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transcript
Einführung in das Management im Gesundheitswesen„Politische und ökonomische Grundlagen
des deutschen Gesundheitssystems“(Einführung in das Management im Gesundheitswesen)
Übung - Krankenversicherung
Miriam Blümel / Juliane WinkelmannFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
&European Observatory on Health Systems and Policies
13. November 2017 1Einführung in das MiG (Basis 3)
213. November 2017
Ablaufplan – Übung in 2017
Datum Inhalt der VL Dozierende Raum
16.10.2017 OrganisatorischesFuchs, Spranger, Winkelmann
Bib014
23.10.2017 Ökonomie-Bingo Spranger, Winkelmann Bib014/H3012
30.10.2017 Wrap-up VL 1-3 Spranger, Winkelmann Bib014/H3012
06.11.2017 Externe Referenten: GBA Conrad, Fuchs Bib014
13.11.2017 Szenarien Krankenversicherung Winkelmann Bib014
20.11.2017 Wrap-up VL 4-6 Fuchs, Spranger Bib014/H3012
27.11.2017 Externe Referenten: KBV Spranger Bib014
04.12.2017 Wrap-up VL 7-8 und externe Referenten Fuchs, Topf Bib014
11.12.2017Exkursion Bundestag /BMG zu aktueller Koalitionsvereinbarung
folgt
18.12.2017 Pflegereformen, Pflegeberufe Maier, Winkelmann Bib014
Einführung in das MiG (Basis 3)
313. November 2017
Ablaufplan II – Übung in 2018
Datum Inhalt der VL Dozierende Raum
08.01.2018 Wrap-up VL 10-11Spranger, Winkelmann
Bib014/H3012
15.01.2018 Externe ReferentenFuchs, Olberg Bib014
22.01.2018 Eigene Klausurvorbereitung -- --
29.01.2018 Wrap-up VL 12-14 Fuchs, Spranger Bib014/H3012
05.02.2018Fragen zur Klausur und externe Referenten : Patientenrechte
Spranger, Manthei Bib014
21.02.2018 Klausur bzw. Schriftlicher Test Bib014
10.04.2018 2. Termin Klausur bzw. Schriftlicher Test NN
Einführung in das MiG (Basis 3)
Einführung in das MiG (Basis 3) 413. November 2017
Block A
• Wiederholung Prinzip Krankenversicherung
Block B
• Szenario Krankenversicherung (Gruppenarbeit)
• Besprechen möglicher Instrumente
Ablauf
Vorüberlegungen
13. November 2017 5
Krankenversicherungsschutz primär als gesellschaftliche
Aufgabe
� erfordert nicht-risiko-abhängigeFinanzierung
• einkommensabhängig als %-Satz• einkommensunabhängig(Kopfpauschale)
� erfordert (u.a. unter EU-Recht) risiko-abhängige Beiträge
• Risiko (d.h. Wahrscheinlichkeit von Gesundheitsausgaben) wird nur beiVersicherungsabschluss festgestellt(= deutsche PKV)• Risiko wird bei jeder Vertrags-verlängerung festgestellt (USA)
Krankenversicherung primär als individueller Schutz
Sichtweise bestimmt Art & Logik der Finanzierung
Einführung in das MiG (Basis 3)
13. November 2017 6Einführung in das MiG (Basis 3)
Moral Hazard
Krankenversicherungen bzw. staatliche Versorgungssysteme verleiteten Menschen dazu, mehr medizinische Leistungen als erforderlich nachzufragen.
Annahme:
Da die einzelnen Versicherten die Gegenleistungen für ihre Steuer- oder Beitragszahlungen nicht abschätzen können und ihre Beiträge unabhängig von der individuellen Leistungsinanspruchnahme sind, wird davon ausgegangen, dass jeder Versicherte bestrebt ist, so viele Leistungen wie möglich in Anspruch zu nehmen. Ein solches Verhalten ist nicht unmoralisch, sondern ökonomisch rational.
