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Schule für Gesundheits- und Krankenpflege
am Kardinal Schwarzenberg´schen Krankenhaus
in Schwarzach im Pongau
Fachbereichsarbeit
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
Die sechs Bausteine der Thromboseprophylaxe für den
konservativen Akutbereich
Michael Weinig
Dorf 115
A 5632 Dorfgastein 3. Juni 2004
1. Inhaltsverzeichnis 2. Abkürzungsverzeichnis........................................................................ 3
3. Vorwort ................................................................................................ 4
4. Einleitung............................................................................................. 5
4.1 Der konservative Akutbereich ........................................................... 5
5. Was ist eine Thrombose?.................................................................... 6
5.1 Entstehung einer Thrombose............................................................ 6
........................................................ 65.1.1 Die Gefäßwandschädigung
.............................................................. 75.1.2 Die Gerinnungsstörung
.............................................. 75.1.3 Die Blutströmungsverlangsamung
5.2 Symptome, Folgen und Gefahren einer Thrombose......................... 8
6. Die sechs Bausteine der Thromboseprophylaxe und deren Ziele ....... 9
6.1 Mobilisation....................................................................................... 9
6.2 Lagerung......................................................................................... 10
6.3 Ausstreichen der Venen.................................................................. 12
6.4 Venenkompression ......................................................................... 13
....................................... 146.4.1 Thromboseprophylaxestrumpf (MTS)
.............................................................. 166.4.2 Kompressionsverband
6.5 Rückstromfördernde Bewegungsübungen...................................... 20
............... 206.5.1 Rückstromfördernde Bewegungsübungen im Sitzen
.................. 216.5.2 Rückstromfördernde Bewegungsübungen im Liegen
6.6 Heparinisierung lt. AO..................................................................... 24
7. Beispiel eines Handlungsschemas .................................................... 26
8. Wirksamkeitskontrolle der Thromboseprophylaxe ............................. 29
9. Erkenntnis, Schlussfolgerung ............................................................ 31
10. Glossar .............................................................................................. 34
11. Literaturverzeichnis ........................................................................... 37
12. Abbildungsverzeichnis ....................................................................... 37
2. Abkürzungsverzeichnis AO Arztanordnung
ATS Antithrombosestrumpf
bzw. beziehungsweise
ca. zirka
cm Zentimeter
d.h. das heißt
Dipl. Diplom
ggf. gegebenenfalls
lt. Laut
mm Hg Millimeter Quecksilbersäule
MTS medizinischer Thromboseprophylaxestrumpf
Pat. Patient
S. Seite
vgl. vergleiche
z.B. zum Beispiel
% Prozent
° Grad
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Michael Weinig, Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, Jahrgang 2001/2004 3
3. Vorwort Diese Fachbereichsarbeit soll dem Leser Aufklärung darüber geben, wie
Thromboseprophylaxe im konservativen Akutbereich aussehen kann.
Natürlich ist vieles von dem auch für andere Bereiche in der Pflege
verwendbar, wie z.B. in der Langzeitpflege oder anderen Akutbereichen
im Krankenhaus. Im Allgemeinen ist viel an Fachliteratur zu diesem
Thema erhältlich und aus diesem Grund wollte ich die Maßnahmen zur
Thromboseprophylaxe zusammenstellen, welche meiner Meinung nach
am effektivsten sind und im Stationsalltag Akzeptanz zur Durchführung
finden. Durchgehend wird die männliche Bezeichnung bzw. die Mehrzahl
z.B. Patienten angeführt. Sie schließt die weibliche mit ein.
Großer Dank gebührt meinem Bertreuungslehrer Herrn Helmut Wallner für
die fachliche Betreuung und Anleitung in den letzten Monaten. Seine
Fachkompetenz und sachliche Kritik hat meine Arbeit entscheidend
beeinflusst. Ebenfalls Dank an Herrn Helmut Rest für das Korrekturlesen
der Arbeit und besonderen Dank an meine Familie und Freunde bzw. an
alle Menschen, die mich in den letzten Monaten unterstützt haben.
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
Michael Weinig, Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, Jahrgang 2001/2004 4
4. Einleitung Die Thrombose bzw. Thromboseprophylaxe ist ein viel diskutiertes und oft
behandeltes Thema. Die einfachsten Möglichkeiten einer
Thromboseprophylaxe sind nach wie vor die Verabreichung einer Anti-
Thrombosespritze und das Bandagieren der Beine. Dass es auch eine
Reihe anderer Möglichkeiten der Thromboseprophylaxe in der Pflege gibt,
die leicht durchzuführen und effektiv sind, soll meine Arbeit zeigen.
Das Wort „Prophylaxe“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet
„behüten“ bzw. „beschützen“. (vgl. Pschyrembel 1998, S.1296)
Für die Pflege, im Sinne der Thromboseprophylaxe, bedeutet dies
Verhüten und Vorbeugen einer Thrombose. In den folgenden Seiten
werden Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe in Form von sechs
Bausteinen beschrieben, die von Dipl. Pflegepersonen durchgeführt
werden können.
4.1 Der konservative Akutbereich Der Begriff „konservativ“ kommt aus dem Lateinischen „conservare“ und
bedeutet „erhalten“. (vgl. Pschyrembel 1998, S.851) Konservative Pflege
wird in allen Bereichen der Medizin praktiziert und umfasst alle
Krankheitsbilder, die keiner Operation unterliegen, sondern durch
medikamentöse und therapeutische Behandlung behoben bzw. gelindert
werden können.
In den Akutkrankenhäusern ist dies größtenteils der Bereich der inneren
Medizin mit Patienten, die häufig, aufgrund ihrer Krankheit, zur
vorübergehenden Bettlägerigkeit bzw. eingeschränkten Mobilität
gezwungen sind. Da diese Patienten eine erhöhte Thrombosegefahr
besitzen, ist es notwendig, thromboseprophylaktische Maßnahmen zu
setzen. Typische Krankheitsbilder sind Herzinsuffizienzen, Erkrankungen
der Pulmonalorgane, Apoplexie, Herz- und Kreislaufstörungen usw..
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5. Was ist eine Thrombose? Grundsätzlich muss man arterielle Thrombosen und venöse Thrombosen
unterscheiden. Da die Entstehung arterieller Thrombosen durch
Pflegemaßnahmen nicht entscheidend beeinflusst werden kann, ist die
Entstehung einer venöse Thrombose für die Thromboseprophylaxe
entscheidend. (vgl. Seel 1998, S.330)
„Als Thrombose wird eine intravasale Blutgerinnung im lebenden
Organismus bezeichnet.” (Seel 1998, S.330) Dies bedeutet nichts anderes
als eine Blutpfropfenbildung innerhalb der Blutgefäße und dadurch eine
Blutflussbehinderung im Gefäßsystem. Vorwiegend sind venöse Gefäße,
besonders im Bereich der Bein- und Beckenvenen, davon betroffen. (vgl.
Sander, Schneider 1998, S.7)
5.1 Entstehung einer Thrombose Grundsätzlich gibt es zur Entstehung einer Thrombose drei
ausschlaggebende Faktoren, die der Pathologe Rudolf Virchow (1821 –
1902) beschrieben hat. Nach ihm wird auch die Virchow`sche Trias, die
den gestörten Mechanismus der Hämodynamik beschreibt, benannt.
1. Die Gefäßwandschädigung (Wandfaktor)
2. Die Gerinnungsstörung (Blutfaktor)
3. Die Blutströmungsverlangsamung (Kreislauffaktor)
5.1.1 Die Gefäßwandschädigung Traumen, Entzündungen und degenerative Gefäßveränderungen führen
zu Schäden der innersten Schicht eines Gefäßes, der Intima. Dies führt
zu einer erleichterten und vermehrten Ablagerung von Thrombozyten und
somit zu einer Thrombozytenaggregation. Nun werden vermehrt
Gerinnungsfaktoren an diese Stelle entsendet und es bildet sich ein
Thrombus. (vgl. Sander, Schneider 1998, S. 6-7) Daraus folgt ein
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teilweiser bzw. totaler Gefäßverschluss mit fehlendem oder erschwertem
Rückfluss des venösen Blutes über dieses Gefäß zum Herzen.
