.Kontrakturprophylaxe
2.Schmerzreduktion
3.Verbesserung der motorischen Funktionen und somit Pflege-Erleichterung
BoNT A hat in mehreren kontrollierten Studien gezeigt, dass eine lokale
Behandlung den spastischen Muskeltonus reduzieren und passive Funktionen
verbessern kann.
Studien, die individualisierte BoNT-A-Behandlungen mit abgestimmten
Kombinationen in Verbindung mit anderen Therapien untersuchen, konnten
größere Effekte und auch funktionelle Verbesserungen zeigen.
[Wissel et al., 2003; Wissel et al., 2011]
Wie wird die Behandlung mit BoNT/A-Injektionen zu einem Behandlungserfolg?
Symptomadäquate Muskelauswahl
multi-professionelles Reha-Team
Genaue Lokalisation der Injektionen
kontrollierte Injektion
Einsatz zusammenwirkender Wirkprinzipien
multi-professionelles Reha-Team
Realistische Behandlungsziele
Absprache mit Patient & Pflegenden: Zieldefinition!
3. Therapieoptionen
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 25
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
4. Präparate & Dosierungen 45
5. Definition des Behandlungsziels 56
6. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
7. Nachsorge 71
8. Sicherheit 75
9. Referenzen 77
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Geschichte
• Hungersnöte und Zerfall der Ordnung und Hygiene zu Kriegszeiten
• Mysteriöse Krankheit nach Konsum von Würsten Botulismus („botulus“ ist
das lateinische Wort für Wurst)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 27
4. Botulismus
Napoleonische Kriegswirren
Geschichte
Erstbeschreiber: Justinus Kerner (deutscher Arzt, 1786-1862)
Beschreibung der damalig epidemischen Erkrankung:
•Lähmung der Muskulatur
•Bewegungsstörung der Speiseröhre
•Hauttrockenheit
•Abnahme des Speichels u.a.
Schrift von 1817: Krankheitserreger unterbricht Nervenleitungen
Schrift von 1822: Vorwegnahme der therapeutischen Anwendung
des Botulinumtoxins vorweg (bei Übererregung des
Nervensystems, Verkrampfungen, Sialorrhoe)
Erst 150 Jahre später wird seine Vision Realität.
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4. Botulismus
Justinus Kerner
Geschichte
Identifikation des Krankheitserregers durch
van Ermengen (1897)
Bacterium Clostridium Botulinum
•Natürlich vorkommendes, harmloses
Bakterium
•In Sauerstoff-freier Umgebung Produktion von
8 verschiedenen Toxinen
•Toxin Typ A hat grösste therapeutische
Wirkung
•Grosse Moleküle (Glykoproteine)
•Medizin: aufwändige Isolation/Aufbereitung
des Botulinum-Toxins
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4. Botulismus
Geschichte: Clostridium Botulinum
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4. Botulismus
Clo
strid
ium
Bot
ulin
um
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 31
Wirkmechanismus
BoNT/A blockiert selektiv die Verbindung zwischen Nerv und Muskel an der an der motorischen Endplatte
Muskel einer Maus
Endplattenregion
Motorische Endplatte Synaptischer Spalt
Wirkungsmechanismus
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 32
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Botulinumtoxin blockiert präsynaptisch die ACh-Ausschüttung
33
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
[Abbildung in Anlehnung an Dickerson und Janda, 2006]
Proteinstruktur
Botulinomtoxin Serotypen und ihre intrazellulären Zielpunkte
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 34
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Sero-Type Target-Protein
A SNAP-25
B VAMP
C1 SNAP-25 / Syntaxin
D VAMP
E SNAP-25
F VAMP
G VAMP
Effekte auf zusätzliche Neurotransmitter
Substanz P
Welch et al. Sensitivity of embryonic rat dorsal root ganglia neurons to
Clostridium botulinum neurotoxins. Toxicon 2000; 38: 245-258.
Glutamat
Cui et al., Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces
formalin-induced pain. Pain 2004; 107: 125-133.
Calcitonin gene-related peptide (CGRP)
Durham et al. Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion
from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications
for migraine therapy. Headache 2004; 44: 35-42.
