Post on 18-Sep-2018
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Andreas Sandner-Kiesling
Update perioperative Schmerztherapie am Beispiel des „best practice“-Modell des Univ. Klinikum Graz
Fortbildungstage des ÖGKV 2017, Graz
Sandner-Kiesling 2017
Ausgangssituation
Statuserhebung 2006 zum Akutschmerzmanagement in allen Krankenhäusern in Österreich hoher Handlungsbedarf (Kinstner et al., Der Anaesthesist 2010)
Die Qualität des Schmerzmanagements an 25 deutschen Krankenhäusern (Maier C, Dt. Arztebl Int. 2010)
Ergebnisse weiterer internationaler Schmerzstudien und Forschungsprojekten
„Grazer Schmerztage“ am LKH-Univ. Klinikum Graz
Sandner-Kiesling 2017
Schmerztherapie vs. Schmerzmanagement
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PatientIn
Erkrankung
Aufnahme
Anamnese
Aufklärung, Information
Schmerz-erfassung
Schmerz-doku-
mentation
Interventions-grenzen
Medika-mentöse Therapie
Nicht- medika-mentöse
Maßnahmen
Schulung
Entlassung
Sandner-Kiesling 2017
ICU 2011: Defizite in der Schmerztherapie
12,00 %
12,00 %
25,00 %
16,67 %
16,67 %
12,50 %
20,83 %
0,00 %
4,17 %
8,00 %
0,00 %
8,33 %
8,33 %
13,04 %
40,00 %
38,00 %
20,00 %
16,33 %
43,14 %
22,00 %
30,77 %
20,00 %
42,00 %
20,41 %
6,25 %
29,17 %
24,49 %
27,08 %
0,00 % 10,00 % 20,00 % 30,00 % 40,00 % 50,00 % 60,00 % 70,00 % 80,00 % 90,00 % 100,00 %
vor / bei Punktionen
vor dem Legen oder Entfernen von Kathetern /…
bei der Mobilisation (Querbett setzen, Leibstuhl...)
bei einem Lagerungswechsel
vor / bei einem Verbandwechsel
vor / bei der Mundpflege
vor / beim endotrachealem Absaugen
vor / bei der Atemtherapie
vor dem Röntgen/CT/MR
vor einer Verlegung in eine andere Einheit
vor der Durchführung / Unterstützung der…
in kritischen Kranheitssituationen
in der Finalphase
in der Standardtherapie
Bei welchen Tätigkeiten bzw. Situationen sehen Sie Defizite in der Schmerztherapie auf Ihrer Station?
PflegerInnen
MedzinerInnen
Sandner-Kiesling 2017
Schmerzmanagement verhindert
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Schadenfälle Imageverlust Unzufriedene PatientInnen
Verlängerte Aufenthaltsdauer
Verzögerten Genesungsprozess
und Schmerzen
Angst von PatientInnen
Ungeschultes Personal
Unnötige Behandlungs-
kosten
Wechselwirkung von
Medikamenten
Unsichere Handlungen des
Personals
Schmerzfreie PatientInnen sind die zufriedensten PatientInnen! Die größten Sorgen der PatientInnen sind, an ihrer Krankheit zu sterben und Schmerzen zu haben!
Sandner-Kiesling 2017
Das Grazer Schmerzmanagement-Projekt
Ort: – Universitätsklinikum
Initiators: – MitarbeiterInnen!!
Sandner-Kiesling 2017
Das Grazer Schmerzmanagement-Projekt
Ort: – Universitätsklinikum
Initiatoren: – MitarbeiterInnen!!
