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LaborärztlicheArbeitsgemeinschaftfürDiagnostikundRationalisierung
Diagnostik vonMagen-/Darminfektionen
111855
Themenheft
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Krankenhauslabor
Laborgemeinschaft
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Inhaltsverzeichnis
Infektiöse Enteritis 4Epidemiologie 4Präanalytik 5 Transport 5Diagnostik 6 Basisdiagnostik 6 ErweiterteDiagnostik 7Therapie 7Probengewinnung/HinweisefürPatienten 8
Infektionen mit Helicobacter pylori 8Epidemiologie 8Präanalytik 8Diagnostik 9 PatientenohneVorbehandlung 9 PatientenmitVorbehandlung 9Therapie 10
Literatur 10
Bestellung von Entnahme- und Versandmaterial bei Intermed Service 10
Titelfotos:links:EnterococcusfaecalisaufU�G-Agarrechts:SalmonellaEnteritidisaufXLD-Agar
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Infektiöse Enteritis
Epidemiologie
DieakuteDiarrhöistmeisteineErkrankungmitinfektiöserUrsache.NachdenMeldedatendesRobert-Koch-Instituts(RKI)ausdemJahr2007lassensichüber90%derinDeutschlandregis-trierteninfektiösenEnteritidenaufnur4Erregerzurückführen:Noroviren(201.222Fälle),Campy-lobacter(66.125Fälle),Rotaviren(59.�65Fälle)undSalmonellen(55.406Fälle).Dieprozentu-alenUnterschiededesErregerspektrumsimKindes-undJugendaltersindhauptsächlichaufdiehoheInzidenzvonRotavirus-InfektionenindieserAltersgruppezurückzuführen.
Magen-Darminfektionen
1-99Jahre
50,�% 16,5% 14,8% 1�,8%
1-14Jahre
�1,7%8,�% �5,2% 16,8%
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EH
EC
relativeHäufigkeitder2007inDeutschlandnachgewiesenenEnteritiserregernachMeldedatendesRKI
AndereUrsachenderinfektiösenEnteritissindinDeutschlandvergleichsweiseselten(zusammenunter10%),einegezielteSuchenachdiesenErregern(enteropathogeneEscherichiacoli(E.coli),enterohämorrhagische E. coli, Vibrionen oder Parasiten) ergibt sich meistens aufgrund einereindeutigen (Reise-) Anamnese und durch differenzierte klinische Betrachtung. (Siehe KapitelDiagnostik,TabelleaufSeite6.)
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Präanalytik
Zum Nachweis enteropathogener Erreger sollte eine Stuhlprobe während der akuten Erkran-kungsphase gewonnenwerden.Umeiner diskontinuierlichenErregerausscheidung zu begegnen,empfiehltsichdieEinsendungvondreiStuhlprobenandreiverschiedenenTagen.AnhandnureinereinzigenStuhlprobekönnenbakterielleErregeroderParasitenmanchmalnichtmitdererforder-lichenSicherheitausgeshlossenwerden.(HinweisezurProbengewinnungfindenSieaufSeite7.)
DieUntersuchungsmaterialiensindeindeutigmitdemNamenunddemGeburtsdatumdesPati-entenzukennzeichnen.GleichesgiltfürDatumundUhrzeitderProbenahmesowiedieKenn-zeichnungdereinsendendenPraxis.
Bitte nutzen Sie den Überweisungsschein auch um uns ggf. klinische Angaben mitzuteilen(ArtderDiarrhö:wässrigoderblutig;VerlaufderDiarrhö:Akutoderchronisch;geplanteoderdurchgeführte Antibiotikatherapie; Disposition/Immunschwäche; Auslandsanamnese; Enteri-tisausbruch).JemehrklinischeAngabenunsvorliegen,destogezielterkönnendie imLaborvorgehaltenenUntersuchungsverfahreneingesetztwerden.
FürGiardialambliaeignetsichnebenfrischemStuhlaucheinefrischentnommeneProbevonDuodenalsaft, um Vegetativformen (Trophozoiten) nachzuweisen. Parallel sollte eine Stuhl-probemittelsEnzymimmunoassayaufZystenuntersuchtwerden.
Transport
Stuhlprobensollten-sofernsienichtsofortinsLaborgebrachtwerdenkönnen-gekühltgela-gertundtransportiertwerden.BeiLagerung/Transport>24-48StundensolltenTransport-medienzumEinsatzkommen.
