Post on 14-Aug-2019
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Welche Symptome verursachen Nierenerkrankungen?
Müdigkeit und Abgeschlagenheit
Arterielle Hypertonie
Bein- / Lidödeme
Dunkelroter Urin
Nierentumor
Flankenschmerz
Die meisten Nierenerkrankungen verlaufen ohne charakteristische Symptome !!!
Ausschluß einer Nierenerkrankung
1. Fall: Typ1 Diabetiker, Diabetes mellitus seit ca. 5 Jahren bekannt
Labordiagnostik Ergebnis Einschränkung Kreatinin (Serum) 73 µmol/l Anstieg erst bei 50% Verlust funktionsfähiger Nephrone Gesamteiweiß (Urin) 140 mg/l NB-Obergrenze 150 mg/l Eiweiß-Teststreifen negativ Nachweisgrenze 300 mg/l Sediment (Urin) unauffällig nur positiver Befund gibt einen Hinweis
Nierenerkrankung ?
Differenzierung einer Nierenerkrankung
2. Fall: Chronischer Medikamentenabusus über viele Jahre
Labordiagnostik Ergebnis Einschränkung
Kreatinin (Serum) 256µmol/l Befund nicht spezifisch
Gesamteiweiß (Urin) 1486 mg/l Befund nicht spezifisch
Eiweiß-Teststreifen positiv Befund nicht spezifisch
Glomerulopathie ? Tubulo-interstitielle Nephropathie?
Ziele der Nierenfunktionsuntersuchung
Früherkennung von Nierenerkrankungen in einem Stadium, indem das Nierenversagen noch zu vermeiden ist
Differenzierung der verschiedenen Erkrankungen mit unterschiedlicher Prognose
Therapieüberwachung
Verlaufskontrolle bei Dialyse- und Tx-Patienten
Notfallsituationen in der Nephrologie
Akutes Nierenversagen
Akuter Harnwegsinfekt und Pyelonephritis
Harnverhalt
Urolithiasis
Notfallsituationen bei Dialysepatienten
Notfallsituationen bei Nierentransplantierten
Akutes Nierenversagen veralterte Definition bis 2013:
innerhalb von Stunden bis Tagen auftretendes Versagen der Ausscheidungsfunktion
• oligurisch (Diurese <400ml/d).
• Anurie (Urin < 100ml/d) verdächtig auf Zirkulationsstop
Definition laut KDIGO-Leitlinie 2013:
• Anstieg S-Krea um 0,3mg/dL (26,5µmol/L) innerhalb 48h
• Anstieg des S-Krea auf mindestens das 1,5-Fache eine bekannten oder angenommenen Ausgangswertes von 7 Tagen
• Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5ml/kg Körpergewicht/h für mindestens 6h
Schweregrad des ANV Grad Serumkreatinin Urinausscheidung
1 Anstieg um > 26,5 µmol/L (0,3mg/dL) oder auf das 1,5-bis 1,9 Fache des Ausgangswert
< 0,5 ml/kg KG /h für 6-12h
2 Anstieg auf das 2,0 bis 2,9-Fache des Ausgangswert
< 0,5 ml/kg, KG /h für >12h
3 Anstieg auf das > 3,0 -Fache des Ausgangswerts oder Anstieg auf > 4,0 mg/dL (353,6 mg/dL) oder Beginn einer Nierenersatztherapie oder bei Patienen <18 Jahren Abnahme der eGFR aus < 35ml/min/1.73m 2
KDIGO-Leitlinie 2013
Indikationen zur regelmäßigen Überwachung der Nierenfunktion
Hypertonie
Diabetes mellitus
Hyperurikämie, Gicht
Prostatahypertrophie
Rezidivierende Harnwegsinfekte
Tuberkulose
Verabreichung potenziell nephrotoxischer Medikamente
Schwangerschaft
Maligne Erkrankungen mit Nierenbeteiligung (z.B. MM)
Worüber kann das Labor Auskunft geben?
