Post on 05-Apr-2015
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P.Klein1
DRG-Systeme
Das AR-DRG-Systemoder
„Was Sie schon immer über leistungsorientierte Vergütung wissen wollten“
P.Klein2
DRG-Systeme
Krankenhausfinanzierung bisher:
Duale Finanzierung =• direkte Kosten über tagesgleiche Pflegesätze
(Erlöse direkt von der Verweildauer abhängig)• Investitionskosten über Zuschläge und
Landesmittel
(pauschale Landesmittel abhängig von der Bettenzahl und der Versorgungsstufe, ansonsten Förderung von Einzelmaßnahmen)
P.Klein3
DRG-Systeme
Krankenhausfinanzierung neu:
Für jeden Fall eine Fallpauschale!
Jeder Fall wird einer „DRG = Diagnosis related group“ zugeordnet, die ein spezifisches
Fallgewicht und somit einen spezifischen Preis nach sich zieht.
Ausgangsbasis sind die verschlüsselten Daten des Jahres 2001
P.Klein4
Patientengruppierung nach AR-DRG´s
Hauptdiagnose
Beatmungsstunden
NebendiagnosenLeistungen nach OPS-301Belegungstage
Entlass
ungsartAlterGeburtsgewicht
Urlaubstage
Komplikationen
Grouper = DRG-Software
Eine DRG mit einem Preis
Geistiger Zustand vor dem Gesetz
P.Klein5
AR-DRG-System
Eingegeben werden muß im AR-System• Alter• die Hauptdiagnose (ICD 10)• sämtliche vorher schon vorhandenen Nebendiagnosen (ICD 10)• sämtliche aufgetretenen Komplikationen (ICD 10)• sämtliche durchgeführten Leistungen (OPS-301)• Geburtsgewicht• Beatmungsstunden• Urlaubstage• Tagesfälle• Verweildauer• geistiger Zustand vor dem Gesetz• Entlassart
P.Klein6
AR-DRG-System
Die Fallschwere richtet sich neben der Hauptdiagnose und der Leistung nach den Komplikationen und Komorbiditäten, also nach den Nebendiagnosen. Diese haben jeweils unterschiedliche CCL´s = Complication and Comorbidity Levels
0 = nichts auffälliges
1 = gering
2 = moderat
3 = schwer
4 = katastrophal
P.Klein7
AR-DRG-System
Beispiel: CCL
ICD10 Text chir. med.F051 Delir bei Demenz 2,3,4 2,3
(Durchgangssyndrom)
G819 Hemiplegie, nicht 3 1,2,3
näher bezeichnet
R15 Stuhlinkontinenz 2,4 2,3
R32 Harninkontinenz 2,3, 2,3
R33 Harnverhalt 2,3 2,3
R470 Dysphasie und Aphasie 1,2 1,2
L89 Decubitalgeschwür 3,4 2,3
P.Klein8
AR-DRG-System
Dabei ist zu berücksichtigen, dass die gleiche Komplikation abhängig von der Basis-DRG unterschiedliche CCL-Werte haben kann:
z.B. ICD-10 J96.0=„Atemstörung“ bei DRG B70= „Schlaganfall“ ergibt CCL-Wert von 2
ICD-10 J96.0=„ Atemstörung“ bei DRG B71= „Störungen cranialer und peripherer Nerven“ ergibt CCL-Wert 3
P.Klein9
AR-DRG-System
Die medizinischen CCL´s haben 3 Levels, die chirurgischen und neonatalen 4 Levels.
Der Grouper (= systemspezifische Software) sortiert dann nach den einzelnen CCL´s und ordnet dem einzelnen Patienten abhängig von seiner Basis-DRG ein spezifisches PCCL
= Patient Clinical Complexity Levelzu.
Schweregrad 0-4
P.Klein10
AR-DRG-System
Mit zunehmender Diagnosenanzahl steigt das PCCL kontinuierlich an (bis ungefähr 10 Diagnosen „linear“, dann abflachende Kurve).
Beispiel:• 1 Diagnose = 100% PCCL 0
• 3 Diagnosen = 58% PCCL 0 2% PCCL 1
25% PCCL 2 23% PCCL 3 2% PCCL 4
• 7 Diagnosen = 12% PCCL 0 1% PCCL 1
15% PCCL 2 32% PCCL 3 40% PCCL 4
P.Klein11
AR-DRG-System
Die Basis-DRG´s sind deshalb eingeteilt nach unterschiedlichem Ressourcenverbrauch, wobei die PCCL mit einfließt, das Alter, die Liegedauer, die Entlassart (gestorben?), die Beatmung, etc..
