Post on 06-Apr-2015
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Bürofachkraft für den medizinischen BereichMedizinische Dokumentation - Krankengeschichte und Patientenkartei
© Dr. Michael Adomeit
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Bürofachkraft für den medizinischen BereichMedizinische Dokumentation
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Lernziele:
Den Begriff „Dokumentation“ erklären können
Den Zweck und die Aufgaben von Dokumentation benennen können
Den Begriff „Krankengeschichte“ erklären können
Bestandteile der Krankengeschichte benennen können
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Definition Dokumentation
Erfassen und Sammeln von Informationen
Speichern
Ordnen
Wiedergewinnen von Informationen
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Was dokumentiere ich?
In welcher Form dokumentiere ich (Wie?)
In welchem Umfang dokumentiere ich (Wie viel?)
Woher kommen die Informationen
Input - Output
Wozu brauche ich die Informationen später wieder?
Wer benötigt die Informationen wieder für Wen?
In welcher Form wird die Information später wieder gebraucht
Dokumentationsprozess
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Medizinische Dokumentation
Bezieht sich auf:
Patienten
Populationen
Medizinisches Wissen
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Dokumentation bezogen auf einen Patienten
Der medizinische Einzelfall (Patient) wird dokumentiert
Im stationären Bereich in Form der KRANKENGESCHICHTE
Im ambulanten bzw. niedergelassenen Bereich in Form der PATIENTENKARTEIKARTE
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Dokumentation bezogen auf einen Patienten
Definition Krankengeschichte:
Sammlung aller medizinischer Einzeldokumente eines einzelnen Patienten
Während des stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus
Nach Entlassung wird die Krankengeschichte geschlossen und archiviert
Bei jeder Wiederaufnahme wird eine neue Krankengeschichte angelegt
Aufbewahrungszeit 30 JahrePFLICHT !!!!!
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Dokumentation bezogen auf einen Patienten
Patientenkarteikarte:
Bei jedem Patientenkontakt müssen Datum Diagnose und Therapie schriftlich festgehalten werden
In Ordinationen und im ambulanten Bereich
Handschriftlich oder elektronisch
Aufbewahrungspflicht 10 Jahre!! PFLICHT!!!
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Medizinische Dokumentation bezogen auf eine Population
Gesundheitsberichterstattung mit:
Sozialmedizinischem Charakter
Ätiologischem und epidemiologischen Charakter
Gesundheitssystembeschreibenden Charakter
Statistischen Charakter
Präventiven Charakter
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Dokumentation bezogen auf das medizinische Wissen
Literaturdatenbanken
z.B. Bibliotheken
Faktendatenbanken
z.B. zu Arzneimittel und Vergiftungen, Vergifzungszentrale
Wissensdatenbanken
z.B. mit diagnostischen Regeln oder Therapieprotokollen
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Arten der medizinischen Dokumentation
Schriftliche medizinische
Dokumentation
Dokumentation in Form von
Bildern
Dokumentation in Form von
Muster Lienen und Signalen
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Schriftliche medizinische Dokumentation
Freitextliche medizinische Dokumentation
z.B. frei formulierte Befundtexte
Berichte
Wissenschaftliche und fachliche Literatur
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Schriftliche medizinische Dokumentation
Standartisierte formatierte schriftliche med. Dokumentation
Überweisungsschein
Transportschein
Kassenrezepte
Anforderungsscheine
Anamnesefragebogen
Anästhesieprotokolle
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Medizinische Dokumentation in Form von Bildern
Röntgenbilder
Sonographiebilder
Computertomographiebilder
Magnetresonanzbilder
Med. Fotos und Videoaufzeichnungen
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Dokumentation in Form Muster, Linien und Signalen
EKG, EEG, EMG, CTG
Perzentilenkurve
Hörtestkurve
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Ziele der patientenbezogenen Dokumentation
Patientenbezogene medizinische
Dokumentation
Kommunikationsmedium
Rechtlicher Beleg
Wissenschaftliche Aufzeichnung
Abrechnungs- und
Verwaltungsbeleg
Gedächtnisstütze
Rechtfertigung
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Bestandteile der Krankengeschichte
KRANKENGESCHICHTE
Patientenstammblatt
Anamnese
Status praesens
Befunde
Arztbrief
Anästhesieprokoll
OP-Bericht
Fieberkurve
Einverständniserklärung Aufklärungsbogen
Sturzberichte
Pflegedokumentation
Konsiliarbefunde
Vorbefunde
EKG, Ultraschallbilder med.
Fotodokumentation, EEGDekurs
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Bestandteile der Krankengeschichte
Anamnese = Vorgeschichte
Eigen- und Fremdanamnese
Klinische Anamnese
Psychosoziale Anamnese
Familien Anamnese
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Bestandteile der Krankengeschichte
Status praesens = der aktuelle Zustand des Patienten
Wird erhoben mittels einfacher physikalischer Krankenuntersuchung:
Inspektion
Auskultation
Palpation
Perkussion
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Bestandteileder Krankengeschichte
Der Befund
Anschrift einweisender Arzt
Anschrift untersuchender Arzt
Ausstellungs-datum
Vor- u. Zuname, Anschrift Soz.Ver.Nr, Versicherungsanstalt ,Geb. Datum, Dienstgeber des Patienten
Befundüberschrift
Anamnese bzw. Fragestellung
a) Befundtext mit bildhafter Beschreibung des Untersuchungsgutes
b) Diagnose
Therapie bzw. weiteres Prozedere
Unterschrift des Arztes
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Bestandteile der Krankengeschichte
Arztbrief
Schriftstück der den stationären Aufenthalt eines Patienten beschreibt und zusammenfasst
Enthält Haupt- und Entlassungsdiagnosen
Alle Einzelbefunde werden in einem Schriftstück zusammengefasst
Am Ende des Arztbriefes erfolg eine kurze Darstellung über Verlauf, Therapie und Komplikationen
Der Arztbrief wird in der Krankengeschichte archiviert und in Kopie dem einweisenden und weiterbehandelnden Arzt geschickt
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Anforderungen an die Krankengeschichte
Chronologische und Quellenorientierte Ablage der Einzeldokumente
Problemorientierte Dokumentation bei multimorbiden Patienten
Eindeutige Patientenidentifikation auf jedem Einzeldokument
Zuverlässiger Zugriff auf die Krankengeschichte im Archiv
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Archivierung
Im jeweiligen Krankenhaus nach einem einheitlichen System
Name
Aufenthaltsmonat
Aufenthaltsjahr
Oder nach Patientenaufenthaltszahl
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Datenschutz
Absolute Schweigepflicht von wem gegenüber wem?
Maßnahme zur Sicherung des Datenschutzes?
Wer darf Auskunft erteilen?
Welche Daten dürfen von wem weitergegeben werden?
Wie kann der Datenschutz in Arztpraxen gewährleistet werden?