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FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Fortbildung 2010 FRRP Folie 1
TRMTeam Resource Management
Fehlermanagement im Rettungsdienst
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 2
Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 3
Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 4
CRM / TRM Historie
• 1979 NASA :
Workshop zur Erhöhung der Flugsicherheit
• Thema:
Menschliches Versagen bei Flugkatastrophen
Menschlicher Faktor „Human Factor“
• Erwartung
Verringern von menschlichen Fehlern
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Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 6
TRM Ziele
Menschen machen Fehler:
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• …
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 7
Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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TRM Ziele: Fehler vermeiden
Verbesserung von:
• Kooperation und Kommunikation im Team
• Situative Aufmerksamkeit
• Führungsverhalten im Team
• Entscheidungsfindung: Beispiel SOP‘s
• Postulierte Voraussetzungen: Können <> Erwartung
Lösungsansatz: Schulung, Training und Kommunikation
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 9
Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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TRM Ziele: Fehler erkennen
Umdenken aller Beteiligten:
• Fehler nicht verstecken / kaschieren
• Bestrafungsmentalität bei Fehlern
• Führungsverhalten der Geschäftsführung
• Fehler global erfassen
• Anonymes Meldeverfahren
Lösungsansatz: Reportingsystem
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TRM Ziele: Fehler erkennen
Reportingsystem:
• Die Information ist wichtiger als der Informant
• Fehler müssen nicht immer wieder neu gemacht werden
• Der vertrauliche Umgang mit gewonnenen Daten
• Reportingsystem muss geschult und belohnt werden
• Aufbau des CRM auf eine Leistungsorientierte Vergütung
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Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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TRM Ziele: Fehler analysieren
Systematische Aufarbeitung und Veröffentlichung
• Bewusstsein jedes Einzelnen für Fehler schärfen
• Detaillierte und anonyme Fehlerbeschreibung
• Problematik darstellen
• Nachvollziehbare Handlungsanweisungen
Lösungsansatz: Fehler-Management
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Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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TRM Fehlermanagement und QM
Fehlerdefinition nach DIN ISO 8402:
„Nichterfüllung einer festgelegten Forderung.“
Fehlermanagement im QM:
• systematisches Vorgehen bei aufgetretenen Fehlern• Schadensbegrenzung durch Einsatz von Sofortmaßnahmen• Abstellen der Fehlerursache durch Korrekturmaßnahmen• frühzeitige Erkennung und Vermeidung gleichgelagerter Fehler
durch Vorbeugungsmaßnahmen
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TRM Fehlermanagement und QM
Ziel ist dabei nicht nur die Herstellung eines ursprünglichenZustandes, sondern auch eine Anpassung bzw. Verbesserung desQM-Systems im Sinne des kontinuierlichenVerbesserungsprozesses.
QM-Regelkreis nach Schubert
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Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 18
TRM Nutzen von TRM
Nachweislich ist:
• Erhöht die Professionalität
• Erhöht das wirtschaftliche Arbeiten
• Erhöht die Motivation innerhalb eines Teams
• Verbindet mentale Ressourcen
• Erhöht die Teamfähigkeit
• Verringert menschliches Versagen
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 19
Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 20
TRM Ist TRM im Rettungsdienst sinnvoll?
• Tragegestell im Rettungsdienst
• Ebrantil 25 / 50 mg
• Falsches Medikament aufgezogen
• Falsche Verdünnung
• Alarm deaktivieren (der nervt)
• Kein Koffer: Wir schauen erst mal
• DIVI Protokoll
• …
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 21
Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 22
TRM Lösungsproblematik
Zitat von E. J. Smith 1907 in New York:
Wenn mich jemand fragt, wie ich am besten meineErfahrungen von 40 Jahren Seefahrt beschreiben
soll, kann ich nur sagen, es hat sich herzlich wenigereignet. Ich war noch nie in einen Unfall
verwickelt, habe noch nie ein Wrack gesehen,…..war nie in einer Zwangslage, die in einer
Katastrophe hätte enden können....Ich kann mirkeine Situation vorstellen, die ein Schiff zum
Sinken bringen könnte….
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 23
TRM Lösungsproblematik
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 24
TRM Lösungsproblematik
Gefährliche Einstellungen Einzelner:
• Unangreifbarkeit „Mir kann nichts passieren“
• Imponiergehabe „Ich kann alles“
• Disziplinlosigkeit „Ich lasse mir nichts vorschreiben“
• Überzogener Ehrgeiz „Ich bin der Beste“
• Unüberlegtheit „Ich muss sofort irgend etwas tun“
• Resignation „Egal was ich mache, nichts hilft“
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 25
Der Rote Faden
1. Historie CRM/TRM
2. Ziele TRM
• Fehler vermeiden
• Fehler erkennen
• Fehler analysieren
• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen
3. Nutzen von TRM
4. TRM im Rettungsdienst
5. Lösungsproblematik
6. Zusammenfassung / Reflektion
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 26
TRM Zusammenfassung / Reflektion
Menschen machen Fehler:
Wie gehen wir aktuell mit Fehlern um?
Analysieren wir?
Vermeiden wir?
Gibt es andere und bessere Wege?
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Fortbildung 2010 FRRP Folie 27
TRM Vielen Dank! Fragen ?