Ziel: – Optimierung von 16 von 20 Univ. Kliniken / +43 Abteilungen
Zeitrahmen: – 2008 – 2012
Betroffen sind: – Ca. 4500 Angestellte
– Ca. 70.000 Patienten pro Jahr
Auftraggeber: Anstaltsleitung des
LKH - Univ. Klinikum Graz
Projektbeauftragter:
Univ. Klinik f. Anästhesiologie u. Intensivmedizin
Projektberatung und Begleitung
Stabsstelle QM-RM
Wissenschaftlicher Projektbeirat
Projektleitung:
Univ. Klinik f. Anästhesiologie u. Intensivmedizin
Projektkernteam
QZ – konservativ - interventionelle Therapie
klinikübergreifend
QZ – operativ Erwachsene klinikübergreifend
QZ – pädiatrischer Bereich klinikübergreifend
klinikinterne Qualitätszirkel in allen genannten Organisationseinheiten
Das Projekt
Sandner-Kiesling 2017
Tools
Benchmarking – QUIPS
Zertifizierung – CERTKOM – Qualifizierte Schmerztherapie
– Schmerzfreie Klinik – TÜV Rheinland
Auditierung – PainCERT
– TÜV Rheinland
Sandner-Kiesling 2017
Anforderungskriterien
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Strukturkriterien Prozesskriterien Ergebniskriterien
Multiprofessionelle Arbeitsgruppe Schmerz
Schmerzanamnese bei der Aufnahme Schmerzintensität
Regelungen zur quantifizierbaren Schmerzerfassung und Schmerzdokumentation
Information und Beratung der PatientInnen
Therapieprozess
fachübergreifenden Verfahrens-regelungen zum medik. und nichtmedik. Schmerzmanagement – Schmerzschemata
Messung und Dokumentation des Schmerzverlaufes während des stationären Aufenthalts
Therapieeffekt
Regelmäßig stattfindende interdisziplinären Schmerz-Fortbildungsveranstaltungen
Umsetzung der interprofessionellen Verfahrensregelungen
Informiertheit
Vorliegendes Informationsmaterial sowie Beratung der PatientInnen
Eigeninitiative
Certkom e.V., 2010
Sandner-Kiesling 2017
Befragungen
Von 2009 bis 2015 wurden zum Thema Schmerz befragt:
2521 MitarbeiterInnen und
3056 PatientInnen
Mit den Ergebnissen der Befragung konnten Stärken und Verbesserungspotentiale aufgezeigt werden, die für die Weiterentwicklung des Schmerzmanagements wichtige Impulse lieferten.
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DIE INHALTE
Sandner-Kiesling 2017 12
Sandner-Kiesling 2017
Schmerzmanagement Pflege
ZIELE:
•Größtmögliche Schmerzreduktion / Ganzheitlichkeit,
Empowerment (befähigen, vermitteln, verwenden)
•Information an unsere Patienten über die Wichtigkeit
„Schmerz“ unabhängig von der aktuellen Tageszeit zu melden
•Schmerzrelevante Eigeninitiativen von unseren Patienten,
Informationsfolder aushändigen
•Anwendung von nichtmedikamentösen Maßnahmen in der
Pflege
•Beratung und Schulung von Patienten und Pflegepersonal
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Standard Operating Procedures / SOPs aktualisiert 2015
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SOP Schmerzerfassung
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SOP Schmerzerfassung
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Schmerzwerte
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Bsp. für klinikinterne Tools
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Medikamentöse Therapie „Notfall“
Kein Notfall 1. Ärztliche Anordnung einholen
2. Umsetzung der Verordnung
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SOP Therapieschema
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Bsp. Schmerzschemata: 1-2 jährliche Aktualisierung
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
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Modulares Therapieschema
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Bedarfsmedikation
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Bedarfsmedikation
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Nichtmedikamentöse Therapie
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Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Nichtmedikamentöse Therapie
Basale Stimulation
MH Kinaesthetics
Aromapflege
Klangschalen
Musiktherapie
Dekubitusprophylaxe
Wundmanagement
Physiotherpaie
Gespräch
Animation
Etc.
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Überprüfung / Evaluierung
30 min nach einer i.v. (s.c.) Therapie
60 min nach einer p.o. Therapie oder nicht-medikamentösen Intervention
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Schmerzdokumentation
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Schmerzdokumentation
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Schmerzdokumentation
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Schmerzmanagement Pflege
B = BELASTUNGSSCHMERZ GRÜN R = RUHESCHMERZ SCHWARZ
Sandner-Kiesling 2017
Beispiel für ein Beiblatt …
Sandner-Kiesling 2017
Schmerzmanagement Pflege Univ. Klinikum Graz, Med. Kardiologie B
Schmerzerfassung
Schmerzfreiheit akuter Schmerz chronischer Schmerz
Verlaufskontrolle bei zu
erwartenden Schmerzen
Behandlungsplan laut
Standard der Klinik
medikamentöse und nicht
medikamentöse
Maßnahmen
Basis- und
Bedarfsmedikation
derzeitige Therapie nicht
ausreichend
derzeitige Therapie
ausreichend
aktuelle Schmerztherapie
belassen
entsprechender Eintrag in
die Anamnese und
