Post on 12-Aug-2019
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Effloreszenzen
• Papula, Tuber, (Knötchen, Knoten)kleine solide Erhabenheit der HautVerdickung aller Schichten der HautEntzündliche, neoplastische Infiltrate; Einlagerung von Substanzen (Lichen ruber)
• Plaque= plattenartige Erhabenheit, zBsp. psoriatrische Plaque
PsoriasisSynonym: Schuppenflechte
Definition: Die Psoriasis ist eine chronisch entzündliche
gutartigeerbliche Dispositionskrankheit der Haut (auch der Schleimhäute, Gelenke und Nägel)
Morphe: scharf begrenzte, streckseitenbetonte, entzündliche, polycyclische Plaques mit silberglänzender Schuppung
Formen:• Psoriasis vulgaris• Psoriasis arthropathica• Psoriasis pustulosa• Nagelpsoriasis• Psoriasis inversa• Erythrodermische Plaques
Typische, scharf begrenzte Herde der Psoriasis vulgaris von Münzen-und Tropfengröße (Psoriasis vulgaris und Psoriasis guttata) mit starker, parakeratotischer Schuppung, die nicht fest haftet
Primäreffloreszenz:Erythematöse Papel
Epidemiologie:Prävalenz: 2%
25% < 25 LJ90% < 50 LJ5% jenseits des 50.LJ
Männer > Frauen
Erbmodus polygen , HLA assoziiert75% Risiko bei Erkrankung beider Elternteile
Typ early onset (Typ I): schwerer Verlauf, früher Krankheitsbeginn, schlechteresAnsprechen auf die Therapie als bei Typ late onset (Typ II)
Quality of Live Erhebung: Vergleichbar mit der „Bürde“ bei Herzpatienten
Genetische Determination
EpidermaleHyperregeneration
Immungenetische Anomalien (?)
Latente Psoriasis
Provokation
Manifestation
Auslösung pathologischer regenerativer Mechanismen in
der Epidermis
(Auto)immunologischeReaktionen (?)
Entzündung
Selbstunterhaltung
Ätiopathogenese
Weitestgehend unklar. Genetische Disposition ist dominierender Faktor, die Manifestation erfolgt oft erst durch Mitwirkung von Provokationsfaktoren:
• exogene Faktoren
– physikalische Reize (Kratzen, Scheuern, UV-Bestrahlung)– chemische Irritation (Lösungsmittel, Handwaschpaste)– lokale mikrobielle Entzündungen (Candidose, Tinea, Kontaktallergien)
• endogene Faktoren
– Infekte (Streptokokken-Angina)– Gravidität– Streß– Medikamente (Chloroquin, Beta-B locker, Lithium, Gold)
• Köbner Phänomen:isomorpher Reizeffekt löst nach wenigen Tagen psoriatrische Plaques aus
PathogeneseKutane Dysregulation
TH1-Lymphozyten dominierte Entzündungsreaktion, die von Epidermishyperproliferation und Differenzierungsstörung begleitet ist
- Hyperplasie der Epidermis- Fehlen des Stratum granulosum- Parakeratose (Kernreste im Stratum corneum- Lympholeukozytäre Entzündung der papillären Dermis
Epidermisproliferationsrate 50fach gesteigert, DifferenzierungsdefizitTurn over 5 Tage bei Psoriasis - in gesunder Haut ca. 30 Tage
Psoriasis inversa im Analtrichter mit scharf begrenzter Rötung, wenig Schuppung und charakteristischer Rhagade in der Mittelfalte
Nagelveränderungen
• Tüpfel oder Grübchensind Folge punktförmiger Onychisationsstörungen durch Parakeratose. Nicht pathognomonisch!
• "Ölfleck"Psoriasispapel im Nagelbett (pathognomonisch!) führt zu temporärer partieller Onycholyse
• Krümelnagelentsteht bei Psoriasis im Bereich der Matrix und des Nagelbettes mit konsekutiver Zerstörung der Nagelplatte
Sonderformen• Psoriasis pustulosa
Entsteht durch massive Einwanderung von neutrophüen Granulozyten in die Epidermis und wird makroskopisch durch Pustulation erkennbar.
