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29/05/2010
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SYNDROMEHEPATORENAL (SHR)
Augusto Jean-François
Service Néphrologie-Dialyse-Transplantation
CHU Angers
CUEN des CCACourchevel02 avril 2010
Définition
Physiopathologie
Traitements
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Définition: les 2 types de SHR
SHR de type 1:� IRA rapidement progressive � créatininémie > 226 µmol/L en < 2 semaines� survenue spontanée ou facteur déclenchant (infection)
SHR de type 2:� Insuffisance rénale moins sévère (<226 µmol/L)� évolution plus lente� habituellement associé à un ascite réfractaire
Salerno et al, Gut, 2007
Critères diagnostiques
Salerno et al, Gut, 2007
International Ascites Club
� Cirrhose avec ascite
� Créatininémie > 133 µmol/L
�Absence d’amélioration après arrêt des diurétiques pendant 2 jours et expansion volémique avec de l’albumine (1g/kg, max 100 g/j)
� Pas d’état de choc
� Pas de traitement néphrotoxique récent
� Pas de signes d’atteinte rénale parenchymateuse:• pu < 0.5 g/j• < 50 H/champ• échographie rénale normale
� Une infection bactérienne sans état de choc n’est plus un critère d’exclusion
� Pas d’expansion volémique avec du soluté salé isotonique
� Exclusion des critères diagnostiques mineurs:
• diurèse< 500 mL/j• Na u < 10 mmol/L•Wu > Wp• Natrémie < 130 mmol/L
Arroyo et al, hepatology, 1996
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Pronostic du SHR
Alesandria et al, Hepatology, 2005
Courbes de survie
SHR 1: 50% en vie à 2 semaines, 10% à 3 moisSHR 2: 50 % en vie à 6 mois
Incidence
Pas de données récentes disponibles
Gines P et al, Gastroenterology, 1993
234 patients cirrhotiques avec ascite
19% de SHR à 1 an 39% de SHR à 4ans
Facteurs prédictifs de survenue du SHR:
• Hyponatrémie < 135 mmol/L• Activité rénine plasmatique > 3.5 mg/mL/ h• atrophie hépatique
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Le SHR parmi les autres causes d’IRA chez le cirrhotique
25% des IRA du patient cirrhotique hospitalisé sont dues à un SHR de type 1
Garcia-Tsao et al, Hepathology, 2008
PHYSIOPATHOLOGIE
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Physiopathologie
� une vasoconstriction rénale responsable d’une IRA fonctionnelle
Perturbations hémodynamiques aboutissant à:
� une vasodilatation splanchnique et systémique, avec hyperhydratation extracellulaire (HEC)
Le rein est « sain »
Transplantation des reins d’un patient avec SHR: reins fonctionnels
Le foie est « malade »
Transplantation hépatique chez un patient avec SHR: récupération de la fonction rénale
Koppel MH, NEJM, 1969Iwatsuki S, NEJM, 1973
PhysiopathologieLa rétention sodée précède la vasodilatation systémique
Levy M et al, J Lab Clin Med 1978
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Mécanismes initiaux de la rétention sodée ?Le baroreflexe hepato-rénal
� Une augmentation de la pression intra-hépatique induit une diminution du DFG et une réabsorption de sel et d’eau
Kostreva et al, Am J Physiol, 1980
� Survenue retardée de l’ascite après dénervation hépatique chez le chien cirrhotique (modèle de cirrhose biliaire)
Levy M, Am J Phisiol, 1987
� L’infusion de SSI dans la veine porte vs la VCI induit une augmentation de la natriurèse
Perlmutt et al, pfluger arch, 1975
Mécanismes initiaux de la rétention sodée ?