Definition
7
Gefahr der „Vollkaskoversicherung“: Moral Hazard
Moral Hazard
Schadenseintritts-wahrscheinlichkeit
(Ex-ante-Moral Hazard)
bei Schadenseintritt Schadenshöhe nach Schadenseintritt
(Ex-post-Moral Hazard)
• zu wenig Prävention• Leichtsinn• gesundheitsgefährdender Lebensstil
• Vortäuschung einesGesundheitsschadens
• Inkaufnahme übermäßig hoher Aufwendungen zur Wieder-herstellung der Gesundheit
• Vollkaskomentalität/ fehlendes Kostenbewusstsein
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3)
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 8
Ex ante Moral Hazard: Weil man versichert ist, lässt man weniger
Vorsicht walten und macht damit
den Eintritt des Schadensfalles
wahrscheinlicher (oder die Höhe
des möglichen Schadens größer), da im
Bedarfsfall die Solidargemeinschaft für die
Behandlungskosten aufkommt.
Ex post Moral Hazard: Da die Kosten bei der Inanspruchnahme
medizinischer Leistungen keine Rolle
spielen, besteht die Gefahr, dass Patienten
zu viele Leistungen nachfragen, auch
solche, die nur sehr wenig oder überhaupt
nichts nützen.
Moral Hazard
Einführung in das MiG (Basis 3) 913. November 2017
Block B
Szenario – Krankenversicherung
Bilden Sie kleine Gruppen von 6-7 Personen
Einführung in das MiG (Basis 3) 1013. November 2017
Szenario:
Aufgrund der steigenden GKV-Ausgaben und nur langsam wachsender Löhne ist ein Defizit im Gesundheitsfonds entstanden. Die Bundesregierung erwägt deshalb den festgesetzten Beitragssatz von 14,6%* auf 15,4% zu erhöhen. Jedoch wächst der Widerstand gegen eine Erhöhung, da der Beitragssatz im internationalen Vergleich hoch ist und Zusatzbeiträge bereits erhoben werden.
Aus diesem Grund hat die Bundesregierung eine Expertenkommission beauftragt andere Möglichkeiten zum Abbau des Defizits zu erarbeiten.
Vorschläge der Expertenkommission sollen jedoch nur Lösungen, die die Einnahmeseite (z.B. Beiträge) und nicht die Ausgabenseite (z.B. Reduzierung der Leistungsansprüche) betreffen, beinhalten.
* Beitragssatz wurde von Bundesregierung 2007 durch GKV-Wettbewerbsstrukturgesetz festgelegt
B) Rollenspiel: Finanzierung Krankenversicherung
Einführung in das MiG (Basis 3) 1113. November 2017
Erarbeiten Sie in Gruppen Vorschläge der Expertenkommission u.a. auf Basis der
Vorlesungsinhalte, Pflichtlektüre und Diskussionen in der Gesundheitspolitik.
Was sind mögliche Instrumente im System der Krankenversicherung?
Dabei können Sie z.B. Positionen und Sichtweisen von diesen Stakeholdern berücksichtigen:
• Vertreter des Arbeitergeberverbandes
• Vertreter des Arbeitnehmerverbandes
• Vertreter des GKV-Spitzenverbandes
• Vertreter des PKV-Verbandes
• Vertreter für Bürgerversicherung/Kopfpauschale
Aufgabe: Rollenspiel Krankenversicherung
Einführung in das MiG (Basis 3) 1213. November 2017
Gruppenarbeit : ca. 30 Minuten
anschließend
Präsentation pro Gruppe: 5 Minuten
Einführung in das MiG (Basis 3) 1313. November 2017
• Beitragsbemessungsgrenze & Versicherungspflichtgrenze
• Versicherungsfreiheit/-pflicht
• einkommensabhängiger Zusatzbeitrag
Mögliche Instrumente
Versicherungspflicht- und Beitragsbemessungsgrenze (2017)
Einkommen in €
Versicherungspflichtgrenze€ 57.600 (€ 4800/ Monat)
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
0
7,5
00
15
,00
0
22
,50
0
30
,00
0
37
,50
0
45
,00
0
52
,50
0
60
,00
0
67
,50
0
75
,00
0
Gesamt
Arbeitnehmer
Beitragsbemessungsgrenze€ 52.200 (€4350/ Monat)
Beitrag zur Krankenkassein €
€ 318 (4350 x 0,073)
€ 365 (4350 x [0,073 + 0,011])
13. November 2017 14Einführung in das MiG (Basis 3)
Insbesondere folgende Personengruppen sind von der Versicherungspflicht in der GKV ausgenommen:
– Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze im letzten Jahr überstiegen hat (Berufsanfänger, deren Einkommen die JAE-Grenze im kommenden Jahr übersteigen wird; für 2017 = 57.600 €)
– Beamte, Richter, Soldaten, Geistliche, Lehrer an privaten Ersatzschulen und Personen in beamtenähnlicher Stellung
– Werkstudenten
– Mitglieder geistlicher Genossenschaften
– Personen, die durch das Krankenfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften geschützt sind
– Selbständige (Ausnahme: Landwirte und Künstler)
– geringfügig Beschäftigte
Versicherungsfreiheit
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 15
Versicherungspflichtig sind u.a.:
– Arbeiter, Angestellte, zur Ausbildung Beschäftigte
– Bezieher von Arbeitslosengeld (und -hilfe)
– Landwirte und mitarbeitende Familienangehörige
– Künstler und Publizisten
– behinderte Menschen in Werkstätten etc.
