Post on 17-Sep-2018
transcript
Pharmakotherapie im höheren Lebensalter
Petra A. Thürmann
Philipp Klee-Institut für Klinische PharmakologieHELIOS Universitätsklinikum Wuppertal
HELIOS Universitätsklinikum Wuppertal / Universität Witten/Herdecke
1Erfurt, 1.6.2016
Was ist Alter – wer ist alt?
• Go-go
• Slow-go
• No-go
• Multimorbidität
• Gebrechlichkeit (Frailty)
2Erfurt, 1.6.2016
Arzneimitteltherapie im Alter und ihre Folgen
Burkhardt, Internist, 2007
� Alte Menschen erleiden mehr unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) als jüngere MenschenMartin et al, Br J Clin Pharmacol 1998; Schneeweiss et al, Eur J Clin Pharmacol 2002; Begaud et al, Br J Clin Pharmacol 2002
� Menschen in Pflegeheimen haben ein besonders hohes Risiko für UAE Gurwitz et al, Am J Med 2005
3Erfurt, 1.6.2016
Kreatinin-Clearance und Alter
Cl = (140 – Alter) x Gewicht (kg)
72 x Serum-Kreatinin
Männer
Cl = (140 – Alter) x Gewicht (kg) x 0,85
72 x Serum-Kreatinin
Frauen
4Erfurt, 1.6.2016
Dosierung von Dabigatran in Abhängigkeit von der Methode der Nierenfunktionsschätzung
220 mg 220 mg
Hellden et al, BMJ open 2013
eGFR nach MDRDeGFR nach Cockroft Gault
n = 790 PatientenMittleres Alter: 78 JahreeGFR nach MDRD: 60 ml/min/1,73m 2
eGFR nach Cockroft Gault: 42 ml/min
5Erfurt, 1.6.2016
Relevanz der Nierenfunktion bei häufig verordneten Arzneistoffen
• NOAK, niedermolekulare Heparine � Kumulation, Blutungsgefahr
• Morphin � Kumulation, Toxizität �
• ACE-Hemmer � Kumulation, Blutdruck �
• Diuretika � Thiazide cave Exsikkose
• Manche orale Antidiabetika, insbes. Metformin! �Kumulation, Laktatazidose
• NSAID � Nierenschädigung
6Erfurt, 1.6.2016
www.dosing.de
www.dosing.de
7Erfurt, 1.6.2016
Nierenfunktion im Alter
• Einmal im Jahr die Kreatinin-Clearance (Serum-Kreatinin reicht aus) bestimmen und Medikation dahingehend überprüfen
• Patienten mit Kreatinin-Clearance < 60 ml/min „markieren“
• Z.Zt. gilt noch, dass die Dosierungsangaben der Hersteller auf Cockroft-Gault beruhen!
• www.dosing.de
8Erfurt, 1.6.2016
Pharmakodynamik im Alter
• Insgesamt wenig untersucht
• Rezeptorzahl, Rezeptor-Affinität, Signaltransduktion, zelluläre Antwort
• Reflexantwort ↓ (z.B. Barorezeptor)
• Renin-Angiotensin-Aldosteron-System / Flüssigkeits-Elektrolyt-Balance
• ZNS-Funktion (Durchblutung ↓)
Rezeptor Gewebe Rez.-Dichte Physiol. Änderung
muskarinerg Hirn ↓ Gedächtnis ↓
Opioid Hirn ↓ Durst ↓, Appetit ↓
Beta-Rez. Herz (↓) HF, Kontraktilität
9Erfurt, 1.6.2016
• 65-jähriger rüstiger Herr in gutem Allgemeinzustand(78 kg KG; 1,78 m; Serum-Kreatinin 1,1 mg/dl; Kreatinin-Clearance 73,86 ml/min)
• Osteoporose (idiopathisch), daher Schmerzen:
Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/Woche)
Fentanyl-TTS (50 µg/h)
Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf)
• Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d)
• Hypertonie: Ramipril (10 mg/d)
• Umstellung (trotz Zufriedenheit des Patienten) der Schmerzmedikation auf
Oxycodon (retard-Präparat, 2x80 mg/d)
Amitriptylin (2x 75 mg/d)
Fallbeispiel I
10Erfurt, 1.6.2016
• 65-jähriger rüstiger Herr in gutem Allgemeinzustand(78 kg KG; 1,78 m; Serum-Kreatinin 1,1 mg/dl; Kreatinin-Clearance 73,86 ml/min)