Risikofaktoren wie Nikotin, hohes Lebensalter, Schwangerschaft und
Adipositas begünstigen die Thromboseentstehung. (vgl. Sander,
Schneider 1998, S.35-37)
5.1.2 Die Gerinnungsstörung Eine erhöhte Gerinnung des Blutes ist ein weiterer entscheidender Faktor
für die Entstehung einer Thrombose. Insgesamt XIII Gerinnungsfaktoren
treten in einer Art Kettenreaktion in Kraft um eine Blutung zu stillen. Bei
einer Blutung eines Gefäßes ist dies ein physiologischer
Schutzmechanismus des Körpers (vgl. Seel 1998, S.315-316)
Bei bestimmten Erkrankungen, wie etwa malignen Tumoren oder
Verbrennungen, kann die Blutgerinnung jedoch verändert sein. Auch
bestimmte Medikamente oder eine Schwangerschaft können die
Blutgerinnung beeinflussen und somit zu einem erhöhten Thromboserisiko
beitragen. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.35-37)
5.1.3 Die Blutströmungsverlangsamung Die Erhöhung der Blutviskosität durch Anstieg des Hämatokritwertes kann
zu einer Strömungsverlangsamung des Blutes führen. Ein erhöhter
Hämatokritwert entsteht durch eine krankhafte Vermehrung von roten oder
weißen Blutkörperchen sowie Bluteiweißkörpern aber auch durch
Exsikkose, Verbrennungen, durch die Einnahme von Diuretika oder hohes
Fieber. Diese Viskositätssteigerung des Blutes begünstigt die Entstehung
einer Stagnationsthrombose. (vgl. Maier 2003, S.43)
Aber auch die Strömungsverhältnisse im Gefäßsystem haben eine
entscheidende Bedeutung. Den venösen Rückstrom unterstützen drei
Mechanismen. Durch den Unterdruck im Brustraum bei der Einatmung
wird ein Sog in denen im Brustraum liegenden Venen erzeugt. Zusätzlich
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übt die Senkung des Zwerchfells bei der Einatmung einen erhöhten Druck
im Bauchraum aus, welcher das Blut in Richtung Brustkorb drückt. Die
Sogwirkung des Herzens während der Diastole saugt das Blut von den
großen Hohlvenen an. Im ganzen Körper verteilt, arbeitet die
Muskelpumpe als dritter Mechanismus. Durch die Muskeln werden die
dazwischenliegenden Venen in Richtung Herzen ausgedrückt. Zusätzlich
pumpt der Puls der benachbarten Arterien das Blut weiter in Richtung des
Herzens. Die Venenklappen verhindern ein zurückfließen des Blutes. Die
verminderte Fließgeschwindigkeit des Blutes begünstigt die Entstehung
von Thromben. (vgl. Seel 1998, S.315)
Risikofaktoren für die Veränderung der Strömungsgeschwindigkeit sind
Herz- und Kreislauferkrankungen, Varikosis, das Postthrombotische
Syndrom, Schwangerschaft, Immobilität, Adipositas und Tumore. (vgl.
Sander, Schneider 1998, S.35-37)
5.2 Symptome, Folgen und Gefahren einer Thrombose Meist verlaufen Thrombosen in den tiefen Beinvenen symptomlos ab. Bei
Verdacht auf eine Thrombose sollte jedoch auf Schmerzen, Schwellung
und bläuliche Verfärbung der betroffenen Extremität geachtet werden.
Weiteres kann eine örtliche Überwärmung, gespannte Haut und eventuell
die Bildung eines Umgehungskreislaufes mit sogenannten Warnvenen
beobachtet werden.
Treten bereits Allgemeinsymptome auf, ist von einer Lungenembolie
auszugehen. Pulsanstieg, Atemnot, Husten, Fieber und plötzliche
Brustschmerzen sind die Leitsymptome einer Lungenembolie die in 10%
der Fälle die ersten Hinweise auf eine Thrombose sind. (vgl. Maier 2003,
S.46)
Neben der lebensgefährlichen Lungenembolie kann eine
Phlebothrombose den venösen Rückfluss im betroffenen Gefäß derart
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behindern, dass die Gefahr einer chronisch - venösen Insuffizienz besteht.
Dies stellt wiederum ein erhöhtes Thromboserisiko dar. (Menche et al.
2001, S.699)
6. Die sechs Bausteine der Thromboseprophylaxe und deren Ziele
Wie schon in der Einleitung erwähnt, werden die Maßnahmen zur
Thromboseprophylaxe in Form von sechs Bausteinen beschrieben, die
sich aus physikalischen, gesunderhaltenden und medikamentösen
Maßnahmen zusammensetzen. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.8)
Das Ziel der Thromboseprophylaxe ist es, der Entstehungsursachen, also
der Virchow`schen Trias, entgegen zu wirken.
Das bedeutet:
1. Den venösen Rückfluss zu steigern
2. Einer Venenwandschädigung vorzubeugen
3. Die Gerinnungsbereitschaft zu vermindern (vgl. Menche et al. 2001,
S.165)
Da nach der Virchow`schen Trias die Staseprophylaxe der einzige
tatsächlich durch physikalischen Maßnahmen zu beeinfußende Faktor ist,
liegt hier auch der Schwerpunkt. Es sollte jedoch immer auch eine
medikamentöse Therapie, nach Arztanordnung, begleitend eingesetzt
werden. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.8)
6.1 Mobilisation Bei der Mobilisation und damit verbundener Steigerung des venösen
Rückflusses ist die Aufklärung des Patienten über Sinn und Zweck der
Maßnahme bzw. das Vorbereiten des Patienten von Bedeutung. Die
Vorbereitung lieg darin, die Beinvenen mit einem Kompressionsverband
zu komprimieren und somit als eine Art Widerlager der Venen zu wirken.
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Durch das Gehen wird die Muskelpumpe betätigt und mit Hilfe des
Kompressionsverbandes werden die Venen in Richtung des Herzens
ausgedrückt. Der venöse Rückfluss beschleunigt sich. Diese Maßnahme
sollte mehrmals täglich durchgeführt werden. (vgl. Menche et al. 2001,
S.165)
Die Mobilisation eines Patienten ist jeder anderen physikalischen
Maßnahme zur Thromboseprophylaxe vorrangig. Häufig ist bei Patienten
im konservativen Akutbereich aufgrund einer Erkrankung oder einer vom
Arzt verordneten Bettruhe keine Mobilisation möglich. Hier ist eine
konsequente Durchführung anderer physikalischer Maßnahmen zur
Thromboseprophylaxe nötig. Diese werden in den weiteren Abschnitten
beschrieben.
6.2 Lagerung Das Hochlagern der Beine steigert den venösen Rückfluss und beugt der
Ödembildung vor. Weiteres werden eventuell bestehende Ödeme leichter
rückresorptiert. (vgl. Seel 1998, S.320) Diese Maßnahme zählt nicht zu
den effektivsten im Rahmen der Thromboseprophylaxe, kann aber gut als
Begleitmaßnahme mit anderen Maßnahmen eingesetzt werden. Sinnvoll
kann die Hochlagerung der Beine, für ca. 20 Minuten, vor dem Anlegen
eines Kommpressionsverbandes zur Entstauung der Beine eingesetzt
werden.
Kontraindikationen für diese Maßnahme sind eine bestehende
Herzinsuffizienz, arterielle Durchblutungsstörungen in den Beinen sowie
Patienten mit Beschwerden im Hüftgelenk. Bei dekubitusgefährdeten
Patienten sollte eine Hochlagerung aufgrund des erhöhten Druckes und
der Scherkräfte im Bereich des Steißbeines nicht angewendet werden.
(vgl. Sander, Schneider 1998, S.15)
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Bei der Durchführung der Lagerung gibt es verschiedene Möglichkeiten.
