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Dr. Rupert Jesenko
Orthopädie EKH Klagenfurt Basiskurs Schmerztherapie 2014
Wirbelsäule Lenden-Becken-Hüftregion
Orthopädische Untersuchungstechniken
Anatomie der Wirbelsäule, Beckenregion Funktion - Normalbefund Klinische Untersuchung - Funktionstest Typische Krankheitsbilder
Schmerzkurs Jänner 2014
Rückenschmerz - Epidemiologie ca. 50% der Bevölkerung mind. einmal pro Jahr
Rückenschmerzen, ca. 85% einmal im Leben In ca. 10% chronisch ( < 6 Monate) 5% schmerztherapeutischen Problemfälle verursachen
ca. 40% der Gesamtkosten - Low back loser 14% der Krankenstände bei Männern 11% der Krankenstände bei Frauen ca. 2 Mrd € / Jahr an direkten und indirekten Kosten Nachemson 1992, Frymorer 1992, Waddell 1998
Schmerzkurs Jänner 2014
Rückenschmerz Lumbale Rückenschmerz - Kreuzschmerz keine eigenständige Erkrankung Symptom mit vielen möglichen Ursachen Akut – subakut oder chronisch lokalisiert oder diffus Unspezifische ( 85%)– spezifische Rückenschmerz Ursache muß bei anhaltender Symptomatik abgeklärt
werden
Schmerzkurs Jänner 2014
Einige Fakten Lumbal – Cervikal - Thoracal degenerative Veränderungen korrelieren nicht mit
den Schmerzen, nur 15% der chron. Rückenschmerz-patienten relevante Pathologie ( Befund # Befinden)
Bewegung, Arbeit, Sport in vernünftigem Ausmaß ist nicht schädlich
hohe psychosomatische Komponente
Schmerzkurs Jänner 2014
Muskuloskelettale Schmerzen Primär Schmerzdiagnostik: Art , Lokalisation- mit
Anamnese und körperliche Untersuchung Schmerztyp bzw. Charakter : einfache –
unspezifische, komplizierte, alarmierende Schmerz Ziel: sichere ,schnelle Diagnose mit individueller
optimaler Therapie Vermeidung der Chronifizierung !! „ Chronischer Schmerz ist einer, an dem die
ärztlichen Bemühungen gescheitert sind“ David le Breton, franz. Soziologe
Schmerzkurs Jänner 2014
Ausschluss „ Red Flags“ Gravierende neurologische Symptomatik Cauda-Syndrom- Massenprolaps Knochendestruktion-Fraktur Entzündungslabor Gewichtsverlust Anamnese: Tumor, Steroide, spez. WS-Erkrankungen
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Diagnostik Bei akuten Kreuzschmerzen soll nach Ausschluss von
red flags (Anamnese, klinische Untersuchung ) keine bildgebende Untersuchung durchgeführt
werden Rö und Rückenschmerz ( Kendrick et al. 2001, UK BMJ 322): Pat. bei denen Rö angefertigt wurde,… - waren zufriedener mit Behandlung - hatten aber mehr Rückenschmerzen ( VAS, p=0.04) - fühlten sich mehr beeinträchtigt ( R&M, p=0.05) - hatten einen schlechteren allg.Ges.-Zustand ( EurolQual., p=0.02) - wiesen mehr Arztbesuche auf ( n-p- 0.01)
Schmerzkurs Jänner 2014
Rückenschmerzen Daten und Fakten Früher Therapiebeginn: besseres Ergebnis mit
geringerem Aufwand und niedrigeren Kosten Arbeitsfähigkeit sinkt mit späterem
Therapiebeginn Bio-Psychosoziale Faktoren ( Streß, emotional
belastende Situationen, Arbeitsplatz etc.) für Schmerzchronifizierung mitverantwortlich
„ der Körper reagiert nicht auf physische Reize, sondern der Mensch reagiert leiblich auf die Bedeutung des Reizes „ Frederik Buytendick, holl. Psychologe
Schmerzkurs Jänner 2014
Yellow Flags Unzufriedenheit am Arbeitsplatz- geringe Qualifikation Depression, Angst Passive Grundeinstellung Krankheitsgewinnaspekte Psychosoziale Überforderung Schwerarbeit, monotone Körperhaltung Rauchen, Übergewicht , geringe körperliche Kondition Aktueller Rückenschmerz länger als 2 Wochen Zusätzliche andere Schmerzen
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Circulus vitiosus ( Schmerz-Sorge-Teufelskreis)
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Sorge-Angst
angstvolle Vermeidens-haltung
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TANGO STATT FANGO
Problemlösendes Verhalten
(Functional Restoration) ( Fear-Avoidance-Modell)
Akute Rückenschmerzen welche Therapieform ? Firstline-Therapie: Paracetamol ( 4x1g) plus
körperliche Aktivität, keine Bettruhe 240 Pat., 4 Gruppen:-mit 2x50mg Diclofenac, mit PT,- NSAR und PT,- nur Placebo Ziel: Tage bis zur Schmerzfreiheit Ergebnis: keine schnellere Schmerzfreiheit durch
Zusatzbehandlung M.J. Hancock et al. Lancet 2007; 370: 1638-1643
