…über den Umgang mit Demenzkranken…

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19.10.2013 G.Psota

FACHTAGUNG DEMENZEISENSTADT

Aggression & Agitation – physisch und verbal

Halluzinationen

Wahnvorstellungen

Verkennungen

Umherwandern

Schlafstörungen

Problem-Symptome bei Patienten mit Demenz

Neue Terminologie, alte Phänomenologie

Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

Definition: Ein Begriff zur Beschreibung heterogener

psycholog. Reaktionen, psychiatr. Symptome und Verhaltensstörungen bei Demenz-patienten unabhängig von der zugrunde-liegenden Ätiologie

IPA, 1996

Prävalenz BPSD

- -27Apathie

427724Aggress./Agitat.

245314Antriebsstörung

73314Halluzinationen

155619Wahn

154424Depressionen

678032Klinisch signif.

829061Präval.insges.

Gemeinde % Pflegeheim %

PH+Priv. %

Lyketsos 2000 Brodaty 2001 Ballard 2001

Demenz & PH Aufnahme…( Riedel-Heller S et al.Psychiatr.Praxis 2010)

Demenzerkrankungen spielen zentrale Rolle Verhaltens- und psychische Symptome ganz

besonders starker Prädiktor Genauso wie prämorbide Beziehungsmuster Leipziger Langzeitstudie mit n = 1027

(Neuroepidemiology 2008)

BPSD in der Primärversorgung…(Wettstein , Ch Med.Forum 2004)

774 PatientInnen, 56 % PH, 12 % allein Altersdurchschnitt 81 a

179 PrimärversorgerInnen

Agitation 60,5 % Angst 40 % Repetitives Fragen 29,8 % Halluzinationen 15,5 % Physische Aggression 15 %

DEMENZ - SYMPTOME

1. Kognitive SymptomeAmnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie

2. ADL 3. BPSD

Psychopathologische S.• Depression,Apathie• Wahn• Verkennungen• Halluzinationen• Angst/Panik• Schlafstörungen

Verhaltensstörungen• Aggression, Agitation• Feindseligkeit• Vergröberung• Distanzlosigkeit• …

Symptombereiche des typischen DAT-Verlaufes

Verhalten

Kognitive Funktion

Motorik

Stimmung

Funktionelle Autonomie

ZeitGauthier et al, 1996

Feststellung des DemenzschweregradesGlobal Detoriation Scale (GDS) nach Reisberg• Stadium 1: klinisch subjektiv und objektiv 0 Defizit• Stadium 2: subjektives Defizit ja, objektiv nein• Stadium 3: eindeutig erkennbare Defizite• Stadium4: Schwierigkeiten beim Reisen, Finanzgebahrung,

vermindertes Wissen über aktuelle Ereignisse, ...• Stadium 5: kommt alleine nicht mehr zurecht, Desorientierung

zu Zeit und Ort, Alltagsfähigkeiten schwer beeinträchtigt, ...

• Stadium 6: massive Desorientierung, Inkontinenz, BPSD• Stadium 7: Sprachverlust, gen. und fok. neurolog. Symptome

Neuropsychiatrische Symptome und Pflegestress

Reizbarkeit 76%Wahn 72%Dysphorie / Depression 70%Apathie / Teilnahmslosigkeit 69%Agitiertheit / Aggression 68%Halluzination 59%motorisches Verhalten 35%

* Kaufer DI et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 210 - .

Agitation

agi|tiert = erregt, unruhig Synonyme: unruhig; bewegt, fahrig, flatterig,

hektisch, lebhaft, nervös, quecksilbrig, rastlos, ruhelos, zerfahren;

(gehoben) regsam, unstet; (bildungssprachlich) agil; (umgangssprachlich) immer auf dem Sprung,

kribbelig, quirlig, zappelig; (norddeutsch umgangssprachlich) hibbelig;

(landschaftlich) fickerig, wuselig; (Medizin) hyperaktiv, hyperkinetisch) http://www.duden.de/rechtschreibung/

Agitation/Agitiertheit

Agitiertheit (vom lateinischen Wort agere = handeln, treiben, führen, forttreiben, etwas tun)

Motorische Unruhe und Gefühl des Getrieben- oder Gehetztseins

zielloses Umherwandern, Nesteln, Räumen, Umhergreifen, ständiges Sichausziehen und Zittern

Agitation eher im Sinne von politischer Werbung oder Hetze

http://www.pflegewiki.de/wiki/Agitiertheit:Pschyrembel® Psychatrie, Klinische Psychologie, Psychotherapie, Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, Berlin 2009 Der kleine Duden - Fremdwörter, Bibliographisches Institut & F. A. Brockhaus AG, Mannheim 2004

Definition von Cohen-Mansfield

Agitation wird definiert als ‚unangebrachte verbale, vokale oder motorische Aktivitäten, welche von einem aussenstehenden Beobachter nicht als von Bedürfnissen oder aus der Verwirrung des Individuums direkt resultierend beurteilt wird’ (Cohen-Mansfield & Billig, 1986)

Agitation resultiert aus einem Zusammenspiel von Bewohnenden-, Pflegenden- und Umweltfaktoren (Cohen-Mansfield, 2001).

