Post on 20-Aug-2019
transcript
Pharmakoökonomische Studien in Theorie und Praxis
Eine Einführung in die Gesundheitsökonomie
Julia Franke, Apothekerin, Klinik-Apotheke UKD
Hamburg, 17.05.2014
Ziel des Vortrages
1. Vermittlung von Grundlagen
I zu verschiedenen gesundheitsökonomischen Studientypen
I zum Aufbau von gesundheitsökonomischen Studien mit
I Fokus: Patientenorientierte Ergebnisse: gesundheitsbezogene Lebensqualität
I Fokus: Methoden zur Ermittlung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
I Fokus: Kostenbetrachtungen bei gesundheitsökonomischen Studien
2. um die differenzierte Bewertung einer pharmakoökonomischen Studie
in Anfängen zu ermöglichen
2
Definition:
Gesundheitsökonomie, gesundheitsökonomische Evaluationen
I Gesundheitsökonomie:
ist eine fachübergreifende Wissenschaft, die sich mit der Produktion, der
Verteilung und dem Konsum von knappen Gesundheitsgütern in der
Gesundheitsversorgung beschäftigt und somit Elemente der
Gesundheitswissenschaften und der Volkswirtschaftslehre vereinigt.
I Gesundheitsökonomische Evaluationen:
verschiedene Studienformen, die sich mit dem Themengebiet der
Gesundheitsökonomie befassen
3
II I III IV
Kosten-Effektivitäts-Diagramm nach Drummond
4
Intervention medizinisch
überlegen und
kostspieliger
Intervention medizinisch
unterlegen und
kostspieliger
Kostendifferenz
Intervention medizinisch
unterlegen und
kostengünstiger
Intervention medizinisch
überlegen und
kostengünstiger
+
-
Ergebnisdifferenz + -
Arten von Gesundheitsökonomischen Evaluationen
5
Therapeutisches Ergebnis und Kosten betrachtet?
Nur Ergebnis
Nur Kosten
NEIN JA
Verg
leic
h v
on
min
. 2
Alte
rnativ
en
?
NE
IN
Fallbeschreibung Kostenanalyse Krankheitskostenanalyse
JA
Klinische Studie Kosten-
Minimierungs-
Analyse
(cost minimization
analysis)
Kosten-
Wirksamkeitsanalyse
Cost-effectiveness
analysis
Kosten-Nutzwertanalyse
Cost-utility analysis
Kosten-Nutzenanalyse
Cost-benefit analysis
Kosten-Wirksamkeitsanalyse- engl. cost effectiveness analysis
I Therapeutisches Ergebnis: in natürlichen Einheiten betrachtet
z.B.: Surrogatparameter: Senkung Blutdruck in mmHG,
aber auch Lebensverlängerung in Monaten, Unterschied Mortalität
I Kosten: in monetären Einheiten
I Kosten pro therapeutisches Ergebnis:
z.B: 10 Euro monatlich pro 5mmHg BP↓
5000 Euro pro 2 Monate Lebensverlängerung
6
Kosten-Nutzwertanalyse- engl. cost utility analysis
I Therapeutisches Ergebnis: Darstellung in einem Nutzwert
Häufigster Nutzwert: QALY- quality adjusted life years
qualitätskorrigierte Lebensjahre
I Kosten: in monetären Einheiten
I Kosten pro therapeutisches Ergebnis: z.B.: 20.000 Euro pro QALY
I Die Kosten-Nutzwertanalyse (cost utility analysis) kann als Unterform der
Kosten-Wirksamkeitsanalyse (cost effectiveness analysis) betrachtet werden.
7
Komponenten einer gesundheitsökonomischen Evaluation
I Klinische Wirksamkeit
I Sicherheit
I gesundheitsbezogene Lebensqualität
I Kosten
I Effizienz (Kosten-Effektivität)
8
Klinische Wirksamkeit
I efficacy vs effectiveness
I Efficacy: klinische Wirksamkeit (Effektivität) unter kontrollierten Bedingungen
in klinischen Studien
I Effectiveness: klinische Wirksamkeit (Effektivität) im klinischen Alltag
I ACHTUNG: Efficiency: Effizienz (Kosten-Effektivität)
9
Klinische Wirksamkeit- wie bewerten?