Ausscheidungsfunktion
Glomeruläre Filtration/Clearance
Schädigungsmuster
- Abgrenzung Niere- ableitende Harnwege
- Differenzialdiagnose der Nierenerkrankung
- Beurteilung des Schweregrades
Diagnostik von Nierenerkrankungen
Serum- + Urin- Sediment Teststreifen Urinproteine
meßgrößen
Kreatinin Zylinder Blut Gesamteiweiß
Harnstoff Zellen Leukozyten Albumin
Clearance Kristalle Protein a1-Mikroglobulin
Cystatin C pH a2-Makroglobulin
Glucose IgG
Nitrit Harnenzyme
Dichte
Filtrationsleistung der Niere
Urinstatus
Filtrationsleistung der Niere
Suchtest: Kreatinin Harnstoff im Serum
Genaue Bestimmung: Clearance (glomeruläre Filtrationsrate GFR)
- dm - dm/dt U * HZV dt P P
Clearance-Begriff
= C*P C = C=
dm/dt pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte
Substanzmenge
C pro Zeiteinheit von der Substanz m vollständig
geklärtes Plasmavolumen = Clearance
P Konzentration der Substanz im Plasma/Serum
U Urinkonzentration der Substanz
HZV Harnflußrate (Harnvolumen pro Zeit)
U * HZV
P C= Reine Filtration: Inulin (Kreatinin)
Clearance = GFR filtrierte Indikator-Menge = ausgeschiedene Indikator-Menge
Wie erhält man die Clearance/GFR?
Indikator nur glomerulär filtriert und nicht tubulär sezerniert oder resorbiert
Clearance - Verfahren
1. Klassische Kreatinin-Clearance 2. Input-Clearance-Verfahren
Slope- und Steady-State-Clearances
3. Näherungsberechnungsverfahren auf der Basis von endogenen Indikatoren (Serum-Kreatinin, Serum-Cystatin C)
Was braucht man für die Bestimmung
der klassischen Kreatinin-Clearance ?
+ 24-Stunden-Sammelurin Serumprobe + Zeit (Minuten)
GFR = Urinvolumen * Kreatinin Urin
Minuten * Kreatinin Serum
Input-C: Slope-Clearance mit exogenem Indikator
P0 C * P C = 0,693* Dosis P* t 1/2
t (min)
lnP (mg/ml)
Po
C*P= -dm/dt= P0
pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte Substanzmenge
Input-C: Steady-state Clearance mit exogenem Inikator
v * c C * P
v Fördergeschwindigkeit der Infusionslösung c Testsubstanzkonzentration in der Infusionslösung
C = c * v P
C*P= -dm/dt= v*c pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte Substanzmenge
MDRD – Näherungsformel (Kurzform)
C =186 *(Crea*0,0113)-1,154 * (Alter)-0,203
*(0,742 bei ) * (1,212 if African American)
GFR-Einheit in ml/min/1.73, Kreatinin in µmol/l, Alter in Jahren
Levey 1999; 2000 MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study: 1628 Patienten mit NI
Darf nur angewendet werden bei einer eGFR zwischen 20 und 60 ml/min/1,73 m²
GFR- Näherungsformel auf der Basis von Cystatin C
Grubb et al., 2014, Clinical Chemistry 60(7)
eGFR = 130*Cystatin C -1,069 * Alter -0,117-7
GFR (ml/min/1.73), Cystatin C (mg/l), Alter (Jahre) Getestet mit 7 verschiedenen Testkits, standardisiertem Referenzmaterial 4690 Patienten
Leitliniengerechte Klassifikation der Nierenfunktion
Stadien der Nierenfunktion
GFR (mL/min/1,73m²)
Klinik/Maßnahmen
1. Nierenstörung mit normaler oder GFR
> 90 Albumin-, + Protein- + Hämaturie/
Progressionshemmung
2. Nierenstörung mit gering GFR
60 -89 Albumin-, + Protein- + Hämaturie/
Progressionshemmung
3. Nierenschaden mit moderater GFR
30 -59 frühe chronisch renale Insuffizienz/
Diagnose u. Behandlung v. Komplikationen
4. Nierenschaden mit starker GFR
15 - 29 späte chronisch renale Insuffizienz/
Vorbereitung auf Nierenersatztherapie
5. Nierenversagen < 15 (oder Dialyse) Urämie, ESRD/
Beginn der Nierenersatztherapie
Welche Parameter helfen uns die
glomeruläre Filtrationsrate zu beurteilen?