Sander und Schneider beschreiben die abgewinkelte Hochlagerung nach
May. Hierbei werden Kissen und Decken bzw. im Idealfall ein
Venenkissen eingesetzt. Wichtig ist die Beugung der Knie- und
Hüftgelenke um 20°. Die Hochlagerung der Beine sollte nicht länger als
zwei Stunden durchgeführt werden. Danach ist ein Lagewechsel und die
Kontrolle der Haut im Sakralbereich notwendig. (vgl. Sander, Schneider
1998, S.15)
Abb. 1: Hochlagerung nach May (Sander, Schneider 1998, S.15)
Seel beschreibt die Hochlagerung der Beine unter Zuhilfenahme einer
Keilmatratze, eines Schaumstoffblockes oder einer Lagerungsschiene,
welche die Oberschenkel in einem 35° bis 45° Winkel zur Bettebene
lagern. Die Unterschenkel liegen dann 15 bis 25 cm parallel zum Bett.
(vgl. Seel 1998, S.320)
Abb. 2: Entstauende Lagerung ( Seel 1998, S.320)
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Meiner Meinung nach ist es nicht entscheidend, ob man eine 20° oder 45°
Lagerung der Beine durchführt, sonder vielmehr eine entspannte
Lagerung der Unterschenkel über Herzniveau, ohne Blutgefäße in der
Kniekehle abzudrücken. Die meisten Patienten empfinden eine
Hochlagerung der Beine als sehr angenehm und entspannend. Dies sollte
genützt werden um eine Hochlagerung der Beine z.B. beim Fernsehen
oder Ähnlichem durchzuführen. Die meisten Krankenhausbetten verfügen
über eine Bettfunktion, mit der sich das Fußteil anheben lässt und somit
keine Lagerungshilfsmittel benötigt werden. Da diese Maßnahme auch
vom Patienten selbst durchgeführt werden kann, sollte man ihn über Sinn
und Zweck der Maßnahme aufklären und zur selbstständigen
Durchführung, mehrmals täglich, anleiten.
6.3 Ausstreichen der Venen Eine weitere Maßnahme, die den venösen Rückfluss steigert, ist das
Ausstreichen der Beine herzwärts. Diese Maßnahme kann in die tägliche
Körperpflege integriert werden und wird von den meisten Patienten als
wohltuend empfunden. Sinnvoll kann das Ausstreichen der Venen vor
dem Anziehen der Antithrombosestrümpfen eingesetzt werden. Vorsicht
bei eventuellen Kontraindikationen wie Herzinsuffizienz oder starken
Beinödemen ist geboten. In diesem Fall ist diese Maßnahme zu
unterlassen. Klagt ein Patient während der Durchführung über
Schmerzen, besteht der Verdacht auf eine beginnende Thrombose.
Hierbei ist das Ausstreichen der Venen sofort zu unterlassen, da dadurch
eine Lösung des Thrombus und demzufolge eine Embolie verursacht
werden kann. (vgl. Seel 1998, S.317)
Über die genaue Durchführung der Maßnahme gibt es verschiedene
Meinungen. Wichtig ist, dass das auszustreichende Bein über Herzniveau
gelagert wird und der Patient sich in flacher Rückenlage befindet.
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Am besten sollte die Ferse des Beines auf einem Kissen oder Ähnlichem
gelagert werden.
Unter festem Druck wird nun mit beiden Händen, beginnend am
Fußknöchel in Richtung Oberschenkel, gearbeitet. Hierbei sollte
besonders auf die Innen- und Unterseite der Beine geachtet werden. Acht
bis zehn Mal sollte das Ausstreichen der Venen bis ca. Mitte des
Oberschenkels wiederholt werden. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.17)
Das vorherige Entstauen durch Hochlagerung der Beine ist eine
Möglichkeit, die diese Maßnahme unterstützt. (vgl. Sander, Schneider
1998, S.17)
Wenn das Ausstreichen der Venen in Kombination mit der Körperpflege
geschieht, wäre das Hochlagern und Entstauen ein zusätzlicher
Zeitaufwand, der meiner Meinung nach nicht gerechtfertigt ist. Effizienter
wäre es, im Anschluss an das Ausstreichen der Venen eine Hochlagerung
der Beine, nach den schon im Punkt 6.2 erwähnten Regeln,
durchzuführen.
Besonders bei wahrnehmungsgestörten Patienten, wie z.B. bei Patienten
nach Apoplexie, ist das Ausstreichen der Venen zusätzlich eine Setzung
von Berührungsimpulsen am stärker betroffenen Bein, womit zugleich die
Wahrnehmung gefördert wird. Verstärkt kann der Reiz werden, indem man
das Ausstreichen der Venen bei der Körperpflege mittels zwei
Waschhandschuhen durchführt.
6.4 Venenkompression In den nächsten Abschnitten werden zwei verschiedene Formen der
Venenkompression beschrieben. Wichtig dabei ist die Unterscheidung
zwischen prophylaktischer und therapeutischer Kompression, sowie die
Differenzierung von dauernder Steigerung des venösen Rückflusses und
intervallmäßiger Steigerung des venösen Rückflusses. Auf den nächsten
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Seiten wird die dauernde Steigerung des venösen Rückflusses
beschrieben, jedoch ausschließlich im prophylaktischen Sinn.
6.4.1 Thromboseprophylaxestrumpf (MTS) Grundsätzlich gilt zu wissen, dass der medizinische
Thromboseprophylaxestrumpf (MTS) meist noch als
Antithrombosestrumpf (ATS) bezeichnet wird. Die Umbenennung wurde
von der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie durchgeführt und beruht
auf allgemein anerkannten Leitlinien für die Anforderungen des MTS. In
der neuen Bezeichnung wird die prophylaktische Wirkung verdeutlicht.
(vgl. Sander, Schneider 1998, S.18)
Die wichtigsten Anforderungen an den MTS lauten:
Der MTS sollte eine anatomische Passform haben, d.h. er sollte in der
Länge und Breite eine Elastizität des Gewebes aufweisen.
Er muss ein Sichtfenster zur Zehendurchblutungskontrolle haben
Es sollte ein einheitliches, genormtes Größensortiment mit zumindest
sechs bis neun verschiedenen Größen vorhanden sein.
Der Andruck eines MTS darf 21 mm Hg nicht überschreiten.
Der MTS sollte bis zu 15 Mal gewaschen werden können, ohne die
Kompressionsqualität zu verlieren.
Aufgrund der Gefahr der Verwechslung mit Kompressionsstrümpfen sollte
der MTS möglichst weiß sein. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.21)
Der MTS bewirkt eine dauerhafte Steigerung des venösen Rückflusses.
Durch die Kompression der oberflächlichen Beinvenen und damit
verbundener Einengung des Gefäßlumens erhöht sich die
Fließgeschwindigkeit des venösen Blutes um bis zu 100%. Um den
Rückfluss zum Herzen zu gewährleisten, muss der Druck, den der
Strumpf auf das Bein ausübt, von distal nach proximal um 50 bis 60%
abnehmen. Da der MTS nur eine geringe Druckstärke besitzt, fördert
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dieser den venösen Rückfluss nur im Liegen. Im Stehen reicht der Druck
des MTS nicht aus um eine effektive Kompression der Venen zu
gewährleisten. Deshalb ist der MTS auch nur für bettlägerige und
immobile Patienten geeignet. Bei mobilen Patienten ist der Strumpf
eigentlich wirkungslos. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.18)
Wichtig ist zu wissen, dass man nur mit einer Tragedauer über 24
Stunden eine effektive Thromboseprophylaxe erreicht. Darüber ist der
Patient aufzuklären, damit dieser das Tragen der Strümpfe auch
unterstützt. (Menche et al. 2001, S.166)
Die Erfahrung zeigt, dass der MTS meist über Nacht entfernt und erst am
Morgen wieder angelegt wird. Hier wäre es wichtig, dem Patienten Sinn
und Zweck der 24 Stunden Tragedauer näher zu bringen, damit er das
Tragen der Strümpfe in der Nacht akzeptiert und somit eine Steigerung
des venösen Rückflusses rund um die Uhr besteht.
