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Strukturierter Dialog bei häufiger Azidose
und kritischem Zustand des Kindes bei Geburt – Der Hessische Weg
Qualitätssicherung in der Geburtshilfe, Neonatologie,
operativen Gynäkologie und Mammachirurgie
LÄK Bad Nauheim, 23. Juli 2014
W. Künzel und B. Misselwitz
23. Juli 2014 wolfgang@kuenzel-giessen.de 2
QI 6: Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung
QI 7: Kritisches Outcome bei Reifgeborenen
Die Ausbildung einer Azidose am Ende einer Geburt ist ein normaler Vorgang Definition der Azidose: Verschiedene Grade der Azidose: keine Azidose pH > 7.30 Reduzierter Zustand pH 7.29 - 7.25 Präacidose pH 7.24 – 7.20 Leichte Azidose pH 7.19 – 7.15 Mittelgradige Azidose pH 7.14 – 7.10 Fortgeschrittene Azidose pH 7.09 – 7.00 Schwere Azidose pH < 7.00 Die Geburtshilfe herausgegeben von H. Schneider, P. Husslein, K.T.M. Schneider, 3. Auflage 2006
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CTG Beurteilung 0 1 2
bFHF (s/min) >160 141 - 160 110 - 140 Oscillations-Amplitude
(s/min) < 5 1– 5 >10
Akzelerationen (n/30 min) 0 1-5 >5 Dezelerationen Tiefe (s/min) >40 20-40 <20 Dauer (sec) >45 15-45 <15 Häufigkeit (n/30 min) >8 3-8 <3
Score
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Tabelle 1: Schema zur quantitativen Bewertung der fetalen Herzfrequenz während der Geburt: siehe Auswertung 60-30 min und 30-0 min vor der Geburt
QI 6: Azidose bei reifen Einlingen mit
Nabelarterien-pH-Bestimmung Definition: Nabelarterien-pH < 7.0 bei Lebendgeborenen reifen Einlingen (37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit Nabelarterien pH-Bestimmung
Referenzbereich: zwischen 0.2-0.3%
Seit 2012 risikoadjustierte Berechnung Schwangerschafts-Risiko - Adipositas Geburtsrisiko - vorzeitige Plazentalösung Geburtsrisiko - Nabelschnurvorfall Geburtsgewicht des Kindes unter dem 10 Perzentil der Geburtsgewichtsverteilung
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0,00%
0,05%
0,10%
0,15%
0,20%
0,25%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Bund
Hessen
Die Entwicklung des Qualitäts-Indikators (QI 6) seit 2003
8 wolfgang@kuenzel-giessen.de 23. Juli 2014
79%
16%
1% 4%
qualitativ unauffällig
qualitativ auffällig
Dokufehler
Sonstiges
QI 6: Ergebnisse des Strukturierten Dialoges (SD) 2012 Anzahl (rechnerisch) auffällig / Bewertung im SD
9 wolfgang@kuenzel-giessen.de
71%
29%
0%
795 Krankenhäuser in Deutschland Anzahl rechnerisch auffällig: 111 (14,0%)
75 Krankenhäuser in Hessen Anzahl rechnerisch auffällig: 7 (9,3%)
Bewertung im Strukturierten Dialog
23. Juli 2014
QI 7: Kritisches Outcome bei Reifgeborenen Definition: 5-Minuten-Apgar unter 5 und pH-Wert unter 7,0 oder 5-Minuten-Apgar unter 5 und Base Excess unter -16 meq/l
bei reifen Lebendgeborenem (mit gültigen Angaben zu 5-Minuten- Apgar und pH-Wert oder 5-Minuten-Apgar und Base Excess)
Sentinel-Eventindikator (Jeder Fall wird im Strukturierten Dialog hinterfragt)
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QI 7 Bund N Fälle (%)
Hessen N Fälle (%)
2003 n.B. n. B. 2004 156 (0,03%) 9 (0,02%) 2005 133 (0,02%) 13 (0,03%)
2006 140 (0,02%) 9 (0,02%) 2007 171 (0,03%) 11 (0,02%)
2008 153 (0,03%) 14 (0,02%) 2009 140 (0,02%) 7 (0,02%) 2010 151 (0,03%) 14 (0,03%) 2011 178 (0,03%) 17 (0,04%) 2012 197 (0,03%) 14 (0,03%)
11 wolfgang@kuenzel-giessen.de 23. Juli 2014
80%
15%
1% 4%