Dabei findet sich die Intensität immer in der vierten Ziffer der DRG:
A= schwerste (=teuerste) CC-Kategorie
B = niedrigerer Ressourcenverbrauch
C = noch geringerer Ressourcenverbrauch
D = noch niedrigerer Ressourcenverbrauch
Z = keine CC-Unterteilung
P.Klein12
AR-DRG-System
Beispiel: G03CG = MDC 06 = VerdauungssystemHauptgruppe (major diagnosis category = MDC), Buchstaben A-Z und
Ziffer 9 = Fehlergruppe
G 03 = Operationen an Magen, Duodenum und Speiseröhre Basis-DRG
Ziffer 1-39 chirurgisch, Ziffer 40-59 nicht operativ (z.B. endoskopisch),
Ziffer 60-99 medizinisch
G03 C= Operationen an Magen, Duodenum und Speiseröhre ohne Malignität und ohne CC
CC-Einstufung = A,B,C,D und Z
P.Klein13
AR-DRG-System
Von jeder DRG wird erwartet, daß sie bei routinemäßiger Dokumentation :
• oekonomisch homogen ist, also nur aufwandsgleiche Patienten in einer Gruppe enthält.
• medizinisch-klinisch homogen ist, also sollten in jeder Gruppe nur Patienten mit ähnlichen Diagnosen und Leistungsgeschehen zusammengefaßt sein.
P.Klein14
AR-DRG-System
Regelmäßig (jährlich) muss das System angepaßt werden an:
• medizinische Methoden• chirurgische Methoden• Verschlüsselungsänderungen
P.Klein15
AR-DRG-System
Jede DRG hat ein Gewicht= Cost Weight = CW
z.B. G03C =Operation an Magen, Duodenum oder Oesophagus ohne Malignität und ohne CC = 1,91
A06Z = Langzeitbeatmungen = 20,09
G06Z = OP der Magenausgangsengen = 1,34
Die Summe aller Gewichte aller erbrachten DRG´s ist der Case Mix = CM.
Der Case Mix Index = CMI einer Abteilung ist der Case Mix geteilt durch die Fallzahl.
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AR-DRG-System
Die base rate ist der später festgelegte durchschnittliche Fallpreis (ca. 3500,- -4000,-)
Der DRG-Erlös ist die base rate multipliziert mit dem Cost Weight.
P.Klein17
AR-DRG-System
Zeitplan (Vorschlag Arbeitsgruppe BMG):
Jan.-März 2001 verwerfen
Apr.-Juni 2001 Probeerhebung
Juli-Dez. 2001 Echterhebung (dann Hochrechnung)
2003 und 2004 budgetneutrale Einführung
2005 und 2006 Konvergenzphase
dabei 2005 Angleich um 30% und 2006 um 50%.
2007 erstes Jahr mit vollen Ausgleichen
P.Klein18
AR-DRG-System : Budgetkalkulation
Beispiel:
Budgetermittlung des Krankenhauses X:
Fallzahl 35000 Mal durchschnittl. Gewicht pro Fall 1,2 Mal Baserate 4000 DM = 168 Mio. Budget
Genauso mit Unterschied Fallgewicht 1,4
196 Mio. Budget
P.Klein19
AR-DRG-System : Budgetkalkulation
Konsequenzen für 2003:
CMI X Fallzahl X base rate = (hausinternes) Budget
Einzige Unbekannte im Jahr 2003 ist die base rate
Ergo:
(hausinterne) base rate = Budget
CMI X Fallzahl
P.Klein20
AR-DRG
Möglichkeit 1:
Die hausinterne Base rate liegt über der anderer
Krankenhäuser
Möglichkeit 2:
Die hausinterne Base Rate liegt unter der anderer Krankenhäuser
P.Klein21
AR-DRG´s
Base Rate in Deutschland (ca. 3500,-)
gewichtete Fallkosten
gewichtete Fallkosten
gewichtete Fallkosten
gewichtete Fallkostengewichtete
Fallkostengewichtete Fallkosten
AbsenkungAbsenkung
AufstockungAufstockung
2003 2004 2005
budgetneutraleventuell
budgetneutral
gewichtete Fallkosten
gewichtete Fallkosten
2006
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AR-DRG-System
Über die durchschnittlichen Fallgewichte = CMI einer Organisationseinheit sind diese untereinander vergleichbar ( Krankenhäuser, Bundesländer, Länder, evtl. auch Abteilungen)
Ein Krankenhaus mit einem hohen CMI, also einer hohen durchschnittlichen Fallgewichtung, behandelt teurere Patienten als ein Haus mit einem niedrigen CMI.
P.Klein23
AR-DRG-System
Im DRG-System sind qualitative Vergleiche leicht möglich, z.B.