Kontraindikationen für den MTS sind Rechtsherzinsuffizienz, arterielle
Durchblutungsstörungen, Beinödeme, Hauterkrankungen im Bereich des
MTS und materialbedingte, allergische Hautreaktionen. (vgl. Sander,
Schneider 1998, S.18)
Für die Auswahl des MTS ist es wichtig, das Bein des Patienten im
entstauten Zustand an den Messstellen genau zu vermessen. Die
Passgenauigkeit des Strumpfes ist ausschlaggebend für die Wirkung des
MTS. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.19)
Diese Messstellen sind:
• Umfang des Unterschenkels an der stärksten Stelle
• Beinlänge von der Ferse bis zur Gesäßfalte
Kann nach der Messung kein geeigneter MTS gefunden werden, muss ein
Kompressionsverband angelegt werden. (vgl. Sander, Schneider 1998,
S.19)
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Das Anlegen des MTS erfordert meist etwas Übung um die richtige
Technik herauszufinden. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.20)
Etwaige Anlegehilfen aus Metall würde ich wegen erhöhter
Verletzungsgefahr nicht empfehlen. Ist der Patient fähig die MTS selbst
anzulegen, so sollte man ihm ermöglichen das Anziehen zu erlernen und
ggf. Hilfe anbieten.
Abschließend sollte eine Kontrolle der Wirksamkeit der MTS durchgeführt
werden. Kriterien dafür sind ein faltenfreier und rutschfester Sitz, die
Inspektion der darunterliegenden Beinhaut, sowie die mehrmals täglich
durchzuführende Zeheninspektion zur Beurteilung der Durchblutung der
Beine. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.21)
In der Praxis werden oft Thromboseprophylaxestrümpfe nicht von
Kompressionsstrümpfen unterschieden. Diese Unterscheidung ist jedoch
sehr wichtig, da Kompressionsstrümpfe bei längeren Ruhepausen
abgelegt werden müssen, sonst besteht die Gefahr der Einschnürung und
die Entstehung von Druckschäden am Bein.
Viele Patienten im konservativen Akutbereich haben bei der stationären
Aufnahme selbst Kompressionsstrümpfe oder Ähnliches bei sich. Hier ist
deren Verwendung mit dem Arzt genau abzuklären. Hat der Patient
Bettruhe einzuhalten, ist es ohnehin besser MTS anzupassen bzw. einen
Kompressionsverband mit Kurzzugbandagen anzulegen.
6.4.2 Kompressionsverband Neben dem MTS bewirkt auch ein Kompressionsverband eine dauernde
Rückflusssteigerung des venösen Blutes.
„Ein Kompressionsverband zur Thromboseprophylaxe muss nur dann
durchgeführt werden, wenn kein passender Thromboseprophylaxestrumpf
vorhanden ist.“ (Sander, Schneider 1998, S.23)
Eine Maßnahme, die in der Praxis oft nicht beachtet wird. Häufig wird im
Stationsalltag wahllos ein Kompressionsverband appliziert ohne die
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Sinnhaftigkeit dessen zu hinterfragen. Besonders bei der Auswahl der
Bindenart wird oft nicht zwischen Lang- und Kurzzugbinden
unterschieden, obwohl dies entscheidend für Indikation und Wirkung des
Kompressionsverbandes ist.
Die Wirkung des Kompressionsverbandes wird, gleich wie beim MTS,
durch zwei Mechanismen erreicht. Durch den Druck des Verbandes wird
der Durchmesser der oberflächlichen Venen verringert. Dies bewirkt eine
Fließgeschwindigkeitserhöhung um das Doppelte. Nebenbei erzeugt der
Kompressionsverband ein Widerlager für die Muskeln des
Unterschenkels, was zu einer verstärkten Wirkung der Muskel-
Venenpumpe führt. Dieser Mechanismus macht das Kombinieren des
Kompressionsverbandes mit Maßnahmen zur Aktivierung der
Muskelpumpe sinnvoll, da dadurch eine Rückflusssteigerung um das
Vierfache erreicht werden kann. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.23)
Entscheidend ist, dass beim Anlegen des Verbandes von distal nach
proximal ein abnehmender Druck durch eine gleichbleibende Vordehnung
der Binde mit gleicher Anzahl der Mehrfachlagen erzeugt wird. Bei
Nichtbeachtung kann es zur Abschnürung und daraus resultierender
Stauung kommen. Somit wäre das Thromboserisiko wiederum erhöht.
Kontraindikationen für einen Kompressionsverband sind arterielle
Durchblutungsstörungen und Herzinsuffizienz. (vgl. Sander, Schneider
1998, S.23)
Bei der Auswahl der richtigen Bindenart ist darauf zu achten, dass es
Kurz- und Langzugbinden gibt. Kurzzugbinden haben eine geringe
Elastizität um einen hohen Arbeitsdruck und einen geringen Ruhedruck zu
gewährleisten. Langzugbinden haben eine hohe Elastizität und können zu
Einschnürungen führen und eine Stauung des venösen Blutes
verursachen. Daher verwendet man für den Kompressionsverband im
Sinne der Thromboseprophylaxe ausschließlich Kurzzugbinden. (Sander,
Schneider 1998, S.23-24)
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Die Praxis zeigt, dass bei der Auswahl der Bindenart und der
Verbandtechnik oftmals zu wenig geachtet wird. Manchmal werden auch
Kurz- und Langzugbinden gemeinsam verwendet, was im Sinne der
Thromboseprophylaxe falsch ist. Das Verwenden von Langzugbinden für
einen Kompressionsverband im prophylaktischen Sinn halte ich für nicht
sinnvoll, da diese bei längeren Ruhephasen des Patienten sowie nachts
abgewickelt werden müssen. Gerade in diesen Ruhephasen ist eine
Kompression der Beine wichtig, da es hier zu einer
Strömungsverlangsamung des venösen Blutes kommt und für den
Patienten in dieser Zeit eine erhöhte Thrombosegefahr besteht.
Für das Anlegen eines Kompressionsverbandes gibt es verschiedene
Techniken. Das Anlegen sollte jedoch immer nach folgenden Regeln
durchgeführt werden:
Vor dem Beginn müssen die Beine hochgelagert oder ausgestrichen
werden. Ob bis zum Knie oder über das Knie bis zur Gesäßfalte
bandagiert wird, entscheidet der Arzt. Fuß und Knie werden im rechten
Winkel gehalten. Nun wird die Binde von innen nach außen abgerollt,
wobei am Zehengrundgelenk begonnen wird. Wichtig ist, die Binde
gleichmäßig auf der Haut zu führen und nach oben den Druck zu
verringern. Von der Kniekehle aus wird die Binde zurück über die Wade
gewickelt. Wird bis zur Gesäßfalte bandagiert, führt man dies am besten
unter einer 45° Stellung des Knies durch. Empfehlenswert ist hierbei eine
etwas breitere Binde. Sie wird dachziegelartig über der Kniescheibe durch
mehrere Touren angebracht, die vom Unterschenkel zum Oberschenkel
führen. Zuletzt wird das Bindenende mit Pflasterstreifen fixiert.
