Zugangswege für die enterale und parenterale Ernährung

Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation

Dr. Edith Doberer

Medizinische Universität Wien

Abteilung für Nephrologie und Dialyse

Übersicht

I. Enteraler Ernährung:

1. Sondenokklusion, - rekanalisation

II. Parenterale Ernährung:

1. Katheter-Lock

2. Antitbiotika-Lock

- Prävention

- Therapie

3. Katheterokklusion-, rekanalisation

• Risikofaktor: Aspiration von saurem Magensaft (pH < 5)

Powell KS et al; JPEN, 1993; 17: 243-246

• Pankreasenzyme: 6000 IE Lipase, 4500 IE Amylase, 300 IE

Protease Aktivität, 300mg NaBic; 4h EinwirkzeitSriram K et al; JPEN, 1997; 21: 353-356

• Gallensalze: Taurochlorat (20-40 mmol/l)

Yeoh D et al; Nutr Clin Pract 1996; 11:105-107

• Pepsin, Natriumzitrat-Lösung

Kein Wiedereröffnungsversuch durch Einführung eines Mandrin

Enterale Ernährung:

Sondenokklusion,- kanalisation

Katheterplombe: Heparin – Zitrat - Taurolidin

• Heparin

• Lepirudin (rekomb. Hirudin): kein Vorteil gegenüber Heparin

• Zitrat

• Taurolidin: Derivat der Aminosäure Taurin

• antimikrobiell

• antikoag.: Hemmung der Staphylokokken Koagulase

• hohe Konzentrationen (keine system. Anwendung)

Taurolidin

Heparin Taurolodin

Quarello et al; Blood Purif; 2002; 20: 87-92

Superior antimicrobial activity of trisodium citrate over heparin for catheter locking Weijmer MC et al. Nephrol Dial Transplant 2002

Heparin TSC 7,5% TSC 15%

Staph aureus, 24h Inkubation, 37°C

Comparison of Trisodium Citrate 30% and Heparin as Catheter-Locking Solution

Weijmer MC et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2769-2777

tunneled, cuffeduntunneled, uncuffed

Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition

Howard L et al Gastroenterology, 2003

Catheter sepsis 0,34

Catheter occlusion 0,071

Central vein thrombosis 0,027

Mild liver/biliary symptoms 0,42

Metabolic bone disease 0,024

Fluid/electrolyte problems 0,12-0,61

Frequency of HPN complications: Episodes per catheter year

Complications of Central Venous Catheters in Patients on Home Parenteral Nutrition

Shirotani N et al Surg Today, 2006; 36:420-424

0,1150,167-5,4860,958Sex

0,5010,928-1,0370,981

0,1870,08-1,6360,362Duration of HPN (< 405 d vs ≥ 405 d)

0,1150,699-27,3464,373Type of catheter (tunneled vs implanted)

P value95% Confidence intervallOdds RatioVariables

0,040,001-0,8520,035Disease

(benign vs malignant)

Risk factors for CVC related infection

Age

Organism Frequency Attempt catheter lock

Success rate of catheter lock

Staph coag.neg 30-40 % Yes > 85 %

Staph coag pos 15-20 % Rarely 50 % (risk of endocarditis)

Gram neg bact 30-40 % Yes 50 %

Fungi 6-9 % No Risk metastatic spread

Polymicrobial 12 % No Rarely cleared

Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition

Howard L et al Gastroenterology, 2003

Biofilm – koag. neg Staphylokokken

1. primäre Bindung

2. Bakterienzellakkumulation, Glycocalyxbildung

Biofilm – Antibiotika-Plombe

• system. Antibiotika-Gabe: sine effectu

• hohe Antibiotika-Konzentrationen: 100-1000 fache Konzentration (1-5 mg/ml)

• Nebenwirkungen: Resistenzen, erhöhte Plasmaspiegel Saxena AK et al; Pharmacotherapy 2002; 22:105-108

• Antibiotika-Plombe nur in Kombination mit syst. AB-Gabe

• Therapiedauer ≥ 14 Tage

• Erfolgsrate 82,6% (versus 66,5 % nur system. AB-Gabe)

Guidelines for the Management of Intravascular catheter-related Infections

Mermel LA et al; Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-1272

Antibiotik-Lock / Therapie

Ceftazidim 500mg/l (gram neg), Vancomycin 500mg/l (gram pos)

vs Heparin 100 U/ml; 46 Patienten; 8-12 h

Rijnder B; J Antimicrob Chemother 2005; 55: 90-94

Antibiotik-Lock / Therapie

• Vancomycin 2 mg/ml (gram pos), Gentamicin oder Ciprofloxacin 2 mg/ml (gram neg) vs nur iv Therapie; 48 Patienten