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Chronische Rückenschmerzen Multifaktoriell und komplex präzise Diagnostik durch interdisziplinäres
Diagnosesetting Bio-psycho-soziale Genese beachten Multikausale - bzw. modale Therapie interdisziplinär
sinnvoll nach 6 Wochen Schmerzdauer und alltagsrelevanten Funktionseinschränkungen bei pos. Yellow flags
bei Fortbestehen der Beschwerden über 12 Wochen
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Chronischer Rückenschmerz
Rein medikamentöse Therapie 30% Schmerzreduktion Interdisziplinäre bio-psycho-soziale Programme 60%
Schmerzreduktion Invasive Therapieverfahren ( Injektionen, Infiltration,
Blockaden, Morphinpumpen, SCS ezc) wenig Erfolg Spinale Fusionsoperationen haben einen nur geringen
Effekt ( failed back surgery Syndrom )
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Schmerzursachen Arthroligamentär-Facettensyndrom Discogen Radikulär
Neuropathisch Sympathisch Nozizeptiv Psychogen
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Anatomische Einteilung Lumbal: Kreuzschmerz(Lumbalgie), mit evtl.
Ausstrahlung im Bereich des N. Ischiadicus( Lumbo-Ischialgie)
Cervikal:Nackenschmerz(Cervikalgie), mit evtl.Ausstrahlung im Bereich des Armplexus( Cerviko-Brachialgie)
Thoracal: Dorsalgie, evtl. mit seitlicher Ausstrahlung im Bereich der Intercostalnerven
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Anatomie Bandscheibe Wirbelbogengelenke Bewegungssegment (nach Junghans) FSU - funktional spinal unit Muskulatur - Weichteile
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Orthopädischer Untersuchungsgang
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Anamnese
Inspektion
Palpation
Bewegungs- und Funktions-
prüfung
Apparative Diagnostik
Diagnose
Zusatzuntersuchungen Neurologie/Angiologie
Diagnostik bei Kreuzschmerzen ANAMNESE: Schmerz: Wo, seit wann, Charakter, Verlauf,
neurologische Beteiligung, Auslösefaktoren, Besserungsstrategie,
Familiäre Vorbelastung Sozio - professionelles Umfeld
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Der orthopädische Untersuchungsgang
Systematisierter bzw. strukturierter Untersuchungsgang :
z.B im Gehen, Stehen, Liegen und topographisch geordnet
Teure oder aufwendige Meßinstrumente nicht notwendig
Schmerzkurs Jänner 2014
Schmerzkurs Jänner 2014
-Gangbild (Dynamik) -Schritteinleitung -Schrittablauf -Hinken -Wirbelsäulenbewegung -Kopfbewegung -Mitbewegung der OE
-Standbild (Statik) -VENTRAL
-Thoraxform -Abdomenform
-DORSAL -Beckengeradstand -Schultergeradstand -Lotlinie
Untersuchung - Wirbelsäule
Inspektion Gangbild: Insuffizienz- Verkürzungs- Schmerzhinken Beckenstand: BLD, WS - Stellung Muskelatrophien, Hautveränderungen
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Duchenne-Hinken Trendelenburg
HINKEN: Schwäche der Hüftabduktoren
M. glutaeus medius et minimus
M. tensor fasciae latae
Ein Beinlängenausgleich nicht zielführend.
Beinlängendifferenz Indirekt am Beckenkamm Direkt im Liegen Real oder virtuell Weitere Abklärung bei BLD über 1 cm
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Palpation
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Triggerpunkte
Schmerzpunkte
Konsistenz - Myogelosen
Temperatur
Schwellung - Erguß
Bewegungs- und Funktionstests der WS Beweglichkeitsprüfung nach der Neutral-O-Methode
(Meßblatt) Finger-Boden-Abstand (FBA) Kinn-Brust-Abstand (KBA) Schobersches Zeichen LWS Ottsches Zeichen BWS Hinterhaupt-Wand-Abstand
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Hinterhaupt-Wand- Abstand /Fleche occipital)
Kinn-Manubrium- Abstand
Körpergröße
Atembreite
Schober-Maß Ott-Maß
Finger-Boden- Abstand
R
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WIRBELSÄULENUNTERSUCHUNG
KLINISCHE UNTERSUCHUNGGANGBILD: Schritteinleitung über den Vorfuß? Zehen- und Fersengang NICHT möglich?BECKENSCHIEFSTAND >1cm(Zuerst Beckenschiefstand ausgleichen)DORSALANSICHT:Bevorzugte Kopfhaltung?Besteht ein Schulterschiefstand?Ist die Wirbelsäule im Lot?Besteht eine Taillendreieckasymmetrie?VORBEUGETEST:Besteht ein Rippenbuckel oder Lendenwulst?SEITENANSICHT:Finger-Boden-AbstandBrustkyphose – Gibbus- Fleche occipital?Abflachung der Lendenlordose?Hyperlordose
Neuromuskuläre Erkrankung?