Serumparameter
• Kreatinin (Harnstoff)
• Cystatin C
Clearance-Untersuchungen
• Kreatinin-Clearance
• Inulin-Clearance (Goldstandard)
Abschätzung der Clearance
• MDRD-Formel (Cockroft und Gault/Schwarz)
• Cystatin C-Näherungsformel
Mit welchen Methoden wird Kreatinin bestimmt ?
1. Methode nach Jaffé
Kreatinin bildet mit Pikrinsäure in alkalischer Lösung einen rot-orangen
Farbkomplex, der photometrisch gemessen werden kann.
Problem !!!
Die Bestimmung des Kreatinins mit der Jaffé-Methode kann durch
verschiedene Substanzen (Pseudokreatinine) gestört werden.
Antibiotika, Aspirin und Azetoazetat (diabetische Ketoazidose)
führen zu falsch hohen S-Kreatininkonzentrationen !
2. Enzymatische Methoden
Serum-Kreatinin ist von der Muskelmasse abhängig
Patienten mit ausgeprägter Muskulatur haben höhere Kreatininwerte.
bei unterernährten Patienten kann das S-Kreatinin trotzt Niereninsuffizienz
normal oder nur leicht erhöht sein.
Was muss man bei der Beurteilung des
Serum-Kreatinins unbedingt berücksichtigen ?
Kreatinin-Pool
Plasma-Kreatinin
Nahrung Muskulatur
Renale Ausscheidung
Tubuläre Sekretion (10 bis >50%)
Kreatininausscheidung
Die Ausscheidung ist
hauptsächlich von der
GFR abhängig.
Welche Faktoren bestimmen das Serum-Krea ?
Kreatininbildung
Kreatinin entsteht in der
Muskulatur aus Kreatin
bzw. Phosphokreatin.
extrarenale Ausscheidung
Anaboler Stoffwechsel
- kataboler Stoffwechsel
- Fieber
- Steroide
Cave! Serum-Kreatininblinder Bereich
Kreatinin
steigt erst an,
wenn GFR um
mehr als 50%
abgefallen ist !
S-Krea ist von der Muskelmasse, Diät, Alter, Geschlecht abhängig
S-Krea steigt erst ab einem Abfall der GFR um > 50% an.
als Frühmarker einer Nierenerkrankung völlig ungeeignet !
S-Krea korreliert nicht mit der Progression der glom. Schädigung
(GFR wird überschätzt durch erhöhte Sekretion! … individuell unterschiedlich!)
Medikamente können durch Hemmung der tubulären
Sekretion das S-Krea erhöhen (Trimethoprim, Cimetidin etc.)
Was muss man bei der Beurteilung des
Serum-Kreatinins unbedingt berücksichtigen ?
analytische Interferenzen bei der Jaffe´-Methode möglich
Was sollte man über Cystatin C wissen?
• Ist eine Inhibitor von Cystein-Proteinasen mit niedrigem MG (13,4 kD).
• Wird von allen kernhaltigen Zellen mit einer konstanten Produktionsrate
gebildet und ins Blut sezerniert.
• Wird glomerulär frei filtriert und anschließend im proximalen Tubulus
reabsorbiert und metabolisiert.
Konz. im Serum wird hauptsächlich durch die GFR bestimmt.
• Anstiege der Konzentration im Serum bei Abfall der GFR sowie bei
hochdosierter Steroidgabe und bei Schilddrüsenstörungen.
• Serumkonzentration ist abhängig vom Alter, Geschlecht, Gewicht,
Nikotin und vom CRP.
Dichte
pH
Leukozyten
Nitrit
Eiweiß
Glukose
Ketone
Urobilinogen
Bilirubin
Blut
Welche Parameter können mit dem Teststreifen
im Urin untersucht werden ?
• Bei Gesunden finden sich nur sehr wenige Erythrozyten im Urin
(0- 5 Erythrozyten/µL).
• Diese Konz. liegt unterhalb der Nachweisgrenze der Teststreifen.
• Makrohämaturie = sichtbare Rotfärbung des Urins
(tritt bereits ab 1ml Blut pro Liter Urin auf.)
