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Update Innere Medizin 2013
Update Innere Medizin 2013
PneumologieDr. J. Weber
Chefarzt
Ermstalklinik Bad Urach
COPD und CAP
Update Innere Medizin 2012
Restrepo et al ERJ
Rheumatoide Arthritis und
Pneumokokken
Update Innere Medizin 2013Franklin et al Ann Rheum Dis. 66 : 305 ff
RA-Therapie und
Pneumokokken
Update Innere Medizin 2013Wolfe et al Arthritis Rheum 54:628-634
Pneumokokken-
Vakzinierung
Update Innere Medizin 2013
Pneumokokken-Vakzinierung
Update Innere Medizin 2013
Ludwig et al Drugs in Context
2013
Impfsurvey RKI Bundesgesundheitsbl 2013 · 56:845–857 DOI 10.1007/s00103-013-1693-6
In D bei 939 Frauen und 999 Männern ca. 25-30%
Vakzinierungsquote im Alter zwischen 65 und 79 Jahren
Chronischer Husten
• Pertussis
– Inzidenz 27- 40 /10000 Einwohner
– Erwachsene im Alter > 20 Jahren = 70 % d.
Fälle
– Selten Hospitalisierungen bei Erwachsenen
– Säuglinge ca. 50 Hospitalisierungen/100000
Update Innere Medizin 2013
Böhmer et al DMW
2013;138:1451-1457
Pertussis-Vakzinierung
GEDA 2010
Umfrage
Impfquote
18-39 Jahre 10,8
> 60 Jahre 1,8
Kinder < 1Jahr 10,1
Medizinisches
Personal
16,4
Personal in
Heimen
10,1
Gebärfähiges Alter 11,1
Update Innere Medizin 2013
Böhmer et al DMW
2013;138:1451-1457
Aktueller Fall
Tuberkulose
• Problem Medikamenten-Resistenz– MDR weltweit lt. WHO ca. 630.000 Fälle
• In D ca. 2% der Fälle
– 0.6% bei in D Geborenen
– 11.5% bei Zuwanderer aus den GUS
– XDR weltweit ca. 55.000 Fälle
• Im eigenen Patientengut bislang weder MDR noch XDR-
Fälle
Update Innere Medizin 2013
RKI: TB in D Stand März 2013
Update Innere Medizin 2012
COPD
Bronchitis-Typ oder Emphysemtyp
COPD GOLD 2013
Update Innere Medizin 2013
Aktuelle Therapien
• Vermeidung von Exazerbationen
– PDE 4 Hemmer
– Impfungen • neues Pneumokokken-Vakzin (Prevenar 13®)
– Antibiotika Pulstherapie (Makrolide und Moxifloxacin) ?
• Physiotherapie / Rehabilitation
• Neue Medikamente LABA/LAMA
• Antiinflammatorische Therapie
– Steroide - wie lange ?
• Volumenreduktion (zum 3. seit 1957)
• Spiralen
• Ventile
• Schaum
GOLD-Stadien und Therapie
Update Innere Medizin 2013
Keine inhalativen Steroide
Update Innere Medizin 2013
Neue Bronchodilatatoren
• Anti-Muskarinerge langwirksam
– Thiotropium ca. 17-20 Std. 1x/Tag
– Aclidinium ca. 12-14 Std 2x/Tag
– Glycopyrronium-Bromid (Robinul® als Anticholinergikum)
• Beta-Mimetaika langwirksam
– Indacaterol 20 Std 1x/Tag
• Kombinationspräparate
– Ultibro ® (Indacaterol 110µg+Glycopyrronium-Br 50 µg)
• Doppelter Wirkansatz (MABA)
– LAS190792 ( Fa. Almirall > 2014)
LABA-LAMA-
Kombinationstherapie
Studienlage
• 2,667 Pt. mit COPD. FEV1 nach 26 Wochen Behandlung
– Gegenüber Placebo: + 200ml
– Gegenüber Indacaterol + 70 ml oder Glycopyrronium +90ml
– Gegenüber Fluticason plus Salmeterol +140ml
• Exazerbationsrate innerhalb von 64 Behandlungswochen
– Rückgang um 10 bzw. 12% höher als mit Tiotropium und Glycopyrronium
alleine
Update Innere Medizin 2013
Zulassungserteilung EMA für Ultibro®
COPD – Exazerbation
Steroidstoß – wieviel Tage ?