Wird eine verstärkte Wirkung des Kompressionsverbandes erwünscht,
kann eine zweite Lage an Binden in entgegengesetzter Richtung
angebracht werden. Diese Art von Kompressionsverband wird
Kreuzverband nach Pütter genannt. (vgl. Seel 1998, S.319)
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1.Binde von innen nach außen
2. Binde von außen nach innen
Am Zehengrundgelenkbeginnen
Im Kreisgang führen
Schräg aufsteigendüber den Mittelfuß
Zur Ferse wickeln Ferse vollständigumwickeln
Faltenfreie Tour um dieFerse wickeln
Den Knöchel umwickeln
Schräg zur Wadeaufsteigend wickeln
Steil zur Kniekehlewickeln
Wade umwickeln Bindenende mit Pflasterstreifen fixieren
Kreistour um den Knöchel Über den Mittelfuß wickeln
Schräg verlaufend wickeln Über die Wade aufsteigend wickeln Wade mit Touren umschließen
Absteigend wickeln Bindenende mit Pflasterstreifen fixieren
1 2 3
4 5 6
7 8 9
10 11 12
13 14 15
16 17 18
19 20
Abb. 3: Das Anlegen eines Kompressionsverband nach Pütter (Sander,
Schneider 1998, S.26)
Die Verbandtechnik nach Pütter zeigt sich im Stationsalltag als durchaus
sinnvoll. Die Binden verrutschen nicht so leicht und somit verringert sich
die Gefahr der Einschnürung und daraus resultierender Stauung des
Blutes in den Gefäßen. Ein Nachteil ist sicher der erhöhte Material- und
Zeitaufwand beim Anlegen.
Etwa eine halbe Stunde nach Anlegen des Verbandes muss die
Durchblutung der Beine kontrolliert werden. Die Haut unter den
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Zehennägeln sollte rosig sein. Bei Blässe oder Blauverfärbung muss von
einer zu starken Kompression ausgegangen werden. Alle zwölf Stunden
sollte der Verband abgenommen und neu angelegt werden, verbunden mit
der Beobachtung der Haut auf Druckstellen und Stauungen. (vgl. Seel
1998, S.319)
6.5 Rückstromfördernde Bewegungsübungen In diesem Kapitel werden Bewegungsübungen, die den venösen
Rückfluss fördern vorgestellt, welche im Sitzen und Liegen durchgeführt
werden können. Gerade im konservativen Akutbereich ist diese
Maßnahme zur Thromboseprophylaxe zu fördern, da größtenteils keine
gravierenden Einschränkungen im Bewegungsapparat vorliegen und die
durch diese Übungen entstehende Kreislaufbelastung meist sehr gering
ist. Folgende Bewegungsübungen ermöglichen auch in ihrem
Allgemeinzustand geschwächten Patienten eine Möglichkeit der
Thromboseprophylaxe und gleichzeitig eine Bewegungsförderung.
6.5.1 Rückstromfördernde Bewegungsübungen im Sitzen Bewegungsübungen im Sitzen führen zur Aktivierung der Muskelpumpe.
Sitzt der Patient in einem Stuhl, so sollte er abwechselnd die Füße fest auf
den Boden drücken und wieder loslassen. Eine andere Möglichkeit ist, die
Füße mit der ganzen Fußsohle aufzusetzen und abwechselnd von den
Fersen zu den Zehen abzurollen. Für diese Übungen gilt, je fester und
stärker die Durchführung, desto günstiger für den venösen Rückfluss. (vgl.
Sander, Schneider 1998, S.9-10)
Im Stationsalltag lassen sich bei bettlägerigen Patienten
Bewegungsübungen im Sitzen sinnvoll bei der Mobilisation in den Stuhl
integrieren. Da dies meist drei Mal täglich durchgeführt wird, sollte der
Patient dazu angeleitet werden, selbstständig diese Übungen
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
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durchzuführen. Dies wäre ein entscheidender Beitrag des Patienten zur
Thromboseprophylaxe.
Vorsicht bei Patienten nach Apoplexie mit einer Hemiparese. Hier kann
durch zu langes Drücken gegen den Boden ein Spasmus ausgelöst
werden. Daher müssen Patienten mit diesem Krankheitsbild bei der
Durchführung genau beobachtet und eventuell die Übung unterbrochen
werden.
6.5.2 Rückstromfördernde Bewegungsübungen im Liegen Rückstromfördernde Bewegungsübungen im Liegen können von den
meisten Patienten im konservativen Akutbereich durchgeführt werden,
selbst wenn diese aufgrund einer Erkrankung bzw. auf Anordnung des
Arztes zur Bettruhe gezwungen sind.
6.5.2.1 Einfache Bewegungsübungen im Liegen Bewegungsübungen im Liegen können vom Patienten eigenständig
durchgeführt werden und fördern effizient den venösen Rückfluss des
Blutes. Ausschlaggebend ist, dass diese Bewegungsübungen mehrmals
täglich durchgeführt werden. Die Anleitung des Patienten zur
selbstständigen Durchführung ist hier von entscheidender Bedeutung.
Solche Übungen können Füße strecken und beugen, Zehen krallen, Füße
links und rechts kreisen oder Bein gestreckt hochheben sein. Ist ein
Patient selbst nicht in der Lage diese aktiv durchzuführen, so können
diese auch als passive Bewegungsübungen von Pflegepersonen
durchgeführt werden. Eine Möglichkeit wäre eine Durchführung dieser
Maßnahmen in Verbindung mit der Körperpflege oder anderen
pflegerischen Handlungen. (Sander, Schneider 1998, S.10-11)
Meiner Ansicht nach sind diese Bewegungsübungen eine sehr effiziente
Möglichkeit zur Thromboseprophylaxe. Wichtig ist es nur den Patienten
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über Sinn und Zweck der Maßnahme aufzuklären, denn nur ein motivierter
Patient wird diese auch regelmäßig durchführen.
6.5.2.2 Bettradfahren Eine besonders effektive Bewegungsübung, die im Liegen durchgeführt
werden kann, ist das Bettradfahren. Es führt zu einer starken
Strömungsbeschleunigung des venösen Blutes. Hat ein Patient keine
Einschränkungen in seiner Beweglichkeit, so kann er selbstständig das
Bettradfahren als aktive Bewegungsübung durchführen. Voraussetzung
für das Bettradfahren ist die kardiale Belastbarkeit des Patienten. (vgl.
Sander, Schneider 1998, S.11)
Eine andere Möglichkeit wäre das Bettfahrrad, das ähnlich einem
normalen Fahrrad, aus zwei Pedalen und einer Achse besteht. Dieses
Bettfahrrad kann mittels technischer Hilfsmittel am Ende des Bettes
befestigt werden. Der Patient sollte in Rückenlage mit leicht angehobenem
Oberteil im Bett liegen. Je nach Leistungsfähigkeit und Allgemeinzustand
des Patienten sollte das Bettradfahren für fünf bis zehn Minuten
durchgeführt werden. Nach ca. vier Minuten wird die maximale
Strömungsgeschwindigkeit des Blutes erreicht. Zumindest drei Mal täglich
sollte diese Maßnahme durchgeführt werden. (vgl. Sander, Schneider
1998, S.11)
Da ein Bettfahrrad auf Akutstationen meist nicht vorhanden ist bzw. die
Benützung eines solchen viel Verständnis des Patienten voraussetzt, ist
diese Maßnahme wohl eher für den Bereich der Rehabilitation geeignet.
Ist aber ein Patient im konservativen Akutbereich zu wochenlanger
Bettruhe gezwungen, ist die Anschaffung eines Bettfahrrades, sofern der
Patient dieses benutzen darf und kann, mit Sicherheit gerechtfertigt, da
nebenbei außerdem die Bewegung der Hüft-, Knie- und Sprunggelenke
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
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und eine Stärkung der Beinmuskulatur bei regelmäßiger Benützung
erfolgt.
6.5.2.3 Aktivierung des Fußsohlendruckes Eine weitere Gelegenheit den venösen Blutfluss im Liegen zu
beschleunigen, ist das Erzeugen eines Sohlendruckes. Durch den
Sohlendruck und damit verbundener Muskelanspannung werden die
Venen in diesem Bereich entleert und somit der venöse Rückfluss
beschleunigt. Ebenfalls wird der Venenweitstellung durch die
Muskelanspannung entgegengewirkt. Zur Durchführung dieser Maßnahme
wird meist eine Bettkiste benötigt, außer der Patient erreicht aufgrund
seiner Körpergröße das Fußende des Bettes auch so. (vgl. Seel 1998,
S.320) Nun soll der Patient die Fußsohlen abwechselnd gegen einen
Widerstand drücken. Eine Beugung im Knie- und Hüftgelenk führt zu einer
verstärkten Wirkung der Übung. Kontraindiziert ist das Erzeugen eines
Sohlendruckes bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen, wie z.B.