Mikrohämaturie = native Urin hat eine unauffällige Farbe.
cave: Hämaturie ist immer ein pathologischer Befund, der
unbedingt weiter abgeklärt werden muss!
Hämaturie
Differentialdiagnostik „roter Urin“
z.B. Bilirubin Erythrozyten- Hämolysediagnostik Porphyrine differenzierung Medikamente Zylinder
Farbstoff
negativ
Erythrozyturie
Überstand normal
Hämoglobinurie Myoglobinurie
Überstand verfärbt
positiv Probe zentrifugieren
Erythrozyten- Nachweis (Teststreifen)
„Glomeruläre“ Erythrozyten
- Ringformen / „Schwimmreifen“ leere Doppelmembran Anulozyten, „Willisauer Ringli“ Pippermint-Erythrozyten - Vesikelformen / Membranausstülpungen Akanthozyten - Destruierte Formen
Phasenkontrastmikroskopie
Akanthozyten Ringförmige Erythrozyten mit bläschenartigen Ausstülpungen Die wichtigste Form dysmorpher/glomerulärer Erythrozyten
Elektronenmikroskopie
Welche Ursachen kann eine
Proteinurie haben ?
1. Prärenale Proteinurie
(z.B. Hämoglobin, Myoglobin o. Bence-Jones-Proteinurie)
2. Renale Proteinurie
glomeruläre, tubuläre oder gemischt glomerulär-tubuläre P.
3. Postrenale Proteinurie
hochmolekulare Plasmaproteine im Urin (z.B. a2-Makroglobulin)
Schlitzmembran
Basalmembran Fenestriertes Endothel
Podozyten
Podozyten
Tryggvason
N Engl J Med 2006
Die glomeruläre Basalmembran wirkt
als Molekularsieb
IgG
Alb
um
in
a 1-M
G
Glomeruläre Marker Tubulärer Marker
Parameter der Proteinuriediagnostik
SDS PAGE vom Urin
Proteinmarker MG
(kD) mg/l
mg/g
Kreatinin
Lokalisation der
Schädigung
IgG 150 < 14 < 10 glomerulär
(Molekularsieb)
Albumin 69 < 30 < 20 glomerulär
(Anionenfilter)
a1-Mikroglobulin 32 < 20 < 14 tubulär
Differentialdiagnostik der Proteinurie
Die Proteinuriediagnostik erlaubt eine Differenzierung
von glomerulären und tubulären Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
(Albumin, IgG)
Tubulo-interstitielle Erkrankungen
(a1-Mikroglobulin)
Bedeutung der Proteinuriediagnostik am Beispiel
der diabetischen Nephropathie
Hyperfiltration
Mikroalbuminurie Proteinurie
Niereninsuffizienz
Dialyse Hypertonie
Hyper-
trophie Verbreiterung der GBM
mesangiale Expansion
Sklerose
Funktion
Struktur
5 10
15 20
25
Jahre
Welche Bedeutung hat die
Proteinurie-Diagnostik ?
• Differentialdiagnose der Nierenerkrankung
(glomerulärer – tubulärer Schaden)
• Beurteilung des Schweregrades
• Verlaufsbeobachtung
Elektrolyte unterschiedliche Konzentration Ausgleich wird durch die Nieren reguliert Regulierung nennt man den Wasser-Elektrolyt-Haushalt.
Wasserwesen Mensch
3. Raum
- Perikard
- Pleura
- Peritoneum
- Darmlumen
- Haut
- Muskulatur
Interstitiell ca. 15%
Plasma intravasal
ca. 5%
Extrazellulärer Raum ca. 20% KG
Intrazellulärer Raum ca. 40% KG
Wasser- und Elektrolytverteilung im Organismus
Kap. Basalmembran Zellmembran
K+
Na+-K+-ATPase
Zufuhr: Trinkwasser 630 ml Oxidationswasser 320 ml Nahrungswasser 750 ml Ausfuhr: Harn 760 ml Stuhl 100 ml Haut / Lunge 840 ml
S 1700ml
S 1700ml
INPUT = OUTPUT
Welche hormonellen Systeme regulieren
den Elektrolyt- und Wasserhalt?
Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA)
Natriuretische Peptide (ANP, BNP)
Antidiuretisches Hormon (ADH)
Natriuretische Peptide
Atrial natriuretisches Peptid
Brain natriuretisches Peptid
C-type natriuretisches Peptid
Vorhofmyokard
(Speichergranula) Ventrikelmyokard
Endothelzellen
ZNS
17 AS 17 AS 17 AS
ANP/BNP
Glomerulus
- GFR
Tubulus
- Na+- H2O-Resorption
im Sammelrohr
Renin
Angiotensin
Aldosteron
Sympathikus
Endothelin
Diurese
Natriurese
Arterieller Tonus
Venöser Tonus
Vasodilatation Intravasales Volumen
(kardialer Füllungsdruck)
Wirkung der natriuretischen Peptide
Niere Hormone Gefäße
Myokardiale Dysfunktion
(Füllungsdruck , Wandspannung )
ADH-Regelkreis
Tonizität (Osmolarität) Volumen/Druck
ZNS
HHL
Tonizität (Osmolarität) Volumen/Druck
H2O-Reabsorption
ADH
Osmorezeptoren Barorezeptoren
Niere
ADH: Adiuretin, Antidiuretisches Hormon, Vasopressin)
Welche Ursachen führen zu Volumenstörungen?
Hypovolämie
Erbrechen
Durchfälle
Schwitzen
Verbrennung
Diuretika
Inadäquate Infusion
Niereninsuffizienz
Herzinsuffizienz
Leberzirrhose
Hypervolämie
Symptome der Volumenstörung
Hypervolämie Hypovolämie
Gefüllte Halsvenen
hoher ZVD
Beinödeme
niedriger Blutdruck
Stehende Haut-
Falten
Geringe Venen-
zeichnung
Natrium
Protein
Hämatokrit
Osmolalität
hyper-
ton
iso-
ton
hypo-
ton
hyper-
ton
iso-
ton
hypo-
ton
Hypervolämie Hypovolämie
Merke: die Natrium-Konz. im Plasma/Serum beeinflusst
die Osmolalität und damit den Wasserhaushalt
Welche Laborveränderungen weisen auf
Volumen-/Wasserverteilungsstörungen hin?
Natrium und Wasser
Na bedeutendstes extrazelluläre Kation
Chlorid folgt meist parallel zum Na
Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes zeigen in der Regel eine uncharakteristische klinische Symptomatik
Entscheidende Meßgrößen sind Elektrolyte im Serum (Plasma) und Urin und die Osmolalität
Na und Chloride zeigen relativ enge Referenzbereiche geringe Schwankungen klinisch relevant
Natrium und Wasser: Diagnostik
Merke: Na-Änderungen werden in erster Linie klinisch diagnostiziert !
Anamnese
Körpergewichtsänderung Diurese Hautturgor Blutdruck Flüssigkeitsgehalt der Lunge Zentralvenendruck, Pulmonalarteriendruck
Labor
Wann sollte Kalium bestimmt werden? Überwachung kritischer Patienten
Nierenversagen
Therapiekontrolle
Antihypertensiva
Diuretika
Herzglykoside
Enterale Kaliumverluste
Durchfälle, Erbrechen
Laxantienabusus
Herzrhythmusstörungen
Ursachen der Hyperkaliämie
K+-Wert > 6,5 mmol/L kritisch
Oligurie, Anurie
Niereninsuffzienz
NNR-Insuffizienz (Aldosteron )
Hämolyse, Zellzerfall
Azidose
Symptome der Hyperkaliämie
Herzthythmusstörungen
Parästhesien, schlaffe Paresen
Schwäche, Unlust
Verwirrtheitszustände
Kalium normal
Kalium ca. 7 mmol/L
Kalium 8 - 9 mmol/L
Kalium > 10 mmol/L
Ursachen einer „Pseudohyperkaliämie“
Häufigere Ursachen
Hämolyse im Probengefäß
Kontamination mit kaliumhaltiger Infusionslösung
