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26.11.16
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Jörg Berrouschot
Klinikum Altenburger LandKlinik für Neurologie
Klinikum Altenburg
Sekundärprävention nach Schlaganfall
Schlaganfall ist häufiger als Herzinfarkt
Schlaganfall ist die häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung
30% der Überlebenden sind pflegebedürftig
50% der Überlebenden sind arbeitsunfähig
Schlaganfall - Fakten
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Warum Sekundärprävention?
Schlaganfall-Rezidivrate:
30 Tage 1... 4 %
1 Jahr 5...25 %
5 Jahre 30 %!
Sacco RL et al. Neurology 1999;53(Suppl.4):S15-S24Johnston et al. JAMA 2000;284:2901-2906Sacco RL et al. Neurology 1994;44:626-634
Teheran, 28.11. - 01.12.1943
Die vier Grundprinzipien der Sekundärpräventionbei Schlaganfall
1. Änderung der Lebensweise
2. Blutdruckeinstellung
3. Statin
4. Spezifische präventive Behandlung (Aggregationshemmer, orale Antikoagulation, Karotis-OP/PTA+Stenting etc.)
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2. Senkung des Blutdrucks
Antihypertensive Behandlung nach Schlaganfall
ACE-Hemmer + Diuretikum
(z.B. Perindopril 5 mg + Indapamid 1,25 mg)
alternativ
AT1-Antagonist (z.B. Telmisartan, Eprosartan, Candesartan…)
Ziel: < 135/85 mmHg
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Die konsequente Blutdruckeinstellung ist die wichtigste Maßnahme in der Sekundärprävention des Schlaganfalls
3. Statin
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Statine und Schlaganfallreduktion
SPARCL-Studie
Atorvastatin 80 mg vs. Placebo4.731 Patienten mit Schlaganfall/TIA
Ergebnisse
Atorvastatin:
• LDL-Cholesterin von 133 mg/dl auf 73 mg/dl gesenkt
• Verhinderung von Schlaganfall-Rezidiv NNT 50
• Verhinderung KHK-Ereignisse NNT 30
Amarenco et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59
Ursachen des Schlaganfalls?
TOAST-Klassifikation
I atherothrombotisch
II kardioembolisch
III lakunär
IV andere Ursache (Dissektion, Vaskulitis etc.)
V unbekannte Ursache
Adams HP et al. Stroke 1993;24:35-41
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Atherothrombotischer Schlaganfall
Aspirin 100 mg/d
Wann Clopidogrel nach Schlaganfall?
• bei Hochrisikopatienten mit symptomatischer pAVK
• ASS Unverträglichkeit / Kontraindikationen
• Kombination mit ASS : - akutes Koronarsyndrom- nach Stentanlage
(für 3...6...12 Monate)
Leitlinie DGN
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Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack – CHANCE study
Randomisierte chinesische Studie, 5.170 Patienten mit athero-thrombotischem Schlaganfall, ASS 75 mg vs. ASS 75 mg + Clopidogrel 75 mg für 21 Tage, Follow-up nach 3 Monaten
Ergebnis:ASS: 11,7% Rezidiv-SchlaganfälleASS+Clop: 8,2% Rezidiv-Schlaganfälle
Keine erhöhte Blutungsgefahr unter ASS+Clopidogrel
Wang Y et al. N Engl J Med 2013;369:11-19
Frühe duale Aggregationshemmung nach Schlaganfall
13.199 Patienten; 180 mg Ticagrelor vs. 100 mg Aspirin, 90 Tage
N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43
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N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43
Rezidivprophylaxe nach lakunärem Schlaganfall
SPS3 Investigators. N Engl J Med 2012 367:817-825.
Wirksamkeit der dualen Aggregationshemmung mit Clopidogrel und ASS versus ASS 325 mg:
multizentrische Studie, 3.020 Patienten mit lakunären Schlaganfall, 3,4 Jahre follow-up
Ergebnis:• duale Aggregationshemmung war ASS allein nicht überlegen• höhere Blutungsrate, höhere Letalität unter dualer Aggregationshemmung
Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes - SPS3
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Karotisstenosen
Karotis-TEA und PTA+Stent
symptomatische Stenose:NNT
> 70% 850-69% 20< 50% 67
(am meisten profitieren: Männer, Patienten > 75 Jahre undTEA sollte innerhalb der ersten 2 Wochen erfolgen)
asymptomatische Stenose:> 70% im Einzelfall
(bei perioperativen Komplikationen < 3%)
NNT = number needed to treat
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Kardioembolischer Schlaganfall
„alte“ vs. „neue“ orale Antikoagulantien???
Falithrom PradaxaMarcumar Xarelto
EliquisLixiana
Metaanalyse:
Alle vier NOAK‘s vs. Warfarin
RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48
71.683 Patienten!
NOAK‘s reduzieren das Risiko für Schlaganfall (Dabigatran 150 mg und Apixaban 5 mg signifikant)
NOAK‘s reduzieren das Risiko für intrakranielle Blutungen um die Hälfte
NOAK‘s hatten ein leicht erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungenaußer Apixaban
Ruff CT, et al. Lancet 2013
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Sekundärprävention nach kardioembolischemSchlaganfall
Auswahlkriterium: Substanz/Dosis mit dem größten Potential einen zweiten Schlaganfall zu verhindern
Empfehlung: 2 x 150 mg Dabigatran(alternativ: Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban)
persönliches Vorgehen
Ischämischer Schlaganfall – wann mit Antikoagulation beginnen?
Akutphase (1.-7. Tag): 100 mg ASS(kein Heparin, keine Antikoagulation)
Nach Infarktdemarkierung und in Abhängigkeit von Größe Beginn deroralen Antikoagulation ab Tag 3 möglich
bei TIA auch früher…
Berge E et al., Lancet 2000;355:1205-1210
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Hohes Blutungsrisiko
Auswahlkriterium: Substanz/Dosis mit dem geringsten Blutungsrisiko
Empfehlung: 2 x 110 mg Dabigatran2 x 2,5 mg Apixaban1 x 15 mg Rivaroxaban1 x 30 mg Edoxaban
persönliches Vorgehen
(Amyloidangiopathie, microbleeds, schwere vaskuläre Enzephalopathie….)