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Schmerz – Psyche – Alter Dr. Dirk K. Wolter
LVR-Klinik Bonn
Abt. Gerontopsychiatrie und Psychotherapie
LVR-Dienststelle / -Einrichtung
LVR-Klinik Bonn
Was ist Schmerz?
Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Empfindung, die im Zusammenhang mit einer aktuell vorliegenden oder potenziellen Gewebeschädigung steht oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Zur Beachtung:
IASP (International Association for the Study of Pain) 2012
Was ist Schmerz?
Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Empfindung, die im Zusammenhang mit einer aktuell vorliegenden oder potenziellen Gewebeschädigung steht oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Zur Beachtung:
IASP (International Association for the Study of Pain) 2012
Schmerz ist immer subjektiv• Das Fehlen verbaler Kommunikationsmöglichkeiten
schließt nicht die Möglichkeit aus, dass eine Person Schmerzen erlebt und einer angemessen schmerz-lindernden Behandlung bedarf. Schmerz ist immer subjektiv. (…) Viele Menschen geben Schmerzen an, ohne dass eine Gewebeschädigung oder eine vergleichbare pathophysiologische Ursache vorliegt; gewöhnlich führen psychologische Gründe dazu. Es ist gewöhnlich nicht möglich, auf Grundlage der subjektiven Schmerzschilderung diese Empfindungen von solchen Empfindungen zu unterscheiden, die auf eine Gewebsschädigung zurückgehen. Wenn die Betroffenen ihre Empfindungen als Schmerzen ansehen und wenn sie sie in derselben Weise schildern wie Schmerzen aufgrund von Gewebe-schädigungen, so sollten sie als Schmerzen akzeptiert werden. IASP (International Association for the Study of Pain) 2012
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter.Stuttgart: Kohlhammer 2017
7-Tage-Schmerzprävalenz ausgewählter Schmerzregionen in der repräsentativen deutschen Erwachsenenbevölkerung getrennt für Männer (blau) und Frauen (rot). Erstellt auf der Grundlage der epidemiologischen Daten des Bundes-Gesundheitssurveys von 1998 (Bellach 2000) Verlaufstyp A: Prävalenzabnahme mit dem Alter, Verlaufstyp B: Prävalenzanstieg mit dem Alter, Verlauf C: Prävalenzgipfel im mittleren Erwachsenenalter, Verlaufstyp D: altersunabhängig annähernd gleich häufiges Auftreten.
Buchholz I, Feng Y-S, Kohlmann T: Epidemiologie des Schmerzes im Alter. In: Schuler M (Hrsg.): Schmerztherapie beim älteren Patienten. Berlin: de Gruyter. 2016. S. 1-26
Buchholz I, Feng Y-S, Kohlmann T: Epidemiologie des Schmerzes im Alter. In: Schuler M (Hrsg.): Schmerztherapie beim älteren Patienten. Berlin: de Gruyter. 2016. S. 1-26
Buchholz I, Feng Y-S, Kohlmann T: Epidemiologie des Schmerzes im Alter. In: Schuler M (Hrsg.): Schmerztherapie beim älteren Patienten. Berlin: de Gruyter. 2016. S. 1
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Wolter 2017
Kwon M, Altin M, Duenas H, Alev L: The Role of Descending Inhibitory Pathways on Chronic Pain Modulation and Clinical Implications. Pain Pract. 2014 Sep;14(7):656-67
Schweinhardt P, Bushnell MC: Pain imaging in health and disease - how far have we come? J Clin Invest. 2010 Nov;120(11):3788-97
ACC = anterior cingulate cortex
Schweinhardt P, Bushnell MC: Pain imaging in health and disease - how far have we come? J Clin Invest. 2010 Nov;120(11):3788-97
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Periphere Schmerzsensibilisierung
Schädigung eines peripheren Nerven Einwanderung von Entzündungszellen und
Veränderungen der betroffenen, aber auch von angrenzenden Nervenzellen
Folge: Primäre Hyperalgesie Spontanentladungen und gesteigerte Erregbarkeit
Klinisch: Spontanschmerz, erniedrigte Schmerzschwelle für mechanische oder thermische Reize
Zentrale Schmerzsensibilisierung
… tritt immer – allerdings in geringem Maße und nur kurzzeitig – auch bei akuten Schmerzen auf Hyperalgesie gegen mechanische Reize;
• … bei chronischen Schmerzen besonders ausgeprägt
• … wesentlich an der Entstehung chronischer Schmerzen beteiligt
Folge: Sekundäre Hyperalgesie Nicht mehr auf das unmittelbare Verletzungs- oder Wundgebiet