BestimmteUntersuchungen(z.B.MikroskopieaufVegetativformenvonLamblienoderAmöben,kulturelleAnzuchtvonShigellen)setzenzwingenddieUntersuchungeinesfrischen,nochkörper-warmenStuhlsvoraus,daansonstendieAussagekraftderUntersuchungerheblichleidet.
Präanalytik bei infektiöser EnteritisErreger Material/
EntnahmetechnikVolumen/Probenzahl
Transport/Lagerung Bemerkungen
BakterienSalmonellenShigellenCampylobacterYersinienpathogeneE.coli
StuhlineinsauberesGefäßabsetzen,ProbemittelsLöffelindasdafürvorgese-heneStuhlröhrchenübertragen
ca.haselnussgroßePortionbzw.1-2mLdünnflüssigesMaterial;sinnvollsindbiszu�konsekutiveProben
„einmalistkeinmal“
zügigerTransportinsLabor,ansonstenLagerungbei2-8°CimKühlschrank
alternativzuNativstuhlkommenRektalab-strichemitAmies-Medium(TupferArt.-Nr.20�400)alsMaterialinBetracht
C.difficileToxintest unverzüglicherTransport,ansonstenLagerungbei-20°CimGefrierschrank
Vibrionen sofortigerTransport telefonischeVorankündi-gungerforderlich!
Viren zügigerTransportinsLabor,ansonstenLagerungbei2-8°CimKühlschrank
Parasiten,Protozoen zügigerTransportinsLabor,ansonstenLagerungbei2-8°CimKühlschrank
Lamblien-NachweisauchausDudenalsaftmöglich
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Diagnostik
Basisdiagnostik
Die Basisdiagnostik bei infektiöser Enteritis umfasst Salmonellen / Shigellen, Campylobacter,Yersinien, Clostridium difficile sowie Noro- und Rotaviren. Je nach Stuhlbeschaffenheit (blutigvs.wässrig),Alter (0-�; 0-6 Jahre) undAnamnese (vorausgegangenerAufenthalt imKranken-haus/vorausgegangeneantimikrobielleTherapie)ergibtsichdieMöglichkeiteinerdifferenziertenAnforderung.
BasisdiagnostikunderweiterteDiagnostikbeiinfektiöserEnteritis
Erreger
Klinik
Salm
onellen/S
higellen
Cam
pylobacter
Yersinien
C.difficile
(Toxin)
Noro-/R
ota-viren
EH
EC
EP
EC
Vibrionen
Parasiten
WässrigeDiarrhö
X
X
BlutigeDiarrhö X
Kinder<�Jahre X X X
Kinder�-6Jahre X X
Reiserückkehrer X X
Krankenhaus/Antibiose X
---Basisdiagnostik--- ---ErweiterteDiagnostik---
Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und Yersinienstellen die häufigsten bakteriellen Enteritiserreger dar,währendNorovirendiehäufigstenviralenErregersind.AnhanddiesesErregerspektrumskönnenindermikro-biologischen Stuhldiagnostik über 90 % aller durchmeldepflichtigeErregerverursachtenEnteritidennach-gewiesenwerden.
Clostridiumdifficile:NacheinerAntibiotikabehandlungoderimZusammenhangmiteinemKrankenhausaufenthalttretenbeivielenPatientenMagen-Darm-Beschwerdenauf,dievonleichtemDurchfallbiszulebensbedrohlicherpseudomembranöserKolitisreichen.AktuelleStudienlegennah,dassauchimambulantenUmfeldvermehrtmitdiesemErregerzurechnenist.
Viren:Von ihrerSymptomatikherverlaufendieenteralenInfektionendurchNoro-,Adeno-,Astro-undRotavirenrelativgleichartig,meistmiteiner2-�-tägigenwässrigenDiarrhö,diemitÜbelkeit,Fieber,ErbrechenundabdominellenSchmerzeneinhergehenkann.BeiKindernundälterenPersonenkanngelegentlicheinestationäreAufnahmeerforderlichsein.Mischinfekti-onenmitenteropathogenenBakterienkönnenvorkommen.
Clostridiumdifficile:NacheinerAntibiotikabehandlungoderimZusammenhangmiteinemKrankenhausaufenthalttretenbeivielenPatientenMagen-Darm-Beschwerdenauf,dievonleichtemDurchfallbiszulebensbedrohlicherpseudomembranöserKolitisreichen.AktuelleStudienlegen
Yersiniaspp.aufYersinia-Agar(CIN
)
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Erweiterte Diagnostik
SolltendarüberhinausHinweiseaufeinenderselteneranzu-treffendenErregerbestehen,empfiehltessichdieseimSinneeinererweitertenDiagnostikgezieltanzufordern.
