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CAMPUS INNENSTADT
MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK IV
DIREKTOR PROF. DR. MED. MARTIN REINCKE
Symptomorientierte Notfalltherapie Endokrinologie
Dr. med. Nicole Reisch-Pawlu (i. V. Dr. med. Anna Riester)
Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Ludwig-Maximilians-Universität München
16.11.2018
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV
BIK Anna Riester 16.11.2018
Fall 1 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
BIK Anna Riester
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
16.11.2018
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
Hausarzt:
Natrium 116 mmol/l
Einweisung in externes Krankenhaus
Sa
Mo
Do
Fr
So
“grippaler Infekt” mit Halsschmerzen, Kopfschmerzen und Fieber, im Verlauf Erbrechen
KV-Arzt Paracetamol
BIK Anna Riester
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Vorerkrankungen:
Morbus Basedow ED 2017 mit thyreotoxischer Krise
Aktuell: Therapie mit Carbimazol + Propranolol
Kontrolle vor einer Woche mit regelrechten Werten
Körperlicher Untersuchungsbefund:
16.11.2018
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
BIK Anna Riester
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Labor:
Serum
Natrium 116 mmol/l
Serum-Osmolalität 273 mOsm/kg
Urin
Natrium 130 mmol/l
Osmolalität 411 mOsm/kg
16.11.2018
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
Arbeitsdiagnose: SIADH
Laborwerte ausstehend
Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.
BIK Anna Riester
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Arbeitsdiagnose: SIADH
angepasste Volumenzufuhr
3 %ige NaCl-Lösung
langsamer Anstieg des Serum-Natriums
16.11.2018
Sa
Mo
Do
Fr
So
Mi
Klinik
Anhaltende Hypotonie (RR systol. 75 mmHg), Fieber
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
BIK Anna Riester
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Labor:
Cortisol < 10 µg/l (Referenzbereich 50-250)
ACTH 539,8 ng/l (Referenzbereich 7,2-63,3)
Addison-Krise bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz
Therapie:
200 mg Hydrocortison i.v.
200 mg/24 h Hydrocortison
Volumen
Übernahme auf unsere Intensivstation
16.11.2018
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
BIK Anna Riester
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erweiterte Anamnese:
seit ca. 6 Monaten Leistungsminderung
Haut “verändert”
Axilla- und Schambehaarung seit ca. 2 Jahren reduziert
weiterer Verlauf:
deutliche Stabilisierung
Normalisierung des Blutdrucks
16.11.2018
https://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/dermatologie/morbus-addison-254/bilder
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
BIK Anna Riester
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16.11.2018
ADH
Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie https://www.endokrinologie.net/krankheiten-nebenniereninsuffizienz.php
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
Hydrocortison mg
15-5-0
Fludrocortison 0,1 mg
1-0-0
BIK Anna Riester
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Aushändigung eines Notfallausweises
16.11.2018
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
standardisierte Schulung der Patientin
Aushändigung eines Notfallsets
BIK Anna Riester
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Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ II (Schmidt)
polygenetisch (HLA-B8/DR3-Assoziation), familiär gehäuft
Autoimmunthyreoiditis (Morbus Basedow)
Primäre Nebenniereninsuffizienz
Diabetes mellitus Typ I
Primärer Hypogonadismus
Vitiligo, Myasthenia gravis, Sjögren-Syndrom, Rheumatoide Arthritis, Antiphospholipid-Syndrom, perniziöse Anämie, …
Lichen sclerosus
16.11.2018
54-jährige Patientin mit grippalem Infekt
https://www.uptodate.com/contents/causes-of-primary-adrenal-insufficiency-addisons-disease
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MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV
BIK Anna Riester 16.11.2018
Fall 2 19-jähriger Patient mit Übelkeit
BIK Anna Riester
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Vorstellung in unserer Notaufnahme 07.10.2018:
Sprachbarriere
Anamnese soweit eruierbar:
AZ-Minderung seit mehreren Stunden
Bier- und Fleischkonsum am Vortag, seither Übelkeit
Vitalparameter:
Blutdruck 120/67 mmHg, Puls 98/min
Sauerstoffsättigung 100% unter RL, Atemfrequenz 24/min
Temperatur 36,9 °C
Körperlicher Untersuchungsbefund:
Cor/Pulmo/Abdomen: opB
Neurologie: kein fokalneurologisches Defizit, etwas verlangsamt
16.11.2018
19-jähriger Patient mit Übelkeit
BIK Anna Riester
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16.11.2018
Hyperglykäme Entgleisung mit Ketoazidose
Diabetes mellitus Typ I
Übernahme auf Intensivstation
19-jähriger Patient mit Übelkeit
BIK Anna Riester
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1. Rehydrierung:
- Vorgehen:
• initial 1000 ml/h NaCl 0,9 % über eine Stunde
• Reduktion im Verlauf auf 250-500 ml/h
• Monitoring Volumenstatus: ZVD, V. cava, Ausscheidung, …
• Richtgrößen für die Infusionsgeschwindigkeit nach ZVD:
• ZVD <3 mmHg → Infusion mit 1000 ml/h
• ZVD 3-8 mmHg → Infusion mit 500 ml/h
• ZVD 8-12 mmHg → Infusion mit 250 ml/h
• ZVD >12 mmHg → Infusion mit 100 ml/h
- Cave: Natrium, Überwässerung
Bedarf: insgesamt 5–10 l oder ca. 15 % des Körpergewichts
16.11.2018
19-jähriger Patient mit Übelkeit
BIK Anna Riester
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2. Sauerstoff: 2-3 l/min über Nasenbrille
3. Blutglucose-Senkung: (Niedrigdosiskonzept)
Ziel:
• Senkung um 50 mg/dl in einer Stunde
• Ziel 250 mg/dl
Cave: Hirnödem, Kalium
Therapie: Insulin i.v.
