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Ein Krankenhaus der Stiftung der Cellitinnen e.V.
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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V über das Berichtsjahr 2012
Qualitätsbericht 2012Qualitätsbericht 2017 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V über das Berichtsjahr 2017
Ein Krankenhaus der Stiftung der Cellitinnen e.V.
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Diesen Auftrag hat die Stiftung auch an ihre Einrichtungen, die fünf Krankenhäuser, zahlreiche Senioreneinrichtungen, die sozialtherapeutischen Wohn- und Betreuungseinrich-tungen, die Aus- und Weiterbildungseinrichtungen und die Kindertagesstätte weitergegeben. Zusammen bilden sie eine starke, qualitätsbewusste Gemeinschaft, die Wert darauf legt, ihren karitativen Auftrag mit Leben zu füllen. Eine wesentliche Ausprägung erfährt die Umsetzung des Leitmotivs in den verschiedensten qualitätsfördernden und qualitätssichernden Maßnahmen der Krankenhäuser. Unter-schiedliche, den jeweiligen Leistungsspektren angepasste interne und externe Zertifizierungen stellen die Qualität der angewandten Qualitätsmanagementverfahren sicher. Er-gänzend dazu hat die Stiftung der Cellitinnen in allen ih-ren Einrichtungen und speziell auch für die Krankenhäuser Kriterien zur Christlichen Orientierung bei Behandlung und Pflege der sich uns anvertrauenden Menschen erarbeitet und festgelegt.
Diese sollen den Mitarbeitern helfen, die Werte der Christ-lichen Nächstenliebe in die tägliche Arbeit einzubeziehen und so zu einer Qualität beitragen, die weit über die un-mittelbar messbaren Kriterien hinausgeht. Der damit einge-leitete Prozess wird regelmäßig von der Stiftung evaluiert und gemeinsam mit den Einrichtungen weiterentwickelt. Das heute auch für die Stiftung der Cellitinnen und ihre Einrich tungen geltende Leitmotiv „einfach da sein“ für die kranken, alten oder behinderten Menschen wird so ständig neu herausgefordert und trägt zu einer hohen Qualität bei.
Dieter Kesper Vorsitzender des Vorstands
Die Stiftung der Cellitinnen e.V. gründet sich auf dem karitativen Engagement von Ordens schwestern. Im Januar 2001 zogen sich die Ordensschwestern der Genossen-schaft der Cellitinnen nach der Regel des hl. Augustinus Köln, Severinstraße, aus den Leitungsgremien der Trägerschaft ihrer Krankenhäuser und Altenheime zurück und über-trugen die Verantwortung an die Stiftung der Cellitinnen e.V. Sie verbanden dies mit dem Auftrag, ihr karitatives Werk der Nächstenliebe im Sinne des „einfach da sein“ – so ihr Leitmotiv - fortzusetzen.
Vorwort
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Einleitung
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Als katholisches Krankenhaus stehen wir den Menschen aller Kulturen offen. Aufgabe unseres Krankenhauses ist die stationäre (Notfall-)Versorgung der Bevölkerung; primär im Kölner Norden. Unsere Fachabteilungen gliedern sich in die Abteilung Innere Medizin mit den Schwerpunkten der Multimodalen Schmerztherapie und der Geriatrischen Komplexbehandlung; der Allgemein-, Viszeral- und Unfall-chirurgie mit dem überregionalen Schwerpunkt der Schild-drüsenchirurgie, der Plastischen/Ästhetischen Chirurgie sowie der Handchirurgie und der Anästhesie. Darüber hinaus bestehen, in enger Kooperation mit den somatischen Fachgebieten, in der Abteilung für Seelische Gesundheit die ambulanten und stationären Behandlungs angebote der Psychiatrie (im Aufbau), der Psychosomatischen Medizin und der Psychotherapie.
Neben der hohen fachlichen Qualifikation und der Leistungsfähigkeit sehen wir eine fürsorgliche und menschliche Pflege und Behandlung unserer Patientinnen und Patienten als Akt der Nächstenliebe im Sinne unseres Leitbildes an. Unser zentrales Anliegen ist die ganzheitliche Versorgung der Menschen. Wichtig ist uns, zu allen Per-sonen, Organisationen und Einrichtungen, die an der Be-treuung unserer Patientinnen und Patienten beteiligt sind, einen guten und kooperativen Kontakt zu pflegen.
Susanne JostGeschäftsführerin
Die Krankenhausbetriebsleitung, vertreten durch die Geschäftsführerin, den Ärztlichen Direktor und der Pflege-direktorin, sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Das St. Agatha Krankenhaus Köln ist ein Krankenhaus der Grundversorgung im Kölner Norden. Es steht unter der Trägerschaft der St. Agatha Krankenhaus gGmbH. Alleiniger Gesellschafter ist die Stiftung der Cellitinnen e.V. in Köln. Das Haus wurde im Jahre 1894 von Ordensschwestern der Cellitinnen nach der Regel des Heiligen Augustinus zunächst als Kinderheim gegründet. 1905 wurde das Krankenhaus eingeweiht. Es ist im Ortskern von Köln-Niehl angesiedelt, einem Viertel mit altem Fischerdorfkern und umgeben von zahlreichen Industriebetrieben sowie dem Niehler Hafen.
Vorwort des Krankenhauses
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InhaltsverzeichnisEinleitung 3
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 11
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 12A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 12A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 12A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses 13A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 14A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 14A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 16A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 17A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 18A-8.1 Forschung und akademische Lehre 18A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen 18A-8.3 Forschungsschwerpunkte 18A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 19A-10 Gesamtfallzahlen 19A-11 Personal des Krankenhauses 19A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 19A-11.2 Pflegepersonal 20A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 22A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 23A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 25A-12.1 Qualitätsmanagement 25A-12.1.1 Verantwortliche Person 25A-12.1.2 Lenkungsgremium 26A-12.2 Klinisches Risikomanagement 26A-12.2.1 Verantwortliche Person 26A-12.2.2 Lenkungsgremium 26A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen 26A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems 27A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen 27A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte 27A-12.3.1 Hygienepersonal 27A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene 28A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 28A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie 28A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden 29A-12.3.2.4 Händedesinfektion 29A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) 29
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A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement 30A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 30A-13 Besondere apparative Ausstattung 31
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 32
B-1 Innere Medizin und Intensivmedizin 34B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 34B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung 34B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 35B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung 39B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 39B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 40B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 41B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 43B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 44B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 45B-1.11 Personelle Ausstattung 45B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen 45B-1.11.2 Pflegepersonal 46B-2 Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie 47B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 47B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung 47B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 48B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung 50B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 51B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 52B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 53B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 54B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 55B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 55B-2.11 Personelle Ausstattung 56B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen 56B-2.11.2 Pflegepersonal 56B-3 Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Mikrochirurgie und Handchirurgie 58B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 58B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung 58B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 59B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung 61B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 61B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD 61B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 62
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B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 63B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 66B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 66B-3.11 Personelle Ausstattung 66B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen 66B-3.11.2 Pflegepersonal 67B-4 Abteilung für Seelische Gesundheit 68B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 68B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung 68B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 69B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung 70B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 70B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD 70B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 71B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 71B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 71B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 71B-4.11 Personelle Ausstattung 72B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen 72B-4.11.2 Pflegepersonal 73B-4.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen
für Psychiatrie und Psychosomatik 73B-5 Anästhesie 75B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 75B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung 75B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 75B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung 76B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 76B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD 76B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 76B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 76B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 76B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 76B-5.11 Personelle Ausstattung 76B-5.11.1 Ärzte und Ärztinnen 76B-5.11.2 Pflegepersonal 78
C Qualitätssicherung 79
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherungnach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V 80
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 80C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren 80C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 88
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C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V 89
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 89C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 89C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung
nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 89C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus
nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V 90
D Qualitätsmanagement 91
D-1 Qualitätspolitik 92D-2 Qualitätsziele 95D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 95D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 96D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 97D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 98
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name: St. Agatha Krankenhaus Köln
Institutionskennzeichen: 260530385
Standortnummer: 00
Straße: Feldgärtenstraße 97
PLZ / Ort: 50735 Köln
Telefon: 0221 / 7175 - 0
Telefax: 0221 / 7175 - 1119
E-Mail: jost@st-agatha-krankenhaus.de
Ärztliche Leitung
Name: Dr. Ulrich Fabian
Funktion / Arbeits-schwerpunkt:
Ärztlicher Direktor
Telefon: 0221 / 7175 - 2110
Telefax: 0221 / 7175 - 2119
E-Mail: fabian@st-agatha-krankenhaus.de
Pflegedienstleitung
Name: Renate Sillich
Funktion / Arbeits-schwerpunkt:
Pflegedirektorin
Telefon: 0221 / 7175 - 3003
Telefax: 0221 / 7175 - 1119
E-Mail: sillich@st-agatha-krankenhaus.de
Verwaltungsleitung
Name: Susanne Jost
Funktion / Arbeits-schwerpunkt:
Geschäftsführerin
Telefon: 0221 / 7175 - 1110
Telefax: 0221 / 7175 - 1119
E-Mail: jost@st-agatha-krankenhaus.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Träger: Stiftung der Cellitinnen e.V
Art: freigemeinnützig
Internet: http://www.stdc.de
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses
Geschäftsführer: Susanne Jost, Dieter Kesper
Ärztlicher Direktor: Dr. med. Ulrich Fabian
Stellv. Ärztliche Direktorin: Dr. med. Susanne Kowohl
Pflegedirektorin: Renate Sillich
Stellv. Pflegedirektor: Peter Altmann
Qualitätsmanagement: Dominik Schulze
Abteilung Innere Medizin: Chefarzt Dr. med. Gunther Quinkler
Abteilung Allgemein- ,Viszeral- und Unfallchirurgie: Chefarzt Prof. Dr. Hans Udo Zieren
Abteilung Plastische- und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie und Rekonstruktive Mikrochirurgie: Chefarzt Dr. med.
Ulrich Fabian
Abteilung für Seelische Gesundheit: Chefärztin Dr. med. Susanne Kowohl
Abteilung Anästhesie: Chefarzt Dr. med. Rolf Ebeling
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Verpflichtung besteht: nein
befindet sich jedoch in der Umsetzung.
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie
MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse
MP02 Akupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare Wir bieten Schulungen für Angehörige imRahmen der Familiaren Pflege und eineAngehörigengruppe für PatientInnen mit Ess-störungen an.
MP53 Aromapflege / -therapie
MP04 Atemgymnastik / -therapie
MP06 Basale Stimulation
MP56 Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung
MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung vonSterbenden
Trauerbegleitung und Abschiedsraum
MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung Diabetesberatung und Beratung bei allenernährungsabhängigen Erkrankungen, z.B.Adipositasberatung, Allergieberatung, Gastro-Enterologischen Erkrankungen,Fettstoffwechselstörungen, sowie gesundeErnährung
MP15 Entlassmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege
MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing /Bezugspflege
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung In Kooperation mit einem externen Anbieter
MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie /Bibliotherapie
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege In Kooperation mit einem externen Dienstleister
MP27 Musiktherapie
MP29 Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie
MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oderGruppentherapie
zusätzlich: Ambulante Nachbehandlung.Externe Patienten mitPhysiotherapieverordnung
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP34 Psychologisches / psychotherapeutischesLeistungsangebot / Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik
MP37 Schmerztherapie / -management In Kooperation mit dem SchmerzZentrum Köln
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Regelmäßige Informationsveranstaltungen inallen Fachabteilungen für Patienten u. Ärzte, z.B. "Herz in Gefahr", Aktionstag „SaubereHände“ (Händehygiene), 111-Jahr-Feier, 3.Internistisches DMP-Kolloquium – COPD-Diabetes-KHK, Qualitätszirkel Essstörung, 12.Kölner Schilddrüsentag, Medicol Netzwerk.
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Patientinnen sowie Angehörigen
Wir bieten Kurse und Unterstützung in der„Familialen Pflege“ sowie durch unsereDemenzchoachs an. Darüber hinaus bestehteine Angehörigengruppe für PatientInnen mitEssstörung.
MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Progressive Muskelentspannung, Yoga
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker undDiabetikerinnen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z. B. Pflegevisiten, Pflegeexperten oderPflegeexpertinnen, Demenzcoaching,Wundexpertin
MP11 Sporttherapie / Bewegungstherapie
MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie In Kooperation mit einem externen Anbieter
MP45 Stomatherapie / -beratung In Kooperation mit einem externen Anbieter
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik In Kooperation mit einem externen Anbieter
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen z.B. Fangoparaffin-Wärmebehandlung
MP51 Wundmanagement z. B. spezielle Versorgung chronischer Wundenwie Dekubitus und Ulcus cruris. Wundexpertinim Haus.
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen /Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege / Tagespflege
Wir arbeiten mit allen Pflegeeinrichtungenzusammen. Insbesondere mit unserenSchwestereinrichtungen St. Katharina und St.Christophorus (auf demselben Campus).Außerdem betreiben wir eineKurzzeitpflegestation mit 20 hellen,komfortablen Einzelzimmern (Tel. 0221 / 7175– 3500).
MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Anonyme Alkoholiker, Angehörigengruppe fürPatientInnen mit Essstörungen
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung
Patientenzimmer
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle
als Wahlleistung
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle
als Wahlleistung
Ausstattung der Patientenzimmer
NM14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Kosten pro Tag: 3,00 Euro Kosten pro Zimmer incl. Sky(Bundesliga, Sportnews, Discovery,Fox) in HD
NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 EuroKosten pro Minute ins deutscheFestnetz: 0,10 EuroKosten pro Minute beieingehenden Anrufen: 0,00 Euro
NM19 Wertfach / Tresor am Bett / imZimmer
Besondere Ausstattung des Krankenhauses
NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthalts-raum
NM30 Klinikeigene Parkplätze fürBesucher und Besucherinnensowie Patienten und Patientinnen
Kosten pro Tag: 5,00 Euro(maximal)Kosten pro Stunde: 1,00 Euro(maximal)
Die ersten 30 Min. sind kostenfrei.
