Post on 30-Oct-2019
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Agenda
1) Vorteile der Nierentransplanta3on
2) Ergebnisse der Nierentransplanta3on
3) Indika3on und Planung der Nierentransplanta3on
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essen3als
Terminale Niereninsuffizienz
Hämodialyse Peritonealdialyse
Nierentransplanta3on
Lebendspende Verstorbenenspende
Nierenersatztherapie
Vorteile der Nierentransplanta3on
Kosteneffizienz
Bessere Nierenfunk3on Peritonealdialyse eGFR 5ml/min Hämodialyse eGFR 20ml/min
Nierentransplanta3on eGFR ≥30-‐50ml/min
Mortalität und Morbidität
Lebensqualität Keine Abhängigkeit von einer Maschine
Keine Diät Schwangerscha\ möglich
Nierenersatztherapie
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplanta3on
2) Ergebnisse der Nierentransplanta3on
3) Indika3on und Planung der Nierentransplanta3on
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essen3als
Tod des Empfängers mit funk3onierendem
Transplantat
Reiner Transplantat-‐
verlust
50% 50%
Kardiovaskuläre Erkrankungen Infek3onen Malignome
Abstossung 40-‐50% Glomerulonephri3s 20% Nephrotox. Medis <5%
Ursachen der Transplantatverluste
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
>1999 1980-‐ 1999
1969-‐ 1979
Alter bei der Transplanta3on
Transplanta3ons-‐Epochen
Maximum
Minimum
Median
Alter der Transplantatempfänger
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplanta3on
2) Ergebnisse der Nierentransplanta3on
3) Indika3on und Planung der Nierentransplanta3on
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essen3als
• Alter 1 -‐ 80 (?) – Lebenserwartung mindestens 2-‐ 5 Jahre
• Guter Allgemeinzustand
• Keine CHK, die einer Interven3on bedarf
• Malignom älter als 2-‐5 Jahre (rezidivfrei)
• Medikamenten-‐Einnahme gewährleistet!
• Platz für Nierentransplantat • Gefässe iliacal mit Anschlussmöglichkeit
Profi3ert der Pa3ent insgesamt?
Transplanta3on: wer kommt in Frage?
Terminale Niereninsuffizienz
HD / PD
Lebendnieren-‐TRP
TRP mit Niere von verstorbenem Spender
Präemp3ve Transplanta3on
Die Planung einer Lebendnieren-‐TRP sollte bei einer eGFR <25 ml/min begonnen werden
?
Lebendspende vs Verstorbenenspende
• Meistens sehr gute Nierenfunk3on
• Planbar präemp3ve Transplanta3on
• Bei Geschwistern/Eltern gutes HLA-‐Matching
• AB0-‐inkompa3ble Transplanta3on möglich
Vorteile der Lebendspende Entwicklung der Lebendspende
Vorteile der Lebendspende
Risiken der Lebendspende (n>1000)
• Würden Sie erneut spenden? • 95% JA, 3.3% NEIN
• Hypertonie häufiger nach Nierenspende • Vergleichbar mit Normalbevölkerung
• Lebendspender fühlen sich nach der Spende sehr gut • Aber: Einzelnen Spendern geht es sehr schlecht nach der Spende
• Leistungsfähigkeit gut • Aber: 2 Spender verloren die Arbeitsstelle wegen der Spende
• Müdigkeit in 8% der Spender • Kein Bezug zu Alter, Depression und whs. auch Geschlecht
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplanta3on
2) Ergebnisse der Nierentransplanta3on
3) Indika3on und Planung der Nierentransplanta3on
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essen3als
Mehr Pa3enten kommen auf die Warteliste (Indika3onserweiterung) und die «Organverfügbarkeit» kann nicht Schris halten
Wieso wächst die Warteliste ste3g?
Organ-‐ spender
Nieren-‐TRP
Pa3enten auf der
Warteliste
Erweiterung des Lebendspenderpools mit immunologisch «inkompa3blen» Spendern
-‐ AB0-‐inkompa3ble Transplanta3on und Transplanta3on mit Spender-‐ spezifischen HLA-‐An3körpern -‐ ODER: Alloka3on miNels living donor paired-‐exchange
«Maximierung» des Spenderpools
Erweiterung des Nierenpools von verstorbenen Spendern mit «extended criteria donors»
-‐ Standard criteria donor (Alter 5-‐60 Jahre, gute Nierenfunk3on)
-‐ Neu: -‐ Spenderalter >60 Jahre und/oder eingeschränkte GFR Transplanta3on präferen3ell für ältere Empfänger («Old for old»)
-‐ Kinder <5 Jahre
«Maximierung» des Spenderpools
Living donor paired exchange
Der Erfolg ist entscheidend von der Poolgrösse abhängig
1
2
3 4
5
6
«Maximierung» des Spenderpools
Dr. T. Wolff, Gefässchirurgie USB
En-‐bloc Nierentransplanta3on von einem 14 Monate alten Kind
Das Dilemma der Organverteilung
Gerech3gkeit Nutzen
„Verschwendung“ von Organen
Benachteiligung von Pa3entengruppen
TED-‐Frage Welchem Parameter würden Sie bei der
Nierenalloka3on am meisten Gewicht geben?