I Hilfe für systematische Herangehensweise: Critical Appraisal Tools
CONSORT checklist für RCT
CHEERS-Tool der ISPOR für gesundheitsökonomische Studien
(International Society Pharmacoeconomics and Outcomes Research)
I Überblick: Vergleich von Bewertungsinstrumenten für die Studienqualität von
Primär- und Sekundärdaten zur Verwendung für HTA-Berichte im
deutschsprachigen Raum- DIMDI HTA Bericht 102 (2010)
10
Klinische Wirksamkeit
I Der PICO-Ansatz (PICO-Approach):
I Patientenpopulation
I Intervention
I Comparator (IQWiG: zweckmäßige Vergleichstherapie)
I Outcomes (Ergebnis)
11
Sicherheit: Risikobetrachtung (risk-benefit)
I Wie stehen die unerwünschten Wirkungen in ihrer Häufigkeit und Schwere
dem erwarteten Nutzen gegenüber?
12
Patientenorientierte Ergebnisse-
die gesundheitsbezogene Lebensqualität
I Gesundheitsbezogene Lebensqualität (health related quality of life- HRQoL):
ist ein multidimensionales „Konstrukt“ aus physischen, psychischen und
sozialen Dimensionen und schließt deutlich mehr ein als lediglich Aussagen
zum individuellen Gesundheitszustand. Wesentliche Orientierung ist hierbei
die subjektive Wahrnehmung durch den Probanden.
I Wenn mehr als deskriptive Aussagen gewünscht- Quantifizierung nötig!
13
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität-
Erhebungsparameter
I Erhebungsparameter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind
Nutzwerte (utility scores)
I Nutzwerte sind nötig für die Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility analysis)
I Üblichster Nutzwert: QALY- quality adjusted life years- qualitätskorrigierte
Lebensjahre (Weinstein, Stason 1977)
14
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität-
Erhebungsparameter
I QALY: quality adjusted life years- qualitätskorrigierte Lebensjahre (LQ x t)
15
LQ 1
0
Zeit in Jahren
Ohne Behandlung:
0,6 (LQ) x 5a= 3QALY
0,6
0,8 Behandlung mit verbesserter
Lebensqualität: 0,8(LQ)x5a=4QALY
1 QALY mehr
5
Behandlung
mit Lebens-
verlängerung:
0,6 (LQ) x 7a=
4,2 QALY
1,2QALY mehr
7
Lebensqualität:
1: bestmöglicher Zustand
0: Tod
negative Werte z.T. möglich
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität-
Erhebungsparameter
I In Realität: auch Lebensverlängerung und Qualitätsverbesserung möglich
I Aber auch: Qualitätsverbesserung bei Lebenszeitverkürzung
I In Realität selten Rechtecke: eher AUC (Fläche unter Kurve-Integral)
betrachtet, aber das Prinzip bleibt
I Aber: Wie messe ich Lebensqualität?
I Ich frage die Patienten mit validierten Instrumenten, um Vergleichbarkeit zu
gewährleisten!
16
Erhebung der Lebensqualität
I Spezifische Indexinstrumente für bestimmte Krankheiten
z.B. Schmerzscores, mögliche Laufstrecke bei Herzinsuffizienz,
DAS28 bei Rheuma
I Allgemeine Indexinstrumente (SF36, EQ5D, HUI1-3- französisch, heute selten)
17
Erhebung der Lebensqualität- Allgemeine Indexinstrumente
SF36:
I Fragebogen in 1960er in Amerika entwickelt, mit 36 Fragen
I Weiterentwicklung: SF-6D um Ergebnisse in QALY übertragbar zu machen
I Bereiche: körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche und emotionale
Rollenfunktion, Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität,
soziale Funktionsfähigkeit, psychisches Wohlbefinden
I Fragen mit bis zu 6 Antwortkategorien
I Jeder Antwort bestimmter Punktwert zugeordnet
18
Erhebung der Lebensqualität- Allgemeine Indexinstrumente
I EQ-5D:
I 1987 entwickelt von EuroQoL-Gruppe
I mittlerweile häufigstes Instrument zur Messung gesundheitsbezogener
Lebensqualität
I in über 100 Sprachen, auch für Kinder und für Patienten, die nicht antworten
können
I 5 Dimensionen: Mobilität, Für sich selbst sorgen, Allgemeine Tätigkeiten,
Schmerzen/Körperlicher Beschwerden, Angst/Niedergeschlagenheit
I Jeweils 3 Kategorien: keine Probleme, einige Probleme, große Probleme
I 35 Antwortkombinationen und Bewusstlos und Tod= 245 Zustände
I Für jeden Zustand ein Lebensqualitäts-Wert
19