Vibrio cholerae:DieCholeraäußert sich im typischenFall mit massiven wässrigen Durchfällen, die binnenwenigerStundendenTodinfolgeDehydratationherbei-führen. Die Cholera ist heute noch in einigen GebietenAsiensundAfrikasmitsehrschlechterWasserhygieneanzu-treffen.AuchinSüdamerikawurdenEpidemienbeschrieben.(Beachten Sie die besonderen Transportbedingungen in derTabelleaufSeite5.)
DarmpathogeneE.coli:EnteropathogeneE.coli(EPEC)rufenDiarrhöenimKleinkindesalter(bis�Jahre)hervor.BeidieserAltersgruppelohntessichgezieltdanachzusuchen.EnterohämorrhagischeE.coli(EHEC)verursa-chenbeimBetroffenenoftmalsblutigtingierteDurch-fälle, meist verbunden mit Bauchkrämpfen, Übelkeit,ErbrechenundFieber.NacheinemsymptomfreienInter-vallkann,insbesonderebeiKindernunter6Jahren,älterenMenschen und abwehrgeschwächten Personen ein hämoly-tisch-urämischesSyndrom(HUS)auftreten.
Parasiten(Protozoen):DieProtozoen(z.B.Giardialamblia,Entamoebahistolyticau.a.)habenalsKrankheitserreger inMitteleuropa zunehmendanBedeutunggewonnen.Die Infektionensind inderMehrzahlderFälle importiert.EinzusätzlicherFaktor istdurchdiegewachseneVerbreitungimmunsupprimierterPatientengegeben.
Therapie
DiemeistenDiarrhöenbakterielleroderviralerUrsachesind in ihremVerlaufselbstlimitierend,einekausaleantimikrobielleTherapieistdaherinderRegelnichterforderlich,oderbeiVirusinfek-tionennichtverfügbar.VielfachwirddurcheineantimikrobielleTherapiedieDauerderErreger-AusscheidungsogarnochhinausgezögertoderbeienterohämorrhagischenE.coli(EHEC)dieToxin-Ausschüttungvermehrt induziert.AusnahmsweisekommtbeibestimmtenIndikationendennocheineTherapieinBetracht(siheTabelle).BeimNachweisvonParasiten(Protozoen)werdendiezurVerfügungstehendenTherapieoptionenimBefundkommentarmitgeteilt.
AntimikrobielleTherapiebeiinfektiöserEnteritis(nachStille,2005)
Erreger Indikation Antibiotikum Alternative
Enteritis-Salmonellen
Immunsuppr.(Lymphome,AIDS,Leber-Cirrhose),>65Jahre
Ciprofloxacin2x500mg Cotrimoxazol2x960mg
Shigellen möglichstfrühzeitig Ciprofloxacin2x500mg Cotrimoxazol2x960mg
Campylobacter nurbeischweremVerlauf Clarithromycin2x250mg Ciprofloxacin2x500mg
Yersinien injedemFallratsam Ciprofloxacin2x500mg Cotrimoxazol2x960mg
EHEC Nein! --- ---
BittebeachtenSieinjedemFalldieDosierungs-undAnwendungempfehlungenderHersteller!
(Beachten Sie die besonderen Transportbedingungen in der
vallkann,insbesonderebeiKindernunter6Jahren,älterenMenschen und abwehrgeschwächten Personen ein hämoly-
E.coliaufUrin-�G/BlutCNAAgar
SolltendarüberhinausHinweiseaufeinenderselteneranzu-
AsiensundAfrikasmitsehrschlechterWasserhygieneanzu-treffen.AuchinSüdamerikawurdenEpidemienbeschrieben.(Beachten Sie die besonderen Transportbedingungen in der(Beachten Sie die besonderen Transportbedingungen in der
VibriocholeraeaufTCBS-Agar
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Probengewinnung / Hinweise für Patienten
DerStuhlsollteineinesaubere,vonDesinfektionsmittelrückständenfreieBettpfanneodereinanderesgeeignetesGefäß(z.B.saubererMargarinebecher)abgesetztwerden.GegebenenfallskannaucheinStuhlauffangpapierbenutztwerden(IntermedArt.-Nr.102518).