oder mit K+-EDTA
verzögerte Abtrennung von Plasma/Serum
von den Erythrozyten
lange Blutstauung mit Faustschluss
Seltenere Ursachen
Thrombozytose (> 600 x 109/L) oder
Leukozytose (> 500 x 109/L)
Diagnostik des Wasser-Salz-Haushaltes
Klinik
Anamnese
Gewichtskontrolle
Blutdruck
ZVD
Ödeme
Stauungszeichen
Hautturgor
Urin-Volumen
Labor
Serum
• Natrium, Chlorid
• Hämatokrit
• Gesamteiweiß
• Osmolalität
Urin
• Natrium
• Osmolalität
Elektrolyte - Messmethoden
Flammenemissionsphotometrie
Elektrochemische Bestimmung mit ionenselektiven Membranen bzw. Elektroden
Atomabsorptionsspektrometrie
Direkte oder indirekte Potentiometrie
1
- 1
0 D
Wasser/Kalibrator
Harn/ Plasma
Tem
per
atu
r in
°C
1
0 T
Tem
per
atu
r in
°C
Zeit in min
Messung der Osmolalität (Kryoskopie)
Warum ist die Konstanthaltung der
H+ von zentraler Bedeutung ? H+
H+ bindet an Proteine
Ladungsänderung der Proteine
Strukturänderung der Proteine
Funktionsänderung der Proteine
Biochemie pH-Wert und Zellstoffwechsel
Intrazellularraum Blut Niere, Lunge
H+-Produktion pH-Pufferung H*-Ausscheidung
pH=6,8 H+-Ausscheidung 70 mmol/Tag (nichtflüchtige S)
CO2-Ausscheidung 25 mol/Tag (flüchtige S)
pH= 7,40 + 0,05 Puffersysteme
nichtflüchtige Säuren
flüchtige Säuren
Wie wird der pH-Wert konstant gehalten ?
Pufferung
Sofortige Wirkung
Begrenzte Kapazität
Adaptation
Pulmonale CO2-Elimination
12 - 24 Stunden Anlaufzeit
Renale Adaptation
3 - 5 Tage Anlaufzeit
Puffersysteme
stabiler pH-Wert trotz Zugabe von Säure
Dissoziationsgleichgewicht
HA A-(Anionen)+ H3O+
Neueinstellung des Protolysegleichgewichtes
Henderson-Hasselbalch aus MWG
pH = pKs + log (HA/A-)
In Pufferlösungen ist im Äquivalenzpunkt der pH = pKs.
Puffersysteme des Extrazellulärraumes
Bicarbonat-Kohlensäure-Puffer
Wirkungsschwerpunkt Plasma
offenes Puffersystem
75% der Pufferkapazität
Nichtbicarbonat-Puffer (NBP: Hb, O2Hb, Hydrogen-Phosphat, Eiweiß)
Wirkungsschwerpunkt Erythrozyt
geschlossenes Puffersystem
25% der Pufferkapazität
Henderson-Hasselbalch
HCO3- berechenbar durch:
pH = pKs + log HCO3
- /H2CO3
= pKs + log HCO3-/0,03pCO2
Standardbicarbonat (aktuelles Bicarbonat H2CO3): Bicarbonat unter Standardbedingungen (vollständiger O2-Sättigung, bei CO2 von 40mmHg, 37°C)
Basenexzess/ Basenabweichung (BE) Angabe wieviel Säure oder Base im Extrazellulärvolumen fehlt oder im Überschuß vorhanden ist BE= (HCO3
- - 24,5) + 16,2(pH-7,4)
Basis-Kenngrößen Blutgasanalytik
pH
pCO2
pO2
aus pH und pCO2: HCO3 und BE
aus Desoxy- + Oxyhämoglobin: sO2 des Hb
aus pO2, sO2 und Hb: cO2
außerdem HbF, MetHb, COHb
Präanalytik • Venös –kapillar Referenzwerte
• Patientenvorbereitung (Vermeidung Hyperventilation)
• Zu hoher pO2/Sauerstoffsättigung- Luftblasen?
• Zu niedriger pO2/Sauerstoffsättigung- falsche Abnahme
• Alte Probe: Verschiebung des Gleichgewichtes, Hämolyse
• Transport (Temperatur!, Bewegung)
Welche Störungen des SBH
muss man unterscheiden?