• Osteoporose (idiopathisch), daher Schmerzen:
Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/Woche)
Fentanyl-TTS (50 µg/h)
Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf)
• Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d)
• Hypertonie: Ramipril (10 mg/d)
• Umstellung (trotz Zufriedenheit des Patienten) der Schmerzmedikation auf
Oxycodon (retard-Präparat, 2x80 mg/d)
Amitriptylin (2x 75 mg/d)
Fallbeispiel I
➨➨➨➨ Schwindel, Gangstörung, deutliche kognitive Beeinträchtigung, Mundtrockenheit
11Erfurt, 1.6.2016
Triple Whammy(pharmakologisches Polytrauma )
• (hochdosiert) Diuretika
• NSAR (von Ibuprofen bis Etoricoxib)
• Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Systems (ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Reninhemmer)
�Volumenabnahme und Elektrolytverluste – Stimulation des RAAS
�Hemmung der Prostaglandin-induzierten renalen Durchblutung
�Wegfall der Vasokonstriktion im Vas efferens (ANG II-vermittelt) - Abfall des Glomerulumfiltrates
�Blutdruckanstieg, Nierenversagen
12Erfurt, 1.6.2016
Alters-abhängige gastro-intestinale Risiken der Einnahme von NSAID
Seager & Hawkey BMJ 2001
13
Antibiotika bei SeniorInnen
• Betalaktamantibiotika i.d. Regel gut verträglich (Penicilline, Cephalosporine)
• Chinolone (Ciprofloxacin etc.) – erhöhte Gefahr für Delir und Sehnenrupturen
• Makrolide (Erythromycin, Clarithromycin) – erhöhtes Risiko für QT-Verlängerung � lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen und VIELE Interaktionen
• Clostridium difficile-assoziierte pseudomembranöse Colitis
• Häufige Auslöser: Clindamycin, Betalaktame, Chinolone
• Anstieg der Prävalenz Faktor 10 in den letzten 10 Jahren bei Senioren
• Hohe Mortalität!
Erfurt, 1.6.2016
14Erfurt, 1.6.2016
Symptome, die auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen hinweisen
• Delir, Verwirrtheit, Nachlassen der kognitiven Funktionen
• Elektrolytstörungen, Anstieg des Serum-Kreatinin
• „Probleme beim Wasserlassen“ (Inkontinenz)
• Übelkeit, Erbrechen, „Gastritis“
• Blässe, Müdigkeit (Anämie)
• Schwindel
• Sturz
• Veränderungen des Herzrhythmus
15Erfurt, 1.6.2016
Arzneimitteltherapie im AlterAchtung Verschreibungskaskade!
Berthold & Steinhagen-Thiessen, Internist, 2009
16
Häufige Verordnungskaskaden
Wirkstoff 1 Symptom 1 Wirkstoff 2 Symptom 2 Wirkstoff 3
Antibiotikum Übelkeit MCP Parkinsonoid L-Dopa
Hydrochloro-thiazid
Hyperurikämie Allopurinol Exanthem Cortocosteroid-salbe, Anti-histaminikum
Tolterodin, Amitriptylin
Kognitive Störung
Rivastigmin Agitiertheit Neuroleptikum
SSRI Agitiertheit Niedrig-pot. Neuroleptikum
Parkinsonoid L-Dopa
NSAR Blutdruckan-stieg, obwohl dieser zuvor mit ACE-Hemmer gut eingestellt war
Zusätzliches Antihyper-tensivum
Nach Absetzen des NSAR fällt Blutdruck �Hypotension
Antihypo-tonikum oder Sturz � mit allen Konsequenzen
Erfurt, 1.6.2016
17Erfurt, 1.6.2016
Alarm: Stürze und Kognition
• Senioren mindestens einmal pro Jahr nach Sturzereignissen fragen
• Kognition überprüfen
• Ggf. testen: timed up and go; Uhrentest, geriatrisches Assessment
• Neue „Krankheiten“ oder unerwünschte Wirkungen?