SchematischeDarstellungderBenutzungdesStuhlauffangpapiers
DerStuhlsolltenichtmitUrininBerührungkommen.MitdemLöffeldesStuhlversandröhr-chens (z.B.StuhlröhrchenmitLöffelundContainer,IntermedArt.-Nr.10�505)werdenca.�-5mLbzw. ein ca.haselnussgroßesStückStuhl indasRöhrchenüberführt,welchesdannfestverschlossenwird.Eventuellvorhandeneschleimige,eitrige,blutigeoderauffälligeAnteiledesStuhlsolltenmiteingesandtwerden,dadarindieursächlichenErregeroftmalsinerhöhterKonzentrationzufindensind.
Infektion mit Helicobacter pylori
Epidemiolgie
HelicobacterpyloriisteinspiralförmigesBakterium,dashauptsächlichdieMagenschleimhautdesMenschenbesiedelt.Weltweitsindvermutlichüber50%derBevölkerungmitH.pyloriinfiziert.DieErkrankungverläuftmeistasymptomatisch.Etwa90%derchronischenGastritidensowiefast100%derUlceraduodeniund70-80%derUlceraventriculiwerdendurchH.pyloriverursacht.H. pylori-Infektionen können zu Adenokarzinomen des Magens und MALT-Lymphomen führen.H. pylori wurde von derWHO alsKarzinogen 1. Klasse, also in die höchsteKrebsrisikoklasse,eingestuft.
Präanalytik
EineÜbersichtüberdiePräanalytikunddiediagnostischenVerfahrenzumNachweisvonHelico-bacterpylorisindinderTabelle4dargestellt.
BiopsateausdemMagenzurAnzuchtundResistenzbestimmungvonHelicobacterpylorisolltenineinemspeziellenTransportmedium(ProbenahmesetHelicobacter,Port-A-GermPylori,IntermedArt.-Nr.105055)verschicktwerden.
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Diagnostik
Patienten ohne Vorbehandlung
DieDiagnostikbeinichtmitAntibiotikavorbehandeltenPatientenerfolgtinderRegeldurchH.pylori-Nachweis im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung durch Urease-Schnelltest undBakterioskopie.EineKulturmitAntibiogrammistmeistnichterforderlich.DieEradikationskon-trollekannmitnichtinvasivenTestsdurchgeführtwerden(1�C-AtemtestoderAntigen-NachweisimStuhl).
BeiPatientenunter45JahremitDyspepsie,beiwelchenkeinUlcus-VerdachtbestehtundwelchekeineAlarmsymptome(Blutungen,Gewichtsverlust,etc.)aufweisen,isteineendoskopischeUnter-suchungnichtzwingenderforderlich.HierkanneineH.pylori-InfektiondurchdieSerologie,denAtemtestoderdenAntigen-NachweisimStuhldiagnostiziertwerden.EineKontrolledesTherapie-erfolgessollteauchbeidieserPatientengruppeangestrebtwerden.
Patienten mit Vorbehandlung
DasZielderDiagnostikbeidieserPatientengruppeistdieErregerkultivierungundResistenztes-tung,dalautaktuellenStudienergebnissenderGruppe„ResiNet“,bereitsnachdemerstenThera-pieversuchmitderSelektionvonclarithromycin-undmetronidazolresistentenH.pylori-Stämmenzurechnenist.MehrfacheVorbehandlunglässtdieResistenzrateaufbiszu70%ansteigen
Indikationen und präanalytische Faktoren bei Helicobacter pylori Nachweisverfahren Indikation Untersuchungsmaterial Einflussgrößen
Kultur ResistenztestungbeiTherapieversagen BiopsatimPortagermPylori-Transportmedium(Art.-Nr.:105055),ungekühlt
2-�WochenvorderUnter-suchungsolltenAntibiotikabzw.Protonenpumpenhemmerabgesetztwerden
Antigennachweis im Stuhl
ErfolgskontrollenachEradikationstherapieAusschlusseinerReinfektionbeieinergastroduodenoskopischgesi-chertenUlcus-duodeni-ErkrankungbeiKindernmitbegründetemVerdachtaufeineUlkus-ErkrankungbeiklinischemVerdachtalsindividu-elleGesundheitsleistung
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erbsengroßePortionStuhl,ungekühlt
Stuhlprobennahmedarffrühstens2WochennachAbsetzenvonProtonenpum-peninhibitorenoderWismut-präparatenbzw.4WochennachAbsetzenvonAntibiotikaerfolgen
13C Harnstoff-Atemtest ErfolgskontrollenachEradikationstherapieAusschlusseinerReinfektionbeieinergastroduodenoskopischgesi-chertenUlcus-duodeni-ErkrankungbeiKindernmitbegründetemVerdachtaufeineUlkus-ErkrankungbeiklinischemVerdachtalsindividu-elleGesundheitsleistung
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RezeptpflichtigenTestkitmitRöhrchen(PZN6�18967,nichtmitBeuteln)ausderApothekeoderHarnstoff-kapselnseparatrezeptierenundHelicobacterpyloriAtemtestset(Art.-Nr.:105056)anfordern
Untersuchungdarffrühstens2WochennachAbsetzenvonProtonenpumpeninhibitorenoderWismutpräparatenbzw.4WochennachAbsetzenvonAntibiotikaerfolgen.BeiUlkus-Blutungsindfalsch-negativeErgebnissemöglich.