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5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Erkenntnisse aus der klinischen Anwendung
• Verlässliche Substanz mit vielseitigem
therapeutischem Einsatz
• Bislang keine wesentlichen Nebenwirkungen
• Nur vorübergehende und lokale Wirkung
• Vollständiger Abbau der Substanz
• Ungefährlich, weil kleinste Dosierung (0.5-100
Nanogramm)
• Pharmakologische Grundsatz nach Paracelsus
eingehalten
• Abstand der therapeutischen Dosis zur
tödlichen Dosis grösser als bei Aspirin oder
Insulin
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5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Antikörper-induziertes Therapie-Versagen
Btx A
Dysport® <1% [Naumann et al., 2012; Mejia et al., 2005]
«old» BOTOX® 5% [Dressler et al., 2000]
Btx B
NeuroBloc®
Bei Patienten mit Btx-A-Antikörpern >40% [Dressler et al., 2003]
Bei de novo-Patienten >18% [Elan SPC]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 37
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 38
Botulinumtoxin A (BoNT/A)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 39
6. Zulassung und Indikationen
Botulinumtoxin A-Zulassungen (Kompendium 2012)
Dystonien: Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis, fokale Dystonien, Torticollis
Korrektur des Strabismus bei Patienten über 12 Jahren
Fokale Spastik, einschliesslich der oberen Extremitäten, nach Schlaganfall
Dynamische Spitzfussstellung (Equinus-Deformität) ohne Retraktion und ohne
bedeutende Atrophie aufgrund spastischer Störungen bei Patienten mit infantiler
Zerebralparese, die 2 Jahre und älter sind
Primäre Hyperhidrosis axillae bei Erwachsenen
Harninkontinenz infolge neurogener Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang mit
einer neurologischen Erkrankung (wie z.B. Rückenmarksverletzung, Multiple
Sklerose) bei Erwachsenen
Indikationen für eine Behandlung mit Botulinumtoxin
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
6. Zulassung und Indikationen
40
Pädiatrie Neurologie Neuro-UrologieNeuro-
RehabilitationOphthal-mologie
Cerebral-paresen
Fokale Spastik
Spastizität
- nach Stroke- nach Neuro-
Trauma- bei MS(off-label)
- bei spinalemTrauma
Hemispasmus facialis
Fokale Dystonien
Detrusor-Sphinker-
Dyssynergie
NOD
(off-label)
Speichel-Management
(off-label)
Blepharo-spamus
Strabismus
Mögliche Einsatzgebiete von Botulinumtoxin (Auswahl)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 41
6. Zulassung und Indikationen
Hemmung der neuro-glandulären TransmissionHemmung der SchweißproduktionKontraktionshemmung der glatten Muskulatur
Kontraktionshemmung des M. detrusor
Lähmung der quergestreiften Muskulatur
Sialorrhoe
Hyperhidrosis
Analfissur, ant. Rektocele, Achalasie
Zerebralparese Dystonie
Spastik
Neurogene Blasenstörung
Behandlung der Spastik: Evidenz nach Zielgebiet/1
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 42
6. Zulassung und Indikationen
Lokalisation Effekt Studie/Evidenzklasse
Ätiologie Fallzahl
Spastik der Hand
Tonusreduktion 8 Klasse 1b4 Klasse 1b4 Klasse 1a
SchlaganfallSchlaganfall, Trauma, MSICP Metaanalysen (2-11 Studien)
24-14820-52
Pflegeerleichterung 2 Klasse 1b Schlaganfall 126-148
Schmerzreduktion 2 Klasse 1b1 Klasse 2b1 Klasse 1a
SchlaganfallSchlaganfallSchlaganfall
24-126126
Armbeuge-spastik
Tonusreduktion 7 Klasse 1b3 Klasse 1b
SchlaganfallSchlaganfall, Trauma, MS, ICP, Hypoxie, Tumor, degenerative Erkrankungen
24-14821-52
Funktionsverbesserung 1 Klasse 1b Schlaganfall, Trauma, MS, degenerative Erkrankungen
50
[Wissel et al., 2012]
Behandlung der Spastik: Evidenz nach Zielgebiet/2
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 43
6. Zulassung und Indikationen
[Wissel et al., 2012]
Lokalisation Effekt Studie/Evidenzklasse
Ätiologie Fallzahl
Spastik der Schulter
Tonusreduktion 1 Klasse 2b Schlaganfall 17
Schmerzreduktion 2 Klasse 1b2 Klasse 2b
SchlaganfallSchlaganfall
20-2917-22
Verbesserung des pROM 2 Klasse 1b2 Klasse 2b
SchlaganfallSchlaganfall
20-2917-22
Adduktoren-spastik Kniestreck-spastik
Tonusreduktion und Pflegeerleichterung
1 Klasse 1b1 Klasse 1b
MSMS
749
Spastischer Fuss
Tonusreduktion Schlaganfall, Trauma 23
Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung
2 Klasse 1b2 Klasse 1b
SchlaganfallSchlaganfall, Tumor, Trauma, ICP, Hypoxie
45-23523-52
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 44
Botulinumtoxin Typ A
Botox®
(Hersteller: Allergan)
Dysport®
(Hersteller: Ipsen)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 45
7. Präparate & Dosierungen
Lösung in NaCl
Therapeutische Äquivalenz bei 3:1 (Trend zu 2:1 bis 2.5:1)
Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.