Pflegeplanung
Evaluation
Auswertung der Wirkung der
Schmerztherapie
SOPs und Richtlinien
Schmerztherapie anpassen
medikamentöse und nicht
medikamentösen
Maßnahmen der
verschiedenen
Berufsgruppen
Verlaufskontrolle und Dokumentation (p.o. 60min., i.v. 30min) nach
jeder Intervention
Auswertung der Wirkung angewandter Therapien
Schmerzdienst Anästhesie Tel.Nr. 81854 Fax: 13852
Schmerzfolder aushändigen und Informationsgespräch führen
Interventionsgrenze: Ruheschmerz 3 Bewegungsschmerz 5
© Kardiologie Graz
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Nähere Informationen zu den Schulungsmodulen sind im Bildungskalender (BIKA –online) abrufbar
Auditvorbereitung
Schmerzmanagement-Projekt in der Praxis
Physiologie des Schmerzes
Patienteninformation / Anamnese und Dokumentation
Schmerzmessung und Dokumentation
Interventionen und Therapieschemata
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Evaluation und Befragungen / Messung der Ergebnisqualität
Psychotherapie
Ernährungsmedizinischer Dienst
Physiotherapie
Pflege
Schmerz und Trauer
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-RM
Trainings und Schulungen zu Schmerzmanagement
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UNSERE STÄRKEN
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Sandner-Kiesling 2017
Unsere Stärken
Wirksamkeit des Schmerzmanagements
Therapieeffekt: Wirksamkeit der Medikation
Therapieprozess: Umsetzung des definierten SOLL-Ablaufs
Schmerzkontrolle: geregelte und standardisierte Verfahrensanweisungen zur Schmerzerfassung - Reduktion von Nebenwirkungen
Interventionsgrenzen bekannt und gelebt
Kurzfristige Reaktion auf Schmerzproblem
Sandner-Kiesling 2017
Unsere Stärken
Spezielle Therapieverfahren häufig eingesetzt (PCA, Katheter)
Hohe Einsatzrate nicht-medikamentöser Therapieverfahren
Hohes Verantwortungsgefühl für die PatientInnen
Informiertheit: hoher Informationsgrad der PatientInnen zum Thema Schmerz
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VERBESSERUNGPOTENZIALE
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Sandner-Kiesling 2017
Anamnesegespräch
Akut/Chronisch
Chronisch: – Seit wann?
– Lokalisation?
– Qualität?
– Intensität?
– Tagesrhythmik/ Lindernd vs. verstärkend?
– Tendenz?
– Medikation?
– Begleiterkrankungen/Hinweise auf Red Flags?
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Interventionsgrenzen
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Schmerzerfassung Stufenmodell
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Haben Sie Schmerzen?
Nein
Ja
Ja, erträglich Schmerzwert
Ja, aber unerträglich!
Schmerzwert
erst das löst
Folgereaktion
en aus
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Schmerzerfassung – 2 NRS, FPS, BESD
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Schmerzerfassung - VRS
„Frau Maier, haben Sie …
– Keine Schmerzen?
– Leichte Schmerzen?
– Mittelstarke Schmerzen?
– Starke Schmerzen?
– Sehr starke Schmerzen?“
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Sandner-Kiesling 2017
Klinische Interpretation Schmerzwert = 15?!
Relativierung und klinische Interpretation des Ergebnisses!
Was ist das wirkliche Problem?
Generell den Patienten ernst nehmen, adäquate Reaktion einleiten!
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Schmerzprävention
Ca. 30 min vor dem Ereignis Einmaldosis Bedarfsmedikation!
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Meldeverhalten
47 © Pulmologie Graz
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Meldeverhalten
Ältere PatientInnen melden ihre Schmerzen zu wenig
Meldung des nächtlichen Schmerzes
48 © Pulmologie Graz
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Eigeninitiative der PatientInnen
Schulung / Motivation - Aufnahmegespräch
49 © Pulmologie Graz
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Schmerzerfassung bei speziellen PatientInnengruppen
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Mechanism-based Diagnostics
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Von der Schmerzintensität zur Therapie …
Merksatz daher:
„Starke Schmerzmittel bei starken Schmerzen,
schwache Schmerzmittel bei schwachen Schmerzen“
Sandner-Kiesling 2017
Bedarfsmedikation
Definition:
– Einsatz bei kurzfristigen Schmerzepisoden (getriggerte oder ungetriggerte)
– Nicht vorhersehbare (ungetriggerte) Episoden = Durchbruchschmerz
– Verordnung mittels „maximal ….“ oder „bis zu …“ (z.B. 3x1 täglich)
– Soll nur in Ausnahmefällen verordnet werden (v.a. beim Nicht-Tumorschmerz)
Voraussetzung:
– Ausreichende Basismedikation!
– hohes (komplexes) Therapieverständnis beim Patienten
– Wirkeintritt < 30 min, Wirkdauer < 4 Stunden
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Geschätzte analgetische Stärke der einzelnen Medikamentengruppen
Sandner-Kiesling 2017
Wirkzeiten
Opioid unretardiert retardiert
Morphin 4 h 12 h (24 h)
Hydromorphon 3 – 4 h 8 (-12) h
Fentanyl 35 min 48 – 72 h
Oxycodon 2 – 3 h 12 h
Tramadol 4 h 12 h (24 h)
Buprenorphin 8 h 72 – 96 h
z.B. Tramadol 3 x 20 Tropfen = max. 3 x 4 Stunden Wirkung!!