18
Kriterien für Potentiell Inadäquate Medikation ( PIM)
• Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen
• Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten
• Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten
Erfurt, 1.6.2016
19
Kriterien für Potentiell Inadäquate Medikation ( PIM)
• Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen
• Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten
• Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten
- Anticholinergika, z.B. einige Urologika, trizyklische Antidepressiva
- Fall-risk increasing drugs z.B. schnell-wirksames Nifedipin,Doxazosin- Langwirkende Benzodiazepine
- Verschiedene NSARz.B. Indometacin
Erfurt, 1.6.2016
Kognition
Sturzgefahr
20
Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung
Erfurt, 1.6.2016
Anticholinerge Wirkstoffe Alternative
Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin
Amitriptylin sehr niedrig dosieren, ggf. Nortriptylinoder SSRI
Oxybutynin (nichtretardiert und retardiert), Tolterodin(nichtretardiert)
Trospium, nicht-medikamentöse Therapien, ggf. Darifenacin
Hydroxyzin, Clemastin,Chlorphenamin,Dimetinden, Doxylamin
Cetirizin bzw. als Sedativa niedrig dosiert Z-Substanzen (z.B. Zolpidem)
Dimenhydrinat Domperidon, ggf. MCP
Levomepromazin, Thioridazin
Melperon, Pipamperon
Holt et al, Deutsch Ärztebl 2010
21
Verordnung von PRISCUS-PIM – Zusammenhang mit stationären Aufnahmen (AOK BW)
Erfurt, 1.6.2016
Endres et al, PLOSone 2015
22Erfurt, 1.6.2016
Fit f OR The Aged (FORTA)
A B C D
Nutzen im Alter belegt, vorzugsweise RCT
Nachgewiesene Wirksamkeit, aber z.B. erhöhte Risiken im Alter
Ungünstiges Nutzen/Risiko-Verhältnis; bei Multimedikation am ehesten verzichtbar
Arzneistoffe, die man fast immer vermeiden sollte, da Kategorie C + geeignete Alternativen vorhanden
ACE-Hemmer + langwirkende Kalziumantago-nisten bei Hypertonie; Statine
Diuretika oder Betablocker bei Hypertonie
Digoxin und Spironolacton bei Herzinsuffizienz; Amiodaron bei VHF
Langwirkende Benzodiazepine; viele Arzneistoffe der Beers-Liste
Kuhn-Thiel et al. Drugs Aging 2013
23
Evidenz für den Nutzen von Urologika bei älteren Menschen (LUTS-FORTA)
Wirkstoffklasse Arzneimittel Bewertung
5alpha-Reduktase-Hemmer Dutasterid, Finasterid B
Alpha1-Blocker Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin
C
Silodosin, Tamsulosin B
Antimuskarinergika Fesoterodin B
Trospium C/B
Darifencin, Tolterodin,Solifenacin, Oxybutynin retard
C
Oxybutynin schnellfreisetzend, Propiverin
D
Beta3-Agonist Mirabegron C
PDE-5-Hemmer Tadalafil C
Erfurt, 1.6.2016
Oelke et al, Age Aging 2015
24Erfurt, 1.6.2016
Polypharmazie in einer deutschen Kohorte zu Hause lebender Senioren