Wirkungseintritt und pharmakologische Kenndaten
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 46
7. Präparate & Dosierungen
EMG
• Nachweisbare Chemodenervation,
resp. Polyphasie bei Reinervation /
nach Injektion
• Applikation single point oder
multipoint
• Elektrostimulation (niederfrequent)
nach Injektion kann Wirkung von
Botulinumtoxin verstärken [Frasson
et al., 2005]
• Injektionstechnik nach anatomischen
Richtlinien
• Ultraschallunterstützte Injektion
(Pädiatrie, zunehmend auch
Neurologie)
Substanz
• Toxindiffusion im Muskel nach i.m.
Injektion innert 1-3 Tagen
• Wirkungseintritt innert 4-7 Tagen
• Wirkungsmaximum nach 14 Tagen
bis 4 Wochen
• Wirkungsdauer 10-16 Wochen
• Reinjektionsintervalle von 90 Tagen
wegen Risiko der AK-Induktion
(<0,5%)
• Verdünnung in NaCl 0.9% (2.5 ml)
Kontraindikationen
• Neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. Myasthenia gravis oder Lambert Eaton Syndrom)
• Pharmaka mit Beeinträchtigung der neuromuskulären Übertragung (z.B. Aminoglycosid
und Makrolidantibiotika)
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Einnahme von Gerinnungshemmern, resp. Medikamenten, die Gerinnung
beeinträchtigen
• Generalisierte oder polysegmentale Spastik
• Etablierte Kontrakturen
• Mangelnde Verfügbarkeit physiotherapeutischer Nachsorge
• Neurodegenerative Erkrankungen (Ausnahme ALS bei fokaler Spastik)
• Infekt mit systemischer Beteiligung
• (Fehlende Kostengutsprache)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 47
7. Präparate & Dosierungen
Dosierungen Botulinumtoxin Typ A
Botox® (Allergan)
Zulässige Höchstdosis pro
Behandlungssitzung 400 Units (gemäss
Registrierung)
= 4 Violen à 100 Units
(im Einzelfall kann eine
Behandlungsdosis von 600 Units noch
zulässig sein)
Neuropädiatrie: 6 Units pro kg KG
Dosierungen pro Muskel: von 5 - 7,5 Units
M.orbicularis bis zu 150 Units (M.
iliopsoas) gemäss Referenztabellen
Dysport® (Ipsen)