NM36 Schwimmbad / Bewegungsbad
Individuelle Hilfs- und Serviceangebote
NM09 Unterbringung Begleitperson(grundsätzlich möglich)
NM42 Seelsorge katholisch und evangelisch
NM49 Informationsveranstaltungen fürPatienten und Patientinnen
Herz in Gefahr, AktionstagHändehygiene
NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfe-organisationen
NM66 Berücksichtigung von besonderenErnährungsgewohnheiten (im Sinnevon Kultursensibilität)
vegetarische / vegane Küche
NM67 Andachtsraum
NM68 Abschiedsraum
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mitMobilitätseinschränkungen
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meistenServiceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mitHörbehinderung oder Gehörlosigkeit
BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mitDemenz oder geistiger Behinderung
BF14 Arbeit mit Piktogrammen
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mitDemenz oder geistiger Behinderung
Demenzcoach
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten undPatientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße(Übergröße, elektrisch verstellbar)
Wir stehen in Kooperation mit einem externenAnbieter
BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:Schleusen, OP-Tische
bis 150 KG
BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
bis 150 KG
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
bis 150 KG
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
bis 150 KG
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Anti-Thrombosestrümpfe
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oderPatientinnen mit schweren Allergien
BF23 Allergenarme Zimmer
BF24 Diätetische Angebote
Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung
BF25 Dolmetscherdienst
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
BF32 Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden
Organisatorische Rahmenbedingungen zur Barrierefreiheit
BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnenmit Behinderungen und für „Barrierefreiheit“
Patientenfürsprecher Diakon im RuhestandBernd Sander, Kontakt über das Sekretariatder Geschäftsleitung unter Tel. 0221 / 7175 -1111
BF28 Interne und / oder externe Erhebung der Barrierefreiheit
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissen-schaftliche Tätigkeiten
Kommentar / Erläuterung
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen undUniversitäten
Kooperation mit der Universitätsklinik Köln fürdie nephrologische Versorgung mit einemDialyseverfahren
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- undKrankenpflegerin
und Krankenpflegeassistenten
HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeutund Physiotherapeutin
HB07 Operationstechnischer Assistent und OperationstechnischeAssistentin (OTA)
und auch Chirurgisch Technische Assistenten(CTA)
A-8.3 Forschungsschwerpunkte
Louise von Marillac-Schule
Katholische Bildungsstätte für Berufe Gesundheitswesen
Das St. Agatha Krankenhaus Köln bildet, gemeinsam mit 6 weiteren Kölner Krankenhäusern, Schülerinnen und Schüler
der Gesundheits- und Krankenpflege in Kooperation mit der Louise von Marillac-Schule aus.
Im Oktober 2002 nahm die Louise von Marillac-Schule ihren Betrieb auf. Die staatlich anerkannte Schule bietet sowohl
eine dreijährige Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin / zum Gesundheits- und Krankenpfleger als auch
zur Altenpflegerin / zum Altenpfleger an.
Neben den jeweils geltenden Gesetzen und Richtlinien gründet die Ausbildung auf einem christlichen Menschenbild,
welches sich aus den Leitlinien der Trägerkrankenhäuser und Trägersenioreneinrichtungen ableiten lässt.
Zum Lehrerteam der Schule gehören Dipl. Berufspädagogen, Dipl. Pflegewissenschaftler und Lehrer für Pflegeberufe.
Alle Lehrer haben eine Ausbildung in der Kranken- oder Kinderkrankenpflege absolviert.
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Die Schule benennt sich nach der hl. Louise von Marillac, die von 1591 bis 1660 in Frankreich lebte. Ihr Leben war
gekennzeichnet durch eine hohe Sensibilität für die Nöte Anderer und einen ausgeprägten Pragmatismus und
Ideenreichtum, um diesen Nöten die Stirn zu bieten. Sie lebte aus der Haltung einer tiefen Frömmigkeit und
Christusliebe.
Schulleitung: Frau B. Eschbach
Stellv. Schulleitung: Frau A. Kleine
Kontaktadresse:
Louise von Marillac-Schule
Simon-Meister-Straße 46-50
50733 Köln
Tel. +49 (221) 912468 – 16 / -17
Fax +49 (221) 912468 – 50
EMail info@lvmschule.de
www.krankenpflegeschule-koeln.de
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl: 159
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fälle: 4.640
Teilstationäre Fälle: 0
Ambulante Fälle:
– Fallzählweise: 24.946
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
Anzahl¹
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 38,11
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 38,11
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 38,11
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Fachärztinnen/ –ärzte 23,6
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 23,6
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 23,6
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Bei den Belegärztinnen/ –ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11.2 Pflegepersonal
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden
Personal des Krankenhauses insgesamt
Anzahl¹ Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 82,99 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 79,99
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 3
– davon stationäre Versorgung 82,99
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Altenpfleger/ –innen 2 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Pflegeassistenten/ –assistentinnen 2 2 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Krankenpflegehelfer/ –innen 10 1 Jahr
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 5
– davon stationäre Versorgung 10
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Operationstechnische Assistenz 2 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Medizinische Fachangestellte 3 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 3
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfteangegeben
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 21
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist
Anzahl¹ Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 82,99 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 79,99
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 3
– davon stationäre Versorgung 82,99
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Altenpfleger/ –innen 2 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Pflegeassistenten/ –assistentinnen 2 2 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Krankenpflegehelfer/ –innen 10 1 Jahr
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 5
– davon stationäre Versorgung 10
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Operationstechnische Assistenz 2 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Medizinische Fachangestellte 3 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 3
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfteangegeben
Die Gesamtanzahl der Pflegekräfte ergibt sich aus dem reinen Pflegedienst und dem Funktionsdienst. Das
Pflegepersonal wird interdisziplinär eingesetzt, so dass eine Aufteilung auf die Fachabteilungen nicht möglich ist.
EINFACH DA SEIN
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 22
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 4,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 4,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß § 8Absatz 3, Nr. 3 PsychThG)
2
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Ergotherapeuten 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten 8
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 8
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 23
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 4,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 3
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 3
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP14 Logopäde und Logopädin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftlerund Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin
0,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin / Entspannungstherapeut undEntspannungstherapeutin / Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer,therapeutischer und pädagogischer Vorbildung) / Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/ Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin
1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 24
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin(MTRA)
5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP59 Notfallsanitäterinnen und –sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP61 Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik 2
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 2
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 7
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 7
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 4,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 25
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP58 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit(gemäß § 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG)
2
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name: Susanne Jost
Funktion / Arbeits-schwerpunkt:
Geschäftsführerin
Telefon: 0221 / 7175 - 1110
Telefax: 0221 / 7175 - 1119
E-Mail: jost@st-agatha-krankenhaus.de
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 26
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen /Funktionsbereiche:
Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Verwaltung, Technik
Tagungsfrequenz: monatlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Name: Susanne Jost
Funktion / Arbeits-schwerpunkt:
Geschäftsführerin
Telefon: 0221 / 7175 - 1110
Telefax: 0221 / 7175 - 1119
E-Mail: jost@st-agatha-krankenhaus.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen /Funktionsbereiche:
Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Verwaltung, Technik
Tagungsfrequenz: monatlich
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Name: Kontinuierliche FortschreibungLetzte Aktualisierung: 07.11.2017
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitus-prophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe inder Pflege“)
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen vonGeräten
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen
Mortalitäts- und MorbiditätskonferenzenQualitätszirkel
RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 27
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- undPatientenverwechselungen
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgangmit dem Fehlermeldesystem liegen vor
Letzte Aktualisierung: 25.10.2016
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Frequenz: monatlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit demFehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissenaus dem Fehlermeldesystem
Frequenz: jährlich
Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?
Ja, Tagungsfrequenz: bei Bedarf
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit:
siehe Qualitätsmanagement / Projekte, diverse Audits und interne Begehungen zum Arbeits- und Patientenschutz.
Erstellung einer Risikomatrix mit Analyse, Bewertung und Handlungsempfehlungen.
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Es wird kein einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem eingesetzt.
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 extern
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrageÄrztinnen
4
Hygienefachkräfte (HFK) 2
Hygienebeauftragte in der Pflege 14
¹ Anzahl der Personen
Hygienekommission: ja
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 28
Vorsitzende / Vorsitzender
Name: Dr. med. Ulrich Fabian
Funktion / Arbeits-schwerpunkt:
Ärztlicher Direktor
Telefon: 0221 / 7175 - 2110
Telefax: 0221 / 7175 - 2119
E-Mail: fabian@st-agatha-krankenhaus.de
Tagungsfrequenz der Hygienekommission
Tagungsfrequenz: quartalsweise
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt: ja
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: ja
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion ja
Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum ja
Beachtung der Einwirkzeit ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieHygienekommission autorisiert:
ja
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer vonzentralen Venenverweilkathetern liegt vor:
ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieHygienekommission autorisiert:
ja
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: ja
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlageangepasst:
ja
Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:
ja
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxeliegt vor:
ja
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 29
Der Standard thematisiert insbesondere
Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja
Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen /regionalen Resistenzlage)
ja
Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:
ja
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operiertenPatienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste(z.B.anhandder „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener / adaptierterChecklisten) strukturiert überprüft:
nein
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechselliegt vor:
ja
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
ja
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:
ja
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Intensivstationen wurde fürdas Berichtsjahr erhoben:
ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 118 ml/Patiententag
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Allgemeinstationen wurde fürdas Berichtsjahr erhoben:
ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 36 ml/Patiententag
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auchstationsbezogen:
ja
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
Der Standard thematisiert insbesondere
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektiondurch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke¹
ja
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 30
Der Standard thematisiert insbesondere
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegtvor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wieInformationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeiternund Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen ja
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mitvon MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen
ja
¹ www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung
HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System(KISS) des nationalen Referenz-zentrums für Surveillance vonnosokomialen Infektionen
CDAD-KISSHAND-KISSITS-KISSOP-KISS
HM03 Teilnahme an anderen regionalen,nationalen oder internationalenNetzwerken zur Prävention vonnosokomialen Infektionen
Mitglied im "mre-netz regio rhein-ahr"
MRE-Siegel seit November 2013und in 2015 rezertifiziert.
HM04 Teilnahme an der (freiwilligen)„Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Zertifikat Bronze
HM05 Jährliche Überprüfung derAufbereitung und Sterilisation vonMedizinprodukten
Teilnahme
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zuhygienebezogenen Themen
Regelmäßig, mehrmals im Jahr
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung
BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt
BM03 Das Beschwerdemanagement regelt denUmgang mit mündlichen Beschwerden
BM04 Das Beschwerdemanagement regelt denUmgang mit schriftlichen Beschwerden
BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an dieBeschwerdeführer oder Beschwerde-führerinnen sind schriftlich definiert
Ja, geregelt.
BM06 Eine Ansprechperson für das Beschwerde-management mit definierten Verantwortlich-keiten und Aufgaben ist benannt
Jessica EulerSek. VD/QMTelefon: 0221 / 7175 - 1111Telefax: 0221 / 7175 - 1119E-Mail: sekvd@st-agatha-krankenhaus.de
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
SEITE 31
Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung
BM07 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patienten-fürsprecherin mit definierten Verantwortlich-keiten und Aufgaben ist benannt
Diakon - Seelsorger im Ruhestand Bernd SanderPatientenfürsprecherTelefon: 0221 / 7175 - 1111E-Mail: sekvd@st-agatha-krankenhaus.de
BM08 Anonyme Eingabemöglichkeiten vonBeschwerden
BM09 Patientenbefragungen Wir führen eine kontinuierliche Patientenbefragung bei uns imHause durch. Die Ergebnisse werden halbjährlich alsErgebnismatrix für das Qualitätsmanagement verwendet.
BM10 Einweiserbefragungen
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ Kommentar / Erläuterung
AA08 Computertomograph(CT)
Schichtbildverfahren im Querschnittmittels Röntgenstrahlen
þ
AA14 Geräte für Nierenersatz-verfahren
Gerät zur Blutreinigung bei Nieren-versagen (Dialyse)
þ In Kooperation mit einernephrologischen Fachpraxiswird auf der IntensivstationHämodialyse undHämofiltration durchgeführt.Partner für das Verfahren istdie Universitätsklinik Köln.
AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/–unterstützung þ
AA18 Hochfrequenzthermo-therapiegerät
Gerät zur Gewebezerstörung mittelsHochtemperaturtechnik
þ
¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
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Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten / Fachabteilungen
SEITE 33
1 Innere Medizin und Intensivmedizin 342 Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie 473 Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Mikrochirurgie und Handchirurgie 584 Abteilung für Seelische Gesundheit 685 Anästhesie 75
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 34
B-1 Innere Medizin undIntensivmedizin
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin und
Intensivmedizin
Name: Innere Medizin und Intensivmedizin
Schlüssel: Innere Medizin (0100)
Art: Hauptabteilung
Telefon: 0221 / 7175 - 2211
Telefax: 0221 / 7175 - 2219
E-Mail: sekim@st-agatha-krankenhaus.de
Zugänge
Straße: Feldgärtenstraße 97
PLZ / Ort: 50735 Köln
Chefärzte
Name: Dr. med. Gunther Quinkler
Funktion /Arbeits-schwerpunkt:
Chefarzt
Telefon: 0221 / 7175 - 2211
Telefax: 0221 / 7175 - 2219
E-Mail: quinkler@st-agatha-krankenhaus.de
Leitender Oberarzt:
Dr. med. Jens Hunkemöller
Sekretariat:
Irmgard Ferber-Wichterich
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung Innere Medizin und Intensivmedizin
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:
Keine Vereinbarung geschlossen
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 35
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere
Medizin und Intensivmedizin
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Dermatologie
VD01 Diagnostik und Therapie von Allergien
VD02 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen und HIV-assoziierten Erkrankungen
VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren
VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut
VD07 Diagnostik und Therapie von Urtikaria und Erythemen
VD19 Diagnostik und Therapie von sexuell übertragbaren Krankheiten (Venerologie)
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich HNO
VH08 Nase: Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege
VH09 Nase: Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
VH10 Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
VH14 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle
VH16 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes
VH17 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea
VH24 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten alle Verfahren der konservativenKardiologie, Psychokardiologie inZusammenarbeit mit der Abteilung fürSeelische Gesundheit im Hause.
VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und vonKrankheiten des Lungenkreislaufes
Farbdoppler, Herzultraschall einschl.transösophagealer Echokardiographie,Stress-Echo, sowie Spiroergometrieund Ergometrie. Es werden 24-Std-Langzeit-EKG- undBlutdruckmessungen sowie Event-Rekorder für auftretendeHerzrhythmusstörungen über mehrereTage.
VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolenund Kapillaren
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, derLymphgefäße und der Lymphknoten
Ultraschall, Beinvenendoppler undBeinarteriendoppler.
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Ultraschall der Halsarterien,Computertomographie des Gehirn.
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 36
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung
VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- undStoffwechselkrankheiten
Ernährungsberatung
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
amb. u. stat. Magen- undDarmspiegelungen mitPolypenentfernungen, Gallengang- undPankreasspiegelung,Röntgendarstellung (ERCP), Ösoph.-Stenteinlage.Mitbehandlung von Anorexie-Patientenbei starkem Untergewicht inKooperation mit der Abteilung fürSeelische Gesundheit im Hause.
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Hämorrhoiden-Ligatur undSklerosierung.
VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle unddes Pankreas
Endoskopisch retrograde Gallen undPankreasdarstellung mit Papillotomieund Stent.
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und derLunge
Zur Therapie von Lungenkrankheitenstehen flexible und starreBronchoskope mit Argonlaser-Behandlung von Lungentumoren zurVerfügung. Eine Bodyplethysmographeinschließlich Lungendiffusionsmessunghilft Funktionsstörungen der Lungeaufzudecken. Einstellung auf einHeimbeatmungsgerät ist möglich.
VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Pleuradrainage bei Erguß undPneumothorax.
VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Endoskopische Diagnostik sowieComputertomographie. AssoziationTumorboard.
VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitärenKrankheiten
VI20 Intensivmedizin Wir erhalten Zuweisungen vonschwerkranken und postoperativenPatienten zur Beatmungsentwöhnungbei Langzeitbeatmung (optional Dialysemöglich). Es werden schwer luftnötigePatienten mit Heimbeatmungsgeräteneingestellt. Hierzu steht ein Intensiv-sowie Intermediate-Care-Bereich zurVerfügung.
VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien
VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenenImmundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS)
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 37
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung
VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Es wird eine geriatrischeKomplexbehandlung mit intensiverergotherapeutischer undkrankengymnastischer Therapie zurWiederherstellung derAlltagsbelastbarkeit bei akutenErkrankungen angeboten.
VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
VI29 Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis
VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen
VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin Schlafapnoe-Screening.
VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen
VI35 Endoskopie
VI38 Palliativmedizin
VI39 Physikalische Therapie
VI40 Schmerztherapie Multimodale Schmerztherapie inKooperation mit einerschmerztherapeutischen Praxis unterBerücksichtigung chronischerSchmerzzustände. Es wird eineKombination aus intensivierterKrankengymnastik,psychotherpeutischer Diagnostik undTherapie sowie ggf. lokoregionäreKathetertherapie durchgeführt.
VI42 Transfusionsmedizin
VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
VI00 Alkoholentgiftung mit strukturiertem Konzept
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen
VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulärenErkrankungen
VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns
VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns
VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute
VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend dasZentralnervensystem betreffen
Nicht invasive Beamtungstechniken beiALS
VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten undBewegungsstörungen
VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, derNervenwurzeln und des Nervenplexus
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 38
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigenKrankheiten des peripheren Nervensystems
VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigenLähmungssyndromen
VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
VN23 Schmerztherapie
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie
VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes
VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens
VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen
VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie,Psychosomatik
Kommentar / Erläuterung
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungendurch psychotrope Substanzen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- undsomatoformen Störungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mitkörperlichen Störungen und Faktoren
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung KIMPSY: interdisziplinäre Behandlungvon somatischen Erkrankungen mitsekundären psychischen Störungen wieAngst und Depression
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie
VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie
VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie
VR05 Ultraschalluntersuchungen: Sonographie mit Kontrastmittel
VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung
VR09 Projektionsradiographie: Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren
VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ
VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren
VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 39
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie, Nephrologie
VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten
VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz
VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis
VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters
VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems
VU18 Schmerztherapie
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung Innere Medizin und Intensivmedizin
Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin und
Intensivmedizin
Vollstationäre Fallzahl: 1.886
Teilstationäre Fallzahl: 0
Anzahl Betten: 64
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 40
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege -COPD
139
2 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 118
3 I50 Herzschwäche 104
4 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 101
5 E86 Flüssigkeitsmangel 94
6 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 91
7 R07 Hals- bzw. Brustschmerzen 50
8 K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 49
9 M54 Rückenschmerzen 46
10 – 1 R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 35
10 – 2 N39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 35
12 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durchBakterien, Viren oder andere Krankheitserreger
29
13 I21 Akuter Herzinfarkt 28
14 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - DiabetesTyp-2
27
15 J15 Lungenentzündung durch Bakterien 24
16 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 22
17 A41 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 21
18 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert -Somatoforme Störung
19
19 R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 17
20 H81 Störung des Gleichgewichtsorgans 16
21 – 1 N17 Akutes Nierenversagen 15
21 – 2 D50 Blutarmut durch Eisenmangel 15
21 – 3 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 15
21 – 4 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut -Divertikulose
15
21 – 5 K59 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall 15
26 – 1 J22 Akute Entzündung der unteren Atemwege, vom Arzt nicht näher bezeichnet 14
26 – 2 R40 Unnatürliche Schläfrigkeit, Dämmerungszustand bzw. Bewusstlosigkeit 14
28 – 1 E87 Sonstige Störung des Wasser- und Salzhaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts
13
28 – 2 A46 Wundrose - Erysipel 13
30 – 1 J40 Bronchitis, nicht als akut oder anhaltend (chronisch) bezeichnet 12
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 41
B-1.7 Prozeduren nach OPS
B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
1 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eineSpiegelung
490
2 9-984 Pflegebedürftigkeit 394
3 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messungdes Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
349
4 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, denGallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
295
5 3-990 Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung 232
6 1-620 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung 205
7 3-035 Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie des Gefäßsystems mit quantitativerAuswertung
202
8 1-710 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine -Ganzkörperplethysmographie
201
9 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 189
10 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 151
11 9-401 Behandlungsverfahren zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialerFertigkeiten - Psychosoziale Intervention
144
12 3-222 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel 115
13 3-225 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 102
14 8-550 Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Nachbehandlung undWiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen
100
15 1-843 Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flüssigkeits- oderGewebeentnahme mit einer Nadel
93
16 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen einesSpenders auf einen Empfänger
83
17 8-918 Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden Schmerzen 67
18 1-444 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einerSpiegelung
58
19 8-144 Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippezur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage)
56
20 1-653 Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung 54
21 8-701 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation 45
22 – 1 8-706 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung 40
22 – 2 3-202 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel 40
24 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 38
25 3-220 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel 36
26 1-711 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommenund abgegeben wird
35
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 42
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
27 1-713 Messung der in der Lunge verbleibenden Luft nach normaler Ausatmung mit derHelium-Verdünnungsmethode
32
28 3-052 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE 31
29 8-987 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistentenKrankheitserregern
30
30 – 1 8-831 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziertist
27
B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 43
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Internistische Ambulanz
Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)
Erläuterung: Internistische Ambulanz
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes
Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
Diagnostik und Therapie von Allergien
Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis
Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
Endoskopie
Physikalische Therapie
Schmerztherapie
Internistische Privatambulanz
Art der Ambulanz: Privatambulanz
Erläuterung: Internistische Privatambulanz
Angebotene Leistung
Konventionelle Röntgenaufnahmen
Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie
Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 44
Angebotene Leistung
Nase: Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege
Nase: Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea
Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes
Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
Intensivmedizin
Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
Endoskopie
Schmerztherapie
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
1 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 59
2 – 1 1-502 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durchoperativen Einschnitt
< 4
2 – 2 1-654 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung < 4
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 45
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassung
B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
Anzahl¹
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10,87
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,87
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 10,87
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Davon Fachärztinnen/ –ärzte 4
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Nr. Facharztbezeichnung
AQ23 Innere Medizin
AQ26 Innere Medizin und Gastroenterologie
AQ28 Innere Medizin und Kardiologie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung
ZF07 Diabetologie
ZF09 Geriatrie
ZF15 Intensivmedizin
ZF22 Labordiagnostik – fachgebunden –
ZF30 Palliativmedizin
ZF36 Psychotherapie – fachgebunden –
ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden –
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
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Innere Medizin und Intensivmedizin
SEITE 46
B-1.11.2 Pflegepersonal
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ18 Pflege in der Endoskopie
PQ20 Praxisanleitung
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr. Zusatzqualifikationen
ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik
ZP05 Entlassungsmanagement
ZP07 Geriatrie
ZP08 Kinästhetik
ZP14 Schmerzmanagement
ZP15 Stomamanagement
ZP16 Wundmanagement
Die Anzahl der Pflegekräfte schießt die Intensivpflege mit ein. Als Zusatzqualifikation sind fünf Personen zur
Hygienebeauftragten in der Pflege ausgebildet.
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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 47
B-2 Allgemein-, Viszeral-,Unfallchirurgie
B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemein-, Viszeral-,
Unfallchirurgie
Name: Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie (1516) AllgemeineChirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie (1550)
Art: Hauptabteilung
Telefon: 0221 / 7175 - 2011
Telefax: 0221 / 7175 - 2019
E-Mail: sekch@st-agatha-krankenhaus.de
Zugänge
Straße: Feldgärtenstraße 97
PLZ / Ort: 50735 Köln
Chefärzte
Name: Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren
Funktion /Arbeits-schwerpunkt:
Chefarzt
Telefon: 0211 / 7175 - 2011
Telefax: 0211 / 7175 - 2019
E-Mail: zieren@st-agatha-krankenhaus.de
Leitender Oberarzt:
Dr. med. Frank Kirchrath
Sekretariat:
Helga Schödder
B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:
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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 48
Keine Vereinbarung geschlossen
B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung
VC15 Thoraxchirurgie: Thorakoskopische Eingriffe
VC19 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie vonvenösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen
VC21 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie
VC22 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie
VC23 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-,Pankreaschirurgie
VC24 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie
VC62 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation
VC68 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Mammachirurgie
VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen /Plastiken
VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren /Endoprothetik
VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung vonDekubitalgeschwüren
VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Knochenentzündungen
VC32 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Kopfes
VC33 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Halses
VC34 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Thorax
VC35 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäuleund des Beckens
VC36 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
VC39 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 49
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung
VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon sonstigen Verletzungen
VC63 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie
VC65 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie
VC69 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Verbrennungschirurgie
VO15 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie
VO19 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie
VO20 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin /Sporttraumatologie
VC43 Neurochirurgie: Chirurgie der Hirntumoren (gutartig, bösartig,einschl. Schädelbasis)
VC55 Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen
VC56 Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen
VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde
VC66 Allgemein: Arthroskopische Operationen
VC67 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin
VC00 Bauchdeckenbruchoperationen Es werden moderne Verfahren zurVersorgung von Eingeweidebrüchendurchgeführt. Eine besondereSpezialität ist die Leistenbruch-Operation in lokaler Betäubung.Dadurch können auch älterePatientinnenen und Patienten mitschweren Begleiterkrankungen ohnewesentliches Operationsrisiko operiertwerden.
VC00 Minimalinvasive endoskopische Operationen Im St. Agatha Krankenhaus werdenminimalinvasive Operationen in großerZahl bei vielen Eingriffen wie z.B. an derGalle, am Blinddarm, am Dickdarm, amMastdarm, beim Zwerchfellbruch, ander Lunge und dem Rippenfell, amSchulter- und Kniegelenk sowie an derSchilddrüse durchgeführt.
VC00 Schilddrüsenoperationen Operationen an der Schilddrüse undden Nebenschilddrüsen erfolgen ingroßer Zahl mit einem überregionalenEinzugsgebiet. Das Krankenhaus istchirurgische Referenzklinik imSchilddrüsenzentrum Köln. DieOperationen erfolgen inmikrochirurgischer Technik durchspezialisierte endokrine Chirurgen.
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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 50
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung
VC00 Spezialsprechstunde Spezialsprechstunden: Dienstag bisDonnerstag 14.00 - 16.00 Uhr:- Schilddrüse- Nebenschilddrüse- Hernien- Tumore- Proktologie- Berufsgenossenschaft
VC00 Tumoroperationen Tumoroperationen erfolgen nach denaktuellen Richtlinien der DeutschenKrebsgesellschaft. Die Klinik ist Mitgliedim Darmzentrum Köln.