Hemiplegie. Dies birgt die Gefahr einen Spasmus auszulösen oder zu
verstärken. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.11-12)
Das Erzeugen des Sohlendruckes ist eine Maßnahme, die vom Patienten
selbstständig mehrmals täglich durchgeführt werden kann. Alternativ zur
Bettkiste kann natürlich auch eine feste Decke oder Ähnliches verwendet
werden.
Eine Übung mit gleichem Wirkprinzip ist das Treten eines
Fußsohlendruckbeutels. Dieser Beutel besteht aus zwei Kammern, die
miteinander verbunden sind und zur Hälfte mit Luft gefüllt werden. Dieser
Beutel wird am Bettende bzw. an der Bettkiste befestigt. Die Übung
besteht darin, die Luft von einem in den anderen zu drücken. (vgl. Sander,
Schneider 1998, S.12)
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
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Abb. 4: Fußsohlendruckbeutel in Aktion (Sander, Schneider 1998, S.12)
Ein solcher Fußsohlendruckbeutel kann einfach selbst angefertigt werden.
Man benötigt dazu zwei Sekretauffangbeutel, ein Verbindungsstück von
Absaugschläuchen und ein Klebeband um die Verbindungsstellen luftdicht
zu verschließen. (vgl. Sander, Schneider 1998, S.12)
6.6 Heparinisierung lt. AO Die Verabreichung von Heparin ist wohl die wichtigste und häufigste
medikamentöse Maßnahme in der Thromboseprophylaxe. Durch diese
Maßnahme wird das Risiko einer Venenthrombose bzw. einer
Lungenembolie um bis zu 50% gesenkt. (vgl. Sander, Schneider 1998,
S.30)
Heparin bindet sich im Blut an Antithrombin III und hemmt somit auf
physiologischer Weise die Blutgerinnung. Antithrombin III greift in die
Gerinnungskaskade ein und die Blutgerinnung wird dadurch gestört bzw.
gehemmt. Nebenbei hemmt Heparin auch die Thrombozytenaggregation.
Neuesten Forschungen nach soll Heparin sogar die Gefäßwände
schützen und sie Widerstandsfähiger machen. Die dabei eingesetzte
niedrige Dosis an Heparin bewirkt eine nur geringe Verzögerung der
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Blutgerinnung. Somit sind provozierte Blutungen ausgeschlossen. (vgl.
Seel 1998, S.320)
Bei der Heparinisierung wird grundsätzlich zwischen einer Low-dose-
Heparinisierung und einer High-dose-Heparinisierung unterschieden. Zur
Thromboseprophylaxe wird ausschließlich die Low-dose-Heparinisierung
verwendet. Hier gibt es unfraktionierte Heparine und fraktionierte
Heparine, die sogenannten niedermolekularen Heparine. Unfraktionierte
Heparine müssen drei Mal täglich injiziert werden, fraktionierte Heparine
dagegen nur ein Mal täglich. (vgl. Menche et. al 2001, S.693)
„Die Low-dose-Heparinisierung ist die sicherste einzelne
Vorbeugungsmaßnahme gegen Thrombosen bei Immobilisation. Sie ist
deshalb bei allen Patienten indiziert, die weniger als sechs Stunden täglich
das Bett verlassen.“ (Menche et.al 2001, S.694)
Die Verabreichung des Heparins erfolgt in das Unterhautfettgewebe, also
subkutan, meist mittels Fertigspritze. Diese ermöglicht eine genaue
Dosierung, da durch die beinhaltende Luftblase über der Injektionslösung
gewährleistet wird, dass die gesamte Menge des Heparins injiziert wird.
Weiteres verfügen Fertigspritzen über eine 12 Millimeter lange Kanüle, die
beim rechtwinkeligen Einstechen exakt in die Subkutis eindringt. (vgl. Seel
1998, S.320-321)
Geeignete Injektionsorte für die subkutane Injektion sind die Bauchdecke
rund um den Nabel, die seitlichen und vorderen Bereiche der
Oberschenkel sowie die seitlichen Flächen der Oberarme. Vor Beginn der
Injektion muss die Einstichstelle auf eventuelle Störungen der
Hautdurchblutung, Entzündungen, Ödeme oder Hauterkrankungen
begutachtet werden. Nach der Händedesinfektion und der Auswahl der
Injektionsstelle wird die Hautdesinfektion am Patienten durchgeführt.
Danach wird am Injektionsort eine Hautfalte gebildet und zügig mit der
ganzen Kanülenlänge senkrecht eingestochen. Nun wird das Heparin
langsam injiziert und danach die Kanüle wieder entfernt. Die Hautfalte wird
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losgelassen und die Einstichstelle mit einem trockenen Tupfer
komprimiert. (vgl. Menche et. al 2001, S.378-379)
Die Kompression der Einstichstelle ist nach meinen Erfahrungen aus der
Praxis nicht nötig. Zielführender wäre es die Kanüle nach der Injektion für
zwei bis drei Sekunden in der Einstichstelle zu belassen und danach erst
zu entfernen. Langes Komprimieren oder Verreiben der Einstichstelle führt
nur zu einer verstärkten Hämatombildung.
Da es trotz größter Sorgfalt zu einer Hämatombildung um die
Einstichstelle kommen kann, sollte der Patient nach der Injektion über die
Möglichkeit dessen informiert und aufgeklärt werden.
7. Beispiel eines Handlungsschemas Dieses Beispiel soll zeigen, wie Thromboseprophylaxe im konservativen
Akutbereich Sinn macht. Anhand eines Musterpatienten soll aufgezeigt
werden, wie die thromboseprophylaktischen Maßnahmen angewendet
werden können.
Der Musterpatient ist 45 Jahre alt und im Zustand nach Apoplexie mit
Hemiparese links und vermindertem Allgemeinzustand. Aus dem Bett
kann der Patient mit Hilfe von Pflegekräften in einen Rehabilitationsstuhl
mobilisiert werden. Dort kann er, je nach aktuellem Allgemeinzustand,
höchstens für eine Stunde sitzen und muss dann wieder ins Bett
transferiert bzw. mobilisiert werden, um einen Spasmus der Muskulatur in
der hemiparetischen Seite durch zu intensive Beanspruchung zu
verhindern. Bei der Körperpflege ist der Patient größtenteils zu
unterstützen. Bei Lagerungen hilft der Patent unterstützend mit. Alle
Gelenke sind im physiologischen Bereich beweglich. Die Gelenke der
linken Körperhälfte sind durch die Hemiparese vom Patienten erschwert
bzw. eingeschränkt beweglich. Je nach Allgemeinzustand und
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Tagesverfassung sind Bewegungen dieser Gelenke oft auch nur passiv
durch Pflegekräfte möglich.
Wie soll man nun vorgehen?
Am Morgen bei der Ganzkörperwäsche werden die MTS ausgezogen und
beim Waschen der Beine wird auf das Ausstreichen der Venen in
Richtung des Herzens lt. Punkt 6.3 geachtet. Danach sollten die MTS auf
Verschmutzung und Elastizität überprüft und ggf. durch neue ersetzt bzw.
gewaschen werden. Dies sollte aus hygienischen Gründen zumindest alle
drei Tage erfolgen. Anschließend die Strümpfe wieder anziehen und auf
korrekten Sitz achten.
Zum Frühstück soll der Patient auf den Rehabilitationsstuhl mobilisiert
werden. Wie im Punkt 6.4.1 beschrieben, reicht der Druck der MTS nicht
aus um eine effektive Kompression der Venen im Stehen zu erreichen.