Zulässige Höchstdosis
•Zervikale Dystonie: 500 Units
•Armspastik : 1000 Units
•Blepharospasmus: 120 Units / Auge
•Hemifacialer Spasmus: wie
Blepharospasmus
•Dynamischer Spitzfuss (Kinder ab 2
Jahre): 10-max. 20 Units/kg KG,
maximal 500 Units pro Patient
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 48
7. Präparate & Dosierungen Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.
Dosierung der BoNT/A-Produkte
Maximale empfohlene Dosis pro Injektionssitzung bezogen auf verschiedene BoNT-
A-Präparate bei intramuskulärer Injektion
1.000 MU Dysport®
600 MU Botox®
Maximale empfohlene Dosis pro Injektionsstelle bezogen auf verschiedene BoNT-A-
Präparate bei intramuskulärer Injektion
125 MU Dysport®
50 MU Botox®
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
7. Präparate & Dosierungen
[Wissel et al., 2011]
49
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Indikation Abotulinumtoxin A (MU)
Onabotulinumtoxin A (MU)
Spastik und Extremitätendystonie – Obere Extremität
M. biceps brachii 100-360 40-120
M. brachialis 75-240 30-80
M. brachiordialis 75-240 30-80
M. deltoideus 50-180 20-60
M. flexor carpi radialis 15-225 5-75
M. flexor carpi ulnaris 15-150 5-50
M. flexor digitorum profundus 15-225 5-75
M. flexor digitorum superficialis 15-225 5-75
M. flexor pollicis longus 15-150 5-50
Mm. interossei manus 7.5-30 je Muskel 2.5-10 je Muskel
M. pectoralis major 100-300 25-100
M. pronator teres 30-150 10-50
M. opponens pollicis 7.5-30 2.5-10
M. teres major 75-150 25-50
M. triceps brachii 120-360 40-120
Dosierung der BoNT/A-Produkte/1
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
7. Präparate & Dosierungen
[Wissel et al., 2011]
50
Indikation Abotulinumtoxin A (MU) Onabotulinumtoxin A (MU)
Spastik und Extremitätendystonie – Untere Extremität
M. adduktor longus, brevis 150-225 je Muskel* 50-75 je Muskel*
M. adduktor magnus 150-225* 50-75*
M. biceps femoris 150-225* 50-75*
M. extensor digitorum longus 75-150* 25-50*
M. extensor hallucis longus 75-225* 25-75*
M. flexor digitorum longus 150-225* 50-75*
M. flexor hallucis longus 60-120* 20-40*
M. gastrocnemius med., lat 90-240 je Kopf* 30-80 je Kopf*
M. gracilis 150-225* 50-75*
M. iliopsoas 150-300* 50-100*
M. rectus femoris 150-225* 50-75*
M. semimembranosus 150-225* 50-75*
M. semitendineus 150-225* 50-75*
M. soleus 75-225* 25-75*
M. tibialis posterior 75-225* 25-75*
M. Vastus medialis, intermedius, lateralis 75-225 je Muskel* 25-75 je Muskel*
Dosierung der BoNT/A-Produkte/2
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
7. Präparate & Dosierungen
[Wissel et al., 2012]
51
Indikation Abotulinumtoxin A (MU) Onabotulinumtoxin A (MU)
Spastik bei infantiler Zerebralparese
15-30 Units/kg KG bei pes equinus und Adduktorenspastik*
4 Units/kg KG bei single level, z.B. pes equinus20-30 Units/kg KG bei Multilevelansatz*
Zervikale Dystonie
M. levator scapulae 60-225 20-75
M. scalenus anterior, medius, posterior 60-90 je Muskel 20-30 je Muskel
M. semispinalis capitis 60-150 20-50
M. splenius capitis 60-300 20-100
M. sternocleidomastoideus 60-150 20-50
M. trapezius, pars ascendens 60-225 20-75
Blepharospasmus
M. orbicularis oculi 30-180 je Auge 10-60 je Auge
Kieferschlussdystonie
M. masseter 30-150* 10-50*
M. temporalis 30-150* 10-50*
Dosierung der BoNT/A-Produkte/3
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
7. Präparate & Dosierungen
[Wissel et al., 2012]
52
Indikation Abotulinumtoxin A (MU) Onabotulinumtoxin A (MU)
Kieferöffnungsdystonie
M. pterygoideus lateralis 15-75* 5-25*
M. digastricus, venter anterior 15-60* 5-20*
Spasmodische Dysphonie
Mm. vocalis/arytenoideus 0.75-7.5* 0.25-2.5*
M. crioarytaenoideus posterior 3.75-13.5* 1.25-4.5*
Hemifazialer Spasmus
M. orbicularis oculi 15-150 5-50
Platysma 15-90 5-30
M. mentalis 7.5-15 2.5-5
Essenzieller Tremor
M. splenius capitis 60-150* 20-50*
M. semispinalis capitis 60-150* 20-50*
M. flexor carpi radialis 30-120* 10-40*
M. flexor carpi ulnaris 30-90* 10-30*
M. extensor carpi radialis 30-60* 10-20*
M. extensor carpi ulnaris 30-60* 10-20*
Dosierung der BoNT/A-Produkte/4
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
7. Präparate & Dosierungen
[Wissel et al., 2012]
53
Indikation Abotulinumtoxin A (MU) Onabotulinumtoxin A (MU)
Hyperhidrose
Axilla 90-225* 30-75
Planta palmae 90-150* 30-50*
Sialorrhö
Glandula parotis 30-90* 10-30*
Glandula submandibularis 30-90* 10-30*
Neurogen überaktive Blase
Detrusor vesicae 250-500* 100-300*
Detrusor-Sphinkter Dyssynergie
Sphinkter vesicae 150-350* 100-150*
Chronische Migräne
Hals- und Kopfmuskeln gesamt 155-195
Dosierung der BoNT/A-Produkte/5
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
7. Präparate & Dosierungen
[Wissel et al., 2012]
54
*Off-Label-Use (Stand August 2011)
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 55
Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/1
Vor einer BoNT-A-Therapie sollte eine standardisierte Evaluation in den Ebenen der
ICF erfolgen und auf dieser Basis realistische Behandlungsziele formuliert werden. [Turner-Stokes & Ward, 2002]
Erfassung des Muskeltonus (Spastizität) und der Gelenkbeweglichkeit:
Quantitative Beurteilung des Muskeltonus mittels der Ashworth- [AS] oder der mod.