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Dermatologie
VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren
VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut
VD18 Diagnostik und Therapie bei Hämangiomen
VD20 Wundheilungsstörungen
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie
VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie
VO21 Traumatologie
VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC65 Wirbelsäulenchirurgie
VC66 Arthroskopische Operationen
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie
VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie
VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie
VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ
VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie, Nephrologie
VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis
B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 51
B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemein-, Viszeral-,
Unfallchirurgie
Vollstationäre Fallzahl: 2.064
Teilstationäre Fallzahl: 0
Anzahl Betten: 40
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EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 52
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 E04 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 737
2 S06 Verletzung des Schädelinneren 133
3 C73 Schilddrüsenkrebs 107
4 D34 Gutartiger Tumor der Schilddrüse 75
5 E05 Schilddrüsenüberfunktion 74
6 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 65
7 K40 Leistenbruch (Hernie) 64
8 – 1 S52 Knochenbruch des Unterarmes 47
8 – 2 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 47
10 K80 Gallensteinleiden 44
11 E06 Schilddrüsenentzündung 39
12 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 38
13 S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 29
14 K35 Akute Blinddarmentzündung 25
15 – 1 D35 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneterhormonproduzierender Drüsen
22
15 – 2 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 22
17 – 1 S70 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels 21
17 – 2 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 21
19 – 1 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 19
19 – 2 K64 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose 19
21 K59 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall 18
22 – 1 K61 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw.Afters
16
22 – 2 L05 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 16
24 N20 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter 15
25 – 1 L72 Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut 14
25 – 2 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut -Divertikulose
14
25 – 3 K42 Nabelbruch (Hernie) 14
28 M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 13
29 – 1 L02 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem odermehreren Haaransätzen
12
29 – 2 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 12
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 53
B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
1 5-069 Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen 1.350
2 5-063 Operative Entfernung der Schilddrüse 675
3 5-061 Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte 317
4 3-990 Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung 307
5 5-062 Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse 278
6 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 177
7 9-984 Pflegebedürftigkeit 123
8 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messungdes Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
101
9 3-203 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohneKontrastmittel
77
10 5-894 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 70
11 3-225 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 68
12 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 67
13 – 1 5-932 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung 57
13 – 2 5-900 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B.mit einer Naht
57
15 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung derWachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schraubenoder Platten von außen
50
16 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen einesSpenders auf einen Empfänger
46
17 – 1 5-403 Komplette, operative Entfernung aller Halslymphknoten - Neck dissection 45
17 – 2 5-511 Operative Entfernung der Gallenblase 45
17 – 3 5-793 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eineslangen Röhrenknochens
45
20 – 1 3-205 Computertomographie (CT) des Muskel-Skelett-Systems ohne Kontrastmittel 40
20 – 2 5-794 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eineslangen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wieSchrauben oder Platten
40
22 – 1 5-820 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 34
22 – 2 1-654 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung 34
24 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchenverwendet wurden
32
25 3-207 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel 30
26 – 1 5-896 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktemGewebe an Haut und Unterhaut
29
26 – 2 5-983 Erneute Operation 29
28 – 1 5-060 Operativer Einschnitt im Gebiet der Schilddrüse 28
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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 54
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
28 – 2 5-066 Teilweise operative Entfernung der Nebenschilddrüsen 28
30 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 27
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Chirurgische Ambulanz
Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)
Erläuterung: Chirurgische Ambulanz
Angebotene Leistung
Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, derLendenwirbelsäule und des Beckens
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie
Allgemein: Spezialsprechstunde
D- Arzt Ambulanz
Art der Ambulanz: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 55
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
Die Ambulanz und die Notaufnahme mit Labor und Röntgen sind rund um die Uhr einsatzbereit. Notfälle und Patienten
mit akuten Erkrankungen können die Ambulanz jederzeit auch ohne Anmeldung und ohne Überweisungsschein
aufsuchen. Patienten ohne akute Erkrankungen oder solche, die sich zur Durchführung einer geplanten Operation
vorstellen, können entweder die allgemeine Sprechstunde aufsuchen oder sich einen Termin in einer entsprechenden
Spezialsprechstunde geben lassen. Neben rein ambulanten Behandlungen und Operationen erfolgt in der Ambulanz
auch die sogenannte prä- und poststationäre Behandlung. Diese umfasst z.B. die ambulante OP-Vorbereitung, so dass
die Patienten erst am Morgen einer Operation und nicht schon vorher in die stationäre Behandlung aufgenommen
werden. Darüber hinaus können die Patienten auch nach einer Operation ambulant behandelt werden und z.B. Fäden
gezogen werden.
B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
1 5-852 Entfernen von Teilen von Muskeln, Sehnen oder deren Bindegewebshüllen 54
2 5-898 Operation am Nagel 27
3 1-502 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durchoperativen Einschnitt
14
4 5-897 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) 7
5 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. beiBrüchen verwendet wurden
6
6 8-200 Nichtoperatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs ohne operative Befestigungder Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
5
7 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 4
8 – 1 5-493 Operative Behandlung von Hämorrhoiden < 4
8 – 2 5-534 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) < 4
8 – 3 5-859 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.Schleimbeuteln
< 4
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhandenþ stationäre BG-Zulassung
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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 56
B-2.11 Personelle Ausstattung
B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
Anzahl¹
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10,84
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,84
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 10,84
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Davon Fachärztinnen/ –ärzte 5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Nr. Facharztbezeichnung
AQ06 Allgemeinchirurgie
AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
AQ13 Viszeralchirurgie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung
ZF34 Proktologie
ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden –
ZF49 Spezielle Viszeralchirurgie
Schwerpunkt Schilddrüsenchirurgie
B-2.11.2 Pflegepersonal
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ08 Operationsdienst
PQ20 Praxisanleitung
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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie
SEITE 57
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr. Zusatzqualifikationen
ZP16 Wundmanagement
Als weitere Zusatzqualifikation sind 5 Personen zu Hygienebeauftragten in der Pflege ausgebildet.
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Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 58
B-3 Plastische Chirurgie,Handchirurgie
B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Plastische Chirurgie,
Handchirurgie
Name: Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Mikrochirurgie und Handchirurgie
Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie (1519) AllgemeineChirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie (1551)
Art: Hauptabteilung
Telefon: 0221 / 7175 - 2111
Telefax: 0221 / 7175 - 2119
E-Mail: sekpch@st-agatha-krankenhaus.de
Zugänge
Straße: Feldgärtenstraße 97
PLZ / Ort: 50735 Köln
Chefärzte
Name: Dr. med. Ulrich Fabian
Funktion /Arbeits-schwerpunkt:
Chefarzt
Telefon: 0221 / 7175 - 2111
Telefax: 0221 / 7175 - 2119
E-Mail: fabian@st-agatha-krankenhaus.de
Leitender Oberarzt:
Andreas Wüst
Sekretariat:
Lana Dommermuth
B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung Plastische Chirurgie, Handchirurgie
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:
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Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 59
Keine Vereinbarung geschlossen
B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Plastische Chirurgie, Handchirurgie
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Augenheilkunde
VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita
VA15 Plastische Chirurgie
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung
VC68 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Mammachirurgie
VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen /Plastiken
VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren /Endoprothetik
VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung vonDekubitalgeschwüren
VC30 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: SeptischeKnochenchirurgie
VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Knochenentzündungen
VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon sonstigen Verletzungen
VC63 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie
VC64 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Ästhetische Chirurgie /Plastische Chirurgie
Die plastisch- rekonstruktive Chirurgiebeinhaltet die Wiederherstellung derKörperoberfläche nach Unfällen oderTumoroperationen. Als Schwerpunktezählen die Brustchirurgie undOperationen nachAdipositasbehandlung. Es besteht eininterdisziplinäres Behandlungskonzeptfür chronische Wunden.
VC69 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Verbrennungschirurgie Verbrennung bis 10% derKörperoberfläche
VO15 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie von Verbrennungsfolgen
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Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 60
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung
VO16 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie Behandlung aller frischen Verletzungender Hand mit Nerven-, Gefäß-, Sehnen-und Knochenbeteiligung sowieAmputationen. Es bestehen ein24stündigerReplantationsbereitschaftsdienst undeine Zulassung zumberufsgenossenschaftlichenVerletztenartenverfahren fürHandchirurgie.
VC57 Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
VC66 Allgemein: Arthroskopische Operationen
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Dermatologie
VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren
VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut
VD13 Ästhetische Dermatologie
VD20 Wundheilungsstörungen
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe
VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse
VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse
VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
VG04 Kosmetische / Plastische Mammachirurgie
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich HNO
VH06 Ohr: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres
VH21 Rekonstruktive Chirurgie: Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich
VH22 Rekonstruktive Chirurgie: Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie Kommentar / Erläuterung
VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und derSehnen
VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten desWeichteilgewebes
VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- undBewegungsorgane
VO14 Endoprothetik Hand und Handgelenk
VO15 Fußchirurgie
VO16 Handchirurgie
VO17 Rheumachirurgie
VO18 Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie Behandlung Reflexdystrophie
VO21 Traumatologie
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Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 61
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie Kommentar / Erläuterung
VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC66 Arthroskopische Operationen Handgelenk
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ
VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren
VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung Plastische Chirurgie, Handchirurgie
Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.
B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Plastische Chirurgie,
Handchirurgie
Vollstationäre Fallzahl: 491
Teilstationäre Fallzahl: 0
Anzahl Betten: 15
B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 – 1 M18 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Daumensattelgelenkes 42
1 – 2 S62 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes bzw. der Hand 42
3 M72 Gutartige Geschwulstbildung des Bindegewebes 38
4 M79 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes 33
5 S66 Verletzung von Muskeln oder Sehnen in Höhe des Handgelenkes bzw. der Hand 32
6 C44 Sonstiger Hautkrebs 26
7 G56 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand 24
8 L03 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendemGewebe - Phlegmone
18
9 M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 15
10 – 1 M65 Entzündung der Gelenkinnenhaut bzw. der Sehnenscheiden 14
10 – 2 M15 Verschleiß (Arthrose) an mehreren Gelenken 14
12 – 1 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 12
12 – 2 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung vonGewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken
12
14 – 1 L89 Druckgeschwür (Dekubitus) und Druckzone 11
14 – 2 S52 Knochenbruch des Unterarmes 11
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Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 62
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
16 – 1 M77 Sonstige Sehnenansatzentzündung 10
16 – 2 S63 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern im Bereich desHandgelenkes oder der Hand
10
18 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 9
19 M67 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit 7
20 – 1 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 6
20 – 2 M85 Sonstige Veränderung der Knochendichte bzw. -struktur 6
20 – 3 N62 Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse 6
23 – 1 L90 Hautkrankheit mit Gewebsschwund 5
23 – 2 Q74 Sonstige angeborene Fehlbildung der Arme bzw. Beine 5
23 – 3 M25 Sonstige Gelenkkrankheit 5
23 – 4 M24 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 5
23 – 5 S64 Verletzung von Nerven im Bereich des Handgelenkes bzw. der Hand 5
28 – 1 D17 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 4
28 – 2 T85 Komplikationen durch sonstige eingepflanzte Fremdteile (z.B. künstliche Augenlinsen,Brustimplantate) oder Verpflanzung von Gewebe im Körperinneren
4
28 – 3 M89 Sonstige Knochenkrankheit 4
B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
1 5-984 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,Operationsmikroskop
356
2 5-869 Sonstige Operation an Knochen, Muskeln bzw. Gelenken 161
3 8-915 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einensonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark
85
4 5-916 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz 84
5 5-840 Operation an den Sehnen der Hand 81
6 5-903 Hautverpflanzung aus dem der Wunde benachbarten Hautareal 62
7 5-902 Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats] 58
8 – 1 5-895 Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 46
8 – 2 5-901 Hautverpflanzung[, Entnahmestelle und Art des entnommenen Hautstücks] 46
10 5-842 Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw.Fingern
41
11 5-786 Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wieSchrauben oder Platten
39
12 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastungdes Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion
36
13 8-190 Spezielle Verbandstechnik 34
EINFACH DA SEIN
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EINFACH DA SEIN
Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 63
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
14 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchenverwendet wurden
30
15 5-847 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Gelenke an der Hand außer amHandgelenk
28
16 5-841 Operation an den Bändern der Hand 27
17 – 1 5-898 Operation am Nagel 22
17 – 2 5-846 Operative Versteifung von Gelenken an der Hand außer am Handgelenk 22
19 5-795 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen 21
20 5-824 Operatives Einsetzen eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der Schulter 20
21 5-896 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktemGewebe an Haut und Unterhaut
19
22 – 1 5-782 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe 18
22 – 2 5-783 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken 18
24 – 1 5-894 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 17
24 – 2 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 17
26 – 1 5-850 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 16
26 – 2 8-988 Spezielle umfassende Behandlung der Hand 16
28 – 1 5-041 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven 15
28 – 2 5-857 Wiederherstellende Operation durch Verschiebung körpereigener Haut- oderFettlappen, die an Muskeln bzw. deren Bindegewebshüllen befestigt sind
15
30 – 1 5-900 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B.mit einer Naht
14
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Handchirurgische Ambulanz
Art der Ambulanz: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz
Angebotene Leistung
Plastische Chirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie
Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven
Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 64
Angebotene Leistung
Allgemein: Arthroskopische Operationen
Fußchirurgie
Plastisch-Chirurgische Ambulanz
Art der Ambulanz: Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde
Plastische Chirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Ästhetische Chirurgie / Plastische Chirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Verbrennungschirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie
Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven
Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut
Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
Kosmetische / Plastische Mammachirurgie
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes
Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes
Fußchirurgie
Handchirurgie
Rheumachirurgie
Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie
Traumatologie
Metall-/Fremdkörperentfernungen
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 65
Ästhetische Sprechstunde
Art der Ambulanz: Privatambulanz
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde
Plastische Chirurgie
Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse
Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse
Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
Kosmetische / Plastische Mammachirurgie
Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Adipositaschirurgie
Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Mammachirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Ästhetische Chirurgie / Plastische Chirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Verbrennungschirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie
Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven
Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
Allgemein: Arthroskopische Operationen
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut
Dermatochirurgie
Ästhetische Dermatologie
Ohr: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres
Onkologie: Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren
Rekonstruktive Chirurgie: Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren
Diagnostik und Therapie von Arthropathien
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 66
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
Fußchirurgie
Handchirurgie
Rheumachirurgie
Metall-/Fremdkörperentfernungen
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
1 5-840 Operation an den Sehnen der Hand 236
2 5-845 Operative Entfernung der Gelenkinnenhaut an der Hand 214
3 5-841 Operation an den Bändern der Hand 147
4 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zurDruckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion
117
5 5-852 Entfernen von Teilen von Muskeln, Sehnen oder deren Bindegewebshüllen 77
6 1-697 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung 68
7 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. beiBrüchen verwendet wurden
53
8 5-849 Sonstige Operation an der Hand 45
9 5-842 Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw.Fingern
16
10 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung derWachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wieSchrauben oder Platten von außen
10
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhandenþ stationäre BG-Zulassung
Die Abteilung für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Mikrochirurgie und Handchirurgie ist für das
Verletzungsartenverfahren Hand (SAV Hand) vom Landesverband West der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
(DGUV) zugelassen.