Erhebung der Lebensqualität: kaputtes Knie
I SF-6D:
I körperliche Funktionsfähigkeit: Probleme bei Waschen und Anziehen
-0,054
I Rollenfunktion: in Ausführung von Arbeit und anderen Aktivitäten aufgrund
körperlicher Beschwerden beeinträchtigt
-0,053
I soziale Funktionsfähigkeit: meist bei sozialen Aktivitäten beeinträchtigt
-0,070
I Schmerzen: akzeptable Schmerzen
-0,025
I psychisches Wohlbefinden: manchmal niedergeschlagen
-0,049
I Vitalität: zumeist viel Energie
-0,086
I Lebensqualität: 1-0,368= 0,632
20
Erhebung der Lebensqualität: kaputtes Knie
EQ-5D:
I Mobilität: Probleme -0.069
I Für sich selbst sorgen: Probleme -0,104
I Allgemeine Tätigkeiten: Probleme -0,036
I Schmerz/ körperliche Beschwerden: mittlere Beschwerden -0,123
I Angst/Niedergeschlagenheit: mittlere Beschwerden -0,071
I Korrekturfaktor falls min. eine Einschränkung: -0,081
I Lebensqualität:1- 0,484= 0,516
Lebensqualität hängt von Erhebungsmethode ab, Vergleich zwischen
Erhebungen mit verschiedenen Instrumenten nicht sinnvoll, verschiedene
Schwerpunkte in Fragebögen
Übertragbarkeit der Ergebnisse zwischen verschiedenen Nationalitäten,
Ethnien, sozialen Gruppen scheint innerhalb eines Instrumentes gegeben.
21
Kosten- Einteilung
Kosten Direkte
(das
Gesundheitssystem
betreffend)
Indirekte
(nicht das
Gesundheitssystem
betreffend)
Tangible
(wertmäßig bewertbar,
greifbar)
Ärztliche Leistungen
Krankenhausaufenthalte
Arzneimittel
Kosten für Eingriffe
Nicht-medizinische Kosten:
Transportkosten,
Haushaltshilfe
Produktionsverlust durch
Arbeitsausfall
Intangible
(wertmäßig nicht/schlecht
bewertbar)
Schmerzen Einbußen an
Lebensqualität
22
Kosten- Erfassung
I Identifikation relevanter Kostenkomponenten
I Messung der Ressourcenverbräuche
I Monetäre Bewertung der Ressourceneinheiten
I diese drei Schritte getrennt aufgeführt, Nachvollziehbarkeit der Kosten, keine
Gesamtsumme aus dem Nichts
I Kosten sind auf ein Basisjahr zu beziehen (Inflationsbereinigung)
I falls Angabe in verschiedenen Währungen Umrechnungsraten legitimieren
I bei transnationalen Vergleich Kaufkraftparitäten beachten
23
Direkte Kosten- Erfassung
I Bottom-up approach (von unten nach oben):
Ermittlung der Einzelkosten der Einzelkomponenten pro Intervention,
dann Hochrechnung
(wieviel Arbeitszeit, welche Medikamente eingesetzt, Liegetage,
wieviel kostet jeweils eines)
Problem: Aufwand, Fehleranfälligkeit der Ermittlung
I Top-down approach (von oben nach unten):
Runterbrechen von aggregierten Kosten(z.B. DRG-Vergütung,
Gebührenordnungen) auf die individuellen Umstände
Problem: stellen die Pauschalen die wahren Kosten dar?
I können gemischt verwendet werden, Begründung der Wahl
24
Indirekte Kosten-Erfassung
I Relevante indirekte Kosten: Produktionsverluste durch Arbeitsausfall/
geringere Leistungsfähigkeit
I Wie ermitteln?
I Humankapitalansatz vs. Friktionskostenansatz
25
Ermittlung des Verlustes
an zukünftigen
durchschnittlichen
Einkommen (diskontiert)-
Kritik: hohe Summen,
Annahme der
Vollbeschäftigung
Angebotsüberhang an
Arbeitskräften,
Produktivitätsverlust nur
für durchschnittliche
Dauer von Vakanzen auf
Arbeitsmarkt ermittelt
Studienperspektive
26
Kostenträger Relevante Nutzen
(Beispiele)
Relevante Kosten
(Beispiele)
Krankenhaus Verkürzung Liegedauer,
klinische Wirksamkeit
direkte medizinische
Kosten im Krankenhaus
Krankenversicherung Klinische Wirksamkeit,
Lebensqualität
direkte medizinische
Kosten
Gesellschaft- von
Gesundheitsökonomen
geforderte Sichtweise
Klinische Wirksamkeit,
Verkürzung
Arbeitszeitausfall,
Lebensqualität
Direkte medizinische und
indirekte Kosten
(Produktivitätsverlust)
Konzept der Diskontierung
I Maßnahme, um einen unterschiedlichen zeitlichen Anfall von Kosten- und
Nutzenkomponenten bei verschiedenen Interventionen vergleichbar zu
machen
I sofortiger Nutzen bevorzugt und spätere Kosten bevorzugt
I Diskontierungsrate in Studien, sowohl für Kosten- als auch
Nutzenkomponente.