– Typ Königsbeck-Barberschubweises Aufschießen von sterilen Pusteln auf Erythemen an Handtellern und Fußsohlen
– Akrodermatitis continua suppurativa Hallopeauentsteht meist posttraumatisch an einem Finger- oder Zehenendglied, gilt heute als Sonderform der Psoriasis pustulosa
– Typ von Zumbuschschweres Krankheitsbild, exanthematische Pustelbildung mit Fieber und erheblich gestörtem Allgemeinbefinden
• Psoriasis athropathica8 - 9 % der Psoriasis-Patienten sind betroffen, Männer häufiger als Frauen. Akute schmerzhafte Arthritis mit periartikulärer Weichteilschwellung als
– peripherer Typ: transversaler Befall der distalen Interphalangealgelenkemehrerer Finger o. Strahlbefall (mehrere Gelenke eines Fingers)
– axialer Typ: Befall einzelner Wirbelsäulengelenke und/oder der Ileosakralgelenke
Gelenkbefall vom peripheren Typ (ähnlich wie die primär chronische Polyarthritis)
Gelenkbefall vom zentralen Typ (ähnlich wie beim Morbus Bechterew)
Psoriasisarthropathie
Psoriasis pustulosa
Sterile Pustel (Munroscher Mikroabszess)aufgrund Neutrophilen Chemotaxis
CAVE keine Superinfektion!!!
Typ ZumbuschGeneralisierte Form mit schweren lebensberohlichen SystemzeichenTyp Barber; Akrodermatitis suppurativa HallopeauLokalisierte Form
Die klassischen Stigmata finden sich hier nicht
Lokalbehandlung
• keratolytisch:– Salicylsäure (5 -10 % in Vaselin)
• antiproliferativ:– Dithranol (hemmt DNS-Synthese und Neutrophilen-Chemotaxis),
Basistherapeutikum bei Psoriasis. Für die ambulante Therapie ist die sogenannte Minuten-Therapie mit relativ hoher Dithranolkonzentration (l -3 %) bei kurzer Eiriwirkungszeit (5 - 20 Min.) besonders geeignet
– Pix lithanthracis– PUVA: lokale Applikation von 0,15 % 8-Methoxypsoralen-Lösung und
nachfolgende UVA-Bestrahlung führt zur Zellmembranschädigung durch Radikalbildung und hemmt Neutrophilen-Chemotaxis
– SUP: selektive Phototherapie (290 - 320 nm) hemmt Epidermopoese– Kortikoide: wegen des Risikos von Nebenwirkungen möglichst nur
kurzzeitig bei Einzelherden, auch auf dem behaarten Kopf– Calcipotriol (Vitamin D 3-Analogon): induziert normale Differenzierung der
Keratinozyten, moduliert die gestörte Immunregulation– Klima-Therapie: Sonnenbestrahlung und Salzwasserbäder
Systemische Therapie
• Systemische Therapie• PUVA: orale 8-Methoxypsoralen-Einnahme (individuelle Dosierung!), 2 Std.
später Ganzkörper-UV-A-Bestrahlung• Methotrexat (MTX): 3x12 stdl. 2,5-5 mg/Weh.: hemmt als Folsäureantagonist
die DNS-Synthese• Retinoide (Acitretin, 0,7 mg/kg KG/die) hemmen mitotische Aktivität der
Basalzellen und Chemotaxis der Neutrophilen• Cyclosporin A: beeinflußt T-Zellfunktion, hemmt Expression von
Adhäsionsmolekülen• Fumarsäureester
Biologics
Es gibt vor allem folgende 5 Wirkprinzipien
1. Reduktion der (pathogenen) T-Zellen durch Elimination aktivierter T-Zellen2. Hemmung der T-Zell-Aktivierung3. Immunmodulation (Deviation der TH1- Antwort hin zu einer TH2-Antwort)
durch Normalisierung der Immundeviation4. Hemmung der Aktivität proinflammatorischer Zytokine5. Blockade der Lymphozyten-Extravasation
Lichen ruber planusSnynonym: Knötchenflechte
Definition:Chronisch, selbstlinitierende, entzündliche Erkrankungen der Haut und der hautnahen Schleimhäute, nicht ansteckend und nicht erblich und großer morphologischer Vielfalt. Die Ursache ist Unbekannt.
Klinik:•Die Einzelmorphe ist eine entzündliche und scharf begrenzte Papel. •Diese stehen oft herdförmig in Gruppen (=lichenoid) und können konfluieren.•Nach Aufhellung sind diese Grenzlinien als Wickham-Streifung sichtbar.•Pigmentierung ohne vorangehenden Lichen ruber entspricht einer „AshyDermatose“ Syn: Erythema dyschronicum perstans. •Es besteht starker Juckreiz
Lichen ruber planus mit in Gruppen stehenden, scharf begrenzten, flachen Papeln, die eine Wickham-Streifung erkennen lassen (typische Prädilektionsstelle: Handgelenkbeugeseite).