B-3.11 Personelle Ausstattung
B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Plastische Chirurgie, Handchirurgie
SEITE 67
Anzahl¹
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 5,1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 5,1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Davon Fachärztinnen/ –ärzte 5,1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 5,1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Nr. Facharztbezeichnung
AQ06 Allgemeinchirurgie
AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
AQ11 Plastische und Ästhetische Chirurgie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung
ZF12 Handchirurgie
ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden –
B-3.11.2 Pflegepersonal
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ08 Operationsdienst
PQ20 Praxisanleitung
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr. Zusatzqualifikationen
ZP16 Wundmanagement
Als Zusatzqualifikation sind 2 Personen zu Hygienebeauftragten in der Pflege ausgebildet.
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Abteilung für Seelische Gesundheit
SEITE 68
B-4 Abteilung für SeelischeGesundheit
B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilung für Seelische
Gesundheit
Name: Abteilung für Seelische Gesundheit
Schlüssel: Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art: Hauptabteilung
Telefon: 0221 / 7175 - 2511
Telefax: 0221 / 7175 - 2519
E-Mail: sekpsych@st-agatha-krankenhaus.de
Zugänge
Straße: Feldgärtenstraße 97
PLZ / Ort: 50735 Köln
Chefärzte
Name: Dr. med. Susanne Kowohl
Funktion /Arbeits-schwerpunkt:
Chefärztin
Telefon: 0221 / 7175 - 2511
Telefax: 0221 / 7175 - 2519
E-Mail: kowohl@st-agatha-krankenhaus.de
Leitende Oberärztin:
Dr. med. Carmen Blaschke
Sekretariat:
Dagmar Gottwald
B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung Abteilung für Seelische Gesundheit
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:
Keine Vereinbarung geschlossen
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Abteilung für Seelische Gesundheit
SEITE 69
B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Abteilung für Seelische Gesundheit
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin
VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
VI27 Spezialsprechstunde
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie,Psychosomatik
Kommentar / Erläuterung
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungendurch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen undwahnhaften Störungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- undsomatoformen Störungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mitkörperlichen Störungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- undVerhaltensstörungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP00 Diagnostik und Therapie von Essstörungen Behandlung aller Essstörungen(Magersucht, Bulimie, Binge-Eating undAdipositas).Wir behandeln auch Essstörungen inKombination mit anderen Erkrankungenwie z.B. Depressionen, Ängsten oderStörungen des Selbstwertgefühls.Voraussetzung für eine Aufnahme isteine gute eigene Motivation.
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Abteilung für Seelische Gesundheit
SEITE 70
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VP00 Diagnostik und Therapie von Essstörungen
Prinzipiell behandeln wir alle Essstörungen (Magersucht, Bulimie, Binge- Eating und Adipositas). Nicht in allen Fällen ist
eine stationäre Behandlung erforderlich. Daher klären wir in einem Vorgespräch, ob eine Behandlung in unserer
Abteilung für Sie sinnvoll ist. Wir behandeln auch Essstörungen in Kombination mit anderen Erkrankungen wie z.B.
Depressionen, Ängsten oder Störungen des Selbstwertgefühls. Um Therapieerfolge zu erzielen, ist eine
Behandlungsdauer zwischen sechs und zwölf Wochen sinnvoll und zumeist auch möglich. Voraussetzung für eine
Aufnahme ist eine gute eigene Motivation.
B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung Abteilung für Seelische Gesundheit
Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.
B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilung für Seelische
Gesundheit
Vollstationäre Fallzahl: 199
Teilstationäre Fallzahl: 0
Anzahl Betten: 40
B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert -Somatoforme Störung
61
2 F50 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-Sucht (Bulimie) 51
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 32
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 22
5 F41 Sonstige Angststörung 9
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen imLeben
8
7 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 7
8 F44 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vomnormalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung
6
9 – 1 G30 Alzheimer-Krankheit < 4
9 – 2 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
< 4
9 – 3 H93 Sonstige Krankheit des Ohres < 4
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Abteilung für Seelische Gesundheit
SEITE 71
B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
1 9-649 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen 8.395
2 9-607 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen undVerhaltensstörungen bei Erwachsenen
933
3 9-634 Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen undpsychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
661
4 9-642 Umfassende klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung beipsychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen undVerhaltensstörungen bei Erwachsenen
143
5 9-980 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich derPsychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie
75
6 – 1 1-711 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommenund abgegeben wird
< 4
6 – 2 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, denGallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
< 4
6 – 3 1-713 Messung der in der Lunge verbleibenden Luft nach normaler Ausatmung mit derHelium-Verdünnungsmethode
< 4
6 – 4 1-710 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine -Ganzkörperplethysmographie
< 4
6 – 5 9-984 Pflegebedürftigkeit < 4
6 – 6 5-469 Sonstige Operation am Darm < 4
6 – 7 1-620 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung < 4
6 – 8 1-843 Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flüssigkeits- oderGewebeentnahme mit einer Nadel
< 4
6 – 9 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eineSpiegelung
< 4
6 – 10 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie < 4
B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassung
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Abteilung für Seelische Gesundheit
SEITE 72
B-4.11 Personelle Ausstattung
B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
Anzahl¹
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6,8
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,8
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 6,8
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Davon Fachärztinnen/ –ärzte 5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Nr. Facharztbezeichnung
AQ63 Allgemeinmedizin
AQ23 Innere Medizin
AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
AQ42 Neurologie
AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie
AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
ZF07 Diabetologie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF40 Sozialmedizin
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Abteilung für Seelische Gesundheit
SEITE 73
B-4.11.2 Pflegepersonal
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr. Zusatzqualifikationen
ZP01 Basale Stimulation
ZP02 Bobath
Als Zusatzqualifikation haben vier unserer Mitarbeiter zusätzliche Qualifikationen in den Bereichen Gestaltungstherapie,
Musiktherapie, Aromatherapie und Kreativtherapie.
B-4.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik
Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 4,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 4,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß § 8Absatz 3, Nr. 3 PsychThG)
2
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Ergotherapeuten 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Abteilung für Seelische Gesundheit
SEITE 74
Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten 8
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 8
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Anästhesie
SEITE 75
B-5 AnästhesieB-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie
Name: Anästhesie
Schlüssel: Anästhesie (3700)
Telefon: 0221 / 7175 - 2610
Telefax: 0221 / 7175 - 2619
E-Mail: ebeling@st-agatha-krankenhaus.de
Zugänge
Straße: Feldgärtenstrasse 97
PLZ / Ort: 50735 Köln
Chefärzte
Name: Dr. med. Rolf Ebeling
Funktion /Arbeits-schwerpunkt:
Chefarzt
Telefon: 0221 / 7175 - 2610
Telefax: 0221 / 7175 - 2619
E-Mail: ebeling@st-agatha-krankenhaus.de
Leitender Oberarzt:
Janusz Sosnierz
B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /
Fachabteilung Anästhesie
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:
Keine Vereinbarung geschlossen
B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Anästhesie
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstigemedizinische Bereiche
Kommentar / Erläuterung
VX00 Schmerztherapie Konsiliartätigkeit / Schmerzkatheter
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Anästhesie
SEITE 76
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstigemedizinische Bereiche
Kommentar / Erläuterung
VX00 Sprechstunde vor operativen Eingriffen(Prämedikationssprechstunde)
Montag bis Donnerstag 14:00 Uhr bis16:00 UhrFreitag 12:00 Uhr bis 14:00 Uhr
B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung Anästhesie
Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.
B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie
Vollstationäre Fallzahl: 0
Teilstationäre Fallzahl: 0
Erläuterungen: Die Anästhesie ist keine Bettenführende Abteilung in unserem Haus.
Anzahl Betten: 0
B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Die Leistungen werden unter den operativen Abrteilungen dargestellt.
B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassung
B-5.11 Personelle Ausstattung
B-5.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Anästhesie
SEITE 77
Anzahl¹
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 4,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Davon Fachärztinnen/ –ärzte 4,5
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,5
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Belegärztinnen/ –ärzte (nach § 121 SGB V) 0
¹ Bei den Belegärztinnen/ –ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Nr. Facharztbezeichnung
AQ01 Anästhesiologie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung
ZF24 Manuelle Medizin / Chirotherapie
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Anästhesie
SEITE 78
B-5.11.2 Pflegepersonal
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr. Zusatzqualifikationen
ZP27 OP-Koordination
ZP14 Schmerzmanagement
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Qualitätssicherung
SEITE 80
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden
Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate
Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung 18 100,0%
Pflege: Dekubitusprophylaxe 102 100,0%
Hüftendoprothesenversorgung 34 100,0%
– Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl.endoprothetische Versorgung Femurfraktur
33 100,0%
– Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und –komponentenwechsel < 4
Ambulant erworbene Pneumonie 147 100,0%
C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren für das Krankenhaus
Leistungsbereich:Qualitätsindikator
Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9
BundErgebnis
Ref.-Bereich2
Vertrauens-bereich(Bund)
KH Ergebnis3
Trend ÝÜÞ4
Beob. / Ges.5
(Erw.)6
Vertrauens-bereich (KH)
Bewer-tung7
TrendÝÜÞ8
Kommentar derbeauftragten Stelle
Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Behandlung der Lungenentzündungmit Antibiotika innerhalb von 8Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus anderemKrankenhaus aufgenommen)
nein / Hinweis 1 (S. 86)
95,27 %
≥ 90,00 %(Zielbereich)
95,18 - 95,35
100 %
Ü
123 / 123
(entf.)
96,97 - 100
R10
Ü
Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Feststellung des ausreichendenGesundheitszustandes nachbestimmten Kriterien vor Entlassung
nein / Hinweis 2 (S. 86)
95,59 %
≥ 95,00 %(Zielbereich)
95,49 - 95,68
100 %
Ü
69 / 69
(entf.)
94,73 - 100
R10
Ü
Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Frühes Mobilisieren innerhalb von 24Stunden nach Aufnahme vonPatienten mit mittlerem Risiko, ander Lungenentzündung zuversterben
nein / Hinweis 3 (S. 87)
94,01 %
≥ 90,00 %(Zielbereich)
93,88 - 94,13
100 %
Ü
74 / 74
(entf.)
95,07 - 100
R10
Ü
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Qualitätssicherung
SEITE 81
Leistungsbereich:Qualitätsindikator
Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9
BundErgebnis
Ref.-Bereich2
Vertrauens-bereich(Bund)
KH Ergebnis3
Trend ÝÜÞ4
Beob. / Ges.5
(Erw.)6
Vertrauens-bereich (KH)
Bewer-tung7
TrendÝÜÞ8
Kommentar derbeauftragten Stelle
Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Messen der Anzahl der Atemzügepro Minute des Patienten beiAufnahme ins Krankenhaus
nein / Hinweis 2 (S. 86)
96,25 %
≥ 95,00 %(Zielbereich)
96,18 - 96,32
100 %
Ü
139 / 139
(entf.)
97,31 - 100
R10
Ü
Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Messung des Sauerstoffgehalts imBlut bei Lungenentzündunginnerhalb von 8 Stunden nachAufnahme
nein / Hinweis 2 (S. 86)
98,43 %
≥ 95,00 %(Zielbereich)
98,39 - 98,48
100 %
Ü
147 / 147
(entf.)
97,45 - 100
R10
Ü
Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Messung des Sauerstoffgehalts imBlut bei Lungenentzündunginnerhalb von 8 Stunden nachAufnahme (Patientin/ Patient wurdeaus anderem Krankenhausaufgenommen)
nein / Hinweis 4 (S. 87)
96,63 %
Nicht definiert
96,25 - 96,97
100 %
¡
5 / 5
(entf.)
56,55 - 100
N02
¡
Ein Referenzbereich ist für diesenIndikator nicht definiert.
Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Messung des Sauerstoffgehalts imBlut bei Lungenentzündunginnerhalb von 8 Stunden nachAufnahme (Patientin/ Patient wurdenicht aus anderem Krankenhausaufgenommen)
nein / Hinweis 4 (S. 87)
98,5 %
Nicht definiert
98,45 - 98,54
100 %
¡
142 / 142
(entf.)
97,37 - 100
N02
¡
Ein Referenzbereich ist für diesenIndikator nicht definiert.
Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Sterblichkeit während desKrankenhausaufenthalts – unterBerücksichtigung der Schwere allerKrankheitsfälle
nein / Hinweis 5 (S. 87)
1,04
≤ 1,58(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
1,03 - 1,05
0,73
¡
23 / 147
(31,30)
0,5 - 1,05
R10
Ü
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Qualitätssicherung
SEITE 82
Leistungsbereich:Qualitätsindikator
Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9
BundErgebnis
Ref.-Bereich2
Vertrauens-bereich(Bund)
KH Ergebnis3
Trend ÝÜÞ4
Beob. / Ges.5
(Erw.)6
Vertrauens-bereich (KH)
Bewer-tung7
TrendÝÜÞ8
Kommentar derbeauftragten Stelle
Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Lage-veränderung der Metallteile,Verschiebung der Knochenteile odererneuter Bruch des Oberschenkel-knochens – unter Berücksichtigungder Schwere aller Krankheitsfälle
nein / Hinweis 5 (S. 87)
0,96
≤ 4,92(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
0,87 - 1,06
0
¡
0 / 18
(0,11)
0 - 27,92
R10
Ü
Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Nach-blutungen oder Blutansammlungenim Operationsgebiet nach der hüft-gelenkerhaltenden Operation, dieinfolge eines Bruchs im oberen Teildes Oberschenkelknochensstattfindet – unter Berücksichtigungder Schwere aller Krankheitsfälle
nein / Hinweis 5 (S. 87)
0,73
≤ 3,54(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
0,66 - 0,79
0
¡
0 / 18
(0,19)
0 - 16,83
R10
Ü
Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Patienten,die bei der Entlassung keine 50Meter laufen können – unter Berück-sichtigung der Schwere allerKrankheitsfälle
nein / Hinweis 6 (S. 87)
1,08
≤ 2,35(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
1,06 - 1,11
0,35
Ü
entf. / entf.