(aus S Oppikofer, H R Schelling: 2008 Pflegeinterventionen bei Agitation und schwerer Demenz - Schweiz)

Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI)

vier Hauptfaktoren (a) aggressives Verhalten (schlagen, beissen,

stossen etc.) (b) physisch nicht-aggressives Verhalten

(herumgehen, generelle Unruhe etc.) (c) verbal agitiertes Verhalten (sich beschweren,

konstant nach Aufmerksamkeit suchen, Negativismus, wiederholtes Fragen)

(d) Verstecken und Horten

Die vier Faktoren des CMAI nach Rabinowitz et al. (2005)

Pittsburgh Agitation Scale (PAS)

Die PAS (Rosen et al., 1994) quantifiziert den Schweregrad agitierten Verhaltens.

Sie besteht aus vier Verhaltensgruppen: (1) abnormale stimmliche Äusserungen (2) motorische Agitiertheit (3) Aggressivität und (4) Widerstand gegen Pflege

nach Cummings et al., Neurology, 1994

12 DOMÄNEN

• Wahnvorstellungen• Halluzinationen• Agitation / Aggression• Depression / Dysphorie• Angst• gehobene Stimmung / Euphorie• Apathie / Gleichgültigkeit• Enthemmung• Reizbarkeit / Labilität• motorische Auffälligkeiten• nächtliches Verhalten• Appetit / Essverhalten

Belastung des Betreuerskeine (0) - extreme (5)

NPI-Gesamtscore = Summe Domänenscoresmax. 144 Punkte = schwere Psychopathologie

Domänen-Score = Häufigkeit x Schweregrad

Häufigkeit: Gelegentlich 1 Pkt. – sehr häufig (4) Schweregrad: Leicht (1)– Schwer (3)

NPI - Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen

AD FTD LBD VD

Häufigkeit ca. 60 -70 % ca. 2- 5 % ca. 20 % ca. 15 %

Verlaufkognitive

Störungen vor Verhaltensstörungen

Verhalten, dann spät Kognition

ALZ & EPSinnerhalb einem

stufenförmig progredient,

Schlüssel-Symptome

Vergesslichkeit, später BPSD

Wesensveränderung

Fluktuation, Halluzination

neurologische Ausfälle

Schlüssel-Medikation

Antidementiva (ACHEI,

Memantine)+ BPSD-Med

Antidepressiva+BPSD-Med ACHEI

cave: EPS

Insultprophyl., Antidementiva + Antidepressiva

…aus der deutschen Leitlinie Demenz S 3 Leitlinie

Die Therapie von Demenzerkrankungen (persönliche Anmerkung : besser Demenzkranken ) umfasst pharmakologische und psychosoziale Interventionen für Betroffene und Angehörige im Kontext eines Gesamtbehandlungsplans… und ist individualisiert zu gestalten…

Leitlinie S 3 Demenz

Agitation: Agitiertes Verhalten und Aggressivität Unruhe mit erhöhter Anspannung und

gesteigerte Psychomotorik Häufig tritt verstärkte Reizbarkeit mit z.T.

konfrontativen Verhaltensweisen verbaler und körperlicher Art gegenüber anderen auf

Wer sind die Caregiver von DemenzpatientInnen?

Ehefrauen ( über 50 %) Töchter, Schwiegertöchter

Ehegatten Söhne, Schwiegersöhne, Enkel Andere Familienangehörige Seltenst FreundInnen

Umso mehr bleibt die Botschaft

Die Behandlung eines demenzerkrankten Menschen erfordert immerauch eine Mitbehandlung des Partners und der Familie,

Psychoedukativ/ Psychotherapeutisch/Psychosoziale Therapien können sekundärprophylaktisch wirken,

um chronischen Stress, verbunden mit kognitivem Leistungsverlust und

Depressionen, bei pflegenden Angehörigen zu reduzieren

Vor allem dann, wenn sie individuell adaptiert sind…

Fortsetzung S3

Agitation : Risperidon & evtl. Aripiprazol Psychose detto Alle anderen Atypika 0 Evidenz ! Schlaf : Melatonin s.e. Bei Agitation Hinweise für Carbamazepin,

Valproat nicht empfohlen …

S3 finally…

Im Vergleich schneiden die Bewertungen div. Psychosozialer Therapien, Settinggestaltungen, CG Unterstützungs und Edukationsangebote wie Snoozelen, Musiktherapie, Ergotherapie, Aktivierungsth., CG Support, …

ZIEMLICH GUT AB

Systematic Review of Psychological Approaches to theManagement of Neuropsychiatric Symptoms of DementiaLivingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021Therapie Studien Wissenschaftl.E

videnzKlinische Empfehlung

Kommentar

Reminiscence Th. 5 3x2b2x4

Validation Th. 3 1x 2b 1x4,1x5

Reality Orientation Th. 11 2x2b1x3b,7x4,1x5

Cognitiv Stimulation Th.