Reell / funktionell?
Skoliose, Fehlbildung, usw.?
SKOLIOSE
Mb Scheuermann? Mb Bechterew?
Spondylolyse, Spondylolisthese?
Neurologische Untersuchung Unverzichtbarer Bestandteil jeder
Wirbelsäulenuntersuchung Nervendehnungszeichen nach Lasegue und Bragard (
N.ischiadicus), reversed Lasegue( N.femoralis) Sensibilität, grobe Kraft Muskeleigenreflexe
Schmerzkurs Jänner 2014
Schmerzkurs Jänner 2014
Flexions-Adduktionstest
Hüftextensionstest in Bauchlage nach Menell
ISG-Diagnostik
Hüfte immer auch untersuchen!
Anamnese
Schmerzen
Lumbal mit homolateraler pseudoradikulärer Ausstrahlung ins Gesäß und zur Rückseite des Oberschenkel
Leistenschmerz (reflektor. Verspannung der Adduktorenmuskulatur oder des M. piriformis)
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Spine-Test / Rücklauftest
erlaubt Seitenvergleich zw. der Bewegung beider SIG
Freiem Gelenksspiel: Daumen gleitet mit spina iliaca nach kaudal
Blockierung: beide Daumen bleiben gleich Höhe
Ausgangslage Ausführung
Vorlaufphänomen Freiem Gelenksspiel:
beide Daumen gleichzeitig nach kranial gezogen
SIG blockiert:
Daumen der betroffenen Seite gleitet früher nach kranial
3-Stufen-Hyperextensionstest Differenzierung zw. Schmerzen in Hüfte, SIG bzw.
lumbosacraler Übergang
Hyperextension des Beines Ilium fixiert: Überstreckung nur im Hüftgelenk Sakrum fixiert: Bewegung im SIG untere LWS fixiert: lumbosakralen Übergang
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3-Stufen-Hyperextensionstest
Schmerzkurs Jänner 2014
Fixation d. Sacrums (Prüfung von Hüfte u. SIG)
Gegenhalt an der unt. LWS (Prüfung des Hüfte, SIG u. lumbosacralem Übergang)
Prüfung der variablen Beinlängendifferenz (Derbolowsky)
Tritt ein Bein gegenüber der Ausgangslage deutlich tiefer, so spricht das für eine SIG-Blockierung oder eine Beckenverwringung
Chirodiagnostik
zur Feststellung funktioneller Störungen der Wirbelgelenke, Hypo- Hypermobilität, segmentale
Irritation oder Instabilität funktionelle Blockierung variable Beinlängendifferenz ,ISG-Blockade Bänderzeichen: Lig. Iliolumbale, sacrospinale,sacrotuberale
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Gelenksdiagnostik-Hüfte Anamnese Inspektion Palpation Funktionstests
Strukturelle Abklärung mit Bildgebung Röntgen, Sono, MRT, Szinti, CT etc
Schmerzkurs Jänner 2014
Hüftschmerz sehr breites Ursachenspektrum Extra - peri – intraartikulär akut - chronisch
Schmerzkurs Jänner 2014
Schmerzkurs Jänner 2014
Drehmann - Zeichen
Bei Beugung kommt es zu einer zunehmenden Außendrehung im Hüftgelenk
Kinder Wachstumsfugen- lösung im Hüftkopf Erwachsene Arthrose,
Infektion, Tumor
Diagnose des FAI Klinische Provokationstest sensibel aber nicht
spezifisch Röntgen mit Funktionsaufnahmen MRT-Arthrographie - Goldstandard CT zur Beurteilung von Rotations-fehlstellungen
Schmerzkurs Jänner 2014
Schnappende Hüfte: Coxa saltans
Laterales Schnappen: Tractus iliotibialis Ventrales Schnappen: - Iliopsoassehne, Eminentia iliopectinea - Lig. Iliofemorale - intraartikuläre Pathologie
Schmerzkurs Jänner 2014
Bursitis trochanterica Schmerzen lateraler Oberschenkel Schmerzen bei AR der Hüfte Typischer Belastungs- und Nachtschmerz Lokaler DS Trochanterregion
Schmerzkurs Jänner 2014
Therapie Abhängig von Genese Lokale Infiltration -TLA Lokaltherapie- Kryo, NSAR topisch PT Expositionsprophylaxe Becken-Bein-Statik ?
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