(entf.)
0,06 - 1,53
R10
Ü
Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: SpezifischeKomplikationen im Zusammenhangmit einer hüftgelenkerhaltenenOperation, die infolge eines Bruchsim oberen Teil des Oberschenkel-knochens stattfindet
nein / Hinweis 7 (S. 88)
1,15 %
≤ 4,37 %(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
1,07 - 1,24
0 %
¡
0 / 18
(entf.)
0 - 17,59
R10
¡
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Qualitätssicherung
SEITE 83
Leistungsbereich:Qualitätsindikator
Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9
BundErgebnis
Ref.-Bereich2
Vertrauens-bereich(Bund)
KH Ergebnis3
Trend ÝÜÞ4
Beob. / Ges.5
(Erw.)6
Vertrauens-bereich (KH)
Bewer-tung7
TrendÝÜÞ8
Kommentar derbeauftragten Stelle
Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Sterblich-keit während des Krankenhaus-aufenthaltes – unter Berück-sichtigung der Schwere allerKrankheitsfälle
nein / Hinweis 5 (S. 87)
1
≤ 2,02(90. Perzentil,
Toleranz-bereich)
0,97 - 1,04
1,9
¡
entf. / entf.
(entf.)
0,53 - 5,6
R10
Ü
Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Wartezeitim Krankenhaus vor der hüftgelenk-erhaltenden Operation, die infolgeeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens stattfindet
nein / Hinweis 2 (S. 86)
16,23 %
≤ 15,00 %(Toleranz-bereich)
15,94 - 16,53
entf.
Ü
entf. / entf.
(entf.)
entf.
R10
Ü
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Allgemeine Kompli-kationen im Zusammenhang mitdem Einsetzen eines künstlichenHüftgelenks, das infolge einesBruchs im oberen Teil des Ober-schenkelknochens stattfindet
nein / Hinweis 7 (S. 88)
11,11 %
≤ 24,30 %(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
10,85 - 11,37
0 %
¡
0 / 33
(entf.)
0 - 10,43
R10
Ü
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Allgemeine Kompli-kationen, die im Zusammenhang mitdem Wechsel des künstlichenHüftgelenks oder einzelner Teileauftreten
nein / Hinweis 7 (S. 88)
6,21 %
≤ 17,46 %(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
5,93 - 6,51
entf.
¡
entf. / entf.
(entf.)
entf.
R10
¡
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Allgemeine Kompli-kationen, die mit dem geplanten,erstmaligen Einsetzen eineskünstlichen Hüftgelenks inZusammenhang stehen
nein / Hinweis 7 (S. 88)
1,62 %
≤ 6,03 %(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
1,56 - 1,68
entf.
¡
entf. / entf.
(entf.)
entf.
N01
¡
Das Krankenhaus hat in diesemQualitätsindikator kein Ergebnis, dasolche Fälle im Krankenhaus nichtaufgetreten sind.
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Qualitätssicherung
SEITE 84
Leistungsbereich:Qualitätsindikator
Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9
BundErgebnis
Ref.-Bereich2
Vertrauens-bereich(Bund)
KH Ergebnis3
Trend ÝÜÞ4
Beob. / Ges.5
(Erw.)6
Vertrauens-bereich (KH)
Bewer-tung7
TrendÝÜÞ8
Kommentar derbeauftragten Stelle
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Angebrachter Grundfür das geplante, erstmaligeEinsetzen eines künstlichenHüftgelenks
nein / Hinweis 2 (S. 86)
96,65 %
≥ 90,00 %(Toleranz-bereich)
96,56 - 96,73
entf.
¡
entf. / entf.
(entf.)
entf.
N01
¡
Das Krankenhaus hat in diesemQualitätsindikator kein Ergebnis, dasolche Fälle im Krankenhaus nichtaufgetreten sind.
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Angebrachter Grundfür den Wechsel des künstlichenHüftgelenks oder einzelner Teile
nein / Hinweis 8 (S. 88)
92,87 %
≥ 86,00 %(Toleranz-bereich)
92,56 - 93,17
entf.
¡
entf. / entf.
(entf.)
entf.
R10
¡
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Beweglichkeit desGelenks nach einem geplantenEinsetzen eines künstlichenHüftgelenks zum Zeitpunkt derEntlassung aus dem Krankenhaus
nein / Hinweis 9 (S. 88)
98,01 %
≥ 95,00 %(Zielbereich)
97,95 - 98,08
entf.
¡
entf. / entf.
(entf.)
entf.
N01
¡
Das Krankenhaus hat in diesemQualitätsindikator kein Ergebnis, dasolche Fälle im Krankenhaus nichtaufgetreten sind.
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Patienten, die bei derEntlassung keine 50 Meter laufenkönnen – unter Berücksichtigungder Schwere aller Krankheitsfälle
nein / Hinweis 5 (S. 87)
1,01
≤ 2,33(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
0,99 - 1,03
1,94
¡
7 / 27
(3,61)
0,99 - 3,35
R10
Ü
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Spezifische Kompli-kationen im Zusammenhang mitdem Einsetzen eines künstlichenHüftgelenks, das infolge einesBruchs im oberen Teil des Ober-schenkelknochens stattfindet
nein / Hinweis 9 (S. 88)
4,52 %
≤ 11,11 %(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
4,35 - 4,69
0 %
Ü
0 / 33
(entf.)
0 - 10,43
R10
Ü
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Qualitätssicherung
SEITE 85
Leistungsbereich:Qualitätsindikator
Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9
BundErgebnis
Ref.-Bereich2
Vertrauens-bereich(Bund)
KH Ergebnis3
Trend ÝÜÞ4
Beob. / Ges.5
(Erw.)6
Vertrauens-bereich (KH)
Bewer-tung7
TrendÝÜÞ8
Kommentar derbeauftragten Stelle
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Spezifische Kompli-kationen, die im Zusammenhang mitdem Wechsel des künstlichenHüftgelenks oder einzelner Teileauftreten
nein / Hinweis 9 (S. 88)
11,77 %
≤ 29,42 %(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
11,39 - 12,15
entf.
¡
entf. / entf.
(entf.)
entf.
R10
¡
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Spezifische Kompli-kationen, die mit dem geplanten,erstmaligen Einsetzen eineskünstlichen Hüftgelenks inZusammenhang stehen
nein / Hinweis 9 (S. 88)
2,41 %
≤ 7,42 %(95. Perzentil,
Toleranz-bereich)
2,34 - 2,48
entf.
¡
entf. / entf.
(entf.)
entf.
N01
¡
Das Krankenhaus hat in diesemQualitätsindikator kein Ergebnis, dasolche Fälle im Krankenhaus nichtaufgetreten sind.
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Todesfälle währenddes Krankenhausaufenthaltes beiPatienten mit geringer Wahrschein-lichkeit zu sterben
nein / Hinweis 10 (S. 88)
0,2 %
Sentinel-Event
0,18 - 0,22
0 %
¡
0 / 17
(entf.)
0 - 18,43
R10
Ü
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: VorbeugendeMaßnahmen, um einen Sturz desPatienten nach der Operation zuvermeiden
nein / Hinweis 2 (S. 86)
95 %
≥ 80,00 %(Toleranz-bereich)
94,9 - 95,1
100 %
Ü
32 / 32
(entf.)
89,28 - 100
R10
Ü
Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Wartezeit imKrankenhaus vor der hüftgelenk-ersetzenden Operation, die infolgeeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens stattfindet
nein / Hinweis 2 (S. 86)
15,63 %
≤ 15,00 %(Toleranz-bereich)
15,34 - 15,93
entf.
Ü
entf. / entf.
(entf.)
entf.
R10
Ü
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Qualitätssicherung
SEITE 86
Leistungsbereich:Qualitätsindikator
Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9
BundErgebnis
Ref.-Bereich2
Vertrauens-bereich(Bund)
KH Ergebnis3
Trend ÝÜÞ4
Beob. / Ges.5
(Erw.)6
Vertrauens-bereich (KH)
Bewer-tung7
TrendÝÜÞ8
Kommentar derbeauftragten Stelle
Vorbeugung eines Druckgeschwürs:Patientinnen und Patienten, diewährend des Krankenhaus-aufenthalts eine erheblicheSchädigung der Haut durch Druckerworben haben, die bis auf dieMuskeln, Knochen oder Gelenkereicht (Grad/ Kategorie 4)
nein / Hinweis 9 (S. 88)
0,01 %
Sentinel-Event
0,01 - 0,01
0 %
¡
0 / 4.702
(entf.)
0 - 0,08
R10
Ü
1 Bezug zu Infektionen: Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus.2 Ref.-Bereich: Bundesweiter Referenzbereich.3 KH Ergebnis: Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses für das Berichtsjahr.4 Trend: Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr.Ý = verbessert; Ü = unverändert; Þ = verschlechtert; ¡ = eingeschränkt/nicht vergleichbar.5 Beob.: Beobachtete Ereignisse. Ges.: Grundgesamtheit/Fallzahl. Die Anforderungen zum Datenschutz sind erfüllt,wenn eine der beiden Angaben zwischen 1 und einschließlich 3 liegt.6 Erw.: Erwartete (berechnete) Ereignisse.7 Bewertung: Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen.N01 = Bewertung nicht vorgesehen: Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind;N02 = Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert;R10 = Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich.8 Trend: Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr.Ý = verbessert; Ü = unverändert; Þ = verschlechtert; ¡ = eingeschränkt/nicht vergleichbar.9 Der fachliche Hinweis des IQTIG ist in der nachfolgenden Tabelle zu finden.
Fachliche Hinweise des IQTIG
Fachlicher Hinweis des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
Hinweis 1 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. In Lungenfachkliniken kann die ambulant begonnene antimikrobielleTherapie regelmäßig bei Aufnahme zur Erregerbestimmung abgesetzt werden. Dies kann zu rechnerischen Auffälligkeitenführen, muss jedoch nicht Ausdruck eines Qualitätsproblems sein.
Hinweis 2 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen.
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
Qualitätssicherung
SEITE 87
Fachlicher Hinweis des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
Hinweis 3 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator.Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedenerEinrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum BeispielBegleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung dieVerantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann sodas Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielenNiedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaftenzusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und diepraktikabel dokumentiert werden können.
Hinweis 4 Diese Kennzahl ist kein Qualitätsindikator, da kein Referenzbereich definiert ist. Sie wird aus technischen Gründen imJahr 2017 dennoch als Indikator dargestellt und ausgewertet. Aufgrund des nicht definierten Referenzbereichs wurdekein Strukturierter Dialog und somit keine Bewertung der Einrichtungen vorgenommen.
Hinweis 5 Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht dieunterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem fairerenVergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die dasIndikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgendehäufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtungmit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichenwerden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen derQualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können.Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungender Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zuden vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Linkentnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.
Hinweis 6 Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht dieunterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem fairerenVergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die dasIndikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgendehäufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtungmit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichenwerden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen derQualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können.Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen.
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Qualitätssicherung
SEITE 88
Fachlicher Hinweis des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
Hinweis 7 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungender Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zuden vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Linkentnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständennicht ausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oderBegleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.
Hinweis 8 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispiels-weise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungender Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zuden vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitäts-indikatoren unter folgendem Linkentnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.
Hinweis 9 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nichtausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oderBegleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.
Hinweis 10 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Aus den Bundesdaten konnten Risikofaktoren von Patienten ermitteltwerden, die ihr Risiko, während des stationären Aufenthalts zu versterben, maßgeblich beeinflussen. Darauf konntendann in einem zweiten Schritt die 10 % der Patientinnen und Patienten ermittelt werden, bei denen dieses Risikobesonders gering ist. Diese bilden die Grundgesamtheit für diesen Qualitätsindikator als die 10 % Patientinnen undPatienten mit „geringer Sterbewahrscheinlichkeit“. Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustiertenIndikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedenerEinrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum BeispielBegleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung dieVerantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann sodas Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielenNiedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaftenzusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und diepraktikabel dokumentiert werden können. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen derRechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu denvorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommenwerden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über §§ 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
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Qualitätssicherung
SEITE 89
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
Zertifiziertes Schilddrüsenzentrum
Qualitätsindikatioren für kirchliche Krankenhäuser (QKK)
Multiresistente Erreger Netzwerk NRW (MRE)
Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS)
Qualitätssicherungsverfahren - Einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung nach SGB V (DEK, HEP, NWIF, PNEU,
etc.) via QSNRW & Qesü
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht.