Une augmentation de la pression intrahépatique est nécessaire pour induire la rétention sodée
Shunt perméable
Shunt bouché
Unikowsky B, J Clin Invest, 1983
La rétention hydrosodée dépend de la P intra-hépatique indépendamment de l’existence d’une cirrhose
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Physiopathologie
CIRRHOSEAnomalies structurales
Nodules de régénération et fibrose
Anomalies fonctionnelles
NO intra-hépathique
HYPERTENSION PORTALEHYPERTENSION PORTALE
Vasodilatation splanchnique
systémiquesShunts porto-systémiques
Réabsorption hydro-sodée et augmentation de la volémie
Hypovolémie relative
PROFIL HYPERCINETIQUEPROFIL HYPERCINETIQUE
NO
d’ après Lautrette et al, Nephrol Ther, 2009
Physiopathologie
Gines P et al, NEJM, 2009
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Physiopathologie: vasoconstriction rénale
Wadei et al, CJASN, 2006
Physiopathologie: facteurs déclenchant
Retrouvés dans la plupart des cas
Wadei et al, CJASN, 2006
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TRAITEMENTTRAITEMENT
Traitements préventifs: le bon sens
� Usage raisonné des diurétiques
� Eviter les traitements néphrotoxiques et modifiant l’hémodynamique intra-rénale:
IEC-ARA2AINS
Aminosides…
� Eviter l’injection de produits de contraste iodé
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Traitements préventifs
� Compensation volémique par albumine après paracentèse
Réduction de 10 à 2 % du risque d’IRA
Gines P et al, Gastroenterology, 1988
Paracentèse 4-6L vs paracentèse 4-6L + 40 g d’albumine
� Administration d’albumine au cours de l’infection du liquide d’ascite
1.5 g/ Kg J1 puis 1g/ Kg à J3
Sort P et al, NEJM, 1999
Traitement du SHR installé
� Diurétiques ?�Vasodilatateurs rénaux?�Vasoconstricteurs systémiques
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Traitement du SHR installé: diurétiques?
Péron et al, Am J Gastroenterol, 2005
�Albumine pour maintenir une PVC > 3 mmHg
� Furosémide (250 à 1500 mg/j) si diurèse < 50 mL/h et PVC > 3 mmHg
Intérêt des diurétiques sous surveillance hémodynamique strict?
Critères SHR 1996
55% répondeurs
Traitement du SHR installé: vasodilatateurs rénaux?
Salo J, J Hepatol, 1996
Pas d’effet bénéfique de l’adjonction de prostacycline ou de dopamine à un traitement vasoconstricteur systémique (ornipressine ou noradrénaline)
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Traitement du SHR installé: vasoconstricteurs systémiques
� Analogues de la vasopressine:
�ornipressine
� terlipressine
� Alpha-adrénergiques:
� noradrénaline
� midrodine (en association l’octreotide)
Trop d’effets secondaires (ischémie)
Peu de données
Traitement du SHR installé: Terlipressine
Martin-Llhahi et al, Gastroenterology, 2008Sanyal J et al, Gastroenterology, 2008
Neri s et al, Dig Dis Sci, 2008
Terlipressine + albumine vs albumine seule
Terlipressine 1 à 2 mg/ 4-6h
+
Albumine (dose variable ± adapté à la PVC)
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Traitement du SHR installé: Terlipressine
Sanyal J et al, Gastroenterology, 2008
34% sortent du SHR dans le groupe traité vs 12% dans le groupe placebo
Traitement du SHR installé: Terlipressine
Sanyal J et al, Gastroenterology, 2008
Pas de différence de survie globale Différence de survie au bénéfice des patients sortis du SHR
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Traitement du SHR installé: Noradrénaline
Sharma et al, Am J Gastroenterol, 2008
Noradrénaline + Alb vs Terlipressine + Alb
SHR type 1 , 20 patients dans chaque bras
Traitement du SHR installé: Noradrénaline
Sharma et al, Am J Gastroenterol, 2008
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Traitement du SHR installé: Noradrénaline
Pas de différence de survie
Sharma et al, Am J Gastroenterol, 2008
Place pour le TIPS dans le SHR?
