Post on 30-Mar-2019
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Rhein-Main-Gefäßtage 2017
Tandemläsionen beim akuten Schlaganfallextrakranielle ACI-Stenose/Verschluss + nachgeschaltete Embolie
▪ Patienten mit Tandemläsionen sind nicht selten!
▪ Bis zu 20 % der Thrombektomie-Fälle
▪ Ursachen:
instabile Plaques mit lokaler Thrombenbildung/Dissektion
▪ meist lokaler Verschluss, Lumen dahinter kollabiert
▪ Nachgeschaltet:
distaler ACI, Carotis-T oder M1-/M2-Verschluss
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Diagnostik: CCT + CT-Angiographie
Aortenbogen-
abgänge
Extrakranielle
StenoseIntrakranieller
Karotis-T-Verschluss
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CAS + Thrombektomie
Precise 8 – 30 Aperio 4 – 40 Stentretriever
Ballonführungskatheter Cello 8 F
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Medikamentöse Begleittherapie: Thrombozytenaggregationshemmer
▪ i. v.-Lyse, wenn keine Kontraindikationen (?)
▪ ITN, Magensonde
▪ ASS i. v. 250 mg
▪ Clopidogrel 600 mg per MS (Wirkungseintritt: 4 h)
▪ Ticagrelor 180 mg per MS (Wirkungseintritt: 1 h) bewährte Stents gehen darunter nicht zu
▪ alternativ: Überbrückung mit Tirofiban + Heparin
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Bevorzugtes technisches Vorgehen:
Thrombektomie zuerstVorteile
▪ schnellere
Rekanalisation
intrakraniell
▪ Versorgung über
Circulus Willisii
Probleme
▪ Passage mit
Aspirationskatheter
▪ Thrombusentfernung
nicht immer vollständig
▪ Embolierisiko beim
Stenting
Variante: Stenting über
Stent-Retriever-Draht
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Fallbeispiel: Stent zuerst70 J. Rechtshemisphärensyndrom, ACI-Verschluss
▪ Z. n. i. v.-Lyse, ASS, 600 mg Clopidogrel
▪ Stenting extrakraniell
▪ 3 x Thrombektomie intrakraniell
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Akutes Stenting: Studienlageseit 2015 Evidenz-basierte Therapie
CAS bei TandemläsionenMetaanalyse, n = 237
Rekanalisation 81 %
Gutes Outcome 44 %
Mortalität 13 %
Sympt. Blutung 7 %
Sivan-Hoffmann et al.
Eur Radiol 2017;27:247-254
HERMES, gepoolte Daten aus Thrombektomie-Studien n = 1287
Goyal et al., Lancet 2016
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Time = Brain!Ergebnisse abhängig vom Zeitfenster/rettbarem Hirn
9:15 MRT: kein Infarkt 10:00 Leistenpunktion 11:50 Rekanalisation
CT nach 48 h
19:00 Symptombeginn 22:30 CT + CTA 0:50 Leistenpunktion, 1:30 Rekanalisation
CT nach 48 h
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Komplikationen: symptomatische Blutungen
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▪ eig. Krankengut: 6 von 60 Fällen
▪ meist Stammganglienblutungen
Risikofaktoren:
▪ schlecht kontrollierte Hypertonie
▪ Ticagrelor?
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Risikofaktoren für sympt. Blutungenn = 170, Behme et al. AJNR 2015;36:2340-45
▪ keine signifikanten Risikofaktoren
▪ Art der antithrombotischen Therapie: n. s.
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Komplikationen: Stent-Thrombose
Notfall-CAS, n = 47:
Dual/Single Layer Stent-Verschlüsse: 45 % vs. 3,7 % p = 0,001
▪ eig. Erfahrungen: eher seltene Einzelfälle (4 von 60).
▪ klinisch häufig asymptomatisch, wenn Kollateralen vorhanden.
▪ neue Stents und antithrombotische Therapie: Studien erforderlich.
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Yilmaz et al. Stroke, 2017
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Ballonangioplastie statt Stenting?
▪ Z. n. PTA sollte nicht belassen werden: CEA im Intervall!
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Stenting beim akuten Schlaganfall
▪ Inzwischen etablierte Therapie mit Nutzen > Risiken
▪ Ergebnisse abhängig vom Zeitfenster/rettbarem
Parenchym/Kollateralen
▪ Fallserien und Subgruppenanalysen von RCTs
▪ Weitere Studien zur Optimierung der Technik und der
antithrombotischen Behandlung erforderlich
▪ Standardisierung der Abläufe: + 10 – 15 Minuten