beschränkt (Ausweitung des Hyperalgesieareals -Vergrößerung der neuronalen rezeptiven Felder)
auch nicht-nozizeptive Reize werden als schmerzhaft empfunden (Allodynie)
Nozizeption: physiologische Alternsveränderungen
Abschwächungexzitatorische (pronoziozeptive) und inhibitorische
(antinozizeptive oder analgetische) Funktionen
inhibitorische Funktionen altern schneller
Anstieg Schmerzschwelle
Schwelle für die Schmerztoleranz
nicht gleichsinnig, variabel für verschiedene Schmerzreizqualitäten
Lautenbacher S: Experimental approaches in the study of pain in the elderly. Pain Med. 2012 Apr;13 Suppl 2:S44-50
Nozizeption: physiologische Alternsveränderungen
zunehmende Schwächung der endogenenSchmerzhemmung durch DSMS und Basalganglien
das Schmerzwahrnehmungssystem springt aufgrund der höheren Schmerzschwelle erst später an („Schmerzunempfindlichkeit“)
zunehmende Anfälligkeit für eine zentrale Sensibilisierungi. W. durch die stärkeren zeitlichen Summationseffekte
die gegenregulatorische Dämpfung durch das DSMS setztspäter ein als bei Jüngeren
Schmerzzustände werden weniger abgemildert und eskalieren immer weiter (höhere Prävalenz von Schmerzsyndromen im Alter)
Erklärung für widersprüchliche Ergebnisse beiExperimenten mit kurzen vs. langen Schmerzreizen
Lautenbacher S: Experimental approaches in the study of pain in the elderly. Pain Med. 2012 Apr;13 Suppl 2:S44-50
Lautenbacher S: Experimental approaches in the study of pain in the elderly. Pain Med. 2012 Apr;13 Suppl 2:S44-50
Gate Control TheorieMelzack &Wall 1965
Input-Kontrolle Hypothetischer neurophysiologischer „Tor“-Mechanismus,
durch den die neuronale Information eines Schmerzreizes
im Rückenmark kontrolliert wird.
Schmerzerleben als aktive Leistung des ZNS, erstmals
Integration physiologischer, biochemischer,
psychophysiologischer und psychologischer Prozesse.
Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965 Nov 19;150(3699):971-9
Gain Control TheorieTreede 2016
Output-Kontrolle Die Empfindlichkeit des nozizeptiven Systems kann erhöht
oder abgesenkt werden, und diese “gain control” kann auf
peripherem, spinalem und supraspinalem Niveau geschehen.
Die resultierenden Veränderungen der
Schmerzempfindlichkeit können rasch reversibel oder
persistierend, scharf abgegrenzt oder diffuse sein.
Treede RD: Gain control mechanisms in the nociceptive system. Pain. 2016 Jun;157(6):1199-204
Gain Control TheorieTreede 2016
Output-Kontrolle „Das Rückenmark setzt um, was das Gehirn erwartet.”
Pain 130 (2007) 137–143
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Schmerzanamnese
aktuelle Lebenssituation inkl. Aufgaben, Funktionen, soziale Rollen;
soziales Netzwerk, Familienbeziehungen, wichtige Bezugspersonen;
Entwicklung der aktuellen Schmerzbeschwerden inkl. bisheriger Behandlungsversuche;
belastende Lebensereignisse und deren (mehr – weniger – nicht) erfolgreiche Bewältigung;
frühere Erfahrungen mit Krankheiten und Schmerzen in der eigenen Biographie sowie in der Herkunftsfamilie;
Auswirkungen der Erkrankung bzw. der Schmerzbeschwerden auf die Rollenverteilung im (familiären) Netzwerk, beziehungsstabilisierende Funktion des Schmerzsyndroms;
Zukunftserwartungen und das Ausmaß an Hoffnung auf Besserung;
subjektives Krankheitsmodell und Kontrollüberzeugungen;
frühere oder aktuelle psychische Probleme und Erkrankungen.
Egle 2003b, Gralow et al. 2013, Joraschky & Petrowski 2003, Traue et al. 2013
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter.
Stuttgart: Kohlhammer 2017
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Liedl A, Knaevelsrud C: PTBS und chronische Schmerzen: Entstehung, Aufrechterhaltung und
Zusammenhang. Ein Überblick.Schmerz. 2008 Dec;22(6):644-51
Liedl A, Knaevelsrud C: PTBS und chronische Schmerzen: Entstehung, Aufrechterhaltung und Zusammenhang. Ein Überblick.Schmerz. 2008 Dec;22(6):644-51
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Nach Vlaeyen & Linton 2000
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Wolter 2017
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter.