Pathogenese
Lichenoide Reaktion der Haut als zelluläre Immunreaktion gegen (durch) exogene Agenzien modifizierte Antigene an Keratozyten
Fokaler Ausall von Basalzellen durch Apoptose
Führt zu Repopulation aus Nachbarschaft, Hyperproliferation der Epidermis
Ursache:Viren vor allem Hepatitis C assoziiert, Medikamente, Kontaktallergene, endogene Allergene (Neoplasie)Sensibilisierung ähnlich wie bei Kontaktekzem
Formen:Lichen ruber planus, Lichen ruber verrucosusLichen ruber exanthematicusLichen ruber chronisch lokalisiertLichen ruber follikularis mit zikatrizierender Alopezie (Graham Little-Syndrom)Erosiver Lichen ruber der Schleimhaut DD: Pemphigus vulgaris
Histologie, 07/ 2004
Dichtes bandartiges Lymphozytäres InfiltratRängt die Epidermis plateauartig nach oben
Vakuolisiertes Str. basale
Apoptotische Jeratinozyten / cytoid bodies
Hyperkeratose
Dermale Melanophagen / Pigmentinkontinenz
Labor:
-unauffällig -! Assoziation mit Hepatitis C
DD:
-Infektionskrankheiten (z.B. Lues II) -Arzneimittelexantheme-Pityriasis rubra pilaris-Keratosis pilaris exanthematisch-Chron. GvHD
-chron. – lichenifizierende Ekzemplaques lokalisiert -Prurigo simplex chronica
-Leukoplakien-Narbe Mundschleimhaut-Luetische Papeln
Prädilektionsstellen bei Lichen ruber planus
Schleimhauläsion in 50% der Fälle, Nagelbeteiligung eher selten
Zusätzlich können betroffen sein: •Glans penis•Vulva•Vagina
in Ausnahmefällen •Ösophagus •Rektum
Lichen ruber mucosae oris
- streifige Zeichnung (Wickham-Streifen) Schwerpunkt im hinteren Wangendrittel und an der Gingiva- Oberfläche glatt, wenig verletzlich, geringe subjektive Symptome- lange Persistenz
Leukoplakia nicotinica
- flächig-gefelderte Zeichnung im vorderen Wangenbereich und an der Unterlippe- Oberfläche rau, verletzlich- oft Rückbildung schon 2 – 3 Wochen nach Ausschaltung der Noxe(Rauchen!)
Lichen ruber mukosae mit typischer netzförmiger Zeichnung der mittleren und hinteren Wangenschleimhaut
Lichen ruber exanthematicus
Variante des Lichen ruber planus mit und ohne Schleimhaut- und Nagelbeteiligung
Unklare ÄtiologieAssoziation mit: - Stoffwechselerkrankungen
- Lebererkrankungen (Hepatitis C)- Immunopathien- Medikamenten
Eine der häufigsten Hauterkrankungen, Männer > Frauen
Therapie - Optionen
Antihistaminika, mit milder neuroleptischer Wirkung
topisch Steroidcremes, ggf. unter OkklusionTeerUnterspritzen mit Steroidkristallsuspension
UVB- Therapie, lokale PUVA- Therapie, Balneo- PUVA
Acitretin (Neotigason)
Chloroquin
Azathioprin (Imurek) Ciclosporin A (Sandimmun)DADPS (Dapson)
Verlauf/ Prognose
- i.d.R. Spontanheilung- hypertrophe Hautveränderungen - persistierende postinflammatorische Hyperpigmentierungen
Pityriasis rubra pilaris:
sporadisches Auftreten, chronische von den Haarfollikeln ausgehende Dermatose
Symptomatik: •schubartiges Auftreten kleiner, orangeroter, follikulärer Papeln, •durch Ausdehnung auf interfollikuläre Haut und Konfluenz mögliche Erythrodermie•Inseln gesunder ausgespaarter Haut nappes claires•Verdickung der Handinnenfläche und Fußsohlen•Kein Schleimhautbefall, keine Haarwachstumsstörung, keine Systembeteiligung•Nagelveränderungen wie bei Psoriasis möglich
Differentialdiagnose: seborrhoisches Ekzem, Lichen ruber, Psoriasis vulgaris,
Histologie:Parakeratose nur im Follikelostium
Therapie: Retinoide, alternativ: Kortikoide, BiologicsKeine Lichttherapie!!!
Prurigo simplex subacuta
Synonyme: Strophulus adultorum, Urticaria papulosa chronica
Definition: Schubweise, über Wochen bis Monate verlaufende Dermatose mit exanthemischen Befall von stark juckenden Seropapeln ohne einheitliche Ursache
Ätiologie und Pathogenes: Vielseitig und unklar.Klinik: Exanthematische, mückenstichartige Seropapeln mit Übergang in akanthotische Papeln bei schubweisem Verlauf über Wochen und Monate. Starker Juckreiz ohne Allgemeinsymptome.
Diagnostik: Symptomatische Prurigo bei Diabetes, Lebererkrankungen und malignen Tumoren. Auch während der Schwangerschaft und bei Fokalinfektionen möglich