(1) Wartezeit
(2) Immunologische Konstella3on (HLA-‐Matching)
(3) Lebenserwartung des Empfängers
(4) Spenderorganqualität («Old for old»)
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplanta3on
2) Ergebnisse der Nierentransplanta3on
3) Indika3on und Planung der Nierentransplanta3on
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essen3als
Th Th Th Th
B-‐cell
MØ
CTL
Th APC
MΦ Eo
Steroide Prolifera3onshemmer (MMF, Azathioprin)
CNI (CyA, Tac) mTOR-‐I (Sir, Eve)
T-‐Zell Deple3on (ATG, an3-‐CD52)
B-‐Zell Deple3on (Rituximab, Bortezomib)
Immunsuppressiva
Fremde An3gene Abstossung
Prävention der Abstossung Behandlung der Abstossung
Induk3ons-‐therapie
Intensivierte Immunsuppression in der ersten Tagen
nach der Transplanta3on
Erhaltungs-‐therapie
Langzeit Basis-‐Immunsuppression
CNI, mTOR-‐I MMF, Aza, Steroide
Ziele der Immunsuppression
Steroide MMF Azathioprin
Calcineurin-‐Inhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus)
mTOR-‐Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus)
Cellcept ® Myfor3c ®
Imurek ® Sandimmun ® Prograf ®
Rapamune ® Cer3can ®
NW Diabetes
Osteoporose u.a.m.
Diarrhö Leukopenie
Leukopenie Nephrotox Neurotox Gicht
Anämia Leukopenie Hyper-‐
cholesterinämie
Inter-‐ak3onen
Allopurinol Pancytopenie
NSAR ANI
Meta-‐bolismus
Cyt P450 3A4 Cyt P450 3A4
Immunsuppressiva: NW und Interak3onen
Xanthin-‐oxidase
inak3v
Azathioprin
6-‐Mercaptopurin Metaboliten
inak3v
Genreplika3on
6-‐Methyl Mercaptoporin
TPMT
6-‐Thioguaninin Nukleo3de ak3v
Azathioprin und Allopurinol: Don’t do it!
Allopurinol
Pancytopenie
NSAR können kurzzei3g gegeben werden. Eine passagere Verschlechterung der GFR ist aber zu erwarten
NSAR bei Nierentransplan3erten
Sirolimus (Rapamune ®) Everolimus (Cer3can ®)
Cyclosporine (Sandimmun ®) Tacrolimus (Prograf ®)
Metabolismus via Cyt P450 3A4
Inhibitoren Spiegel Toxizität
Makrolid-‐An3bio3ka Azole (Fluconazol...) Dil3azem, Verapamil HIV Medis (Protease-‐Inhibitoren) Grapefruit
Induktoren Spiegel Abstossungsrisiko
Carbamazepin Phenytoin Phenobarbital Rifampicin Johanniskraut
Immunsuppressiva und Cyt P450 3A4
• Die Transplanta3on ist für viele Pa3enten mit terminaler Niereninsuffizienz die 1.Wahl der Nierenersatztherapie
• Das zunehmende Alter sowie die Komorbiditäten der Pa3enten sind grosse Herausforderungen in der Nierentransplanta3on
• Wenn immer möglich sollte eine Lebendnierentransplanta3on angestrebt werden
• Der «Organmangel» erfordert innova3ve Interven3onen auf verschiedenen Ebenen (poli3sch und medizinisch)
• Interak3onen mit Immunsuppressiva beachten: bei Gabe von neuen Medikamenten Rücksprache mit dem Zentrum
Zusammenfassung
• Amico P, Hirt-‐Minkowski P, Hönger G, Gürke L, Mihatsch M, Steiger J, Hopfer H, Schaub S. Risk stra3fica3on by the virtual crossmatch: A prospec3ve study in 233 renal transplanta3ons. Transplant Int 24(6):560-‐9, 2011
• El-‐Zoghby ZM, Stegall MD, Lager DJ, Kremers WK, Amer H, Gloor JM, Cosio FG. Iden3fying specific causes of kidney allogra\ loss. Am J Transplant. 2009 Mar;9(3):527-‐35
• Böhmig GA, Wahrmann M, Bartel G. Transplanta3on of the broadly sensi3zed pa3ent: what are the op3ons? Curr Opin Organ Transplant. 2011 Dec;16(6):588-‐93
• Gröschl I, Wolff T, Gürke L, Eugster T, Hopfer H, Steiger J, Schaub S, Burkhalter F. Intermediate-‐term outcome of single kidney gra\s from pediatric donors weighing 10-‐14kg in adult recipients. Clin Transplant 2013 (epub ahead of print)
• hsp://www.swisstransplant.org/l1/organspende-‐organ-‐transplanta3on-‐zuteilung-‐koordina3on-‐warteliste-‐sta3s3ken.php
Literatur