I Gleiche Diskontierungssätze für Kosten und Nutzen
I Rate zwischen 2-10% pro Jahr, noch üblicher Diskontierungssatz 5%
(Konvention), NICE Diskontierungssatz 3,5%
27
Inkrementelle Kosten - ICER
I Inkrement: lat. „Zuwachs“
I ICER = incremental cost effectiveness ratio
I wieviel mehr Kosten für Intervention (im Vergleich zum Komparator) für wieviel
mehr Ergebnis durch Intervention (im Vergleich zum Komparator)
ICER= Kosten Intervention- Kosten Komparator
Ergebnis Intervention- Ergebnis Komparator
28
Inkrementelle Kosten - ICER
29 Effekt z.B. QALY
Kosten z.B.£
10000
20000
1 2
X
Komparator
£ 5000/
QALY
X
Intervention
£6666/QALY
3
Inkrementelle Kosten - ICER
30 Effekt z.B. QALY
Kosten z.B.£
10000
20000
1 2
X
Komparator
£ 5000/
QALY
X
Intervention
£6666/QALY
3
ICER= £20000- £10000
3QALY-2QALY
ICER= £10000/QALY
Zeithorizont
I muss ausreichend lang sein, um alle relevanten medizinischen und
ökonomischen Konsequenzen einer Intervention zu erfassen
I wichtig: Diskontierung Kosten und Nutzen
I von Gesundheitsökonomen: lebenslanger Zeithorizont gefordert, ansonsten
Begründung der Abweichung
I falls im Verlauf unterschiedliche Höhe der Risiken oder Kosten, muss
abgebildet sein
31
Modellierungen
I in Gesundheitsökonomischen Studien: lange Zeithorizonte
I oft fehlende Daten für diese Zeithorizonte
I daher oft Modellierungen über diese Zeithorizonte nötig
I in Modellen die Nutzen- und Kostenkomponenten im zeitlichen Verlauf mit
Eintrittswahrscheinlichkeiten dargestellt
I zwei typische Formen: Entscheidungsbaum und Markov-Modell
32
Entscheidungsbaum
33
Patient hat einen
Herzinfarkt
Patientin hat keinen
Herzninfarkt
Behandlung und Tod
Behandlung und lebt
Behandlung
Keine Behandlung
n=
n=
Wahrscheinlichkeit und
entstandene Kosten
Wahrscheinlichkeit und
entstandene Kosten
Wahrscheinlichkeit und
entstandene Kosten
Wahrscheinlichkeit und
entstandene Kosten
Patient mit Verdacht auf
Herzinfarkt
Markov-Modell
I Begrenzte Anzahl von sich gegenseitig ausschließenden und sich
erschöpfenden Gesundheitszuständen, die der Patient durchlaufen kann
I Übergangswege zwischen den verschiedenen Zuständen
I Übergangswahrscheinlichkeiten zwischen Gesundheitszuständen jeweils für
einen Zyklus (z.B. ein Jahr)
I für längere Zeithorizonte (mehrere Jahre)
34
Zustandsdiagramm chronische
Erkrankung: hier für einen Zyklus
http://www.pg-go.de/index.php?begriffe
Umgang mit Unsicherheit
I in Gesundheitsökonomischen Studien häufig Annahmen und Modellierungen
über längere Zeithorizonte mit Extrapolation von Daten
I Unsicherheit muss betrachtet werden- Sensitivitätsanalysen
I verschiedene Einteilungen üblich (Anzahl Variable plus Methode)
35
Umgang mit Unsicherheit
I in Gesundheitsökonomischen Studien häufig Annahmen und Modellierungen
über längere Zeithorizonte mit Extrapolation von Daten
I Unsicherheit muss betrachtet werden- Sensitivitätsanalysen
I verschiedene Einteilungen üblich (Anzahl Variable plus Methode)
I Univariante Sensitivitätsanalyse: nur eine Variable als unsicher betrachtet
Begründung warum alle anderen Komponenten als sicher
gelten bzw. Ergebnis nicht beeinflussen
I Multivariante Sensitivitätsanalyse: mehrere Variablen als unsicher betrachtet
bevorzugte Analyseform
I In welchen Dimensionen können die Variablen schwanken (mit Begründung)?