4 1x 1b2x2b, 1x4

B cognitiv S.QoL

Other Dementia –Specific Th.

2 2x4 C

Systematic Review of Psychological Approaches to theManagement of Neuropsychiatric Symptoms of DementiaLivingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021

Therapie Studien Wissenschaftl.Evidenz

Klinische Empfehlung

Kommentar

Visually complex enviroments(grid pattern)

8 7x4,1x5 C obscure the exit

Mirrors 2 1x4,1x5 D

Signposting 3 3x4 D

Staff education in managing behavioral problems

9 1x1b2x2b,6x4

Special care dementia unit

9 4x3,5x4 D disruptive behaviormedication

Systematic Review of Psychological Approaches to theManagement of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia

Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021

Therapie Studien Wissenschaftl.Evidenz

Klinische Empfehlung

Kommentar

Non-Dementia-Specific Th.

24(18 KBT)

1x1b4x2b,4x4,15x5

B Teri et al. 1994/97depression

Psychological Interventions With Caregivers

19 4x1b9x2b,5x4,1x5

A depressioninstitutionalization

Music Th. 24 5x2b12x4,7x5

B Agitation sleep

Snoezelen Th.Multisensory Stimulation

2 2x4 B disruptive behavior

Systematic Review of Psychological Approaches to theManagement of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia

Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021

Zusammenfassung

Verhaltensmodifizierende Therapie (KBT) B

Kognitive Therapie/Training B

Psychoedukation und Begleitung der pflegenden Angehörigen A

Fortbildung und Training für professionelle Betreuer B

Musiktherapie, Snoezelen, „sensory stimulation“ B

Einige „ Highlights“ aus der deutschen Leitlinie Demenz 2009

BPSD global : leicht positive Effekte Donepezil & Galanthamin bei AD leicht- mittel, detto Memantine bei AD moderat bis schwer

Antidepressiva v.a. bei depressiver Symptomatik wirksam, TCA nicht verwenden

Angst Sy. : 0 med. Evidenz !!

Galantamin reduziert ständiges Wiederholen von Fragen und Erzählungen bei Alzheimerpatienten Ergebnisse der neuen VISTA-Studie

Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122

Studiendesign VISTA-Studie (2007)

Untersuchung der klinischen Wirkung einer 32-wöchigen Behandlung mit Galantamin (16-24 mg/Tag) auf verschiedene Verhaltensparameter bei 130 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz

Beurteilung des Behandlungserfolges vom Patienten/Betreuer und Arzt

Aufzeichnung aller Beurteilungsgespräche auf Video, um Behandlungserfolg besser bewerten zu können

VISTA (Video-Imaging Synthesis of Treating Alzheimer´s disease): 1. placebokontrollierte Studie dieser Art!

Ergebnisse VISTA-Studie (2007)

Signifikante Reduktion verbaler Wiederholungen bei Alzheimerpatienten

Reduktion verbalerWiederholungen (%)

PlaceboGalantamin

MEMANTINE & BPSD , Gauthier et al.2006 N =1826 PL=867 V=959 MMSE unter 20

Signifikante Verbesserungen Agitation Aggression Apathie Appetit Wahn

Based on NPI

ALGORHYTHMUS BPSD- THERAPIE

ANTIDEMENTIVA

PSYCHOSOZIALE THERAPIEN

ANTIDEPRESSIVA

ANTIPSYCHOTIKA ( DOSIS ! & DAUER !)

Benzos

ANTIDEMENTIVA versusPSYCHOSOZIALE THERAPIEN ?

Antidementiva sind antiregressiv Gute antidementive Therapie macht

psychosoziale Therapien erst möglich Detto umgekehrt Kein „ entweder/oder“ !! Sondern sowohl als auch Alles andere ist Rationierung

Erweitertes Achsenmodell(nach Kalousek & Psota)

1) Psychisches - Somatisches Zustandsbild2) Wohnen3) Tagesstruktur/Inhalt

4) Angehörige5) Professionelle Helfer6) Ethische & rechtliche Aspekte

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEITund EINE WUNDERVOLLE TAGUNG !

…über den Umgang mit Demenzkranken…

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