Azidose
Metabolische Azidose
Respiratorische Azidose
Alkalose
Metabolische Alkalose
Respiratorische Alkalose
Azidosen
Additionsazidose Endogene Säurebelastung
Exogene Säurebelastung
Verminderte renale Eliminationsleistung
Subtraktionsazidose Basenverluste (Intestinaltrakt, Niere)
Metabolische Ursachen
Respiratorische Ursachen Verminderte CO2-Abatmung
Metabolische Azidosen
Exogene Säurebelastung
Methanol, Ethylenglykol, Salizylate
Exogene Chloridbelastung
HCl, NH4Cl, Lysin-HCl
Endogene Säurebelastung
Diabetische Ketoazidose Hungerazidose, Laktatazidose
Verminderte Säureelimination
Niereninsuffizienz
Renale HCO3--Verluste
Renal-tubuläre Azidosen
Gastrointestinale HCO3--Verluste
Durchfall, Fisteln, Darmdrainagen
Additionsazidose Subtraktionsazidose
Respiratorische Azidosen
Diffuse pulmonale / bronchiale Erkrankung
Entzündung Asthma bronchiale
Mechanische Atemeinschränkung
Obstruktion Pleuraerguss
Pneumothorax Emphysem
Atemzentrumsdepression (Hypoventilation)
Schlaf Morphin
Barbiturate Anästhetika
Alkohol
Neuromuskuläre Erkrankung
Myasthenia gravis Polyneuritis
Muskeldystrophie Myositis
Alkalosen
Additionsalkalose
Gesteigerte renale HCO3--Reabsorption
Subtraktionsalkalose Verlust von Säuren (Intestinaltrakt, Nieren)
Metabolische Ursachen
Respiratorische Ursachen Verstärkte CO2-Abatmung
Metabolische Alkalosen
Extrarenale Ursache
Chronisches Erbrechen
Absaugen von Magensaft
Exogene Basenbelastung
Natriumbikarbonat
Antazida
Renale Ursache
Hypovolämie
Kaliummangel
Mineralokortikoidexzess
Hochdosierte Kortikoidgabe
Respiratorische Alkalosen
Reflektorische Stimulation (Lungenerkrankung)
Lungenfibrose Pneumonie
Lungenstauung Lungenödem Atelektasen
Zentrale Atmungsstimulation
Angst, Erregung, Hysterie ZNS-Läsionen
Hormonelle Ursache Fieber
Leberzirrhose
Reflektorische Stimulation (Extrapulmonale Ursache)
Rechts-Links-Shunt
Mechanische Beatmung
Artifizielle Hyperventilation
Respiratorische Alkalose
Respiratorische Azidose
Metabolische Alkalose
Metabolische Azidose
HCO3- pCO2 pH Störung
Einfache Störungen des SBH und deren Adaptationen
Entscheidungsbaum pH, PCO2, BE
Normalbefund
Kompensierte
Störung
Acidose bzw.
Alkalose
?
pH
? PCO2, BE
? PCO2, BE
gegenseitig
verändert
opB opB
auffällig auffällig
Differenzierung Differenzierung: klin. Anamnese,
rel. größere Abweichungen
von pCO2 oder BE
Kombinierte Störungen
rein respiratorische oder
rein metabolische Störung:
primäre oder kompensierte
pCO2↑ resp. Acidose BE ↑ metab. Alkalose
pCO2 ↓ resp. Alkalose
BE ↓ metab. Acidose
pCO2↑ resp. Acidose BE ↓ metab. Acidose
pCO2 ↓ resp. Alkalose BE ↑ metab. Alkalose
Ergänzende Labordiagnostik zur Abklärung
einer metabolischen Azidose
Elektrolytstatus
Na+, K+, Cl+
Anionenlücke
Spezifische Anionen
Ketonkörper im Urin
Laktat im Blut
Osmotische Lücke
Na+
AL
HCO3-
Cl-
pH normal
Metabolische Azidose
pH
Na+
HCO3-
AL
Cl-
pH
Na+
AL
HCO3-
Cl-
Basenverlust
z.B. Gastrointestinal,
renal
Säurebelastung
SBH normal
Anionenlücke (AL) Anionenlücke = Na+ - (Cl- + HCO3
-)
Normalwert liegt bei 12 2 mmol/L
Cave:
Die Beurteilung der AL wird beeinträchtigt durch
Hypalbuminämie (Verlust ungemessener Anionen)
Plasmozytom (Anstieg positiv geladener Kationen)
Merke
Die Anionenlücke dient der Differenzierung
von:
Additionsazidose
(Zufuhr starker Säuren)
Subtraktionsazidose
(Verlust oder fehlende Regenerierung von HCO3-)
K = Ketoazidose
U = Urämie
S = Salizylsäure S
M = Methanol Ameisensäure
A = Ethylenglykol Glykolsäure + Oxalat U
L = Laktat
Welche metabolischen Azidosen führen
zu einer verbreiterten Anionenlücke ?