DRG G07B = Appendektomie ohne CC
Gewicht : 1,04 (Erlöse bei Base Rate 4000,- =4160,-)
In dieser DRG hat jetzt eine chirurgische Abteilung eine durchschnittlich 2 Tage längere Liegezeit als andere Abteilungen, der Altersdurchschnitt ist geringer und die Wiederaufnahmequote 14 Tage nach Entlassung höher als in anderen chirurgischen Abteilungen. Außerdem gibt es mehr Todesfälle.
P.Klein24
AR-DRG-System
Alternative:
G07A = Appendektomie mit schweren CC´s
Gewicht 1,87 (Erlöse ca. 7480,-)
Durch das „Vergessen“ der Verschlüsselung der Nebendiagnosen verliert man also nicht nur Geld, sondern man erscheint auch fälschlich in einem schlechten qualitativen Licht, da natürlich die komplizierten Patienten und der unkomplizierten Fallgruppe die Statistik verfälschen.
P.Klein25
AR-DRG-System
Cave:
Beispiel H01C = Pancreas, Leber und Shuntproceduren
Hier liegen alle Pancreasdrainagen (operativ), Lebersegmentresektionen, Lebermetastasenexcision, Naht traumatische Leberrisse, Pancreaticojejunostomien, Pancreatektomien, porto-cavale, splenorenale und sonstige Shuntoperationen, etc.
Merke: Gemischtkalkulation wie beim Auto
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DRG´s mit Schweregraddifferenzierung:
• 213 DRG´s ohne Schweregraddifferenzierung, also Einheitspreis unabhängig von CC´s
• 146 DRG´s mit einer Zweiereinteilung, also A oder B am Ende
• 44 DRG´s mit einer Dreiereinteilung (A,B,C)• 6 DRG´s mit einer Vierereinteilung (A,B,C,D)
AR-DRG-System
P.Klein27
Fehler-DRG´s mit Operationen
• 901Z = große Operation, die nicht zur Hauptdiagnose passt (Gewicht 3,96)
• 902Z = kleinere Operation, die nicht zur Hauptdiagnose passt (Gewicht 1,61)
• 903Z = Prostataoperation ohne Bezug zur Hauptdiagnose (Gewicht 5,29)
AR-DRG-System
P.Klein28
Fehler-DRG´s ohne Operationen
• 960Z = Nicht gruppierbar (Gewicht 2,35)• 961Z = nicht annehmbare Hauptdiagnose (nach
festgelegtem Katalog) (Gewicht 0,5)• 962Z = nicht annehmbare geburtshilfliche
Diagnosenkombination (Gewicht 1,15)• 963Z = Neonataldiagnose, die nicht mit dem
Gewicht oder dem Alter übereinstimmt
(Gewicht 3,36)
AR-DRG-System
P.Klein29
Der Anteil von Fehler-DRG´s sollte unter 1 % liegen.
In den meisten Abteilungen liegt er initial zunächst zwischen 2 % und 4 %.
In Australien liegt er nach 7 Jahren „Trainingszeit“ bei ca. 0,3%.
AR-DRG-System
P.Klein30
Die meisten „Fehlerfälle“ liegen in der Gruppe• 901Z = große Operation, die nicht zur
Hauptdiagnose paßt (verständlich, da die Hauptdiagnose sich an der Einweisung orientiert, mancher Pat. aber z.B. aus dem Bett fällt und sich den Schenkelhals bricht und eine TEP bekommt)
• 962Z = nicht annehmbare geburtshilfliche Diagnosekombinationen (verständlich, da extrem viele Fälle (für Deutschland ca. 700000) und komplexe Verschlüsselungsregeln)
AR-DRG-System
P.Klein31
Verweildauerkorrekturen:
AR-DRG-System
Relatives
Gewicht
Tage
Unterer Trimmpunkt
Oberer Trimmpunkt
Abschläge
Zuschläge
3 X VWD
9 T. = VWD
1/3 VWD 27 T.
P.Klein32
AR-DRG-System
Ausnahmen von den DRG´s:
Psychiatrie
„Outlier“ = ungewöhnlich teure Fälle mit extremer Liegedauer (hierfür werden 5%-6% des Gesamtbudgets zurückgehalten und nach einer definierten Grenzverweildauer mit Tagessätzen zusätzlich vergütet. Der Tagessatz ist der durchschnittliche DRG-Betrag dieser Gruppe geteilt durch die durchschnittlichen Liegetage)
Einzelbeantragung für neue med. Methoden
P.Klein33
AR-DRG-System : Budgetkalkulation
Beispiel LBK Hamburg
Haus A Haus B Haus C
Kosten stat. Bereich
Relativ Value
Case Mix Index
Fallzahl
In TDM
Einsparpotential
Gewichtete Fallkosten
Fallkosten
4,500
5,850
19 500
1,3
15 000
87.750
0
86.010
20 000
0,915
18 300
4,300
4,700
3.660
73.500
15 000
1,0
15 000
4,900
4,900
6.000
P.Klein34
DRG-Systeme: Risiken
Derzeit werden im Durchschnitt in Deutschland ungefähr 2 Diagnosen pro Fall verschlüsselt.
