Problematik: 12 Defekte Führungsspitzen der 3.5 F Novoste Katheter ( 11 in USA, 1 in BRD)

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Problematik:

12 Defekte Führungsspitzen der 3.5 F Novoste

Katheter

( 11 in USA, 1 in BRD)

1. Historie der Ereignisse

12 beschädigte Katheter-Spitzen, davon:

• 6 gering beschädigt

• 6 vom Katheter abgelöst,

davon 5 problemlos geborgen, eine im Patienten verblieben (Patient wohlauf)

2. Historie der Anwendungen(weltweit)

• 5.0 F System: ca. 45 000 Anwendungen

• 3.5 F System: ca. 7 000 Anwendungen

Quellenzug

Gefässdurchmesser 2.0 mm

Behandlungskatheter

Führungsdraht

Rückfluss-Lumen

3. Querschnitt 3.5 F Novoste Katheter

3. Design 3.5 F Novoste-Katheter

“distal monorail”

Führungsspitze

Quellenzug

Führungsdraht

Katheter

5. Querschnitt 5.0 F Novoste Katheter

Quellenzug

Gefässdurchmesser 2.0 mm

Behandlungskatheter

Führungsdraht

Rückfluss-Lumen

6. Design 5.0 F Novoste-Katheter

“monorail”

Quellenzug

Führungsdraht

Katheter

Führungslänge: ca. 25 cm

7. Verklemmen der Führungsdrahtes

Führungskatheter bzw. Aderwand

8. Korrekter Verlauf des Führungsdrahtes

Führungsspitze

Führungsdraht

9. Herausbiegen des Führungsdrahtes

Führungsspitze

Führungsdraht

Führungskatheter

10. Abhilfe: Erneutes Vorschieben des Katheters

11. Zurückziehen des Führungsdrahtes

12. Kontrollieren des Führungsdrahtes

13. Ablösung der Führungsspitze

14. Ablösung der Führungsspitze evtl. auch im Y-Stück möglich