Stuttgart: Kohlhammer 2017
Schmerzen und DepressionSchmerzen erhöhen das Depressionsrisiko und umgekehrt (Chou
2007, Geerlings et al. 2002); widersprüchliche Daten, in welche Richtung der Effekt stärker ist.
Zirkulär-wechselseitige Zusammenhänge, die Frage nach Henne oder Ei (Gambassi 2009) ist kaum zu beantworten.
Doppelt reziproke Beziehung - auch longitudinal im Verlauf (Arola et al. 2010) - : je schwerer die Depression umso stärker auch die Schmerzen, und umgekehrt (Bair et al. 2003, Gambassi 2009, Kroenke et al. 2011),
Schmerzen und Depression wirken sich jeweils eigenständig negativ auf das Alltags-Funktionsniveau aus (Lin et al. 2014).
Neurobiologie:
Hypothalamus - Hypophysen - Nebennierenrinden - Achse Neurotransmitter und Endomorphine sowie gemeinsame genetische und
Umweltfaktoren default (mode) network oder resting state activityneuroinflammatorische Prozesse
FMS – Fibromyalgiesyndrom PTSD – Post Traumatic Stress Disorder CNTS – Chronische nichttumorbedingte Schmerzen
Schmerzen und Depression -Therapie
Depressionen bei CNTS-Patienten werden im hausärztlichen Setting oft nicht diagnostiziert (Mallen & Peat 2008) und gerade bei alten Menschen zu einem großen Teil nicht behandelt (Gleicher et al. 2011, Lavin& Park 2011).
Je intensiver die Schmerzen, umso schlechter sprechen die Patienten auf die antidepressive Therapie an (Bair et al. 2004, DeVeaugh-Geiss et al. 2010, Fishbain, Cole et al. 2014, Kroenke et al. 2008), dies gilt auch im Alter (Thielke et al. 2007).
(Multilokuläre) Schmerzen erhöhen das Risiko für eine depressive Ersterkrankung (Gerrits et al. 2014 Pain), aber auch für ein Rezidiv (Gerrits et al. 2014 BMCP) sowie das Risiko für einen chronischen Verlauf (Gerrits et al.
2012).
Schmerzen und Depression -Therapie
Bei Depressionen sind Haltung, Gang, Gestik und Mimik meist deutlich verändert („depressive Demutshaltung“) (Michalak et al. 2009, Wörz 2004, 177).
Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates können hierdurch hervorgerufen bzw. aufrechterhalten werden.
Durch die gezielte therapeutische Veränderung dieser Körperhaltung (z. B. durch Biofeedback) können stimmungsabhängige kognitive Verzerrung günstig beeinflusst werden (Michalak et al. 2014, 2015).
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Zentrales Therapiethema
Angst und Katastrophen-phantasien
Akzeptanz und
Gelassenheit
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Schmerzen verstehen
”Ohne Schmerz kein Preis”Durchhalten um jeden Preis
”Lass Dich von Deinem Schmerz führen” Vermeidungsverhalten
”Schmerzen verstehen, so dass Sie keine Angst mehr vor ihnen haben” Die Signale des Körpers richtig entschlüsselnSich gestuft unangenehmen Sensationen aussetzenAktivitäten aufbauenÜberlastungen vermeiden
Butler DS & Moseley GL: Schmerzen verstehen. Heidelberg: Springer, 2. Aufl. 2009
AMIKA - ”Ältere Menschen in körperlicher Aktivität”
Mattenklodt P: Schmerzpsychotherapie. In: Schuler M (Hrsg.): Schmerztherapie beim älteren Patienten. Berlin: de Gruyter. 377-412
Schmerzen bei Demenz
• Demenzkranke werden Kliniken (z. B. nach hüftgelenksnahen Frakturen) weniger intensiv analgetisch behandelt als kognitiv Gesunde.
• Auch in Altenheimen …
• … und in der eigenen Häuslichkeit erhalten Demenzkranke weniger Analgetika als vergleichbare kognitiv Gesunde.
• Die epidemiologischen Daten zur Häufigkeit von Schmerzen bei Demenzkranken sind widersprüchlich.
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Schmerzeinschätzung bei Demenz
• Demenzkranke 32,9 %, Angehörige 52 % (Jensen-Dahm et al. 2012)
• Bias: Demenzkranke • geben umso häufiger Schmerzen an, je schlechter
sie ihren Gesundheitszustand einschätzen.