Demzufolge müssten vor der Mobilisation die MTS entfernt und durch
einen Kompressionsverband ersetzt werden. Da ich in dieser Arbeit aber
die sinnvolle Thromboseprophylaxe beschreiben möchte, kann meiner
Meinung nach auf diese Maßnahme verzichtet werden. Es würde den
Zeitrahmen des Stationsalltags sprengen, wenn man drei Mal täglich von
MTS auf Kompressionsverband wechseln müsste. Außerdem bin ich der
Meinung, dass für die Zeit der Mobilisation keine erhöhte
Thrombosegefahr besteht, da eine erhöhte Fließgeschwindigkeit des
Blutes gegeben ist. Im Sitzen können Bewegungsübungen lt. Punkt 6.5.1
durchgeführt werden. Hierbei ist zu beachten, dass durch zu festes und
langes Drücken nicht ein Spasmus im hemiparetischen Bein provoziert
wird. Die anwesende Pflegeperson sollte bei diesen Übungen die
Bewegung und Kontraktion der Beinmuskulatur ständig überprüfen und
beobachten und ggf. die Übung unterbrechen. Nach maximal einer Stunde
im Rehabilitationsstuhl sollte der Patient zurück ins Bett mobilisiert
werden. Bei der Lagerung im Bett in Rückenlage ist die Hochlagerung lt.
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
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Punkt 6.2 für ca. eine Stunde möglich. Danach sollten
Bewegungsübungen im Liegen lt. Punkt 6.5.2.1 durchgeführt werden.
Einige dieser Übungen, z.B. Bein gestreckt hochheben, können mit der
hemiparetischen linken Seite natürlich nicht durchgeführt werden. Hier
könnte die Unterstützung durch eine Pflegeperson die Übung passiv
durchzuführen dem Patienten nicht nur thromboseprophylaktisch, sondern
auch wahrnehmungsfördernd nützen.
Zu Mittag den Patienten wieder in den Stuhl mobilisieren und wie am
Morgen zu Bewegungsübungen im Sitzen lt. Punkt 6.5.1 anleiten. Nach
dem Mittagessen den Patienten erneut ins Bett transferieren und eventuell
eine Seitenlagerung bzw. Idealerweise eine Lagerung nach Bobat® für ein
bis zwei Stunden durchführen, um eine Dekubitusbildung im Sakralbereich
zu verhindern. Zur anschließenden Besuchszeit ist die Hochlagerung der
Beine lt. Punkt 6.2 ideal, da der Patient sich in Rückenlage am besten mit
Besuchern unterhalten kann. Nach der Besuchszeit können wiederum
wahrnehmungsfördernde Lagerungen nach Bobat® bzw. eine
Seitenlagerung durchgeführt werden, da in dieser Zeit der Patient meist
erschöpft ist und Ruhe benötigt.
Zum Abendessen den Patienten nochmals in den Stuhl mobilisieren und
zu Übungen lt. Punkt 6.5.2.1 anleiten.
Nach der Mobilisation zurück ins Bett ist es wichtig den korrekten Sitz der
MTS zu kontrollieren. Natürlich ist es möglich die MTS für einige Minuten
zu entfernen und eventuell erfrischende Einreibungen der Beine
durchzuführen. Nebenbei kann die Haut der Beine auf eventuelle
Veränderungen wie Druckstellen bzw. Einschnürungen inspiziert werden.
Die Praxis zeigt, dass es für die meisten Patienten unangenehm ist 24
Stunden lang Strümpfe zu tragen ohne diese einmal entfernt zu
bekommen. Diverse Einreibungen können ja durchaus nach Punkt 6.3
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
Michael Weinig, Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, Jahrgang 2001/2004 28
durchgeführt werden. Anschließend den Patienten nochmals auffordern
Bewegungsübungen im Liegen lt. Punkt 6.5.1 durchzuführen und danach
kann der Patient für die Nacht gelagert werden.
Begleitend zur physikalischen Thromboseprophylaxe ist die
Heparinisierung lt. AO durchzuführen.
8. Wirksamkeitskontrolle der Thromboseprophylaxe
Nach der Durchführung der thromboseprophylaktischen Maßnahmen ist
die Kontrolle der Wirksamkeit der Thromboseprophylaxe von großer
Bedeutung. Die Wirksamkeitskontrolle ist gewissenhaft und kritisch
durchzuführen, da diese entscheidend ist, ob Maßnahmen weiterhin
durchgeführt werden oder geändert werden müssen. Die Kontrolle der
Wirksamkeit orientiert sich nach der jeweiligen thromboseprophylaktische
Maßnahme.
Grundsätzlich lässt sich die Wirksamkeit der thromboseprophylaktischen
Maßnahmen ohne medizintechnische Geräte, wie z.B. Doppler- oder
Duplexsonographie, nicht kontrollieren und beweisen. Festzustellen ist
jedoch, ob der Patient die Anleitungen und Anweisungen unterstützt und
eventuell selbst durchführt und ob die Maßnahmen von Pflegepersonen
richtig und effizient durchgeführt werden.
Bei der Kontrolle der Wirksamkeit der Thromboseprophylaxe bei der
Mobilisation bzw. den rückstromfördernden Bewegungsübungen ist darauf
zu achten, in wie weit die Strömungsgeschwindigkeit des Blutes steigt.
Dies lässt sich feststellen, indem man eine Puls- und Blutdruckkontrolle
durchführt. Beide Werte sollten gegenüber den Normalwerten des
jeweiligen Patienten erhöht sein.
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
Michael Weinig, Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, Jahrgang 2001/2004 29
Bei der Lagerung ist die Wirksamkeitskontrolle darin zu sehen, ob die
Lagerung korrekt durchführt wurde und der venöse Rückfluss ohne
Beeinträchtigung, vor allem durch Einschnürungen der oberflächlichen
Venen im Bereich der Kniekehle, gewährleistet ist.
Beim Ausstreichen der Venen zeigen sich die Beine bzw. die
oberflächlichen Venen danach entstaut und somit ist von einem
verbesserten Rückfluss des venösen Blutes auszugehen.
Bei der Venenkompression, sei es durch MTS oder durch einen
Kompressionsverband, ist zu achten, dass dieser nicht zu fest angelegt
wurde und keine Einschnürungen bestehen. Besonders beim
Kompressionsverband bis über das Knie ist darauf zu achten, dass es
nicht durch ein eventuell unsachgemäßes Anlegen oder Verrutschen des
Kompressionsverbandes zu Einschnürungen der oberflächlichen Venen in
der Kniekehle kommt. Dadurch wäre der venöse Rückfluss erschwert und
die Maßnahme nutzlos.
Am besten lässt sich die Heparinisierung kontrollieren. Diese Kontrolle der
Wirksamkeit ist jedoch dem Arzt vorbehalten und geschieht über die
Bestimmung der Blutgerinnung nach venöser Blutabnahme.
Zusammengefasst ist die Thromboseprophylaxe erfolgreich, wenn der
Patient Maßnahmen zur Mobilisation und rückstromfördernden
Bewegungsübungen unterstützt bzw. selbst durchführt, bei Lagerungen
keine Rückflussbehinderungen in der Kniekehle entstehen, sich nach dem
Ausstreichen der Beine die oberflächlichen Venen entstaut zeigen, die
MTS bzw. ein Kompressionsverband fachgerecht angelegt wurde und
regelmäßig auf korrekten Sitz kontrolliert und das Tragen vom Patienten
akzeptiert wird.
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
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9. Erkenntnis, Schlussfolgerung Nach intensiver Auseinandersetzung mit dem Thema
Thromboseprophylaxe für den konservativen Akutbereich erfolgt nun
meine Schlussfolgerung und Erkenntnis daraus.