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung
nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
Zur Strukturqualitätsvereinbarung gehören nur spezielle Maßnahmen zur Qualitätssicherung
· bei Protonentherapie bei Patienten und Patientinnen (mit inoperablem hepatozellulärem Karzinom (HCC) oder
des Prostatakarzinoms)
· bei kollagengedeckter und periostgedeckter autologer Chondrozytenimplantation am Kniegelenk
· bei matrixassoziierter autologer Chondrozytenimplantation (ACI-M) am Kniegelenk
· bei nichtmedikamentösen lokalen Verfahren zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms für die Verfahren:
Kontakt-Laserablation der Prostata (CLAP), Photoselektive Vaporisation der Prostata (PVP), Thulium-
Laserresektion der Prostata (TmLRP), Transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT), Visuelle Laserablation der
Prostata (VLAP)
· der Positronenemissionstomographie bei Patienten und Patientinnen mit Hodgkin-Lymphomen und aggressiven
Non-Hodgkin-Lymphomen zum Interim-Staging nach zwei bis vier Zyklen Chemotherapie /
Chemoimmuntherapie zur Entscheidung über die Fortführung der Chemotherapie / Chemoimmuntherapie
· der Protonentherapie bei Patientien und Patientinnen mit inoperablem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom
(NSCLC) der UICC Stadien I-III
· der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
· für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma
· bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen
nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
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Qualitätssicherung
SEITE 90
· bei der Durchführung der Protonentherapie in Krankenhäusern bei der Indikation Rektumkarzinom
· der Versorgung von Früh- und Neugeborenen – Perinataler Schwerpunkt, Perinatalzentrum LEVEL 1 und 2
· für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten
Diese Maßnahmen werden bei uns nicht durchgeführt, da wir keinen entsprechenden Versorgungsauftrag haben.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus
nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
Anzahl²
1. Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnensowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und –psychotherapeutinnen, die derFortbildungspflicht¹ unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen)
37
2. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 1, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, daihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt
21
3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 21
¹ nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, derPsychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- undJugendlichenpsychotherapeutinnen und –psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g–ba.de)
² Anzahl der Personen
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Qualitätsmanagement
SEITE 92
D-1 Qualitätspolitik
Die Unternehmensphilosophie des St. Agatha Krankenhauses Köln wird in einem Leitbild „Christliche Orientierung“
definiert. Die „Christliche Orientierung“ soll die Freude der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an der Arbeit in den
Einrichtungen der Stiftung der Cellitinnen e.V. stützen und ein motivierendes Zugehörigkeitsgefühl vermitteln.
Christliche Orientierung als Leitbild
1. Gründertradition
Die christliche Orientierung wird unter anderem dadurch sichtbar, dass wir den Geist der Gründerinnen unserer Stiftung,
der Cellitinnen nach der Regel des Heiligen Augustinus Köln-Severinstraße, bewahren, wertschätzen und zeitgemäß
weiterhin in konkrete Taten umsetzen. Die Mitarbeitenden sind sich bewusst, dass ihr Arbeitsauftrag auf dem
Fundament der sozialen Einstellung der Ordensgemeinschaft der Cellitinnen und deren - auch in unserer Zeit
bedeutendem - Engagement steht.
2. Die Versorgung der Patientinnen und Patienten
Wir sind uns darüber bewusst, dass das Wohl von Patientinnen und Patienten nicht alleine durch die gute medizinische
und pflegerische Versorgung erreicht bzw. gefördert wird, sondern dass es darüber hinausgehender Maßnahmen
bedarf, die in den Bereich des alltäglichen Umgangs und auch den Service-Bereich fallen. Vor diesem Hintergrund
stellen wir, unter Beachtung der Würde des Einzelnen, im Umgang und in der Betreuung von Patientinnen und
Patienten besondere Anforderungen an unsere Mitarbeitenden. Patientinnen und Patienten sind unsere Gäste. Wir
begegnen ihnen in unseren Einrichtungen höflich und aufmerksam. Auch bei Belegungsengpässen werden Patienten
möglichst adäquat untergebracht.
3. Wertschätzung anderer Religionen und Kulturen
Die christliche Orientierung wird unter anderem dadurch sichtbar, wie wir Menschen anderer Religionen und Kulturen in
unseren Einrichtungen begegnen. Aufrichtiges Interesse am Andersgläubigen, Wertschätzung seiner Religion und
Kultur, Dialogbereitschaft und Toleranz im Umgang miteinander prägen das Klima in unserem Haus. Grundsätzlich
beachten wir, dass für Patientinnen und Patienten in der Zeit ihres Aufenthaltes das Krankenzimmer der einzig
geschützte Privatbereich ist. Der Wunsch der Patientinnen und Patienten nach Symbolen der eigenen Glaubensrichtung
wird von uns beachtet. Im Glauben begründete Besonderheiten in der medizinischen und pflegerischen Versorgung
werden nach Möglichkeit berücksichtigt.
4. Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung
Wir respektieren auch in der letzten Phase des Lebens das Recht auf Selbstbestimmung. Viele Menschen sorgen sich
bezüglich der letzten Phase ihres Lebens. Der christliche Glaube gibt jedem die Freiheit, auch über das eigene Sterben
nachzudenken und angemessene Vorsorge zu treffen. Der Patientenwille kann gemäß den gesetzlichen Regelungen für
das Betreuungsrecht in Form einer Patientenverfügung und mit Benennung von Vertrauenspersonen in einer
Vorsorgevollmacht zum Ausdruck gebracht werden. Diese frei formulierten Willensbekundungen erleichtern Ärztinnen,
Ärzten und Pflegenden die Entscheidungen in Krisen- und Notfallsituationen, wenn keine Möglichkeit der direkten
Kommunikation mit dem Betroffenen besteht. Sie werden von allen Mitarbeitenden beachtet. Liegt keine verbindliche
Erklärung vor, stellt der mutmaßliche Wille des Betroffenen unsere Handlungsrichtlinie dar. In unserem Haus werden
Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten als der erklärtem Wille der Patientinnen und Patienten in einer
Situation, in der sie sich nicht mehr selbst äußern können, bei medizinischen und pflegerischen Entscheidungen
grundsätzlich verbindlich akzeptiert auch für Patientinnen und Patienten und Angehörige angeboten. Aktive Sterbehilfe
ist mit unserem christlichen Verständnis nicht vereinbar und in Deutschland verboten.
EINFACH DA SEIN
EINFACH DA SEIN
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Qualitätsmanagement
SEITE 93
5. Umgang mit Sterbenden und Toten
Unsere christliche Orientierung wird auch dadurch sichtbar, dass wir der Sterbebegleitung, unter Wahrung der
Menschenwürde auch über den Tod hinaus, die ihr zustehende Bedeutung beimessen. Die Mitarbeitenden bieten
zusammen mit der Krankenhausseelsorge Sterbenden und ihren Angehörigen eine angemessene Begleitung an. Es
wurde für trauernde Angehörige einen eigens geschaffenen Verabschiedungsraum eingerichtet.
6. Seelsorge
Die professionellen Seelsorge mit ihrer theologischen, spirituellen und pastoralen Fachkompetenz hat ein hoher
Stellenwert. Das Angebot seelsorglicher Begleitung und Förderung von Patientinnen und Patienten, Angehörigen und
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gehört zu unserem Grundauftrag und basiert auf verbindlichen Vorgaben. Die
Betriebsleitung formuliert ihre Erwartung an die Seelsorge. Sie stellt den Seelsorgerinnen und Seelsorgern Räume,
Kommunikationsmittel und sonstige Hilfen in sachgerechtem Umfang und zeitgemäßem Standard zur Verfügung. Der
Dialog zwischen Geschäftsführung/Betriebsleitung und Seelsorge über Erwartungen und Konzepte ist ein wichtiger
Beitrag zur spirituellen Kultur in unserem Haus.
7. Ehrenamtliche Krankenhaushilfe
Die christliche Orientierung wird unter anderem dadurch sichtbar, dass wir die Ehrenamtliche Krankenhaushilfe als
wichtigen Dienst an unseren Patientinnen und Patienten schätzen und die Tätigkeit der Ehrenamtlichen unterstützen.
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Ehrenamtlichen Krankenhaushilfe bemühen sich um das persönliche
Wohlbefinden unserer Patientinnen und Patienten. Sie leisten ihren unentgeltlichen Dienst mit der Bereitschaft zu
sozialem Engagement. Sie bieten unseren Patientinnen und Patienten Hilfestellung, die von den Mitarbeitenden der
jeweiligen Einrichtung in der Regel nicht geleistet werden kann.
8. Kirchliches Arbeitsrecht
Die christliche Orientierung wird dadurch sichtbar, dass alle Mitarbeitenden nach kirchlichem Arbeitsrecht beschäftigt
sind. Die Grundlagen bilden die Grundordnung die AVR. Die Personalverantwortlichen werden zu den Inhalten und den
Entscheidungsspielräumen der Grundordnung geschult. In den Fällen, bei denen eine individuelle Entscheidung
erforderlich ist, werden die Begründung und das Ergebnis dokumentiert.
9. Loyalitätserwartung an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Blick auf die christliche Prägung der
Einrichtung
Wir erwarten von unseren Mitarbeitenden, dass sie die christliche Prägung des katholischen Krankenhauses mittragen
und dieses in ihrem dienstlichen Handeln zeigen.
Die Mitarbeitenden weisen die Patientinnen und Patienten auf die Möglichkeit seelsorglicher Begleitung, der Teilnahme
an Gottesdiensten oder sakramentalen Angeboten hin.
10. Mitarbeitervertretung
Die christliche Orientierung wird dadurch sichtbar, dass der Dienstgeber und Mitarbeitende eine Gemeinschaft bilden
und somit in Solidarität und gegenseitigem Respekt gemeinsam zur Erfüllung der Aufgaben beitragen. Jeder ist
aufgefordert, individuell an dieser Aufgabe mitzuwirken. Die Mitglieder der Betriebsleitung haben eine positive
Einstellung zur Mitarbeitervertretung (MAV) und stellen eine entsprechende Arbeitsausstattung zur Verfügung. Die
Mitarbeitervertretung ist fachlich kompetent und stellt einen ernstzunehmenden Partner dar. Sie ist bereit, im
Gesamtinteresse des Krankenhauses verantwortlich zu handeln.
11. Mitarbeitergespräche
Unsere Mitarbeitenden betrachten wir als die wichtigste Ressource. Dabei kommt der Zusammenarbeit zwischen
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Qualitätsmanagement
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Leitungskräften und ihren nachgeordneten KollegenInnen eine besondere Bedeutung zu. Diese Zusammenarbeit soll
unter anderem durch strukturierte Mitarbeitergespräche gefördert werden. Hierbei werden die jeweiligen Zielen und
Wünschen wertgeschätzt. Diese Kommunikation zwischen Vorgesetzten und Mitarbeitenden trägt dazu bei, die
Arbeitszufriedenheit und Motivation zu erhöhen.
12. Supervision
Wir eröffnen Möglichkeiten, berufliche Probleme konstruktiv zu bearbeiten. Die professionelle Bearbeitung von
Problemen, die im Miteinander auf den Stationen oder zwischen den verschiedenen Berufsgruppen entstehen können,
trägt positiv zum Klima in unserem Haus bei und wirkt sich letztendlich auf das Wohlbefinden der Patientinnen und
Patienten aus. Ein geeignetes Instrument, entstehende Probleme professionell zu bearbeiten, bietet die Supervision. Wir
setzen Supervision, Coaching und Mediation als Instrument zur Förderung der Mitarbeitenden ein.
13. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Krisen
Mitarbeitende als Menschen und Nächste ernst- und wahrzunehmen, gilt insbesondere in Krisensituationen. Der
Arbeitskreis im Verbund empfiehlt die Schaffung von Hilfsangeboten für Mitarbeitende in Krisen (z.B. Vereinbarung zur
Suchtprävention, Betriebliches Eingliederungs-Management (BEM)). Als Angebot besteht ein Pool von kompetenten,
vertrauenswürdigen und unabhängigen Mitarbeitenden aus den Häusern der Stiftung der Cellitinnen e. V., an die sich
Hilfesuchende nach ihrer Wahl vertrauensvoll zur Beratung oder Weitervermittlung wenden können (Suchtbeauftragte).
14. Berufsethischer Unterricht und religiöse Bildung
Die christliche Orientierung dadurch sichtbar, dass wir bereits in der Ausbildung von Pflegeberufen konkrete
berufsethische Fragestellungen auf der Basis eines christlichen Menschenbildes bearbeiten bzw. ein Bewusstsein dafür
schaffen. Im Rahmen der Fort- und Weiterbildung werden diese Fragestellungen durch geeignete Angebote für alle
Berufsgruppen behandelt.
15. Ethik
Die Betrachtung des Klinikalltags aus der Perspektive eines christlichen Menschenbildes mit ethischen Fragestellungen
hat einen hohen Stellenwert in unserem Haus. Wir bringen dieses Anliegen dadurch zum Ausdruck, dass für unsere
Einrichtung ein Klinisches Ethikteamgeschaffen wurde. Es soll dabei helfen, ethische Fragestellungen und Abteilungen
zu bedenken und zu bearbeiten. Dazu gehören die Einführung und Begleitung des Instruments der „Ethischen
Fallbesprechung“ und sonstige Ethikberatungen auf den Stationen. Wir beraten und begleiten unsere Patientinnen und
Patienten (und deren Angehörige) auch in medizinisch-pflegerischen Grenzsituationen. Im Rahmen von Ethischen
Fallbesprechungen beratschlagen wir im interdisziplinären Austausch ethisch vertretbare Einzellösungen. Alle an der
Patientenversorgung beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter können sich an das Klinische Ethikteam und an das
zentrale Ethik Komitee des Verbundes wenden. In unserem Haus werden darüber hinaus durch das Ethik Team
mehrmals jährlich ein Ethik Cafe´, als Fortbildung für Mitarbeitende organisiert.
16. Ökonomie - Spannungsfeld erkennen und fair handeln
Wir übernehmen Verantwortung in Politik und Gesellschaft und treten ein für Gerechtigkeit und Fairness zugunsten der
Schwachen und Benachteiligten. Im Einzelfall orientieren sich unsere Maßnahmen eher an medizinischen und
pflegerischen Notwendigkeiten als an wirtschaftlichen Zwängen. Es wird jedoch von allen Mitarbeitenden ein
wirtschaftliches Handeln erwartet. Betriebswirtschaftlich gravierende und aus Sicht der Geschäftsführung notwendige
Entscheidungen machen wir grundsätzlich in der Mitarbeiterschaft transparent. Trotz wirtschaftlicher Zwänge steht für
uns der kranke, behandlungsbedürftige Mensch im Vordergrund.