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Bedarfs- oder Fixmedikation?
Piritramid 7,5mg bei Schmerzen alle 4-6 Stunden als KI i.v.
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Sandner-Kiesling 2017
Toleranz
Wirkung
Dosis
Ca. 30 – 50 %
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Umrechnungstabelle Opioide
59 A. Sandner-Kiesling, Ch. Foussek, B.
Pichler
Sandner-Kiesling 2017
Allgemeine Regeln Parenteral - Arbeitsbereich „Erwachsene“
Basismedikation, Schmerzprävention – Tagesbedarf in mehreren Einzeldosen
– Über mind. 30 min. intravenös
Bedarfsmedikation – Über mind. 15 min intravenös
– Ärztliche Reevaluation vor 3. Gabe innerhalb einer Stunde
Schmerzprävention – Über mind. 30 min. intravenös
Intravenös – 100 – 250 ml Trägerlösung
– Tropfenzähler
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Das Geheimnis einer guten Schmerztherapie 1
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Prioritäten
Diagnostik
Delir?
Agitation?
Schmerz?
Therapie
Schmerz
Sedierung
Eur J Anaesthesiol 2017; 34:192-214
Sandner-Kiesling 2017
Nebenwirkungen
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Sandner-Kiesling 2017
Ergebnisse allgemeine Verbesserungspotentiale
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Wissen um schriftliche Standards zu – Nebenwirkungen
– Begleiterscheinungen
– Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Fehleinschätzung der Schmerzwahrnehmung von PatientInnen durch ÄrztInnen und Pflege
Mehrfach-Dokumentationen
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Therapieprozess
Wurde bei Schmerzen ein Analgetikum gegeben?
Werden bei Meldung wegen starker Schmerzen zusätzliche Medikamente gegeben?
Wie war die Reaktionszeit bei Meldung des Patienten/der Patientin?
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Therapiefrequenz Therapiewirksamkeit
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Fünf Schlüsselkriterien
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Medikation
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Muss sie ausschließlich i.v. im Spital sein?
Frühzeitigere per os-Therapie!
Zu geringe Basismedikation – zu hoher Ruhe-/Belastungsschmerz
Schemata: generische vs. Handelsnamen der Medikamente
Neo-Dolpasse
Opioidgabe s.c. (bzw. i.m.)
Medikamenten-Weiterverordnung bei Entlassung
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Schnittstellen
Notfallaufnahme
Ambulanz
Tagesklinik
Niedergelassener Bereich
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Schulung Durchdringung
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Schulung alter/neuer MitarbeiterInnen
Committment einzelner Berufsgruppen
Informationsfluss
Durchdringungsgrad
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MitarbeiterInnen-Befragung Eigenbewertung - Pflege
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MitarbeiterInnen-Befragung Eigenbewertung - Ärztinnen
Sandner-Kiesling 2017
Was ist der Gewinn?
Verstärkte Sicherheit (rechtlich, fachlich)
Risikominimierung
Erhöhte Behandlungsqualität
Benchmark, Best Practice
Changemanagement - Neuorientierung im Umgang mit Schmerz
Outcome PatientInnenorientierung
u.v.m.
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Sandner-Kiesling 2017
Ökonomie
Sandner-Kiesling 2017
Qualitätsmanagement bringt‘s! – Bringt‘s Qualität?
Kann mit einem klaren JA beantwortet werden!
Hohes Maß an Qualitätsgewinn und Risikominimierung
Ergebnismessungen: Daten und Fakten zählen
Externe Bewertungen führen zu Höchstleistungen bei MitarbeiterInnen und tragen zu rascheren Entscheidungsfindungen bei
Benchmarking – öffnet den Blick, motiviert
Externe Auditierung mobilisiert die Mitarbeiterinnen und verstärkt die Teamarbeit
Ergebnisberichte sind eine wichtige Grundlage für die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des Qualitätsniveaus
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Sandner-Kiesling 2017
Kontakte Schmerzprojekt am Klinikum Graz
Univ. Prof. Dr. Andreas Sandner-Kiesling, fachliche Projektleitung Univ. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Andreas.Sandner@medunigraz.at
Mag. DI (FH) Bernd Pichler, Projektmanagement Stabsstelle QM-RM
Bernd.Pichler@klinikum-graz.at
Lydia Jantscher, BA Stabsstelle QM-RM
Lydia.Jantscher@klinikum-graz.at
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Sandner-Kiesling 2017
Ein herzliches Danke und Gratulation an …
Die Anstaltsleitung des LKH-Univ. Klinikum Graz
Die Medizinische Universität Graz
Stabstelle QM-RM
Führungskräfte
Allen beteiligten MitarbeiterInnen
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Zertifikatsfeier 2016
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