=> Erfolgsrate: ALT 84 % Kontrollgruppe 65 %

Fortun J; J Antimicrob Chemother 2006; 58: 816-821

• Vancomycin 2,5 mg/ml, Ceftazidim 5mg/ml, Cefazolin 5mg/ml, Heparin 2500 U/ml

=> gesamt Erfolgsrate: 70%

- Gram negativ: 87 %- Staph epidermidis: 75 %- Staph aureus: 40 %

Poole C; Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1237-1244

p = 0,27

Prevention of uncuffed catheter-related bacteremia using an antibiotic lock technique

Kim SH et al Kidney Int 2006; 69: 161-164

• In vivo; randomisiert, prospektiv

• Nicht tunnelierte Katheter; 120 Patienten

• 10mg/ml Cefazolin, 5mg/ml Gentamicin, 1000 U/ml Heparin

• Heparin 1000 U/ml

• Bakteriämien:

0,44 vs 3,12

events per 1000 catheter-days

Antibiotik-Lock / Prävention

• Gentamicin/Citrat vs Minocyclin/EDTA vs Heparin; 62 Patienten

• Heparin: 4 events / 1000 Kathetertage

• Gentamicin/Citrat: 0 events / 1000 Kathetertage

• Minocyclin/EDTA: 0,4 events / 1000 Kathetertage

Nori U; Am J Kidney Dis 2006; 48: 596-605

• Vancomycin 25µg/ml/ Heparin vs Heparin; 117 Patienten

• Heparin: 7 % Bakteriämie

• Vancomycin/Heparin: 0% Bakteriämie

Carratala J; Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2000-4

p = 0,008p = 0,02

p = 0,031

Do not routinely use antibiotic lock solutions to prevent CRBSI, Use

prophylactic antibiotic lock only in special circumstances (e.g.

treating a patient with a long-term cuffed or tunneled catheter or port

who has a history of multiple CRBSI`s despite optimal maximal

adherence to antiseptic technique)

Category II

2002

mg/ml % loss of activity ( 72h)

Ciprofloxacin 0,125 < 10%

Vancomycin 10 29,7 %

Cefazolin 10 27,4 %

Gentamicin 5 8 %

Ceftazidim 10 40,2 %

Stability of Antibiotics Used for Antibiotic Lock Treatment

Thiele U et al Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2074-2076

Indikationen für Katheter-Explantation

• schwere Sepsis

• therapierefraktär (>48 h keine Besserung)

• Infektionen durch gram-neg Keime (Pseudomonas aerug.), Pilze, Mischbild mehrerer Keime

• Granulozytopenie

• Herzklappenerkrankung, Endokarditis

• septische Thrombophlebitis

• metast. Abszesse

Katheterokklusion

• erstes Anzeichen: fehlende Aspiration bei erhaltener Infusion (=part. Okklusion)

• Fibrin-Thrombus an der

Katheterspitze

• 5000 IE Urokinase

• 5000 IE Streptokinase

(cave allerg. Reaktionen)

• 1-2 mg Alteplase

• 30 min – 120 min

Clase CM et al; J Thromb Thrombolysis 2001; 11: 127-136

Katheterokklusion

• Urokinase (5000 IU/ml) vs Placebo:

Wiedereröffnung 54 % vs 30 % (p= 0,02)

Haire WD et al; Thromb Haemost 2004; 92: 575-582

• Urokinase (10.000 IU/ml) vs Alteplase (1mg/ml):

Wiedereröffnung 59% vs 89 % (p= 0,013)

Haire WD et al; Thromb Haemost 1994; 72: 543-547

Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion

Savader SJ et al; J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 711-715

• 55 Patienten; 124 Katheterdysfunktion; Thrombus

• Ausschlusskriterien: Insult, GI-Blutung < 6 Monate

• 2,5 mg rt-PA; 17 ml/h; 3 h

• 91 % erfolgreiche Wiedereröffnung

• kein erhöhtes Blutungsrisiko

Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion

Liu CY et al; J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 39-44

0

20

40

60

80

100

30 60 90 120

66,9 %

88,5 %94,7 % 94,7 %

First Dose Second Dose

min

Res

orat

ion

Rat

e

0,4 U Reteplase

Zusammenfassung

• Heparin, Zitrat, Taurolidin

• keine routinemäßige Antibiotika Plombierung zur Prävention von katheter-assoz. Infektionen

• AB-Lock bei katheterassoz. Infektionen:

• Koag-neg Staphylokokken: 7d iv Therapie plus 10-14 d AB-Lock

• S. aureus: 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock (TEE negativ)

• Gram-neg Bakt.: 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock

• Katheterokklusion: Alteplase, Urokinase