• Bias: Angehörige • „erkennen“ umso eher Schmerzen bei
Demenzkranken, je mehr sie selbst unter Schmerzen leiden (Ortega et al. 2015)
Schmerz und Demenz - offene FragenEmpfinden Demenzkranke aufgrund der
krankheitsimmanenten neuropathologischen Veränderungen weniger Schmerzen (erhöhte Schmerzschwelle), oder
… leiden sie krankheitsbedingt bei gleich intensiver Schmerzempfindung weniger darunter (erhöhte Schmerztoleranz), oder
… aber können sie bei gleicher Intensität ihre Schmerzen krankheitsbedingt nicht zielgerichtet (verbal oder auf andere Weise) mitteilen?
Bedeutung unterschiedlicher Demenzformen?
Überprüfung der Schmerzintensität
• Bei schwerer Demenz direkt kaum möglich, Selbstbericht nicht verwertbar,
• … deshalb indirekt: • Gehirnaktivierung
• Unverändert oder erhöht
• Schmerzreflexe • Reflexschwelle erniedrigt = Empfindlichkeit erhöht
• Vegetative Reaktionen • Eher abgeschwächt
• Mimischer Ausdruck • Intensivere Reaktion
Instrumente zur Schmerzerfassung bei Demenz
Wegen unterschiedlicher Sensibilität / Spezifität werden einige Instrumente nicht von allen Autoren in die Kategorie „Schmerz-messung bei Demenz“ eingeordnet.
Diese Tabelle enthält 25 Instrumente.
Schmerzerkennung bei Demenz
Reduzierte/fehlende verbale KommunikationsfähigkeitÜberschneidungen mit kleinen Kinder, Menschen mit
intellektueller Minderbegabung oder bewusstseinsgetrübten Intensivbehandlungspatienten
Parallelen und gegenseitige Befruchtungen Demenz und Bewusstseinsstörungen (z. B. NCS-R)Demenz und Kinderheilkunde (z. B. Faces Pain Scale und
die FLACC-Skala) Geriatrie und Palliativmedizin (Schmerzen nur Teilfaktor von
Unbehagen und mangelnder Lebensqualität – z. B. DS-DAT)
Deutschsprachige Instrumente 1
CNPI - Checklist of Nonverbal Pain Indicators (Kaspar 2009) Doloplus-2 (früher mit eigener deutschsprachiger homepage) Doloshort - Doloplus-2 Kurzversion (Schuler 2014, Likar et al.
2015) EPCA-2 (ECPA) - Elderly Pain Caring Assessment ursprünglich
nicht EPCA, sondern ECPA: L‘Echelle Comportementale de la Douleur pour Personnes Agees non CommunicatesEPCA-2 = BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen Demenz) Fischer 2012, Schuler 2014, Deutsche Schmerzgesellschaft Deutschsprachige Version der ursprünglichen ECPA: Kunz 2002, 2003
Deutschsprachige Instrumente 2
FPS-R - Faces Pain Scale revised (Deutschsprachige Version bei der IASP)
MOBID-2 - Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia (Deutschsprachige Version im Internet in einem Vortrag von Bettina Husebø, nicht validiert)
PAINAD - Pain Assessment in Advanced Dementia = BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) Basler et al. 2006, Schuler et al. 2007, Pinter et al. 2010, Schuler 2014, DAS-Leitlinie 2015, Deutsche Schmerzgesellschaft
ZOPA - Zurich Observation Pain Assessment (Handel et al. 2010, Schuler 2014, Maier et al. 2015 )
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Und auf der DGGPP- homepage…
Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017
Und auf der DGGPP- homepage
http://www.dggpp.de/Arbeitsmaterial/
Aber: ist eine Fremdbeurteilung überhaupt notwendig?
Nicht automatisch bei allen Patienten mit einer Demenzdiagnose
Wenn noch kommunikationsfähig, Einsatz einer eindimensionalen Selbstbeurteilungsskala (numerische analoge Rating-Skala (NRS), visuelle Analog-Skala (VAS), verbale Rating-Skala (VRS)).
Bis zu welchem kognitiven Leistungsniveau?MMSE-Score von > 10 (Lukas et al. 2013) MMSE-score um 18-20, (z. B. Chibnall & Tait 2001).