Ashworth-Skala [MAS] oder der Resistance to Passive Movement Skala [REPAS]
[Bohannon & Smith 1987; Brashear et al. 2002; Platz et al. 2008]
Quantitative Beurteilung der Gelenkbeweglichkeit:
Range of Motion (passive und aktive ROM)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 56
8. Definition des Behandlungsziels
Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/2
Schmerz und Mobilität
Quantitative Beurteilung des Schmerzes:
Visuelle Analogskala (VAS) oder 11-Point-Box-Skala (11PB) [Jensen et al., 1998]
Quantitative Beurteilung der Mobilität mit und ohne Hilfsmitel:
Functional Ambulation Classification (FAC); Esslinger Transfer-Skala (ETS); 10-
Meter-Test (Zeit/ Schritte); 3- bzw. 6-Minuten-Gehstrecke; Timed-Up-And-Go-Test
(TUG) [Holden et al., 1984; Podsiadlo et al., 1991; Runge et al., 2001]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 57
8. Definition des Behandlungsziels
Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/3
Erfassung „passiver Funktionen“ und der Pflegefähigkeit
Semiquantitative Erfassung „passiver Funktionen“ mittels der Disability
Assessment Skala (DAS)
Semiquantitative Pflegeskalen: Handhygiene oder Intimhygieneskala,
Caregiver Burden Fragebögen
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 58
8. Definition des Behandlungsziels
Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/4
Erfassung der Handfunktion und der Zielerreichung
Standardisierte Handfunktionstests
(Box-Block-Test [B&BT], Action Research Arm Test [ARAT], Nine-Hole-Peg-Test
[NHP], Jebsen-Taylor Test [JTT ], Upper extremity performance test for the elderly
[TEMPA]
Mindestens ein klinisch & zeitlich definiertes Ziel mit dem Patienten/ Pflegenden
formulieren, das dem Behandler realistisch erscheint: Geeignete Skala zur
Abbildung von Individualzielen ist die Goal Attainment Skala (GAS)[Bakheit et al., 2004; Ashford & Turner-Stokes, 2006]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 59
8. Definition des Behandlungsziels
Beispiel: Spastik nach Schlaganfall
126 Patienten bei Z.n. Schlaganfall und Spastizität mit fokaler Behinderung: Wahl
des primären Interventionsziel: Vereinbarung vor BoNT/A Behandlung
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 60
8. Definition des Behandlungsziels
[Brashear et al., 2002]
Goal Attainment Scale
Zieldefinition mit der Zielerreichungsskala Goal Attainment Scale = GAS
Die individuellen Ziele sollen SMART sein:
S pezifisch (für den Patienten spezifisch sein)
M essbar (beurteilbare messbare Ziele abbilden)
A ngemessen (i.S. von erreichbar und realistisch sein)
R essource sensitive (mit den Ressourcen erreichbar sein)
T imed (im angemessenen Zeitraum erreichbar sein)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 61
8. Definition des Behandlungsziels
• Das Individual-Ziel wird mit einer validen & reliablen Methode erfasst.