36
Umgang mit Unsicherheit
I Unabhängig ob univariant oder multivariante- verschiedene
Sensitivitätsanalyseformen möglich- üblich Kombination dieser:
I worst case-best case szenario: Analyse der pessimistischsten und
optimistischsten Annahme- ändert sich das Ergebnis damit?
I Schwellenwertanalyse: Wie hoch/ niedrig muss eine Variable sein (die
Variablen sein), damit das Ergebnis „kippt“ und wie wahrscheinlich ist, dass
die Variable (n) diesen Wert annimmt/ annehmen?
I Probabilistische Sensitivitätsanalyse: z.B. Monte Carlo Simulation- viele
zufällig generierte konkrete Werte für die als unsicher angenommenen
Variablen durchgerechnet- wie streuen die Werte?
37
Zusammenfassung-
Wichtig für die Einschätzung einer gesundheitsökonomischen Studie
I Auftraggeber
I Perspektive
I Zeithorizont
I PICO-Approach (Patient-Intervention-Comparator-Outcome)
I Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
I Gesundheitsbezogene Lebensqualität
I Relevanten Kostenkomponenten- Verbräuche, Einzelkosten, Gesamtkosten
I Diskontierung von Kosten und Nutzen
I ICER- Incremental cost effectiveness ratio
I Umgang mit Unsicherheit
38
Vorstellung- weiterführende Literatur/ Online-Resourcen
39
Autor Titel + -
Schöffski,
v.
Schulenburg
Gesundheitsökono-
mische Evaluationen
Deutsches
Standardwerk,
breiter Überblick
über Gesundheits-
ökonomie und ihren
Kontext
in bestimmten
Bereichen nicht
detailliert genug für
logisches Verstehen,
sozialwissen-
schaftliche Zitierweise
Drummond et
al.
Methods for the Economic
Evaluation of Health Care
Praxisfokus und
Theorie-
hintergründe
Enger Fokus auf
Gesundheits-
ökonomische Studien,
Englisch
Bücher zum Einstieg:
Web:
International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research
http://www.ispor.org/DLP/Index.aspx
Kostenloser Online-Kurs nach Anmeldung ACHTUNG: Bildschirm nach rechts scrollen, dort noch Pflichtfeld Berufsangabe
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Adresse:
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der TU Dresden AöR
Klinik-Apotheke
Haus 60
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden
Kontakt:
Julia Franke
Telefon: 0351 458-18884
E-Mail: julia.franke@uniklinikum-
dresden.de
Exkurs: Erhebung der Lebensqualität- Präferenzmethoden
I Willingness to pay (WTP): Wieviel würden Sie für bezahlen, um gesund zu
sein? (Frage an Kranke)
I Willingness to accept (WTA): Wieviel Geld müsste Ihnen gegeben werden,
damit Sie mit einer hypothetischen Krankheit leben können (Frage an
Gesunde)?
I Ermittelte Geldbeträge bei Willingness to pay im Allgemeinen niedriger als bei
Willingness to accept – Problem für Legitimation der Methoden
I Ermittlung mit Conjoint analysis : welche Merkmale sind Ihnen wie wichtig
für Ihre Einschätzung- schwierig für Patient
I besser Ermittlung mit: discrete choice experiment (DSE)- Wahl der
bevorzugten Möglichkeit über mehrere Stufen hinweg- Patient muss das für
ihn „beste“ Szenario in der jeweiligen Stufe wählen, danach nächste Stufe
41
Exkurs: Erhebung der Lebensqualität- Präferenzmethoden
I Skalen: Visual analogue scale
„ Platzieren Sie die Krankheit auf einer Skala von 0 (Tod) bis 1(totale
Gesundheit) nach ihrem Schweregrad“ (wie Schmerzskala)
mit Wahlmöglichkeit:
I Time Trade Off (Ergebnis tritt mit Sicherheit ein)
„Wieviel Jahre Ihres Lebens würden Sie geben, damit Sie die Krankheit nicht
bekommen/ davon geheilt werden.“ – mit Discrete Choice Experiment:-
Könnten Sie sich vorstellen, 5 Jahre Ihres Lebens zu geben, um gesund zu
sein?
I Standard Gamble (Ergebniseintritt unsicher)
Discrete Choice Experiment: „Sie haben eine Krankheit, stellen Sie sich vor, es
gibt einen Eingriffe, dieser heilt Sie zu bsp. 70% oder Sie sterben daran, zu
bsp. 30%. Würden Sie lieber mit der Krankheit leben oder den Eingriff wagen? 42