Die Umbenennung des Antithrombosestrumpfes (ATS) in medizinischen
Thromboseprophylaxestrumpf (MTS) durch die Deutsche Gesellschaft für
Phlebologie war für mich eine neue Erkenntnis, die ich versuche in die
Praxis mitzunehmen und weiterzugeben. Entscheidend dabei sind die
Richtlinien bezüglich der Qualität des MTS. Ebenfalls habe ich durch die
Bearbeitung des Themas MTS die Wichtigkeit des Tragens während der
Nacht und in Ruhephasen erfahren. Eine Erkenntnis, die sehr wertvoll für
die Praxis ist, da ein Grossteil der Berufskollegen diese Maßnahme
grundsätzlich und ohne konkrete Begründung ablehnt. Ohne gute und
sachliche Argumentation und Begründung der Bedeutung des Tragens
während der Nacht wird die Maßnahme von Berufskollegen meist
weiterhin nicht durchgeführt bzw. kritisch angesehen. Ebenso wird der
MTS im Stationsalltag oft mit der Begründung angelegt, die Beine bei der
Mobilisation zu komprimieren und so einem orthostatischen Kollaps
entgegenzuwirken. Das nur ein fachgerecht angelegter
Kompressionsverband die Muskelpumpe unterstützt und einer Orthostase
vorbeugt und ein MTS dafür ungeeignet ist, zeigt die Bearbeitung des
Kapitels Venenkompression. Auch die kritische und fachkundige Auswahl
der Strumpfgröße, die über die Wirksamkeit entscheidet, ist von
Bedeutung.
Bei der Auseinandersetzung mit der Frage Kompressionsverband oder
MTS herrscht nun für mich Klarheit. Ein Kompressionsverband im
prophylaktischen Sinn ist nur nötig, wenn kein passender MTS zur
Verfügung steht. Natürlich sollte einem Patienten, der für zwei bis drei
Tage einen MTS benötigt, dieser nicht wahllos verpasst werden. Hier
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
Michael Weinig, Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, Jahrgang 2001/2004 31
sollte man sich überlegen, ob es nicht besser ist, für einige Tage die Beine
mit Kurzzugbandagen zu bandagieren, als einem Patienten einen
vielleicht teueren MTS zu verordnen, den er nur für ein paar Tage tragen
muss und danach keine Verwendung mehr hat. Weiters denke ich, dass
es bei jungen Patienten im konservativen Akutbereich, die eventuell eine
gelockerte Bettruhe einzuhalten haben, besser ist, einen
Kompressionsverband mit Kurzzugbinden anzulegen und dadurch auch
bei der Mobilisation eine Unterstützung der Muskelpumpe zu erreichen.
Außerdem erscheint mir die ausschließliche Verwendung von
Kurzzugbandagen für eine thromboseprophylaktische Kompression als
sinnvoll, da ein Kompressionsverband mit Langzugbinden das Abwickeln
bei längeren Ruhephasen bzw. in der Nacht erforderlich macht. Gerade in
dieser Zeit ist der venöse Rückfluss vermindert und eine Kompression der
oberflächlichen Venen erwünscht, um die Fließgeschwindigkeit des Blutes
zu erhöhen.
Dass man Patienten zu rückstromfördernden Bewegungsübungen anleiten
sollte, war mir bekannt. Dass diese Übungen jedoch im Liegen und Sitzen
so leicht und einfach durchzuführen und trotzdem sehr effizient sind ist
eine weitere neue Erkenntnis aus dieser Arbeit. Gerade in Zeiten mit
hoher Arbeitsbelastung des Pflegepersonals, wo es meist zu wenig Zeit
für die Pflege am Patienten gibt, ist es besonders wichtig, den Patienten
so oft wie möglich zu thromboseprophylaktischen Maßnahmen anzuleiten.
Nebenbei stärkt dies auch das Selbstwertgefühl des Patienten.
Bei der Hochlagerung der Beine gab mir die einfache Bewerkstelligung
mittels der modernen Krankenbetten den Anstoß zur konsequenten
Durchführung, besonders in den Ruhe- und Besuchszeiten.
Ich glaube dass die Bearbeitung dieses Themas mein Fachwissen in der
Thromboseprophylaxe entscheidend erweitert hat und ich versuche auf
meinem weiteren Weg dieses Wissen in die Praxis und den Stationsalltag
Wie macht Thromboseprophylaxe Sinn?
Michael Weinig, Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, Jahrgang 2001/2004 32
einfließen zu lassen. Natürlich ist es manchmal schwer eingefahrene
Bahnen zu verlassen. Aber nur wer für neues Wissen offen ist, kann
seinen eigenen Wissenshorizont erweitern.
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10. Glossar Adipositas Fettsucht
Antithrombin III im Plasma vorhandene Substanz die
Thombin inaktiviert und dadurch
gerinnungshemmend wirkt
Apoplexie Schlaganfall
Blutviskosität Blutzähigkeit
Bobat® Bobath® – Methode;
krankengymnastische
Behandlungsmethode bei Pat. mit
Apoplexie
chronisch – venöse Insuffizienz Kombination von Venen- und/oder
Hautveränderungen bei länger
bestehender Varikosis
distal vom Rumpf weg
Diuretika harntreibende Medikamente
Dopplersonographie Verfahren der Ultraschalldiagnostik
Duplexsonographie Verfahren der Ultraschalldiagnostik;
Kombination aus Impulsechoverfahren
und Dauerschallverfahren
Exsikkose Austrocknung
Gefäßlumen innerer Durchmesser eines Gefäßes
Hämatokrit Anteil der zellulären Bestandteile im
gesamten Blutvolumen
Hämodynamik Lehre von den physikalischen
Grundlagen des Blutkreislaufes
Hemiparese inkomplette Lähmung einer Körperhälfte
Hemiplegie vollständige Lähmung einer Körperhälfte
Heparin gerinnungshemmender Stoff
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Heparinisierung parenterale Zufuhr von Heparin zur
Hemmung der Blutgerinnung
Herzinsuffizienz Herzschwäche
High – Dose Heparinisierung therapeutische Heparinisierung
Immobilität Bettlägerigkeit
Intima innerste Schicht der Gefäßwand
intravasal innerhalb eines Gefäßes
kardial das Herz betreffend
Kollaps kurzzeitige Bewusstlosigkeit oder
Bewusstseinseintrübung durch
Kreislaufschwäche
konservativ erhaltend, bewahrend
Low - Dose Heparinisierung prophylaktische Heparinisierung
Ödeme schmerzlose, nicht gerötete Schwellung
infolge Ansammlung wässriger
Flüssigkeit in den Gewebsspalten
Orthostase orthostatischer Kollaps; Blutdruckabfall
beim Wechsel vom Liegen zum Stehen
Phlebologie Lehre von den Venen und deren
Erkrankungen
Phlebothrombose tiefe Venenthrombose
postthrombotisches Syndrom chronisch - venöse Insuffizienz
proximal zum Rumpf hin
Sakralbereich Bereich des Kreuz- und Steißbeines
Spasmus unwillkürliche Muskelkontraktion
Stagnationsthrombose bei vollständigem Stillstand der
Blutströmung entstandener
Gerinnungsthrombus
Subkutis Unterhaut
Thrombose Blutgerinnsel
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Thrombozyten Blutplättchen
Thrombozytenaggregation intravasale Zusammenballung von
Thrombozyten
Varikosis Krampfaderleiden
Virchow´sche Trias Entstehungsfaktoren der Thrombose
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11. Literaturverzeichnis Sander, K.; Schneider, K.; (1998). Thromboseprophylaxe. Schülerheft für
die Pflegeausbildung. Brake: Prodos Verlag.
Seel, M. (1998). Die Pflege des Menschen. Hagen: Brigitte Kunz Verlag.
Maier, Karl F. (2003). Thrombosen und Venenerkrankungen. Leoben –
Wien: Kneip Verlag.
Menche, N.; Bazlen, U.; Kommerell, T. (2001). Pflege Heute. Lehrbuch
und Atlas für Pflegeberufe. München: Urban & Fischer Verlag.
Pschyrembel. (1998). Klinisches Wörterbuch. 258. Auflage. Berlin: de
Gruyter Verlag.
12. Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Hochlagerung nach May (Sander, Schneider 1998, S.15)
Abb. 2: Entstaute Lagerung (Seel 1998, S.320)
Abb. 3: Das Anlegen eines Kompressionsverband nach Pütter (Sander,
Schneider 1998, S.26)
Abb. 4: Fußsohlendruckbeutel in Aktion (Sander, Schneider 1998, S.12)
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