• 314 Patienten in 5 Schweizer
Universitätsspitalen über 5 Jahre
– Kein Unterschied zwischen 5 Tage 40mg
Prednisolon versus 14 Tage 40mg im Hinblick
auf die nächste Exazerbation
Update Innere Medizin 2013
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel
M, Drescher T. Short-term vs Conventional
Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The
REDUCE Randomized Clinical Trial.
JAMA 2013; 309: 2223-2231
Update Innere Medizin 2013
COPD Emphysem-Typ
Update Innere Medizin 2013
Aktueller Fall
Update Innere Medizin 2012
– Überblähung
– Atemwegswiderstand • Verbesserung der
Atemmechanik
• Verbesserung der Belastbarkeit
• Verminderung der Dyspnoe
Therapieziele
Update Innere Medizin 2013
LV Spiralen - Wirksamkeit
6-Min-Gehtest + 25 m
nach 1 JahrLebensqualität SGRQ
Fragebogen - 4 Punkte 1 Jahr
74 % 96 %
Slebos et al ATS 2012
Asthma bronchiale
• Leitlinien und Realität
– Was kommt in der hausärztlichen Versorgung
an ?
• Schwierig zu behandelndes Asthma
– Therapie mit monoklonalen Antikörpern
Update Innere Medizin 2013
Update Innere Medizin 2013
Asthma-Therapie
Evaluation des TherapieerfolgsBeschwerde Kontrolliert Teilweise
kontrolliert
Nicht
kontrolliert
Symptome am
Tag
Nein Mehr als 2x pro
Woche
3 oder mehr
Kriterien des
teilw.
Kontrollierten
Asthma pro
Woche
Einschränkung
der körperlichen
Aktivität
Nein jedwede
Nächtliche
Symptome
Erwachen
Nein jedwedes
Gebrauch von
Spasmolytika
Nein = <
2x/Woche
> 2x / Woche
FEV1 oder PEF > 80% Soll < 80% Soll
Exazerbationen Keine >/= 1x/ Jahr 1 x / Woche
Asthma -
Versorgungswirklichkeit
Rabe et al.
ERJ 16:802-
807
Versorgungshindernis –
Inhalationsgerät
Johal B et al Comb Prod Ther
2013 ; dois13556-013-0003-9
Dosieraerosol oder Autohaler? Ein
Wechsel des Inhalationssystems
kann beim Patienten für Irritation
und Anwendungsfehler sorgen.
(Foto: DAZ/jb)
Handhabung durch Ältere
Update Innere Medizin 2013
Asthma-Therapie 2013
1.Stufe 2.Stufe 3.Stufe 4.Stufe 5.Stufe
Asthma-Schulung und Elimination von Auslösern in der Umwelt des Patienten
Vor Eskalation Adhärenz und korrekte Handhabung der Inhalationstherapie prüfen
SABA nach Bedarf
Kontroll-
Therapie
Optionen
Auswahl Auswahl Stufe 3
plus
Stufe 4
plus
Niedrig dosierte
ICS
Niedrig dosierte
ICS plus LABA
Mittel-hochdos.