• Gute Korrelation mit Standardverfahren (z.B. Barthel Index, MMSE)
• Gute Inter-Rater Reliabilität und hohe Sensitivität für Änderungen
• Messung auf dem Aktivitätsniveau (nicht auf der Funktionsebene)[Wissel et al., 2011]
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 62
Injektionspunkte obere Extremität/1
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 63
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
[Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]
Injektionspunkte obere Extremität/2
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
64
[Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]
Injektionspunkte untere Extremität
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 65
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
[Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]
Methoden für kontrollierte BoNT Injektionen
Anatomisch
•Anatomische Landmarken, Inspektion & Palpation
•Nadelbewegung während der Bewegung des Gelenkes
Neurophysiologie
•EMG
•Elektrische Muskelstimulation
Bildgebung
•Röntgen
•CT / MRI
•Sonographie
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 66
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
Muskelauswahl, Dosierung und Injektion
Injektionsmethoden
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 67
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
M. pronator teres
M. flexor carpi radialis
Anatomische Lokalisation, Elektromyographie, Elektrostimulation, Bildgebung (Sonographie, CT, MRT) [Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002]
Muskelauswahl, Dosierung und Injektion
Sonographische Injektionskontrolle: Unterarm
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 68
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
[Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002]
BoNT/A Behandlung – Injektionsvolumen und Injektionstechnik
• Verdünnung: 1–5 ml NaCl 0,9% / Viole (bei funktionellem Ziel, kleinen Muskeln /
einzelnen Faszikeln: kleinere Volumina)
• Endplattenregion bekannt: Gezielte Injektionen empfohlen (soweit es der
Patientenkomfort zulässt)
• Muskeln mit diffuser / unbekannter Endplattenverteilung: Höhere Anzahl von
Injektionsstellen und größere Volumina empfohlen [Gracies et al., 2009]
• Injektionen nach klinischen Kriterien nicht ausreichend genau [Chin & Graham, 2003]
• EMG-kontrollierte Injektionen: Kein Nachweis einer besseren Lokalisationsgüte
bei Spastizität.
• Empfohlene Techniken: Repetitive elektrische Stimulation oder
Muskelsonographie
• Muskelsonographie wird als Referenzmethode diskutiert [Berweck & Heinen, 2004, Molloy et al., 2002]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 69
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 70
Regelmässige Konsultationen
10. Nachsorge
GAS (Goal Attainment Scale)
• Misst die Erreichbarkeit
individueller Behandlungsziele
• Patient und Therapieteam legen
2 persönliche Zielsetzungen/
Aktivitäten fest
• Messung basierend auf einer 5
Punkte Skala in festgelegten
Zeitabständen
[Mc Crory et al., 2009]
MMAS (Modified Modified Ashworth Scale)
• Macht Schluss mit dem 1+ Rating
(Hauptgrund von Irrtümern und
Uneinstimmigkeit)
• Sehr gute Inter-rater reliability
(Vergleichbarkeit)
• Klare Definitionen für Anwender,
leicht in der Anwendung
[Ansari et al., 2009]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 71
Evaluation bei nicht erreichtem Therapieziel
• War die Muskelauswahl angemessen?
• Wurden die Muskeln getroffen?
• War die Dosierung ausreichend?
• Standen bindegewebig fixierte Bewegungssegmente der Zielerreichung im
Weg?
• Waren die Behandlungsziele unrealistisch?
• Liegen BoNT-Antikörper vor?
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 72
10. Nachsorge
[Wissel und Kempf, 2012]
Post-stroke Spastikbehandlung – Nachsorge
• Ambulante Patienten nach Stroke alle 3 Monate im Follow up beurteilen -
PSS relevant?
• Einfache Untersuchungsprotokolle und standardisierte Dokumentation
verwenden [Brashear et al., 2003]
• Videodokumentation!
• Spastikuntersuchung unter Ruhebedingungen ist nicht geeignete Basis für
Therapieplanung mit BoNT.
• Botulinumtoxin-Therapie sollte zunächst beginnen mit der
Abschwächung assoziierter Spastikmuster an der OE¹¹ [Ward et al., 2005]
• Laufende Nachanpassung des Injektionsprotokolls nach funktionellem Verlauf
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 73
10. Nachsorge
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 74
Sicherheit der BoNT/A Behandlung
• Die hohe Sicherheit von BoNT/A konnte in Meta-Analyse (37 kontrollierte klinische
Studien) und im Langzeitverlauf nachgewiesen werden. [Naumann & Jankovic, 2004; Mejia et al., 2005]
• In kontrollierten Studien keine BoNT/A-assoziierten Todesfälle
• In großen kontrollierten Studien sowie Meta-Analyse keine signifikanten
unterschiedlichen Häufigkeiten von Nebenwirkungen im Vergleich zu Placebo und
bislang keine produktspezifisch erhöhten Nebenwirkungsraten nachzuweisen [Rosales und Chua-Yap, 2008]
• Inzidenz neutralisierender AK gegen BoNT/A: Sehr niedrige Raten [Yablon et al., 2007; Muller et
al., 2009]
• Mindestabstand zweier BoNT/A-Behandlungen: 3 Monate weiterhin zu empfehlen [Dressler, 2004]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 75
11. Sicherheit
Inhalt
1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06
2. Epidemiologie der Spastik 13
3. Therapieoptionen 17
4. Botulismus 27
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32
6. Zulassung und Indikationen 39
7. Präparate & Dosierungen 45
8. Definition des Behandlungsziels 56
9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63
10. Nachsorge 71
11. Sicherheit 75
12. Referenzen 77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 76
Referenzen
Arzneimittelkompendium der Schweiz 2011 (www.documed.ch)
Anatomic Guide for the Electromyographer“ Delagi, Perrotto et al., 1975 und 1980 by Charles C Thomas Publisher (Springfield , Illinois, USA), ISBN 0-398-03951-8
Ansari NN.et al. NeuroRehabilitation.2009; 24(3): 225-229
Ashford & Turner-Stokes, 2006
Bakhai 2004
Bakheit et al., 2004
Berweck & Heinen, 2004
Bohannon RW, Smith MB: ROM, Range of Movements Physical Therapy 1987; 67:206-207
Brashear et al. 2002
Brashear Allison :Use of botulinum toxin type A in posttroke spasticity Expert Review of Neurotherapeutics, May 2003, Vol.3, No 3 Pages 271-277
Chin & Graham, 2003
Cui et al., Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces formalin-induced pain. Pain 2004; 107: 125-133.
Dickerson JT, Janda KD. The Use of Small Molecules to Investigate Molecular Mechanism and Therapeutic Targets for Treatment of Botulinum Neurotoxin A Intoxication. ACS Chem Biol 2006; 1(6):359-359.
Dietz V, Sinkjaer T. Spastic movement disorder: impaired reflex function and altered muscle mechanics. Lancet Neurol 2007;6:725– 733.
Dressler et al., 2000
Dressler et al., 2003
Dressler et al., 2004
Durham et al. Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications for migraine therapy. Headache 2004; 44: 35-42.
Elan SPC
Frasson Emma et al., Mov Disorder 2005 May; 20 (5): 624-29 Nerv stimultation boosts Botulinum Toxin Action in spasticity
Gracies et al., 2009
Holden et al., 1984
Jensen et al., 1998
Kolominsky-Rabas et al., 1998
Leathley MJ. et al., Clin Rehabil.2004;18(4):438-443
Lundström E. et al., Eur.J Neurol.2008; 15(6):533-39
Mc Crory P. et al., J.Rehabil Med.2009;41(7)536-544
Mejia et al., 2005
Molloy et al., 2002
Muller et al., 2009]
Nakayama H. et al., Arch Phys Med Rehabil. 1994:75 (4): 394-398
Naumann et al., 2003
Naumann & Jankovic, 2004
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 77
12. Referenzen
Referenzen
Parker VM et al., Int.Rehabil.Med.1986:8(8): 69- 73
Patrick Emily et al., School of Physiotherapy, The University of Sydney, Sydney, Australia, The Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it; Clin Rehabil February 2006 vol. 20 no. 2 173-182
Platz et al. 2008
Podsiadlo et al., 1991
Runge et al., 2001
Sommerfeld et al., 2004
www.stroke.org/site/DocServer Perceptions-FinalSurveyResults-2006
Turner-Stokes & Ward, 2002
Wade 1992
Ward A. et al., Cost-effectiveness of botulinum toxin type a in the treatment of post-stroke spasticity. J Rehabil Med 2005;37:252–257
Watkins CL. et al., Clin Rehabil. 2002;16(5):515-522
Welch et al. Sensitivity of embryonic rat dorsal root ganglia neurons to Clostridium botulinum neurotoxins. Toxicon 2000; 38: 245-258.
Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002
Wissel J, Benecke R, Erbguth F, Heinen F, Jost WH, Naumann M, et al. Konsensus-Statement zur fokalen Behandlung der Spastizität mit Botulinumtoxin. Neurol Rehabil 2003;9:242– 243.
Wissel Jörg et al., J Rehabil Med 2009; 41: 13-25 European Consensus table on the use of Botulinum Toxin Type A in adult Spasticity
Wissel et al., 2010
Wissel et al., 2011
Wissel und Kempf, 2012
Yablon et al., 2007
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 78
12. Referenzen