Deutschland-weite getABI-Kohorte (Diehm et al. Circulation 2009), 7-Jahres follow-up
• N = 1937 zu Hause lebendeSeniorInnen (78,2 ± 4,2 Jahre, 53,3 % Frauen)
• Arzneimitteleinnahme: 6,1 ± 3,3 verschiedene Arzneimittel pro Tag
• 426 schwerwiegende und 16kontraindizierte Interaktionen
Szymanski et al., Br J Clin Pharmacol 2010, 70 (Sup pl.1), 30
25Erfurt, 1.6.2016
Häufigste pharmakodynamische Interaktionen
Arzneimittel 1 Arzneimittel 2 Konsequenz
NSAID ASS bzw. Clopidogrel, Phenprocoumon
GI-Blutungsgefahr
NSAID ACE-Hemmer, Schleifendiuretika
Nierenfunktionsstörung
Amiodaron Herzglykoside, Verapamil
Exzessive Bradykardie, Digoxinintoxikation
ACE-Hemmer Allopurinol Blutbildungsstörung
Elektronischer Interaktionscheck AID Klinik, Prof. Haefeli, Universitätsklinik Heidelberg
26Erfurt, 1.6.2016
Häufigste pharmakokinetische Interaktionen
Arzneimittel 1 Arzneimittel 2 Konsequenz
MTX NSAID, ASS MTX-Toxizität
Phenprocoumon Amiodaron, Tamoxifen, Cotrim u.a. Antibiotika
Blutungsgefahr
Simvastatin Amiodaron, Clarithromycin, Ca-Antagonisten
z.T. kontraindiziert, z.T. max. 10/20 mg Simvastatin �Myopathiegefahr
Clopidogrel PPI, insbes. Omeprazol, Esomeprazol
Wirkverlust von Clopidogrel
Elektronischer Interaktionscheck AID Klinik, Prof. Haefeli, Universitätsklinik Heidelberg
27
Unverzichtbare Helferlein - Apps
Erfurt, 1.6.2016
Deutsches Ärzteblatt 2012 Praxis; http://www.aerzteblatt.de/archiv/123170/Medizinsoftware-fuer-die-Kitteltasche-Medikamenten-Apps-Literatur-und-Links
28Erfurt, 1.6.2016
http://www.mediq.ch/welcome_public
29Erfurt, 1.6.2016
30Erfurt, 1.6.2016
Polypharmazie
Ja, wie kam es dazu?
Passt das alles zusammen?
31Erfurt, 1.6.2016
Leitliniengerechte Therapiebei Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mell itus Typ 2, Asthma, Gonarthrose, Osteoporose
Nach Boyd C et al, JAMA 2005
Zeit Medikation Lebensstil
7.00 Ipratropium, Alendronat Füße checken, aufrecht sitzen, Blutzuckerkontrolle (BZ)
8.00 Ca+Vit.D, Ramipril, HCTZ, Metformin, Glibenclamid, ASS, Naproxen, Pantoprazol
Frühstück: beachte Diabetes, Salzgehalt
12.00 Mittagessen: Diät s.o.
13.00 Ipratropium Nachmittags Gymnastik
17.00 Ipratropium, Metformin, Simvastatin, Naproxen
Abendessen: Diät s.o.
23.00 Ipratropium
Albuterol bei Bedarf
Nur die wenigsten Leitlinienzur Therapie chronischer Erkrankungen
berücksichtigen Multimorbidität!
Nur 10- 20 % der Patienten in klinischen Studien (Basis für Therapieleitlinien) sind
70 Jahre oder älter!
32
Alter der Patienten in Herzinsuffizienz-Studien
Medianes Alter der Studienpatienten versus Würzburger Herzinsuffizienz-Register
Erfurt, 1.6.2016
33
Wie viele Patienten mit Herzinsuffizienz hätten die Einschlusskriterien sog. „Landmark trials“ erfüllt?