ICS plus LABA
Orales Steroid
Mögl. niedrig
LT 4-
Antagonisten
Mittel-
hochdosert ICS
LT 4 Antagonist Anti-IgE
Antikörper
Niedrig dos. ICS
plus LT
Retardiertes
Theophyllin
Niedrig dos. ICS
plus retardiertes
Theophyllin
www.ginasthma.org
Schwierig zu behandelndes
Asthma
• Monoklonale
Antikörper bei
eosinophilem Asthma
– Gg. IgE
• Omalizumab (Xolair ®)
– Gg. Interleukin 4-
Rezeptor
• Dupilumab (SAR
231893)
Update Innere Medizin 2013Wenzel et al. NEJM 2013;368: 2455-2466
Kovalchik SA et al. N Engl J Med 2013;369:245-254.Update Innere Medizin 2013
BronchialcarcinomScreening mit Low dose CT
Bronchialcarcinom
PET-CT bei NSCLC
• Indikation: primäres Staging
• Sensitivität: 89-100%; Spezifität : 78-95%
• Zusätzliche Fernmetastasen: 12-15%– Höherstufung in der Stadiengruppe
– Mehr Patienten in Stadium IV• Verbesserung der Prognose in Stadium IV
• Mehr jüngere Patienten in Stadium IV
• Änderung des therapeutischen Procedere bei ca. 20% der Patienten
Verhagen et al. Lung Cancer 2004:175-181
Hellwig et al. Pneumologie 2001:55: 3667-377
Update Innere Medizin 2013
Rauchstopp und Überlebenszeit
beim Bronchialcarcinom
Tabakentwöhnung
beim Lungenkrebs –
durchführbar und
wirksam
DÄB
2013;110(43):719-24
Update Innere Medizin 2013
Bronchialcarcinom –
„targeted therapy“
Update Innere Medizin 2013
Erlotinib - Lebensqualität
Update Innere Medizin 2013
Aktueller Fall
Aktueller Fall
Update Innere Medizin 2013
Update Innere Medizin 2013
Pleuramesotheliom -
Therapieoptionen
Extrapleurale Pneumonektomie +
adj.Chemotherapie+Radiotherapie
Sugarbaker DJ, Flores R, Jacklitsch M, et al: Resection margins,
extrapleural nodal status, and cell type determine postoperative long-term
survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma: Results in
183 patients J Thorac Cardiovasc Surg 117:54-65, 1999
Vogelzang NJ et al. Phase III study of pemetrexed
in combination with cisplatin versus cisplatin alone
in patients with malignant pleural mesothelioma. J
Clin Oncol. 2003;21:2636-2644
Polychemotherapie mit Pemetrexed
und Cisplatin
Aktueller Fall
Pleuraerkrankungen
Update Innere Medizin 2013
Aktueller Fall
Update Innere Medizin 2013
Update Innere Medizin 2013
Interstitielle Lungenerkrankungen
und Sekundärkarzinom
• Honigwaben
• Traktions-
bronchiektasen
• Subpleurale
Verdichtungen
Update Innere Medizin 2013
Lungenkreislauf
Diastolische
Links-
InsuffizienzVitium cordis
Hypo-
ventilation
Schlafapnoe
COPD,
Fibrose
Kollagenose
SklerodermieIPAH
FPAH
LE/CTEPH
Sonstige
z.B. HIV
Bilharziose
Sichelzellanämie
PNH
Porto-
pulmonale
Hypertonie
PH
Update Innere Medizin 2012
Aktuelle und zukünftige
medikamentöse Therapie- Ansätze
Endothelin-
antagonisten
Prostanoide
Guanylatzyklase-
Stimulatoren
Tyrosinkinase-
InhibitorenNO
PDE- 5 -
Hemmer
Ca-Antagonisten
Riociguat
• Therapie der
pulmonalarteriellen
Hypertonie
• Therapie der
chronisch
thromboembolischen
pulmnonalen
Hypertonie
Update Innere Medizin 2013
N Engl J MedVolume 369(4):330-340
July 25, 2013
N Engl J MedVolume 369(4):319-329
July 25, 2013
6 Minuten-Gehtest
Ghofrani H-A et al. N Engl J Med 2013;369:330-340
Name Medikament Herzinsuffizienz N Klinische BesserungHäDyn
besser
Effekt auf
Mortalität
FIRST Epoprostenol NYHA IV 471 Ja Ja Schlechter
RITZ-5 Tezosentan Lungenödem 84 Ja n/b n/a
VERITAS Tezosentan NYHA III-IV 1300 Wie Plazebo +/- Keine
REACH-1 Bosentan NYHA III-IV 377 Schlechter als Placebo n/b Keine
ENABLE Bosentan NYHA III-IV 1613 Schlechter als Placebo n/b Keine
PH bei Linksherzerkrankung
Therapiestudien
Update Innere Medizin 2013
Lungentransplantation
• Neue
Organzuteilungs-
Regeln
– LAS ( lung allocation
score )
– Bevorzugt Patienten
mit interstitieller
Lungenerkrankung
gegenüber COPD
Update Innere Medizin 2013
Update Innere Medizin 2013
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit