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26.06.2017

Psychische Störungen im AlterPD Dr. med. Evgeniy Perlov

28.06.2017

Lernziele

• Besonderheiten der Gerontopsychiatrie

• wichtigste Krankheitsbilder

• Delir

• Demenzen

• depressive Störungen im Alter

• Sucht im Alter

• spezielle Probleme der Behandlung

Lerninhalte, die Sie aus der Vorlesung mitnehmen sollen:

Robert Kneschke - Fotolia

Geriatrie – welche Zeitspanne?

L.C. Bollheimer

26.06.2017

Genetische Variabilität und intervenierende Faktoren

L.C. Bollheimer

Bevölkerungsentwicklung

Geriatrie

Abbauprozesse

Vulnerabilität

Organische Erkrankungen

Multimorbidität

Verlust der

Selbstständigkeit

Psychosoziale Belastungsfaktoren

Vereinsamung

26.06.2017

Lernziele

• Wichtigste Krankheitsbilder• Delir

• Demenzen• Depressive Störungen

im Alter• Sucht im Alter

• Spezielle Probleme der Behandlung

Fotolia/A. Gentry, www.biermann-medizin.de

• lat. delirare: „aus der Spur geraten“

• akute, kognitive Störung mit fluktuierendem Verlauf

• ein häufiges und häufig nicht erkanntes Syndrom

• Notaufnahmen-Prävalenz von ca. 15 % bei >75 j.

• in nur 1/3 der Fälle in NA adäquat erkannt (Singler K, 2014)

• verschlechtert deutlich das Gesamt-Outcome

HOPS, Durchgangssyndrom, Verwirrtheitszustand

Delir Symptomatik

• Desorientiertheit

• Konzentrations-, Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen

• inkohärenter Gedankengang / verminderte Auffassung

• wechselhafte Wahneinfälle und Wahrnehmungsstörungen

• Verkennung der Umwelt

• psychomotorische Unruhe oder Stupor/Mutismus

• rasche Änderungen des Affekts

• vegetative Störungen (Schlaf/Wach-Rhythmus, Tremor, Hyperhidrosis, RR-Schwankungen etc.)

26.06.2017

DelirUrsachen

• oft multifaktoriell aufgrund erhöhter Vulnerabilität:• demenzielle Entwicklung

• Immobilität

• Sinneseinschränkungen (Seh-, Hörstörungen)

• kardiale, pulmonale, renale Vorerkrankungen

• neurologische Vorerkrankungen

• Auslösend:

• akute Infekte

• Dehydratation / Elektrolytentgleisungen

• Polypharmazeutische Behandlung (anticholinerg wirksam)

• Kortikosteroid-Behandlung

• Entzug

DelirMedikamente nach Hüll (Ott & Hüll, 2013)

• Analgetika (Opiate!, NSAIDs)• Antibiotika (Gyrasehemmer, Makrolide)• Antiarrhythmika (Digitalis)• Anticholinergika• Antidepressiva• Antiepileptika• Antihistominika• Benzodiazepine• Lithium• Kortikosteroide• Neuroleptika (insbesondere Trizyklische)• Parkinsonmedikation!• Theophylin• …

DelirTherapie

• Beseitigung der Ursache!

• schnell erkennen, frühzeitig behandeln!

• symptomatische Therapie:

• Sedierung (z.B. Benzodiazepine)

• Behandlung der Sinnestäuschungen/Wahneinfälle

(Neuroleptika z.B. Haloperidol, Risperidon)

• Substitutionstherapie

26.06.2017

Lernziele

• Einführung

• wichtigste Krankheitsbilder• Delir

• Demenzen

• Alzheimer – Demenz

• Vaskuläre – Demenz

• Fronto-Temporale – Demenzen

• Parkinson-assoziierte Demenzen

• NPH

• depressive Störungen im Alter

• Sucht im Alter

William Utermohlen, Selbstporträt-Serie

Demenz• lat. mens – Verstand, de – abnehmend

• verläuft chronisch und meist fortschreitend

• Beeinträchtigungen vieler höherer/kortikaler Funktionen:Denken, Auffassung, Lernfähigkeit, Gedächtnis, Orientierung, Rechnen, Sprache, Urteilsvermögen etc.

• emotionale Kontrolle, Motivation, Motorik, Koordination und soziales Verhalten

• Zerfall der Persönlichkeitsstruktur

26.06.2017

DemenzenPrävalenz

Demenzen

Mit freundlichen Zustimmung von PD Dr. S. Hellwig

MCI – Mild Cognitive ImpairmentAD – Alzheimer DemenzLBD – Lewy-Body-DemenzPDD – Parkinson DemenzPCA – Posterior Cortical Atrophy

LPA - Logopenic Progressive AphasiaPNFA – Progressive Non Fluide ApahsiaPSP – Progressive Supranuclear PalsyCBD – CorticoBasal DegengerationNPH – Normal Pressure Hydrocephalus

DemenzenPrävalenz der Demenz-Subtypen

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DemenzenMCI = Leichte Kognitive Beeinträchtigung

• Nicht unbedingt Vorstufe einer Demenz! Jedoch hohe Konversionsraten (zw. 6 und 25% / Jahr)

• Diagnosekriterien:

• Subjektive Gedächtnisbeschwerden (cave Depression)

• Gedächtnisleistungen unter der Norm

• Keine Beeintr. der allgemeinen kognitiven Funktionen

• Normale ADL, normales Funktionsniveau

• Keine manifeste Demenz

DemenzenAlzheimer-Typ: Symptomatik

• häufigste Demenzform

• Gedächtnisstörungen im Vordergrund (Orientierungsstörungen)

• höhere kortikale Funktionen

• Störung der Handlungsabläufe

• Erkennen der Angehörigen

• Verlust der Sprache und des Realitätsbezugs

DemenzenAlzheimer-Typ Verlauf

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• traditionelle Unterscheidung nach AD mit frühen (Typ 2) und späteren (Typ 1) Beginn

• genetische, autosomal-dominante Variante mit meist frühen Beginn (Amyloid-Precursor-, Präsenilin-1 und -2)

• primär degenerative Krankheit

• unbekannte Ätiologie und Pathophysiologie

• charakteristische neuropath. und neurochem. Muster

DemenzenAlzheimer-Typ

ß-Amyloidplaques

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Demenzen

• rezidivierende cerebrovaskuläre Ereignisse

• strategische Insulte (thalamisch, kapsulär, frontal)

• multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris)

• Mikroangiopathie (M. Binswanger)

• Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom)

• Mixed Dementia (vaskuläre plus Alzheimer-Demenz)

Vaskuläre (subkortikale) Demenz = Multiinfarktdemenz

Demenzen

• Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung

• kognitive Geschwindigkeit, Konzentration, Aufmerksamkeit

• Verlust der gedanklichen Flexibilität

• Störung von Motivation, Antrieb und Planung

• Beeinträchtigungen der Affektivität und der Impulskontrolle

• schlagartiges Auftreten der Symptome

Vaskuläre (subkortikale) Demenz = Multiinfarktdemenz

DemenzenVaskuläre (subkortikale) Demenz = Multiinfarktdemenz

GlobaleMarklagerveränderungen

CADASILCerebraleAutosomal Dominante Arteriopathie mit Subcortikalen Infarkten und Leukencephalopahtie

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DemenzenVaskuläre (subkortikale) Demenz

Bithalamischer Infarkt

CADASIL

Cerebrale Amyloid Angiopathie

Demenzen

• meist im späten 5. bis frühen 6. Lebensjahrzehnt

S3-Leitlinien:

• frontale Variante der FTD (M. Pick)

• Verhaltensauffälligkeiten, Persönlichkeitsveränderung

• Exekutivfunktionen

• semantische Demenz

• Benennen von Objekten, Sprachverständnis

• Sprache floskelhaft und inhaltsarm, normale Prosodie

• primär nicht-flüssige Aphasie

• Sprachproduktion/Mutismus

• gute Alltagskompetenzen

Frontotemporale Demenzen

DemenzenFrontotemporale Demenzen

„knife blade“ Atrophieim li. Temporallappen

Frontallappen-Atrophie

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Parkinson-Demenz und DLB:

• dritthäufigste Demenzform

• DLB < 1 Jahr nach Parkinson Symptomatik

• starke Fluktuationen (kognitiv, Bewusstsein)

• visuelle, häufig szenische Halluzinationen

• vegetative Symptomatik

• REM-Schlafverhaltensstörungen

Sonderformen:

• Progressive Supranukleäre Blickparese

(Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom)

• Kortikobasale-Degeneration

DemenzenParkinson-assoziiert

DemenzenParkinsonassoziiert

zusätzliche Beteiligung des visuellen Cortex

bei der DLB in SPECT und FDG-PET

http://dementiaddx.org

Demenzen

CBD: Asymmetrische

kortikale Atrophie der

Zentralregion

humming bird

& mickey mouse

Alzheimer Centre and Image Analysis Centre, Vrije Universiteit Medical Center, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp,

The Netherlands

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• Druckerhöhungen selten (nachts)

• Demenz mit Apathie

• Inkontinenz

• apraktischer Gang („lower body parkinsonism“)

DemenzenNormal Pressure Hydrocephalus

Oberhauser & Rosenkranz, 2014

ratgeber-altershirndruck.de

DemenzenDiagnostik

• Ausführliche Eigen- und Fremdanamnese!

• Vorerkrankungen

• Medikation aktuell und in der Vorgeschichte

• Familienanamnese (Depressionen, Demenz)

• Bildungsanamnese

• Suchtvorgeschichte

DemenzenDiagnostik

• Neuropsychologie

• Screening Verfahren• Mini-Mental-Status-Test

• Uhrentest

• Dem-Tect

• Objektivierung & Differentialdiagnostik• CERAD-Testbatterie (Alter, Geschlecht, Bildung korr.)

(MMST)

Springerverlag e. Curriculum Geriatrie

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Demenzen

Diagnostik: NPT

DemenzenDiagnostik: NPT

DemenzenDiagnostik

• Labor:

• Routine + SD, B12, Folsäure • Liquor

• Ausschluss entzündlicher Ursachen (z.B. Lues, Borreliose)• Tau, phospho-Tau; Amyloid-ß-1-40, -1-42 und Amyloid-Quotient

– Gesamt-Sensitivität und -Spezifität > 90% AD

• EEG – Verlangsamung, AV

• Bildgebung• Strukturelle Verfahren: cMRT und cCT• Nuklearmedizinische Verfahren

www.laborvolkmann.de

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DemenzenDiagnostik

Amyloid-PETermöglicht Nachweis der Ablagerungen

FDG-PETzeigt lokale Glukose-Utilisation

Dtsch Arztebl 2014; 111(26)

http://www.knd-demenzen.de

Folie 41

DemenzenBehandlung

• Medikamentös:

• Acetylcholinesterase-Inhibitoren: z.B. Rivasitigmin, Donepezil bei leichter Demenz

• NMDA-Rez.-Antagonisten: z.B. Memantinebei mittelschwerer bis schwerer Demenz

• Ginkgo biloba Extrakte (240 mg/d)

� signifikant, aber gering wirksam!

� genaue Abwägung der NW

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DemenzenBehandlung

• Medikamentös (Symptom-Management):

• Antidepressiva (SSRI, SSNRI, Mirtazapin) • CAVE: keine Trizyklischen Antidepressiva!!!

• Neuroleptika (Risperidon, Haloperidol) bei Wahn/Halluzinationen

• Melperon/Pipamperon bei Schlafstörungen/Unruhe

• Antikonvulsiva bei Unruhe

DemenzenBehandlung

• Nicht-Medikamentöse Strategien:

• Grundversorgung durch Angehörige, Sozialstation, aufsuchende Pflege, Pflegeeinrichtungen

• Beratung der Angehörigen (z.B. Senioren-Büro, ZGGF, Kliniken)

• Aktivierung, Ergotherapie und Gedächtnistraining

• ausreichende Trinkmenge und Ernährung

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Lernziele

• Einführung

• Demenzen

• depressive Störungen

im Alter

• Sucht im Alter

• spezielle Probleme

der Behandlung

Vincent van Gogh, 1890, At Eternity‘s Gate

Prävalenz

Quelle: BKK-Routinedaten, eigene Berechnung und Darstellung (UKE & EHA, 2014).

Depressive Störung im Alter

Depressive Störung im Alterspezifische Faktoren

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• Differenzialdiagnose der Demenz -Pseudodemenz

• psychiatrische Vorerkrankungen

• Medikation / Polypharmazie (ß-Blocker, Kortison, Antibiotika, Morphine, Simvastatin etc.)

• Organische Erkrankungen (Diabetes, Herzinsuffizienz, Reuma, Tumoren, COPD, Chron. Schmerzen, M. Parkinson etc.)

spezifische Faktoren

Behandlung

Faktenchek Gesundheit: Depression, Behandlung. Bertelsmannstiftung 2014.

Behandlung

• Leitlinienbehandlung

• medikamentöse Therapie

• Psychotherapie (z.B. IPT Late-Life, Problem SolvingTreatment und CBT)

• geriatrische Komplexbehandlung

• Medikamente:

• Sertralin, Venlafaxin, Bupropion, Mirtazapin

• Lithium, Neuroleptika bei Wahn (häufig 3 G)

CAVE: Interaktionen, Trizyklika vermeiden

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Suizidalität

http://www.deutsche-depressionshilfe.de

• harte Methoden (Erhängen, Feuerwaffen, Sturz)

• Risikofaktoren• Depression• somatische Erkrankungen• Einsamkeit• finanzielle Not• familiäre Konflikte

• Awareness • klärendes ärztliches Gespräch

Depression im AlterSuizidalität

e-Curriculum SpringerMedizin

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Lernziele

• Demenzen

• depressive Störungen

im Alter

• Sucht im Alter

• spezielle Probleme

der Behandlung

• Sucht im Alter ist schwer zu erkennen

• „es macht doch nichts mehr in dem Alter“

• ältere Patienten werden schneller süchtig

• 400.000 der >60jährigen alkoholsüchtig

• 2,8 Millionen nehmen Schlaf-, Beruhigungs- und Schmerzmittel regelmäßig! ein

Sucht im Alter

• Männer >> Frauen

• Wegfall der Kontrollinstanz / Motivation zur Abstinenz / Vereinsamung

• Multimorbidität und Multimedikation verstärken die Wirkung von Alkohol

• Therapiechancen sind nicht schlechter als bei jüngeren Patienten

Sucht im AlterAlkoholabhängigkeit

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• Frauen >> Männer

• verlangsamter Abbau, anderes Verteilungsvolumen

• bis zu 15% der über 75jährigen (Benzodiazepine, Opiate)

• low-dose Abhängigkeit und Z-Substanzen

• kognitive Defizite, Stürze, Entzugssymptome, Delir

Sucht im AlterMedikamentenabhängigkeit

• sorgfältige Anamnese vor Verordnung

• Benzodiazepine als Schlaf/Beruhigungsmittel vermeiden

• kurze Behandlungsdauer (wenn irgendwie möglich)

• langsam entziehen

• Bezugspersonen und Hausärzte in die Entscheidung einbeziehen

Sucht im AlterVermeidung/Behandlung

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Lernziele

• Wichtigste Krankheitsbilder• Delir• Demenzen• depressive Störungen im Alter• Sucht im Alter

Lerninhalte

Spezielle Probleme der Behandlung

• durchschnittlich 7 freiverkäufliche Präparate bedarfsweise

• WHO – ab 5 Medikamenten = Polypharmazie!

• potenziell inadäquate Medikation

• unüberschaubare Interaktionen

• Verminderung der Therapieadhärenz

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e-Curriculum SpringerMedizin

• genaue, an das soziale und kognitive Niveau angepasste Aufklärung der Patienten und Angehörigen

• regelmäßige Überprüfung der Notwendigkeit aller!Medikamente (auch der Selbstmedikation)

• korrekte, an die Nierenfunktion angepasste Dosierung

• Überprüfung der Fertigkeiten des Patienten (z.B. Geldzähltest nach Nikolaus)

• PRISCUSS- und Beers-Listen für potenziell inadäquate Medikation im Alter

Spezielle Probleme der BehandlungWas kann man tun?

Take home message:

Eine adäquate Gerontopsychiatrische Behandlung

ist ohne grundlegende Kenntnisse

der Allgemeinmedizin nicht möglich!

Et vice versa!

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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