Hätten die Einschluss-kriterien erfüllt
SOLVD RALES MERIT-HF
Anzahl Patienten 3.579 5.158 2.726
% der Kohorte 17 25 13
% der Kohorte mit EF < 40 % 38 55 25
N = 20.388 Patienten, die mit der Diagnose Herzinsuffizienz entlassen wurden
� Frauen erfüllten signifikant seltener die Einschlus s-kriterien für eine der drei Studien (p < 0,0001)
� Je älter die Patienten sind, desto geringer die Wahrscheinlichkeit, die Einschlusskriterien eine de r drei Studien zu erfüllen
Masoudi et al, Amer Heart J 2003Erfurt, 1.6.2016
34Can Fam Physician 2011Erfurt, 1.6.2016
35Erfurt, 1.6.2016
www.bpac.org.nz
36Erfurt, 1.6.2016
Kann man Medikamente absetzen??Kontrollierte Absetzstudien bei Patienten > 65 Jahre
Arzneistoffklasse Ergebnis des Absetzens
Thiazide Bei 51% - 100% der Teilnehmer konnten Diuretika über6 - 52 Wochen abgesetzt werden. Z.T. mehr Knöchelödeme, etwas höherer Blutdruck, Harnsäure und Cholesterin↓ - Risikofaktor: Herzinsuffizienz
Antihypertensiva 20% - 85 % konnten Antihypertensivum absetzen über40 – 260 Wochen. Langsamer BD-↑. 4 Patienten erlitten akute Ereignisse unter Absetzen. In einer anderen Studie hatte Absetz-Kohorte ↓ akute Ereignisse
Psychopharmaka Ausschleichen (Benzo): weniger Stürze, bessere Funktionalität. ↓ Neuroleptika, SSRIs und Carbamazepin: meist Nutzen für Patienten.
Digoxin, Nitrate Digoxin: Gelegentlich VHF. Nitrate: selten Angina pectoris
Iyer et al, Drugs Aging 2008
37
Kontrolliertes Absetzen: „De-prescribing“
Erfurt, 1.6.2016
38
Relevante Fragen vor einer Pharmakotherapie bei alten Patienten
• Welche der Beschwerden stehen im Vordergrund – für den Patienten?
- Ist es wirklich nötig zu behandeln?
• Was ist das Behandlungsziel – für beide? - Verbessern sich Lebensqualität, Selbständigkeit, Funktion?
- Bei Primär-/Sekundärprophylaxe: sind die Ziele innerhalb der geschätzten Lebenserwartung relevant und erreichbar?
• Welches der möglichen Medikamente ist am besten geeignet?
• Welche anderen Maßnahmen wären noch sinnvoll (auch Psychotherapie wirkt im Alter)?
• Kann ich Medikamente absetzen?
Erfurt, 1.6.2016
39Erfurt, 1.6.2016
Pharmakotherapie im Alter –überprüfen & nach dem Therapieziel fragen!
� Gerade bei SeniorInnen immer nach einem Medikationsplan fragen
� Einmal jährlich Medikationscheck � Alles noch indiziert?
� Verträglichkeit?
� Wechselwirkungen?
� OTC-Präparate
� Einmal jährlich Nierenfunktion überprüfen
� Gerinnungshemmer (ASS bis Phenprocoumon) –Blutungsprobleme?
� Neue Symptome – neue Krankheit oder Nebenwirkung?
� Neue Medikamente – Vorsicht!
40
Bedeutung der sektorenübergreifenden Arzneimittelkommunikation
• Bei 38% der aufgenommenen Patienten zeigten sich ungewollte Abweichungen in der AM-Therapie, bei 15% klinisch relevant (Vira et al., 2006)
• Bei 41 % der entlassenen Patienten zeigten sich ungewollte Abweichungen in der AM-Therapie, bei 9% klinisch relevant (Vira et al., 2006)
• Nach Entlassung wird bei ca. einem Drittel der Patienten die Medikation umgestellt (Himmel et al, 2004)
Erfurt, 1.6.2016
41Erfurt, 1.6.2016
Aktionsplan AMTS 2010-2012 des BMG
Der Medikationsplan
http://www.akdae.de/AMTS/Medikationsplan/index.html
42
Medikationsplan - Modellregion Erfurt
HELIOS Klinikum�17 Kliniken�26 Stationen
Arztpraxen�12 Hausärzte�8 Internisten
3 Allgemeinmediziner1 Praktischer Arzt
Apotheken�15 Stück�2 Landapotheken
2 Center-Apotheken11 weitere Stadtapotheken
Erfurt, 1.6.2016
43Erfurt, 1.6.2016www.helios-kliniken.de
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!