– Studenten
– Rentner
– Seit 1.7.2007 „Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und
a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat kranken-
versichert waren“
Versicherungspflicht (§5 SGB V)
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 16
Einführung in das MiG (Basis 3) 1713. November 2017
• durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (2015) wurde der allgemeine GKV Beitragssatz von 15,5 % auf 14,6 % abgesenkt: 7,3 % trägt der AN, die andere Hälfte der AG.
• Der frühere gesonderte einkommensunabhängige Beitragssatzanteil von 0,9 %, den die Arbeitnehmer allein zu tragen hatten, ist entfallen.
• Krankenkassen müssen nun einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag erheben, wenn die Zuweisungen, die sie aus dem Gesundheitsfonds erhalten, nicht zur Deckung ihrer voraussichtlichen Ausgaben ausreichen.
• der Beitragssatz ist nach oben nicht begrenzt und wird allein von Mitgliedern getragen (kein Sozialausgleich)
• 2017 lag durchschnittlicher Zusatzbeitrag bei 1,1%
• Allgemein gilt: erhebt die Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag oder erhöht sie diesen, haben ihre Mitglieder ein Sonderkündigungsrecht und können ihre Krankenkasse wechseln.
Einkommensabhängiger Zusatzbeitrag
Allgemeiner Beitragssatz
(zu 50:50 auf Versicherten
und Arbeitgeber verteilt)
Spezieller Beitrags-
satz (nur für den
Versicherten), per
Gesetz festgelegt
Kassenindividueller Zusatzbeitrag
(nur für den Versicherten), von der jeweiligen
Krankenkasse festgelegt
Bestimmungs-
mechanismus
Beitrags-
satzMechanismus Sozialausgleich
Bis 30. Juni 2005
von der jeweiligen
Krankenkasse
festgelegt
Variiert - n.z. -
1. Juli 2005 –
31. Dezember 2008
von der jeweiligen
Krankenkasse
festgelegt
Variiert per Gesetz festgelegt
0,9%n.z. -
1. Januar – 30. Juni
2009von der Regierung
festgelegt
Generell
14,6%per Gesetz festgelegt
0,9%
einkommens-
unabhängiger
Zusatzbeitrag oder
Prozentsatz / Bonus
Wenn > € 8 / Monat: max.
1% des Bruttoeinkommens1. Juli 2009 –
31. Dezember 2010
Generell
14,0%
1. Januar 2011 –
31. Dezember 2014
per Gesetz
festgelegt
Generell
14,6%
per Gesetz festgelegt
0,9%
einkommens-
unabhängiger
Zusatzbeitrag / Bonus
Wenn der durchschnittliche
Zusatzbeitrag > 2% des
Bruttoeinkommens beträgt,
verringert sich der
allgemeine Beitragssatz
Seit 1. Januar 2015per Gesetz
festgelegt
Generell
14,6%
von jeweiliger
Krankenkasse
festgelegt: variiert
einkommensabhängi-
ger Zusatzbeitrag-
Entwicklung der Beitragsbemessung und Beitragsaufteilung 2005-2015
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 18
Einführung in das MiG (Basis 3) 1913. November 2017
• Beitragsbemessungsgrenze & Versicherungspflichtgrenze
• Versicherungsfreiheit/-pflicht
• einkommensabhängiger Zusatzbeitrag
� Trennung von GKV und PKV
� Solidaritätsprinzip vs. Äquivalenzprinzip; Umlageverfahren vs. Kapitaldeckungsverfahren)
� Bürgerversicherung vs. Kopfpauschale
Mögliche Instrumente
Solidaritätsprinzip vs. Äquivalenzprinzip
Solidaritätsprinzip
• das wichtigste und zentrale Prinzip der sozialen Sicherung im Krankheitsfall: die zu versichernden Erkrankungsrisiken werden von allen Versicherten gemeinsam getragen.