• Bolus: 0,1 IE/kg KG
• Insulin-Perfusor: 0,05-0,1 IE/kg KG/h als Perfusor
wenn Glucose < 300 mg/dl:
Infusion Glucose 10 % + Insulin-Perfusor!
(intrazellulärer Glucosebedarf!)
nach Normalisierung s.c. Insulin
16.11.2018
19-jähriger Patient mit Übelkeit
BIK Anna Riester
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4. Kalium: • Ziel: Kalium hochnormal halten
• Problem: Kalium sinkt durch
• Insulin-Gabe
• Ausgleich der Azidose
• Therapie:
• Kalium-Perfusor (ZVK)
• Kalium in Infusionslösung
• Kaliumsubstitution oral
< 3 mmol/l: 30-40 mmol/h 3-4 mmol/l: 10-20 mmol/h 4-5 mmol/l: 5-10 mmol/h > 5 mmol/l: Pause
16.11.2018
19-jähriger Patient mit Übelkeit
BIK Anna Riester
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5. Azidose: • Ausgleich sehr zurückhaltend
• erst bei pH < 7,0 und nur bis pH = 7,0
• Bicarbonat 50 mmol über eine Stunde
6. Weiteres:
• Prophylaktische Antikoagulation wegen Exsikkose
16.11.2018
19-jähriger Patient mit Übelkeit
Quellen: S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes - Version 1.0; September / 2011, Deutsche Diabetes Gesellschaft https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-treatment https://www.amboss.com/de/library#xid=jg0_E2&term=ketoazidose Mehnert, Diabetologie in Klinik und Praxis, 2003
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MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV
BIK Anna Riester 16.11.2018
Fall 2.2 Sonderfall: 53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II
BIK Anna Riester
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Vorstellung in unserer Notaufnahme 01.07.2018:
Anamnese:
Pat. aus den USA, aktuell auf Europa-Rundreise
Diabetes mellitus Typ II
Canagliflozin (SGLT2- Inhibitor) + Metformin
seit 3 Jahren gut eingestellt
seit Tagen leichte Erkältung, Polyurie, vermehrtes Durstgefühl sowie Schwindel
Vitalparameter und körperlicher Untersuchungsbefund:
unauffällig
16.11.2018
53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II
BIK Anna Riester
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16.11.2018
Euglykämie
Ketoazidose bei Diabetes mellitus Typ II
53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II
BIK Anna Riester
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Therapie:
Volumen-Gabe
Absetzen des SGLT2-Inhibitors
Glucose-Infusion + Insulin-Gabe
16.11.2018
53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II
SGLT2-Inhibitor-induzierte euglykäme Ketoazidose
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BIK Anna Riester 16.11.2018
Fall 3 38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen
BIK Anna Riester
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16.11.2018
38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen
38-jährige Patientin
wiederholte thorakale Schmerzen seit 3 Wochen
Seit 2 Jahren paroxysmale arterielle Hypertonie bekannt
Vorstellung beim Hausarzt
Einweisung in die Klinik bei ST-Hebungsinfarkt
BIK Anna Riester
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16.11.2018
Labor:
CK 260 U/l, CK-MB 20%
Troponin T 2,3 ng/ml (Normbereich: < 0,1)
Herzkatheter:
Unauffällige Koronararterien
Erweiterter linker Ventrikel
Reduzierte Ejektionsfraktion (37 %)
Hyperkinetische Basis
Dyskinetischer Apex
Akute Verschlechterung während des Herzkatheters
Aufnahme auf die Intensivstation:
intubiert & beatmet, RR 250/150 mmHg
Karimianpour et al., 2012
Takotsubo-Kardiomyopathie
38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen
BIK Anna Riester
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16.11.2018
Metanephrine mg/24h ≤ 1.20 2,35
Vanillinmandelsäure mg/24h ≤ 10.0 53,3
Epinephrine µg/24h ≤ 20.0 984
Norepinephrine µg/24h ≤ 100.0 1368
Homovanillinsäure mg/24h ≤ 8.0 13,9
Dopamin µg/24h ≤ 500 585
Phäochromozytom
38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen
BIK Anna Riester
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Verlauf:
RR sehr instabil
bei Lagerung und Druck auf Bauchdecke
hypertensive Krise
ARDS
Spannungspneumothorax
16.11.2018
38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen
Phentolamin i.v. 1-5 mg Bolus, Perfusor, 4-20 mg/h alpha
Blockade
beta Blockade
Therapie:
Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr & Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an
endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014. 99 1915–1942.
BIK Anna Riester
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Adrenalektomie links offen
20 Tage nach Aufnahme
komplikationslos
16.11.2018
38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen
Weiterer Verlauf:
Kardiozirkulatorische + respiratorische Verbesserung
Neurologische FrühAHB
Therapeutische Herausforderungen:
Therapieresistente hypertensive Krise
schwerer hypotensiver Schock mit Multiorganversagen:
sehr hohe Katecholamindosen
Jeder 10. Patient mit Phäochromozytom muss aufgrund eines lebensbedrohlichen Ereignisses auf einer Intensivstation behandelt werden.
Riester A, Weismann D, Quinkler M, Lichtenauer UD, Sommerey S, Halbritter R, et al. Life-threatening events in patients with pheochromocytoma. Eur J Endocrinol 2015;173:757-64.
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MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV
BIK Anna Riester 16.11.2018
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!