qualitativ unauffällig
qualitativ auffällig
Dokufehler
Sonstiges
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795 Krankenhäuser in Deutschland Anzahl rechnerisch auffällig: 141 (17,7%)
75 Krankenhäuser in Hessen Anzahl rechnerisch auffällig: 10 (13,3%)
30%
70%
QI 7: Ergebnisse des Strukturierten Dialoges (SD) 2012 Anzahl (rechnerisch) auffällig / Bewertung im SD
Bewertung im Strukturierten Dialog
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Worauf stützt sich der Befund “qualitativ auffällig”? Beurteilung folgender Parameter: Herzfrequenz des Kindes: HF Score Zustand des Kindes bei Geburt: pH NA, BE NA, Apgar Score Retrospektive Analyse des Geburtsverlaufs: Geburtsdauer, operative Entbindung, Lageanomalien
13 wolfgang@kuenzel-giessen.de 23. Juli 2014
Diagnose: 31 jährige II Gravida, I Para 37+5 SSW Verminderte Kindsbewegungen, leichte Wehentätigkeit,
pathologisches CTG Therapie: Sekundäres Sectio caesarea in SPA
16 wolfgang@kuenzel-giessen.de 23. Juli 2014
Risikofaktoren: - Status nach Sectio caesarea - Terminüberschreitung - Unreife Cervix - Protrahierter Geburtsverlauf - Wunsch nach einer Spontangeburt bei Status nach Sektio 22 wolfgang@kuenzel-giessen.de 23. Juli 2014
Schlussfolgerungen: - unzureichende Beachtung der Risikofaktoren - Fehleinschätzung des kindlichen Befindens - Fehleinschätzung des Geburtsverlaufs - Verspätete Indikation zur Sectio
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Patientin: 1 Gravida, 1 Para Alter: 34 Jahre , 40+4 SSW Aufnahme am: 25.05.2012 Blasensprung: 27.5.2012 um 18:45 Uhr Geburt 22:32 Uhr Kind: männlich, Gewicht 2900 g, Länge 49 cm, KU 33cm Apgar 3/2/6 , pH Na 6,98
23. Juli 2014
CTG Beurteilung 0 1 2
bFHF (s/min) >160 141 - 160 110 - 140 Oscillations-Amplitude
(s/min) < 5 1– 5 >10
Akzelerationen (n/30 min) 0 1-5 >5 Dezelerationen Tiefe (s/min) >40 20-40 <20 Dauer (sec) >45 15-45 <15 Häufigkeit (n/30 min) >8 3-8 <3
Score
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Tabelle 1: Schema zur quantitativen Bewertung der fetalen Herzfrequenz während der Geburt: siehe Auswertung 60-30 min und 30-0 min vor der Geburt
Beurteilung: nicht sinnvoller Einsatz der MBU, verzögerte Entscheidung zur Sektio Rat: CTG Seminar
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Klinik xy
R.R., A. Parität I
Geburtsmodus:
Kind: Gewicht Länge
Apgar Score pH, BE
CTG-Beurteilung
60 – 30 min vor Geburt
30 min – 0 min vor Geburt
Score Score
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Grundkenntnisse für das Erkennen eines fetalen Schocksyndroms:
Fetaler Kreislauf-Schock : - Blutdruck, zunächst geringer Anstieg, dann Abfall - Herzminutenvolumen, zunächst Stabilisierung durch Anstieg der Herzfrequenz, dann kontinuierlicher Abfall der FHF - zunächst kontinuierlicher Anstieg des Gefäßwiderstands, dann final vollständiges Versagen der Kreislaufregulation (1) P = HMV x 1/RT (2) HMV = SV x FHF (3) P = SV x FHF x 1/RT
CTG Beurteilung 0 1 2
bFHF (s/min) >160 141 - 160 110 - 140 Oscillations-Amplitude
(s/min) < 5 1– 5 >10
Akzelerationen (n/30 min) 0 1-5 >5 Dezelerationen Tiefe (s/min) >40 20-40 <20 Dauer (sec) >45 15-45 <15 Häufigkeit (n/30 min) >8 3-8 <3
Score
39 wolfgang@kuenzel-giessen.de 23. Juli 2014
Tabelle 1: Schema zur quantitativen Bewertung der fetalen Herzfrequenz während der Geburt: siehe Auswertung 60-30 min und 30-0 min vor der Geburt