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Qualitätsmanagement
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D-2 Qualitätsziele
Zur Planung, Durchführung, Überwachung und Verbesserung aller qualitätsrelevanten Tätigkeiten und zur Verbesserung
der Kundenzufriedenheit wird in unserem Krankenhaus ein Prozessorientiertes Qualitätsmanagementsystem (PQM)
nach DIN EN ISO 9001:2015 eingeführt und im gesamten Krankenhaus praktiziert. Die Zertifizierung nach DIN EN ISO
und proCum Cert erfolgte im Januar 2017.
Die QM-Dokumentation, die aus dem QM-Handbuch (im Intranet veröffentlicht) und den darin zitierten Dokumenten
wie z. B. Verfahrensanweisungen besteht, ist verbindlich für alle Mitarbeitenden unseres Hauses.
Die Qualitätsbeauftragte als Stabsstelle der Geschäftsführung hat die Aufgabe, zu gewährleisten, dass die
erforderlichen Prozesse im QM-System aufrechterhalten werden, regelmäßig über die Leistungsfähigkeit des QM -
Systems und notwendige Verbesserung zu berichten (z. B. anhand durchgeführter Managementbewertung, interne
Audits o. ä.). Sie erhält dafür die Unterstützung der Geschäftsführung und aller Mitarbeitenden im Krankenhaus.
Durch die genannten Maßnahmen soll die in diesem Handbuch dargestellte Qualitätspolitik des Hauses verwirklicht
werden. Dabei dient die Qualitätspolitik allen Mitarbeitenden als verbindliche Richtlinie für qualitätsbewusstes,
kundenorientiertes und verantwortliches Handeln.
Die Betriebsleitung demonstriert ihr Engagement für die Erreichung der angeführten Ziele im Weiteren durch folgende
Verpflichtungen: Sie schafft ein Klima indem es das oberste Ziel des Krankenhauses ist, die Einhaltung und
Weiterentwicklung unserer Qualitätsstandards zu fördern. Dies geschieht vorrangig durch die beispielhafte Ausrichtung
der Betriebsleitung an den selbst gesetzten Maßstäben (Vorreiter- und Vorbildfunktion).Sie stellt zur Verwirklichung des
QM-Systems die erforderlichen Mittel zur Verfügung.
Eine wichtige Aufgabe sieht die Geschäftsführung weiterhin in der Förderung des Qualitätsbewusstseins. Dies
geschieht durch vielfältige Maßnahmen zur ständigen Verbesserung der Leistungen durch die Mitarbeitenden, für die
die Geschäftsführung die strukturellen Bedingungen aufbaut. Gefördert werden sowie durch spezielle Veranstaltungen
für die Mitarbeitenden seitens der Geschäftsführung zum Thema QM. Die Leitungskräfte haben die Verantwortung, die
Überwachung und Steuerung der entsprechenden Prozesse so zu gestalten, dass festgelegte Forderungen (etwa
resultierend aus Kunden- und Patientenrückmeldungen) umgesetzt und erfüllt werden.
Die ständige Verbesserung der Qualifikation und Kompetenz der Mitarbeiter/Innen, sowohl in Bezug auf die
Fachkompetenzen als auch im Bereich QM wird angestrebt. Die Geschäftsführung legt die allgemeinen Forderungen
und Verpflichtungen in der Qualitätspolitik fest. Aus den allgemeinen Forderungen der Qualitätspolitik werden von der
Betriebsleitung in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitenden messbare Qualitätsziele für einzelne Abläufe abgeleitet und
deren Zielerreichung durch die Leitung in festgelegten Zeitabständen überprüft.
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Wesentlicher Bestandteil der Organisation des St. Agatha Krankenhauses Köln ist ein risikoorientiertes
Qualitätsmanagementsystem in der Tradition des TQM. Dieses System ist im Organisationshandbuch dokumentiert.
Hier sind alle qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten beschrieben und durch QM-Dokumente und
(Pflege-) Standards ergänzt.
Das Organisationshandbuch ist die Basis, auf der alle Verbesserungen und Weiterentwicklungen der Organisation
aufgebaut werden. Es stellt sicher, dass die Mitarbeitenden alle qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten
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Qualitätsmanagement
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beherrschen. Zudem können neue Mitarbeitenden zuverlässig und effizient eingearbeitet werden. Die Organisation
sowie das gesamte Know-how der stationären Einrichtung sind somit für alle Mitarbeitenden nutzbar dokumentiert und
im Intranet für jeden zugänglich. Mit dem Aufbau und der Implementierung eines PQM (Prozessorientiertes Qualitäts-
und Risikomanagementsystem) wurde 2012 begonnen. Im Vordergrund steht, die Ebenen und Prozesse eines QMS
aktiv zu leben. Der Bereich des Risikomanagements wird kontinuierlich weiterentwickelt und etabliert.
Die QM-Steuerungsgruppe und das QM-Lenkungsteam sind, in Zusammenarbeit mit der QMB, für die
Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des QM-Systems verantwortlich und gestalten aktiv die Zielsetzung des PQM
mit. Die QM-Steuerungsgruppe setzt sich aus der Betriebsleitung (Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin,
Geschäftsführerin mit den jeweiligen Vertretungen) und der QMB zusammen und entscheidet gemeinsam bei
strategischen Fragestellungen.
Das QM-Lenkungsteam besteht aus engagierten Mitarbeitern aus allen Bereichen / Dienstarten des Krankenhauses. Die
Mitarbeiter des QM-Teams arbeiten regelmäßig an der Weiterentwicklung des QM-Systems:
· Sie erarbeiten gemeinsam mit Kollegen Ablaufbeschreibungen und notwendige QM-Dokumente.
· Sie unterstützen die QMB bei der Erstellung des QM-Handbuches.
· Sie führen interne Audits durch.
· Sie motivieren ihre Kollegen dazu, sich aktiv an der Entwicklung des QM-Systems zu beteiligen.
· Sie verstehen sich als Multiplikatoren und informieren interessierte Mitarbeiter.
· Sie nehmen an Optimierungsworkshops teil und arbeiten aktiv an der Selbstbewertung mit.
Die QMB (Qualitätsmanagementbeauftragte) arbeitet an der Einführung des QM-Systems:
· Sie organisiert und leitet die regelmäßigen QM-Teamsitzungen.
· Sie führt das QM-Team.
· Sie erarbeitet Ablaufbeschreibungen.
· Sie organisiert Optimierungsworkshops und die Selbstbewertung.
· Sie optimiert und lenkt die in der Klinik verwendeten Formulare.
· Sie arbeitet den kontinuierlichen Maßnahmenplan aus.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Prozessablaufbeschreibungen
Das QM-Team erfasst die wichtigen Kern- und Begleitprozesse im Rahmen von Interwievs mit den entsprechenden
Mitarbeitern. Gleichzeitig werden Problemfelder erfasst und in einer Risikomatrix dokumentiert. Die Interviewergebnisse
werden zu strukturierten Prozessablaufbeschreibungen zusammengefasst. Nach der Freigabe durch die QMB, der
jeweiligen Abteilungsleiter und der Geschäftsführerin werden die Dokumente Bestandteil der Organisationshandbücher
und des Intranets.
Organisationshandbücher
Die abteilungsbezogenen Handbücher enthalten neben den oben genannten Ablaufbeschreibungen Dienstanweisungen
und einen allgemeinen Teil zur Betriebspolitik und zur christlichen Ausrichtung des Hauses sowie das Leitbild des
Hauses. Die darin enthaltenen Regelungen sind für alle Mitarbeiter verbindlich. Die QMB ist für die jährliche
Aktualisierung der Dokumente verantwortlich.
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Qualitätsmanagement
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Optimierungsprozess
Die vom QM-Team erfassten Problemfelder werden mit den jeweils verantwortlichen Mitarbeitern in
Optimierungsgesprächen- und Workshops erörtert und gemeinsam Lösungen erarbeitet. Hierbei stehen die Patienten-
und Mitarbeiterorientierung, sowie die wirtschaftliche Arbeitsweise im Vordergrund. Die erarbeiteten Optimierungen
werden von den jeweiligen Abteilungsleitern umgesetzt und die Ablaufbeschreibungen von der QMB entsprechend
korrigiert.
Risikomanagement
Im Rahmen des Risikomanagements wird das Haus durch externe Juristen und die GRB Gesellschaft für
Risikoberatung, hinsichtlich eventueller Risikopotentiale im Arbeitsablauf, beraten. Die dabei gewonnenen Erkenntnisse
werden regelmäßig bearbeitet und fließen dann in die neunen Ablaufbeschreibungen ein. Darüber hinaus entwickelt das
QM ein professionelles Risikomanagement, das auf den Säulen der Prävention und dem Umgang mit
Schadensereignissen beruht. Der letzte umfangreiche Risikocheck erfolgte 2015. Darüber hinaus wurde im Intranet das
Fehlermeldesystem RISCOP etabliert.
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Abgeschlossene Projekte
· Aufbau und Einführung eines QM-Systems nach DIN EN ISO 9001:2015 und pCC Anforderungen sowie pCC-
Qualitätskriterien für Krankenhäuser
· Einführung weiterer Expertenstandards
· Restrukturierung OP und Einführung eines OP-Zirkel mit Erstellung eines eigenen OP-Statutes
· Implementierung eines Patientenfragebogens zur kontinuierlichen Zufriedenheitsmessung
· Messung der Ergebnisqualität in den drei Dimensionen der Struktur,- Prozess- und Ergebnisqualität am Beispiel
der COPD (Innere Medizin) und Erstellung eines Behandlungsleitpfades
· Einführung eines Mitarbeitereinführungstages
· Strukturierung des Patientenaktenlaufes
· Risikoauditierung durch die Gesellschaft für Risikomanagement
· Erweiterung des Beschwerdemanagements
· Optimierung der Patientensicherheit, z. B. durch Einführung des Patientenarmbands, Team-Time-out,
Sicherheitsscreening
· Patientenaufklärungsformulare durch Online-Bezug, um die Aktualität zu gewährleisten
· Ethik-Komitee, Ethische Fallbesprechungen, Ethik-Café
· Feier und Aktionstage zum Jubiläum 111-Jahre St. Agatha Krankenhaus
· Restrukturierung der Patientenversorgung und der Wahlleistungsangebote
Neue Projekte
· Laufende Anpassung des bestehenden QM-Systems an die neue DIN EN ISO 9001:2015 mit Zertifizierung nach
proCum Cert und DIN EN ISO 9001:2015 im Januar 2017
· Auf- und Ausbau der Abteilung für Seelische Gesundheit
· Start Bauprojekt Tagesklinik
· Zulassung Schwerstverletztenartenverfahren Hand
· Einführung des Behandlungsverfahrens Thermoablation
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Qualitätsmanagement
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· Qualitätssiegel Deutsches Schilddrüsenzentrum
· Erweiterung der Multimodalen Schmerztherapie
· Ausbau Case Management
· Ständige Weiterentwicklung des Risikomanagements (Risikolandkarte)
· Weiterführung des CIRS-Systems
· Weiterführung und Ausbau von Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenz)
· Erweiterung des Mitarbeitereinführungstages
· fortlaufende Messung Einweiserzufriedenheit
· fortlaufende Messung der Patientenzufriedenheit
· fortlaufende Lieferantenbewertungen
· Laufende Erweiterung der internen Fort- und Weiterbildung
· In-House-Schulungen ausgeweitet
· Interne und externe Qualifizierungsmaßnahmen
· Mitglied bei Qualitätsindikatoren für kirchliche Krankenhäuser QKK e.V.
· Weiterführung Teilnahme QR-Check durch den Krankenhauszweckverband
· Optimierung Umstellung auf Online Apotheke
· geplante Teilnahme an OP-KISS und IST-KISS
· Aktionstag Händehygiene, KISS System
· Optimierung HYSYST
· Weiterführung Projekt Suchtbeauftragte
· Patientenseminare und Veranstaltungen
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Das St. Agatha Krankenhaus führte im Berichtsjahr Bewertungen des Qualitätsmanagements durch (Patienten-,
Kunden- und Mitarbeiterbefragungen). Die zentrale Frage bei den Bewertungen war, wie unsere Ergebnisqualität
bewertet wird. Die erhaltenen Ergebnisse spiegelten sich in externen, unabhängigen Analysen wieder. Die
Managementbewertungen waren in Bearbeitung und wurden im Januar 2017 erfolgreich im Rahmen der Zertifizierung
nach DIN EN ISO 9001:2015 und proCum Cert geprüft. Seit 2017 wurde das Risikomanagement etabliert und mit dem
Hygiene- und Qualitätsmanagement zusammengeführt.
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St. Agatha-Krankenhaus, Köln, gGmbH Feldgärtenstraße 97 50735 Köln (Niehl)
Tel. 0221 / 7175 – 0 Fax 0221 / 7175 – 1119
www.st-agatha-krankenhaus.de info@st-agatha-krankenhaus.de
Das St. Agatha Krankenhaus steht in der Trägerschaft der St. Agatha Krankenhaus, Köln, gGmbH. Alleiniger Gesellschafter ist die Stiftung der Cellitinnen e.V. in Köln.
Sitz der Gesellschaft: Köln Amtsgericht Köln HRB 34733
Geschäftsführer Susanne Jost Dieter Kesper
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Susanne Jost, Geschäftsführerin, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Köln
Zülpich
Niehl
Südstadt
Bergheim
Bayenthal
Hürth
Sitz der gemeinnützigen GmbHs:Krankenhaus der Augustinerinnen, Köln, gGmbHSt. Antonius Krankenhaus, Köln, gGmbHSt. Agatha Krankenhaus, Köln, gGmbH
MARIENBORN gGmbHMaria-Hilf-Krankenhaus Bergheim/Erft gGmbHKartäuserhof 45, 50678 KölnTelefon: 0221-9330710, Telefax: 0221-9330713
Die Krankenhäuser der Stiftung der Cellitinnen e.V.
Ein Krankenhaus der Stiftung der Cellitinnen e.V.
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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V über das Berichtsjahr 2012
Qualitätsbericht 2012