Osmotische Lücke > 10 mosmol/kg
Osmotische Lücke
Osmotische Lücke + metabolische Azidose
• Ethanol (Ketoazidose)
• Methanol (Ameisensäure)
• Ethylenglykol (Glykolsäure)
Osmotische Lücke ohne metabolische Azidose
(Fehlerhafte Natriumbestimmung)
• Schwere Hyperproteinämie
• Schwere Hyperlipidämie
OL =Gem. Osmo - (2 x [Na+ + K+] + [Glukose] + [Harnstoff])
Osmotische Lücke Anionen
Lücke
GI-Flüssigkeits-
verluste?
Urämie
Laktatazidose
Ketoazidose
Salicylsäure
Ethylen-
glykol
Methanol
Normal Erhöht Diarrhoe
Ileostoma
Enterische Fisteln
Urin pH
Distale RTA (Type 1)
Niedrige NH4+-Ausscheidung
durch H+-ATPase Dysfunktion
Serum K
Proximale RTA (Typ 2)
Bikarbonatverlust RTA (Typ 4)
Hyporeninämischer
Hypoaldosteronismus
Hoch Normal
Nein Ja
> 5.5 < 5.5
Hoch Niedrig
Differenzialdiagnose der Metabolischen Azidose
Additionsazidosen Subtraktionsazidosen
Laktatazidose
Auslöser ist in den meisten Fällen eine Gewebshypoxie.
Diese wird meist verursacht durch:
Lungenfunktionsstörungen (niedriges pO2)
Herz-Kreislaufversagen (gestörter O2-Transport)
Veränderungen des Hämoglobins
(verminderte O2-Bindung)
Weitere häufige Ursachen sind:
Alkoholabusus
Lebererkrankungen
Sepsis
Glykogen
Glukose
Pyruvat L-Laktat
Katecholamine
Alkalose
Gewebshypoxie
Endotoxine
Thiamin-Mangel
(Vitamin B1)
Pyruvat-DH
Laktatazidose
(Oxidation)
Glukoseinfusion
Laktat-DH
Pyruvat L-Laktat
Laktatazidose bei Alkoholabusus
(Oxidation)
Acetaldehyd Ethanol
NAD+ NADH + H+
Alkoholdehydrogenase
Laktatdehydrogenase Thiamin- Mangel
X
Glukose
Wie entstehen Ketonkörper?
Acetyl-CoA Zitratzyklus Lipogenese
Fettsäuren ß-Oxidation
Insulinmangel
Alkoholabusus
Wie entstehen Ketonkörper?
Acetyl-CoA
3-Hydoxy-3-Methyl-CoA
Acetacetat Aceton
Acetacetyl-CoA
3-Hydroxybutyrat
NADH + H+ NAD+
spontane Decarboxylierung
ß-HBDH
Zitratzyklus Fettsäuresynthese
Fettsäuren
ß-Oxidation
Acetacetat 3-Hydroxybutyrat
Wie wirkt sich ein Alkoholabusus
auf die Ketonkörperbildung aus?
Acetaldehyd Ethanol
NAD+ NADH + H+
Alkoholdehydrogenase
ß-HBDH
Semiquantitative Bestimmung
von Ketonkörpern im Urin
Keton + Nitroprussidnatrium
violetter Farbkomplex
Cave:
nur Acetessigsäure + Aceton
werden erfasst !
Kann bei Alkoholabusus
negativ ausfallen!!!