Serologie (Nachweis von IgA- und IgG)
beiklinischemVerdachtbeiImmungesundenDieAnwendungdiesesTestszurEradikationskontrolleistdurchmöglicheAntikörperpersistenzeingeschränkt.
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mindestens1mLSerum wirdnichtdurchProtonen-pumpeninhibitoren-Medi-kationsowiedurchfort-geschritteneAtrophiederMagenschleimhautbeeinflusst
Molekulargenetische Diagnostik (Erregernachweis und Resistenzbestimmung)
WenneinkonventionellerNachweisundSensibilitätstestungnichtmehrmöglichsind(z.B.beiKontaminationoderzulangenTransportzeiten)
BiopsatimPortagerm-Pylori-Transportmedium(Art.-Nr.:105055),ungekühlt
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Therapie
DieIndikationenzurDurchführungeinerEradikationstherapiemitstarkemEmpfehlungsgrad(nachErgebnissenMaastricht-�-Konferenz2005)sind:
MagenulcusMALT-LymphomAtrophischeGastritisZustandnachResektioneinesMagenkarzinomsPatientenmiterstgradigenVerwandtenmitMagenkarzinomPatientenwunsch(nachausführlicherBeratungeinesArztes)
EinniedrigererEvidenzgradfürdieNotwendigkeiteinerTherapiebestehtbei:
H.-pylori-positivefunktionelleDyspepsieNSAR-Einnahme
FürdieTherapiederH.pylori-InfektionwerdenamhäufigstenfolgendeVariantenverwendet:
„FranzösischeTripeltherapie“(Protonenpumpen-Inhibitor,AmoxicillinundClarithromycin)„ItalienischeTripeltherapie“(Protonenpumpen-Inhibitor,Clarithromycin,Metronidazol)
BeiTherapieversagernkommenalternativCiprofloxacin,Rifabutin,TetracyclinundWismutprä-parate inFrage.NachAntibiotika-Resistenzbestimmung von angezüchteten H.-pylori-Stämmenwerden in den Laborbefunden mögliche Therapie-Schemata (nach Empfehlung des NationalenReferenzzentrumsfürHelicobacter)mitgeteilt.
Literatur
CasparyW.F.,M.Kist,J.Stein:InfektiologiedesGastrointestinaltraktes.Klinik,DiagnostikundTherapie.2006.SpringerVerlag.
MalfertheinerP.,F.MegraudandC.O’Morain.2005.TheMaastricht�ConsensusReport:Guidelines for themanagementofHelicobacterpylori infection.Businessbriefing: europeangastroenterologyreview.
Kistetal.:Qualitätsstandardsindermikrobiologisch-infektiologischenDiagnostik.InfektionendesDarmes.Heft9,2000
Stille:Antibiotikatherapie.KlinikundPraxisderantinfektiösenBehandlung.11.Auflage2005.SchattauerVerlagStuttgart,NewYork
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Fachlaboratorien der LADR
080
414D
DL
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Braunschweig LADRGmbHMedizinischesVersorgungszentrumBraunschweig ÄrztlicheLeitungLabormedizin:PeterR.John AlteSalzdahlumerStraße20�,�8124Braunschweig,Telefon05�1�1076-100,Fax-111
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Leer LADRGmbHMVZHannover,BetriebsstätteLaborLeer ÄrztlicheLeitung:Dr.med.ErichSchott Augustenstraße74,26789Leer,Telefon0491454590,Fax04914726
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