� Peu évalué
Brensing K et al, Gut, 2000
41 patients atteints de SHR1 ou 2 récusés pour la transplantation31 : TIPS10 exclus: encéphalopathie, Child-Pugh > 12
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Place pour le TIPS dans le SHR?
Transplantation hépatique et SHR
� Meilleur traitement du SHR� Problème du délais de transplantation
Gonwa et al, Transplantation, 1991
Etude de cohorte: 308 patientsSurvie:
� Pas de SHR: 82.1% à 2 ans� SHR (32 patients): 76.6 % � Pas de différence de mortalité en post-opératoire
NS
Gonwa et al, Transplantation, 1995
Survie à 5 ans:� Pas de SHR: 68%� SHR: 60%
P < 0.05
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Transplantation hépatique et SHR
Xu et al, Transplantation, 2009
� 32 patients avec un SHR de type 1, transplantation hépatique
MELD = 3.78 × ln (bili mg/dL) + 9.57 × ln (creat mg/dL) + 11.2 × ln (INR) +6.43
Model for End stage Liver Disease
Transplantation hépatique et SHR: quid du rein?
Peu de données
Marik P et al, NDT, 2006
28 patients SHR type 1
12 (42%) gardent une IRC, 7/12 (25%) restent en IRCT dialysés
Gonwa TA, Transplantation, 1995
IRCT: 2% si pas de SHR, 7% en cas de SHR
Erreurs de diagnostic? Problème des critères diagnostiquesConséquences de la réanimation?Place de la greffe combinée?
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SHR et dialyse contre albumine (MARS®): intérêt?
Wong F et al, Gut, 2010
Pas d’amélioration hémodynamique et rénale
GFR mesuré par clairance de l’inuline
Patients SHR non répondeurs au traitement médical
Place de l’épuration extra-rénale
Au vu du pronostic
� ne se conçoit que si une transplantation hépatique est envisageable à court ou à moyen terme
� en attendant l’effet du traitement médical (vasoconstricteurs, TIPS)
� en cas de doute quant au diagnostic de SHR� dans une service de réanimation
Hémodialyse? Hémofiltration?
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Conclusion
� Insuffisance rénale aigue fonctionnelle en rapport avec une vasoconstriction artériolaire intra-rénale
�Vasoconstriction intra-rénale faisant suite à une vasodilatation splanchnique et systémique
� Facteur déclenchant le plus fréquent: infection bactérienne (translocation digestive)
�Traitements vasoconstricteurs permettent d’obtenir une réversion du SHR dans ~ 30 à 50% des cas.
� La transplantation hépatique est le traitement de choix si elle est possible
Salerno et al, Gut, 2007Arroyo et al, hepatology, 1996Gines P et al, Gastroenterology, 1993Garcia-Tsao et al, Hepathology, 2008Koppel MH, NEJM, 1969Iwatsuki S, NEJM, 1973Oliver J et al, Kidney Int, 2009Lautrette et al, Nephrol Ther, 2009Wadei et al, CJASN, 2006Gines P et al, Gastroenterology, 1988Sort P et al, NEJM, 1999Péron et al, Am J Gastroenterol, 2005Sanyal J et al, Gastroenterology, 2008Sharma et al, Am J Gastroenterol, 2008Martin-Llhahi et al, Gastroenterology, 2008Neri s et al, Dig Dis Sci, 2008Brensing K et al, Gut, 2000Gonwa et al, Transplantation, 1991Gonwa et al, Transplantation, 1995Xu et al, Transplantation, 2009Marik P et al, NDT, 2006Wong F et al, Gut, 2010
Bibliographie
MERCIMERCI
29/05/2010
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Mécanismes initiaux de la rétention sodée ?
Oliver J et al, Kidney Int, 2009
Vasodilatation de l’art hépatique