Für eine medizinisch korrekte Abbildung der Patienten müßten es ca. 4-5 Diagnosen pro Fall sein.
Es wird also zunächst zu einer sinnvollen und nachvollziehbaren „Verschlüsselungswelle“ kommen, die nach ca. 5 Jahren abgeebbt ist. Spätere CMI-Anstiege bilden realistisch einen Morbiditätsanstieg in der Bevölkerung ab.
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DRG-Systeme: Risiken
Befürchtet wird ein „DRG-Creep, Up-Coding, illegales Gaming“, was allerdings sehr leicht zu kontrollieren ist und in der Regel rechtliche Konsequenzen nach sich zieht.
(Merke: man kann nicht etwas verschlüsseln, was nicht wirklich da ist)
Das wichtigste ist die Motivation der Ärzte zu einem medizinisch korrekten Verschlüsseln in ausreichendem Maße.
(Merke: Verschlüsseln ist der Schlüssel zum Geld)
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Konsequenzen für die Verschlüsselungen
• Sämtliche Mitarbeiter des Hauses müssen informiert werden
• Verschlüsselungsmotivation muß geweckt werden (mehr Nebendiagnosen, die richtigen Nebendiagnosen, die richtige Hauptdiagnose
• die neuen Verschlüsselungsregeln müssen Ende des Jahres noch an alle Ärzte weitergegeben werden
• Die neuen Schlüssel müssen flächendeckend per EDV und als Listen zur Verfügung stehen
• Es sollte kontinuierlich und im Team verschlüsselt werden• Sinnvoll ist eine Endkontrolle von einem DRG-beauftragten
Arzt in jeder Fachabteilung (Facharztstandard, Leitungsfunktion, ständige Fortbildung)
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Konsequenzen für die Verschlüsselungen
• Verschlüsselte Diagnosen müssen sauber in der Patientenakte dokumentiert sein
• Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit muss in der Anamnese zweifelsfrei dokumentiert sein (vor allem bei Z-DRG´s, da hier das höchste Fehlbelegungspotential liegt)
• Die Aktenführung muss so sein, dass sie möglichst effizient und schnell intern auf Erlösoptimierung zu prüfen ist
• Die Verwaltung ist in diesem System ein kompetenter Partner, wenn man sich entsprechend gegenseitig schult
• Controlling heißt in diesem System einmal mehr nicht Kontrolle sondern Möglichkeit zur Steuerung
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Konsequenzen
• Ein DRG-Controlling sollte aufgebaut werden• Die Daten des Gesamthauses sollen für alle transparent
sein• Es muss ein Benchmarking mit anderen Häusern
stattfinden (z.B. GKind)• Die Prozesse der 20 häufigsten DRG´s und der 10 teuersten
DRG´s sollten in jeder Abteilung schriftlich festgelegt werden (clinical pathways, nach dem geklärt ist, welche konkrete Leistung in einer Abteilung in einer DR´g erbracht wird)
• Jeder Arzt muß Zugriff auf ein EDV-Unterstützungssystem haben (Investitionspriorität)
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Konsequenzen für die EDV
• In die Unterstützungssysteme können abteilungsspezifische Kurzkataloge eingepflegt werden
• Die Software muss laufend an Änderungen angepasst werden
• Die Abteilungen und das med. Controlling müssen gemeinsam sinnvolle Reports erarbeiten
• Diese Reports müssen zeitnah zur Verfügung gestellt werden und regelmäßig mit den Abteilungen besprochen werden
• Es empfiehlt sich eine EDV-Plattform zur Info (Intranet, Laufwerk „DRG“ mit Zugriff für alle
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Konsequenzen für das Krankenhaus
Die optimale Verschlüsselungsqualität im Jahr 2001 legt das Fundament zu einem zukunftsstabilen Krankenhaus.
Verschlüsseln muss jeder, der an dem Patienten Leistungen erbringt, und zwar jeweils im Rahmen seiner Möglichkeiten und Kenntnisse.
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Konsequenzen für das Krankenhaus
„Tu es, oder tu es nicht!
Es gibt kein Versuchen!“
Yoda in „Das Imperium schlägt zurück“