• Beiträge zur GKV richten sich nach Einkommen und Leistungen werden nach medizinischem Bedarf gewährt
⇒Anspruch auf Leistungen unabhängig von Beitragshöhe
Äquivalenzprinzip
• Versicherungsprämien sind äquivalent zu individuellen Risikofaktoren (Alter sowie medizinischer Vorgeschichte zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses)
• Mit Einführung des PKV-Basistarif (2009) gilt das Äquivalenz-prinzip in eingeschränkter Form
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 20
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 21
Kapitaldeckung (PKV) vs. Umlageverfahren (GKV)
Bildung von Altersrückstellungen aus Prämien der Versicherten:
Finanzierung der PKV durch Kapitaldeckung
Umlageverfahren (GKV)
eingezahlten Beiträge werden unmittelbar zur Finanzierung der Leistungsberechtigten herangezogen
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 22
Bürgerversicherung
• alle Bürger (auch Selbstständige) würden bestimmten Prozentsatz auf alle ihre Einkunftsarten (inkl. Kapitalerträge, Mieteinnahmen und sonstige Einnahmen) bis zur Beitragsbemessungsgrenze in Versicherung einzahlen
• Ziel: Aufhebung des zweigeteilten KV-System von GKV/PKV
Gesundheitsprämie (Kopfpauschale)
• einkommensunabhängige Beiträge/Pauschale (für alle gleich)
• wer sich pauschalen Beitrag nicht leisten kann, erhält durch steuerfinanzierten Sozialausgleich Zuschuss vom Staat
• keine paritätische Finanzierung der GKV, Arbeitgeberbeitrag wird reduziert
• Argument: dieselben medizinischen Leistungen sollen jeden Versicherten dasselbe kosten
Bürgerversicherung vs. Gesundheitsprämie
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 23
Einführung in das MiG (Basis 3) 2413. November 2017
• einkommensabhängiger Zusatzbeitrag
• Beitragsbemessungsgrenze & Versicherungspflichtgrenze
• Versicherungsfreiheit/-pflicht
• Trennung von GKV und PKV (Solidaritätsprinzip vs. Äquivalenzprinzip; Umlageverfahren vs. Kapitaldeckungsverfahren )
• Größeres Angebot von Wahltarife/Erhöhung der Wahltarife
Mögliche Instrumente
Wahltarife
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• Seit 2007 haben Krankenkassen Möglichkeit Versicherten unter best. Bedingungen Wahltarife anzubieten :
− Wahltarife, welche zur Modernisierung der Versorgung beitragen sollen („versorgungsbezogene Wahltarife“)
− Wahltarife, die finanzielle Anreize für die Versicherten setzen („monetäre Wahltarife“)
• Versorgungsbezogene Wahltarife müssen von allen Krankenkassen angeboten werden:− Hausarzttarife − Krankengeld (nur für hauptberuflich Selbständige, seit 2009)− Besondere Versorgungsformen (DMP, integrierte Versorgung)− Modellvorhaben
• Monetäre Wahltarife können angeboten werden:− Selbstbehalt-Tarif − Prämienzahlungen bei Nichtinanspruchnahme− Kostenerstattungstarif (Leistungen wie Privatversicherte)− Kostenübernahme von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen
• Ziel: mehr Wahlfreiheit, Moral hazard vemeiden, versicherte Leistungen verbessern
• Beitragsbemessungsgrenze & Versicherungspflichtgrenze
• Versicherungsfreiheit/-pflicht
• einkommensabhängiger Zusatzbeitrag
• Trennung von GKV und PKV
– Solidaritätsprinzip vs. Äquivalenzprinzip
– Bürgerversicherung vs. Kopfpauschale
• Wahltarife
• Veränderung der Beitragsbasis/beitragspflichtige Einkommen (Lohntarif-erhöhungen unterer Einkommensgruppen)
• Erhöhung des GKV-Beitragssatzes der Rentner, Mitversicherung in GKV
• Anwerben von PKV-Versicherten durch weitere Differenzierung der Beitragshöhe
• Abschaffung des Aufnahmezwangs und Einführung von Risikoselektion
• Erhöhung des steuerfinanzierten Bundeszuschuss
• Reine Finanzierung über Steuermittel
13. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 26
Mögliche weitere Instrumente