Subjektive Schmerzangaben
VAS
Face Scale
Kategorialskala
Kein Schmerz
Leichter Schmerz
Mäßiger Schmerz
Starker Schmerz
Unerträglich starker Schmerz
Sehr starker Schmerz
Bei beginnender bis mittlerer kognitiven Beeinträchtigung
Folie von Stefan Lautenbacher, Bamberg
Fähigkeit zur Schmerzkommunikation bei Demenzpatienten
Numerische Ratingskala
% d
er P
atie
nten
die
Ska
len
vers
tand
en
0
20
40
60
80
100
VAS Face pain scale
Pautex et al., Journal of the American Geriatric Society, 2006
Schmerzkommunikation
„Schmerz ist, was immer der Patient sagt, was es sei und wann immer er ihn erleide.“ (McCaffery 1985)
Bei kognitiv Unbeeinträchtigten Bei Demenzpatienten
Folie von Stefan Lautenbacher, Bamberg
„Meta-tool Pain Assessment in Impaired Cognition (PAIC)“
15 Items für den Gesichtsausdruck,
10 für Körperhaltung/-bewegungen
11 für nicht-sprachliche Lautäußerungen,
jedes einzelne dieser 36 Items ist zu erfassen nach Häufigkeit/Intensität auf einer Viererskala, bei Nichterfassung ist aus einer Viererauswahl eine
Begründung anzugeben (Corbett et al. 2014b).
In aktueller Metaanalyse nur schwache Zusammen-hänge zwischen diesen Verhaltensmerkmalen und Schmerzen (van Dalen-Kok et al. 2015).
Folgen von Schmerzen bei Demenz
• Pain related cognitive impairment
Pieper MJ, Achterberg WP, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Kovach CR: The implementation of the serial trial intervention for pain and challenging behaviour in advanced dementia patients (STA OP!): a clustered randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2011 Mar 24;11:12
Fischer T, Spahn C, Kovach C: Die „Serial Trial Intervention“ (STI). Pflegezeitschrift 7/2007: 370-373
Husebo BS, Ballard C, Cohen-Mansfield J, Seifert R, Aarsland D: The response of agitated behavior to pain management in persons with dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2014 Jul;22(7):708-17.
Husebo BS, Ballard C, Fritze F, Sandvik RK, Aarsland D: Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Aug;29(8):828-36.
NPI-H-Score
Husebo BS, Ballard C, Fritze F, Sandvik RK, Aarsland D: Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Aug;29(8):828-36.
NPI-H-Score
Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, Nilsen OB, Aarsland D: Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ. 2011 Jul 15;343:d4065.
Conclusion: There is a profound dearth of rigorous studies of the effect of pain treatment in patients with dementia and agitation. The available studies do not support the hypothesis that pain management reduces agitation in nursing-home patients with dementia. Randomized, controlled parallel-group studies are needed.Husebo BS, Ballard C, Aarsland D: Pain treatment of agitation in patients with dementia: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Oct;26(10):1012-8
We found that verbal agitation behaviors such as complaining, negativism, repetitious sentences and questions, constant request for attention, and cursing or verbal aggression responded to pain treatment. In addition, restlessness and pacing were sensible to analgesics. Suchbehaviors should therefore lead to an assessment of pain, and pain treatment.Husebo BS, Ballard C, Cohen-Mansfield J, Seifert R, Aarsland D: The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2014 Jul;22(7):708-17
CONCLUSION: A systematic approach to the management of pain significantly reducedagitation in residents of nursing homes with moderate to severe dementia.Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, Nilsen OB, Aarsland D: Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ. 2011 Jul 15;343:d4065
Mood symptoms including depression significantly improved with pain treatment, emphasizing the importance of more rigorous treatment of pain in agitated people with dementia.Husebo BS, Ballard C, Fritze F, Sandvik RK, Aarsland D: Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Aug;29(8):828-36
Pain treatment
„Ein wichtiges Merkmal der Schmerz-linderung (…): Dass ein Mensch einem anderen manchmal allein schon dadurch helfen kann, dass er es versucht. Die daran geknüpfte Erwartung spielt ebenfalls eine große Rolle. Menschen unterscheiden sich von den Tieren dadurch, dass sie an die Zukunft denken. Die Erwartung einer klinischen Verbesserung kann zur Verbesserung führen.“ (Kapitel Schmerz, S. 130f)
We found that AD patients with reduced Frontal Assessment Battery scores showed reduced placebo component of the analgesic treatment. We also found that the disruption of the placebo component occurred when reduced connectivity of the prefrontal lobes with the rest of the brain was present. Remarkably, the loss of these placebo-related mechanisms reduced treatment efficacy, such that a dose increase was necessary to produce adequate analgesia.